Mielenterveys- ja päihdeongelma yhdessä ja – samanaikainen hoito

Mielenterveys- ja päihdeongelma yhdessä ja –
samanaikainen hoito kannattaa
Antti Mikkonen
Psykiatrian erikoislääkäri
Päihdelääketieteen erityispätevyys
Ylilääkäri, Kaarinan mielenterveys- ja päihdeyksikkö Vintti
Mitkä ovat psykiatrisessa hoidossa olevien
potilaiden tavallisimmat päihdeongelmat?
...Eli samat kuin potilaita hoitavien
henkilöiden päihdeongelmat...
Suomalainen päihdekenttä
450000
A
H
O
K
400000
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
2009
[email protected]
3
Onko kaksoisdiagnoosi-ilmiö
todellinen?
•
•
•
•
Vintin lääkärille käyneet potilaat vuonna2010.
Vain 14 % asiakkaista kärsi pelkästä päihdehäiriöstä ilman että siihen liittyi
myös itsenäinen hoitoa vaativa mielenterveyden häiriö.
Kaikista päihdehäiriöstä kärsivillä 74 %:lla oli myös hoitoa vaativa
psykiatrinen häiriö.
Kaikista mielenterveydenhäiriöstä kärsivillä 44 %:lla oli myös hoitoa
vaativa päihdehäiriö.
Esityksen sisältö
• Kaksoisdiagnoosi - itselääkintää ja
päihdehakuisuutta
• Potilas Anna – Samanaikaisen arvioinnin ja
hoidon periaatteet
• Kaksoisdiagnostiikka pähkinänkuoressa
Itselääkintähypoteesi
• Khantzianin (1980) alkuperäinen idea
• Psyykkisen itse-säätelyn epäonnistuminen,
joka lisää riskiä toistuviin negatiivisiin
(sietämättömiin) tunnetiloihin (viha, häpeä,
ahdistuneisuus, masennus, pitkästyminen,...)
• Päihteet poistavat tunnetilan  negatiivinen
vahvistaminen  käytön muuttuminen
pakonomaiseksi
• Negatiiviiviset tunnetilat ovat ”syy” eivät
”seuraus” päihteiden käytöllä
Päihteiden aiheuttamat psykiatriset oireet
Suorat neurobiologiset vaikutukset (5-HT, NA, DA)
Miellyttävä, normaalista
Psykososiaalinen kuormitus (krooninen stressi 
poikkeava positiivinen olotila HPA-akseli)
Positiivinen
vahvistaminen
Huumeiden käyttö
nautinnon
tavoitteluna =
päihdehakuisuus
Eutymia,
”normaali” olo
Negatiivinen
vahvistaminen
Epämiellyttävä, normaalista
poikkeava negatiivinen olotila
Huumeiden käyttö
ahdistuneisuuden
vähentämiseksi =
itselääkintä
Opioidit lievittävät psykiatrisia oireita
• Kliinistä kokemusta 1800-luvulta
• Vielä 1950-luvulla suositeltiin psykiatrian
oppikirjoissa masennuksen tehokkaimpana
ensisijaishoitona
• RCT:t 1970-luvulta alkaen, esim.
– metadoni lievittää skitsofrenian oireita1
– buprenorfiini auttaa masennukseen2
– morfiini vähentää pakko-oireita (OCD)3
1. Brizer DA, Hartman N, Sweeney J, Millman RB. Effect of methadone plus neuroleptics on treatment
resistant chronic paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry 1985;142:1106-7
2. Stoll AL, Rueter S. Treatment augmentation with opiates in severe and refractory major depression.
Am J Psychiatry 1999;156:2017
3. Koran LM, Aboujaoude E, Bullock KD, Franz B, Gamel N, Elliott M. Double-blind treatment with
oral morphine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:353-9
Psykiatrinen komorbiditeetti
opioidiriippuvaisilla ECA-tutkimuksessa
PKV-lääke, päihde vai huume????
12
13
15
Pregabaliinin ja ketiapiinin
väärinkäyttö Terveysneuvontapiste
Millissä 2008
Pregabaliiniannos ja subjektiiviset tuntemukset
(Päihdelinkin keskuselupalsta)
150 mg
Ekaa kertaa testaan ja on yllättävän euforisoiva
300 mg
Kyl se päähän menee
400 mg
Kävelin seiniä päin, ei viihteellistä arvoa
600 mg
Fiilarit kuin maailman omistajalla, leijuttaa ja muutenkin aika euforinen
600 mg
Ihan hauska nappi, pystyssä pysyminen vaikeaa, ei niin viihtellinen kuin bentsot
600 mg
sekava mut sosiaalinen olo
900 mg
Ihan letkeetä ainetta, ainakin silmät lupsuu
1050 mg
Tulee kevyt ja kiva olo, en suosittele, jos ei ole toleranssia
Pregabaliinin ja muiden päihdyttävien aineiden yhteiskäyttö
Käytetyt aineet
Kuvatut vaikutukset
Pregabaliini ja opiaatit
Pregabaliini 150 mg ja Ardinex 4 tablettia
Tehostaa ja pidentää kodeiinin vaikutusta, mahtava fiilis
Pregabaliini ja Ardinex
On letkee olo ja virkee yhtä aikaa
Pregabaliini 600 mg ja tramadoli 1050 mg
Täähän alkaa olla kivaa
Pregabaliini ja bentsodiatsepiinit tai unilääkkeet
Pregabaliini 450 mg ja tematsepaami 20 mg
Näin ensikertalaisena, hyvä reissu oli
Pregabaliini 900 mg ja diatsepaami 100 mg
Aika kevyt olo, pysyyköhän hereillä
Pregabaliini 300 mg, diatsepaami 20 mg ja tsolpideemi 20 mg
nuuskattuna
Ihan rento fiilis pitkästä aikaa
Pregabaliini ja alkoholi
Pregabaliini 900 mg ja pari pulloa olutta
Ihme nappeja, ei meinaa pystyssä pysyä
Pregabaliini 900 mg ja muutama olut
Lihasnykäyksiä, motoriikka hakusessa, olo kuin 4 promillen
humalassa
Pregabaliini ja amfetamiini
Pregabaliini ja amfetamiini
Ihan vitun hyvä olo tulee
Pregabaliini ja amfetamiini
Ite ainakakin tykkäsin aika paljon, ihan jees
Pregabaliini 1200 mg ja amfetamiini 0,6 g
Hallusinaatioita ja näkövääristymiä, jatkuivat seuraavana
päivänä
8
7
6
5
4
3
2
1
0
plasebo
300
450
600
Prevalence of euphoria as a side-effect in fibormyalgia trial
at different pregabalin daily doses (The Journal of Rheumatology 2008)
Quetiapine (%)
YES
NO
Per orally
93,5
6,5
Intra venously
5,9
94,1
Without concomitant use of other drugs
78,3
21,7
To boost the effect of other drugs
33,3
66,7
Euphoria / to get high
12,5
87,5
To relieve anxiety
63,6
36,4
Help for sleeping
96,6
3,4
I have used:
The main effect I’m seeking for:
Pregabalin / Quetiapine (%)
YES
NO
Per orally
95,5 / 93,5
4,5 / 6,5
Intra venously
11,1 / 5,9
88,9 / 94,1
Without concomitant use of other drugs
27,8 / 78,3
72,2 / 21,7
To boost the effect of other drugs
100 / 33,3
0 / 66,7
Euphoria / to get high
78,9 / 12,5
21,1 / 87,5
To relieve anxiety
66,7 / 63,6
33,3 / 36,4
Help for sleeping
47,1 / 96,6
52,9 / 3,4
I have used:
The main effect I’m seeking for:
Komorbiditeetti, muna vai kana?
Selittävät mallit
Yhteinen altistava tekijä
- serotoniinin vajaus
”Itselääkintähypoteesi”
- masennus > oireiden lievitys juomalla
Päihdehäiriöstä aiheutuu
psykiatrinen häiriö
- juominen > masennus
Kaksisuuntainen malli
Mueser K T: Integrated treatment for
dual disorders. 2003 Guilford Press
NCS (edellinen slaidi)
• Psykiatrisen häiriön alkamisikä 11 vuotta
(mediaani)
• Päihdehäiriön alkamisikä 21 vuotta (mediaani)
• Ajallinen yhteys voimakkain
1.
2.
3.
4.
Naisilla
Käytöshäiriöissä (persoonallisuushäiriöissä)
Ahdisuneisuushäiriöissä
mielialahäiriöissä
Masentunut lapsi/nuori tarttuu
pulloon (Arch Gen Psychiatry 2008, Crum et al)
Potilas Anna
• 34-vuotias myyntineuvottelija. Sairastanut aiemmin kaksi
masennusepisodia, joista ensimmäisen 20-vuotiaana.
• Hakeutui vo:lle masennuksen vuoksi ja sai BDI-testissa 27
pistettä.
• Juo 3-4 lasia viiniä joka päivä, parina päivänä viikossa
menee 1,5 pulloa iltaisin, AUDIT 9 pistettä.
• Juominen jatkunut samanlaisena jo kolme kuukautta.
• Käynyt edelleen töissä mutta ottanut sairausloma ajoittain
3-5 päivän pätkiä.
• Huolestunut masennuksesta, ja unettomuudesta mutta
juomistaan ei pidä ongelmana vaan päinvastoin kokee että
viini helpottaa ahdistusta
• Puoliso ollut huolestunut juomisesta ja käskenyt vähentää.
Kuinka toimit?
a) Haiskahtaa alkoholilta – siispä lähetän Aklinikalle
b) Onpa korkeet BDI-pisteet, tosi masentunut
– lähetän psykiatrille
c) Aloitan masennuslääkkeen
d) Käsken vähentää / lopettaa juomisen
e) Aloitan lääkkeen alkoholiongelmaan
f) Täytyypä selvitellä lisää
g) Jotain muuta...
Selvitettäviä asioita
• Kärsiikö potilas depressioepisodista?
• Onko potilaalla alkoholiriippuvuus? Haitallinen
käyttö? Suurkulutus? Onko väliä?
• Johtuuko masennus juomisesta? Vai juominen
masennuksesta?
• Voiko masennuslääkityksen aloittaa vaikka potilas
juo?
• Kuinka hoidan potilaan alkoholiongelmaa?
Miksi molempien ongelmien
tunnistaminen on tärkeää?
• Depressiopotilaan alkoholiongelma
– pahentaa depressio-oireita
– lisää itsemurhakuolleisuutta
– heikentää depressiosta toipumisen ennustetta
• Alkoholiongelmaisella
– depressio lisää riskiä retkahtaa juomaan.
Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J ym. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major
depression and alcoholism. Am J Psychiatry 1995;152:358-64
Greenfield SF, Weis RD, Muenz LR ym. The effect of depression on return to drinking: a prospective
study. Arch Gen Psychiatry 1998;55:259-65
Haittaa rauhoittavista lääkkeistä?
• Ainakin seuraavia haittavaikutuksia on raportoitu eri
tutkimuksissa: heikentynyt fyysinen ja henkinen suorituskyky,
masennus, tunne-elämän latistuminen, masennussairauden
vaikeutuminen ja itsetuhoinen käyttäytyminen,
ahdistuneisuuden ja unettomuuden vaikeutuminen,
impulsiivinen ja aggressiivinen käyttäytyminen,
tapaturmariskin lisääntyminen, liikenneonnettomuusriskin
lisääntyminen, muistin ja keskittymiskyvyn heikentyminen,
hormonitoiminnan häiriintyminen (kortisoli eritys), haitalliset
yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden ja alkoholin kanssa,
riippuvuuden kehittyminen ja siihen liittyvä
vieroitusoireyhtymä.
Unen vaiheet
34
Bentsodiatsepiinit ja impulssikontrolli
Gardner ja Cowdry, Am J Psychiatry 1985
RCT, vaihtovuoroinen koeasetelma
Alpratsolaami (4,7 mg) vs. lumelääke
Epävakaa persoonallisuus, N = 16
Merkitsevä ero lääkitysten välillä käyttäytymisen kontrollissa
Bentsodiatsepiinien käytön aikana enemmän itsetuhoista
käyttäytymistä, impulsiivista aggressiivisuutta ja
väkivaltaisuutta
• Potilaat saattoivat silti raportoida ahdistuksen ja
masennuksen vähenemistä
•
•
•
•
•
•
35
Suurkuluttaja?
• Lääkäri Hannu: Juo perjantaisin ½ pll
kossua ja toisen puolen lauantaina.
Sunnuntaina korjaa tissuttelee sixpackin olutta. Maanantaina töiden
jälkeen ärtynyt olo ja juo puoli pulloa
viiniä ruuan kanssa. Tiistaina menee
vielä pullo olutta. Keskiviikko ja torstai
menee kuivin perjantaita odotellessa.
Paritehtävä: laskekaa Hannun viikkoannos
ja onko suurkuluttaja vai ei!
Kertaus – alkoholi - selvittely
• AUDIT
– Seulontaan
– Erityisesti jos alkoholiongelmasta EI ole epäilyä
• SADD
– Vaikeusasteen määrittely
– Jos ennestään tiedossa alkoholiongelma
– AUDITissa ja haastattelussa esiin tullut alkoholiongelma
• Laatusuositus: kuinka suurelle osalle potilaista tehty
ainakin toinen mittareista tai muu seulonta
psykiatrisen hoitojakson aikana? n. 100 %?
• Mikä unohtui – Ongelmajuomishistoria!
Potilas Anna
Elämän aikainen alkoholin käyttö (ikä vuosina)
10
15
20
25
30
lukiossa juomista
34
paljon töitä ja juomista
humalaan 2 pv/vk
krapulapäiviä
opiskelijabileitä
maksa-arvot koholla
humalat ad. 3 pv/vk
tapaturma
toilailua, morkkista juomisesta
krapulan takia tenttejä väliin
Edeltävän 12 kk alkoholin käyttö (kuukautta sitten)
12
10
8
6
4
2
0
viiniä iltaisin uniongelmaan
(koki auttavan)
viiniä iltaisin uniongelmaan
(ei auttanut)
työpäivän jälkeen rentoutumiseen
ja unilääkkeeksi (koki auttavan)
lisäsi käyttömääriä
krapuloita
viinanhimoa
syyllisyyttä
viinanhimo pahenee
Ensimmäisenä opiskeluvuonna depressio
noin 19-20 v. Hakeutui YTHS 
sitalopraami 20 mg 1 x 1 6 kk
Toinen depressio (sopeutumishäiriö?)
26-27 v. eron yhteydessä. Ei hoitoja tai
lääkityksiä.
Potilas Anna
Elämän aikaiset masennusoireet (ikä vuosina)
10
15
20
25
opiskelun aloittaminen
30
34
parisuhteen päättyminen
Edeltävän 12 kk masennusoireet (kuukautta sitten)
12
10
väsymys
8
6
4
2
0
väsymys
mikään ei huvita
univaikeudet
alentunut mieliala
keskittymisvaikeudet töissä
itsetunnon heikentyminen
ruokahalun menetys
sosiaalinen vetäytyminen
Toistuva depressio
Primaari depressio
Potilas Anna
Elämän aikainen (ikä vuosina)
10
15
20
25
30
34
Haitallinen käyttö
Edeltävä 12 kk (kuukautta sitten)
12
10
8
6
4
Riippuvuus
2
0
Kun on selvitelty...
Mitä mieltä olet alokoholinkäytöstäsi
– Pitäisikö pitää ennallaan, vähentää
vai lisätä?
• Muutoksen tärkeys potilaalle?
0
1
Ei lainkaan
tärkeää
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Erittäin
tärkeää
• Luottamus onnistumisen suhteen?
0
1
En lainkaan
luottavainen
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Erittäin
luottavainen
KYSYMYKSET
1. Miksi päädyit numeroon __ etkä nollaan?
2. Mitä pitäisi tapahtua jotta päätyisit __:sta [suurempi numero]
Mini-interventio psykiatrisilla
potilailla
•
•
Hulse GK, Tait RJ: Five-year outcomes of a brief alcohol intervention for adult
in-patients with psychiatric disorders. Addiction 2003;98:1061-8
RCT, n=120 (interventioryhmä)
– interventioryhmä: motivoiva haastattelu tai informaatiopaketti
– kontrolliryhmä: ei mitään interventiota
•
out-comit:
– aika somaattiseen sairaalahoitoon: 392 vs. 583
päivää (p=0,029)
– aika psykiatriseen sairaalahoitoon: 580 vs. 788
päivää (p=0,033)
– psykiatrisia sairaalahoitojaksoja (ka.) 7,9 vs.
14,3 kpl. (p<0,05)
Farmakologinen hoito
Masennuslääkityksen päälinjat
jos samanaikainen suurkulutus
• Mikäli potilas kykenee vähentämään juomista /
lopettamaan, niin seuraa tilanteen kehittymistä
ad. 4 viikkoa
– jos oireet edelleen merkittäviä abstinenssin tai
vähäisen käytön aikana, niin aloita lääkitys
• Aloita heti jos:
– aiempia depressioepisodeja, joihin ei ole liittynyt
alkoholinkäyttö
– ajankohtaisen depressioepisodin oireet ovat alkaneet
ensin ja juominen tullut mukaan vasta myöhemmin
– depressioepisodi on vaikea-asteinen
Abstinenssin vaikutus depressio-oireisiin
25
HRSD-pisteet
20
15
Primaarinen depressio
Sekundaarinen depressio
10
5
0
1
2
3
4
Viikk oa abs tine nss is s a
Hamiltonin depressioasteikon (HRSD) pistemäärä 4 viikon abstinenssin aikana
alkoholiriippuvuudesta kärsivillä potilailla primaarissa ja sekundaarisessa depressioissa. Mukailtu
artikkelista: Brown SA, Inaba RK, Gillin CJ, Schuckit MA, Stewart MA, Irwin MR. Alcoholism
and affective disorder: Clinical course of depressive symptoms. Am J Psychiatry 1995;152:45-52
Mikä masennuslääke?
• Soveltuvia
– SSRI-lääkkeet (sitolopraami, essitalopraami,
fluoksetiini, paroksetiini, ...)
• ei merkittäviä interaktioita alkoholin kanssa
• yliannoksinaki toksisuus vähäinen
– SNRI-lääkkeet (duloksetiini, venlafaksiini)
– mirtatsapiini
• Vältä
– trisyklisiä (”vanhoja”) masennuslääkkeitä
• yhteisvaikutuksena sedaation lisääntyminen ja ortostaattinen
hypotonia
– MAO-inhibiittorit (moklobemidi)
• punaviinissä ja eräissä oluissa on tyramiinia  interkationa
verenpaineen nousu
Potilas Anna
• Lab: GT 149, CDT 2,6, ALAT 76
• Dg: Toistuvan masennuksen keskivaikea jakso,
Alkoholiriippuvuus
• Toimenpiteet: Depressiolääkitys mirtatsapiini 30
mg 1 x 1, psykoedukaatio
• Kontrolli 3 viikon kuluttua: BDI 16 p., ei ole
pysynyt vähentämään juomista
– Valmis tavoittelemaan abstinenssia: aloitetaan antabus
200 mg 1 x 1
• Kontrolli 2 viikon kuluttua: GT 76, ALAT 48, BDI 9
p.
Kaksoisdiagnostiikka pähkinänkuoressa
• (Päihde)psykiatrisella arvioinnilla pyritään selvittämään ovatko
häiriöt itsenäisiä vai päihteiden käyttöön liittyviä
• Funktionaaliset psykoosit ja kaksisuuntainen mielialahäiriö
ovat lähes poikkeuksetta (määritelmällisesti) itsenäisiä
• Masennussairaus on itsenäinen jos 1. masennusjakso on ollut
ennen alkoholihäiriön kehittymistä tai masennustila jatkuu
neljän viikon raittiin jakson tai kliinisesti merkityksettömän
alkoholinkäytön aikana
• Ahdistuneisuushäiriöt alkavat usein melko varhaisella
nuoruusiällä ja ovat tavallisimmin itsenäisiä
• Mikäli potilaalla todetaan itsenäinen psykiatrinen häiriö, sitä
hoidetaan häiriön yleisten hoitokäytäntöjen mukaisesti ja
siihen liitetään alkoholihäiriön hoito (lääkitykset,
psykososiaaliset hoidot ja tarvittavat laitoskuntoutukset).
• Vaikeissa kaksoisdiagnoositapauksissa (psykoosisairaudet ja
kaksisuuntainen mielialahäiriö), joissa toistuvia
hallitsemattoman päihteiden käytön jaksoja,
lääkekomplianssiin tulee erityisesti panostaa ja tarvittaessa
varmentaa se joko valvotulla lääkkeenotolla tai
injektiolääkityksellä. Hoitovastuu pidetään pääsääntöisesti
psykiatrisessa esh:ssa kunnes riittävän stabiili tilanne on
saavutettu ja potilas voi siirtyä perustasolle /
päihdepalveluihin.
Olisitko sijoittanut varasi tämän hippiporukan liiketoimintaan?