doc1 - Terveyskirjasto
download 
Report Transcription
1 - Terveyskirjasto
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Epävakaa persoonallisuus Päivitetty 23.6.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö D Ei tutkimusnäyttöä 1 2 Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Epävakaa persoonallisuus arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Epävakaa persoonallisuus Keskeinen sanoma – Epävakaa persoonallisuus on vaikea, potilaan toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti. – Häiriön esiintyvyys väestössä on arviolta 0,7 %. – Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeistä oirekokonaisuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin. – Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy runsasta psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta sekä merkittävä itsemurhariski. – Erilainen itseä vahingoittava käyttäytyminen on häiriössä tavallista, minkä vuoksi kriisien hallinta on keskeistä hoidon suunnittelussa. – Tietyillä psykoterapiamenetelmillä voidaan lieventää tehokkaasti potilaan oireistoa ja kuormittumista sekä edistää sopeutumista ja kohentaa toimintakykyä. – Psykoosilääkkeet saattavat lievittää useamman ulottuvuuden oireita. Mielialaa tasaavista lääkkeistä voi olla hyötyä impulsiivi- – – – – suuden ja aggressiivisuuden vähentämisessä. Serotoniinin takaisinoton estäjistä voi olla hyötyä etenkin monihäiriöisyyden hoidossa. Lääkehoitoon liittyy polyfarmasian riski. Lääkehoidossa suositaan nykyisin enemmän mielialantasaajia ja toisen polven antipsykootteja [1]. Hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaalaoloissa. Potilaan valmistautuminen kriisitilanteisiin on hoidon kulmakivi. Kuntoutustarve on syytä selvittää psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä. Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen, ja hyvän hoidon toteuttaminen edellyttää osaamistyöryhmien perustamista. Epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko hyvä, sillä kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosin kriteerit. Potilaiden toimintakyky paranee hitaammin kuin he toipuvat oireista. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Aiheen rajaus, kohderyhmä ja tavoitteet – Hoitosuositus koskee epävakaata persoonallisuushäiriötä. – Suosituksessa sivutaan myös muita persoonallisuushäiriöitä, jos ne voivat valottaa epävakaata persoonallisuutta tai sen keskeisiä oireulottuvuuksia. – Suosituksessa käytetään ICD-10:n diagnoosinimikettä ”tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus” (jäljempänä termiä ”epävakaa persoonallisuus”, F60.31), vaikka valtaosassa tutkimuksista käytetään termiä ”rajatilapersoonallisuushäiriö” (DSM-IVTR) [2]. – Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi perusterveydenhuoltoon (työterveyshuolto mukaan luettuna) ja erikoissairaanhoitoon. – Tavoitteena on luoda ajankohtainen tieteelliseen näyttöön perustuva kattava, kriittinen katsaus epävakaaseen persoonallisuuteen sekä yhtenäistää häiriön diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Määritelmät Diagnostiset järjestelmät – Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän (International Classification of Diseases) uusimpaan versioon ICD-10:een [3] ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden DSM-IV-TR-diagnoosiluokitukseen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [2]. ICD-10 ja DSM-IV ryhmittelevät persoonallisuushäiriöt hieman toisistaan poikkeavasti: ICD-10:ssä käytetään termin ”rajatilapersoonallisuushäiriö” sijaan diagnoosia epävakaa persoonallisuus (TAULUKKO 1). – DSM-5-luokituksen persoonallisuushäiriökriteerit on suunniteltu julkaistavaksi vuonna 2015 kriteeristön 5.1-versiossa. Persoonallisuus – DSM-IV-TR määrittelee persoonallisuuden piirteet pysyviksi tavoiksi havainnoida, suhtautua toisiin sekä ymmärtää itseä ja ympä- ristöä. Nämä ilmentyvät laajasti erilaisissa tilanteissa. Persoonallisuus on toimintojen ja piirteiden dynaaminen kokonaisuus [2]. – Persoonallisuutta voidaan kuvata neljällä tasolla [4–9]: • persoonallisuuden piirteet (esim. temperamentti, TAULUKKO 2) • luonteenomaiset sopeutumiskeinot ja yksilölliset tavoitteet • narratiivinen minuus (esim. identiteetti) • vuorovaikutussuhteiden dynamiikka. – Temperamentti viittaa jo imeväisiässä tunnistettaviin yksilöllisiin, biologiaan pohjautuviin valmiuksiin tunteiden säätelyssä. – Persoonallisuuden piirteistä tunne-elämän vakaus, tunnollisuus ja sosiaalinen dominoivuus lisääntyvät vielä 30–40 vuoden ikään saakka. Persoonallisuushäiriö – Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen itseyden kokemuksen ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta, jäykkyyttä tai epävakautta sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia. – Korostunut negatiivinen emotionaalisuus on leimallista epävakaalle persoonallisuudelle [11–16], mutta tilaan liittyy tämän lisäksi akuutti sairausprosessi [11]. – Terveiden ja häiriintyneiden persoonallisuuksien piirteet näyttävät muodostavan jatkumon [17–19]. – Epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit kuvaavat heterogeenista potilasjoukkoa [20]. – Persoonallisuushäiriöpotilaiden sairaustaakka on verrattavissa vaikeisiin somaattisiin sairauksiin [21]. Esiintyvyys – Persoonallisuushäiriöiden (DSM-III/IVTR:n kriteerit) esiintyvyys väestössä on noin 6 %. Näistä B-ryhmän häiriöiden, joihin kuuluvat epävakaa, epäsosiaalinen, huomionhakuinen ja narsistinen persoonallisuushäiriö, maailmanlaajuinen kokonaisesiintyvyys on 1,5 % [22]. 3 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien mukaan. ICD-10 DSM-IV F60.30 Impulsiivinen häiriötyyppi 301.83 Rajatilapersoonallisuushäiriö 1) Huomautukset Impulsiivista häiriötyyppiä luonnehtivat etenkin tunne-elämän epävakaus ja yllykkeiden hallinnan puute. Väkivaltaiset purkaukset ja uhkaava käytös ovat tavallisia, etenkin reaktiona muiden kritiikkiin. Diagnostiset kriteerit: A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit. B. Kohta A ja sen lisäksi vähintään kaksi seuraavista: (1) taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta (2) taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä pyritään estämään tai sitä arvostellaan (3) alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita niitä (4) kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä palkkiota (5) epävakaa ja oikukas mieliala Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista 1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Huom. Älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä yms. vahingoittamista (kriteeri 5) 2. Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu 3. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä 4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisella itselle vahingollisella alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen). Huom. älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista (kriteeri 5) 5. Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen 6. Affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta (esim. intensiivinen jaksoittainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa päivää kauemmin) 7. Krooniset tyhjyyden tuntemukset 8. Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen) 9. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu F60.31 Rajatilatyyppi Huomautukset Rajatilatyypissä esiintyy useita tunne-elämän epävakaisuuden piirteitä. Sille ovat ominaisia häiriöt minäkuvassa, päämäärien asettamisessa ja sisäisissä pyrkimyksissä (seksuaaliset pyrkimykset mukaan luettuina) sekä jatkuva tyhjyyden tunne. Kiihkeät ja epävakaat ihmissuhteet saattavat aiheuttaa toistuvasti tunne-elämän kriisejä. Ne voivat olla yhteydessä liialliseen pyrkimykseen välttää hyljätyksi tulemista. Nämä kriisit voivat johtaa toistuviin itsemurhauhkauksiin tai -yrityksiin tai muuhun itsetuhoisuuteen (vaikkakin tätä saattaa tapahtua myös ilman selviä ulkoisia aiheuttajia). Diagnostiset kriteerit: A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit B. Diagnoosin F60.30 osiosta B esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista: (1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys (2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne- elämän kriiseihin (3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen (4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua (5) jatkuva tyhjyyden tunne. 1) Rajatilapersoonallisuushäiriön kategoria perustuu alun perin (DSM-III) John Gundersonin luomiin tutkimuskriteereihin. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä – Persoonallisuushäiriöitä on vaihtelevasti tavattu kaikkialla. – Nuorella aikuisiällä persoonallisuushäiriöt lienevät selvästi tavallisempia kuin myöhemmin [23]. – Laadukkaissa eurooppalaisissa väestötutkimuksissa epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys on ollut 0,7 % [24, 25]. – Epävakaata persoonallisuushäiriötä esiintyy arvioiden mukaan 6 %:lla perusterveydenhuollon potilaista, mutta tunnistetun häiriön osuus lienee huomattavasti pienempi [26, 27]. – Epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavista vajaa 60 % saattaa olla yhteydessä perusterveydenhuollon palveluihin vuoden aikana yleensä somaattisten oireiden ja sairauksien vuoksi [28]. – Psykiatrisen avohoidon potilailla epävakaa persoonallisuushäiriö on voitu todeta keskimäärin joka neljännellä [29, 30]. Esiintyvyydestä sairaaloissa hoidetuilla potilailla ei sen sijaan ole käytettävissä luotettavaa tietoa. – Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan suomalaisissa psykiatrisissa sairaaloissa hoidetaan vuosittain noin 900 potilasta, joilla persoonallisuushäiriö on ensisijainen diagnoosi (3 %:lla kaikista psykiatrisista sairaalapotilaista), mutta huomattavasti useammin jokin persoonallisuushäiriö on samanaikaisena diagnoosina. – Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla, naimattomilla naisilla sekä vähän koulutetuilla ja pienituloisilla. – Epävakaan persoonallisuuden lisääntymisestä ei ole tutkimusnäyttöä. Riskitekijät Syntymallit – Ns. altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus on seurausta altistavista tekijöistä ja niiden vuorovaikutuksesta. Ns. komplikaatiomallin mukaan se on seurausta ensisijaisesti muusta psykiatrisesta häiriöstä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ajatellaan syntyvän joko altistavien tekijöiden vuoro- TAULUKKO 2. Viiden tekijän malli on laajimmin tutkittu temperamenttimalli, ja siitä on käytettävissä eniten systemaattisinta tutkimustietoa. Sen mukaisia temperamenttipiirteitä on kuvattu monissa eri kulttuureissa [10]. Viisi tekijää alaosioineen Ekstroversio / positiivinen emotionaalisuus • lämpö, anteliaisuus, itsevarmuus, aktiivisuus, jännityksen etsiminen, positiiviset tunteet Neuroottisuus / negatiivinen emotionaalisuus1) • ahdistus, vihamielisyys, masennus, itsetietoisuus, impulsiivisuus, haavoittuvuus Avoimuus kokemuksille • mielikuvitus, esteettisyys, tunteet, toiminta, ideat, arvot Miellyttävyys • luottamus, suoruus, altruismi, mukautuvuus, vaatimattomuus, hellyys Tunnollisuus • pätevyys, järjestyksestä huolehtiminen, velvollisuudentuntoisuus, tavoitteellisuus, itsekuri, harkinta 1) neuroottisuus. Suosituksessa käytetään A. Tellegenin termiä ”negatiivinen emotionaalisuus” erotukseksi psykopatologisesta neuroottisuudesta. vaikutuksesta tai lapsuuden tai nuoruusiän häiriön vaikeutumisesta. – Seurantatutkimuksessa on saatu tukea kummallekin mallille, koska oireiden ilmaantumisikä ja sukupuoli näyttävät johtavan erilaisiin kehityskaariin [31, 32]. • Tytöillä varhaisnuoruusiän internalisoivat oireet, kuten ahdistuneisuus ja masennus, saattavat ennustaa B-ryhmän persoonallisuushäiriötä nuoruusiässä (komplikaatiomalli) [32] ja murrosiän eksternalisoivat oireet, kuten uhmakkuus ja käytöshäiriöoireet, saattavat ennakoida B-ryhmän persoonallisuushäiriötä aikuisiässä (altistusmalli) [32, 33]. • Pojilla eksternalisoivat, ulospäin käyttäytymisessä näkyvät oireet ja kriteerit täyttävä käytöshäiriö ennakoivat etenkin epäsosiaalista persoonallisuutta (altistusmalli) [33, 34]. Altistavat tekijät – Epävakaan persoonallisuuden riskiä suurentavat tekijät ovat yhteydessä myös muihin psykiatrisiin häiriöihin ja ruumiillisiin sairauksiin. Useiden tekijöiden kasaantumi- 5 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – – – – – – – 6 nen merkitsee häiriön suurta todennäköisyyttä. Perintötekijöillä on yhteys persoonallisuuden ja epävakaan persoonallisuushäiriön piirteisiin, ja ne vaikuttavat epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin. Osalla potilaista häiriön synty saattaa painottua orgaanisiin ja neurokognitiivisiin tekijöihin, kuten enkefaliittiin (aivotulehdus), epilepsiaan, oppimishäiriöihin ja lapsuuden ADHD-häiriöön (tarkkaavuus-ylivilkkaushäiriö) [35, 36]. Raskauden ajan riskitekijät, kuten äidin tupakointi ja lääketieteelliset komplikaatiot, sekä synnytyksen aikaiset komplikaatiot näyttävät suurentavan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä [37, 38]. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät kertovat terveitä verrokkeja enemmän vaikeista, traumaattisista lapsuudenkokemuksista. Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvän ahdistuneisuusherkkyyden ja vakavan emotionaalisen kaltoinkohtelun yhdysvaikutus liittyy vaikeaasteiseen epävakaaseen persoonallisuushäiriöön [39]. Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvä ahdistuneisuusherkkyys ja aggressiivisuus- tai vihamielisyyspiirre sekä vakava emotionaalinen kaltoinkohtelu liittyvät itsenäisesti epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin [39]. Korostunut herkkyys hylätyksi tulemisen kokemuksille saattaa liittyä emotionaaliseen laiminlyöntiin [40]. Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä tekijänä ilmeisesti suurentaa vain vähän tai ei lainkaan epävakaan persoonallisuuden riskiä. Dissosiaatio-oireiden ja trauma-anamneesin välisestä yhteydestä epävakaassa persoonallisuudessa on ristiriitaista näyttöä [41]. Dissosiaatio voi ilmetä muistamattomuutena, tunteena itsen (depersonalisaatio) tai maailman (derealisaatio) muuttumisesta vieraaksi tai lyhytkestoisina aistihallusinaatioina. Epävakaa persoonallisuushäiriö on merkitsevässä mutta voimakkuudeltaan heikossa – – – – – – yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden ongelmiin. Kaltoinkohtelun ja emotionaalisen laiminlyönnin taustatekijöitä voivat olla vanhemman mielenterveydenhäiriö ja matalampi sosioekonominen asema [42, 43]. Pitkittyneet erot vanhemmista alle kouluiässä ovat yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin aikuisiässä. Alhainen sosioekonominen asema on yhteydessä suurentuneeseen persoonallisuushäiriön riskiin. Neurofysiologisissa tutkimuksissa (EEG- ja herätevastetutkimuksissa) on havaittu aivotoiminnan poikkeavuuksia [44, 45]. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy hippokampuksen ja amygdalan eli mantelitumakkeen tilavuuden vähenemistä, mutta nämä muutokset eivät ole sairaudelle spesifisiä. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriintymistä aivojen frontolimbisillä alueilla. Ehkäisy – Tutkimusta epävakaan persoonallisuuden primaaripreventiosta ei ole tehty. – Epävakaa persoonallisuushäiriö altistaa vanhemmuuden ongelmille. Häiriön hyvä hoito kuitenkin todennäköisesti edistää hyvää vanhemmuutta. – Vanhempainohjauksella on myönteinen vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin ja lasten käytösongelmiin [46–49] A . – Laaja-alainen päiväkodeissa toteutettu ravitsemusta, opetusta ja liikuntaa sisältävä ohjelma saattaa vähentää häiriökäyttäytymistä ja psykoosipiirteistä oireilua nuorella aikuisiällä [50]. – Vanhempainohjaus vähentää lasten käytöshäiriöitä ja saattaa vähentää käytöshäiriöiden jatkumisesta myöhemmin aiheutuvia kustannuksia [51]. Diagnostiikka – Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista ja kliinisiä tutkimuksia varten on kehitetty Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä TAULUKKO 3. Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi. Menetelmän nimi ja lyhenne International Personality Disorder Examination (IPDE) Structured Clinical Interview forDSM- IV Personality Disorders (SCID-II) Structured interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) Zanarni Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BDP) Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) Diagnostic Interview for Borderlines (revised) (DIB- R) Persoonallisuushäiriöiden kattavuus Kaikki Kaikki Kaikki Epävakaa Epävakaa Epävakaa Kriteerit • DSM-IV X X X X X • ICD-10 X Psykometriset ominaisuudet • Sisäinen johdonmukaisuus (Cronbachin alfakerroin) 0,53–0,94 0,85 0,82–0,93 0,87 Reliabiliteetti • Inter-rater 0,71–0,92 0,48–0,98 0,32–1,00 0,66–0,97 0,92–0,93 0,55–0,94 • Test-retest 0,62–1,00 0,38–0,63 0,16–0,84 0,59–0,96 0,72–0,77 0,57–0,73 Sensitiivisyys 0,94 0,12–1,00 0,39 0,92–0,95 0,81–0,96 Spesifisyys 1,00 0,72–0,97 0,90–0,95 0,88–0,94 Kysymysten määrä 157 120 160 70 125 Vastaamisen kesto (min) 90–120 30–60 30–90 60 Tutkimuskäyttö (T) tai kliininen käyttö (K) T/K T/K T/K T/K T/K T/K erilaisia puolistrukturoituja haastattelumenetelmiä ja itsearviointimenetelmiä, joita esitellään TAULUKOSSA 3. • Suomessa on yleisesti kliinisessä ja tutkimuskäytössä SCID-haastattelu (Semistructured Clinical Interview for DSM-IV Disorders), jonka II osa on kehitetty persoonallisuushäiriöiden diagnosoimiseksi [52]. – SCID-II-haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta [53–59] C . – Kliinisessä diagnostiikassa on hyvä käyttää strukturoitua haastattelua (esim. SCID-II) tai arviointiasteikkoja (SCID-II-lomake tai PDQ-4, Personality Disorder Questionnaire – Version 4) ja täydentää löydöksiä kattavilla kliinisillä havainnoilla. – Kolmannelta taholta saatu tieto ei juuri lisää diagnostisen arvion luotettavuutta [60]. – Persoonallisuushäiriön diagnostiikassa esiintyy useita virhelähteitä, kuten kulttuuri, etninen tausta, häiriön alkamisikä, sukupuoli, persoonallisuuden yleiset muutokset 7 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – ja ajankohtainen muu psykiatrinen oireisto, joka saattaa korostaa persoonallisuuden piirteitä [61, 62]. Diagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota oireilun kestoon, sillä persoonallisuushäiriöissä oireiston tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla tai nuorella aikuisiällä ja sen tulee kuvata potilaan toimintaa pitkällä aikavälillä. Diagnoosia tehtäessä on ensisijaisesti varmistettava, että persoonallisuushäiriön yleiset kriteerit ovat voimassa. Diagnoosiin ei ole yleensä perusteita vain yhden strukturoimattoman haastattelun pohjalta. Diagnoosia arvioitaessa tulee jokaista oirekriteeriä arvioida sen valossa, onko piirre selkeästi patologinen, pitkäaikainen ja eri yhteyksissä ilmenevä. Perusterveydenhuollossa hyvän diagnostiikan toteuttaminen ei ole yksinkertaista. Psykiatrisella konsultaatiolla voidaan edistää asianmukaista arviointia. Potilaan haastavan käytöksen kohtaamisen keinoja kuvataan ”Kliininen hallinta” -osiossa ja erillisessä TAULUKOSSA 4. Kliininen kuva 8 – Epävakaan persoonallisuuden keskeisin oireulottuvuus on tunne-elämän säätelyn voimakas häiriö, johon liittyy tunne-elämän vaihtelu vihaisuuden ja ahdistuneisuuden sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä [63, 64]. – Muut keskeiset oireulottuvuudet ovat • impulsiivisuus • vuorovaikutussuhteiden vaikeudet [20, 65] • kielteisten tunteiden hidas vaimentuminen. – Muita keskeisiä oireita ovat • vähentynyt kyky hyväksyä omia intensiivisiä tunteita [66] • intensiivisyys, jonka vuoksi tunnekokemukset saattavat tuntua pelottavilta [66] • epätarkoituksenmukainen ja ylimitoitettu toisten mielentilojen arviointi (hypermentalisaatio) [67–69] • mielialan vaihtelu päivittäin joko autonomisesti tai tilanteiden mukaan TAULUKKO 4. Epävakaa persoonallisuushäiriö perusterveydenhuollossa [26]. Vinkkejä potilaan kohtaamiseen • Perehdy häiriön oirekuvaan ja epätarkoituksenmukaisen käytöksen yleisiin syihin. • Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan hoito voi olla vaativaa kokeneellekin kliinikolle. Omia tavoitteita ei tule asettaa liian korkealle. • Pitkäaikaiseen itseä vahingoittavaan käytökseen, johon ei liity kuolemanvaaraa, ei ole nopeaa toteutettavissa olevaa ratkaisua. Sairaalahoidosta ei välttämättä ole hyötyä. • Suhtaudu potilaan kokemuksiin vakavasti ja ymmärrä, että hänellä on omat syynsä kokea asiat niin kuin hän kokee. Nimeä tunteet, joita arvioit potilaalla olevan, kuten hylätyksi tulemisen tunne, viha ja häpeä, ennen kuin keskityt ”faktoihin”. Tunnista potilaan kokema todellinen stressi. • Vältä provosoitumasta potilaan häiritsevästä käytöksestä. • Anna potilaalle säännöllisiä, aikarajoitettuja vastaanottoaikoja, joiden ehtona ei ole uusi muu sairaus. • Toimi hoidon alussa asettamiesi rajojen puitteissa ja poikkea niistä vain hätätilanteessa. • Hyvä hoito voi perustua vain sopimukseen avoimesta kommunikaatiomahdollisuudesta muiden potilasta hoitavien tahojen kanssa. • Vältä polyfarmasiaa ja suurien potentiaalisesti toksisten lääkemäärien reseptien kirjoittamista. Tämä koskee esimerkiksi trisyklisiä antidepressantteja, tiettyjä sydäntautien hoitoon käytettäviä lääkkeitä ja bentsodiatsepiineja. • Vältä potentiaalisesti riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineitten, kuten bentsodiatsepiinien, nukahtamislääkkeiden ja keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden, määräämistä. • Aseta vetoavaa ja painostavaa käytöstä koskevia rajoja tuomitsematta potilasta ja hänen toimintaansa. • Potilas on aina itse vastuussa teoistaan, jos kyse ei ole psykoosista. • Älä palkitse häiriökäyttäytymisestä antamalla tilapäistä huomiota vaan tarjoamalla säännöllisiä tapaamisia, jotka eivät riipu potilaan haitallisesta toiminnasta. • mielialan herkkyys ympäristövaikutuksille • minäkokemuksen häiriöt [70] • sosiaalisten roolien korostunut merkitys • jatkuvuuden tunteen puutteellisuus • epäjohdonmukaisuus • vähäinen sitoutuminen • impulssikontrollin häiriöt [71] Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä • • • • • – – – – – – päihteiden käyttö ruoan ahmiminen holtiton seksuaalisuus pelihimo minäkäsitys, jota sävyttävät taipumus itsesyytöksiin, heikko omanarvontunto [72] sekä käsitys itsestä epäonnistuneena, vajavaisena ja hävettävänä [73, 74] • epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä saattaa kokea, ettei ansaitsisi omaa elämäänsä (eksistentiaalinen häpeä) [75] • voimakas häpeäreaktiivisuus tilanteissa, joissa häiriöstä kärsivä kokee tulleensa torjutuksi; näissä tilanteissa potilas reagoi joko toisiin kohdistuvalla vihan tunteella tai häiriön oireet saattavat voimistua [76–78]. • ympäristön arviointi persoonallisuudeltaan terveitä tai C-ryhmän persoonallisuushäiriöstä (vaativa, riippuvainen ja estynyt) kärsiviä kielteisemmin; kielteisen arvion on todettu olevan voimakkaammin yhteydessä psykopatologiaan kuin lapsuuden traumoihin [79]. • ajoittaiset, lyhytkestoiset, psykoottisilta vaikuttavat oireet * mahdollisesti stressitilanteissa ilmenevät oireet * epäluuloiset ajatusrakennelmat * vakavat dissosiatiiviset oireet, kuten voimakkaat depersonalisaatioelämykset. Psykoosijaksoja esiintyy etenkin potilailla, joilla on samanaikaisesti päihde- ja mielialahäiriö. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä voi nuoruusiässä esiintyä lieväasteisia psykoosille tyypillisiä oireita [80]. Joidenkin dissosiaatio-oireiden esiintyminen on melko tavallista [81]. Kriisivaiheeseen saattaa liittyä nopeasti pahenevaa tuskaisuutta, joka voi kestää suurimman osan päivästä [82, 83]. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys [84– 89] A ja leimaa turvattomuus [90–92] A . Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän omien kielteisten tunteiden ja ajatusten – – – – – – tunnistaminen on epätarkoituksenmukaista [86, 88, 89, 93, 94] A . Tunteiden tunnistamisen ongelmia ilmenee vain tilanteissa, joissa henkilö on voimakkaassa, kielteisessä tunnetilassa. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä näyttää tekevän toisten ihmisten mielentiloista pitkälle meneviä johtopäätöksiä vähäisen tiedon valossa, jolloin toisella osapuolella on vaikeuksia ymmärtää johtopäätösten perusteita [69]. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän valmiudet emotionaaliseen empatiaan saattavat olla vahvemmat ja harkintaan perustuvat valmiudet heikommat kuin terveillä verrokeilla [95]. Voimakas häpeän tunne on tavanomainen reaktio kielteisiin arvioihin [76]. Potilas joutuu usein kokemaan häpeäleimaa, joka sävyttää myös hoidon tarpeen arviointia. Häpeäleimaa kohdannut potilas saattaa herkästi leimata itseään (itsestigmatisaatio). Erotusdiagnoosi ja muut samanaikaiset häiriöt – Muita samanaikaisia häiriöitä esiintyy 70 %:lla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä [96]. – Erotusdiagnostisesti tärkeitä häiriöitä ovat • mielialahäiriöt (etenkin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lyhytjaksoiset muodot) • ahdistuneisuushäiriöt • lyhytkestoiset psykoosioireet • päihteiden liikakäyttö tai päihderiippuvuus • käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn häiriöt • syömishäiriöt • somatisaatiohäiriöt • traumaperäinen stressihäiriö • ADHD • aivovammat. – Potilailla voi olla samanaikaisesti useita psykiatrisia häiriöitä. – Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy muuta väestöä suurempi somaattinen sairastavuus, mikä entisestään lisää itsemurhayritysten vaaraa [97]. 9 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö 10 – Mielialahäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden erotusdiagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota mielialajaksojen tarkkaan selvittämiseen, sukuanamneesiin, potilaan kehityshistoriaan, vuorovaikutussuhteiden historiaan ja aiempien hoitojen vaikutuksiin [61, 98]. – Mielialahäiriössä mieliala on vakaammin laskenut, kun taas epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän mieliala saattaa vaihdella useita kertoja päivässä. – Masennusoireyhtymät ovat epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä yleisiä [99–104] A . – Epävakaan persoonallisuushäiriön esiintyvyys on tavanomaista suurempaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä [98, 105–107] A . • Epävakaa persoonallisuushäiriö on erotettavissa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, vaikka niillä on joitakin yhteisiä piirteitä [61, 107–114] A . • Epävakaassa persoonallisuushäiriössä esiintyy esimerkiksi nopeampaa mielialan vaihtelua, suurempaa ärtyneisyyttä ja impulsiivisuutta sekä kuoleman aikeeltaan vähäistä itsetuhoisuutta. • Mood Disorder Questionnaire (MDQ) ei erottele epävakaata persoonallisuushäiriötä ja kaksisuuntaista mielialahäiriöitä toisistaan luotettavasti [115]. – Väestöstä 14 %:lla esiintyy mielialan vaihtelua, joka ei liity kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai epävakaaseen persoonallisuuteen mutta johon liittyy itsetuhoista ajattelua [116]. – Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy 25– 40 %:lla avohoidossa olevista ja 85 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista, joilla on epävakaa persoonallisuus [117]. – Traumaperäinen stressihäiriö on tavallinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, jolloin heidän sairaustaakkansa ja itsetuhoisuutensa on tavallista suurempaa [118]. – Sosiaalisten tilanteiden pelko on yleinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä [99]. – Dissosiaatiohäiriöt ja dissosiaatio-oireet (poikkeavan todellisuuden integraatiotila): • Joka neljännellä potilaalla on kliinisesti merkittäviä dissosiaatio-oireita [119]. • 10–20 %:lla voidaan todeta dissosiaatiohäiriö. Psykoottiset häiriöt – Lähes 10 % epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä täyttää elinaikanaan jonkin psykoottisen häiriön kriteerit [120]. – Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä esiintyy päivittäisten stressitilanteiden aikaansaamia psykoottisia oireita, kuten paranoiaa ja kuulohallusinaatioita [121]. – Epävakaaseen persoonallisuuteen saattaa liittyä ohimeneviä, stressiin yhteydessä olevia lyhytkestoisia, tunneista pariin viikkoon kestäviä psykoosioireita, minkä vuoksi epävakaan persoonallisuuden erottaminen psykoosista on toisinaan vaikeaa. – Psykoottisten häiriöiden erottamiseksi epävakaasta persoonallisuudesta tulee varmistaa kattavien esitietojen saanti, luoda käsitys oireiden kehittymisestä ja sukuhistoriasta sekä tehdä strukturoitu diagnostinen arvio. Päihteiden käyttö – Yli puolella epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä esiintyy jossain vaiheessa päihdehäiriö [104, 105, 122–127] A . – Päihteiden käyttö on usein kausittaista ja impulsiivista [96], ja se saattaa olla epävakaan persoonallisuuden remissiota voimakkaasti estävä tekijä [125]. – Päihteiden käyttöön on syytä kiinnittää huomiota, ja potilaille tulee tarjota tukea päihteistä eroon pääsemiseksi. Muita yhtäaikaisesti esiintyviä akselin I häiriöitä – Syömishäiriöt: • Etenkin epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla syömishäiriöt ovat yleisiä [100, 128]. – Somatisaatiohäiriöt: • Potilas saattaa kokea, että hänen psyykkiset oireensa ja paha olonsa johtuvat so- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä maattisista sairauksista, mikä johtaa avun hakemiseen somaattisista syistä [96]. – ADHD: • Epävakaa persoonallisuus on erotettavissa ADHD:stä käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn, keskittymisen, lisääntyneen impulsiivisuuden ja vihaisuuden, lapsuuden traumakokemusten ja moniulotteisen epätarkoituksenmukaisten tunnesäätelyn strategioitten perusteella [129–131]. Samanaikaiset persoonallisuushäiriöt – Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy ilmeisesti usein, jopa 50 %:lla, myös jokin muu persoonallisuushäiriö [103, 123, 128, 132–135] B . Toimintakyvyn arviointi – Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä heikentynyt toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuuden oireistoa hitaammin [136–141] A . – Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän sosiaalinen toimintakyky, somaattinen terveydentila ja taloudellinen tilanne tulee arvioida kattavasti hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa. Työkyky – Toimintakyvyn huonontumiseen liittyy usein myös työkyvyn heikentymistä [142]. – Työkyky saattaa olla eniten heikentynyt nuoruudessa ja varhaisessa aikuisiässä, jolloin työelämään siirtyminen voi olla uhattuna. – Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa aikuisten ammatillisilla kuntoutuskursseilla, joita on kohdennettu myös vajaakuntoisille nuorille ja aikuisille. Kurssien ryhmiä on muodostettu myös nuorille aikuisille (18–25-vuotiaat). Kurssien tavoitteena on muun muassa lisätä nuorten ja aikuisten elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea työelämään tai koulutukseen pääsyä. – Nuorilla syrjäytymisen vaara on suuri sekä työelämään siirryttäessä että työelämän alussa, jolloin työkyvyttömyyseläkeoikeutta ei vielä lyhyellä työhistorialla ole kertynyt ja työsuhteet ovat usein määräaikaisia. – Syrjäytymiskehityksen ehkäisemiseksi mahdolliset sairauslomajaksot tulisi yleensä rajoittaa koskemaan akuutteja samanaikaisten psykiatristen häiriöiden vaikeaoireisia jaksoja. – Ohjaaminen tehostettuun ammatilliseen kuntoutukseen tai sen arvioon ja tarvittaessa psykiatriseen kuntoutukseen on samasta syystä paikallaan. – Jos potilas on häiriöstään huolimatta ollut aiemmin työkykyinen, voidaan ensisijaisesti katsoa, ettei hän ole tullut työkyvyttömäksi pelkästään epävakaan persoonallisuuden perusteella. – Lääkärinlausunnoissa, joissa otetaan kantaa potilaan työkykyyn, tulee kuvata huolellisesti • oireet • elämänkaaritiedot • diagnoosin perusteet • työ- ja toimintakyky konkreettisesti • hoitoyritykset ja niiden tulokset • koulutus- ja työhistoria • ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma. Psykologiset tutkimukset – Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia muutoksia [67, 143–146] B . Toiminnanohjauksen häiriöt saattavat lisätä itseä vahingoittavaa käyttäytymistä. – Epävakaaseen persoonallisuuteen on havaittu liittyvän moniulotteisia neuropsykologisia löydöksiä. • Epävakaan persoonallisuuden taustalla saattaa olla otsalohkon hermoverkkojen poikkeavaa toimintaa [147, 148]. • Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä näyttää olevan emotionaaliseen ailahtelevuuteen liittyvä heikentynyt kyky säädellä kielteisiä tunteita herättävää informaatiota [149]. • Perintötekijöillä on merkittävä vaikutus epävakaassa persoonallisuudessa esiintyviin toiminnanohjauksen puutteisiin [150]. – Persoonallisuuden arvioinnin menetelminä 11 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS käytetyt testit voivat antaa lisätietoa tutkittavan toimintakyvystä ja tavoista käsitellä informaatiota. – Laajalti käytössä oleva menetelmä on Rorschachin musteläiskätesti [151]. Sen tuloksen pisteyttämiseksi ja tulkitsemiseksi on kehitetty Exnerin Comprehensive System (CS) [152]. • Vaikkei Rorschachin musteläiskätestillä voida diagnosoida epävakaata persoonallisuutta, sen käytöstä saattaa olla hyötyä, kun arvioidaan ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja itsetuhoisuutta [153–161] C . Itsetuhoisuus – Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman vakavaa kuolemanaietta [162–176] A . – Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät saattavat vahingoittaa itseään tahallisesti, minkä tavanomaisin tavoite näyttää olevan ahdistuksen lievittäminen [162, 165, 167–177] B . – Osalla epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla kyky aistia kipua on heikentynyt. – Psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien nuorten ja keski-ikäisten kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0,5 % vuodessa, ja noin joka kymmenes potilas kuolee lopulta itsemurhaan [164, 178–182] A . – Väestötasolla luultavasti alle joka kymmenennellä tahallisesti itseään vahingoittaneista on epävakaa persoonallisuus [162, 170, 173, 176, 183, 184] C . – Kielteisen tunteiden voimakkuus voi ennakoida itsemurhayritystä. – Vaikea-asteinen lapsuuden kaltoinkohtelu voi suurentaa ensimmäisen hoitovuoden aikaista itsemurhayrityksen riskiä [185]. Epävakaa persoonallisuus eri ikäryhmissä Nuoruusikä 12 – Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän vaikea persoonallisuushäiriöoireis- – – – – – – – – to ennustaa ilmeisesti aikuisiän persoonallisuushäiriötä [33, 186–188] B . Häiriön piirteitä on havaittavissa eräissä tapauksissa jo 6 vuoden iässä, jolloin ne säilyvät vakaina useiden vuosien ajan [189]. Persoonallisuushäiriö voidaan diagnosoida luotettavasti jo nuoruusiässä. Epävakaan persoonallisuushäiriön kliinisesti merkittäviä piirteitä esiintyy 10 %:lla nuorista, jolloin tilaan liittyy usein monimuotoisia mielialaoireita [190]. Nuorista 1,3 % voidaan 16 vuoden ikään mennessä diagnosoida epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviksi [191]. Häiriöiden komorbiditeetin vaihtelu on ollut samanlaista kuin aikuispotilailla [190, 192] ja potilailla esiintyy muita nuoruusikäisiä psykiatrisia potilaita tavallisemmin itsemurhayrityksiä [193]. Osalla potilaista diagnoosin kriteerit täyttyvät vasta nuorella aikuisiällä. On suositeltavaa, että epävakaa persoonallisuus diagnosoitaisiin asianmukaisesti jo nuoruusiässä, jolloin myös tarvittavat sosiaaliset ja kliiniset tukitoimet voitaisiin järjestää ajoissa [194]. Mielenterveyspalvelujen käyttö on nuoruusiässä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä yhtä tavallista kuin aikuisilla [195]. Vanhuusikä – Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyydeksi julkisen terveydenhuollon yli 80-vuotiailla potilailla on arvioitu 0,3 % [196]. – Persoonallisuushäiriöiden kliinistä arviointia hankaloittavat persoonallisuudessa ja kognitiivisissa toiminnoissa iän myötä tapahtuvat muutokset [197]: • krooninen masennus • kognitiiviset muutokset • aivojen orgaaniset muutokset ja systeemisairaudet, jotka voivat vaimentaa tai muuttaa persoonallisuushäiriön vaikutusta käyttäytymiseen [198]. • vanhuusiässä otsa- ja ohimolohkon rappeuttavan muistisairauden oireet, jotka voivat muistuttaa epävakaan persoonallisuushäiriön oireita. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Ennuste – Itsetuhoisuus lievittyy epävakaassa persoonallisuushäiriössä iän myötä, mutta kuormitusoireisiin ei liity vastaava muutosta [199]. – Epävakaa persoonallisuus ja sen piirteet lievittyvät useimmilla potilailla, eikä suurin osa potilaista yli kymmenen vuoden kuluttua enää täytä epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerejä [11, 140, 180, 188, 200–212] A . Remissio on epävakaassa persoonallisuushäiriössä tavallista, ja kun se on saavutettu, se on useimmiten vakaa. – Oireista lievittyvät nopeimmin itsetuhoisuus ja identiteetin häilyvyys. Hitaasti lievittyviä oireita ovat impulsiivisuus ja tunneelämän ailahtelu. – Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän nuoren tai nuoren aikuispotilaan impulsiivisuus lievittyy nuoruusiän lopulla iän lisääntymisen myötä [199, 213]. – Persoonallisuuden epävakauden lievittyessä etenkin akselin I mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt vähentyvät hitaammin [180, 214]. – Masennus hidastaa toipumista epävakaasta persoonallisuushäiriöstä [214]. – Myös komorbidien persoonallisuushäiriöiden on todettu lievittyvän epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä kuuden vuoden seurannassa [215]. – Hoitotulokset näyttävät olevan huonoja, kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä on sairauksille altistavia elämäntapoja ja terveyspalvelujen käyttö on runsasta [216]. – Vielä yli 50 vuoden iässä epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet saattavat aiheuttaa epäonnistumisia ihmissuhteissa [217]. – Keskeisiä ennustetekijöitä on koottu TAULUKKOON 5. Hoito – Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoidossa keskeisiä ovat psykoterapeuttiset menetelmät. Niitä voidaan yhdistää muihin hoitomuotoihin. – Potilaan vuorovaikutussuhteiden ongelmat saattavat ylläpitää virheellisiä mielikuvia hoidon tehottomuudesta ja huonosta ennusteesta. – Terapiasuhde ja terapian vaikuttavuus saattavat vaarantua, jos häpeää ei tunnisteta hoitosuhteessa ja potilaan keskeisimmissä tunnekokemuksissa [218]. – Hoidon alussa on • tehtävä laaja-alainen riskiarvio • määriteltävä kriisien hallinnan vaihtoehdot • sovittava hoidon yksityiskohdista yhteistyössä potilaan kanssa • vältettävä kaikkea häpeäleimaa lisäävää ja potilasta tuomitsevaa viestintää. Hoidon käyttö – Häiriöstä kärsivän suhdetta hoitoon on aiheellista ymmärtää päihderiippuvuuksista tunnetun vaihemallin mukaisesti: • Esiharkintavaiheessa hoidon aloittaminen lyhyellä aikavälillä on epärealistista muutoksen tarpeen tiedostamattomuuden vuoksi. • Harkintavaiheessa muutoksen edut ja haitat näyttävät samanarvoisilta. • Valmistautumisvaiheessa häiriöstä kärsivä on ymmärtänyt muutoksen tarpeen ja kertoo sen toisille. • Toimintavaiheessa häiriöstä kärsivä on sitoutunut hoitoonsa ja työskentelee muutoksen hyväksi. – Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidossa tyypillisiä piirteitä ovat • eri hoitopalveluiden ja -muotojen runsas ja lyhytaikainen käyttö [219] • vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia, mikä voi vaikeuttaa somaattisten sairauksien hoitoa • vaikeus muodostaa pitkäaikaista psykoterapeuttista hoitokontaktia: potilas käy psykoterapiassa yleensä vain lyhytaikaisesti ja päätyy käyttämään monien eri terapeuttien palveluja [100]. – Psykoterapian keskeyttämisen kliinisiä riskitekijöitä ovat 1) runsas aggressiivisuus ja impulsiivisuus, 2) suuri komorbiditeetti akselin I häiriöiden kanssa ja 3) elinaikaisten itsemurhayritysten suuri määrä [220]. 13 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Epävakaan persoonallisuuden hoidon tulosta ennustavia tekijöitä kymmenen vuoden seuranta-ajalla [203]. 14 Tekijä Toipumista selittävät tekijät Toipuminen nopeampaa Nähdyn väkivallan vakavuus HR 0,94, p < 0,03 Ei seksuaalista kaltoinkohtelua HR 1,48, p = 0,006 Lapsuudenaikainen kyvykkyys HR 1,03, p < 0,05 Ei PTSD-oireistoa HR 1,56, p = 0,002 Ei samanaikaista C-ryhmän persoonallisuushäiriötä HR 1,84, p < 0,001 Ei aikaisempia sairaalahoitojaksoja HR 1,68, p = 0,001 Vanhemmilla ei mielialahäiriötä HR 1,38, p < 0,03 Vanhemmilla ei päihdehäiriötä HR 1,84, p < 0,001 Hyvä ammatillinen kehitys HR 1,68, p < 0,001 Temperamentti • miellyttävyys HR 1,04, p < 0,001 • tunnollisuus HR 1,03, p < 0,001 • ulospäin suuntautuneisuus HR 1,04, p < 0,001 Toipuminen hitaampaa Temperamentti • negatiivinen emotionaalisuus HR 0,96, p < 0,001 Laiminlyönnin vakavuus HR 0,98, p < 0,002 Kaltoinkohtelun vakavuus HR 0,96, p < 0,002 HR = hazard ratio – Joka neljännellä perusterveydenhuollon masennuspotilaasta on voitu diagnosoida epävakaa persoonallisuushäiriö. Masentuneilla epävakailla persoonallisuushäiriöpotilailla saattaa esiintyä muita masennuspotilaita tavanomaisemmin taloudellisia vaikeuksia, päihteidenkäyttöä, itsemurhayrityksiä ja työttömyyttä [221]. – Perusterveydenhuollossa hoidossa olevat epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät käyttävät useimmiten runsaasti perusterveydenhuollon palveluita, ovat usein puhelimitse yhteydessä lääkäreihin vastaanottoaikojen välillä ja käyttävät samanaikaisesti useita eri lääkkeitä. – Perusterveydenhuollon potilaista miltei joka toinen voi olla vailla asianmukaista psykiatrista hoitoa, eikä hoidon tarvetta huomata [222]. – Kun epävakaata persoonallisuushäiriötä hoidetaan perusterveydenhuollossa, potilaalle on hänen somaattisesta terveydentilastaan riippumatta hyödyllistä tarjota säännöllisiä vastaanottokäyntejä, jotta vältetään toistuvaa ja impulsiivista palvelujen käyttöä. – Lisäksi potilasta hoidettaessa on aiheellista olla tarpeenmukaisesti yhteydessä moniin hänelle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja antaviin tahoihin. Potilaan ahdistusta lievittää tieto siitä, ettei lääkäri jätä häntä vaille tukea [26]. – Perusterveydenhuollon epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä on huomattavan usein lapsuuden traumakokemuksia [223]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä – Epävakaan persoonallisuuden oireilu on ilmeisesti yhteydessä somaattisiin ongelmiin, terveyspalvelujen lisääntyneeseen käyttöön ja aiempiin traumakokemuksiin [224–229] A . Hoidon tarpeen arviointi – Hoidon tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin oireisiin sekä • johdonmukaisen, potilasta kannattelevan ja järjestelmällisen hoidon suunnitteluun • pitkäaikaisen hoitosuhteen tarjoamiseen • jaksoittaiseen, oireidenmukaiseen hoitoon, joka voi olla myös lievemmin oireileville riittävää. – Potilaan riskiä arvioitaessa on huomioitava • akuutti ja krooninen itsetuhoisuus • itsemurhasuunnitelmat • aiemmat suunnitelmat ja yritykset • hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät • impulsiivisuus ja päihteiden käyttö • tuskaisuuden ja toivottomuuden aste • kyky hahmottaa vaihtoehtoja • kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa. Diagnoosin kertominen – Diagnoosi on syytä kertoa potilaalle, jotta hänen autonomiaansa voidaan edistää ja tukea potilasopetusta ja yhteistyötä [230]. – Potilaalle on syytä tarjota tietoa siitä, mitä epävakaa persoonallisuus tarkoittaa, mistä sen oletetaan johtuvan ja mikä on ajankohtainen käsitys tehokkaasta hoidosta. – Diagnoosin kertomisella ja psykoedukaatiolla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitosuhteeseen [231]. – Psykoedukaatio pian diagnoosin kertomisen jälkeen saattaa vähentää impulsiivisuutta ja ihmissuhteiden myrskyisyyttä [232] C . – Internetistä www.mielenterveystalo.fi/epavakaa löytyy (8/2015 alkaen) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tekemä kaikille suomalaisille avoin epävakaan persoonallisuuden psykoedukaatio -ohjelma, joka tarjoaa tietoa ja tukea häiriöstä kärsiville. Psykoterapiat – Satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin tai riittävän suuriin, diagnostisesti täsmennettyihin naturalistisiin seurantatutkimuksiin perustuva näyttö psykoterapioiden tehosta epävakaaseen persoonallisuuteen on ollut viime vuosiin asti vähäistä [233, 234]. – Kaikissa psykoterapiatutkimuksissa potilaat ovat saaneet samanaikaisesti lääkehoitoja. – Tiivistelmä kontrolloiduissa asetelmissa tutkituista psykoterapiamenetelmistä esitetään TAULUKOSSA 6. • Vaikuttaviksi todettujen menetelmien mukaista psykoterapiaa on saatavissa rajallisesti Suomessa, ja koulutuksen kattavuuden parantaminen on tarpeen. Psykoterapeutilla tulee olla kokemusta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidosta tai saada tuekseen tiivistä työnohjausta. – Persoonallisuushäiriökategoriat eivät juuri kuvaa niitä potilaita, jotka saavat psykoterapiaa persoonallisuuspatologiaksi määritellyn ongelman vuoksi. Vain runsaalla kolmanneksella psykoterapiaa saavista on havaittu olevan jokin kriteerit täyttävä, lievä persoonallisuushäiriö [7]. • Psykoterapiatutkimuksen menetelmäkysymyksistä on lisätietoja psykoterapian vaikuttavuutta kuvaavassa sähköisessä tausta-aineistossa. Persoonallisuushäiriöiden ja persoonallisuuden psykoterapia epävakaan – Määräpituisista psykoterapioista on hyötyä persoonallisuushäiriöiden hoidossa [233, 235–238] A . – Persoonallisuushäiriötä sairastava saattaa hyötyä ryhmäpsykoterapiasta [239]. – Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuusdiagnoosi [234, 240–243] B . – Dialektinen käyttäytymisterapia vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten vihamielisyyttä ja itseään vahingoittavia tekoja (mukaan lukien itsemurha- 15 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 6. Psykoterapiamenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti. Dialektinen käyttäytymisterapia Mentalisaatioterapia Skeematerapia Transferenssikeskeinen psykoterapia STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) GPM (General Psychiatric Management; kliininen hallinta) Taustateoria 1. emootioteoria 1. psykodynaaminen kehitysteoria 1. kognitiivisbehavioraalinen teoria objektisuhdeteoria 2. kiintymyssuhdeteoria 2. kiintymyssuhdeteoria kognitiivis-behavioraalinen teoria systeemiteoria 3. objektisuhdeteoria 3. konstruktivistinen teoria 4. kognitiivinen teoria 4. hahmopsykoterapia (Gestalt-) psykodynaaminen kehitysteoria (John Gundersonin mukaan) kiintymyssuhdeteoria 2. dialektinen filosofia 3. tietoinen läsnäolo (mindfulness) 4. kognitiiviskäyttäytymisterapeuttinen teoria 5. objektisuhdeteoria 5. biososiaalinen teoria Ydinymmärrys epävakaasta persoonallisuushäiriöstä emootioiden säätelyn häiriö mentalisaatiokyvyn huojuminen erityisesti kiintymyssuhdekonteksteissa ja voimakkaiden tunnekokemusten yhteydessä emotionaalisten perustarpeiden vaille jääminen objektimielikuvat, joita hallitsee halkomisen (split) käyttö puolustusmekanismina emotionaalisen intensiteetin häiriö vuorovaikutussuhteiden häiriö ja kiintymyssuhdehäiriö Terapian keskeiset tavoitteet 1. oppia validoimaan itseä ja muita 1. mentalisaation edistäminen ja ylläpitäminen 1. oppia tunnistamaan, hyväksymään ja ilmaisemaan emotionaalisia perustarpeita vaillinaisesti integroituneiden osaobjektisuhteiden integraatio ja asteittainen siirtyminen ehyiden ja vakaiden ihmissuhteiden maailmaan 1. itseymmärryksen lisääntyminen painopiste 2. kehittää vaillinaisia taitoja 3. henkilökohtaisia elämäntavoitteita kohti työskentely 2. tunteiden tunnistaminen ja niiden sopiva ilmaiseminen muille 3. henkilökohtainen vastuunotto ja vuorovaikutus muiden kanssa 2. skeemojen ja moodien tunnistaminen, niiden kehityksellisen taustan ymmärtäminen ja asteittainen korjaantuminen 3. epätarkoituksenmukaisten toiminta- ja ymmärrystapojen asteittainen korvautuminen tarkoituksenmukaisilla 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2. oppia tunnistamaan varhaisia epätarkoituksenmukaisia skeemoja sekä muita tunteita ja käyttäytymistä laukaisevia tekijöitä 3. oppia tunnesäätelyym. taitoja 4. kytkeä potilaan verkosto mukaan 1. vuorovaikutussuhteiden käsittelyssä 2. häiriintyneissä kiinnittymismalleissa ja 3. tunteiden säätelyssä erityisesti vuorovaikutussuhteissa Dialektinen käyttäytymisterapia Mentalisaatioterapia Skeematerapia Transferenssikeskeinen psykoterapia STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) GPM (General Psychiatric Management; kliininen hallinta) Hoidon toteutus 1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa Päiväsairaalamallissa: yksilöpsykoterapia kerran tai kahdesti viikossa yksilöpsykoterapian kesto: tutkimuksissa 1,5–4 vuotta kehitetty myös 30 kerran ryhmäterapia yksilöpsykoterapia kahdesti viikossa Hoidon kesto: tutkimuksissa 1–4 vuotta edukatiivinen 20 kerran viikoittainen ryhmä olemassa olevan hoidon rinnalle lisättynä viikoittainen psykodynaaminen psykoterapia, johon integroituna palveluohjaus (case management) lääkehoito tarvittaessa 2. ryhmämuotoinen taitovalmennus kerran viikossa 3. puhelinkonsultaation mahdollisuus tapaamisten välillä 1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa ja ryhmäpsykoterapia kolmesti viikossa 2. vapaavalintaisia luovan terapian ryhmiä 4. terapeuttien konsultaatiotiimi 3. yhteisötapaaminen viikoittain Hoidon kesto 1–2 vuotta 4. lääkehoidon seuranta kuukausittain Hoidon kesto: 1,5–3 vuotta Avohoitomallissa: 1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa 2. ryhmäterapia kerran viikossa 3. puhelintuki kriisien yhteydessä 4. lääkehoidon seuranta Hoidon kesto: 1,5 vuotta yritykset) tavanomaista psykiatrista hoitoa paremmin [234, 244–256] A . – Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa [211, 257–261] B . – Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa elämänlaatua [262–264] B . – Mentalisaatioterapia ilmeisesti vähentää epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien itsetuhoista käyttäytymistä ja sairaalahoidon tarvetta paremmin kuin hoitosuosituksen mukainen hoito [265] B . • Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa mentalisaatioterapian on todettu tehoavan hoitosuosituksen mukaista hoitoa paremmin, jos potilaalla on samanaikaisesti useita persoonallisuushäiriöitä [266]. 17 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 – Mentalisaatioterapia ja kahdesti viikossa toteutettu supportiivinen ryhmäterapia saattavat tuottaa verrannollisia tuloksia muussa paitsi toimintakyvyssä, jossa mentalisaatioterapia saattaa tuottaa paremman tuloksen [267]. – Mentalisaatioterapia saattaa vähentää myös nuoruusikäisten, epävakaasta persoonallisuushäiriöstä tai sen piirteistä kärsivien itseä vahingoittavaa käytöstä [268]. – Psykoedukaatiota sisältävä ja psykodynaamiseen malliin perustuva järjestelmällisesti toteutettu tukea-antava ryhmäterapia saattaa olla tehoavaa [267]. – Transferenssikeskeinen psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla [269, 270] B . Transferenssikeskeinen psykoterapia, tukea antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat olla yhtä tehokkaita masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa sekä toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä [269]. – Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn [271–273] B . – Potilaan olemassa olevan avohoidon rinnalla toteutettu 14 viikkoa kestävä tunteiden ymmärtämiseen ja hyväksymiseen tähtäävä tunnesäätelyryhmä vaikuttaa hyödylliseltä tarkoituksellisesta itsen vahingoittamisesta ja epävakaasta persoonallisuushäiriöstä tai sen piirteistä kärsivien naisten hoidossa [274]. – Nuoret epävakaan persoonallisuushäiriön piirteistä kärsivät saattavat hyötyä tunteidensäätelyvalmennuksesta [275]. – Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoidossa [103, 202, 234, 276–278] D. • Pienessä naturalistisessa ryhmävertailututkimuksessa havaittiin, että epäva- – – – – – kaata persoonallisuushäiriötä varten suunniteltu ja käsikirjaan perustuva terapia (dialektinen käyttäytymisterapia ja dynaamis-dekonstruktiivinen psykoterapia) oli tavanomaista psykoterapiaa vaikuttavampaa [279]. Pitkäaikaista psykoterapiaa harkittaessa on syytä tehdä tarkka diagnoosi ja kiinnittää huomiota • kykyyn solmia ihmissuhteita • itsetunnon haavoittuvuuden, impulsiivisuuden ja epäsosiaalisuuden vaikeusasteeseen. Ongelmat näissä tekijöissä voivat viitata komplikaatioriskiin [280], kun sovelletaan muuta kuin epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoon suunniteltua terapiaa. Häiriön varhaisvaiheessa DKT on suositeltava terapiamuoto, jos oireisto on vaikea, sairaalahoidot ovat toistuvia tai itseä vahingoittava käytös on vallitsevaa. Muita tehoavia psykoterapioita ei ole vielä Suomessa saatavilla. Kuntoutuspsykoterapiaa ei valtaosin ole aiheellista toteuttaa nuoren aikuisuuden aikana. Perheterapia – Perheterapioista saattaa olla hyötyä epävakaan persoonallisuuden hoidossa [281]. – Perheiden tapaaminen voi keventää omaisten taakkaa, ja se voi lievittää mahdollisia konflikteja potilaan ja omaisten sekä omaisten ja hoitoyksiköiden kesken. – Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet, vaikeudet suhtautumisessa vihamielisiin reaktioihin ja pelko potilaan itsemurhasta. – Perheiden psykoedukaation keskeisiä perusteita ja piirteitä: • Perusteena ovat hoitoa ja ennustetta koskevan tiedon tarjoaminen ja tarjotun tiedon ymmärtämisen varmistus. • Psykoedukaatio voi vähentää perheensisäistä vihan ja kritiikin ilmaisemista. • Perheet eivät välttämättä huomaa, että psykiatrinen häiriö vieroittaa perheenjäseniä toisistaan ja aiheuttaa sosiaalista eristymistä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä • Tavoitteena on lisätä perheenjäsenten kykyä ottaa toistensa kokemuksia vakavasti ja pitää heitä pätevinä heidän omista lähtökohdistaan. – Perheinterventio on yleensä syytä aloittaa jo hoidon alussa. – Lääke- ja sähköhoito – Pyrkimys hyvin erilaisten psykiatristen oireiden lievittämiseen saattaa johtaa epätarkoituksenmukaiseen monilääkitykseen. – Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon suurentunut lääkkeillä tehtävän itsemurhan riski ja vähemmän määrätietoisten itsemurhayritysten riski, alttius lääkeriippuvuuteen, päihteiden käyttöön ja omaehtoisuuteen lääkehoidon toteutuksessa sekä potilaan muut sairaudet. – Sähköhoito (ECT) ei lievitä epävakaan persoonallisuuden oireita [282]. – Epävakaa persoonallisuus ei ole vasta-aihe masennuksen sähköhoidolle. – Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriöitä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista [1, 283–296] B . – Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini sekä ensisijaisesti epilepsiaan käytettävä topiramaatti ilmeisesti vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta [1, 282–286, 293–310] B . – Valproaattia tulee käyttää hedelmällisessä iässä tai raskaana olevilla naisilla vain, jos muut hoidot eivät ole tehokkaita tai sopivia. • Ks. www.fimea.fi > Ajankohtaista. – Myös okskarbatsepiini saattaa olla käyttökelpoinen vaihtoehto [311]. – Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat osalla potilaista vähentää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulssikontrollin ja tunteiden säätelyn vaikeutta [1, 282–284, 286, 292–296, 312–316] C . – Bentsodiatsepiinit saattavat osalla potilaista – – – heikentää impulssikontrollia ja synnyttää riippuvuutta [103, 282, 297] D. Vaihtoehtoja saattavat olla buspironi ja pregabaliini, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi yleistyneen ahdistuneisuuden hoidossa ja jotka eivät aiheuta riippuvuutta. Niiden käyttöä ei ole kuitenkaan tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Pregabaliini voimistaa huumausaineiden vaikutusta, joten se ei väärinkäyttöriskin takia sovellu huumeriippuvaisille potilaille. Viiden pienen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että omega-3-rasvahapot saattavat lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää oireistoa [317–320]. Valvottu disulfiraamihoito voi olla avuksi epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien alkoholiriippuvuuden hoidossa. Intranasaalinen oksitosiini saattaa osalla potilaista lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää varautuneisuutta sosiaalisissa tilanteissa [321, 322], mutta hoitotulokset ovat toistaiseksi ristiriitaisia [323] eikä oksitosiini ole vielä yleisesti kliinisessä käytössä epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Sairaalahoito – Tasokasta, luotettavaa ja kattavaa tutkimusnäyttöä ympärivuorokautisen sairaalahoidon tuloksista ei ole käytettävissä. – Potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen jälkeen tavanomaiseen psykiatriseen sairaalahoitoon saattaa useimmiten olla enemmän haittaa kuin hyötyä silloin, kun potilas on tehnyt krooniseen itsetuhoisuuteen liittyvän kuolemanaikeeltaan lievän itsemurhayrityksen [324–334] D. Kliinisen tilan heikentymisen ja etenkin itseä vahingoittavan toiminnan lisääntymisen vaaran vuoksi hoitojakson pitää olla mahdollisimman strukturoitu, jolloin lisätuki ja kokemus ympäristön ennustettavuudesta voivat kohentaa potilaan vointia. – Sairaalahoidon yhteydessä on aiheellista selvittää potilaan toiveita hoidostaan ja hoitomuotojen ensisijaisuutta ja sopia yhdessä linjauksista jatkoa varten. – Lyhyt kriisiväliintulo psykiatrisella osastol- 19 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – – la yhdistettynä sitä seuraavaan erikoistuneeseen avohoitoon voi vähentää akuutisti itsetuhoisen, päivystykseen hakeutuneen epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ja masentuneen potilaan psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta seurannassa. Yhdessä potilaan kanssa suunniteltu ja sovittu kriisien hoitosuunnitelma takaa hoitosuhteen kestävyyttä muttei näytä lisäävän hoidon tehoa [335]. Myrskyisä emotionaalisuus saattaa herättää vaikeita tunnereaktioita hoitoyksiköissä. Niiden hallinta on tärkeää, jotta riskejä voidaan vähentää. • Hoitoajan suunnitelmallisuus edellyttää integroitua palvelukokonaisuutta. Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita ovat • akuutti vakava itsemurhavaara [282, 327] • psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa • vaikea dissosiaatio-oireilu, johon liittyy toimintakyvyn huomattava heikkeneminen • vaikea mielialahäiriö • hallitsematon päihteiden käyttö vaikeaoireisella potilaalla. Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalaolosuhteissa toteutetuilla psykoterapeuttisilla hoito-ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon verrattuna [234, 336–342] C . Tehokkaan päiväsairaalahoidon piirteitä ovat • joustava, strukturoitu hoito • hoitomyöntyvyyden huomiointi • selkeä tavoite • johdonmukainen ja jaettu käsitys epävakaasta persoonallisuudesta • integraatio muuhun hoitokokonaisuuteen. Epävakaan persoonallisuuden kliininen hallinta 20 – Hoidolla on selkeät puitteet. – Tunteet ovat työskentelyn keskiössä. – Hoitosuhteen laatua havainnoidaan jatkuvasti. – Terapeutti on aktiivinen. – Työskentelyllä on yhteisesti sovitut tavoitteet ja kohteet. – Työote on tutkiva. – Epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitettujen psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia kuvataan tausta-aineistossa. – Tietoinen läsnäolo saattaa luoda perustaa kyvylle tunnistaa ja nimetä tunteita sekä säädellä niitä [343, 344]. • Tietoisesta läsnäolosta on lisämateriaalia sähköisessä tausta-aineistossa. – Oireiden hallinnassa voidaan hyödyntää myös muun muassa rentoutusta, turvapaikkamielikuvia [344, 345], muistutuskortteja tai päiväkirjaa [345]. – Oireiden hallinnassa käyttäytymistä muokkaavia keinoja ovat esimerkiksi huomion siirtäminen muualle ja korvaavien toimintojen käyttö [82, 344]. Potilas voi suunnata huomionsa miellyttäviin tai arkisiin puuhiin. • Korvaavilla toiminnoilla tarkoitetaan vähemmän vaarallisia affektiensäätelykeinoja verrattuna itsetuhoiseen, impulsiiviseen tai muulla tavoin vahingolliseen käyttäytymiseen. • Suositeltuja tässä yhteydessä ovat olleet muun muassa fyysinen kuormitus tai kylmäaistimusten käyttö. Potilas voi esimerkiksi upottaa kädet kyynärvarsia myöten kylmään veteen tai pitää jääpalaa kädessään [82, 344]. – Käyttäytymisterapeuttiset menetelmät voivat tuottaa ensimmäisiä kokemuksia siitä, että tunnetiloja on mahdollista säädellä [82]. – Osa potilaista saattaa ajautua säännöllisten hoitojen ulkopuolelle mutta jatkaa silti lääkkeiden haitallista ja riippuvaisuuskäyttöä. Tällöin hoidon asianmukaisuutta voidaan yrittää varmistaa esimerkiksi apteekkisopimuksen avulla. Kriisien, dissosiaatioiden ja vihan kliininen hallinta – Lisääntyvä tuskaisuus (eskaloituva dysforia) tarkoittaa laajenevaa, voimakasta ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä – – – – – – – – usein paniikinomaista pahanolontunnetta, johon liittyy usein tuskaisuuden vähentämiseen pyrkivää impulsiivisuutta, kuten itsetuhoisuutta, sekä kognitiivista hajanaistumista ja dissosiaatiota. Potilaan tunnekokemukset tulee ottaa vakavasti niin, että keskitytään kriisin sisällön sijasta potilaan kokemiin tunteisiin ja ilmaistaan selkeästi ymmärtämystä hänen ajankohtaista tilannettaan ja kokemuksiaan kohtaan [82, 343, 346]. Potilaat toivovat kriisitilanteessa enemmän sensitiivistä kuuntelua, aitoa kiinnostusta ja läsnäoloa kuin konkreettista vastausta kyseiseen ongelmaan [347]. • Erityisesti ihmissuhdemotiivien tutkiminen ja kognitiivinen uudelleen muotoilu ennen hyvän yhteistyösuhteen muodostumista koetaan usein kriittiseksi ja vähätteleväksi [82]. • Ulkopuolisen kontrollin voimakasta lisäämistä, kritiikkiä tai vastaan väittävää tyyliä on vältettävä, sillä ne näyttävät suurentavan kriisin pahenemisen riskiä [82]. Tuskaisuutta vähentävää lääkehoitoa voidaan käyttää tarvittaessa [82]. Taipumus vahingoittaa itseään häviää harvoin nopeasti [82]. Potilaan kokemukset vakavasti ottava, joustava ja lämmin asennoituminen katsotaan tärkeäksi dissosiatiivisten tilojen ja tunteiden säätelyn vaikeuksien hoidossa [82, 345, 348]. Potilasta hoitavan henkilön rauhoittava puhe voi tuoda helpotusta, kun potilaan emotionaalinen virittyneisyys kasvaa, kognitiivinen hajanaisuus lisääntyy tai hän alkaa kärsiä dissosiaatiosta [343, 346, 349]. Kun dissosiaatio-oireet ovat jo ilmenneet, potilasta voidaan rauhoittaa esimerkiksi kertomalla, että oire on hyvin epämiellyttävä mutta tilapäinen [82, 282]. • Monet potilaat tarvitsevat selviytymiskeinoja dissosiatiivisten oireidensa hallintaan ennen kuin he kykenevät keskustelemaan traumaattisista kokemuksistaan [282, 348]. Vihan hallinnassa potilaan annetaan ensin purkaa suuttumustaan, minkä jälkeen häntä voidaan pyytää kuvaamaan vihaansa tarkemmin [345]. – Kun suuttumus on tasaantunut, tavoitteena on yhdessä potilaan kanssa tarkastella tunnekokemusta ja sen ilmaisua realistisesti niin, että vältetään rankaisevaa suhtautumista ja potilaan kokemuksen torjumista. Vasta kun tunnetila on tyyntynyt, on mahdollista tarkastella potilaan mahdollista omaa osuutta ongelmissa [343, 345, 346]. Kuntoutus – Kuntoutustarpeen moniammatillinen arvio on aiheellinen psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä. Tarve tulee arvioida etenkin, jos sairausloma pitkittyy tai potilaalla on pitkäaikaisia työllistymisvaikeuksia. – Tarvittaessa arvio voidaan tehdä kuntoutuslaitoksessa kuntoutustarveselvityksenä. – Potilas saattaa hyötyä psykiatrisesta kuntoutuksesta, jos hänen toimintakykynsä on vaikeasti ja pitkäaikaisesti heikentynyt tai hänellä esiintyy neuropsykologisen toiminnan puutoksia, kuten kyvyttömyyttä organisoida omaa elämää ja suunnitella tulevaisuutta. – Potilaan neuropsykologisen kuntoutuksen tarve on arvioitava erityisesti silloin, kun hänellä esiintyy lukemisen, kirjoittamisen tai laskemiskyvyn häiriöitä tai muita neuropsykologisia vajeita. – Lääkinnällinen kuntoutus voidaan toteuttaa joko psykoterapiana tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon kuntoutuspalveluina. – Kuntoutuksella on työllistymisen tai opiskelun mukaan erilaisia tavoitteita, kuten työkyvyn ylläpitäminen tai palauttaminen. – Työelämässä oleville mielenterveydenhäiriöistä kärsiville on mahdollista hakea Kansaneläkelaitoksen (Kela) toteuttamaa työkykyä ylläpitävää kuntoutusta (TYK). – Jos sairaus on aiheuttanut työkyvyttömyyttä tai olennaista opiskelu- tai työkyvyn heikentymisen uhkaa, potilas voidaan tarvittaessa ohjata hoitavan lääkärin tai työterveyslääkärin B-lausunnon perusteella kuntoutuslaitoksissa toteutettavaan kuntoutus- 21 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – – tarpeen ja -mahdollisuuksien arvioon. Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa myös vajaakuntoisille nuorille, nuorille aikuisille ja aikuisille kohdennetuilla Kelan ammatillisilla kuntoutuskursseilla. Kurssin tavoitteena on esimerkiksi lisätä nuorten ja aikuisten elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea työelämään tai koulutukseen pääsyä. Mielenterveyden häiriöistä kärsiville voidaan hakea tukea toimintakyvyn kohentamiseksi, ammatillisten opintojen keskeydyttyä, työmotivaation löytämiseksi ja sopivan ammatin kokeilemiseksi myös Verven kuntoutuskursseilta (www.verve.fi). Kuntoutusta varten on mahdollista hakea kuntoutusrahaa joko Kelasta tai työterveyshuollosta. Nuorille (16–19-vuotiaat) voidaan maksaa kuntoutusrahaa ilman kuntoutuspäätöstä. TE-keskukset järjestävät AVO-ammatinvalinnanohjausta työelämään sijoittumisen avustamiseksi. Myös ryhmämuotoinen kurssitoiminta esimerkiksi sopeutumisvalmennuksena saattaa olla soveltuva vaihtoehto. Porrastus ja työnjako Hoitopalvelujen järjestäminen 22 – Keskeinen vastuu diagnosoinnista, hoidosta ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle avohoitoyksikölle, joka toimii kiinteässä yhteistyössä psykiatrisen sairaalaosaston, perusterveydenhuollon, päihdehuollon, sosiaalisektorin ja psykoterapiapalveluiden tuottajan kanssa. – Epävakaan persoonallisuuden hoidon järjestelmällinen kehittäminen edellyttää erityisten työryhmien perustamista riittävän osaamisen ja tehokkaan ammatillisen täydennyskoulutuksen varmistamiseksi. – Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoito tulee järjestää ja toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta päiväsairaalaoloissa. – Soveltuvin osin hoitoa voidaan järjestää perusterveydenhuollossa tai päihdepalveluissa. – Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä on potilaiden seulonta ja ohjaaminen erikoissairaanhoitoon. – Psykoterapeuttista hoitoa annetaan myös yksityisessä terveydenhuollossa. – Kriisitilanteisiin valmistautuminen on hoidon kulmakivi, järjestettiinpä hoito julkisella tai yksityisellä sektorilla. – Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen. – Palvelunohjaaja vastaa hoitosuunnitelman toteutumisen seurannasta ja antaa tarvittaessa muulle toimintayksikölle hoitotoimia tai päätöksiä tukevaa neuvontaa. – Terveys- ja päihdehuollon palvelut tulee sovittaa yhteen joustavasti ja edistämällä sujuvaa konsultaatiomahdollisuutta. Potilaat saattavat samanaikaisesti käyttää erilaisia sosiaalitoimen palveluja, kuten lastensuojelun tukitoimia ja toimeentulotukia. – Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa voidaan edistää verkostokokouksissa, jotka ovat tarpeellisia erityisesti syrjäytymisvaarassa olevien potilaiden hoidossa. – Potilas hyötyy hoidosta enemmän, jos sekä päihdehäiriön että psykiatrisen häiriön hoito toteutetaan samassa yksikössä. Ks. Käypä hoito-suositus Alkoholiongelmaisen hoito. Psykiatrinen konsultaatio – Mahdollisuus psykiatrisen erikoissairaanhoidon konsultaatioihin ja erikoissairaanhoidon antamaan työnohjaukseen voi lisätä perusterveydenhuollon lääkärin kykyä arvioida potilaan hoidontarvetta. – Erikoissairaanhoidon on syytä järjestää riittävät mahdollisuudet säännöllisiin konsultaatioihin. – Konsultaatioita on usein aiheellista tehdä toistuvasti ja pitkäjänteisesti. – Säännöllinen konsultaatiotoiminta voi toimia myös täydennyskoulutuksen muotona. – Psykiatrinen konsultaatio on erityisen merkityksellistä, kun • potilas käyttää runsaasti terveyden- tai sosiaalihuollon palveluja • oireisto on vaikeasti hallittava mutta po- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä tilas ei halua erikoissairaanhoitoon • tahdosta riippumattoman hoidon tarve arvioidaan lain edellyttämällä tavalla • potilas ei sitoudu somaattisen sairautensa hoitoon • kyseessä on erotusdiagnostinen ongelmatilanne • yleislääkärin antama hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta tai hän on epävarma siitä, onko saatu tulos riittävä. Perusterveydenhuolto – Suurin osa persoonallisuushäiriöistä kärsivistä käyttää perusterveydenhuollon palveluja kuten muukin väestö. – Persoonallisuushäiriöistä kärsivät tulevat hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisen sairauden tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön tai vaikeutuneen elämäntilanteen vuoksi. Muiden häiriöiden hoitoon pääsyn osalta on syytä yleensä noudattaa niille asetettuja kriteerejä. – Perusterveydenhuollon lääkärillä tulisi olla käytettävissään tilanteen vaatimaa ja riittävän nopeasti toteutettavaa erikoissairaanhoidon konsultaatioapua ja työnohjausta etenkin uhkaavissa tai kuormittavissa tilanteissa. – Persoonallisuushäiriö voi vaatia täsmällisempää erikoissairaanhoidossa toteutettavaa psykoterapeuttista ja lääkkeellistä hoitoa, kun potilaalla on • pitkäaikaisia ja toistuvia ongelmia • vaikeuksia, jotka eivät rajoitu pelkästään kriisitilanteisiin • uhkana toimintakyvyn menetys • uhkana työ- tai opiskelukyvyn menetys • motivaatiota hoitoon • kyky sitoutua hoitoon. – Kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon palveluja, perusterveydenhuollon lääkärin suositellaan • konsultoivan aktiivisesti erikoissairaanhoitoa • solmivan luottamuksellisen, sopimukseen perustuvan hoitosuhteen potilaaseen * Ensimmäiseksi tavoitteeksi on hyvä – – – – – – – asettaa hoitoon motivoituminen, koska potilaan saattaa olla hyvin vaikeaa solmia säännöllistä hoitosuhdetta ja noudattaa sopimuksia * Hyvää potilas-lääkärisuhdetta edistää epävakaata persoonallisuushäiriötä koskeva tieto. • laativan potilaan tarpeiden mukaisen hoitosuunnitelman • arvioivan ja puuttuvan tarvittaessa potilaan riskikäyttäytymiseen, kuten itsetuhoisuuteen. Hypokondriasta, somatisaatio-oireista tai monesta somaattisesta sairaudesta kärsivää potilasta tulee hoitaa ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Epävakaa persoonallisuushäiriö voi olla somaattisen sairaanhoidon komplianssiongelmien taustalla Potilailla esiintyy usein hankalaa kroonista kipua. Potilaan riskikäyttäytymiseen puututaan • ilmaisemalla huolta potilaan toiminnasta • tarjoamalla mahdollisuutta puhua kuormittavista asioista rauhallisissa oloissa, esimerkiksi säännöllisesti toistuvilla vastaanottokäynneillä • kysymällä avoimesti, minkälaista apua potilas odottaa. Kriittisen vaiheen jälkeen • potilaan tilaa on syytä seurata aktiivisesti • selvitetään potilaalle, ettei hoitava lääkäri ole aina tavoitettavissa ja että on olemassa vaihtoehtoisia tahoja, joilta apua on saatavissa päivystysaikaan. Hoitavan lääkärin on hyvä • olla tietoinen, että potilas herättää hoitoon osallistuvissa erilaisia mielikuvia ja tunnereaktioita, jotka saattavat komplisoida potilaan hoitoa ja olla lääkärillekin vaikeita sietää niiden epärealististen vaatimusten vuoksi • toimia yhteistyössä erikoissairaanhoidon ja tarvittaessa päihdepalvelujen kanssa • tarjota tietoon perustuvaa potilasopetusta. TAULUKKOON 6 on koottu perusterveydenhuollon lääkäreille toimintasuosituksia tilanteisiin, joissa epävakaasta persoonalli- 23 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS suudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoito – Kiireettömän erikoissairaanhoidon aiheet [350]: • kiireellisen hoidon aiheiden, kuten itsemurhavaaran tai psykoottisuuden, sulkeminen pois • erityisdiagnostiikka, hoidontarpeen arvio ja hoidon toteutus persoonallisuushäiriön osalta • varmistettu persoonallisuushäiriö, jos uhkana on toiminta-, työ- tai opiskelukyvyn menetys (GAS < 55). Hoidon kehittäminen – Työryhmä suosittaa, että • hoitoa hakevan potilaan tulisi saada vaikuttavaksi osoitettua hoitoa, mikä edellyttää uusien psykoterapiamenetelmien kattavuuden laajentamista koulutusta lisäämällä ja suuntaamalla • hoidon keskeisenä menetelmänä olisi jokin psykoterapia tai psykoterapeuttisesti orientoitunut muu hoitomuoto useimmiten oireenmukaiseen lääkehoitoon yhdistettynä • sairaanhoitopiireihin ja erikoissairaanhoidon palvelut tuottaviin kuntiin perustettaisiin vaikeiden persoonallisuushäiriöiden arviointiin ja hoitoon erikoistuneita työryhmiä • julkisen sektorin toimipisteissä tulisi kouluttaa henkilökuntaa epävakaan persoonallisuuden sairaalaoloissa tutkittujen mallien soveltamiseen sekä lisätä kliinisen hallinnan ja perhetyön taitoja • psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa kehitettäisiin mahdollisuuksia epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien päiväsairaalamuotoiseen hoitoon. Arviointikriteerit – Työryhmä suosittaa, että hoidon laatua seurattaisiin seuraavien näkökohtien avulla: • Onko perusterveydenhuollolla ja erikoissairaanhoidolla keskinäistä sopimusta työnjaosta? • Onko perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä suunnitelmallista konsultaatiotoimintaa? • Onko laadittu paikallisia hoito-ohjeita epävakaan persoonallisuuden hoidosta? • Onko hoito-ohjeissa täsmennetty diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset, potilaan psykoterapeuttinen hoito ja lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa? • Onko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän sairaskertomukseen kirjattu tavoitteellinen hoitosuunnitelma? • Kuinka monen potilaan perheeseen tai läheisiin on otettu yhteyttä ensimmäisen psykiatrisen sairaalahoitojakson aikana? • Kuinka moni potilas on saanut viimeisen vuoden aikana psykoterapiaa? • Kuinka moni potilas käyttää useampaa kuin kolmea lääkettä samanaikaisesti? • Miten moni perusterveydenhuollon palvelujen suurkuluttajista kärsii epävakaasta persoonallisuudesta? • Kuinka moni potilas on sairaalahoitojaksojen välillä vahingoittanut tahallisesti itseään? • Kuinka moni erikoissairaanhoidon potilas on viimeisen vuoden aikana käynyt ensiapupoliklinikassa itsensä vahingoittamisen vuoksi? • Mikä on toistuvasti itsemurhaa yrittäneiden osuus keskus- tai aluesairaaloiden ensiapupoliklinikoissa? • Kuinka moni potilas hakee apua useammalta kuin kahdelta eri taholta? • Miten ensiapua saaneiden itsemurhaa yrittäneiden potilaiden jatkohoito on järjestetty? 24 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PSYKIATRIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: JYRKI KORKEILA, LT, dosentti, psykiatrian professori, ylilääkäri, psykoterapian erityispätevyys (SLL) Turun yliopisto ja Harjavallan sairaala Jäsenet: LIISA KANTOJÄRVI, LT, KM, psykiatrian ja psykogeriatrian erikoislääkäri, yleissairaalapsykiatrian erityispätevyys (SLL), psykoterapeutti; osastonylilääkäri OYS, psykiatrian tulosalue MAARIA KOIVISTO, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET), psykoterapian ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys (SLL) Helsinki HASSE KARLSSON, LT, FM, integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori, aikuispsykiatrian tulosyksikköjohtaja, psykoterapeutti (YET), johtaja Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, Turku Brain and Mind Center MATTI KEINÄNEN, LKT, psykiatrian ja kliinisen psykologian dosentti, mielenterveyden ylilääkäri, psykoterapian kouluttaja (VET) Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, Turku-Rauman terveyspalveluyksikkö SARI LINDEMAN, LT, PsM, psykiatrian professori, osastonylilääkäri, psykoterapeutti (VET), psykoterapian ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys Itä-Suomen yliopisto ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri HEIKKI NIKKILÄ, LT, asiantuntijalääkäri Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma JAN-HENRY STENBERG, PsT, erikoispsykologi, psykoterapeutti (VET), kouluttajapsykoterapeutti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HYKS TERO TAIMINEN, LT, psykiatrian dosentti, psykoterapeutti, osastonylilääkäri TYKS PEKKA JOUSILAHTI, FT, tutkimusprofessori, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja ARJA TUUNAINEN, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, Käypä hoito -vastuutoimittaja Asiantuntijat: TUULA ARVONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, työnohjaaja MIKKO ROINE, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti 25 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 26 KIRJALLISUUTTA 1. Stoffers J ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD005653 2. American Psychiatric Association.Washington, DC: American Psychiatric Association 2000 3. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization, 1993 4. McAdams DP. Psychol Inquiry 1996;7:295-321 5. McCrae RR ym. J Pers Soc Psychol 2000;78:173-86 6. Gross JJ. Psychophysiology 2002;39:281-91 7. Westen D ym. J Consult Clin Psychol 1997;65:429-39 8. Singer JA. J Pers 2004;72:437-59 9. Benjamin LS ym. J Abnorm Psychol 1994;103:610-24 10. Egger JI ym. Psychol Assess 2003;15:81-8 11. McGlashan TH ym. Am J Psychiatry 2005;162:883-9 12. Lynam DR ym. J Abnorm Psychol 2001;110:40112 13. Warner MB ym. J Abnorm Psychol 2004;113:217-27 14. Pukrop R. J Pers Disord 2002;16:135-47 15. Clarkin JF ym. Psychol Assessment 1993;5:472–6 16. Bagge CL ym. J Pers Disord 2003;17:19-32 17. Jang KL ym. Acta Psychiatr Scand 1996;94:43844 18. Livesley WJ ym. Arch Gen Psychiatry 1998;55:941-8 19. Austin EJ ym. Pers Individ Diff 2000;28:977–95 20. Skodol AE ym. Biol Psychiatry 2002;51:951-63 21. Soeteman DI ym. J Pers Disord 2008;22:259-68 22. Huang Y ym. Br J Psychiatry 2009;195:46-53 23. Moran P ym. Br J Psychiatry 2006;188:374-9 24. Torgersen S ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58:590-6 25. Coid J ym. Br J Psychiatry 2006;188:423-31 26. Dubovsky AN ym. Med Clin North Am 2014;98:1049-64 27. Aragonès E ym. Gac Sanit 2013;27:171-4 28. Coid J ym. Psychol Med 2009;39:1721-31 29. Lana F ym. Actas Esp Psiquiatr 2008;36:331-6 30. Korzekwa MI ym. Compr Psychiatry 2008;49:380-6 31. Crawford TN ym. J Pers Disord 2001;15:336-50 32. Crawford TN ym. J Pers Disord 2001;15:319-35 33. Cohen P ym. J Pers Disord 2005;19:466-86 34. Kim-Cohen J ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709-17 35. Andrulonis PA ym. Br J Psychiatry 1984;144:358-63 36. Fossati A ym. Compr Psychiatry 2002;43:36977 37. Schwarze CE ym. Psychol Med 2013;43:1279-91 38. Winsper C ym. Psychol Med 2015;45:1025-37 39. Martín-Blanco A ym. Compr Psychiatry 2014;55:311-8 40. Chesin M ym. Psychopathology 2015;48:31-5 41. Yen S ym. Curr Psychiatry Rep 2001;3:52-8 42. Murry SK ym. Pediatr Nurs 2000;26:47-54, 65 43. Sedlak AJ ym. Third National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: final report. U.S. Dept. of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, National Center on Child Abuse and Neglect. Westat: James Bell Associates 1996 44. Williams LM ym. J Psychiatry Neurosci 2006;31:181-8 45. Boutros NN ym. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:145-54 46. Aronen E ym. Duodecim 1995;111:505–9 47. Nicholson B ym. J Counsel Develop 2002;80:362–71 48. Gross D ym. J Consult Clin Psychol 2003;71:261-78 49. Gardner F ym. J Fam Psychol 2007;21:398-406 50. Raine A ym. Am J Psychiatry 2003;160:1627-35 51. Hutchings J ym. BMJ 2007;334:678 52. Spitzer RL ym. New York, NY: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute 1989 53. Skodol AE ym. Am J Psychiatry 1988;145:1297-9 54. Oldham JM ym. Am J Psychiatry 1992;149:213-20 55. Segal DL ym. Compr Psychiatry 1994;35:31627 56. First MB ym. J Pers Disord 1995:9:92–104 57. Maffei C ym. J Pers Disord 1997;11:279-84 58. Dreessen L ym. J Pers Disord 1998;12:138-48 59. Weertman A ym. J Pers Disord 2003;17:562-7 60. Case BG ym. Acta Psychiatr Scand 2007;115:487-91 61. Magill CA. Can J Psychiatry 2004;49:551-6 62. Widiger TA ym. Psychol Assess 2005;17:278-87 63. Koenigsberg HW ym. Am J Psychiatry 2002;159:784-8 64. Kröger C ym. Psychopathology 2011;44:253-60 65. Sanislow CA ym. Am J Psychiatry 2002;159:284-90 66. Beblo T ym. Psychiatry Res 2013;210:505-9 67. Mak AD ym. Curr Opin Psychiatry 2013;26:90-6 68. Sharp C ym. J Pers Disord 2013;27:3-18 69. Kalpakci A ym. J Pers Disord 2015;:1-19 70. Wilkinson-Ryan T ym. Am J Psychiatry 2000;157:528-41 71. Stone MH. Br J Psychiatry 1993;162:299-313 72. Klein MH ym. J Pers Disord 2001;15:150-6 73. Rüsch N ym. Am J Psychiatry 2007;164:500-8 74. Karan E ym. Personal Ment Health 2014;8:169-77 75. Scheel CN ym. Psychiatry Res 2014;220:490-5 76. Gratz KL ym. Compr Psychiatry 2010;51:275-85 77. Chapman AL ym. J Pers Disord 2014;28:720-33 78. Peters JR ym. Personal Disord 2014;5:1-9 79. Giesen-Bloo J ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:197-208 80. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2013;170:671-9 81. Timmerman IG ym. J Pers Disord 2001;15:136-49 82. Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: Guilford Press 2003 83. Bohus M ym. Curr Psychiatry Rep 2004;6:43-50 84. Stern MI ym. J Clin Psychol 1997;53:41-9 85. Arntz A ym. Behav Res Ther 1999;37:545-57 86. Arntz A ym. J Nerv Ment Dis 2001;189:513-21 87. Lobbestael J ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:240-53 88. Minzenberg MJ ym. J Pers Disord 2006;20:42-54 89. Johnson MK ym. Psychol Bull 1993;114:3-28 90. Liotti G ym. Acta Psychiatr Scand 2000;102:282-9 91. Agrawal HR ym. Harv Rev Psychiatry 2004;12:94-104 92. Minzenberg MJ ym. J Nerv Ment Dis 2006;194:341-8 93. Fonagy P ym. J Consult Clin Psychol 1996;64:22-31 94. Posner MI ym. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:16366-70 95. Harari H ym. Psychiatry Res 2010;175:277-9 96. Gunderson JG. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;379:12-8 97. El-Gabalawy R ym. Psychosom Med 2010;72:641-7 98. Gunderson JG ym. Am J Psychiatry 2006;163:1173-8 99. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 1998;155:1733-9 100. Skodol AE ym. Depress Anxiety 1999;10:17582 101. Melartin T. Comorbidity, outcome and treatment of DSM-IV major depressive disorder in psychiatric care. Helsinki: National Public Health Institute: University of Helsinki 2004 102. Koeningsberg HW ym. Depress Anxiety 1999;10:158–67 103. Lieb K ym. Lancet 2004;364:453-61 104. Pirkola SP ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10 105. Zimmerman M ym. Compr Psychiatry 1999;40:245-52 106. Fan AH ym. J Clin Psychiatry 2008;69:1794803 107. Perugi G ym. J Affect Disord 2013;144:72-8 108. Silverman JM ym. Am J Psychiatry 1991;148:1378-85 109. Nigg JT ym. Psychol Bull 1994;115:346-80 110. Maier W ym. J Affect Disord 1995;35:17381 111. Henry C ym. J Psychiatr Res 2001;35:307-12 112. Akiskal HS ym. J Affect Disord 2006;96:239-47 113. Wilson ST ym. J Clin Psychiatry 2007;68:1533-9 114. Zanarini MC ym. J Pers Disord 2009;23:357-69 115. Zimmerman M ym. J Clin Psychiatry 2010;71:1212-7 116. Marwaha S ym. Psychiatry Res 2013;205:262-8 117. Comtois KA ym. J Clin Psychiatry 1999;60:752-8 118. Pagura J ym. J Psychiatr Res 2010;44:1190-8 119. Korzekwa MI ym. Curr Psychiatry Rep 2009;11:82-8 120. Barnow S ym. Curr Psychiatry Rep 2010;12:186-95 121. Glaser JP ym. Acta Psychiatr Scand 2010;121:125-34 122. Skodol AE ym. Am J Psychiatry 1999;156:733-8 123. McGlashan TH ym. Acta Psychiatr Scand 2000;102:256-64 124. Walter M ym. Addiction 2009;104:97-103 125. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2004;161:2108-14 126. Zanarini MC ym. Addiction 2011;106:342-8 127. Feske U ym. Am J Addict 2006;15:131-7 128. Zanarini MC ym. Compr Psychiatry 1998;39:296302 129. Davids E ym. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:865-77 130. Dowson JH ym. Eur Psychiatry 2004;19:72-8 131. Prada P ym. Psychiatry Res 2014;217:107-14 132. Dahl AA. Acta Psychiatr Scand Suppl 1986;328:61-7 133. Zimmerman M ym. Arch Gen Psychiatry 1989;46:682-9 134. Becker DF ym. Am J Psychiatry 2000;157:2011-6 135. Marinangeli MG ym. Psychopathology 2000;33:69-74 136. Skodol AE ym. Am J Psychiatry 2002;159:27683 137. Skodol AE ym. J Psychiatr Pract 2005;11:363-8 138. Skodol AE ym. Psychol Med 2005;35:443-51 139. Zanarini MC ym. J Pers Disord 2005;19:19-29 140. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2012;169:476-83 141. Gunderson JG ym. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-37 142. Connor KM ym. Compr Psychiatry 2002;43:418 143. Ruocco AC. Psychiatry Res 2005;137:191-202 144. Fertuck EA ym. Clin Psychol Rev 2006;26:346-75 145. Haaland VØ ym. Psychol Med 2009;39:1733-43 146. Legris J ym. Psychiatry Res 2012;196:101-8 147. Berlin HA ym. Am J Psychiatry 2005;162:236073 148. LeGris J ym. Can J Psychiatry 2006;51:131-42 149. Domes G ym. Psychol Med 2006;36:1163-72 150. Coolidge FL ym. Behav Genet 2004;34:75-84 151. Rorschach H. Psychodiagnostics. 6. painos. New York: Grune & Stratton 1964 152. Exner JE. The Rorschach: a comprehensive system. 2. painos. New York. Wiley 1986 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 153. Wood JM ym. J Clin Psychol 2000;56:395-430; discussion 4314 154. Edell WS. J Pers Assess 1987;51:23-41 155. Harris D. J Pers Assess 1993;61:112-20 156. Mihura JL ym. J Pers Assess 2003;80:41-9 157. Baity MR ym. Bull Menninger Clin 2009;73:203-25 158. Lilienfeld SO ym. Psychol Sci Public Interest 2000;1:27–66 159. Acklin MW ym. J Pers Assess 2000;74:15-47 160. McGrath RE ym. Assessment 2005;12:199-209 161. Guarnaccia V ym. J Pers Assess 2001;77:464-74 162. Herpertz S. Acta Psychiatr Scand 1995;91:5768 163. Yen S ym. Am J Psychiatry 2004;161:1296-8 164. Zanarini MC ym. Acta Psychiatr Scand 2008;117:177-84 165. Favazza AR. Hosp Community Psychiatry 1989;40:137-45 166. American Psychiatric Association.):1–52 167. Roy A. Br J Med Psychol 1978;51:201-3 168. Schaffer CB ym. J Nerv Ment Dis 1982;170:468-73 169. Herpertz S ym. J Psychiatr Res 1997;31:451-65 170. Nijman HL ym. Eur Psychiatry 1999;14:4-10 171. Rosenthal RJ ym. Am J Psychiatry 1972;128:1363-8 172. Favazza AR ym. Acta Psychiatr Scand 1989;79:283-9 173. Andover MS ym. Suicide Life Threat Behav 2005;35:581-91 174. Favaro A ym. J Nerv Ment Dis 1998;186:157-65 175. Sansone RA ym. Compr Psychiatry 2002;43:215-8 176. Zlotnick C ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:296-301 177. Zanarini MC ym. J Psychiatr Res 2011;45:823-8 178. Isometsä ET ym. Am J Psychiatry 1996;153:667-73 179. Torgensen S ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58:590–6 180. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2003;160:27483 181. Black DW ym. J Pers Disord 2004;18:226-39 182. Tidemalm D ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:595-600 183. Klonsky ED ym. Am J Psychiatry 2003;160:1501-8 184. Joyce PR ym. Aust N Z J Psychiatry 2010;44:250-7 185. Links PS ym. Can J Psychiatry 2013;58:99-106 186. Johnson JG ym. Acta Psychiatr Scand 2000;102:265-75 187. Winograd G ym. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:933-41 188. Bornovalova MA ym. Dev Psychopathol 2009;21:1335-53 189. Distel MA ym. J Pers Disord 2010;24:427-44 190. Chabrol H ym. Encephale 2001;27:120-7 191. Kaess M ym. Pediatrics 2014;134:782-93 192. Levy KN ym. Am J Psychiatry 1999;156:1522-8 193. Yen S ym. Personal Ment Health 2013;7:89101 194. Chanen AM ym. J Clin Psychiatry 2007;68:297-306 195. Cailhol L ym. J Pers Disord 2013;27:252-9 196. Oldham JM ym. Hosp Community Psychiatry 1991;42:481-7 197. Morse JQ ym. Curr Psychiatry Rep 2000;2:24-31 198. Fogel BS ym. Somatoform and personality disorders. Kirjassa: Sadavoy J, Lazarus LW, Jarvik LF, Grossberg GT. Comprehensive review of geriatric psychiatry II. 2. painos. Washington DC: American Psychiatric Press 1996, s. 637-58 199. Stepp SD ym. J Pers Disord 2008;22:427-32 200. Links PS ym. Can J Psychiatry 1998;43:265-70 201. Links PS ym. Psychiatr Clin North Am 2000;23:137-50 202. Zanarini MC ym. J Clin Psychiatry 2004;65:28-36 203. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2006;163:82732 204. Zanarini MC ym. Acta Psychiatr Scand 2008;118:291-6 205. Lenzenweger MF ym. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1015-24 206. Shea MT ym. Am J Psychiatry 2002;159:2036-41 207. Ferro T ym. Am J Psychiatry 1998;155:653-9 208. Zittel Conklin C ym. Am J Psychiatry 2005;162:867-75 209. Roberts BW ym. Psychol Bull 2006;132:1-25 210. De Panfilis C ym. Int J Soc Psychiatry 2011;57:528-37 211. Davidson KM ym. Br J Psychiatry 2010;197:456-62 212. Lehtinen V ym. Mielenterveyden pysyvyys ja muutokset suomalaisilla. UKKI-tutkimuksen 16-vuotisseurannan päätulokset. Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja 1993 213. Arens EA ym. J Pers Disord 2013;27:196-207 214. Gunderson JG ym. J Clin Psychiatry 2014;75:829-34 215. Zanarini MC ym. Acta Psychiatr Scand 2004;110:416-20 216. Frankenburg FR ym. J Clin Psychiatry 2004;65:1660-5 217. Powers AD ym. J Abnorm Psychol 2013;122:469-74 218. Gilbert P. East Sussex, Great Britain: Routledge 2010 219. Bender DS ym. Psychiatr Serv 2006;57:254-7 220. Wnuk S ym. J Pers Disord 2013;27:716-26 221. Riihimäki K ym. J Affect Disord 2014;155:303-6 222. Gross R ym. Arch Intern Med 2002;162:53-60 223. Westphal M ym. Psychiatry 2013;76:365-80 224. Sansone RA ym. J Clin Psychiatry 1998;59:108-11 225. Hueston WJ ym. Int J Psychiatry Med 1999;29:63-74 226. Sansone RA ym. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:299-300 227. Sansone RA ym. Gen Hosp Psychiatry 2001;23:193-7 228. Kahl KG ym. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2013;263:205-13 229. Biskin RS ym. Personal Ment Health 2014;8:218-27 230. Lequesne ER ym. J Psychiatr Pract 2004;10:170-6 231. Banerjee P ym. Psychol Psychother 2006;79:385-94 232. Zanarini MC ym. J Pers Disord 2008;22:284-90 233. Leichsenring F ym. Am J Psychiatry 2003;160:1223-32 234. Stoffers JM ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD005652 235. Svartberg M ym. Am J Psychiatry 2004;161:810-7 236. Leichsenring F ym. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1208-16 237. Huband N ym. Br J Psychiatry 2007;190:307-13 238. Bamelis LL ym. Am J Psychiatry 2014;171:305-22 239. Alden L. J Consult Clin Psychol 1989;57:756-64 240. Linehan MM ym. Am J Addict 1999;8:279-92 241. Linehan MM ym. Drug Alcohol Depend 2002;67:13-26 242. van den Bosch LM ym. Addict Behav 2002;27:911-23 243. Harned MS ym. J Consult Clin Psychol 2008;76:1068-75 244. Linehan MM ym. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1060-4 245. Linehan MM ym. Am J Psychiatry 1994;151:1771-6 246. Koons CR ym. Behav Ther 2001;32:371–90 247. van den Bosch LM ym. Behav Res Ther 2005;43:1231-41 248. Carter GL ym. Aust N Z J Psychiatry 2010;44:162-73 249. Linehan MM ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63:757-66 250. McMain SF ym. Am J Psychiatry 2009;166:1365-74 251. Linehan MM ym. Arch Gen Psychiatry 1993;50:971-4 252. Turner RM. Cogn Behav Pract 2000;7:413–9 253. Verheul R ym. Br J Psychiatry 2003;182:135-40 254. Linehan MM ym. J Clin Psychiatry 2008;69:999-1005 255. Soler J ym. Behav Res Ther 2009;47:353-8 256. Stanley B ym. Arch Suicide Res 2007;11:337-41 257. Weinberg I ym. J Pers Disord 2006;20:482-92 258. Davidson K ym. J Pers Disord 2006;20:450-65 259. Davidson K ym. J Pers Disord 2006;20:431-49 260. Clarke SB ym. Behav Ther 2008;39:72-8 261. Kröger C ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2010;41:381-8 262. Nordahl HM ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:254-64 263. Giesen-Bloo J ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-58 264. Farrell JM ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2009;40:317-28 265. Bateman A ym. Am J Psychiatry 2009;166:1355-64 266. Bateman A ym. Br J Psychiatry 2013;203:221-7 267. Jørgensen CR ym. Acta Psychiatr Scand 2013;127:305-17 268. Rossouw TI ym.e3 269. Clarkin JF ym. Am J Psychiatry 2007;164:922-8 270. Doering S ym. Br J Psychiatry 2010;196:389-95 271. Blum N ym. Am J Psychiatry 2008;165:468-78 272. Bos EH ym. J Nerv Ment Dis 2010;198:299-304 273. Bos EH ym. Psychother Psychosom 2011;80:173-81 274. Gratz KL ym. Psychol Med 2014;44:2099-112 275. Schuppert HM ym.e2 276. Brazier J ym. Health Technol Assess 2006;10:iii, ix-xii, 1-117 277. Kernberg O ym. Publishers 1989 278. Fonagy P ym. Br J Psychiatry 2006;188:1-3 279. Sachdeva S ym. J Am Psychoanal Assoc 2013;61:578-84 280. Mohr DC. Clin Psychol Sci Prac 1995;2:1–27 281. Hoffman PD ym. Fam Process 2005;44:217-25 282. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Am J Psychiatry 2001;158:1-52 283. Lieb K ym. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 284. Nosè M ym. Int Clin Psychopharmacol 2006;21:345-53 285. Mercer D ym. J Pers Disord 2009;23:156-74 286. Vita A ym. J Clin Psychopharmacol 2011;31:613-24 287. Ingenhoven TJM ym. J Clin Psychopharmacol 2011;31:489–96 288. Black DW ym. Am J Psychiatry 2014;171:1174-82 289. Schulz SC ym. Br J Psychiatry 2008;193:485-92 290. Pascual JC ym. J Clin Psychiatry 2008;69:603-8 291. Nickel MK ym. Am J Psychiatry 2006;163:833-8 292. Stoffers JM ym. Curr Psychiatry Rep 2015;17:534 293. Abraham PF ym. J Affect Disord 2008;111:21-30 294. Pascual JC ym. Int Clin Psychopharmacol 2010;25:349-55 295. Feurino L 3rd ym. Curr Psychiatry Rep 2011;13:69-75 296. Ripoll LH. Curr Opin Psychiatry 2012;25:52-8 297. Cowry RW ym. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111– 9 298. de la Fuente JM ym. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:47986 299. Hollander E ym. J Clin Psychiatry 2001;62:199-203 300. Frankenburg FR ym. J Clin Psychiatry 2002;63:442-6 301. Hollander E ym. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-97 302. Hollander E ym. Am J Psychiatry 2005;162:621-4 303. Tritt K ym. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 304. Reich DB ym. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:270-5 305. Leiberich P ym. J Psychopharmacol 2008;22:805-8 306. Nickel MK ym. Biol Psychiatry 2005;57:495-9 27 Epävakaa persoonallisuus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 307. Loew TH ym. J Clin Psychopharmacol 2006;26:61-6 308. Nickel MK ym. Eur Psychiatry 2008;23:115-7 309. Links PS ym. J Pers Disord 1990;4:173–81 310. Rifkin A ym. Biol Psychiatry 1972;4:65-79 311. Bellino S ym. CNS Drugs 2008;22:671-92 312. Salzman C ym. J Clin Psychopharmacol 1995;15:23-9 313. Coccaro EF ym. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1081-8 314. Rinne T ym. Am J Psychiatry 2002;159:2048-54 315. Simpson EB ym. J Clin Psychiatry 2004;65:379-85 316. Zanarini MC ym. J Clin Psychiatry 2004;65:903-7 317. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2003;160:1679 318. Hallahan B ym. Br J Psychiatry 2007;190:118-22 319. Amminger GP ym. Can J Psychiatry 2013;58:402-8 320. Bellino S ym. J Psychopharmacol 2014;28:125-32 321. Bertsch K ym. Am J Psychiatry 2013;170:1169-77 322. Brüne M ym. Hum Psychopharmacol 2013;28:552-61 323. Bartz JA ym. Trends Cogn Sci 2011;15:301-9 324. Hawton K ym. Cochrane Database Syst Rev 1999;4:CD001764 325. Waterhouse J ym. Br J Psychiatry 1990;156:236-42 326. Berrino A ym. Psychiatry Res 2011;186:287-92 327. Paris J. Psychiatr Serv 2002;53:738-42 328. Paris J. J Pers Disord 2004;18:240-7 329. Vijay NR ym. Curr Psychiatry Rep 2007;9:63-7 330. Pierce DW. Br J Psychiatry 1981;139:391-6 331. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003;160:1-60 332. Sansone RA. J Pers Disord 2004;18:215-25 333. Pulakos J. Am J Psychother 1993;47:603-12 334. Fine MA ym. Am J Psychother 1990;44:160-71 335. Borschmann R ym. Br J Psychiatry 2013;202:357-64 336. Bateman A ym. Am J Psychiatry 1999;156:1563-9 337. Bateman A ym. Am J Psychiatry 2001;158:3642 338. Bateman A ym. Am J Psychiatry 2008;165:631-8 339. Chiesa M ym. Am J Psychiatry 2004;161:1463-70 340. Sachsse U ym. Bull Menninger Clin 2006;70:125-44 341. Bales D ym. J Pers Disord 2012;26:568-82 342. Chang HH ym. Aging Ment Health 2012;16:173-80 343. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press 1993 344. Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press1993 345. Young JE ym. Schema therapy: a practitioner’s guide. New York: Guilford Press 2003 346. Bateman AW ym. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Great Britain: Oxford University Press 2004 347. Nehls N. Res Nurs Health 1999;22:285-93 348. Turkus JA ym. Psychiatr Clin North Am 2006;29:245-62, xi 349. Ryle A. Cognitive-analytic therapy and borderline personality disorder: The model and the method. Chichester, UK: Wiley 1997 350. Läksy K ym. Persoonallisuushäiriöiden kiireetön hoito. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31. Sosiaali- ja terveysministeriö 2010, s. 191 28 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
