Vanhusten psykoosit ja niiden hoito

tieteessä
Katsaus
Vanhusten psykoosit ja niiden hoito
Hannu Koponen
professori, ylilääkäri
Helsingin yliopisto,
lääketieteellinen tiedekunta,
kliininen laitos,
psykiatrian osasto ja
HYKS, psykiatrian toimiala
[email protected]
• Yli 65-vuotiaista ei-muistisairaista miehistä psykoosioireita esiintyy 2,4 %:lla ja yli 65-vuotiaista
naisista 2,9 %:lla. Psykoosioireiden määrä lisääntyy ikääntyessä, ja 85–95-vuotiaista psykoosi­oireita
on todettu 7–10 %:lla.
Esa Leinonen
professori, ylilääkäri
Tampereen yliopisto,
lääketieteen yksikkö,
psykiatrian oppiala ja
TAYS toimialue 5 (psykiatria)
• Terveys 2000 -tutkimuksessa vanhusikäisten skitsofreniapotilaiden osuus väestössä oli noin 1 %.
• Kaksisuuntaista mielialahäiriötä esiintyy vanhuksista noin 0,1–0,5 %:lla. Sen oireet ovat vanhuusiässä depressiovoittoisia.
• Harhaluuloisuushäiriötä esiintyy 0,5 %:lla vanhuksista. Siihen sairastutaan tavallisimmin vanhuusiässä.
Matti Isohanni
professori, emeritus
Oulun yliopisto ja
Oulun yliopistosairaala
• Iäkkään psykoosipotilaan hoidon järjestely edellyttää yksilöllisesti suunniteltua vuorovaikutus­
keskeisten hoitojen ja lääkehoidon yhdistelmää ja riittäviä päivittäistä selviytymistä tukevia
­palveluita.
Yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan
nousevan maassamme nykyisestä 18:sta
26 %:iin vuoteen 2030 ja 28 %:iin vuoteen 2060
mennessä (1). Tämän seurauksena erityisesti
iäkkäillä henkilöillä esiintyvien psykiatristen
häiriöiden, kuten harhaluuloisuushäiriön ja
muiden psykoosien, merkitys korostuu ja näiden potilaiden määrä kasvaa suuremmaksi
kuin aiempina vuosikymmeninä. Tuoreessa
eurooppalaisessa tutkimuksessa, johon otettiin
mukaan muistisairautta sairastamattomia
65–104-vuotiaita potilaita, psykoosioireita
­todettiin 2,4 %:lla miehistä ja 2,9 %:lla naisista
(2). Psykoosioireiden määrä lisääntyi ikääntyessä, ja 85–95-vuotiaista psykoosioireita on todettu 7–10 %:lla (3). Yksittäisiä psykoosioireita,
­tavallisimmin paranoidisia harha-ajatuksia, on
kuvattu jopa 13,4 %:lla yli 65-vuotiaista, ja heillä muistisairauksien kehittymisen riski 6 vuoden seurannassa oli kolminkertainen (4,5). Iäkkäillä skitsofreniaa tai muuta psykoosia sairastavilla potilailla päivittäiseen toimintakykyyn
heikentävästi vaikuttava fyysinen vanheneminen voi olla muuta väestöä nopeampaa (6).
Ikääntymisen myötä psykoosioireet, kuten aistiharhat ja voimakkaat mielialan vaihtelut, voivat vähentyä, mutta psykooseihin liittyvät kognitiiviset ongelmat heikentävät iäkkäiden potilaiden elämänlaatua ja päivittäistä toiminta­
kykyä (7,8).
Vanhusten psykoosioireiden diagnosoinnissa
käytetään samoja diagnostisia kriteereitä kuin
nuoremmilla. Aiempien psykiatristen sairausvaiheiden ja hoitokokemusten selvitys sekä
Su omen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
­ ireiden aiheuttamien toimintakykyyn ja so­
o
siaalisiin suhteisiin kohdentuvien vaikutusten
selvitys ovat tärkeä osa tilanteen arviota erityisesti iäkkäillä potilailla. Osaan elimellisistä sairauksista ja lääkehoidoista voi liittyä aistiharhojen ja harhaluulojen ilmaantuminen, joten
­somaattisen terveydentilan kartoitus on oleellinen osa potilaan tutkimista ja erotusdiagnostiikkaa (taulukko 1). Sairautta edeltävän persoonallisuuden sekä elämän­kokemusten ja kulttuuritaustan kartoitus antavat mahdollisuuden
ymmärtää oireistoa paremmin suhteessa potilaan elämänkaareen ja elämäntilanteeseen.
Skitsofrenia
Skitsofreniapotilaiden elinajanodote on ollut
kasvussa (9), joskin heillä esiintyy edelleen ylikuolleisuutta verrattuna vastaavan ikäiseen
­väestöön (10). Tämä ylikuolleisuus liittyy tapaturmiin sekä kardiometabolisiin ja infektio­
sairauksiin. Sen sijaan itsemurhien osuus skitsofreniaa sairastavien ylikuolleisuudessa näyttää vähenevän sitä enemmän, mitä vanhemmasta ikäluokasta on kyse (10). Skitsofrenian
esiintyvyys vanhusväestössä on eri tutkimuksissa ollut 0–2,2 %, tutkimusten keskiarvon ollessa noin 0,3 %. Terveys 2000 -tutkimuksessa
vanhusikäisten skitsofreniapotilaiden osuus
­väestössä oli noin 1 %, eli yhtä suuri kuin keskiikäisillä ja nuorilla aikuisilla, eikä esiintyvyydessä ollut eroja naisten ja miesten välillä (11).
Skitsofrenia alkaa yleensä nuoruusiässä tai
nuorella keski-iällä, mutta joskus jopa vasta
vanhuudessa. Yli 60-vuotiaana alkavaa skitso­
883
Katsaus
Kirjallisuutta
1 Tilastokeskus. Väestöennuste
2012. www.tilastokeskus.fi
2 Östling S, Bäckman K, Waern
M ym. Paranoid symptoms and
hallucinations among older people
in Western Europe. Int J Geriatr
Psychiatry 2013;28:573–9.
3 Östling S, Skoog I. Psychotic
symptoms and paranoid ideation
in nondemented population-based
sample of the very old.
Arch Gen Psychiatry
2002;59:53–9.
4 Leinonen E, Santala M, Hyötylä T,
Santala H, Eskola MN, Salokangas
RK. Elderly patients with major
depressive disorder and ­delusional
disorder are at increased risk
of subsequent dementia. Nord J
Psychiatry 2004;58:161–4.
5 Köhler S, Allardyce J, Verhey
FRJ ym. Cognitive decline and
dementia risk in older adults with
psychotic symptoms:
a ­prospective cohort study. Am J
Geriatr Psychiatry 2013;21:119–28.
6 Jeste DV, Wolkowitz OM, Palmer
BW. Divergent trajectories of
­physical, cognitive, and psyhosocial aging in schizophrenia.
Schizophr Bulletin 2011;37:451–5.
7 Meesters PD, Schouws S, Stek M
ym. Cognitive impairment in late
life schizophrenia and bipolar I
diosorder. Int J Geriatr Psychiatry
2013;28:82–90.
8 Ibanez-Casas I, de Portugal
E, Gonzales N ym. Deficits in
executive and memory processes
in delusional disorder:
a case-control study.
PLoS ONE 2013;
doi:10.1371/journal.pone.0067341.
9 Kalache SM, Mulsant BH,
Davies SJC ym. The impact of
aging, c­ ognition, and symptoms
on f­ unctional competence in
­individuals with schizophrenia
across the lifespan.
Schizophr Bull 2014;doi:10.1093/
schbul/sbu114.
10Talaslahti T, Alanen H-M,
Leinonen E. Mortality and causes
of death in elderly patients with
­schizophrenia. Int J Geriatr
Psychiatry 2012;27:1131–7.
11 Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym.
Lifetime prevalence of psychotic
and bipolar I disorders in a general
population. Arch Gen Psychiatry
2007;64:19–28.
12Vahia IV, Palmer BW, Depp C ym.
Is late-onset schizophrenia
a subtype of schizophrenia?
Acta Psychiatr Scand
2010;122:414–26.
13Brichant-Petitjean C, Legauffre
C, Ramoz N, Ades J, Gorwood
P, Dubertret C. Memory deficits
in late-onset schizophrenia.
Schizophr Res 2013;151:85–90.
14Cohen CI, Natarajan N, Araujo M,
Solanki D. Prevalence of negative
symptoms and associated factors
in older adults with schizophrenia
spectrum disorder. Am J Geriatr
Psychiatry 2013;21:100–7.
15Cowling D, Miettunen J,
­Jääskeläinen E ym. Aging
in s­ chizophrenia: a review.
­Psychiatria Fennica
2012;43:39–68.
88 4
freniaa on kaikista skitsofreniaan sairastuneista
noin 3 %:lla. Myöhään alkava skitsofreniaoireisto on tavallisempi naisilla kuin miehillä, ja aistivajeet (erityisesti huonokuuloisuus) s­ ekä sosiaalinen eristäytyneisyys altistavat sen kehittymiselle. Positiiviset oireet, kognitiiviset ongelmat
ja yleinen psykopatologia ovat siinä lievempiä
kuin nuorella iällä alkavassa skitsofreniassa
(12,13).
Osalla nuorella tai keski-iällä sairastuneista
potilaista psykoosin oireet voivat lievittyä ikääntymisen myötä. Tämä näkyy harhaoireiden
­lievittymisenä, psykoosin uusiutumisriskin
­vähenemisenä ja parempana psykososiaalisena
toimintakykynä (14). Jäännösoirevaiheeseen
edenneillä skitsofreniapotilailla voi esiintyä
­tunne-elämän kapeutuneisuutta ja aloitekyvyttömyyttä, ja nämä yhdessä nopeutuneeseen
­fyysiseen ikääntymiseen liittyvän toimintakyvyn
laskun kanssa voivat heikentää potilaiden
­toimintakykyä (15). Skitsofreniaan liittyy usein
jo ­ennen sairastumista esiintyneitä kognitiivisia oireita. Nämä jatkuvat joko vakiintuneina
koko elämän ajan (16), tai ne voivat korostua
vanhuusiässä mm. episodisen muistin ja toiminnanohjauksen alueilla kognitiiviseen ikääntymiseen liittyen (16). Osassa tutkimuksia on
myös todettu aistiharhojen ja harha-ajatusten
altistavan yleisväestöä nopeammalle kognitiivisten toimintojen heik­k enemiselle, joskaan
­skitsofrenia ei nykytietämyksen valossa sinänsä
ole varsinaisen muistisairauden itsenäinen
­riskitekijä. Skitsofre­niaan liittyvät kognitiiviset
häiriöt e­ nnustavat merkittävästi päivittäistä ja
Taulukko 1.
Vanhusten psykoosioireiden
taustalla olevia tekijöitä.
Delirium
Muistisairaus
Elimellinen hallusinoosi
Nuorella iällä alkava skitsofrenia
Myöhäisiällä alkava skitsofrenia
Skitso-affektiivinen häiriö
Harhaluuloisuushäiriö
Psykoottinen masennustila
Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Lyhytkestoinen psykoottinen häiriö
sosiaalista toimintakykyä ja vaikuttavat heikentävästi potilaiden sairaudentuntoon ja hoitomyöntyvyyteen (17,18). Iäkkäiden skitsofreniapotilaiden elämänlaatua heikentävät myös masennus- ja ahdistuneisuusoireet, joita esiintyy
44–75 %:lla potilaista (7,9,19). Vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä ja pitkäaikaisia tai toistuvasti uusiutuvia psykoosin oireita on runsaalla kolmanneksella iäkkäistä potilaista.
Iäkkäillä potilailla esiintyvän skitsofrenian ja
myöhään alkavan skitsofreniamuodon hoitoa
on tutkittu vähemmän, kuin varhemmin alkavan, mutta noin puolella potilaista hoitovaste ja
ennuste ovat suotuisia. Aistivajeisiin ja sosiaaliseen eristäytymiseen vaikuttaminen ja asianmukaisten, päivittäisiä toimintoja tukevien palveluapujen järjestäminen kuuluvat myöhään
sairastuneiden potilaiden hoidon perusasioihin.
Psykoedukaatio, kognitiivinen remediaatio, erilaiset oirehallintamenettelyt ja behavioraaliskognitiiviset lähestymistavat saattavat olla hyödyllisiä myös iäkkäillä skitsofreniapotilailla.
Hoito
Vanhenemiseen liittyvien farmakokineettisten
ja -dynaamisten vaikutusten vuoksi vanhemmille potilaille annettavien lääkeannosten tulee olla
ainakin kolmanneksen pienempiä kuin keskiikäisille annettavat, mutta yksilö­tasolla käytet­
tävien annosten kokoerot potilaiden välillä
­voivat olla suuria (20,21) (taulukot 2 ja 3). Myös
­iäkkäillä potilailla esiintyvän usein puutteellisen sairaudentunnon takia paremmin siedetyt
uudemmat psykoosilääkkeet ovat ensisijaisia
näiden potilaiden hoidossa, ja osalla potilaista
on perusteltua myös pitkävaikutteisten
psykoosi­lääkeruiskeiden käyttö. Ikääntyneillä
skitsofreniapotilailla voi esiintyä myös elämänlaatua heikentävää masennus­o ireistoa, joka
myös voi edellyttää vuorovaikutuskeskeisen hoidon t­ ehostamista sekä masennuslääkitystä
­psykoosilääkehoidon lisäksi. Vaikka perinteiset
neuroleptit saattavat korjata informaation käsittelyhäiriötä joissakin tilanteissa, ne eivät vaikuta suoranaisesti muistitoimintojen häiriöihin.
Poikkeuksen tekevät voimakkaasti asetyylikoliinin vaikutusta estävät valmisteet, jotka heikentävät potilaiden muistia ja muita kognitiivisia
toimintoja entisestään. Toisen polven psykoosilääkkeiden on todettu jossain määrin parantavan skitsofreniaa sairastavien potilaiden kognitiivisia häiriöitä, joihin vaikuttaminen voisi
Suomen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
tieteessä
16Irani F, Kalkstein S, Moberg EA,
Moberg PJ. Neuropsychological
performance in older patients with
schizophrenia: A meta-analysis of
cross-sectional and longitudinal
studies. Schizophr
Bull 2011;37:1318–26.
17Gerretsen P, Mulsant BH, Liu AY
ym. Insight into illness in late-life
schizophrenia: A function of
illness severity and premorbid
intellectual function.
Schizophr Res 2013;150:217–22.
18Heinrichs RW, Ammari N, Miles
AA, McDermit Vaz S. Cognitive
­performance and functional
­competence as predictors of
community independence in
schizophrenia. Schizophr Bull
2010;36:381–7.
19Divan S, Cohen CI, Bankole AO,
Vahia I, Kehn M, Ramirez PM.
Depression in older adults with
schizophrenia spectrum disorders:
prevalence and associated
factors. Am J Geriatr Psychiatry
2007;15:991–8.
20Suzuki T, Remington G, Uchida H,
Rajji TK, Graff-Guerro A, Mamo
DC. Management of schizophrenia
in late life with antipsychotic
­medications. Drugs Aging
2011;28:961–80.
21Talaslahti T, Alanen H-M, Leinonen
E. Vanhusten vaikeat psykoosit
– skitsofrenia ja harhaluuloisuus­
häiriö. Duodecim 2011;127:375–82.
20de Portugal E, Gonzales N, Haro JM,
Autonell J, Cervilla JA.
A descriptive case-register study
of delusional disorder.
Eur Psychiatry 2008;23:125–33.
21de Portugal E, Gonzales N,
Villaplana M, Haro JM, Usall J,
Cervilla JA. Gender differences in
delusional disorder: Evidence from
an outpatient sample. Psychiatry
Res 2010;177:235–9.
22de Portugal E, Diaz-Caneja
CM, Gonzalez-Molinier M
ym. ­Prevalence of premorbid
personality disorder and its
clinical correlates in patients with
delusional disorder. Psychiatry Res
2013;210:986–93.
23Gonzales-Rodriguez A, MolinaAndreu O, Penades R, Bernardo
M, Catalan R. Effectiveness of
long-acting injectable anti­
psychotics in delusional disordes
with nonprominent hallucination
and without hallucinations.
Int Clin Psychopharmacol
2014:29:177–80.
24Gonzales-Rodriguez A,
Molina-Andreu O, Odriozola VN,
Ferrer CG, Penades R, Catalan R.
Suicidal ideation and suicidal ­behavior in delusional
disorder: A clinical overview.
Psychiatry J 2014. dx.doi.
org./10.1155/2014/834901
25Mews MR, Quante A. Comparative
efficacy and acceptaboility of
existing pharmacotherapies for
­delusional disorder. A retro­spective
case series and review of the
literature. J Clin Psycho­pharmacol
2013;33:512–9.
26Opjordsmoen S. D
­ elusional dis­order
as a partial psychosis. ­
Schizophr Bulletin
2014;doi:10.1093/schbul/sbt203.
oleellisesti parantaa potilaiden päivittäistä selviytymistä (9).
Vanhukset ovat ikääntymiseen ja neuro­
degeneraatioon liittyvien muutosten vuoksi
herkkiä psykoosilääkkeiden neurologisille
­haittavaikutuksille, ja sekä nopeasti kehittyvät
neurologiset oireet että tardiivi dyskinesia ovat
heillä tavallisia. Tardiivi dyskinesia on ylei­sempi
niillä iäkkäillä potilailla, joilla on lääke­hoidon
alussa esiintynyt haittavaikutuksena ekstrapyramidaalioireita (20). Ikääntyvillä skitsofreniapotilailla kardiometaboliset riskitekijät ovat myös
­tavallisia, joten psykoosilääkehoidon riittävästä
seurannasta tulee huolehtia (20).
Harhaluuloisuushäiriö
Harhaluuloisuushäiriön puhkeamista edeltävät
usein epäluuloisuus, eristäytyneisyys, yksinäi-
Su omen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
Taulukko 2.
Psykoosilääkehoidon erityispiirteitä
iäkkäillä potilailla.
Heikentynyt lääkeaineenvaihdunta
Herkkyys psyykenlääkkeiden haittavaikutuksille
Lääkkeiden haittavaikutukset voivat aiheuttaa
­merkittäviä komplikaatioita: esim. lonkkamurtuma
kaatumisen seurauksena
Tavallisesti käytössä on useita lääkehoitoja, minkä
seurauksena lääkeyhdysvaikutusten riski lisääntyy
Hoitojen toteutumista vaikeuttavat ­psykososiaaliset
ongelmat, kuten vaikeudet käydä hoitojen
­edellyttämillä seurantakäynneillä
Taulukko 3.
Lääkeannokset myöhäisiän skitsofreniassa
ja harhaluuloisuushäiriössä.
Psykoosilääke
Aloitusannos
(mg/vrk)
Hoitoannos
(mg/vrk)
Risperidoni
0,5
1–4
Olantsapiini
5
10–20
Ketiapiini
50
200–600
Aripipratsoli
5
15–30
Perfenatsiini
4
8–16
Tsuklopentiksoli
2
10–20
12,5
50–400
Klotsapiini
syys ja aistivajeet (22). Myös maahanmuuttotaustan ja lähisukulaisilla esiintyvien psykiatristen häiriöiden on todettu altistavan paranoidisuuden kehittymiselle (22). Ajoittainen epä­
luuloisuus on tavallista ikääntyneillä, ja s­ itä voi
esiintyä jopa 6 %:lla vanhusväestöstä. Suomessa varsinainen harhaluuloisuushäiriö on koko
väestössä harvinainen; vanhusväestössä sitä
esiintyy noin 0,5 %:lla (11), ja se on jonkin
­v erran tavallisempi naisilla kuin miehillä
(1,2–1,6:1). Iäkkäiden miesten oireisto on kuitenkin vaikeampi ja heidän psykososiaalinen
toimintakykynsä on heikompi (23). Harha­
luuloisuushäiriöön sairastuneista noin kahdella
kolmesta on todettu edeltävä persoonallisuushäiriö, joka ­tavallisimmin on ollut epäluuloinen
persoonallisuus tai muu A-rypään persoonallisuushäiriö (24).
Harhaluuloisuushäiriössä potilaiden harhaajatukset muodostavat useimmiten tarkka­
rajaisen ja jäsentyneen, potilaan kannalta
­katsottuna loogisen kokonaisuuden. Oireisto
voi alkaa kapea-alaisena jo keski-iässä ja laajentua hitaasti ikääntymisen myötä. Muilla kuin
harhaluulojen hallitsemilla osa-alueilla potilaat
säilyvät yleensä toimintakykyisinä. Harhaluu­
loisuushäiriö voidaan jakaa alaluokkiin oireiston sisällön perusteella. Tällöin voidaan erottaa
eroottinen, mustasukkainen, hypokondrinen,
vaikeana somatisaationa ilmenevä, vai­noamisrangaistussisältöinen tai suuruusharhoja
­sisältävä häiriö. Harha-ajatusten lisäksi noin
18–45 %:lla potilaista esiintyy aistiharhoja, jotka
eivät kuitenkaan ole yhtä vaikeita tai oireiston
kannalta keskeisiä kuin skitsofre­n iassa (25).
Harhaluuloisuushäiriöpotilailla on todettu
esiintyvän myös impulsiivisuutta, kognitiivista
joustamattomuutta sekä häiriöitä toiminnan­
ohjauksessa ja muistitoiminnoissa (8). Noin
kolmanneksella harhaluuloisuushäiriöstä kärsivistä potilaista voi esiintyä samanaikaisesti
­m asennus- tai ahdistuneisuushäi­r iöitä (22).
Harhaluuloisuushäiriön vaikutusta elinaikaan
on ­pidetty vähäisenä, mutta tuoreen meta-analyysin mukaan noin 20 % potilaista on yrittänyt
­aiemmin itsemurhaa (26).
Hoito
Harhaluuloisuushäiriön hoito noudattaa samoja periaatteita kuin iäkkään skitsofrenia­potilaan
hoito (25). Toisen polven psykoosilääkkeet ovat
ensisijainen lääkevalinta. Niiden lisäksi voidaan
885
Katsaus
27Depp CA, Jeste DV. Bipolar
disorder in older adults: a
critical review. Bipolar Disorders
2004;6:343–67.
28Subramaniam H, Dennis MS, Byrne
EJ. The role of vascular risk factors
in late onset bipolar disorder. Int J
Geriatr Psychiatry 2007;22:733–7.
29Rej S, Butters MA, Aizenstein HJ
ym. Neuroimging and neurocognitive abnormalities associated with
bipolar disorder in old age. Int J
Geriatr Psychiatry 2014;29:421–7.
30Samame C, Martino DJ,
Strejilevich SA. A quantative
review of neuro­cognition in
euthymic late-life bipolar disorder.
Bipolar Disorders 2013;15: 633–44.
31Chaves OC, Lombardo LE, Bearden
CE ym. Association of clinical
symptoms and neurocognitive
performance in bipolar disorder:
a longitudinal study. Bipolar
Disorders 2011;13:118–23.
32Gildengers AG, Mulsant BH, Begley
A ym. The longitudinal course
of cognition in older adults with
bipolar disorder. Bipolar Disorders
2009;11:744–52.
33Schouws SNMT, Stek ML,
Comijs HC, Dols A, Beekman
ATF. C­ ognitive decline in elderly
bipolar disorder patients: a
follow-up study. Bipolar Disorders
2012;14:749–55.
34Sajatovic M, Chen P. Geriatric
bipolar disorder. Psych Clin Nort
Am 2011; 34:319–33.
35Sajatovic M. Treatment of bipolar
disorder in older adults. Int J
­Geriatr Psychiatry 2002;17:865–
73.
36Alanen H-M, Järventausta K,
Talaslahti T, Leinonen E.
Psyykenlääkkeet voivat aiheuttaa
ongelmia ikäihmiselle.
SIC!-verkkolehti 2013.
37Sajatovic M, Ramsay E, Nanry
K, Thompson T. Lamotrigine
therapy in elderly patients with
epilepsy, bipolar disorder or
dementia. In J Geriatr Psychiatry
2007;22:945–50.
38Ballard C, Corbett A, Howard R:
Prescription of ­antipsychotics
in people with dementia.
Br J Psychiatry 2014;205:4–5.
88 6
tarvita masennuslääkkeitä, mikäli potilaalla
­i lmenee samanaikaisia depressio-oireita tai
­s omatisaatiota (27). Samanaikaisesti lääke­
hoidon kanssa toteutettu psykoterapia parantaa
hoitovastetta ja tukee usein puutteellisen sairaudentunnon omaavaa potilasta. Paras hoito­
ennuste on niillä iäkkäillä potilailla, joiden
­oireisto on kestänyt lyhyen aikaa ennen hoidon
aloittamista ja joilla oireiston puhkeamista ovat
edeltäneet selvät psykososiaaliset laukaisevat
­tekijät. Remissio tai hyvä hoitovaste saavutetaan
noin kolmanneksella puolella potilaista ja hoitoresistenteiltäkin vaikuttavilla potilailla oireisto
lievittyy jonkin verran ikääntymisen edetessä
(27,28).
Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyy­
deksi vanhuksilla on arvioitu 0,1–0,5 %. Sen
esiintyvyys on iäkkäillä selvästi vähäisempi kuin
nuorilla ja keski-ikäisillä johtuen mm. kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvästä itsemurhakuolleisuudesta ja myös tässä potilasryhmässä yleisistä kardiometabolisista sairauksista
(29). Kaksisuuntainen mielialahäiriö käsittää
5–19 % kaikista vanhusten mielialahäiriöistä ja
– toisin kuin keski-ikäisissä – enemmistö iäkkäistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista potilaista on naisia (2:1) (29). Myös 50–60
ikävuoden jälkeen alkavia tautimuotoja on
­kuvattu 5–10 %:ssa kaikista kaksisuuntaisista
mielialahäiriöistä. Korkeassa iässä ensi kertaa
­ilmaantuneen kaksisuuntaisen mielialahäiriön
taustalla on usein somaattisia tekijöitä, kuten
esimerkiksi aivo­verenkiertohäiriö (29,30).
Kaksisuuntainen mielialahäiriö säilyy usein
aktiivisena vanhuusikään asti, joskin sen jaksot
muuttuvat masennuspainotteisemmiksi ja
­m aniavaiheet muuttuvat harvinaisemmiksi.
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeiset oirepiirteet säilyvät samoina ikääntymisestä huolimatta, joskin ärtyneisyys kuuluu vanhuksen
manian oireisiin useammin kuin euforia.
Usein pitkäkestoisten depressiovaiheiden
­lisäksi näiden potilaiden elämänlaatua ja päivittäistä toimintakykyä voivat heikentää kognitiiviset ongelmat (31). Suurimmat kognitiivisten
toimintojen häiriöt koskettavat tarkkaavuutta,
toiminnan­ohjausta, mieleenpalauttamista, kognitiivista joustavuutta ja sanasujuvuutta. Potilailla on usein häiriöitä näillä kognition osa-­
alueilla myös silloin, kun heidän mielialansa on
normaali (32,33). Osassa tutkimuksista kognitiiviset ongelmat ovat edenneet nopeammin
iäkkäillä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä
kärsineillä potilailla (34), osassa tutkimuksista
taas niiden etenemisnopeus vanhuksilla ei
­poikennut yleisväestöstä (35).
Hoito
Vuorovaikutuskeskeiset hoidot, kuten inter­
personaalinen terapia ja kognitiivinen käyttäy­
tymisterapia, ovat tehokkaita myös iäkkäillä
­kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä
potilailla, ja ne voidaan yhdistää myös lääke­
hoitoihin (36). Lääkehoidossa alle 75-vuotiaisiin
voitaneen yleensä soveltaa nuoremmista aikuisista saatua eri hoitomuotoja koskevaa tutkimustietoa, mutta näyttöön perustuva tieto on
vähäistä tätä vanhempien hoidosta. Yli 75-vuo­
tiaat potilaat sietävät huonosti monia kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoja, kuten
litiumia ja monia psykoosilääkkeitä, ja heillä
korostuu yksilöllisesti suoritetun lääkevalinnan
ja annoksen säädön merkitys (37).
Litiumia on suositettu usein ensilinjan lääkehoidoksi nuorille ja keski-ikäisille potilaille,
mutta erityisesti yli 70-vuotiailla haittavaikutukset voivat estää sen käytön (36). Litiumin farmakokinetiikka muuttuu ikääntyessä: jakaantumistilavuus ja munuaispuhdistuma vähenevät
ja sen puoliintumisaika voi pidentyä 24 tunnista 28–36 tuntiin. Iäkkäillä potilailla litiumin
­annosta tulisi pienentää noin 33–50 % nuorempien annoksista, eikä annoksen tulisi ylittää
900 mg:aa litiumkarbonaattia vuorokaudessa.
Litiumin veripitoisuutta tulee seurata vähintään 3 kuukauden välein, ja ylläpitoon käytetään tavoitetasoa 0,4–0,7 mmol/l. Litiumin haittoja vanhuksilla ovat maha-suolikanavan oireet
kuten ripuli tai pahoinvointi, kävelyvaikeudet
kuten ataksia, kognitiivinen heikentyminen,
käsien vapina, munuaistoiminnan häiriöt,
­polyuria, polydipsia, diabetes insipidus, kilpirauhasen vajaatoiminta, EKG:n muutokset ja
kutina. Litium aiheuttaa mu­n uaisten vajaa­
toimintaa arviolta kolmanneksella potilaista.
Korkeisiin pitoisuuksiin liittyy sekavuutta,
muistiongelmia, ataksiaa ja akatisiaa. Myös
kilpi­rauhasen toimintahäiriöitä on kuvattu jopa
kolmanneksella litiumia käyttävistä vanhuksista. Diureetit ja ACE:n estäjät, tulehduskipu­
lääkkeet ja jotkut serotoniinin takaisinoton
­estäjät (SSRI) voivat lisätä litiumin pitoisuutta
Suomen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
tieteessä
Vanhukset ovat
herkkiä psykoosilääkkeiden
­neurologisille
­haittavaikutuksille.
sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Hannu Koponen: asiantuntija­
lausunnot (Lundbeck, Leiras Takeda,
Fimea), luentopalkkiot (Professio,
Medivir), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim),
muut (HYKS Psykiatriakeskus, Kela,
Valvira).
Esa Leinonen: toiminut lääkeyritysten
(AstraZeneca, GSK, Lilly, Lundbeck,
Servier) tilaisuuksissa luennoitsijana
tai puheenjohtajana, osallistunut
lääkeyritysten (AstraZeneca,
Lundbeck, Otsuka, Servier) tukemana
ulkomaisiin kongresseihin ja toiminut
Servierin kansallisessa Advisor
Boardissa.
Matti Isohanni: apurahat (Suomen
Akatemia, Sigrid Juseliuksen säätiö,
Oulun yliopisto), matka-, majoitus- tai
kokouskulut (Janssen-Cilag).
ja ­s amanaikainen neuroleptihoito sen toksisuutta. On kuitenkin esitetty, että li­t ium ja
­valproaatti olisivat neuroprotektiivisia ja vähentäisivät Alzheimerin taudin vaaraa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla (37).
Valproaatin suhteellinen turvallisuus litiumiin verrattuna tekee siitä monessa ta­pauk­
sessa ensisijaisen mielialantasaajan vanhuk­
sille. Valproaatin eliminaatio voi kuitenkin
­p identyä vanhuksilla ja sillä on yhteisvaiku­
tuksia ­asetyylisalisyylihapon, varfariinin, fluoksetiinin, fenytoiinin ja karbamatsepiinin kanssa, samoin se estää lamotrigiinin metaboliaa.
Valproaatin seerumipitoisuuksia tulisi seurata
iäkkäillä p
­ otilailla (36). Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, väsymys, parkinsonismi, hiusten lähtö, maksan ja haiman toiminnan häiriöt sekä trombosytopenia. Ylläpitohoidossa erityisesti ruokahaluttomuus, maha-suolikanavan oireet ja väsymys voivat olla merkkejä
liian korkeista lääkepitoisuuksista (38). Valproaatin aiheuttamaa hyper­ammonemiaa ja siihen
liittyvää sekavuutta on kuvattu vanhuksilla. Iäkkäillä potilailla tavallisimmin käytetty
valproaatti­annos on 500–1 000 mg vuorokaudessa (37).
Lamotrigiinia käytetään erityisesti estämään
kaksisuuntaisen mielialahäiriön toistuvia
­masennusjaksoja, jotka ovat usein keskeinen
ongelma vanhuksilla. Lamotrigiini voi aiheuttaa
väsymystä, päänsärkyä, ataksiaa, kutinaa ja
­ripulia. Ihottumavaaran vuoksi annos joudutaan nostamaan hoitotasolle hitaasti. Lamo­
trigiinin puoliintumisaika pitenee ja sen pitoisuus kasvaa, jos sitä käytetään samanaikaisesti
­valproaatin kanssa. Tämä yhdistelmä edellyttää
aina tavallista hitaampaa lamotrigiini­annoksen
nostoa ja pienempää ylläpitoannosta. Myös
­sertraliinin on kuvattu nostavan lamotrigiini­
pitoisuutta. Lamotrigiini saattaa lisätä saman­
aikaisesti käytettävän risperidonin pitoisuutta.
Tutkimuksissa vanhuksilla käytetty keskimääräinen lamotrigiiniannos on ollut 180–240 mg
vuorokaudessa (39).
Toisen polven psykoosilääkkeistä esimerkiksi
ketiapiinista ja olantsapiinista on näyttöä sekä
kaksisuuntaisen mielialahäiriön aktiivisten
­sairausvaiheiden hoidossa että ylläpito­vaiheessa
(36). Vanhuksilla joudutaan ottamaan huo­
mioon näihin lääkehoitoihin liittyvät asento­
hypotension ja metabolisten haittavaikutusten
vaarat (37).
Su omen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
Masennuslääkkeiden merkitys kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa
ja varsinkin ylläpidossa on vähäisempi kuin
mielialaa tasaavan lääkityksen. Joissain tapauksissa masennuslääkkeitä voidaan käyttää yhdessä mielialaa tasaavan lääkityksen kanssa lyhyt­
aikaisesti akuutissa masennus­vaiheessa. Tällöin masennuslääkkeen käyttö perustuu yksilölliseen harkintaan, esimerkiksi potilaskohtaiseen tietoon masennuslääkkeen onnistuneesta
käytöstä aiempien masennusvaiheiden yhteydessä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon
masennuslääkkeillä liittyy lisääntynyt manian ja
tiheäjaksoisuuden kehittymisen vaara. Mikäli
masennuslääkkeitä päädytään käyttämään, tulisi se tehdä vanhuksellakin vain yhdessä mielialan tasaajien ja/tai psykoosilääkkeiden kanssa.
Jos masennuslääkehoitoon päädytään, SSRIlääkkeet ja kaksoisvaikutteiset masennus­
lääkkeet tulevat suhteellisen tuvallisuutensa
vuoksi kyseeseen ennen trisyklisiä masennuslääkkeitä (37). Psykiatrinen sähköhoito on erityisen käyttökelpoinen juuri kaksisuuntaisen
mielialahäiriön vaikean depressiovaiheen hoidossa. Sen haittoja ovat lihaskivut, päänsärky,
muistiongelmat ja sekavuus.
Elimellinen psykoosi
Useat ruumiilliset sairaudet voivat aiheuttaa
­elimellisen psykoosin. Noin 80 %:lla Huntingtonin tautia sairastavista ja noin 50 %:lla Alzheimerin tautia sairastavista potilaista on harha­
luuloja jossain sairautensa vaiheessa. Harha­
luulot liittyvät tyypillisesti esim. läheisten uskottomuuteen tai muuten haitalliseen käyttäytymiseen tai naapureiden, mafian tai huumepiirien
vainon kohteena olemiseen. Klassinen elimellinen harhaluulo on Capgras’n oireyhtymä, jossa
potilas uskoo läheisen ihmisensä vaihtuneen:
tämä näyttää ja kuulostaa samalta kuin ennenkin mutta ei silti ole sama. Varsinkin ohimo­
lohkoepilepsiapotilailla voi kohtausta edeltäen,
sen aikana tai heti sen jälkeen esiintyä skitso­
frenian kaltaisia psykoosioireita, jotka korjaantuvat usein nopeasti ilman psykoosilääkitystäkin ­e pilepsiatilanteen rauhoituttua. Aivo­
vamma­­potilaiden riski sairastua psykoosiin on
nelinkertainen muihin henkilöihin verrattuna,
ja riski on lisääntynyt myös esim. aivokasvain-,
MS-tauti- tai ­aivohalvauspotilailla. Kilpirauhasen ja lisämunuaisen toimintahäiriöihin, aivokasvaimiin ja yleistyneeseen SLE-tautiin (puna887
Katsaus
Iäkkään psykoosipotilaan hoito vaatii
paneutumista.
hukka) voi liittyä psykoottisia oireita. Kuten
muissakin elimellisissä psykiatrisissa sai­
rauksissa, elimellisen psykoosin ensisijainen
hoito on taustalla olevan somaattisen sairauden
hoito silloin, kun se on mahdollista. Psykoosilääkkeitä käytetään samaan tapaan kuin yleensä
psykoosien hoidossa, huomioiden kuitenkin
­aivosairaiden potilaiden erityinen herkkyys keskushermostoon vaikutta­vien lääkkeiden sivu­
vaikutuksille (38).
Vanhukset ovat herkkiä lääkkeiden mm.
­a ntikolinergisille haittavaikutuksille, jotka
­voivat ilmetä myös psykoottisina oireina, kuten
äkillisesti kehittyvänä sekavuustilana tai lyhytkestoisena psykoosina. Vanhemman polven
antihistamiinit voivat aiheuttaa sedaatiota ja
haitata kognitiivisia toimintoja ja Parkinsonin
taudin lääkehoidossa käytetyt dopamiiniago­
nistit voivat aiheuttaa potilaille psykoosioireita.
Suun kautta käytettävän kortisonihoidon, ko­
deiinia ja tramadolia sisältävien kipulääkkeiden sekä gastroenterologisten sairauksien hoitoon käytettyjen H2-salpaajien on kuvattu
­aiheuttaneen psykooseja ja sekavuustiloja. Digoksiinimyrkytykseen voi liittyä sekavuutta ja
psykoottisia oireita, ja useilla rytmihäiriölääkkeillä (diso­pyramidi, prokaiiniamidi ja kinidiini) on antikolinergisia vaikutuksia. Yksittäisiä
sekavuustiloja on kuvattu myös kalsiumantago-
nisteja ja ACE:n estäjiä sekä lidokaiinia saaneilla potilailla. Lääkkeiden käyttöön liittyvissä psykooseissa keskeistä on oireiston laukaisseen
lääkityksen annostelun vähentäminen tai lopettaminen hyvän yleishoidon sekä mahdollisesti
lyhytkestoisesti tarvittavan matala-annoksisen
psykoosilääkityksen lisäksi (38).
Lopuksi
Iäkkään psykoosipotilaan tutkimus ja hoito edellyttävät lääkäriltä osaamista ja paneutumista sekä
potilaan aiemman elämänhisto­rian ja sairaustaustan tuntemusta. Vanhusten psykoosi­
oireisiin tai alkavaan muistisairauteen liittyvät
kognitiiviset häiriöt ja psykooseihin usein liittyvä
monisairastaminen tekevät hoidosta vaativaa.
Etenkin elämän viimeiset vuodet ovat ­sinänsä
monin tavoin kuormittavia sekä potilaalle että
omaisille, ja pitkäkestoinen psykoosisairaus lisää
näiden vuosien haasteellisuutta.
Useimpien potilaiden hoito voidaan toteuttaa
avohoitona ja hyödyntää tarvittaessa pal­velu­apuja
ja tuetun asumisen palveluita. Ikääntyminen,
haittavaikutusherkkyys lääkkeille ja kognitiiviset
ongelmat vaikuttavat heikentävästi potilaiden
sairaudentuntoon, jonka vuoksi riittävän yksilöllisesti suunnitellut hoitoratkaisut ja hoito­
ketjujen toiminnan sujuvuus ovat tarpeen. n
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Psychoses and their treatment in old age
88 8
Suomen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
tieteessä
english summary
Hannu Koponen
M.D., Ph.D., Professor of Old Age
Psychiatry
University of Helsinki and Helsinki
University Hospital, Psychiatry
[email protected]
Esa Leinonen
Matti Isohanni
Psychoses and their treatment in old age
The proportion and number of elderly people are rising and thus psychotic disorders in old age are
more common than previously. The overall prevalence of psychotic symptoms in males over 65
years is 2.4% and in females 2.9%. Psychotic disorders become more common with increasing age
with a prevalence of 7–10% at the age of 85–95 years. Most of the patients fall ill at a young age, but
schizophrenia and bipolar disorder can begin in old age. The prevalence of old-age schizophrenia in
the Health 2000 study was 1% and that of bipolar disorder 0.1–0.5%. Delusional symptoms are quite
common in old age (6%), but the prevalence of long-lasting delusional disorder is lower (0.5%). The
treatment of old-age psychoses utilizes psychoactive medications (antipsychotics, mood stabilizers)
with individually tailored dosing, often combined with psychotherapeutic interventions such as
cognitive and interpersonal therapy. In addition, supportive services for housing and activities of daily
living are often needed.
Su omen Lääkärilehti 13/2015 vsk 70
888a