Tunnista murehtija: yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä voidaan hoitaa

Sari Castrén
FT, psykologi, tutkija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,
mielenterveys- ja päihdepalvelut
ja Helsingin yliopisto,
päihdelääketieteen yksikkö
[email protected]
Eeva Dunderfelt-Lövegren
PsL, neuropsykologian
erikoispsykologi
HYKS, neurologian klinikka
Tunnista murehtija:
yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä
voidaan hoitaa
Tässä katsauksessa käsitellään yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä (murehtimista) ja
sen tunnistamista sekä esitellään kuinka perusterveydenhuollossa toimiva lääkäri voi
Sanna Setälä
LL, työterveyshuollon
erikoislääkäri
Nordea Työterveys
tunnistaessaan murehtijan ottaa asian puheeksi, tukea ja hoitaa potilasta sekä tarvittaessa
ohjata potilaan psykiatrisen hoidon tai psykologisen tuen piiriin. Katsauksessa käsitellään
kognitiivisen käyttäytymisterapian perusperiaatteet, hoidon tavoitteet ja konkreettisia
Suoma Saarni
LT, erikoislääkäri
TYKS, aikuispsykiatrian
erityispalveluyksikkö
THL, mielenterveys- ja
päihdepalvelut
LIITEAINEISTO
pdf-versiossa
www.laakarilehti.fi
Sisällysluettelot
SLL 3–4/2015
V
V
Vertaisarvioitu
tieteessä
kättä pidempää
keinoja murehtijan auttamiseksi. Terapian saatavuus on vielä paikoin rajallista, minkä
vuoksi lääkärin on hyödyllistä myös opetella joitakin psykologisia keinoja, joilla potilaan
murehtimista voi lievittää. Tarvittaessa hoitoon kannattaa yhdistää lääkitys, joka tulee
räätälöidä potilaskohtaisesti. Lääkehoitoa ei tässä katsauksessa laajemmin käsitellä.
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön esiintyvyys
väestötasolla on kansainvälisten tutkimusten
mukaan edeltävän 12 kuukauden aikana 1,2–
1,9 %, elinikäisen esiintyvyyden ollessa kansainvälisissä tutkimuksissa 4,3–5,9 % (1) ja
Suomessa 1,3 % (2). Perusterveydenhuollon
poti­laiden viimeisen kuukauden aikaisen yleistyneen ahdistuneisuushäiriön esiintyvyyden on
arvioitu olevan 7,9–9,0 % (3).
Kansainvälisissä tutkimuksissa yleistynyttä
ahdistuneisuushäiriötä esiintyy naisilla jopa
kaksi kertaa enemmän kuin miehillä (3), mutta
suomalaisissa tutkimuksissa sukupuolieroja ei
ole havaittu (2). Yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä esiintyy sekä nuorilla että aikuisilla, mutta
yleisimmin 45–59-vuotiailla ja toiseksi yleisimmin 30–44-vuotiaiden ikäryhmässä (3). Hoitoon
hakeutuminen on usein pitkittynyt ja vain kaksi
viidestä sairastuneesta hakeutuu hoitoon (3).
Somaattiset oireet usein viivästyttävät psykiatriseen hoitoon ohjautumista. Ahdistuneisuushäiriöiden toteaminen ja hoito jää usein vaillinaiseksi etenkin masennuspotilailla, joilla ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy samanaikaisesti. Itse
asiassa 45 % ahdistuneisuushäiriöistä jää huomaamatta perusterveydenhuollossa (4), mikä
johtaa toistuviin, usein somaattisiin tutkimuksiin ja käynteihin (5).
Taudinkulku on usein krooninen ja spontaani
paraneminen harvinaista (6). Jatkuva murehtiminen uuvuttaa, aiheuttaa jännittyneisyyttä ja
univaikeuksia altistaen eristäytymiselle ja
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
päihde­ongelmille (7). Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö heikentää huomattavasti henkilön päivittäistä toimintakykyä ja elämänlaatua (8). Ahdistuneisuushäiriöistä kärsivät henkilöt käyttävät
myös runsaasti terveydenhuollon resursseja (7).
Oirekuva ja erotusdiagnoosi
Murehtiminen ja jonkinasteinen huolestuneisuus ovat hyvinkin tuttua meille kaikille päivittäisessä elämässä. Ylimitoitettuina murehtiminen ja huolestuneisuus voivat kuitenkin ajan
myötä kehittyä myös krooniseksi sairaudeksi,
jota kutsutaan yleistyneeksi tuskaisuudeksi tai
yleistyneeksi ahdistuneisuushäiriöksi (ICD-tautiluokituskoodi F41.1) (9). Oirekuvassa keskeistä on ylenmääräinen, ulkoisista olosuhteista
riippumaton ahdistuneisuus, jatkuva huolestuneisuus sekä fyysiset jännitysoireet. Diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 1.
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö esiintyy
useimmiten muiden psykiatristen häiriöiden,
kuten masennuksen tai muun ahdistuneisuushäiriön, esim. sosiaalisten tilanteiden pelon tai
paniikkihäiriön, kanssa (7,10). Erotusdiagnostiikassa on hyvä muistaa muiden psyykelääkkeiden haittavaikutukset ja erityisesti vieroitus­
oireet (päihteet, kofeiini). Myös muut samantyyppisiä ruumiillisia oireita aiheuttavat sairaudet, kuten kilpirauhasen liikatoiminta, sydäntai hengityselinsairaudet (esim. astma, keuhkoahtauma), tulee pitää mielessä erotusdiagnostisina vaihtoehtoina.
127
Katsaus
Kirjallisuutta
1 Tyrer P, Baldwin D. ­Generalized
anxiety disorder. Lancet
2006;368:2156–66.
2 Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J
ym. DSM-IV mood-, anxiety- and
alcohol use disorders and their
comorbidity in the Finnish general
population. Results from the
health 2000 Study. Soc. Psychiatry
Psychiatr Epidemiol 2005;40:1–10.
3 Kessler RC, Berglund P, Demler
O, Jin R, Merikangas KR, Walters
EE. Lifetime prevalence and
age-­of-onset distributions of
DSM-IV disorders in the National
­Comorbidity Survey Replication.
Arc Gen Psychiatry 2005;62:593–
602.
4 Vermani M, Marcus M ym. Rates
of detection mood and anxiety
­disorders in primary care: a
­descriptive, cross-sectional study.
Prim Care Compaion CSN Disord
2011;13.
5 Cujpers P, Sijbrandij M, Koole S,
Huibers M, Berking M, Andersson
G. Psychological treatment of
generalized anxiety disorder: A
meta-analysis. Clin Psychol Rev
2014;34:130–40.
6 Rubio G, Lópes-Ibor JJ: G
­ eneralized
anxiety disorder: a 40-year
follow-up study. Acta Psych Scand
2007;115:372–9.
7 Kroenke K, Spitzer RL, Williams
JBW, Monahan PO, Lowe B.
Anxiety disorders in primary
care: ­prevalence, impairment,
­comorbidity, and detection. Ann
Intern Med 2007;146:317–25.
8 Saarni SI, Suvisaari J, Sintonen H
ym. Impact of psychiatric disorders
on health-related quality of life:
general population survey. Br J
Psychiatry 2007;190:326–32.
9 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Mielenterveyden ja käyttäytymisen
häiriöihin liittyvät diagnoosit,
Maailman terveysjärjestön (WHO)
luokituksesta ICD-10 (toinen
uudistettu painos). Tampere:
Juvenes Print Oy, Tampereen
yliopistopaino 2012. urn.fi/
URN:ISBN:978-952-245-549-9
10Huttunen M. Mitä ovat
­ahdistuneisuus- ja pelko-oireiset
häiriöt? Duodecim 2008. www.
terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/
tk.koti?p_artikkeli=lam00057
11 Clark DA, Beck AT. The anxiety and
worry workbook: the cognitive
behavioural solution. New York,
NY: Guilford Press 2012.
12Andersson, Titov. Advantages
and limitations of Internet-based
interventions for common
mental disorders. World Psychiatry
2014;13:4–11.
13Baldwin D, Woods R, Taylor D.
Efficacy of drug treatments for
generalized anxiety disorder:
­systematic review and metaanalysis. BMJ 2011:342:d1718.
14Baldwin DS, Anderson IM,
Nutt DJ ym. Evidence-based
guidelines for the pharmagolocigal treatment of anxiety
disorders: ­recommendations
from the British Association
for ­Psychopharmacology. J of
Psychopharm. 2005;19:567–96.
12 8
Taulukko 1.
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnostiset kriteerit (ICD-10).
Tautiluokka
F40–F48 Neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt
Diagnoosi
F41.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (yleistynyt tuskaisuus)
Mukaan lukien: ahdistusneuroosi, ahdistusreaktio, ahdistustila, vapaasti ajelehtiva ahdistus
Kriteerit
A. Vähintään kuuden kuukauden ajan on esiintynyt korostunutta jännittyneisyyttä, huolestuneisuutta ja
pelokkuutta suhteessa arkipäivän tapahtumiin ja ongelmiin.
B. Esiintyy vähintään neljä seuraavista oireista, joista yhden täytyy olla jokin oireista 1–4:
Autonomisen kiihotustilan oireet:
1) sydämentykytys tai tunne, että sydän hakkaa, tai kohonnut pulssi
2) hikoilu
3) vapina
4) suun kuivuminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä
Rinnan ja vatsan alueen oireet:
5) hengitysvaikeudet
6) tukehtumisen tunne
7) rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa
8) pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet)
Psyykkiset oireet:
9) pyörryttävä, huimaava, sekava tai horjuva olotila
10) tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain
­kaukaisuudessa tai ”poissa tästä maailmasta” (depersonalisaatio)
11) pelko itsehallinnan menettämisestä, sekoamisesta tai tajunnan menettämisestä
12) kuolemanpelko
Yleisoireet:
13) kuumat aallot tai vilunväristykset
14) ihon puutuminen tai pistely
Jännitysoireet:
15) lihasjännitys, -säryt tai – kivut
16) levottomuus ja kykenemättömyys rentoutua
17) hermostuneisuuden tunne
18) nielemisvaikeudet tai palan tunne kurkussa
Muut oireet:
19) korostuneet reaktiot yllättävissä tilanteissa tai herkkyys pelästyä
20) keskittymisvaikeudet tai mielen tyhjäksi pyyhkiytyminen ahdistuksen ja huolestuneisuuden takia
21) jatkuva ärtyneisyys
22) huolestuneisuuden aiheuttama nukahtamisvaikeus
Häiriö ei täytä masennusjakson (F32), paniikkihäiriön (F41.0), pelko-oireisen häiriön (F40),
pakko-oireisen häiriön (F42) tai hypokondrisen häiriön (F45.2) kriteerejä.
Tavallisimmat poissulkudiagnoosit: Ahdistuneisuus ei aiheudu elimellisestä sairaudesta, kuten
­hypertyreoosista (E05), elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09), päihteiden käytöstä
(F10–19), esimerkiksi amfetamiinin käytöstä tai bentsodiatsepiinien vieroitusoireista).
Huomioitava: Ohimenevät masennusoireet tai muuntyyppiset oireet eivät poissulje tätä diagnoosia.
­Lapsilla pääasiallisesti voivat olla somaattisia tai ilmetä tarpeena kuulla asioita vakuuteltavan ­toistuvasti.
Lähde: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin liittyvät diagnoosit, Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10
2. uudistettu painos. Tampere: Juvenes Print Oy, Tampereen yliopistopaino 2012. urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-549-9.
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
tieteessä
Lääkärin ja
­terapeutin saumaton
yhteistyö takaa
parhaan tuloksen.
sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Ei sidonnaisuuksia.
Yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä tulisi osata epäillä ja seuloa, kun potilas käyttää hyvin
runsaasti terveydenhuollon palveluita ja/tai
kun oheissairauden, kuten masennuksen tai sydänsairauden, asianmukainen hoito ei tuota
odotettua vastetta.
Miten murehtijan mieli toimii?
Yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyvä
kuormittava murehtiminen eroaa ns. normaalista hyödyllisestä huolien pohtimisesta. Se ei
johda mieltä painavan asian ongelmanratkaisuun, vaan pikemminkin jatkuu kierteenomaisena murehtimisena ruokkien itse itseään. Taulukossa 2 on kuvattu yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyvä kuormittavan murehtimisen ja rakentavan huolien pohdinnan eroja.
Pitkäaikainen ja ylimitoitettu murehtiminen
on itse itseään ruokkiva toimimattomien ajatusten ketju ja selviytymisstrategia, joka ylläpitää ahdistusta 1) suurentelemalla virheelliseen
tulkintaan perustuvaa uhkakuvaa, 2) kehittämällä kuvitellun kontrollin tunteen tilanteesta,
sen toden­näköisestä toteutumisesta ja varmuudesta, 3) varmistamalla ja uskomalla, että pelätty tapah­t uma pysyy poissa murehtimisen
avulla.
Taulukko 2.
Kuormittava murehtiminen vs. rakentava huolien pohdinta.
Kuormittava murehtiminen
Hyödyllinen huolien pohdinta
Keskittyminen kaukaiseen ja abstraktiin
ongelmaan
Keskittyminen välittömään, ajankohtaiseen
ongelmaan
Kokemus, että ei voi vaikuttaa tilanteeseen
Kokemus, että tilanteeseen vaikuttaminen
on mahdollista
Keskittyminen kielteisiin tunteisiin, jotka
liittyvät huolen aiheeseen
Keskittyminen huolettavan asian
­ratkaisuun
Vaikeus hyväksyä ratkaisua asioihin,
koska ”koskaan” ei voi olla ”varma”
Valmius kokeilla erilaisia vaihtoehtoja
ongelman ratkaisemiseksi
Pyrkimys epätoivoisesti turvalliseen
ja v­ armaan lopputulokseen ongelmien
suhteen
Ymmärrys ja hyväksyntä, että jonkin­
asteinen epävarmuus kuuluu elämään
Kapea-alainen riskien arviointi ja herkkyys
katastrofointiin
Laaja ja kokonaisvaltainen näkemys
­ongelmien tarkastelussa
Avuttomuuden kokeminen
Terve pystyvyyden tunne huolta
­aiheuttavien tilanteiden suhteen
Kuormittuminen ja ahdistusherkkyys
Tilanteiden vastaanotto kuormittumatta
normaalia enempää
Lähde: Clark DA, Beck AT. The anxiety and worry workbook: the cognitive behavioural solution. New York, NY: Guilford Press 2012.
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
Murehtiminen tapahtuu kolmivaiheisesti.
Kuormittava pakonomainen ajatus juolahtaa
mieleen. Tämä ajatus aktivoi kielteisen uskomuksen tapahtumien kulusta johtaen murehtimisen kierteeseen. Esimerkki: ”Poikani lentokone putoaa, hänen lapsensa jäävät isättömäksi,
hänen vaimonsa joutuu vastaamaan heidän
asuntoveloista yksin, hänen lapsensa tulevat
kärsimään koko loppuelämänsä isättömänä
kasvamisesta, he joutuvat varmasti myös rikoksen polulle, minä joudun ottamaan lastenlasteni kasvatukseen osaa, oma elämäni jää elämättä, sairastun varmasti myös syöpään, koska tulen olemaan niin kuormittunut…”
Kuormittavat ja pakonomaiset ajatukset ovat
potilaalle henkilökohtaisesti merkittäviä koskettaen esimerkiksi omia tavoitteita ja arvoja. Kielteiset uskomukset tulevaisuuden tapahtumista
ovat ylimitoitettuja ja liiallisen voimakkaita eikä
niillä ole yhteyttä todelliseen tilanteeseen. Voimattomuuden tunnetta ruokkivat myös murehtimiseen liittyvät ajattelumallit (skeemat) (11).
Taulukossa 3 on kuvattu murehtimiseen liittyviä ajattelumalleja esimerkein.
Tunnistaminen ja puheeksi ottaminen
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistaminen vastaanotolla on haastavaa, koska murehtiminen ja huolestuneisuus ovat tavallisia erityisesti, kun ihminen epäilee itsellään somaattista
sairautta tai kokee vaikeita oireita. Ahdistuneisuushäiriötä sairastavan potilaan hoitoon hakeutumisen syynä ovatkin usein sydän- tai
vatsa­oireet.
GAD-7-mittari (Generalized anxiety disorder
7-item scale) on toimiva apuväline yleistyneen
ahdistuneisuushäiriön tunnistamisessa. Mittari
seuloo yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä,
­mutta myös paniikkihäiriötä, sosiaalisten tilanteiden pelkoa ja posttraumaattista stressihäiriötä aikuisväestössä. GAD-7 on yhteydessä heikentyneeseen toimintakykyyn, lisääntyneisiin
sairauspäiviiin ja lisääntyneeseen terveyspalveluiden käyttöön. Mittari on kehitetty perus­
terveydenhuollon lääkäreiden apuvälineeksi.
GAD-7-mittarin kysymyksiä voi käyttää hyvin
myös tarkemman arvioinnin puheeksi oton välineenä. Potilaalle voi hyvin esittää avoimia
kysy­myksiä kuten ”Kuulisin mielelläni lisää mitä kauheaa voisi tapahtua” tai ”Täsmentäisitkö
mitä tarkoitat kyvyttömyydelläsi lopettaa huolehtiminen?”. GAD-2-seula käsittää vain kaksi
129
Katsaus
Lisälukemistoa
Taulukko 3.
Bourne EJ. Vapaaksi ahdistuksesta.
Työkirja paniikista ja peloista
Ajatusmallit
(skeemat),
jotka kuvaavat yleistynyttä
­kärsiville.
Rikurex Kustannus
2000.
Orsillo
SM, Roemer L. Mielekkäästi
ahdistuneisuushäiriötä
ja esimerkkejä, jotka kuvaavat näitä
irti ahdistuksesta.
ajatusmalleja.
Henriksson
M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 9. painos.
Kustannus
Oy Duodecim.
Ajatusmalli
Esimerkkejä
Mielenterveystalo. Esim. www.
mielenterveystalo.fi/aikuiset/
Yleinen uhka-ajatus
Minulle tapahtuu, jotain ikävää (tapahtuma tai
itse­hoito- ja oppaat/itsehoito/­
(­virheellinen uskomus uhkaatapahtuma­sarja), joka uhkaa jotain minulle tärkeää asiaa
tyokaluja_itsehoito/Pages/
van tapahtuman
todennäköielämässäni. Jos minulle tapahtuu, jotain ikävää, olen
Harjoitusnro3­
Vatvonnasta
vapaaksi.
aspx
syydestä ja seurauksista)
varma, että siitä seuraa minulle elämääni vaikuttavia
kielteisiä seurauksia. Jos ”jotain” ikävää tapahtuu, olen
varma, että siitä seuraa minulle pitkittynyttä kuormit­
tuneisuutta ja ahdistuneisuutta.
Haavoittuvuus
(virheelliset uskomukset avuttomuudesta, riittämättömyyden
tunteesta ja omasta kyvystä
käsitellä asioita)
Minulla ei ole keinoja käsitellä kuormittavia asioita
­elämässäni. En kykene kontrolloimaan sitä mitä minulle
tulee tapahtumaan ja siitä mitkä ikävien tapahtumien
­seuraukset tulevat olemaan. Olen keinoton ja kyvytön, jos
minulle tapahtuu tämä ikävä asia.
Epävarmuuden ­sietämättömyys
(virheelliset uskomukset
epäilyttävien ja epävarmojen
tapahtumien todennäköisyydestä, ­esiintyvyydestä)
On tärkeää olla valmistautunut kaikkiin ikäviin ja ennalta
arvaamattomiin tilanteisiin ja tapahtumiin, joita minulle
voi tapahtua. Jos voin vain vähentää epäilyksiäni ja
epävarmuutta siitä, että minulle tulee tapahtumaan jotain
ikävää, pystyn käsittelemään tilanteita paremmin.
Huolien kontrolloitavuus
(virheelliset uskomukset murheiden/huolien ­seurauksista)
Murehtiminen auttaa minua ratkaisemaan ongelmia ja
­valmistautumaan pahimpaan. Murehtiminen asioista
osoittaa sen, että suhtaudun asioihin vakavasti. Jos olisin
vahvempi ihminen, pystyisin kontrolloimaan murheitani.
Murheet joita en pysty kontrolloimaan kuormittavat ja
ahdistavat minua suuresti.
Lähteet: Clark DA, Beck AT. Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. New York: The Guildford Press 2011.
Freestone MH, Rhéhaume J, Letarte H, Douglas M, Ladouceur R. Why people worry? Personality and Individual Differences 1994;17:
791–802. Cartwringht-Hatton S, Wells A. Beliefs about worry and intrusions: The meta-cognitions questionnaire and its correlates.
Journal of Anxiety Disorders 1997;11:279–96.
Lisälukemistoa
Bourne EJ. Vapaaksi ahdistuksesta.
Työkirja paniikista ja peloista
­kärsiville. Rikurex Kustannus 2000.
Orsillo SM, Roemer L. Mielekkäästi irti
ahdistuksesta.
Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 9. painos.
Kustannus Oy Duodecim.
Mielenterveystalo. Esim. www.­
mielenterveystalo.fi/aikuiset/itse­
hoito- ja oppaat/itsehoito/­tyokaluja_
itsehoito/Pages/Harjoitusnro3­
Vatvonnasta vapaaksi.aspx
13 0
kysymystä ja toimii hyvin nopeana seulonta­
välineenä. GAD-7- ja GAD-2-kysymykset ja pisteytysohjeet sekä linkki sähköiseen mittariver­
sioon löytyvät liitetaulukoista 1 ja 2 (artikkelin
sähköisen pdf-version liitteenä, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 3–4/2015).
Lääkärit ovat ensisijaisessa asemassa yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistamisessa. Jo
pelkkä puheeksi otto ja murehtimisen sisältöjen
tarkastelu voi auttaa potilasta suhtautumaan
murehtimiseensa uudella tavalla ja näin lievittää
oireita. Kun lääkäri tunnistaa potilaansa murehtimisen luonteen (taulukko 2), hän voi kunnioittavasti esittää esimerkiksi kysymyksen: ”Kuinka
valmistautuneita ihmiset ylipäätään voivat olla
erilaisiin tapahtumiin?” (taulukko 3, esimerkkejä virheellisistä ajatusmalleista). Kuitenkin on aina muistettava, että potilaat ovat erilaisia ja heidän valmiutensa keskustella asioi­sta vaihtelee.
Hoito
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoon ei
ole laadittu suomalaisia Käypä hoito -suosituksia. Taulukossa 4 on kuvattu tutkimusnäyttöön
perustuvan kognitiivisen käyttäytymisterapian
(CBT) pääperiaatteet, tavoitteet ja muutamia
apukysymyksiä, joilla lääkäri voi konkreettisesti
lähestyä potilasta arvioidessaan potilaan murehtimisen luonnetta. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvan hoidon tavoitteet ovat muun
muassa murehtimisen normalisointi (psykoedukaatio ja tietoisuus siitä, että huolet voivat olla joko hyödyllisiä tai hyödyttömiä), vääristyneiden murehtimiseen liittyvien uhkauskomusten ja uhkatulkintojen korjaaminen (todisteen etsiminen, siitä että ajateltu uhkakuva
tai tapahtuma tulee tapahtumaan), riskien ja
epävarmuuden sietämisen kasvattaminen (epävarmuus kuuluu elämään eikä sen eliminoiminen ole mahdollista) sekä turvallisuuden tunteen ja itseluottamuksen luominen suhteessa
tulevaisuuteen.
Myös kognitiivisen terapian uudempien sovellusten, kuten tietoisuustaitoihin perustuvan terapian (mindfulness-based therapy) toimivuudesta
ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa on lupaavia
tuloksia, ja psykoterapeuttista lähestymistapaa
voidaankin pitää ensisijaisena hoitolinjana. On
kuitenkin hyvä huomioida, että hoidossa käytettävän terapian valinta on varsin yksilöllistä ja eri
terapiamuotojen (ratkaisukeskeinen, traumaterapeuttinen, psykodynaaminen tai eksistentiaalinen) soveltuvuuskin on yksilöllistä. Tietokonetai Internet-avusteinen psykoterapia on myös
osoittautunut toimivaksi (12) ja sen saatavuus
Suomessakin on lisääntymässä (esim. www.mielenterveystalo.fi, vatvonnasta vapaaksi).
Terapiaan ohjaaminen voi olla vielä haastavaa, koska kognitiivisen käyttäytymisterapian
taitajia on monin paikoin kovin vähän. Lääkärin
on hyvä tietää psykologisen lähestymistavan perusperiaatteet, jolloin hän omassa vastaanottotyössä pystyy käyttämään näitä työvälineitä
(esim. psykoedukaatio, tilanteen normalisointi,
muutama yksinkertainen ahdistuksen hallintamenetelmä). Perusperiaatteiden ymmärtäminen on välttämätöntä myös psykoterapian tuloksellisuuden ja lääkevasteen arvioinnissa.
Lääkärin ja terapeutin saumaton yhteistyö takaa
parhaan tuloksen potilaan kokonaisvaltaisessa
hoidossa.
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
tieteessä
Taulukko 4.
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidon pääperiaatteet tavoitteet
kognitiivisen käyttäytymisterapian viitekehyksen mukaisesti.
Pääperiaate
Tavoitteet
Normalisointi
Huolet ovat osa normaalia elämää: huolet voivat olla hyödyllisiä
ja hyödyttömiä. Hyödytön huolestuneisuus johtuu usein asenteesta ja toimimattomasta tavasta selvittää huolia. Toimimat­
tomat tavat käsitellä huolia voivat pitkittää ja mutkistaa huolia.
Huoliajatusten
­tunnistaminen
Löytää ajatukset ja uskomukset, jotka aiheuttavat kroonista
huolestuneisuutta ja vasteet, jotka pitkittävät sitä. Osoittaa,
että kyse on tavasta huolehtia, ei niinkään huolen sisällöstä.
­Tunnistaa ja muokata ns. katastrofi ajatukset (ns. dekatastrofointi): osoittaa, että murehtiminen on kontrolloitavissa eikä
aiheuta niin paljon ahdistuneisuutta kuin potilas on luullut.
Uhan todennäköisyyden arviointi
Etsiä todisteita murehditun “huonon lopputuloksen” puolesta
ja vastaan ja löytää realistinen tapa kohdata huoli. Liioittelun
esiintuominen.
Turvakäyttäytyminen
Tuoda esille esimerkiksi pelätyn vakavan sairauden toden­
näköisyys/epätodennäköisyys.
Ajatusten ja uskomusten haastaminen
Kysymys: ”Kuinka usein murehtiminen johtaa ongelman
­ratkaisuun?” Murehtimista on vaikea kontrolloida. Murehtimisesta on hyötyä. Puolesta/vastaan-kysymykset. Altistaminen
murehtimiselle.
Riskin ja ­epävarmuuden
­sietokyvyn lisääminen
”Entä jos -ajatukset laukaisevat murehtimisen. Edukaatio:
epävarmuus kuuluu elämään. Hyödyt/haitat: epävarmuuden
sieto vs. eliminointi. Tarkastelun ja varmistamisen vähentäminen
altistukset.
Ongelmanratkaisun
harjoittelu
Ongelma ei ole uhka vaan haaste. Pois passiivisesta pessimismistä. Ongelman ja tavoitteen määrittely. Vaihtoehtoisten ratkaisujen löytäminen. Päätöksen teko. Päätöksen toteuttaminen.
Huomion
­kiinnittäminen
­nykyhetkeen
Katse tulevaisuuden murehtimisen sijasta nykyhetkeen.
Elää tässä ja nyt, odotuksista vapaana.
Lähde: Clark DA, Beck AT. The anxiety and worry workbook: the cognitive behavioural solution. New York, NY: Guilford Press 2012.
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lääkehoidossa pyritään lievittämään ahdistuneisuutta
sekä lisäämään aivojen plastisiteettia, ja näin
tuetaan potilaan kykyä psykoterapiatyöskentelyyn, uusien ajatus- ja toimintamallien oppimiseen. Lääkevastetta tulisi arvioida vasta 1–2 kk:n
kuluttua lääkityksen aloittamisesta ja arviossa
huomioida oirekuvan luonnollinen vaihtelu.
Ensilinjan lääkehoitona käytetään masennuslääkkeitä erityisesti silloin, kun potilaalla on sa-
manaikainen masennus. Ensisijaisia ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)
ja kaksoisvaikutteiset (SNRI) mielialalääkkeet.
Lääkityksen aloitukseen saattaa sivuvaikutuksena liittyä ahdistuneisuuden tai somaattisten
oirei­den lisääntymistä, ja tämän vuoksi aloitus
kannattaa tehdä pienellä annoksella ja tiiviissä
seurannassa. Ahdistuneisuuslääkkeistä erityisesti bentsodiatsepiinien ja pregabaliinin käyttöön tulisi suhtautua pidättyvästi niihin liitty­
vien väärinkäyttö- ja riippuvuusongelmien
vuoksi. Näiden sijalla voidaan harkita esimerkiksi buspironia, hydroksitsiinia tai trisyklisiä
masennuslääkkeitä (13,14).
Lopuksi
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön varhainen
tunnistaminen ja asianmukainen hoito voi hyödyttää monia potilaita, joiden oirekuva on epäselvä tai joilla havaitaan toistuvia käyntejä ter­
veydenhuollon palveluissa. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistaminen GAD-7-mittarilla toimii myös puheeksi oton apukeinona ja
GAD-2 nopeampana seulana. Jo pelkkä puheeksi ottaminen ja tilanteen normalisointi voi auttaa potilasta. Psykologisen hoidon (kognitiivisen käyttäytymisterapian) suuntaviivat ovat selkeät ja helposti käyttöön otettavat, myös osittain
lääkärin työn apuvälineenä. Hoidon voi toteuttaa lääkäri, tai potilas voidaan ohjata kognitiivista viitekehystä käyttävän psykologin tai tera­
peutin vastaanotolle. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito kannattaa, sillä osittaisenkin
hoitovasteen saavuttaminen usein nostaa potilaan elämänlaatua ja vähentää terveyspalveluiden käyttöä. Tärkeä ja toipumista edistävä asia
potilaalle lääkärisuhteessa on hoitosuhteen pidempiaikainen jatkumo ns. ”rinnalla kulkeminen”, lääkehoidon ja terapian monitorointi ja
yksilöllinen lääkityksen räätälöinti. n
Kirjoittajat haluavat kiittää professori, psykiatrian
erikoislääkäri Matti Huttusta käsikirjoituksen
kommentoinnista ja Matthew Graingeria englanninkielisen tiivistelmän kielentarkastuksesta.
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Recognizing worriers: generalized anxiety disorder can be treated
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
131
english summary
Sari Castrén
Ph.D., psychologist, researcher
National Institute of Health and
Welfare, Department of Mental
Health and Substance Abuse
Services
[email protected]
Eeva Dunderfelt-Lövegren
Sanna Setälä
Suoma Saarni
Recognizing worriers: generalized anxiety
disorder can be treated
Generalized Anxiety Disorder (GAD) is a common disease which can have a significant impact on a
patient’s life. It is characterized by worries based on dangers where probability is overestimated
and negative consequences are viewed as catastrophic. Anxiety disorders are often misdiagnosed
because patients present with somatic complaints or have other comorbid disorders. This short
review provides an overview on how to identify GAD and some practical tools to help patients
suffering from GAD.
13 1 a
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
tieteessä
Liitetaulukko 1.
GAD-7-mittarin kysymykset ja pisteytysohjeet.
Kuinka usein seuraavat ongelmat ovat vaivanneet sinua viimeisten
kahden viikon aikana
Ei
lainkaan
Useana
päivänä
Suurimpana osana
päivistä
Lähes joka päivä
1) Hermostuneisuuden, ahdistuneisuuden tai kireyden tunne
2) Kyvyttömyys lopettaa huolehtiminen tai pitää se kurissa
3) Liiallinen huolestuneisuus erilaisista asioista
4) Vaikeus rentoutua
5) Niin levoton olo, että on vaikea pysyä aloillaan
6) Taipumus harmistua tai ärsyyntyä helposti
7) Pelko siitä, että jotakin kauheaa saattaisi tapahtua.
Pisteytysohjeet
Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan = 0. Useana päivänä = 1. Suurimpana osana päivistä = 2. Lähes joka päivä = 3. Kukin kysymys pisteytetään arvolla 0–3.
GAD-7-pistemäärä voi vaihdella välillä 0–21 seuraavasti:
0–4: vähäinen ahdistuneisuus
5–9: lievä ahdistuneisuus
10–15: kohtalainen ahdistuneisuus
16–21: vaikea ahdistuneisuus
GAD-7-mittarille ≥ 10 pistettä on asetettu raja-arvoksi mahdolliselle GAD-diagnoosille. Tällöin herkkyys GAD-diagnoosille on 89 % ja tarkkuus 82 %.
Lähde: Spitzer RL ym. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092–7. Suomeksi: www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/109/
Liitetaulukko 2.
GAD-2-seulan kysymykset ja pisteytysohjeet.
Kysymykset
Kuinka usein seuraavat ongelmat ovat vaivanneet sinua
viimeisten kahden viikon aikana
Ei lainkaan
Useana
päivänä
Suurimpana
osana päivistä
Lähes joka päivä
1) Hermostuneisuuden, ahdistuneisuuden tai kireyden tunne
2) Kyvyttömyys lopettaa huolehtiminen tai pitää se kurissa
Pisteytysohjeet
Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan = 0. Useana päivänä = 1. Suurimpana osana päivistä = 2. Lähes joka päivä = 3. Kukin kysymys pisteytetään ­arvolla
0–3. Seula pisteytetään kuten GAD-7, jolloin pistemäärä voi vaihdella välillä 0–6. Kun GAD-2 ≥ 3, seulan herkkyys on 86 % ja seulan tarkkuus 83 %
­GAD-diagnoosille.
Lähde: Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB ym. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. The 2-item Generalized Anxiety Disorder scale had high sensitivity and specificity for
detecting GAD in primary care Ann Intern Med 2007;146:317–25.
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
131b