Silmanpainetauti 2011.pdf

Silmänpainetauti
Dg, hoito ja seuranta
Suomen Silmähoitajapäivät
26.8.2011 Paasitorni, Helsinki
El, LT Anu Vaajanen
Mikä tauti on glaukooma?
• Näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa
•
•
•
vaurioita näköhermon päähän,
hermosäiekerrokseen ja näkökenttään
Silmänpohjan ikärappeumataudin jälkeen yleisin
näkövammaisuuden syy Suomessa yli 65-vuotiailla
Suomessa noin 80 000 ihmistä sairastaa
glaukoomaa ja joka vuosi todetaan noin 3000 uutta
glaukoomatapausta
Esiintyvyys yli 50-vuotiailla on noin 1.5 % ja se
kasvaa iän myötä
Luokitus:
• Taudin syntymekanismin mukaisesti:
• Primaariglaukooma
• Sekundaariglaukooma
• Kammiokulman anatomian mukaisesti:
• Avokulmaglaukooma
• Sulkukulma (ahdaskulma)glaukooma
• Sairastumisiän perusteella:
• Synnynnäin gl.
• Nuoruustyypin gl.
• Aikuistyypin gl.
(Okulaarinen hypertensio)
• Aikuisiän primaari avokulmaglaukooma (POAG)
on tavallisin glaukooman muoto Suomessa
• V. 2010 Suomessa 83 00906 henkilöllä oli oikeus
erityiskorvattaviin glaukoomalääkkeisiin
• 7 plasta alle 5-v
• 1181 plasta 5-40 -v
• 72 900 plasta > 40-v
• Ns. 50/50 –sääntö: Puolella hoitoa saavista ei manifestia
glaukoomaa, puolet glaukoomista löytymättä, puolet
potilaista ei käytä lääkkeitä, puolet uusista glaukoomista
käynyt silmälääkärissä ilman dg (etenkin
matalapaineglaukoomia)
Oireet:
• Kyseessä on ääreisnäköä vaurioittava, hitaasti ja salakavalasti
oireetta etenevä silmäsairaus -> löydetään usein
sattumalöydöksenä silmätarkastuksen yhteydessä
• Jsks ensimmäinen oire on puutos näkökentässä
• Oireeton,koska keskeinen näkökyky heikkenee vasta taudin jo
edettyä pitkälle silloin kun valtaosa hermosäikeistä on jo tuhoutunut.
Hitaasti kohoava silmänpaine ei aiheuta särkyä
avokulmaglaukoomassa
• Ns. normaalin silmänpaineen viitealue on 10–21 mmHg ja
glaukoomavaurioiden riski kasvaa, kun silmänpaine nousee.
Kuitenkin puolella glaukoomaa sairastavista silmänpaine on
”normaali”
• Tautimuutokset etenevät hitaasti vuosien kuluessa. On arvioitu, että
hoitoa saavilla potilailla aika ensimmäisestä näkökenttäpuutoksesta
mahdolliseen sokeuteen vaihtelee 30:stä 40 vuoteen
• Pienellä osalla tauti kuitenkin voi johtaa vakaviin vaurioihin jopa
muutamassa kuukaudessa
• Jopa puolella glaukoomaa sairastavista
silmänpaine on normaali. Silmälääkärin tekemää
terveystarkastusta suositellaan 40–45-vuotiaille
noin viiden vuoden välein ja yli 60-vuotiaille noin
kolmen vuoden välein
• Tarkastus on syytä tehdä tarvittaessa
useamminkin, mikäli silmälääkäri näin arvioi ja
erityisesti silloin, kun on useita riskitekijöitä
Riskitekijät:
• Ikä (2 x joka 10. vuosi)
• Silmänpaine
• 22-29 mmHg (10-13 x)
• >30-35 mmHg (yli 40 x)
• Sukurasitus (3-9 x)
• (geenitutkimuksissa löydetty 4 ehdokasgeniä:
myosiliini,optineuriini,WDR36 ja CAV1 ja 2)
• Mykiön hilsetystauti (5-10 x)
• Likinäköisyys (2-3x)
• Alentunut perfuusiopaine
• Tumma ihonväri
• DM, hypertonia??
Käypä hoito -suositus glaukooman
diagnostiikasta
1. Näkökenttätutkimus
2. Hermosäiekuva
3. Papillakuva
-> Dg perustuu 2/3 sääntöön
• Näöntarkkuus ja silmänpohjan tutkiminen
• Silmänpaine
• Gonioskopia
GLAUKOOMAN VAURIOITTAMA NÄKÖHERMONPÄÄ
GLAUKOOMAN VAURIOITTAMA NÄKÖKENTTÄ
Glaukooman aiheuttama hs-vaurio
”2 / 3” - sääntö
Poikkeava Normaali
Hermosäiekuva
Papilla
Näkökenttä
Hermosäiekuva
Näkökenttä
Papilla
Hermosäiekuva
Papilla
Näkökenttä
Papilla
Näkökenttä
Glaukooma
Diagnoosi selvä
Glaukooma
Todennäköisesti pieni papilla
Hoidon aloitus
Hermosäiekuva
Preperimetrinen
glaukooma
Muu kuin
glaukooma?
(esim. neurologinen sairaus)
Sinikeltaperimetrialöydös, tai 8-10
asteen näkökenttä voi olla poikkeava
(tai sen harkinta)
(ks. hoitosuunnitelma)
Glaukoomassa hyvin harvinainen, jos
hermosäiekuva on laadukas*
Hermosäiekuva
Papilla
Näkökenttä
Preperimetrinen
glaukooma?
Seuraa ja odota, eteneekö
(Sinikeltaperimetrialöydös, tai 8-10
asteen näkökenttä voi olla poikkeava)
Papilla
Hermosäiekuva
Näkökenttä
Glaukoomaepäily
Iso papilla tai papilla-anomalia.
Seuraa ja odota, eteneekö
Näkökenttä
Hermosäiekuva
Papilla
Glaukoomaepäily
Näkökenttä testattava uudelleen
Muu syy kenttädefektiin?
Seuranta ilman hoitoa
(ellei paine yli 30 mmHg)
1989
Normaalit kentät
1996
1997
2003
Hoitosuunnitelma:
• Huomioitava hoidon aloitusta harkitessa:
•
•
•
•
•
Plaan ikä / odotettavissa oleva elinikä
Taudin vaikeusaste, etenemisnopeus
Silmänpaine (millä painetasolla muutokset tulevat)
Riskitekijät
Plaan muut sairaudet
• Hoito: silmänpaineen alentaminen:
1. Lääkkeet (PG-johdokset,timololi,α-agonisti,
CAI-johdokset,pilokarpini, yhdistelmävalmisteet)
2. Kammiokulman laserhoito
3.Filtroivat leikkaukset / Shunttileikkaukset /
Kaihileikkaus / Yhdistelmäleikkaukset/
Syklofotokoagulatio
Hoidon tavoite:
• Estää näkövammaisuuden syntyminen
• Jos hoito aloitetaan, tavoitepainetaso on
yleensä vähintään 25 % alempi kuin
lähtöpainetaso
• Määrittää sellainen silmänpainetaso jolla
vaurioita ei synny / vauriot eivät etene
• Tavoitepainetaso voi olla matalampikin; määritetään
kontrollien yhteydessä seuraamalla rakenne-ja
kenttämuutosten etenemistä
• Pitkä prosessi: 3-5 v
Glaukooman seuranta
1. Vuosi
Erittäin hyvä taso*
Hyvä taso
Tyydyttävä taso
Riittämätön taso
2. Vuosi
Papilla + hs-kuvat
+ NK
Papilla tai hs-kuvat
+ NK
NK
NK
Papilla + hs-kuvat
NK
Seuranta pelkästään silmänpaineen avulla
3. Vuosi
NK
Papilla + hs-kuvat
+ NK
NK
Papilla tai hs-kuvat
+ NK
NK
NK
NK
Segmentointi: Ei-kiireelliset lähetteet
Silmälääkäri
arvioi lähetteen
~ 20%
Korkean riskin tai
kiireellinen potilas
1. Tutkimukset
2. Lääkäriaika
Ei-kiireellinen
potilas
1. Tutkimukset
2. Lääkäri arvioi tutkimukset
Hoito- ja seurantasuunnitelma
~ 80%
Hoito- ja seurantasuunnitelma
esim.stabiili glaukooma 2 vuotta eteen päin
Silmänpaine
6 kk välein
Ideaalinen painetaso
IOP:n lasku ≥ 25%
Tutkimukset 1-2
vuoden välein
Mittaaja:
- Hoitaja (TAYS, tk)
- Potilas itse
- Joku muu
Reagointitaso: Paine,
jolla hoitoa muutetaan
1. Hoitovaihtoehto
2. Hoitovaihtoehto
• Stabiilin eli hoitotasapainossa olevan
glaukooman seuranta kilpailutettu
• ostopalveluna yksityiseltä silmälääkäriasemalta
(Digifundus)
• Plas maksaa TAYS pkl maksun
• Tarvittaessa lähete ja operat. hoito TAYS:ssa
Lähteet:
• Tuulonen A et al. The Finnish evidencebased guideline for open-angle glaucoma.
Acta Ophthalmol Scand 2003;81:3-18.
• KÄYPÄ-hoito suositus (Duodecim 2007)
• Forsman E et al. Avokulmaglaukooman
geenitutkimuksen nykytilanne Suomessa.
Duodecim 2011;14:1426-31.