Lapsen ja nuoren rasitusperäinen spondylopatia

25.1.2015
Lanneselän rasitusosteopatian
oireet, diagnostiikka ja hoito kasvuikäisellä
Juha-Jaakko Sinikumpu
erikoislääkäri, LT
Lastenkirurgian ja –ortopedian osastoryhmä
OYS
Nuorten - vaan ei lapsen - alaselkäkipu on yleinen oire…
Taimela, Simo; Kujala, Urho; Salminen, Jouko; Viljanen, Tero
The Prevalence of Low Back Pain Among Children and Adolescents: A
Nationwide, Cohort‐Based Questionnaire Survey in Finland Spine 1997,
22(10)
The prevalence of back pain was low (1%) among the 7‐year‐old and 10‐year‐old
(6%) schoolchildren, but increased with age, being 18% both among 14‐ and
16‐year‐old adolescents. No gender difference was found. Recurrent or
chronic pain was reported by 26% of the boys and 33% of the girls who reported low
back pain, and the proportion of recurrent and chronic pains of all low back pain
incidents increased with age.
…erityisesti urheilevilla nuorilla:
Hutchison MR. Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1686-1688
Studies show that back pain occurs frequently in college football players
(27%), artistic gymnasts (50%), and rhythmic gymnasts (86%)…
1
25.1.2015
Nuorison alaselkäsairauksien kirjo poikkeaa aikuisten vastaavasta:
– Pars interarticularis –vammat ovat nuorilla yleisempiä kuin
aikuisilla; välilevyperäiset vammat/oireet tai idiopaattinen kipu
ovat harvinaisempia.
47 % of the adolescents with back pain were ultimately shown to have a
spondylolysis stress fracture of the pars interarticularis. By contrast, 5% of
adult subjects were found to have spondylolysis associated with low back
pain.
Similarly, discogenic back pain was the final diagnosis in 48 % in the adult
group, while 11 % in the adolescent group had back pain attributable to disc
abnormalities. Muscle-tendon strain accounted for back pain in 27% of the
adults, while only 6% of the adolescents were diagnosed as having
muscletendon strain.
Micheli and Wood: Back pain in young athletes:
significant differences from adults in causes
and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995:
149(1).
• 14-vuotias poika, AC Oulun
juniorijalkapalloilija. Perusterve. 4-5
kuukauden ajan alaselkäkipua, joka
selkeästi assosioi kuormitukseen…
• 13-vuotias balettikoulun oppilas,
jolla yli vuoden alaselkäkipua.
Pärjännyt kipulääkkein, mutta viime
viikkoina oireilu pahentunut, eikä
pysty osallistumaan harjoituksiin… Ei
pitkäaikaissairauksia, ei lääkityksiä…
2
25.1.2015
Pars interartikularis
sijaitsee fasettinivelien
välissä ja siihen kohdistuu
taivutusvoimia.
Spondylopatian määritelmä
•
Osteopatia = luun sairaus
Osteopatia selässä = spondylopatia
•
Rasitusperäinen spondylopatia =
– ”Stress reaction”
– Prespondylolyysi
– Subradiographic spondylolysis
•
Käytännössä nuorten spondylopatia affisioi
melkein aina nikaman takarakenteita (pars interarticularis).
Spondylopatia = Nikaman
(takaosan) ylirasitus,
kudosvaurio: pars
interarticulariksen
turvotus
Spondylolyysi =
Nikamarakenteen
degeneraatio, höltymä,
rasitusmurtuma pars
interarticulariksessa
Spondylolisteesi =
Nikaman siirtymä (jos
molemminpuolinen
lyysi!)
3
25.1.2015
• Kasvanut rasitus kiihdyttää luun
väsymisreaktiota
• Pars interarticulariksen leesiot etiologialtaan mekaanisia
ilmiöitä, jotka johtuvat lannerankaan kohdistuvasta
jatkuvasta rasituksesta (Hebestreit. 2008)
• Luun vaurioituminen ja heikentyminen ylittää kudoksen
luonnollisen uudistumiskyvyn
• Luuhun syntyy rasitusvamma, mikromurtumia,
luukudoksen turvotusta (nestepitoisuuden muutos).
Etiologia on fyysinen ylirasitus
– Usein potilailla urheiluanamneesi
• Erityisesti lajit, joissa tulee toistuvia selän fleksio-extensioliikkeitä ja
torsioita (esim. voimistelu, taitoluistelu, tanssi, jalkapallo)
• Yliharjoittelu
– Luukudoksen kyky absorboida energiaa alenee
– lihaksisto väsyy, sen kyky suodattaa kineettistä energiaa vähenee
• Huono urheilun lajikohtainen tekniikka on alaselkävaivojen riskitekijä
kaiken ikäisillä!
4
25.1.2015
Rasitusspondylopatiaan assosioituvat tekijät
•
Anatomiset / rakenteelliset taustatekijät:
– Rakenteellinen heikkous pars interarticulariksessa
• Pars interarticularis on kasvavalla lapsella/nuorella ohuempi kuin
aikuisilla, joilla kypsä luusto.
• Rasitusvammat esiintyvät yleisemmin niillä, jotka ovat murrosiässä
nopean kasvun vaiheessa jolloin luuston porositeetti on korkea ja
trabekulaatio keskeneräistä.
– Lumbaalinen hyperlordoosi ja/tai lordoosia lisäävät tekijät
• Vatsan lihasten heikkous, lisääntynyt lonkan anteversio, polvien
recurvatum ja lisääntynyt torakaalinen kyfoosi.
•
Perintötekijät ja sikiökehityskauden häiriö
– kongenitaalinen pars interarticularis –heikkous, luupuutos /
luutumattomuus, joka voi edesauttaa vaurion syntyä
5
25.1.2015
Rasitusspondylopatian oireet ja anamneesi
•
Aluksi satunnainen alaselkäkipu, joka muuttuu hiljalleen krooniseksi
säryksi.
•
Voi säteillä myofaskiaalisesti takareiteen/pakaroiden alueelle.
•
Oireet pahenevat rangansuuntaisessa kuormituksessa, esim.
juoksussa, hypyissä, myöhemmin myös istumisessa / pitkään
seisomisessa.
•
Tarkentavia anamnestisia tietoja:
– Kivun sijainti (”vyön alla”)
– Kesto yleensä useita viikkoa, alku vähittäinen/äkillinen?
– Treenihistoria (ei aina kauden lopulla; paradoksaalisesti oireilu
voi alkaa kauden alkupuolella äkilliseen aktiivisuustason
nousuun liittyen.)
– Ei aiempia (isoja) vammoja tiedossa
– Nopean kasvu vaihe (ikä, kasvupyrähdys, menstruaatio?)
– Ei sukurasitetta muiden selkäsairauksien suhteen (esim.
autoimmuunitaudit?)
6
25.1.2015
Huom. Potilaalla EI ole ns. ”Red flag –oireita”:
kuume
painon menetys
pahoinvointi
neurologiset oireet (voi olla lieviä hermojuurioireita)
yökipu
aamujäykkyys
(infektio, neoplasma, hermojuuren puristus)
Tutkiminen
•
Yleistä
– Kävely (onko ontumista)
– Tasapaino (neurologisia häiriöitä)
– Trendelenburg (m. gluteus mediuksen heikkous, lihasperäinen /
inhibitio tai vajaatoiminta)
– Hemangiomat, cafe-au-lait –läiskät, dimplet ym.
– Skolioosi, kyfoosi
•
Viitteellisiä löydöksiä
– Ipsilateraalinen paraspinaalinen lihasspasmi (palpaatioarkuus,
kireys)
– Voi olla myös keskiviivan palpaatioarkuutta alaselässä
– Tyypillisesti lumbaalinen lordoosi kivun vuoksi oiennut sekä
sekundaarinen hamstring- ja thorakolumbaarisen faskian kireys.
7
25.1.2015
•
Kliinisiä testejä:
– Hyperekstensiotesti yhdellä jalalla 
ipsilateraalinen lanneselän kipu on
indikatiivinen takarakenteiden vauriolle
Erotusdiagnostisia testejä:
– Selän fleksiotesti: eturakennevaurio taikka
lihasperäinen spasmi/kipu.
– FABER (flexion-abduction-external rotation)
–testi  vastakkaisen puolen SInivelperäinen kipu
– Jalannostotesti (Laseque), hermoärsytys
– Myös vatsan palpaatio: viskeraalinen kipu,
mm. munuaiset, virtsatiet
– Myös lonkan tutkiminen, mm. Perthesin
tauti, epifyseolyysi…
Alaselkäkivun erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on paljon
•
•
•
•
•
•
•
mm. Mekaaninen low back pain
Infektio: diskiitti, spondyliitti
Inflammatio: spondylartropatia
Tuumorit (osteodi osteoma, osteoblastooma,
luukystat, Ewingin sarkooma, osteogeeninen
sarkooma)
Perthesin tauti
Viskeraalinen patologia (esim. pyelonefriitti)
Akuutit traumat
Huom.
Alle 10-vuotiailla lapsilla todellisen atraumaattisen
selkäkivun taustalla (spondylo)diskiitti, leukemia tai
tuumori (osteoidi osteoma), kunnes toisin osoitetaan.
8
25.1.2015
•
Konetutkimukset
– Jos oireiden kesto >3vk, (lumbaalirangan) natiivirtg on
perusteltu.
– AP-kuva (kertaalleen; anatomisten poikkeavuuksien,
kuten okkultin spina bifidan toteamiseksi)
– Lateraalinen kuva: spondylolyysi-, -listeesi?
– Viistokuva (ei rutiinisti): Pars interarticulariksen
murtuma (koirankaulalöydös jos -lyysi)
– Rasitusperäinen spondylopatia esiintyy yleisimmin
L5:ssä, ja on usein vasemmanpuoleinen. (EI aina näin)
Lanneselän rasitusspondylopatian
röntgenkuvauslöydökset ovat
normaalit!
Lannerangan RTG
• Lausunto: Luurakenne
on normaali. Todetaan
5 lumbaalimuotoista
nikamaa, jotka ovat
yhtenäisessä linjassa.
Nikamavälien korkeus
on normaali.
Natiivikuvassa ei erotu
spondylolyysiä. SInivelet ovat avoimet ja
symmetriset.
9
25.1.2015
Diagnoosin varmentaminen
Perusteltua tehdä jatkotutkimuksia, jos a) oireet eivät korjaannu, tai
muuten herää epäily diagnoosin paikkansapitävyydestä? B) aina?
 Kliinikon päätös, vaatii osaamista.
•
•
Luustokartta? SPET-CT? (hot-spot?)
• On isotooppitutkimus!
MRI (paikallinen ödeemi)?
- ensisijainen, sädehygieeninen!
SPECT can be used to detect stress injury not seen with planar bone imaging
or radiography and is recommended in evaluation of low-back pain in young
athletes. Bellah et al Radiology, 1991.
MRI signal changes of the pedicle as an indicator for early diagnosis of
spondylolysis in children and adolescents: a clinical and biomechanical study.
Sairyo K, Katoh S, Takata Y, et al. Spine 2006
•
../.. L5-nikaman takakaarissa vasenvoittoisesti on
ödeemiin viittaavaa kirkassignaalisuutta sopien
osteopatiaan. Lyysiin viittaavaa ei erotu.
Diskuksissa ei näy poikkeavaa. Selkäydin päättyy
normaalille tasolle, ei liekaantumiseen viittaavaa
../..
10
25.1.2015
11
25.1.2015
Rasitusspondylopatian hoito
•
Fyysisen aktiivisuuden muutos so. rasituksen
vähentäminen (2-) 3 kk.
•
Kipua aiheuttava toiminta kiellettyä, erityisesti
selän fleksio-ekstensioliikkeet. Kipua
aiheuttamaton mobilisaatio kuitenkin sallittu.
•
Kylmä, kipulääkkeet, NSAID tilapäisesti.
•
Vatsalihasten vahvistaminen, lonkan
fleksoreiden ja hamstringien ja
torakolumbaarisen faskian venytys ja
antilordoottinen harjoittelu. FT.
•
Antilordoottinen korsettihoito? Estää extension
ja rajoittaa rotaatiota. Tuoreessa vaiheessa
auttaisi oireita lievittävästi. Ylihoitoa?
Evidenssi??
Seuranta:
•
Jos (osittaisen) immobilisaatioajan jälkeen potilas pystyy
urheilemaan täysin ilman oireita  vamma katsotaan
parantuneeksi.
•
Koska nuoren spondylolyysin oireet eivät korreloi
spondylolyysin asteeseen, sivu-rtg voi olla perusteltu
hoitosuhteen päättymisen yhteydessä. (Kliinikon
harkinta!)
•
Jos spondylolyysiä ei seuranta-aikana ole ehtinyt
kehittyä, myöhäisseurantaa ei tarvita.
12
25.1.2015
Tulevaisuus?
• Bisfosfonaatit?
– Suotuisia potilassarjoja.
• Bisfosfonaattien osteoblasteja tukeva ja osteoklasteja
inhiboiva vaikutus.
– Koester MC, Spindler KP. Pharmacologic agents in fracture
healing. Clin Sports Med. 2006
• Bisfosfonaatit alentavat seerumin Ca-pitoisuutta  PTH
lisääntyy  osteogeneesi7
– Burckhardt P, Husi B, Thiebaud D, et al. Long term effects
of a single dose of intravenous ibandronate. J
Musculoskelet Neuronal Interact. 2003
Further studies are needed…
Kiitos.
www.lastenneuvolapaivat.fi
13