Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä

Transcription

Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä
Jaakko Saatsi
Marja-Leena Haavisto Lauri Oksama
Inhimillisten
tekijöiden
hallinta
lentoteknisessä
työssä
OPETUSHALLITUS
Opetushallitus
PL 380
00531 Helsinki
www.oph.fi/verkkokauppa
Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä
© Opetushallitus ja tekijät
Kustantaja: Opetushallitus
Ulkoasu, kannet: Olli Luotonen
Tämä teos on oppikirja. Teos on suojattu tekijänoikeuslailla (404/61).
Teoksen valokopioiminen on kielletty, ellei valokopiointiin ole hankittu lupaa.
Tarkista, onko oppilaitoksellanne voimassaoleva valokopiointilupa.
Lisätietoja luvista ja niiden sisällöstä antaa Kopiosto ry www.kopiosto.fi .
Teoksen tai sen osan digitaalinen kopioiminen tai muuntelu
on ehdottomasti kielletty.
ISBN 978-952-13-4900-3
Paino: Juvenesprint Oy, Tampere, 2011
Esipuhe
Inhimilliset tekijät ovat kuuluneet lentokoneasentajien ammatti­
opintojen ja EASA Part 145 ‑huolto-organisaatioiden koulutusvaati­
muksiin 2000-luvun alusta lähtien. Alan opetukseen ei ole ollut
käytettävissä suomenkielistä oppikirjaa. Puutteen korjaamiseksi
ammattiopistojen opettajat ja Opetushallitus pyysivät minua kirjan
laatijaksi.
Henkilökohtaisena kannustimena kirjan tekemiselle ovat
­olleet pitkäaikainen kokemus lentoturvallisuustyössä tutkijana
ja ­inhimillisten tekijöiden kouluttajana. Oppikirjan tavoite on
­ohjata lentoteknisen alan opiskelijaa ymmärtämään inhimillisten
­tekijöiden vaikutus työskentelymme ja toimintamme laatuun ja
luotettavuuteen.
Kirja on laadittu kattamaan lentokoneasentajan ja -mekaanikon
peruskoulutukseen määritetyn EASA Part 66 moduuli 9 ‑opetus­
sisällön. Se soveltuu myös yleisteokseksi ilmailun huoltoturvallisuu­
den ylläpitokoulutuksessa ja ICAO:n SMS (Safety Management System)
-vaatimusten mukaisessa turvallisuuden hallinnassa. ­Kirjan luvut on
esitetty käsiteltävien aiheiden opetuksen etenemis­järjestyksessä.
Kirjan sisältö jakautuu johdantoon ja kolmeen päälukuun.
­Johdannossa tarkastellaan käsitettä inhimilliset tekijät (Human
­Factors), sen tutkimuksen historiallista taustaa ja ­kehittymistä
­erääksi tärkeim­mäksi kehityskohteeksi nykyisessä teknisessä
ympäristös­sämme.
Ensimmäinen pääluku, Tiedonkäsittely ja inhimilliset virheet, tarkas­
telee ihmisen tiedonkäsittelyn perusteita kognitiivisen psykologian
näkökulmasta eli sitä, kuinka havaitsemme asioita ja käytämme
muistiamme ja kuinka niiden perusteella käsittelemme tietoa
toimintaamme varten. Tavoitteena on luoda käsitys inhimillisen
tiedonkäsittelymme suorituskyvystä ja sen rajoituksista ­perustaksi
inhimillisten virheiden tarkastelulle. Toinen luku tarkastelee
inhimillisiä virheitä ja niiden lainalaisuuksia eli sitä, kuinka joissa­
kin tilanteissa meillä on todennäköisyys tehdä juuri tietyntyyppisiä
virheitä ja millaisina nämä virheet ilmenevät lentoteknisessä työssä.
Toinen pääluku, Suorituskykyymme vaikuttavia tekijöitä, käsittelee
aluksi, kuinka fyysinen ja psyykkinen tilamme ja niihin vaikuttavat
ulkoiset tekijät vaikuttavat suorituskykyymme. Lisäksi tarkastellaan,
millaisia vaikutuksia fyysisellä työympäristöllä ja työyhteisön sosiaali­
sella ilmapiirillä on toimintaamme.
E s i p u h e 3
Kolmannessa pääluvussa, Inhimillisten tekijöiden hallinta lento­
teknisessä työssä, tarkastellaan käytännön esimerkein lentokone­
huollossa käytettäviä menettelyjä, joilla estetään inhimillisten
virheiden vaikutukset lentoturvallisuuteen, ja sitä, kuinka voimme
kehittää taitojamme viestinnässä ja toiminnassamme työyhteisön
­aktiivisena jäsenenä. Luvussa Organisaation toimintakulttuuri
käsitellään työyhteisöön kehittyvien käytäntöjen ja niin kutsutun
hiljaisen tiedon vaikutusta työn laatuun ja lentoturvallisuuteen.
Kirjan psykologiaa käsittelevien lukujen laatimiseen ja tarkasta­
miseen ovat asiantuntijoina osallistuneet psykologian tohtori
Lauri Oksama sekä psykologian lisensiaatti Marja-Leena ­Haavisto.
Lämmin kiitos heidän ansiokkaasta työstään kirjan sisältämän
­kokonaisuuden tuottamiseksi.
Kirjan asiantuntijatarkastukseen ovat osallistuneet
DI ­Leena Niemi ja vianetsintäkoordinaattori Kalervo Siren
­(Finnair Oyj), ­lääkintäeverstiluutnantti Tuomo Leino ja kapteeni
Samuel ­Lackman (Ilmavoimat) sekä opettajat Hannu Kokkonen
(Savon ammatti- ja aikuisopisto) ja Lassi Viisanen (Kouvolan
­seudun ­ammattiopisto). Kiitos heille käsikirjoituksen ansiokkaasta
­kommentoinnista kirjan aihealueiden kehittämiseksi.
Pääosan kirjan sisältöä elävöittävästä kuvamateriaalista ovat
­tuottaneet Finnair, Ilmavoimat ja Rajavartiolaitos.
Kirjan valmistuessa kiitän myös Opetushallituksen tuottaja
Urpo Rasilaa kannustavasta työn koordinoinnista sekä joustavasta
suhtautumisesta kirjaan sisältyneiden aiheiden käsittelylaajuuteen.
Hyvinkäällä lokakuussa 2011
Jaakko Saatsi
4 I n h i m i l l i s te n te k i j ö i d e n h a l l i n t a l e n to te k n i s e s s ä t yö s s ä
Sisältö
IJohdanto...................................................................................10
1 Inhimillisten tekijöiden hallinnan kehitys..................................11
Historiaa ......................................................................................11
Inhimillisten tekijöiden hallinta ilmailussa ........................11
Inhimillisten tekijöiden määrittely ja mallintaminen ...............12
Inhimillinen tekijä vai inhimillinen virhe?..........................12
SHELL-malli..........................................................................14
Inhimillisten tekijöiden huomioonottamisen tarpeellisuus .....16
Tilastoja .................................................................................18
Inhimillisten tekijöiden koulutus
ja sen viranomaisvaatimukset......................................................21
II Tiedonkäsittely ja inhimilliset virheet.............................22
2 Inhimillinen suorituskyky ja sen rajoitukset...............................23
Ihminen tiedonkäsittelijänä........................................................23
Aistien ohjaama ja sisäisten mallien
ohjaama tiedonkäsittely........................................................24
Aistitoiminnot..............................................................................25
Havainnon muodostaminen.......................................................26
Esimerkiksi näköhavainnon muodostuminen.....................27
Näköaistiin perustuva etäisyyden havaitseminen.................28
Näköharhat – visuaaliset illuusiot.........................................30
Tarkan näkemisen alue ........................................................30
Tarkkaavaisuus.............................................................................33
Muistitoiminnot...........................................................................35
Sensorinen muisti (aistimuisti)............................................36
Työmuisti................................................................................38
Pitkäkestoinen muisti............................................................38
Toiminnanohjaus ........................................................................40
Toiminnanohjauksen tasot ..................................................42
Vireystila.......................................................................................43
Tilannetietoisuus ........................................................................45
Suljetun ja korkean paikan kammo ..........................................45
Suljetun paikan kammo ......................................................45
Korkean paikan kammo........................................................46
S i s ä l tö 5
3­ Inhimilliset virheet.......................................................................47
Virhemallit ja -teoriat ..................................................................48
Reasonin päiväkirjatutkimus.................................................48
Virhetyypit toiminnanohjauksen eri tasoilla..............................49
Automaatiotason toiminnan virheet....................................49
Sääntötason toiminnan virheet.............................................50
Ei-automaattisen tason (tietotason) virheet ........................51
Reasonin yleinen virhemalli .......................................................52
Virheet automaattisen toiminnan tasolla.............................53
Virheet tietoisen toiminnan tasolla......................................53
Virheiden hallinta ja välttäminen ..............................................55
Reasonin reikäjuustomalli...........................................................56
Turvallisuuskriittisten toimintojen suojaverkot..........................58
Standardisointi ja vakiomenettelyt ......................................58
Ilmailun turvallisuuden kansainvälinen hallinnointi..........58
II Suorituskykyyn vaikuttavia tekijöitä...............................60
4 Henkilökohtaiset tekijät .............................................................61
Kunto ja terveys ...........................................................................61
Lääkkeet, alkoholi ja huumeet....................................................63
Lääkkeiden sivuvaikutuksista................................................63
Alkoholi.................................................................................66
Huumeet................................................................................67
Motivaatio.....................................................................................67
Motivaation vaikutus työhömme...........................................68
Tunteet.........................................................................................70
Tunteidemme yhteys tiedonkäsittelyyn................................71
Tunteet työpaikalla ...............................................................72
Kuormitus ja stressi .....................................................................72
Työn henkinen kuormitus....................................................73
Stressi ....................................................................................78
Väsymys ja lepo ...........................................................................86
Unen- ja levontarve...............................................................86
Vuorokausirytmi ja unen säätely...........................................86
Unen vaiheet ........................................................................87
Miksi uni on niin tärkeää? ...................................................88
Väsymyksen muodot..............................................................89
Vuorotyö ...............................................................................91
6 I n h i m i l l i s te n te k i j ö i d e n h a l l i n t a l e n to te k n i s e s s ä t yö s s ä
5 Sosiaalinen työympäristö ............................................................93
Työyhteisön sosiaalinen ympäristö..............................................93
Työskentely yksilönä tai ryhmässä.........................................94
Yksilön vastuu .......................................................................95
Ryhmän tai tiimin vastuu .....................................................95
Vertaispaine..................................................................................96
Tiimityö .......................................................................................97
Tiimityön etuja ja haittoja.....................................................97
Aikataulujen ja määräaikojen aiheuttamat paineet ..................98
Häiriötekijät ja keskeytykset .......................................................99
6 Fyysinen työympäristö ..............................................................101
Lentokonehuollon työolosuhteet.............................................101
Melu ........................................................................................... 103
Liike ja tärinä ............................................................................ 105
Höyryt ........................................................................................ 108
Valaistus ja valoisuusolosuhteet.................................................109
Ilmasto-olosuhteet ja lämpötila ................................................110
Ahtaat työkohteet ja työskentely korkealla...............................111
Ahtaat työkohteet ............................................................... 111
Työskentely korkealla..........................................................112
Työympäristö ja huoltotilat.......................................................113
IV Inhimillisten tekijöiden hallinta
lentoteknisessä työssä .......................................................114
7 Työtehtävät, -välineet ja työtavat ..............................................115
Päivittäinen linjahuolto ja siihen liittyvät vikakorjaukset........115
Määräaikaishuollot.................................................................... 116
Suunnittelu ja valmistelu....................................................116
Fyysinen huoltotyö .............................................................117
Huolloissa käytettävät työkalut
ja niiden kunnossapito..............................................................118
Huoltokohteen järjestys ja työvälineiden valvonta...................118
Erikoistyökalut ja maalaitteet..............................................121
Toistuvat työtehtävät ................................................................. 121
Visuaalinen tarkastus ................................................................ 123
Monimutkaiset järjestelmät ......................................................127
Monimutkaisten järjestelmien huoltaminen.....................129
S i s ä l tö 7
8 Kommunikointi ja viestintä ......................................................131
Kommunikoinnin muodoista....................................................131
Verbaalinen ja kirjallinen viestintä ....................................133
Sanaton viestintä ................................................................ 133
Viestin vastaanottajan osuus
sanallisen viestinnän toimivuudessa...................................135
Keinoja suullisen viestinnän kehittämiseksi.......................135
Työryhmän sisäinen viestintä .............................................136
Tehtävän siirto ja työvuoron vaihto...........................................136
Kommunikoinnin tyypillisiä ongelmia.....................................137
Kulttuurierot ....................................................................... 137
Töiden kirjaaminen ja dokumentointi.....................................137
Tietojen ja taitojen ajan tasalla pysyminen .............................139
Tiedon saatavuus....................................................................... 140
9 Organisaation toiminta ja turvallisuuskulttuuri ......................141
Organisaatiokulttuuri................................................................141
Turvallisuuskulttuuri.................................................................. 142
Kuinka turvallisuuskulttuuria voidaan kehittää? ..............144
Ammatillisuus ja luotettavuus...................................................145
Ammatillisuutta edistävän organisaation piirteitä.............145
Jämäkkyys .................................................................................. 146
10 Virheiden välttäminen
ja inhimillisten tekijöiden hallinta ...........................................147
Lentokonehuollossa tapahtuvista virhetyypeistä......................147
Virheet toistuvissa määräaikaistarkastuksissa ja -huolloissa ....147
Rikkomukset lentokonehuollossa ............................................148
Henkilökohtaisista tottumuksista aiheutuvat virheet...............148
Virheiden vaikutus lentoturvallisuuteen..................................148
Inhimillisten tekijöiden hallinnan menetelmiä.......................150
Raportointi- ja turvallisuuden hallintajärjestelmät............151
Turvallisuuden hallinta yksilötasolla..................................153
Turvallisuuden hallinta työryhmässä tai tiimeissä..............155
Turvallisuutta vaarantaneiden tapahtumien raportointi.........156
Inhimillisten virheiden tutkinta................................................157
Onnettomuus ja vaaratilannetutkinta ...............................157
8 I n h i m i l l i s te n te k i j ö i d e n h a l l i n t a l e n to te k n i s e s s ä t yö s s ä
11 Lentoteknisen työn turvallisuus ...............................................159
Työturvallisuusriskien tiedostaminen.......................................159
Turvallisuusriskit asematasolla ja käyttöhuollossa ...................159
Moottoreiden melu ............................................................159
Moottoreiden suihkuvirtaukset..........................................161
Suihkumoottoreiden imuvaara .........................................162
Potkurin vaara-alue.............................................................163
Helikoptereiden roottorivirtauksen vaara-alue..................163
Kuumat jarrut...................................................................... 164
Koneen rungon alla vaikuttavat vaarat...............................165
Liikkuvat ohjainpinnat .......................................................165
Toiminta hätätilanteissa.............................................................166
Lopuksi ...................................................................................... 167
Liite 1
American Airlines ‑yhtiön lento-onnettomuus
DC-10-koneen vasemman moottorin irtoaminen
lentoonlähdössä, Chicago O’Haren kentällä 25.5.1979..........169
Liite 2
Aloha Airlinesin lento-onnettomuus
Boeing 373 -koneen matkustamon hajoaminen
lennolla, Havaiji, 28.4.1988.......................................................178
Liite 3
Continental Express -yhtiön lento-onnettomuus
Embraer 120 ‑koneen rakenteen hajoaminen
lennolla, Eagle Lake, Texas, 11.9.199l......................................194
Kuvalähteet ............................................................................... 203
Lähteitä, kirjallisuus ja muut julkaisut .....................................204
S i s ä l tö 9