Tilauslomake suomeksi

Comments

Transcription

Tilauslomake suomeksi
Hiiden Turva-auttajat
TURVAPUHELINPALVELUN
TILAUS JA PALVELUSUUNNITELMA
PL 49, 01901 Nurmijärvi
Puhelin: (09) 8789 9012
Faksi: (09) 250 8499
Sähköposti: [email protected]
Tilauspäivä:
Tulosta
Toivottu toimitus:
1. KÄYTTÄJÄN TIEDOT
Äidinkieli
Sukunimi
Etunimi
Suomi
Syntymäaika
Ruotsi
Kotiosoite
Postitoimipaikka
Puhelin
GSM
2. MAKSAJAN TIEDOT
Muu:
Kotikunta
Sama kuin käyttäjä
Sukunimi
kunta/kaupunki
Etunimi
Kotiosoite
Postitoimipaikka
Puhelin
Sähköposti
3. PALVELUTARVE JA TOIMINTAKYKY
KÄYTTÄJÄLLÄ ON:
Sydänsairaus
Mikä?
Marevan-hoito
MUUTA TIETOA:
Tahdistin
Huono kuulo
Astma
MS-tauti
RR-tauti
Heikko näkö
COPD
ALS
Dementia
Keppi
Huimausta
Diabetes
Krooninen VTI
Epilepsia
Rollaattori
Kaatuilua
Halvaus
Parkinson
Reuma
Pyörätuoli
Kotiapu käy
Koira
Alzheimer
Vuodepotilas
Ei kotiapua
Kissa
Nimi 1:
Puhelin
Lisätieto
Nimi 2:
Puhelin
Lisätieto
Nimi 3:
Puhelin
Lisätieto
Sekavuutta
Asuu yksin
Ei asu yksin,
Lisätietoja
4. OMAISET/YHTEYSHENKILÖT
6. AVAIN (HTA täyttää)
5. AUTTAMISTOIMINTA
KLO:
Nimi
Puh
KLO:
Nimi
Puh
KLO:
Nimi
Puh
LAITETIEDOT
7. TILATTAVAT LISÄLAITTEET (VALITSE TÄSTÄ)
GSM-sovitin
Ovihälytin
Hellahälytin
Häkähälytin
Palohälytin
KOODI
LSK
MUU:
(HTA täyttää)
Laitetunnus
Merkki ja malli
Sarjanumero
Laitteen omistaa
LSK
Asiakas
Kunta
8. LISÄTIEDOT
Käyttäjän henkilö- ja terveystietoja säilytetään palveluntuottajan asiakasrekisterissä ja niitä käyttävät turvapuhelinpalvelun työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja
niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin tai turvapuhelinpäivystyksen järjestämiseksi turvapäivystyskeskuksessa. Käyttäjä voi
halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheelliset tiedot korjataan käyttäjän pyynnöstä.
Paikka ja päivämäärä
Tupu_tilaus_4.10.10
Nimenselvennys
Asiakkaan allekirjoitus
Puhelinnumero

Similar documents