SV 6

KANSANELÄKELAITOS
LÄÄKÄRINTODISTUS A
sairauspäivärahan ja matkakustannusten
korvausten hakemista sekä kuntoutustarpeen arviointia varten
Sukunimi ja etunimet
Saapunut
Henkilötunnus tai syntymäaika
Osoite ja puhelinnumero
Nykyinen työ ja ammatti
Työnantaja
Merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma, myös ICD-koodi
Onko sairauden laatu
edellyttänyt kuljetusta
Muut työkykyä alentavat sairaudet, myös ICD-koodit
.
menomatka
.
paluumatka
yleisellä kulkuneuvolla
taksilla, omalla autolla tms.
on
on
on
on
ambulanssilla
muulla erityiskulkuneuvolla
on
on
on
on
on
ei
on
ei
(lentokone, helikopteri ym.)
Työkyvyttömyysaika
Päivä, jona lääkäri
totesi työkyvyttömyyden
.
Kuntoutustarve
Tällä hetkellä
ei tarvetta
Suositellaan kuntoutustarpeen selvitykseen
.
Onko saattaja ollut
välttämätön
Kysymyksessä on
tapaturma
ammattitaudin epäily
tai ammattitauti
Ohjattu kuntoutukseen tai kuntoutustarpeen selvitykseen, mihin?
Suositellaan lääkinnälliseen / ammatilliseen kuntoutukseen (alleviivaa). Edellyttää B-lausuntoa.
Suositeltaessa Kelan järjestämään kuntoutukseen jäljennös tästä todistuksesta tai B-lausunto toimitetaan välittömästi Kelan toimistoon.
Lisätietoja tai perusteluja, esim. hoitoa tai kuntoutusta koskevia tietoja, sairaalassaoloaika tai tavanomaisesta poikkeava työkyvyttömyysaika
(yleensä laadittava B-lausunto), tarvittaessa selvitys siitä, mihin työhön kykenee ja laaditaanko lisäksi B-lausunto, milloin?
Edellä olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta
Paikka ja aika
Lääkärin allekirjoitus ja leima tai nimen selvennys ja SV-numero sekä puhelinnumero
A-TODISTUKSEN LAATIMISOHJEITA
Lääkärintodistus A on tarkoitettu lyhytaikaisesta sairaudesta,
viasta tai vammasta johtuvan työkyvyttömyyden osoittamiseen. Perusteellinen selvitys työkyvystä (lääkärinlausunto B)
tarvitaan viimeistään sairauspäivärahan suorituspäivien määrän ylittäessä 60 päivää. Aikaisempien päivärahapäivien takia perusteellinen selvitys saattaa olla tarpeen jo uuden työkyvyttömyysjakson alkuvaiheessa.
Perusteellinen lääkärinlausunto (B-lausunto) hoito- tai kuntoutussuunnitelmineen suositellaan laadittavaksi jo päivärahakauden alkuvaiheessa seuraavissa tilanteissa
- tutkittavan sairaudesta, viasta, vammasta tai elämäntilanteesta johtuva tarve varhaiseen kuntoutusarvioon
- sairauden, vian tai vamman vaikutus työkykyyn on tavanomaista vaikeammin arvioitavissa
- tutkittavan työkyvyn alenema uhkaa muodostua pitkäaikaiseksi.
Todistusta laativan lääkärin tulee ottaa kantaa kuntoutustarpeen arvioinnin aiheellisuuteen joka kerta todistusta kirjoittaessaan, ellei se sairauden tai vamman luonteen takia ole ilmeisen tarpeetonta.
Kuntoutustarpeen arvioinnissa kiinnitetään erityistä huomiota
siihen, missä määrin sairauden, vian tai vamman aiheuttama
haitta tulee jatkossa rajoittamaan tutkittavan mahdollisuuksia
tehdä tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä.
SV 6 10.01
PDF-lomake 6-44
Tulosta
Tyhjennä lomake
”Lisätietoja” -kohtaan merkitään myös
- onko kysymyksessä saman sairauden aiheuttama aikaisemmin alkaneen työkyvyttömyyden jatkuminen.
- selvitys tapaturman (esim. työ- tai liikennetapaturma)
tai ammattitautiepäilyn laadusta.
- työkyvyttömyyttä ei yleensä ole mahdollista osoittaa takautuvasti. Mikäli siihen katsotaan olevan erityinen syy,
perustelut merkitään tähän kohtaan.
- mahdollinen ehdotus työterveyshuollon puoleen kääntymisestä työkyvyn arvioimiseksi tai kuntoutustarpeen
selvittämiseksi tai tieto ohjaamisesta muualle hoitoon.
Lisätietoja voi tarvittaessa jatkaa kääntöpuolelle.
Mahdolliset korjausmerkinnät on varmistettava lääkärin nimikirjaimin. Täyttämätön sarake tai alue yliviivataan.
A-todistuksella osoitetaan myös elintärkeään siirron tarpeeseen perustuva elimen tai kudoksen luovuttajan estyminen
ansiotyöstä välttämättömien tutkimusten tai elimen tai kudoksen irrotuksen takia. Sairauden sijaan asianomaiseen
kohtaan merkitään tällöin, minkä elimen luovuttamisesta on
kysymys. Työstä estymisajat merkitään työkyvyttömyysaikakohtaan. Lisätietoihin merkitään irrotus- ja tutkimusaika.
Tulosta
Tyhjennä lomake