HIV ensikäynti lääkärin näkökulmasta

HIV-ensikäynti lääkärin
näkökulmasta
XVI Valtakunnallinen HIV-koulutus
11.2.2015
Mika Halavaara, infektiolääkäri, HUS
Kohtaamisia
Auroran infektiopoli
Infektio-osastot (teho-osastot)
Munkkisaaren palvelukeskus
Kandiopetus
HIV tilastoja
• Vuonna 2014 uusia tapauksia 186
– 2013 157 tapausta (viime vuosina 150-180)
– Noin puolet tapauksista Suomen kansalaisilla
– Tartuntatapa: 61% seksi, 4% (9 pt) ruiskuhuumeet
– Miehet / naiset = 76% / 24%
– Noin kolmasosa MSM
• Neljäsosa diagnooseista vasta kun CD4-solut
alle 200 tai AIDS-vaiheessa
• Auroran infektiopolilla noin 1350 HIVpositiivista potilasta
HI-VIRUS
Iskee auttaja-T-soluihin ja
makrofageihin
CD4
Elimistön
soluvälitteinen
immuunipuolustus
tuhoutuu
MITEN HIV TARTTUU?
• Suojaamaton seksi
(myös suuseksi)
• Pistosvälineistä
• Äidistä lapseen
(raskaus, synnytys,
imetys)
• Veren- tai elinsiirrot
Ensitauti
Veren CD4+
lymfosyytit (10E9/l)
Kesto
1 kk
Immuunipuutosoireyhty
Oireita
aiheuttava mä
HIV-infektio AIDS
Oireeton ja
vähäoireinen
vaihe
2 - 15 vuotta
½ - 2 vuotta
½ - 2 vuotta
1,20
1000000
1,00
0,80
100000
0,60
0,40
0,20
10000
0,00
1000
0
1
1
2
3
4
5
6
HIV-INFEKTION LUONNOLLINEN KULKU
7
Veren HIVpitoisuus
(kopiota/ml)
Vaihe
Stage of no signif
icant symptoms
Primary
Disease
Fever
Clinical Sore throat
picture Skin probl.
Pain in
muscles and
joints
Veren CD4+
lymfosyytit (10E9/l)
KESTO
Fever
Diarrhoea
Weight loss
Tiredness
Sweating at night
time
Herpes zoster
Oral candida
Anemia
Leucopenia
Trombosytopenia
Swollen
lymph nodes
Skin infections
1 KK
Acquired immunodeficiency
syndrome AIDS
HIV with
symptoms
2 - 15 years
Tuberculosis
Candida esophagitis
Pneumocystis
jirovechii- pneumonia
Kaposi sarcoma
Mycobacterium avium
-infections
Cytomegalovirusretinitis
½ - 2 years
½ - 2 years
1,20
1,00
1000000
0,80
0,60
100000
0,40
0,20
10000
0,00
1000
0
1
1
2
3
4
5
6
7
Veren HIVpitoisuus
(kopiota/ml)
Stage
Opportunistitaudeista
Riski lisääntyy selvästi kun CD4 <200
AIDS-defining Conditions
AIDS-kriteeritaudit
•Pneumocystis jirovecii –pneumonia
•Candidaesofagiitti
•Tuberkuloosi, atyyppiset mykobakterioosit
•Toksoplasmaenkefaliitti
•CMV (retiniitti, generalisoitunut)
•Kaposin sarkooma
•Kryptokokkimeningiitti
•Lymfoomat
Profylaksia:
Jos CD4 < 200: Cotrim (PCP)
Jos CD4 < 50: asitromysiini (MAC)
HIV-infektion ennuste
• Ajoissa löydetyn HIV-potilaan ennuste on
nykyisten tehokkaiden yhdistelmähoitojen
ansiosta lähes sama kuin taustaväestön
elinajanennuste
– Bhaskaran ym. JAMA 2008
Eliniän ennuste
• NA-ACCORD kohortti
• N= 22 937
Odotettu elinaika 20v:lle
V 2006-07: + 51.4 vuotta
• V 2009 20v:lle odotetut
elinvuodet (HIVneg):
• USA: + 59.4 vuotta
• Kanada: + 61.8 vuotta
Samji et al, PLOS One 2013
HIV ENSIKÄYNTI
Auroran
infektiopkl
Infektioosasto
Jos testi positiivinen...
• Kerro vo:lla, ei puhelimitse
• Yksiselitteiset, selkeät ilmaukset
• Muistuta taudin nykyisestä hyvästä ennusteesta ja
työnteon normaalista jatkumisesta. Naiset voivat
saada lapsia
• Turvaseksiohjeet (jatkotartuntojen estäminen)
• Lähete Aurora inf pkl, mutta potilaalle kannatta
mainita että muiden tautien jne. hoito jatkuu omassa
terveyskeskuksessa tai tth
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla
Tunnustele ilmapiiriä
Ennuste
• HIV-infektiolla nykyään erinomainen ennuste lääkehoidolla
(eläkesäästämistä kannattaa jatkaa)
• Elämä muuttuu: verta ei saa enää luovuttaa ja seksiä harrastettaessa
pitää käyttää kondomia
• Lasten hankkiminen on mahdollista
• Ammattia ei tarvitse vaihtaa
Tartunta
• Milloin ja miten?
• Käydään läpi miten HIV-tarttuu ylipäänsä ja miten EI tartu
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla
Käydään läpi HIV-infektion luonnollinen kulku ja siihen
vaikuttaminen lääkkein
Kysytään potilaan oireet, tehdään status
Kartoitetaan potilaan sairaudet ja lääkitykset sekä elintavat
Lääkehoidon aloituksen indikaatiot ja periaatteet
• Lääkkeitä kaapit täynnä
• Jos lääkitys pitää nopeasti aloittaa: adherenssikaavake
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla
Turvaseksiohjeet
• Ohjeet kondomin käytöstä
• Ohjeet kondomin rikkoontumisen varalle
• Suomen lainsäädännön tulkinta: partnerille pitää kertoa infektiosta
Perhe- ja elämäntilanteen kartoitus
• Partneri? Tietääkö muu perhe, työkaverit?
• Tarvittaessa partneri voi tulla mukaan vo
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla
Hoidon seuranta
• Käydään läpi infektiopolin toiminta
• Lääkärin vo, sairaanhoitajan vo
• Psyk sh, psykiatri, seksuaaliterapeutti, sosiaalityöntekijä
Ohjelmoidaan
• Tartunnan selvitys -> lähete iho- ja allergia-sairaalaan. Myös muiden
sukupuolitautien poissulku
• Naisilla lähete gynekologian pkl
• Hammaslääkäri
• Rokotukset (Prevenar, Engerix, kausi-influenssarokotus)
HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla
Käydään läpi labrat (ns. ensipaketti)
•
•
•
•
”Peruslabrat”: TVK, CRP, NTP, AAA, gluk yms.
HIVNh, CD4-solut
TBIFNg, THX-rtg
Serologiaa: B-hepatiitti, C-hepatiitti, Toksoplasmava, Sytomegalovirus-va, kuppaserologia
HIV-ensikäynti infektio-osastolla
• Hankalampi tilanne -> henkeä uhkaava
opportunisti-infektio + tuore HIV-dg !
• Opportunisti-infektioden hoitoon monimutkaiset
koktailit ja PCP-pneumoniassa usein vielä kortisoni
• HIV-lääkitys aloitetaan osastolla
– Osa lääkkeistä ruoan kanssa, osa tyhjään vatsaan
(arvosta.fi, Pharmaca)
– Yhteisvaikutukset
Potilaan kohtaaminen – non-verbaalinen
Käytös
Ensivaikutelma
Lääkityksistä – milloin?
Lääkityksistä – milloin?
Kliininen tilanne
• AIDS-dg:n aiheuttavat tilat, mutta myös lievemmät
immuunipuutoksen oireet
• Hepatiitit
• Yleisoireet (kuume, väsymys, ripulointi, voimakas yöhikoilu)
• Raskaudessa sikiön suojelemiseksi
• Jos potilas haluaa (tartuntojen vähentäminen)
CD4-solutaso
• CD4 < 350
• harkitse jos <500
KÄÄNTEISKOPIOIJAN
ESTÄJÄT (RTI)
• Nukleosidianalogit
– tsidovudiini /AZT /ZDV
– lamivudiini /3TC
– stavudiini /d4T
– abakaviiri /ABC
– emtrisitabiini /FTC
– tenofoviiri /TDF (nukleotidi)
• non-nukleosidit
– nevirapiini /NVP
– efavirentsi /EFV
– etraviriini /ETV
– rilpiviriini/RPV
PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI)
–
–
–
–
–
–
sakinaviiri /SQV
ritonaviiri /RTV
lopinaviiri + rit /LPVr
fosamprenaviiri /fAPV
atazanaviiri /ATV
darunaviiri /DRV
FUUSION ESTÄJÄT
- enfuvirtidi, T-20
INTEGRAASINESTÄJÄT (INI)
- raltegraviiri /RAL
- elvitegraviiri /EVG
- dolutegraviiri /DTG
CCR5-antagonistit
- maraviroki /MVC
HIV-infektion lääkehoito
• Yleensä 3 lääkkeen yhdistelmä-hoitona
• 2 NRTI + 1 NNRTI / PI/r / INI
• Komplianssi tärkeä! (teho, resistenssi)
• Virologinen tavoite: virusmäärä alle detektiorajan (HIVNh
< 20 kopiota/ml) -> CD4-solut nousevat
• Lääkitys elinikäinen (viruksen eradikaatio ei ole
mahdollinen)
• Haittavaikutuksen minimointi
• HIV:n transmission väheneminen
Adherenssikysely
OMA KÄSITYS:
•
•
•
•
lääkkeet/sairaudet
alko/päihteet
perhe/lasten hankinta
ruokailun/nukkumisen
säännöllisyys
• työajat, -olosuhteet
• harrastukset, matkailu
• mistä muistin
apuvälineistä arvelet
hyötyväsi
• miksi säännöllisyys tärkeää?
• kuinka usein voit unohtaa?
• mitkä sivuvaikutukset
pelottavat?
• mitä toivot saavutettavan?
• mitä huolia/pelkoja?
• kuinka monta kertaa päivässä,
kuinka monta tbl OK?
• mikä ratkaisevin asia
onnistumiselle?
• onko toiveita henkilökunnalta?
Lääkehoidosta – käytännön näkökohtia
• Lääkkeet pitää ottaa
täsmällisesti!
– Jos unohtaa, mutta
muistaa myöhemmin
samana päivänä?
– Jos ei ole varma onko
ottanut?
– Jos oksentaa?
– Jos matkustaa
• Toiselle aikavyöhykkeelle?
• Jos 2 viikon matkalle vain
1 viikon lääkkeet?
Lääkehoidosta – käytännön näkökohtia
Yhteisvaikutukset
• Osa HIV-lääkkeistä voimakkaita maksaentsyymeihin
vaikuttajia
– Muiden lääkkeiden pitoisuudet saattavat nousta (tai
laskea) – esim. astmalääkkeet, kolesterolilääkkeet
• Jotkin lääkkeet saattavat ”syödä” HIV-lääkkeiden tehoa
– PPI (esim. somac, omeprazol)
– Antasidit, Ca++, Mg++, Fe++ heikentävät integraasin
estäjien (Isentress®, Tivicay®) imeytymistä -> (4) – 6 h
aikaerolla otettava
Partner-tutkimus
• Serodiskordantit parit (HIV+ ja HIV-neg)
– HIV+:lla VL <50 ART:n aikana
– Ei aina käytetty kondomia
• Välianalyysi: CROI 2014
–
–
–
–
894 pariskunnan seurantavuotta (viimeisin VL <200)
~44 400 seksikontaktia ilman kondomia
Ei yhtään tartuntaa
10 vuoden tartuntariski (%):n 95% CI:n yläreuna
• Mikä tahansa seksi 4%
• anaaliseksi 9%
Rodger et al CROI 2014
www.arvosta.fi
Positiiviset ry
• Potilasjärjestö
• Vertaistukea, tietoa
nettisivuilta
HIV-tukikeskus
That´s all Folks !