doc1 - Terveyskirjasto
download 
Report Transcription
1 - Terveyskirjasto
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Eteisvärinä Päivitetty kohdennetusti 24.4.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö D Ei tutkimusnäyttöä 1 2 Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Eteisvärinä arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Eteisvärinä Keskeinen sanoma – Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Se aiheuttaa yli kolmanneksen rytmihäiriöihin liittyvistä sairaalahoitojaksoista ja kuormittaa suuresti myös avoterveydenhuoltoa. – Iän ohella merkittävimmät eteisvärinälle altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine, sydänsairaudet, diabetes ja liikapaino. – Hoitamattomana eteisvärinä lisää kuolleisuutta, altistaa aivohalvaukselle ja muille tromboembolisille komplikaatiolle, huonontaa elämänlaatua ja voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia). – Eteisvärinän hoito valitaan yksilöllisesti huomioiden potilaan perussairaudet ja rytmihäiriön aiheuttamat oireet. Keskeisimmät hoitomuodot ovat: • perussairauden ja muiden rytmihäiriölle altistavien tekijöiden hoito • kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta) • sinusrytmin palauttaminen sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla ja rytmihäiriön uusiutumisen estäminen (rytminhallinta) • tromboembolisia komplikaatioita estävä antikoagulaatiohoito. – Potilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito. – Invasiivinen hoito on aiheellinen, kun vaste lääkitykseen on puutteellinen tai lääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksia. Suosituksen tavoitteet Aiheen rajaus – Suosituksen tavoitteena on antaa tuoreeseen tutkimustietoon perustuva käytännönläheinen ohje eteisvärinän hoidosta, selventää yksilöllisen hoitolinjan valintaperusteita sekä täsmentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa. – Suositus koskee aikuisten eteisvärinän hoitoa. – Se ei ole sellaisenaan sovellettavissa lasten rytmihäiriöiden eikä esimerkiksi sydäninfarktin, kirurgisen toimenpiteen (esimerkiksi sydänleikkauksen) tai muun akuutin erityistilanteen laukaiseman eteisvärinän hoitoon. – Eteislepatusta ja muita eteisvärinään läheisesti liittyviä supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä käsitellään vain eteisvärinän hoitoon oleellisesti liittyviltä osin. Kohderyhmät 2 – Suosituksen ensisijainen kohderyhmä ovat eteisvärinän hoitoon osallistuvat lääkärit perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa, mutta suositus soveltuu myös muun hoitohenkilökunnan käyttöön. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Määritelmä ja luokitus – Eteisvärinä on supraventrikulaarinen rytmihäiriö, jota luonnehtii eteisten nopea, järjestymätön sähköinen ja mekaaninen toiminta. – Eteisvärinä voidaan jakaa neljään päätyyppiin uusiutumistaipumuksen ja keston mukaan [1, 2]. 1. Kohtauksittainen (paroxysmal) eteisvärinä: sinusrytmi palautuu itsestään 7 vuorokauden kuluessa tai rytmi palautetaan sähköisesti tai lääkkeellisesti 48 tunnin kuluessa. 2. Jatkuva (persistent) eteisvärinä: sinusrytmi ei palaudu itsestään 7 vuorokauden kuluessa tai rytmi palautetaan sähköisesti tai lääkkeellisesti rytmihäiriön kestettyä yli 48 tuntia. 3. Pitkään jatkunut (long-standing persistent) eteisvärinä: termiä käytetään tilanteissa, joissa potilas ohjataan invasiiviseen hoitoon, vaikka rytmihäiriö on jatkunut yli vuoden. 4. Pysyvä (permanent) eteisvärinä: rytmihäiriö hyväksytään, koska rytminsiirto ei onnistu tai sitä ei pidetä aiheellisena. – Jako akuuttiin (alle 48 tuntia) ja pitkittyneeseen (vähintään 48 tuntia) eteisvärinään on tärkeä suunniteltaessa rytminsiirtoa. – Englanninkielisessä kirjallisuudessa usein käytetyllä termillä ”lone atrial fibrillation” tarkoitetaan alle 60-vuotiailla muuten terveillä potilailla esiintyvää eteisvärinää [2–4]. Tässä suosituksessa siitä käytetään nimitystä itsenäinen eteisvärinä. 70 % on yli 65-vuotiaita [9]. – Eteisvärinää esiintyy erityisesti sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. • Lievää vajaatoimintaa sairastavista noin 4 %:lla ja vaikeaa, lepo-oireista vajaatoimintaa (NYHA IV) potevista jopa puolella on eteisvärinä [10]. – Itsenäistä eteisvärinää, johon ei liity sydäntai muita liitännäissairauksia, on pääasiassa alle 60-vuotiailla. • Itsenäisen eteisvärinän osuus on alle 30 % kohtauksittaisesta ja 20 % pysyvästä eteisvärinästä [3, 11–13] B . • Mikäli potilaalle ilmaantuu ikääntymisen myötä liitännäissairauksia, kyseessä ei enää ole itsenäinen eteisvärinä. Ilmaantuvuus – Eteisvärinää ilmaantuu vuodessa 0,1 %:lle alle 40-vuotiaista mutta miltei 2 %:lle yli 80-vuotiaista [4]. • Yli 40-vuotiaista joka neljäs (26 % miehistä ja 23 % naisista) kokee eteisvärinän elämänsä aikana [14]. • Eteisvärinän ilmaantuvuus lisääntyy väestön ikääntyessä ja liitännäissairauksien yleistyessä [15]. – Miehillä on lähes kaksinkertainen riski sairastua eteisvärinään verrattuna samanikäisiin naisiin [2, 4]. – Eteisvärinän ilmaantuvuuden ja sydämen vajaatoiminnan välillä on selvä yhteys [16– 18], mutta vajaatoiminnan hoidon vaikutuksesta eteisvärinän ilmaantuvuuteen kaivataan lisätietoa. Epidemiologia Syntymekanismit Esiintyvyys – Eteisvärinä syntyy paikallisesti tiheään toistuvien lisälyöntien vaikutuksesta (ns. pesäkealkuinen eteisvärinä) tai usean järjestymättömän kiertoaktivaatiorintaman kiertäessä säännöttömästi eteiskudoksessa [19–22]. • Lisälyönnit ovat useimmiten lähtöisin keuhkolaskimoiden tyvialueelta [23– 25]. – Monet rakenteelliset muutokset (esimer- – Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys vaihtelee suuresti potilaiden iän ja perussairauksien mukaan [2, 4]. • Alle 60-vuotiailla eteisvärinä on harvinainen (0,4 %), mutta se yleistyy nopeasti iän myötä niin, että yli 75-vuotiaista yli 10 % sairastaa eteisvärinää [5–8] A . • Potilaiden keski-ikä on 75 vuotta, ja noin 3 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS kiksi eteisen koon kasvu ja sidekudoksen kertyminen) ja toiminnalliset seikat (esimerkiksi autonomisen hermoston tonus) vaikuttavat eteisvärinän syntyyn ja jatkumiseen. • Vagaalinen eteisvärinä alkaa tyypillisesti sykkeen hidastuessa yöllä, levossa rasituksen tai ruokailun jälkeen. • Sympatikotoninen eteisvärinä ilmaantuu yleensä sykkeen nopeutuessa fyysisen tai psyykkisen rasituksen vaikutuksesta. – Eteisvärinä ”ruokkii itse itseään” muokkaamalla eteisten sähköistä [26, 27] ja mekaanista toimintaa [28, 29] sekä rakenteita [30, 31] niin, että rytmihäiriö pitkittyy ja sinusrytmin palauttaminen vaikeutuu (remodeling eli uudelleen muotoutuminen). Altistavat tekijät 4 – Merkittävin eteisvärinälle altistava yksittäinen tekijä on ikä. • Yli 50-vuotiailla vaara sairastua eteisvärinään kasvaa yli kaksinkertaiseksi jokaista kymmentä ikävuotta kohden [16]. – Yli 70 %:lla eteisvärinäpotilaista on todettavissa rakenteellinen sydänsairaus tai muu rytmihäiriölle altistava systeemisairaus. – Tärkeimpiä sydän- ja verenkiertoperäisiä eteisvärinälle altistavia tekijöitä ovat [2, 4] • kohonnut verenpaine • sydämen systolinen vajaatoiminta • sydämen läppäviat • sepelvaltimotauti. – Lisäksi monet supraventrikulaariset takykardiat, kuten eteislepatus, eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia ja synnynnäiseen oikorataan liittyvä takykardia, voivat pitkittyessään laukaista eteisvärinän. – Sydämen ulkopuolisista syistä eteisvärinälle altistavat etenkin diabetes, lihavuus ja uniapnea, mutta myös kilpirauhasen toimintahäiriöt ja krooniset keuhkosairaudet lisäävät vaaraa sairastua eteisvärinään [2, 32]. – Akuutteja, väliaikaisia eteisvärinää laukaisevia tekijöitä ovat muun muassa alkoho- lin liikakäyttö (”krapulaflimmeri”), akuutti sydäninfarkti, perikardiitti, myokardiitti ja keuhkoembolia. • Näissä tiloissa aiheuttavan tekijän hoitaminen palauttaa usein sinusrytmin. – Monien eteisvärinälle altistavien tekijöiden, kuten sepelvaltimo- ja verenpainetaudin, vaara periytyy. • Myös itsenäinen eteisvärinätaipumus saattaa kulkea suvuittain, ja yksittäisiä eteisvärinälle altistavia ionikanavan mutaatioita on löydetty [33–35]. Seuraukset Kuolleisuus – Rytmihäiriönä eteisvärinä on harvoin henkeä uhkaava. – Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus on todettu noin kaksinkertaiseksi sinusrytmissä olleisiin verrattuna [36–38]. – Eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus liittyy niin läheisesti sydänsairauden vaikeusasteeseen ja lääkitykseen, että on epävarmaa, onko eteisvärinä itsenäinen vaaratekijä, merkki vaikeasta kardiovaskulaarisesta sairaudesta vai siihen käytetystä lääkityksestä [8, 18, 39] C . Tromboemboliset komplikaatiot – Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä. • Keskimäärin 15–20 % kaikista aivohalvauksista liittyy eteisvärinään, ja näistä tapauksista vähintään puolet aiheutunee sydänperäisestä embolisaatiosta. • Osa aivoembolioista voi ilmetä pelkästään dementiana ja kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä [2, 40]. • Embolian vaara on erityisen suuri kardioversiota seuraavien 1−2 viikon aikana. – Eteisvärinäpotilailla aivoinfarktin ilmaantuvuus on vaaratekijöiden mukaan 2–7-kertainen (1–12 tapausta sataa potilasvuotta kohti) verrattuna sinusrytmissä oleviin samanikäisiin henkilöihin [41–50] A . Muita systeemisiä embolioita on raportoitu harvemmin. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä TAULUKKO 1. Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi CHA2DS2VASc-pisteytyksen avulla. Riskitekijä Pisteet Congestive heart failure Sydämen systolinen vajaatoiminta 1 Hypertension Kohonnut verenpaine 1 A2ge ≥ 75 years Ikä ≥ 75 vuotta 2 Diabetes Diabetes 1 S2troke or TIA Aiempi aivohalvaus tai TIA 2 Vascular disease Valtimosairaus 1 Age 65–74 years Ikä 65–74 vuotta 1 Sex catecory female Naissukupuoli, jos ikä on ≥ 65vuotta 1 1 Maksimipisteet ovat 9, koska iästä saa yhden tai kaksi pistettä. Pisteytykseen perustuva suositus antitromboottisen hoidon valinnasta on esitetty kuvassa 1. 1 Aiempi sydäninfarkti, aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus. • Reumaattiseen läppävikaan liittyvässä eteisvärinässä aivohalvauksen vaara on jopa 17-kertainen [4]. • Riskitekijöiden hyvän hoidon ja tehostuneen antikoagulaatiohoidon ansiosta aivohalvauksen ilmaantuvuus on vähentynyt 1990-luvulta lähtien. – Merkittävimmät aivoinfarktille altistavat tekijät eteisvärinässä ovat • aiempi aivohalvaus tai TIA • ikä vähintään 75 vuotta • mitraaliläpän ahtauma ja tekoläppä. – Muita kliinisesti merkittäviä vaaratekijöitä ovat muun muassa. • sydämen systolinen vajaatoiminta (vasemman kammion ejektiofraktio alle 40 %) • kohonnut verenpaine • diabetes • naissukupuoli, jos ikä on ≥ 65-vuotta • ikä 65–74 vuotta • valtimosairaus (aiempi sydäninfarkti, aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus) • tupakointi • dyslipidemia • munuaisten vajaatoiminta. – Käytännössä tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa arvioidaan ns. CHA2 DS2VASc-pisteytyksen (TAULUKKO 1) avulla [2, 51, 52]. • Kohtauksittaisessa eteisvärinässä tukos- vaara on ilmeisesti hieman pienempi kuin jatkuvassa tai pysyvässä eteisvärinässä [53, 54], mutta riskitekijät ja hoitosuositus ovat samanlaiset kaikissa tapauksissa. Hemodynaamiset vaikutukset – Sydämen minuuttitilavuus pienenee eteisvärinän vaikutuksesta noin 15–30 % [55, 56], koska • eteissupistukset puuttuvat, ja eteiset ja kammiot toimivat eri tahtiin • kammiovaste on tilanteeseen nähden liian nopea ja epäsäännöllinen. – Minuuttitilavuuden pienenemisen merkitys on vähäinen, jos vasemman kammion supistumisvireys on normaali, mutta sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinä voi johtaa äkillisiin hemodynaamisiin ongelmiin [57]. – Eteisvärinä voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia), jos kammiovaste on jatkuvasti liian nopea [58]. Elämänlaatu – Eteisvärinän tyypistä (kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä) riippumatta potilaiden elämänlaatu on rytmihäiriön aikana huonompi kuin sinusrytmin aikana [59–61]. • Kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa elämänlaadussa rytminja sykkeenhallintaan satunnaistettujen potilaiden välillä, mutta kummassakin 5 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ryhmässä elämänlaatu on ollut parempi sinusrytmissä olevilla [2]. – Eteisvärinäpotilaiden elämänlaatu on monilta osin huonompi kuin sepelvaltimoiden pallolaajennuksiin tulevilla ja sydäninfarktin sairastaneilla ja keskimäärin samaa tasoa kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla [61]. • Elämänlaatu näyttää huononevan naisilla enemmän kuin miehillä [62]. Diagnostiikka – Eteisvärinän diagnoosi pitää aina varmistaa EKG:llä (12-kytkentäinen EKG tai pitkäaikaisrekisteröinti). Oireet ja kliiniset löydökset 6 – Eteisvärinän aiheuttamat oireet ja kliiniset löydökset vaihtelevat sydän- ja muiden liitännäissairauksien, rytmihäiriön keston ja kammiotaajuuden sekä potilaan kunnon ja vireystilan mukaan. Eteisvärinä saattaa olla myös täysin oireeton. – Tavallisimpia eteisvärinän aiheuttamia oireita ovat • sydämentykytystuntemus (palpitaatio) • väsymys ja suorituskyvyn heikkeneminen • huimaus • rintakipu • hengenahdistus • runsasvirtsaisuus (polyuria). – Oireiden vaikeusasteen arvioinnissa suositellaan käytettäväksi European Heart Rhythm Associationin kehittämää EHRAluokitusta (ks. TAULUKKO 2), [63]. – Synkopee on harvinaista ja herättää epäilyn vakavasta liitännäissairaudesta, kuten sinustai eteis-kammiosolmukkeen toimintahäiriöstä, aorttaläpän ahtaumasta tai Wolf– Parkinson–Whiten (WPW) oireyhtymästä. – Kliinisistä löydöksistä tyypillisin on epätasainen kammiotaajuus, joka voidaan helposti todeta sydäntä auskultoimalla, valtimosykettä tunnustelemalla tai kaulalaskimopaineen vaihtelua seuraamalla. • ”Pulssivajeen” takia ranteessa tuntuva TAULUKKO 2. Eteisvärinän aiheuttamien oireiden EHRA-luokitus [63]. EHRAluokka Kriteerit 1 Ei oireita 2 Lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään 3 Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä vaikeutuu 4 Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa syke on usein hitaampi kuin stetoskoopilla kuuntelemalla laskettu tai EKG:stä mitattu. EKG-löydökset – Eteisten tiheän (450–600/min) ja organisoitumattoman sähköisen toiminnan vuoksi normaali P-aalto ei erotu ja EKG:n perusviiva on epätasainen. – Kammiotaajuus on epäsäännöllinen sähköimpulssien edetessä eteisistä kammioihin vaihtelevalla nopeudella. – QRS-heilahdus on yleensä kapea, mutta se saattaa olla leveä toiminnallisessa (aberraatio) ja pysyvässä haarakatkoksessa tai WPW-oireyhtymässä. – Erittäin nopea (yli 200/min) leveäkompleksinen eteisvärinä on harvinainen ja viittaa WPW-oireyhtymään. Erotusdiagnostiikka – Eteisvärinän tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat muut eteisperäiset rytmihäiriöt, kuten eteislepatus ja supraventrikulaarinen takykardia. • Yhtäkkiä alkava ja loppuva tasainen nopealyöntisyys viittaa supraventrikulaariseen takykardiaan. • Vähitellen alkava ja loppuva tasainen tykytys sopii paremmin sinustakykardiaan kuin eteisvärinään. – Aberroitunut tai pysyvään haarakatkokseen ja kammioiden varhaisaktivaatioon liittyvä eteisvärinä voi muistuttaa kammiotakykardiaa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä TAULUKKO 3. Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista. Perustutkimukset 1. Anamneesi ja kliininen tutkimus • oireiden vaikeusaste (EHRA-luokitus) • rytmihäiriön alku- ja loppumistapa, esiintymistaajuus ja kesto • muut sairaudet sekä rytmihäiriölle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavat tekijät • lääkitys ja muut hoidot • huolellinen kliininen kardiovaskulaarinen tutkimus • karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti) 2. EKG • rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon tehon seuranta • eteisvärinälle altistavien sairauksien diagnostiikka (vasemman kammion hypertrofia, haarakatkos, infarktiarpi, delta-aalto) • lääkevaikutuksen arviointi 3. Laboratoriotutkimukset • ensimmäisen kohtauksen jälkeen, suunniteltaessa estolääkitystä tai eteisvärinän toistuessa yllättävästi: perusverenkuva, natrium, kalium, kreatiniini, tyreotropiini, veren glukoosi, lipidit, virtsan seulontakoe • lisäksi voidaan tarvita hoidolle spesifisiä turvakokeita (esim. amiodaroni, dronedaroni) Lisätutkimukset 1. Sydämen kaikututkimus • suunniteltaessa varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmän I tai III lääkkeet) aloittamista • todettaessa rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä 2. Thoraxröntgenkuva • epäiltäessä muita sydän- tai keuhkosairauksia 3. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti tai tapahtuma-EKG • rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta 4. Kliininen rasituskoe • rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta • sepelvaltimotaudin pois sulkeminen suunniteltaessa ryhmän IC rytmihäiriölääkkeen käytön aloittamista 5. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikututkimus • suunniteltaessa varhaista (TEE-ohjattua) rytminsiirtoa 6. Elektrofysiologinen tutkimus • rytmihäiriön diagnostiikka (leveäkompleksisen takykardian mekanismin selvittäminen, laukaisevan rytmihäiriön tunnistaminen) • katetriablaatiohoitoa suunniteltaessa (laukaiseva rytmihäiriö, pesäkealkuinen eteisvärinä tai eteis-kammiosolmukkeen katkaisu) Tutkimukset – Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista on esitetty TAULUKOSSA 3. – Perustutkimukset pitää tehdä kaikille potilaille eteisvärinän etiologiaa selvitettäessä ja pitkäaikaishoitoa suunniteltaessa, mutta akuuttia kohtausta hoidettaessa laajat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset ovat harvoin välttämättömiä. 7 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Anamneesi ja kliininen tutkimus – Anamneesi • rytmihäiriön kesto ja kohtausten esiintymistaajuus (eteisvärinän tyyppi) • rytmihäiriön alkamis- ja loppumistapa (yhtäkkiä vai vähitellen) • oireet rytmihäiriön aikana (EHRA-luokitus) • laukaisevat tekijät • aikaisemmat sairaudet ja muut eteisvärinälle altistavat tekijät • tukoksille ja verenvuodolle altistavat tekijät • karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti) • lääkkeet ja muut hoidot • lähisukulaisilla esiintyneet rytmihäiriöt ja sydänsairaudet. – Kliininen tutkimus • huolellinen kardiovaskulaarinen tutkimus: valtimosykkeen tunnustelu, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaineen mittaus • eteisvärinän vaikutus hemodynamiikkaan (verenpaine) ja sydänlihaksen hapensaantiin (ST-T-muutokset) • viitteet eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavista tekijöistä ja muista sydänsairauksista. EKG 8 – Rytmihäiriön aikana rekisteröidyssä EKG:ssä kiinnitetään huomiota P-aaltoon (puuttuu), kammiotaajuuteen sekä löydöksiin, jotka viittaavat sydänlihasiskemiaan. – Normaalin sinusrytmin aikana rekisteröity EKG voi paljastaa monia eteisvärinän hoidon kannalta oleellisia seikkoja: • P-aallon muoto ja kesto: pitkittynyt, kaksihuippuinen P-aalto on merkki eteisvärinälle altistavasta eteisensisäisen tai eteistenvälisen johtumisen tai molempien hidastumisesta tai eteisten kuormituksesta. • QRS-heilahduksen muoto ja kesto: vasemman kammion hypertrofia, infarktiarpi, haarakatkos, delta-aalto. • PQ-aika: lyhentynyt WPW-oireyhtymässä, pidentynyt eteis-kammiojohtu- misen häiriöissä. • QT-aika: pitkä QT -oireyhtymä ja muut repolarisaatiohäiriöt. – EKG:tä voidaan käyttää myös lääkevaikutuksen seurantaan analysoimalla lääkityksen aiheuttamia muutoksia • syketaajuudessa • QRS-heilahduksen muodossa ja kestossa • QT-ajan pituudessa. Laboratoriotutkimukset – Perustutkimukset, jotka tehdään ensimmäisen kohtauksen jälkeen, kun suunnitellaan estohoitoa tai kun eteisvärinä toistuu yllättävästi hoidon aikana, ovat: • perusverenkuva • plasman elektrolyytit • plasman glukoosi • seerumin lipidit • kilpirauhasen toimintakokeet • virtsan seulontakoe (proteinuria, glukosuria). Sydämen ja keuhkojen röntgenkuvaus – Sydämen ja keuhkojen röntgenkuva tutkitaan, jos epäillään, että eteisvärinän syynä on sydämen vajaatoiminta, krooninen keuhkosairaus tai muu röntgenkuvasta havaittava sairaus tai tekijä. Sydämen kaikututkimus – Sydämen kaikututkimus on tehtävä ainakin potilaille, joille suunnitellaan varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I tai III lääkkeet) aloittamista tai joilla on todettu rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä. – Sydämen kaikututkimuksessa erityistä huomiota kiinnitetään seikkoihin, jotka ennustavat rytminsiirron onnistumista ja sinusrytmin säilymistä sekä vaikuttavat estolääkkeen ja antikoagulaatiohoidon valintaan [34, 64] • vasemman kammion koko ja toiminta • vasemman eteisen koko • muut sydämen rakenteelliset poikkea- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä vuudet, kuten infarktiarpi, läppäviat ja seinämähypertrofia • sydämen sisäiset hyytymät. – Kokeneen tekijän suorittama ruokatorven kautta tehty sydämen kaikututkimus (TEE) sulkee luotettavasti pois sydämensisäiset trombit [65, 66]. • TEE-tutkimus on välttämätön suunniteltaessa välitöntä rytminsiirtoa pitkittyneessä (yli 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä [2, 4]. Muut tutkimukset – EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä tai tapahtuma-EKG:tä voidaan käyttää diagnostiikan lisäksi myös hoitovasteen arvioinnissa. – Kliininen rasituskoe on käyttökelpoinen rasituksen aikana ilmenevän eteisvärinän diagnostiikassa, pysyvän eteisvärinän sykkeenhallinnan arvioinnissa ja iskemian pois sulkemisessa, kun suunnitellaan IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeen käytön aloittamista. – Sepelvaltimoiden ja sydämen kuvantaminen (varjoainekuvaus, tietokonetomografia, magneettitutkimus, isotooppitutkimus) voi ollaaiheellinen, jos eteisvärinään liittyy rintakipua, hengenahdistusta tai muita sydänoireita. – Pulssin omatoiminen tunnustelu voi auttaa oireettoman eteisvärinän tunnistamisessa. Siitä on hyötyä myös potilaan seurannassa [67]. Hoitolinjan valinta: sykkeen- vai rytminhallinta – Eteisvärinän yksilöllistä hoitoa (TAULUKKO 4) valittaessa huomioidaan • potilaan oireet (EHRA-luokitus) • muut (sydän)sairaudet • tromboembolisten komplikaatioiden vaaratekijät • rytmihäiriön kesto • hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja haitat. – Ensimmäisen oireisen eteisvärinäkohtauksen ilmaannuttua sinusrytmin palauttamista kannattaa yrittää lähes poikkeuksetta. – Oireettomilla ja lieväoireisilla iäkkäillä potilailla ennuste ja elämänlaatu ovat vähintään yhtä hyvät sykkeenhallinnan kuin lääkkeelliseen rytminhallinnan aikana [68–74] A . • Useiden satunnaistettujen tutkimusten tulosten mukaan lieväoireisilla potilailla (EHRA 1) rytminsiirrosta luopumiseen on perusteet ja voidaan keskittyä antikoagulaatiohoitoon ja sykkeenhallintaan, varsinkin jos potilas on yli 65-vuotias tai hänellä on jokin eteisvärinälle altistava sairaus, kuten sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, tai diabetes [2, 4, 69–72, 74, 75]. – Muita sykkeenhallintaa puoltavia tekijöitä ovat • oireiden hallittavuus kammiovastetta hidastavilla lääkkeillä • eteisvärinän uusiutuminen nopeasti (alle 2–3 kuukauden kuluessa rytmisiirrosta) estohoidosta huolimatta • kookas vasen eteinen: rytminsiirron onnistuminen ja sinusrytmin säilyminen on epätodennäköistä, jos vasemman eteisen poikkimitta on yli 5 cm [64] • eteisvärinän yhtäjaksoinen kesto yli 6–12 kuukautta • vähäinen fyysinen aktiivisuus. – Rytminhallinta on ensisijainen vaihtoehto potilaan perussairauksista riippumatta, jos • todetaan vaikeita oireita (EHRA 3–4) tai hemodynaamisia ongelmia kammiotaajuutta hidastavasta lääkityksestä huolimatta • vaste rytmihäiriön estohoitoon on hyvä • vasen eteinen on normaalikokoinen • rytmihäiriön kesto on alle 6 kuukautta • potilas on nuori ja fyysisesti aktiivinen – Seuraavissa kappaleissa rytmihäiriölääkkeet on esitetty Vaughan−Williamsin jaon mukaisesti. Akuutin kohtauksen hoito – Rytmihäiriön kestosta ja antikoagulaatiohoidon toteutuksesta riippumatta sähköinen rytminsiirto on tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan. – Jos hemodynaamisesti vakaan eteisvärinän 9 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 4. Eteisvärinän hoitolinjat. 1. Rytmihäiriöille altistavien ja laukaisevien tekijöiden eliminointi sekä perussairauksien hyvä hoito 2. Rytminhallinta A. Rytminsiirto eli sinusrytmin palauttaminen – • sähköinen rytminsiirto (kardioversio) • lääkkeellinen rytminsiirto B. Sinusrytmin ylläpito • estolääkitys • katetriablaatiohoito – • kirurginen hoito 3. Sykkeenhallinta eli kammiotaajuuden optimointi • lääkehoito • eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ja tahdistinhoito 4. Tromboembolisten komplikaatioiden esto • antitromboottinen lääkitys • eteiskorvakkeen sulku syynä on akuutti sydäninfarkti, sydänlihastulehdus, kilpirauhasen liikatoiminta, elektrolyyttihäiriö tai jokin muu hoidettavissa oleva tekijä, hoito kohdistetaan ensin perussyyhyn ja sinusrytmi palautetaan vasta sen jälkeen [2, 76]. • Antikoagulaatiohoidon tarve on arvioitava aina myös näissä tapauksissa. – Muissa tapauksissa arvioidaan antikoagulatiohoidon tarve (ks. KUVAT 1 ja 2) ja valitaan hoitolinjaksi sykkeen- tai rytminhallinta edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta) • Suuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc ≥ 2) pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen, vaikka sinusrytmi palautettaisiin saman tien. • Sinusrytmi palautuu itsestään 1–2 vuorokauden kuluessa ilman toimenpiteitä 50–70 %:ssa eteisvärinäkohtauksista [76–78]. Kammiovasteen hidastaminen akuutissa eteisvärinässä 10 – Hemodynaamisesti vakaan eteisvärinäkohtauksen alkuvaiheessa keskitytään lievittämään potilaan oireita hidastamalla kam- – – – miotaajuutta eteis-kammiojohtumista jarruttavilla lääkkeillä pyrkien taajuuteen alle 100/min [76]. • Vaikutus ilmaantuu nopeasti, kun lääke annetaan laskimoon. Beetasalpaajat hidastavat tehokkaasti akuutin eteisvärinän kammiotaajuutta estämällä adrenergistä järjestelmää [2, 4, 79–81]. • Ne ovat turvallisia sepelvaltimotaudissa ja oikeina annoksina myös sydämen vajaatoiminnassa. Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat akuutin eteisvärinän kammiovastetta vaikuttamalla suoraan eteiskammiosolmukkeeseen [2, 4, 79, 80]. • Ne ovat hyvin siedettyjä itsenäisessä eteisvärinässä • Niitä on varottava sydämen vajaatoiminnassa, koska ne voivat aiheuttaa vaikean hypotension heikentämällä vasemman kammion pumppausvoimaa. Digoksiini hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä, mutta sen vaikutus alkaa hitaammin ja teho on huonompi kuin beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien [2, 4, 79] • Se on akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (esimerkiksi keuhkopöhössä) hemodynamiikan kannalta turvallisempi kuin beetasalpaajat tai kalsiuminestäjät. Kalsiuminestäjät, digoksiini ja beetasalpaajat lisäävät kilpailevaa johtumista oikoradassa, minkä takia niitä ei suositella eteisvärinäkohtauksen hoitoon potilailla, joilla on todettu WPW-oireyhtymä. Amiodaroni hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä estämällä sekä adrenergista järjestelmää että hitaiden kalsiumkanavien toimintaa [82, 83] • Amiodaroni ei ole ensisijainen lääke akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, vaikka lyhytaikaisessa käytössä sydämenulkoiset haittavaikutukset ja proarytmia ovat harvinaisia. • Vähäisen negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen ansiosta amiodaroni on usein hyvä vaihtoehto postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteis- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä Erittäin suuri riski Suuri riski ≥ 10 %/vuosi ≥ 2-4 %/vuosi Aivohalvaus/TIA Valtimoembolia Mitraalistenoosi Tekoläppä Pieni riski ≥ 1-2 %/vuosi < 1 %/vuosi CHA2DS2-VASc ≥ 2 CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc = 0 Oraalinen antikoagulaatiohoito NNT < 15 Keskisuuri riski NNT < 85 Oraalinen antikoagulaatiohoito (NNT < 167) tai ei lääkitystä CHA2DS2-VAScriskipisteet Sydämen vajaatoiminta 1p Hypertensio 1p ≥ 75 vuoden ikä 2 p Diabetes 1p Aivohalvaus/TIA 2 p Verisuonisairaus 1 p 65–74 vuoden ikä 1 p Naissukupuoli 1p ≥ 65-vuotiailla Ei lääkitystä © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä. Antitromboottisen hoidon aiheellisuus arvioidaan suhteutettuna potilaan yksilölliseen aivohalvauksen vaaraan CHA2DS2-VASc riskipisteytystä käyttäen. Oraalinen antikoagulaatiohoito (varfariini tai jokin suorista antikoagulanteista) on yleensä aiheen lukuun ottamatta itsenäistä eteisvärinää sairastavia pienen riskin potilaita. Keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc = 1) AK-hoidosta voidaan kuitenkin luopua, jos vuotovaara on suuri, potilas ei halua käyttää AK-hoitoa, vaaratekijä on hoidettu hyvin (esim. verenpaine on hoitotasolla) eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta). Valinta uusien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tehdään yksilöllisesti. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana (lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa). Vuotovaaran aiheuttavien toimenpiteiden ja leikkausten ajaksi varfariini voidaan tarvittaessa lopettaa viikon ajaksi suurimman riskin potilaita lukuun ottamatta. – – – – peräisten rytmihäiriöiden hoitoon [83, 84]. • Amiodaroni hidastaa johtumista myös oikoradoissa, joten sitä voidaan käyttää harkiten myös WPW-oireyhtymässä. Dronedaronia ei ole tutkittu akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. • Vakavien haittavaikutusten takia dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa kammiovastetta tehokkaasti [85, 86]. Sotaloli hidastaa kammiovastetta, mutta sitä ei pidä kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia käyttää kammiovasteen hidastamiseen. Ibutilidilla ja vernakalantilla ei ole vaikutusta kammiotaajuuteen [87, 88]. Ryhmän I lääkkeillä ei ole käyttöä kammiovasteen säätelyssä WPW-oireyhtymää lukuun ottamatta [2, 4]. • Tavanomaisessa eteisvärinässä ne saattavat paradoksaalisesti nopeuttaa kammiovastetta hidastamalla eteistaajuutta. • WPW-oireyhtymässä ne hidastavat kammiovastetta estämällä johtumista oikoradassa. – Beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. Sen sijaan digoksiinia voidaan käyttää sekä beetasalpaajan että kalsiuminestäjän kanssa. Rytminsiirto – Rytminsiirto (sähköinen) on tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan. – Muissa tapauksissa rytmisiirron tarve arvioidaan yksilöllisesti edellä esitettyjä ohjeita 11 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Akuutti eteisvärinä (< 48 t) Tukosvaaran arviointi CHA2DS2-VASc-pisteet ≤ 1 CHA2DS2-VASc-pisteet ≥ 2 Sähköinen tai lääkkeellinen kardioversio LMWH + varfariini tai suora antikoagulantti Ei AK-hoitoa, jos ei riskitekijöitä* Sähköinen tai lääkkeellinen kardioversio AK-hoito vähintään 1 kk:n ajan, jos riskitekijöitä* Pysyvä AK-hoito © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä. Suuren riskin potilailla aloitetaan pienimolekylaarinen hepariinihoito rytminsiirron yhteydessä. Samalla aloitetaan pysyvä oraalinen antikoagulaatiohoito. Keskisuuren riskin potilailla akuutin eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa. Rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kk ajan riskitekijöistä riippuen (ks. tarkemmin teksti). Jos potilaalla ei ole lainkaan tukoksille altistavia riskitekijöitä AK-hoitoa ei tarvita. * Huomioi myös muut tukoksille altistavat tekijät, kuten tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta. 12 noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta). – Akuutissa (alle 48 tuntia) kestäneessä eteisvärinässä antikoagulaatiohoidon tarve riippuu muista riskitekijöistä. • Sähköinen tai lääkkeellinen rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa vain pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc ≤ 1). • Muissa tapauksissa (CHA2DS2VASc ≥ 2) aloitetaan pienimolekylaarinen hepariini painonmukaisella hoitoannoksella ja varfariini tai suora antikoagulantti ennen kardioversiota. Varfariinia käytettäessä pienimolekulaarista hepariinia jatketaan, kunnes INR on hoitotasolla (KUVA 2). • Mikäli eteisvärinän kesto on epäselvä, toimitaan kuten pitkittyneessä eteisväri- nässä. – Pitkittyneessä eteisvärinässä (vähintään 48 tuntia) rytminsiirron edellytyksenä on jompikumpi seuraavista: • Antikoagulaatiohoito varfariinilla (INR > 2) tai suoralla antikoagulantilla (dabigatraani, apiksabaani, rivaroksabaani) on ollut hoitotasolla vähintään kolmen viikon ajan ennen rytminsiirtoa [89–93]. * Suoria antikoagulantteja käytettäessä on varmistettava, että potilas on ottanut lääkkeet * Tuoreissa tapauksissa on lisäksi hyvä huomioida, että suorien antikoagulanttien vaikutuksen vakiintuminen kestää 2–3 vrk hoidon aloituksesta [89]. • Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä kaikututkimuksessa ei havaita sydämensisäisiä trombeja. Sähköinen rytminsiirto – Sähköistä rytminsiirtoa eli kardioversiota voidaan käyttää sekä akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidossa että elektiivisesti. • Akuutissa eteisvärinässä (< 48 tuntia) teho on yli 90 %. • Teho huononee eteisvärinän pitkittyessä, minkä takia elektiivinen rytminsiirto pitäisi tehdä mahdollisimman pian. – Sähköisessä rytminsiirrossa sinusrytmi palautetaan QRS-heilahdukseen synkronoidulla tasavirtaiskulla kevyen anestesian aikana; ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Sähköisen rytminsiirron suoritus. • Lääkkeisiin verrattuna sähköisen rytminsiirron etuina ovat hyvä teho ja turvallisuus [94–96] A . • Bifaasinen kardioversio on tehokkaampi kuin monofaasinen [97–99] A . – Jos sinusrytmi ei palaudu maksimienergiallakaan, voidaan • antaa ibutilidia (1 mg 10 minuutin infuusiona) ja toistaa kardioversioyritys sen jälkeen saman anestesian aikana [96] • aloittaa rytmihäiriölääkitys suun kautta ja toistaa kardioversioyritys myöhemmin lääkkeen vaikutuksen vakiinnuttua (antikoagulaation on oltava hoitotasolla) [100, 101] • tehdä sydämensisäinen rytminsiirto [102]. – Sähköinen rytminsiirto on vasta-aiheinen, jos • eteisvärinän syy on hoidettavissa (elektrolyyttihäiriö, digitalismyrkytys tai kilpirauhasen liikatoiminta on korjattava ennen rytminsiirtoa) • potilaalla on sinus- tai eteis-kammmiosolmukkeen vaikea toimintahäiriö eikä hänellä ole tahdistinta • rytmi vaihtelee spontaanisti sinusrytmin ja eteisvärinän välillä (rytmihäiriölääkkeitä voidaan käyttää). Lääkkeellinen rytminsiirto – Lääkkeellinen rytminsiirto tehoaa hyvin akuutissa eteisvärinässä, mutta sitä ei pidä käyttää elektiivisessä rytminsiirrossa, koska lääkkeet menettävät nopeasti tehoaan eteisvärinän pitkittyessä [4]. • Anestesiaa ja edeltävää paastoa ei tarvita, minkä ansiosta se on helpommin toteutettavissa kuin sähköinen rytminsiirto. • Haittapuolia ovat huonompi teho verrattuna sähköiseen rytminsiirtoon [94– 96] A , proarytmian vaara ja muut lääkkeiden haittavaikutukset. – IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeet flekainidi [103–113] A ja propafenoni [114–117] A ovat lumelääkettä tehokkaampia eteisvärinän rytminsiirrossa. • Suun kautta annettuina ne soveltuvat hyvin myös perusterveydenhuollossa käytettäviksi. • Kammioperäiset proarytmiat ovat harvinaisia, mutta kammiovasteen paradoksaalisen nopeutumisen välttämiseksi potilaalle suositellaan annettavaksi beetasalpaajaa tai muuta eteis-kammiojohtumista hidastavaa lääkettä ennen niiden antoa [2, 4]. • Voidaan käyttää harkiten myös WPW-oireyhtymään liittyvässä eteisvärinäkohtauksessa, koska ne hidastavat johtumista oikoradassa [142]. – IC-ryhmän lääkkeitä ei pidä käyttää eteisvärinän rytminsiirrossa [143], jos • rytmihäiriö liittyy akuuttiin sydäninfarktiin tai sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen • potilaalla on todettu sydäninfarkti tai sydämen vajaatoiminta • potilaalla on todettu sinussolmukkeen toimintahäiriö, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos tai haarakatkos (tai QRS-heilahdus on muuten leventynyt) eikä sydäntä ole mahdollista tahdistaa • potilaalla on eteislepatus (altistavat 1:1 -eteis-kammiojohtumiselle). – Tavallisimpia IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia haittavaikutuksia ovat [144–146] • lievät neurologiset oireet, kuten huimaus ja näköhäiriöt 13 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 • verenpaineen ohimenevä lasku • kammiovasteen paradoksaalinen nopeutuminen • sinusrytmin palautumista seuraava bradykardia. – Suoneen annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi akuutin (< 48 tuntia) eteisvärinän rytminsiirrossa [118–120] A . Teho huononee selvästi yli 72 tuntia kestäneessä eteisvärinässä. • Se salpaa sydänlihassolujen ultranopeita kalium- ja natriumkanavia, joten vaikutus kohdistuu pääasiassa eteisiin eikä QT-aika pitene merkittävästi [147]. • Etuna on nopea vaikutus: sinusrytmi palautuu keskimäärin 11 minuutin kuluttua infuusion aloittamisesta [119, 120]. • Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ohimenevät makutuntemukset, puutumisoireet, pahoinvointi ja aivastelu [147]. • Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta hypotonia on mahdollinen. • Lääke on vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa ja aorttaläpän ahtaumassa. – Amiodaroni on lumelääkettä tehokkaampi eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta vaikutus on hitaampi kuin muiden eteisvärinän rytminsiirtoon käytettävien lääkkeiden [121– 125] B . • Se sopii myös postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon [83, 84]. • Pitkäaikaiselle amiodaronihoidolle ominaiset sydämenulkoiset haittavaikutukset ovat akuuttihoidossa harvinaisia. – Ibutilidi on lumelääkettä tehokkaampi akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa [110, 126–135] A . • Etuna on nopea vaikutus ja hyvä teho eteislepatukseen [148]. • Kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia ibutilidin käyttö on syytä rajata rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneiden erikoislääkäreiden vastuulle. • Ibutilidi on vasta-aiheinen, jos potilaalla on todettu sairas sinus -oireyhtymä, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos, monimuotoinen kammiotakykardia, pieni kaliumpitoisuus, korjattu QT-aika (QTc) on yli 0,44 s tai kammiotaajuus on alle 50/min [87, 148]. – Beetasalpaajien tehosta akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa ei ole näyttöä, mutta ne helpottavat oireita hidastamalla kammiovastetta. – Kalsiuminestäjät [109, 136–139] B , digoksiini ja sotaloli [140, 141] B ovat tehottomia eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta ne voivat helpottaa oireita hidastamalla kammiovastetta. • Kalsiumestäjät ja digoksiini saattavat pitkittää eteisvärinäkohtausta ja altistaa sen uusiutumiselle [64, 80, 149] – Hoito, jossa potilas ottaa rytmihäiriölääkettä itsenäisesti heti rytmihäiriön alettua (”pill in the pocket”), vaatii erikoislääkärin arviota. • Sopivia lääkkeitä ovat flekainidi ja propafenoni [116]. • Edellytyksenä on aiemmin sairaalassa samalla valmisteella turvallisesti suoritettu rytminsiirto. Antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä – Alle 48 tuntia kestäneenkin eteisvärinän rytminsiirtoon liittyyhuomattava tukosvaara. • Tukosvaara riippuu muista vaaratekijöistä [150] ja se arvioidaan CHA2DS2VASc pisteytyksen avulla. • Tromboembolisten komplikaatioiden vaara on erityisen suuri ensimmäisten rytminsiirtoa seuraavien päivien aikana. Mediaaniaika tukoksen ilmaantumiseen on 2 vuorokautta rytminsiirrosta [150]. – Suuren riskin potilaille (CHA2DS2VASc ≥ 2) aloitetaan akuutin eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä pysyvä antikoagulaatiohoito. Varhain rytminsiirron jälkeen ilmenevien tukosten välttämiseksi, hoito on aloitettava antamalla joko pienimolekyylistä hepariinia painonmukaisella hoitoannoksella tai suoraa antikoagulanttia jo ennen rytminsiirtoa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä – – – – • Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan, kunnes INR on hoitotasolla [151]. Pienimolekyylisten hepariinien hoitoannokset on esitetty sähköisessä taustamateriaalissa. • Suoria antikoagulantteja käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia ei tarvita [89–93, 152]. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc ≤ 1) tromboembolisten komplikaatioiden vaara on akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa vähäinen, ja sinusrytmi voidaan palauttaa ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa [4, 151], (KUVA 2). • Pysyvän antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan kuten elektiivisessä rytminsiirrossa (ks. tarkemmin alla). Yli 48 tuntia jatkuneessa tai tuntemattoman ajan kestäneessä eteisvärinässä ilman antikoagulaatiohoitoa tehtyyn rytminsiirtoon liittyy 5–7 %:n emboliavaara [153, 50]. Sen takia rytminsiirtoa ei saa tehdä alla mainituissa tapauksissa: • Varfariinilääkitys (INR ≥ 2.0) tai suora antikoagulanttihoito (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) ei ole ollut hoitotasolla vähintään kolmen viikon ajan * Sydämensisäisiä trombeja ei ole suljettu pois ruokatorven kautta tehdyllä sydämen kaikututkimuksella (ks. tarkemmin jäljempänä). Elektiivisen rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan (ks. tarkemmin kohta Antikoagulaatiohoito) seuraavasti: • Suuren riskin potilailla pysyvästi (CHA2DS2VASc ≥ 2), vaikka sinusrytmi näyttäisi pysyvän [151, 154]. • Keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc = 1)antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi. Pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen etenkin, jos potilailla on muita vaaratekijöitä, kuten tupakointi, dyslipidemia tai munuaisten vajaatoiminta. • Pienen riskin potilailla (CHA2DS2VASc = 0) antikoagulaatiohoito voidaan lopettaa kuukauden kuluttua rytminsiirrosta. Eteislepatuksen rytminsiirrossa noudate- taan samoja ohjeita kuin eteisvärinässä [76, 151, 155]. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä – Rytminsiirto voidaan tehdä ilman terapeuttisella tasolla olevaa antikoagulaatiohoitoa myös yli 48 tuntia kestäneessä eteisvärinässä, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämensisäistä trombia [66, 156–168] A , (KUVA 3). • TEE-ohjattua kardioversiota edeltävästi annetaan ihon alle pienimolekyylistä hepariinia painonmukaisella hoitoannoksella ja varfariinia tai suoraa antikoagulanttia. • Varfariinia käytettäessä pienimolekyylisen hepariinin käyttöä jatketaan, kunnes INR on hoitotasolla. • Suorien antikoagulanttien vaikutus alkaa nopeasti eikä pienimolekyylistä hepariinia tarvita kuten varfariinia käytettäessä. – Sydämensisäinen trombi on ehdoton vastaaihe TEE-ohjatulle kardioversiolle. • ”Savuilmiö” ja vasemman eteiskorvakkeen hidastunut virtaus ovat suhteellisia vasta-aiheita [34, 66]. – TEE-ohjauksessa tehtävää rytminsiirtoa kannattaa harkita, jos eteisvärinä on kestänyt yli 48 tuntia ja sinusrytmin nopea palauttaminen on tarpeen vaikeiden oireiden takia (EHRA 3–4). • Vähäoireisille (EHRA 1) ”taloudellista” eteisvärinää sairastaville TEE-tutkimus ja varhainen rytminsiirto eivät yleensä ole tarpeen. – Pitkäkestoisesta antikoagulaatiohoidosta aiheutuvan viiveen jäädessä pois eteisten uudelleen muotoutuminen (remodeling) rytmihäiriötä suosivaksi estyy, minkä ansiosta • rytminsiirron onnistumismahdollisuudet paranevat [66, 163, 159, 164, 162], mutta vaikutus sinusrytmin säilymiseen on epävarmaa [169, 170] • hoidon kustannukset pienenevät [167, 168]. 15 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Eteisvärinä (kesto yli 48 tuntia tai tuntematon) Antikoagulaatiohoito (pienimolekyylinen hepariini ja varfariini) Sydämen kaikututkimus ruokatorven kautta Trombi Epäily trombista Varfariinihoito (INR 2–3 vähintään 3 viikkoa ennen kardioversiota) Ei trombia Varhainen kardioversio © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 3. Ruokatorven kautta suoritetun sydämen kaikututkimuksen perusteella tehtävä eteisvärinän rytminsiirto. Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää pitkäkestoista antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämensisäistä trombia. Ennen varhaista rytminsiirtoa aloitetaan antikoagulaatiolääkitys hoitoannoksella pienimolekyylistä hepariinia ja samalla aloitetaan myös varfariinin käyttö. Sinusrytmin palautuessa hepariinihoitoa jatketaan viisi vuorokautta tai kunnes INR on hoitotasolla. Varfariinihoitoa jatketaan vähintään kuukauden ajan, minkä jälkeen sen jatko arvioidaan kuten muillakin potilailla huomioiden tromboembolisten komplikaatioiden vaaratekijät. Toimenpide edellyttää kaikututkimuksen tekijältä hyvää kokemusta, mikä rajoittaa sen käyttöä. Estohoito (rytminhallinta) 16 – Jatkuva eteisvärinä uusiutuu rytminsiirron jälkeen ilman hoitoa jopa 80–90 %:lla potilaista vuoden kuluessa [171]. • Kohtauksittaisessa eteisvärissä uusiutumisen vaara on suurempi kuin jatkuvassa. – Estohoitoa on harkittava, jos potilas sietää eteisvärinää huonosti. • Estolääkitys on yleensä pitkäkestoinen, mutta joissain tapauksissa voidaan käyttää myös lyhytkestoista lääkitystä (esimerkiksi flekainidia 4 viikkoa rytminsiirron jälkeen). • Lyhytkestoinen lääkitys vähentää varhaisia relapseja, mutta ei ole yhtä tehokas kuin pitkäkestoinen lääkitys [172]. – Estohoito suunnitellaan yksilöllisesti unohtamatta rytmihäiriölle altistavien perussairauksien hoitoa ja invasiivisen hoidon mahdollisuuksia (TAULUKKO 4). Estolääkitys – Estolääkityksen valintaan vaikuttavat etenkin potilaan muut sydänsairaudet (KUVA 4) ja niiden lääkitys [173]. – Beetasalpaajahoito voidaan yleensä aloittaa avoterveydenhuollossa TAULUKOSSA 3 mainittujen perustutkimusten jälkeen. – Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (amiodaroni, dronedaroni, flekainidi, kinidiini, propafenoni ja sotaloli) käytön aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille, mutta avoterveydenhuollon lääkärit voivat useimmiten vastata potilaiden seurannasta. • Ryhmän IC lääkkeiden, dronedaronin ja amiodaronin, käyttö voidaan yleensä aloittaa polikliinisesti riittävien sydäntutkimusten (TAULUKKO 3) jälkeen. • Ryhmän IA lääkkeiden ja sotalolin käytön aloitus edellyttää yleensä telemetriaseurantaa sairaalassa. – Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa ja annokseen vaikuttavat tekijät on esitetty suosituksen verkkoversion taulukossa 9. • Ennen annoksen muuttamista tai lääkityksen lopettamista tehottomana on varmistettava, että lääkkeen vaikutus on ehtinyt vakiintua [173]. • Objektiivista näyttöä lääkityksen tehosta saadaan esimerkiksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella. • Lääkeaineen pitoisuus korreloi huonosti kliiniseen vasteeseen, mutta pitoisuusmäärityksiä voidaan käyttää esimerkiksi myrkytystä tai lääkeaineinteraktioita epäiltäessä. – Rytmihäiriölääkitys estää vain harvoin eteisvärinän kokonaan. • Realistinen tavoite on subjektiivisten oireiden lievittyminen ja kohtausten harventuminen. – Sydämen kohdistuvista haittavaikutuksista Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Eteisvärinä Itsenäinen eteisvärinä Kohonnut verenpaine Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Perussairauden lääkitys ja ”remodellingin” esto: ACE:n estäjä, ATR-salpaaja, statiini Ei Ensisijainen vaihtoehto Beetasalpaaja Flekainidi Propafenoni Seuraava Sotaloli Dronedaroni Kinidiini Amiodaroni Vältettävä Digoksiini LVH Kyllä Beetasalpaaja Beetasalpaaja Sotaloli Dronedaroni Amiodaroni Sotaloli Dronedaroni Amiodaroni Ryhmän I lääkkeet Ryhmän I lääkkeet Beetasalpaaja Amiodaroni Ryhmän I lääkkeet © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 4. Eteisvärinän estolääkityksen valinta. Estolääkityksen valintaan vaikuttavat oleellisesti potilaan muut (sydän)sairaudet. Avohoidossa ensisijainen lääkevaihtoehto on yleensä beetasalpaaja. Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä itsenäisessä eteisvärinässä ensisijaisia lääkkeitä ovat ryhmän IC lääkkeet flekainidi ja propafenoni ja dronedaroni. Kinidiini ja disopyramidi (saatavana ainoastaan erityisluvalla) sopivat etenkin vagaalisen eteisvärinän hoitoon. Rakenteellinen sydänsairaus on vasta-aihe ryhmän I rytmihäiriölääkkeille. Sotalolin käyttöä rajoittaa kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaara. ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin (AR-) salpaajat näyttävät estävän eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja verenpainetaudissa. ongelmallisimpia ovat proarytmia ja negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen aiheuttama vajaatoiminnan paheneminen. – Tavallisimmat rytmihäiriölääkityksen aiheuttamat sydämenulkoiset haitat on esitetty suosituksen verkkoversion taulukossa 11. Ryhmän II lääkkeet (beetasalpaajat) – Beetasalpaajat (atenoli, bisoprololi, karvediloli, metoprololi) estävät eteisvärinää tehokkaammin kuin lumelääke [177–179] B . • Ne ovat erityisen tehokkaita kohonnutta verenpainetta [193] ja sydämen vajaatoimintaa potevilla [194]. • Ne ovat turvallisia myös sydäninfarktin jälkeen [195]. • Beetasalpaajat vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät niiden aiheuttamaa proarytmiaa [81]. • Ne saattavat muuttaa oireisen eteisvärinän oireettomaksi hidastamalla kammiovastetta, mikä vaikeuttaa hoidon tulosten arviointia [196, 197]. – Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä poiketen hoito voidaan aloittaa avoterveydenhuollossa. Ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet – Flekainidi [174–176] A ja propafenoni [174] A estävät eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke. • Vertailevissa tutkimuksissa ne ovat olleet vähintään yhtä tehokkaita, mutta turvallisempia ja kuin ryhmän IA lääkkeet [111, 171, 198, 199]. – Flekainidi ja propafenoni ovat turvallisia 17 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS itsenäisen eteisvärinän hoidossa mutta vasta-aiheisia sydäninfarktin sairastaneilla, sydämen vajaatoiminnassa ja muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa. • Sydäninfarktin sairastaneilla flekainidi lisää kuolleisuuden noin 2,5-kertaiseksi lumelääkkeeseen verrattuna [200]. • Tervesydämisillä flekainidi ja propafenoni eivät vaikuta kuolleisuuteen ja vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia [201– 204]. • Verenpainetautia sairastavilla näitä voidaan käyttää, jos kammioseinämät eivät ole hypertrofiset (yli 14 mm) [205]. • Näitä voidaan käyttää harkiten myös WPW-oireyhtymään liittyvän eteisvärinän hoidossa [142]. – Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista • sydämen rakenteet ja toiminta on tarkistettava kaikututkimuksella • kliininen rasituskoe on tehtävä, ellei sepelvaltimotautia voida muutoin sulkea pois riittävän varmasti. – Proarytmisten vaikutusten vähentämiseksi ryhmän IC lääkkeisiin on yleensä yhdistettävä beetasalpaaja tai jokin muu eteis-kammiojohtumista hidastava lääke [143]. Ryhmän III lääkkeet (kaliumkanavan salpaajat) 18 – Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista merkitsevästi paremmin kuin lumelääke [174, 180–182] A . • Satunnaistetuissa kaksoissokkotutkimuksissa se on osoittautunut tehokkaammaksi kuin dronedaroni [185], sotaloli, propafenoni [181] ja kinidiini [182]. • Meta-analyysin perusteella amiodaroni näyttää olevan myös flekainidia tehokkaampi eteisvärinän estohoidossa [112]. • Amiodaronin käyttö edellyttää monia varotoimia ja huolellista seurantaa [83, 173, 206, 207]. – Pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat monet sydämenulkoiset haittavaikutukset ja interaktiot muiden lääkkeiden (esimerkiksi varfariinin ja suorien antikoagulanttien) kanssa, minkä takia amiodaronia ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa [151, 208]. – Toisaalta se aiheuttaa vain harvoin proarytmiaa [83, 209], ja sitä voidaan käyttää myös sydäninfarktin sairastaneilla ja sydämen vajaatoimintaa potevilla [210–213]. – Eteisvärinän estohoidossa on latausannoksen (esimerkiksi 600 mg/vrk kahden viikon ajan) jälkeen pyrittävä käyttämään mahdollisimman pientä annosta (100–200 mg/ vrk), jotta vältyttäisiin vakavilta haittavaikutuksilta. – Dronedaroni (400 mg × 2/vrk) estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke [183–186] A . • Amiodaronin tapaan myös dronedaronilla on kaikkien Vaughan–Williamsin luokkien mukaista vaikutusta. • Teho on heikompi kuin amiodaronin [185, 186] ja mahdollisesti myös muiden rytmihäiriölääkkeiden [174, 214]. – Rytmihäiriön uusiutumista estävän vaikutuksen lisäksi dronedaroni ilmeisesti vähentää valikoitujen eteisvärinäpotilaiden sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta [215–217] B . • Ennustevaikutus on selvin sepelvaltimotautia sairastavilla. – Dronedaroni on vasta-aiheinen • sydämen vajaatoiminnassa (lisää kuolleisuutta) [216] • pysyvässä eteisvärinässä (lisää kuolleisuutta) [217] • potilailla, joilla on todettu maksan tai keuhkojen toksisuus amiodaronihoidon aikana • dabigatraanihoidon aikana. – Dronedaronihoito edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa. • Ennen lääkityksen aloittamista on harkittava muita lääkevaihtoehtoja. • Lääkitys on aloitettava erikoislääkärin toimesta ja sitä on seurattava erikoislääkärin ohjeiden mukaisesti. • Hoidon aikana sydämen rytmiä (EKG 6 kuukauden välein) ja pumppauskykyä sekä maksan toimintaa on seurattava säännöllisesti. Lääkitys pitää lopettaa, jos eteisvärinä kroonistuu tai ilmenee muita vasta-aiheita. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä – Sotaloli estää eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke [174] A . • Ryhmän III mukainen vaikutus tulee esille vain käytettäessä suuria annoksia (yli 160 mg/vrk). Pienemmillä annoksilla lääke toimii tavallisen beetasalpaajan tavoin. • Vertailevissa tutkimuksissa sotaloli on ollut eteisvärinän estossa yhtä tehokas kuin kinidiini [218], propafenoni [219] ja bisoprololi [179] mutta huonompi kuin amiodaroni [181]. • Kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran [220] takia sen käytön aloittaminen pitäisi rajoittaa rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneille erikoislääkäreille. Ryhmän IA rytmihäiriölääkkeet – Monien haittavaikutusten (mm. proarytmia ja negatiivinen inotrooppinen vaikutus) [221] takia ryhmän IA lääkkeitä käytetään nykyään harvoin eteisvärinän estohoidossa. • Kinidiini [174] A ja disopyramidi [174] A estävät eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke. • Verapamiili tehostanee kinidiinin eteisvärinää estävää vaikutusta ja vähentänee haittavaikutuksia [222, 192]. • Tyypillisiä haittavaikutuksia ovat kinidiinin aiheuttama ripuli ja disopyramidin voimakkaaseen antikolinergiseen vaikutukseen liittyvät suun kuivuminen, virtsaumpi ja ummetus. • Disopyramidia ei ole nykyään saatavana kuin erityisluvalla. – Ryhmän IB rytmihäiriölääkkeillä (meksiletiini ja lidokaiini) ei ole käyttöä eteisvärinän estohoidossa. vaan saattaa jopa lisätä ja pidentää vagaalisia eteisvärinäkohtauksia [4]. – Eteisvärinän uusiutuessa se voi kuitenkin estää nopean kammiovasteen, mikä puoltaa sen käyttöä sydämen vajaatoimintaa potevilla, jotka sietävät huonosti etenkin kalsiuminestäjiä [151]. ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat – ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja kohonneessa verenpaineessa [223–230] C . • Seitsemän satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat vähensivät eteisvärinän ilmaantuvuutta 43 % vajaatoiminta- ja verenpainepotilailla [231]. • Lisäksi ne saattavat tehostaa varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta [228, 232]. – Näiden teho eteisvärinän ehkäisyssä perustunee siihen, että ne vähentävät eteisten venytystä ja estävät eteisvärinän aiheuttamaa rakenteellista muovautumista vähentämällä sidekudoksen muodostumista [233, 234]. – Itsenäisessä eteisvärinässä ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumisen estossa tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Statiinit – Statiinit saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista sepelvaltimotaudissa ja sydänleikkauksen jälkeen, mutta tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia [235]. – Itsenäisessä eteisvärinässä statiinien tehosta ei ole näyttöä eikä niiden käyttöä suositella. Kalaöljyt Ryhmän IV lääkkeet (kalsiuminestäjät) – Verapamiili ja diltiatseemi eivät ilmeisesti estä eteisvärinän uusiutumista [187– 192] C, mutta ne saattavat tehostaa muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentää proarytmian vaaraa. – Kalaöljyvalmisteet eivät nykykäsityksen mukaan estä eteisvärinän uusiutumista [235, 236]. – Kalaöljyt saattavat lisätä verenvuotoriskiä yhteiskäytössä antikoagulaatiohoidon kanssa. Digoksiini Tahdistinhoito eteisvärinän estossa – Digoksiini ei estä eteisvärinän uusiutumista – Tahdistinhoidon ei ole osoitettu ehkäisevän 19 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – eteisvärinää itsenäisesti [237, 238] B . Eteistahdistus saattaa kuitenkin vähentää eteisvärinän ilmaantumista potilailla, joilla on todettu tavanomainen aihe tahdistinhoitoon [239, 240] B . • Sinussolmukkeen toimintahäiriössä eteistahdistus vähentää kammiotahdistukseen verrattuna eteisvärinää ja tromboembolisia komplikaatioita ja saattaa pienentää kuolleisuutta [239, 241, 242]. Biatriaalinen eteistahdistus (tahdistetaan molempia eteisiä yhtä aikaa) [243, 244] ja septaalinen tahdistus (tahdistinjohto asennetaan eteisväliseinän alaosaan niin, että viive eteisten välisessä johtumisajassa on mahdollisimman lyhyt) [245] saattavat vähentää eteisvärinää valikoiduilla potilailla [246, 247], mutta näyttö niiden tehosta on puutteellinen ja ristiriitainen. Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa vasemman kammion toimintaa, mikä saattaa palauttaa sinusrytmin osalle eteisvärinäpotilaista [248, 249] D. Sydämensisäiset eteisdefibrillaattorit ovat jääneet pois käytöstä [250, 251]. – – – Katetriablaatio eteisvärinän estossa 20 – Eteisvärinän katetriablaatiohoito estää kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito [252–254] A ja parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua. • Katetriablaatiohoito tehoaa 60–85 %:lla itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää sairastavista potilaista, joilla lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi [1, 151– 253, 255, 256]. • Rakenteellisessa sydänviassa ja pitkään jatkuneessa eteisvärinässä katetriablaation tulokset ovat edellä esitettyä huonompia [1, 151]. • Ablaatiohoidon kustannukset ovat alussa suuremmat, mutta ilmeisesti jo 3–5 vuoden kuluttua kokonaiskustannukset ovat edullisemmat kuin lääkehoidon [257, 258]. – Katetriablaation vaikutuksesta potilaiden ennusteeseen kaivataan lisätietoa. • Yhden laajan satunnaistamattoman tut- – kimuksen perusteella katetriablaatio parantaa elämänlaadun ohella myös potilaiden ennustetta rytmihäiriölääkitykseen verrattuna [254]. Eteisvärinän ablaatiohoito on monimutkainen elektrofysiologinen toimenpide, johon liittyy harvinaisten mutta vakavien komplikaatioiden vaara [151, 255, 259]. • Haittavaikutuksia on vähemmän, mutta ne ovat vakavampia kuin lääkehoitoon liittyvät ongelmat [252]. • Vakavia haittavaikutuksia ovat muun muassa tamponaatio (1–2 %), keuhkolaskimon ahtautuminen (alle 1 %), tromboemboliset komplikaatiot (alle 1%) ja ruokatorven puhkeaminen (alle 0,1 %) Katetriablaation pääasiallisena aiheena on voimakasoireinen, lääkehoitoon reagoimaton eteisvärinä. • Ensivaiheen hoitona ablaatiota voidaan harkita voimakasoireisille, itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää sairastaville potilaille kokeneissa keskuksissa [151, 260]. Parhaiten ablaatiohoitoon sopivat potilaat, joilla • on kohtauksittainen eteisvärinä • ei ole todettu merkittävää rakenteellista sydänvikaa • vasen eteinen ei ole huomattavasti laajentunut (poikkimitta alle 5 cm) • todetaan runsaasti T-aallon päälle ajoittuvia eteislisälyöntejä (”P-on-T”-ilmiö). Antikoagulaatio eteisvärinän ablaatiohoidon yhteydessä • Katetriablaatio ei ole vaihtoehto antikoagulaatiohoidolle, vaan pysyvässä anti koagulaatiossa noudatetaan samoja periaatteita kuin muissakin potilasryhmissä. • Toimenpiteeseen liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden välttämiseksi myös kaikille pienen riskin potilaille aloitetaan antikoagulaatiohoito ennen toimenpidettä ja sitä jatketaan vähintään 2–3 kuukauden ajantoimenpiteen jälkeen. • Tarkempia ohjeita antikoagulaatiohoidon toteutuksesta on saatavana toimenpiteitä tekevistä sairaaloista. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä – Jos eteisvärinän laukaisijana toimii jokin muu eteisperäinen rytmihäiriö (esimerkiksi eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia, eteis-kammiokiertoaktivaatiotakykardia, eteistakykardia tai eteislepatus), tämän häiriön katetriablaatiohoito saattaa estää myös eteisvärinän [151, 261]. • Eteislepatuksen katetriablaatiohoito vähentää eteisvärinää, mutta se ei poista sitä kokonaan [262, 263]. • WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä on hengenvaarallinen. Näille potilaille pitäisi ehdottomasti tehdä oikoradan katetriablaatio [151, 261]. Kirurginen hoito eteisvärinän estossa – Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä sokkeloleikkaus tai ablaatio estää tehokkaasti eteisvärinän uusiutumista [264–280] A . • Viime vuosina eteisvärinän kirurgisessa hoidossa on käytetty sokkeloleikkauksen [281] sijasta lähes yksinomaan radiotaajuus- tai kryotekniikoita, joiden ansiosta toimenpide on tullut nopeammaksi ja turvallisemmaksi [282]. – Kirurgista hoitoa voidaan harkita, kun eteisvärinäpotilas joutuu sydänleikkaukseen muusta syystä, sekä valikoiduilla potilailla muiden hoitojen osoittauduttua tuloksettomiksi tai jos ne ovat vasta-aiheisia. • Rakenteellinen sydänvika ei ole este eteisvärinän kirurgiselle hoidolle. • Eteisvärinän ilmaantuminen saattaa kiirehtiä leikkauspäätöstä, etenkin jos potilaalla on mitraaliläppävika. – Eteisvärinän kirurginen hoito ei nykyään juuri lisää sydänleikkaukseen liittyviä komplikaatioita. • Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta yksittäistapauksissa kirurgisen ablaation on kuvattu aiheuttaneen ruokatorven puhkeamia [283] ja kiertävän sepelvaltimohaaran ahtaumia. – Kokemukset mini-invasiivisista ja tähystyksen avulla tehtävistä toimenpiteistä sekä ns. hybriditoimenpiteistä ovat lupaavia, mutta luotettavia satunnaistettuja tutkimuksia hoitojen pitkäaikaistehosta ole käytettävissä [284, 285]. Kammiovasteen hidastaminen pysyvässä eteisvärinässä (sykkeenhallinta) – Päädyttäessä pysyvään eteisvärinään ja sykkeenhallintaan potilaalle on hyvä kertoa hoitomyöntyvyyden parantamiseksi, että • ennuste on lieväoireisillä potilailla (EHRA 1) sykkeenhallinnan aikana yhtä hyvä kuin lääkkeellisen rytminhallinnan aikana [68–74] A • elimistö yleensä tottuu pysyvään eteisvärinään varsin nopeasti syketaajuuden optimoinnin myötä (”taloudellinen flimmeri”) [286, 287]. – Pysyvän eteisvärinän aikana kammiotaajuus säädetään yksilöllisesti (KUVA 5). • Minimitavoitteena on, että kammiovaste on levossa alle 110/min, ja potilas on oireeton. • Oireiset potilaat hyötyvät tiukemmasta sykkeenhallinnasta, jossa tavoitteellinen kammiovaste on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa kuten kävellessä, 90–115/min. – Sykkeenhallinnan toteutuminen täytyy tarvittaessa varmistaa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä, kliinisellä rasituskokeella tai molemmilla. • Jatkuvasti liian nopea kammiovaste (keskimääräinen syketaajuus yli 110/min) voi johtaa sydämen vajaatoimintaan (ns. takykardiamyopatia) [58]. Lääkehoito – Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan yksilöllisesti ja annos säädetään edellä esitettyjen tavoitteiden mukaisesti. – Beetasalpaajat ovat tehokkaita ja turvallisia eteisvärinän sykkeenhallinnassa [79, 288–291] A , [292]. • Hoidossa kannattaa suosia valmisteita (bisoprololi, karvediloli ja metoprololi), joiden vaikutus ja turvallisuus ondokumentoitu hyvin [81], vaikka erot eri valmisteiden välillä lienevät pieniä. • Beetasalpaajat (pindololi ja asebutololi), joilla on sisäinen sympatomimeettinen 21 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Leposyke eteisvärinän aikana > 110 / min ► Sykkeenhallinta < 110 / min Kyllä Oireita nopeasta sykkeestä? Ei ▼ Seuranta Rakenteellinen sydänvika? Fyysisesti aktiivinen potilas? Kyllä ► Beetasalpaaja (digoksiini) Ei ► Beetasalpaaja tai kalsiuminestäjä Kyllä Beetasalpaaja ► tai kalsiuminestäjä Ei ► Digoksiini Kammiovaste > 110 / min tai oireita nopeasta sykkeestä ▼ Annoksen suurentaminen, lääkkeen vaihto tai yhdistelmälääkitys Riittämätön sykkeenhallinta ▼ Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio + tahdistin (Amiodaroni) © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 5. Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä. Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan yksilöllisesti, ja annos säädetään niin, että kammiovaste on levossa alle 110/min ja potilas on oireeton. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla.Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää ja ellei sekään auta, potilas on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio). 22 vaikutus (ISA), hidastavat leposykettä vähemmän kuin muut beetasalpaajat. Potilaat, joiden kammiovaste on levossa hidas, mutta rasituksen aikana liian nopea, sietävät niitä usein paremmin [81, 293]. – Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat tehokkaasti kammiovastetta pysyvässä eteisvärinässä [187–192] C . • Ne sopivat erityisesti paljon liikkuville nuorille, jotka potevat itsenäistä eteisvärinää. – Digoksiini hidastaa kammiovastetta levossa tehokkaammin kuin lumelääke, mutta sen teho on huonompi kuin beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien eikä se hidasta sykettä fyysisen tai psyykkisen rasituksen aikana [4]. • Se sopii lähinnä vähän liikkuville iäkkäille potilaille ja sydämen vajaatoimintaa sairastaville. • Annosta määritettäessä voidaan käyttää apuna pitoisuusmääritystä. – Amiodaroni hidastaa eteisvärinän kammiovastetta, mutta sen pitkäaikaista käyttöä pitää välttää sydämenulkoisten haittavaikutusten takia [83, 173]. • Yleensä amiodaronin käyttö pitää lopettaa, jos potilas jää pysyvään eteisvärinään, ellei sille ole muuta aihetta (esimerkiksi kammiotakykardia). • Sitä voidaan kuitenkin käyttää ”siltahoitona” eteis-kammiosolmukkeen ablaatiota odotettaessa. – Jos beetasalpaaja tai kalsiuminestäjä ei yksinään riitä hidastamaan kammiovastetta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä optimaaliseksi, voidaan käyttää yhdistelmälääkitystä tai tehdä eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ja asentaa pysyvä tahdistin (KUVA 5) [294–297] B . • Käyttökelpoisimpia yhdistelmiä ovat beetasalpaaja ja digoksiini sekä kalsiuminestäjä ja digoksiini. • Ongelmallisimmissa tapauksissa voidaan käyttää myös beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän (ja digoksiinin) yhdistelmää tai amiodaronia. – Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa tehokkaasti kammiovastetta [184, 298]. • Se lisää kuolleisuutta, aivohalvauksen ja sydän tapahtumien vaaraa sekä sairaalahoidon tarvetta potilailla, joilla on pysyvä eteisvärinä ja muita vaaratekijöitä [217]. Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatio – Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja vähentää sairaalahoidon tarvetta mutta ei vaikuta kuolleisuuteen [294–297] B . – Toimenpiteessä hidastetaan eteisvärinän kammiovastetta aiheuttamalla potilaalle katetriablaatiolla täydellinen eteis-kammiokatkos ja asennetaan pysyvä sydämentahdistin [299]. • Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ei poista eteisvärinää, eikä antikoagulaatiohoidon tarvetta. • Ablaation jälkeen sydäntä on tahdistettava 1–3 kuukauden ajan tavallista nopeammin (noin 80–90/min), jotta vältytään proarytmialta [300]. – Toimenpide on aiheellinen, jos • leposyke on maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta yli 110/min eikä rytminhallinta ole mahdollista, vaikka potilas olisi vähäoireinen • potilas saa nopeasta sykkeestä vaikeita oireita (palpitaatio, pyörtyminen tms.) • sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia • potilaalla on todettu takykardiamyopatia • kammiovaste on niin nopea, että biventrikulaarisen vajaatoimintatahdistuk- sen osuus jää alle 85 %:iin ajasta. – Pysyvässä eteisvärinässä käytetään kammiotahdistusta (VVIR) ja kohtauksittaisessa tai jatkuvassa eteisvärinässä fysiologista tahdistusta (DDIR). • Jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt, suositellaan biventrikulaarista tahdistusta [301–303] C (ks. myös Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito). – Osalla potilaista sykettä hidastavan lääkityksen annosta voidaan tahdistimen asennuksen jälkeen suurentaa niin, että eteiskammiosolmukkeen katkaisua ei tarvita. Antikoagulaatiohoito – Eteisvärinäpotilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito. • Sydänperäisen embolisaation ja aivohalvauksen vaara ja hoitosuositus on sama oireettomassa ja oireisessa eteisvärinässä [151]. • Kohtauksittaisessa eteisvärinässä hoitosuositus on sama kuin jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä, vaikka aivohalvauksen vaara on ilmeisesti hieman pienempi [53, 54]. • Eteislepatuksessa hoitosuositus on sama kuin eteisvärinässä, vaikka tukosvaara on ilmeisesti hiukan pienempi kuin eteisvärinässä [151, 304]. – Antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan CHA2DS2VASc-pisteytyksen (TAULUKKO 1) avulla aina, kun potilaalla todetaan eteisvärinä (KUVA 1). • Suuren riskin potilaille (CHA2DS2 VASc ≥ 2) antikoagulaatiohoito on yleensä aiheellinen, vaikka vuotoriski olisi suurentunut. • Keskisuuren riskin potilailla (CHA2 DS2VASc = 1)päätös antikoagulaatiohoidosta tehdään yksilöllisesti huomioiden * riskitekijöiden hoidon tulokset (esimerkiksi kohonneen verenpaineen merkitys on vähäinen, jos se on hyvässä hoitotasapainossa) * pienemmät tukoksen vaaratekijät (esimerkiksi tupakointi, dyslipidemia ja 23 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS munuaisten vajaatoiminta) lisäävät tukosvaaraa * vuotovaara (antikoagulaatiohoidosta on syytä luopua, jos vuotovaara on suurentunut). • Pienen riskin potilaille (CHA2DS2VASc = 0) ei antikoagulaatiohoitoa anneta, koska hyöty on vähäisempi kuin haitat. – Antikoagulaatiohoidon aikana vuotovaaraa lisääviä tekijöitä ovat muun muassa • ikä yli 65 vuotta • kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine yli 160 mmHg) • aiemmin todettu verenvuoto • verenvuodolle altistavat sairaudet ja tilat (esimerkiksi syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö) • muut veren hyytymistä estävätt lääkkeet (esimerkiksi ASA, tulehduskipulääkkeet) • runsas alkoholin käyttö • huono hoitomyönteisyys (INR-arvojen vaihtelu tai epäsäännöllinen suorien antikoagulanttien käyttö) • liitännäissairaudet ja kliiniset ominaisuudet, kuten maksan tai munuaisten toimintahäiriö. – Kliinisessä työssä verenvuotovaara voidaan arvioida HAS-BLED-pisteytyksen avulla (TAULUKKO 5) [305–308] A . • Antikoagulaatiohoidon aiheellisuus on arvioitava erityisen huolellisesti, jos HAS-BLED > CHA2DS2VASc. • Kallonsisäisiä vuotoja ilmaantuu normaalissa hoitokäytännössä harvoin verrattuna aivohalvauksiin ja lieviin verenvuotoihin [309–311] B . – Kaatuilun merkitys on arvioitava yksilöllisesti. Yleensä se ei ole este antikoagulaatiohoidolle [43]. Toimenpiteet ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista 24 – Ennen varfariinin tai suoran antikoagulantin käytön aloittamista on • varmistettava ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai spesifisen lääkkeen vasta-aiheita • tutkittava onko vuotovaara suurentunut (muun muassa aiemmat vuodot) • selvitettävä, onko käytössä tukos- tai vuotavaaraa lisääviä lääkkeitä (yhteisvaikutukset) • tarkistettava verenpaine sekä munuaisten ja maksan toiminta • varmistettava hoitomyönteisyys. – Suositeltavia laboratoriotutkimuksia ovat perusverenkuva (Hb, trombosyytit), krea (eGFR), ALAT ja INR. Asetyylisalisyylihappo (ASA) – ASA ei suositella eteisvärinään liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden estoon, koska • suuren ja keskisuuren riskin potilailla sen teho eteisvärinään liittyvien tukosten estossa on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin [312] A ja suorien antikoagulanttien [313] • pienen riskin potilailla ASAn hyöty on vähäisempi kuin haitat eikä sitä suositella [314] A . – Lumelääkkeeseen verrattuna ASA (100– 250 mg/vrk) vähentää eteisvärinäpotilaan aivohalvauksen vaaraa noin 20 % [314] A . • Vaikutus selittynee sillä, että keskimäärin neljännes eteisvärinään liittyvistä aivohalvauksista on todennäköisesti valtimoperäisiä (lisätietoja sähköisessä taustaaineistossa). • ASA on tehokkaampi primaaripreventiossa (riskin vähenemä 33 %) kuin sekundaaripreventiossa (riskin vähenemä 11 %) [314] A . • ASAn aivohalvausta estävä teho heikkenee iän myötä niin [315] B , että yli 80-vuotiailla se ei ole lumelääkettä tehokkaampi. – ASAn käyttö suositellaan yleensä lopetettavaksi, kun aloitetaan varfariini- tai suora antikoagulanttihoito. • Yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa, mutta ei paranna antitromboottista tehoa. • Poikkeuksina ovat mitraalitekoläppäpotilaat (pysyvävästi varfariini ja ASA) ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen käyttö). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä – ADP-reseptori P2Y12 salpaajia (klopidogreeli, prasugreeli, tikagreloli, tiklodipiini) yksinään ei ole tutkittu eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estossa, joten niitä ei pidä käyttää eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estoon. – Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä estää aivohalvauksia paremmin kuin ASA yksinään, mutta verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät [316] B ja teho on merkitsevästi huonompi kuin varfariinin [316] B . – Varfariinin annos on yksilöllinen ja se säädetään INR-mittausten perusteella • Aivohalvauksen eston ja verenvuotokomplikaatioiden kannalta INR 2–3 on ihanteellinen hoitotaso [47, 306, 318– 320] A . • Pitkäaikaishoidossa INR määritetään yleensä kerran kuukaudessa ja mittauksia tihennetään, jos arvot heittelevät tai potilaan muu lääkitys tai tila muuttuu. • Lisätietoa varfariinihoidon toteutuksesta saa sähköisestä tausta-aineistosta ja internetistä www www. terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_ haku=Antikoagulanttiannostelu sekä antikoagulaatihoidon toteutuksesta erityistilanteissa ESC:n hoitosuosituksesta [151]. – Varfariinihoidon tasapainoa kuvaava TTR (”time in therapeutic range”) arvo ilmaisee ajan (%), jona lääkitys on ollut hoitotasolla (INR 2–3). TTR-laskuri löytyy linkistä www.terveysportti.fi/dtk/loma/koti. • Varfariinihoito on tehokasta ja turvallista, kun TTR ≥ 70 % [47, 306, 318– 320] A . • Poikkeuksellisen suuret tai matalat yksittäiset INR-arvot altistavat tukos- ja vuotokomplikaatioille TTR:sta riippumatta [151, 321]. – Sepelvaltimotaudissa pelkkä varfariinihoito riittää estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia [151]. • ASAn ja varfariinin yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa, mutta ei paranna antitromboottista tehoa. • Poikkeuksia ovat mitraalitekoläppäpotilaat (pysyvä käyttö) ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen käyttö). Varfariini Suorat antikoagulantit TAULUKKO 5. Uusien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna. Edut Haitat Helpompi ja mukavampi toteuttaa Ei vasta-ainetta: vuototilanteet ja hätätilanteet (esimerkiksi päivystysleikkaukset) ongelmallisempia Ei rutiinimaisen monitoroinnin tarvetta Monitorointimenetelmien puute (silloin kun siihen on tarvetta) Vähemmän kallonsisäisiä vuotoja Vasta-aiheisia vaikeissa läppävioissa (tekoläppä, mitraalistenoosi) Ennustettavampi annosvaikutus Munuaisten toiminta ja ikä huomioitava Vähemmän lääkeinteraktioita Hoitomyönteisyyden seuranta on vaativaa K-vitamiinin saannin vaihtelu (ravinto) ei muuta vaikutusta Haittavaikutukset (muut kuin vuodot) Nopea vaikutuksen alku ja loppu Annostelu kaksi kertaa vuorokaudessa1) Hinta Pitkäaikaisen käyttökokemuksen puute 1) rivaroksabaani kerran vuorokaudessa ADP-reseptorin P2Y12-ADP salpaajat – Varfariini estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin kuin lumelääke [42–46, 314, 317] A ja ASA [312] A . • Yhden aivohalvaustapauksen estämiseksi on riskin suuruuden mukaan hoidettava varfariinilla vuoden ajan 15–238 potilasta (KUVA 4). – Suorista antikoagulanteista kliinisessä käytössä ovat tällä hetkellä suora trombiininestäjä dabigatraanija tekijä Xa estäjät apiksabaani ja rivaroksabaani. • Yhteenveto suorien antikoagulanttien eduista ja haitoista varfariiniin verrattuna on esitetty TAULUKOSSA 6. 25 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 6. Vuotovaaran arviointi HAS-BLED-pisteytyksen avulla. Jokainen kohta on yhden pisteen arvoinen. Vuotovaara on suuri, jos pisteiden summa on vähintään 3. Riskitekijä Pisteet Hypertension Systolinen verenpaine yli 160 mmHg 1 Abnormal liver or kidney function Maksan tai munuaisten vaikea toimintahäiriö 1 molemmista Stroke Aikaisempi aivohalvaus 1 Bleeding Verenvuototaipumus * 1 Labile INR INR-arvojen vaihtelu 1 Elderly Ikä yli 65 vuotta 1 Drugs or alcohol Vuotoriskiä lisäävä lääkitys tai alkoholin runsas käyttö 1 molemmista 1) *Syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttinen toimintahäiriö, aiempi vuoto • Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia mitraalistenoosissa ja tekoläppäpotilailla. – Suoria antikoagulantteja käytettäessä rutiinimainen verenhyytymistä mittaavien kokeiden seuranta ei ole tarpeen, mutta esimerkiksi verenkuvaa ja munuaisten toimintaa (eGRF) on seurattava säännöllisesti [152]. • Suorien antikoagulanttien kliinisessä käytössä huomioitavia seikkoja on käsitelty yksityiskohtaisesti EHRA:n julkaisemassa ohjeessa [152], jonka tiivistelmä on julkaistu myös suomeksi (www.fincardio.fi/?x17640=1146237) ja ESC:n hoitosuosituksessa [67]. – Erityistilanteissa (esimerkiksi vuoto tai tukos hoidon aikana) kannattaa herkästi konsultoida hyytymisasiantuntijaa tai kardiologia. Dabigatraani 26 1) – Dabigatraani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava suora trombiininestäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini [322] B . • Vuorokausiannos 150 mg × 2 estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin (NNT = 182) ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini [322]. • Annos 110 mg × 2 estää aivohalvauksia yhtä tehokkaasti kuin varfariini (NNT = 718) ja aiheuttaa vähemmän verenvuo- toja [322]. – Dabigatraanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estossa on 150 mg × 2. – Annoksen pienentämistä (110 mg x 2) suositellaan • yli 80-vuotiaille • verapamiilia käyttäville • jos HAS-BLED pisteitä on ≥ 3 • kreatiniinipuhdistuma (eGRF) on 30– 50 ml/min. – Dabigatraanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat • yliherkkyys • tekoläppä, mitraalistenoosi • vuotoriski on suurempi kuin tukosvaara • eGRF < 30 ml/min • ALAT > 2 x normaalin yläraja • voimakkaiden P-glykoproteiinin estäjien (systeemisesti käytetty ketokonatsoli, siklosporiini, itrakonatsoli tai takrolimuusi) ja dronedaronin yhtäaikainen käyttö. Apiksabaani – Apiksabaani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava tekijä Xa:n estäjä, joka estää aivohalvauksia tehokkaammin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini [323] B . – Apiksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estossa on 5 mg × 2. – Annoksen pienentämistä (2,5 mg × 2) suo- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä sitellaan, jos todetaan • vähintään kaksi seuraavista ominaisuuksista: ikä ≥ 80 vuotta, paino ≤ 60 kg tai seerumin kreatiniini ≥ 130 mikromol/l. – Apiksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat • yliherkkyys • tekoläppä, mitraalistenoosi • suurempi vuotoriski kuin tukosvaara • vaikea maksasairaus • voimakkaiden CYP3A4- ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö (esimerkiksi atsoliryhmän sienilääkkeet). Rivaroksabaani – Rivaroksabaani on kerran vuorokaudessa otettava tekijä Xa:n estäjä, joka estää aivohalvauksia yhtä hyvin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini [324] B . – Rivaroksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estohoidossa on 20 mg × 1. – Annoksen pienentämistä (15 mg × 1) suositellaan, jos eGRF = 30–49 ml/min, mutta iäkkäillä ja pienipainoisilla annoksen pienentäminen ei ole tarpeen. – Rivaroksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat • yliherkkyys • tekoläppä, mitraalistenoosi • vuotoriski on suurempi kuin tukosvaara • eGRF < 15 ml/min • vaikea maksasairaus • voimakkaiden CYP3A4- ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö. Kehitteillä olevat antitromboottiset lääkkeet – Kehitteillä olevista antitromboottisista lääkkeistä pisimmällä on kerran vuorokaudessa otettava tekijä Xa:n estäjä edoksabaani. Se on osoittautunut vähintään yhtä hyväksi kuin varfariini eteisvärinään liittyvien tukosten estossa [325] B . Oraalisen antikoagulantin valinta – Valinta varfariinin ja suorien antikoagulanttien välillä tehdään yksilöllisesti huomioi- den lääkkeiden edut ja haitat (TAULUKKO 6), potilaan toiveet ja alla mainitut seikat. • Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvausten estossa [322–326] A . • Suora antikoagulantti on paremman hoitomyönteisyyden [327, 328] ja mukavuushyödyn takia hyvä valinta useille uusille eteisvärinäpotilaille, mutta iäkkäillä ja monisairailla INR-seurantaan liittyvät säännölliset terveydenhuollon kontaktit voivat olla hyödyllisiä. – Lyhytaikaisessa hoidossa (esim. kardioversion tai ablaatiohoidon yhteydessä) suora antikoagulantti on ensisijainen valinta, koska varfariinin hoitotasapainon ja antikoagulaatiotehon saavuttaminen on hidasta. – Pitkäaikaishoidossa hyvin toteutettua varfariinihoitoa ei tarvitse vaihtaa, mutta pikainen vaihto suoraan antikoagulanttiin on aiheellinen, jos • varfariinia ei voida jatkaa allergian tai muun haitan takia • INR-seuranta ei onnistu tai • TTR on < 70 % hyvästä hoitokomplianssista huolimatta. – Suoria antikoagulantteja ei ole vertailtu keskenään eikä valintaan niiden välillä voida tässä vaiheessa ottaa kantaa kliinisten kokemustenkin ollessa rajallisia. Eteiskorvakkeen sulku – Perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella tehtävä vasemman eteiskorvakkeen sulku estää tromboembolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito [329, 330] B . • Komplikaatiovaarasta huolimatta toimenpidettä tulisi harkita suuren tukosriskin potilaille, joilla vuotovaara on poikkeuksellisen suuri tai oraalinen antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen. • Lisäksi toimenpidettä voidaan harkita, jos suuren riskin potilaalla ilmenee vakava vuotokomplikaatio terapeuttisen antikoagulaatiohoidon aikana. – Sydänleikkauksen yhteydessä tehtävä va- 27 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS semman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito [331–336] B . • Epätäydellinen sulku saattaa olla haitallisempi kuin sulkematta jättäminen. • Toimenpidettä tulisi harkita muun sydänleikkauksen yhteydessä, kun eteisvärinäalttius on ilmeinen ja potilaalla on myös muita aivoverenkierron häiriön vaaratekijöitä. 28 hin. – Muiden tutkimusten tarve arvioidaan yksilöllisesti. Näitä ovat: • laboratoriotutkimukset (muun muassa antikoagulaatiohoidon ja estolääkityksen lääkehoidon turvakokeet) • sydämen kaikututkimus • thorax-röntgenkuvaus • EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti • rasitus-EKG • invasiiviset tutkimukset. Seuranta Hoidon porrastus – Eteisvärinä on krooninen sairaus, joka edellyttää säännöllistä seurantaa. – Valtaosassa tapauksista seuranta voidaan toteuttaa avoterveydenhuollossa. • Seurantakäyntien ajoitus riippuu potilaan perussairauksista ja kokonaistilanteesta sekä rytmihäiriöiden esiintymisestä. • Itsenäistä eteisvärinää sairastaville tehdään kliininen tutkimus 1–2 kertaa vuodessa. – Seurantakäynnin aikana on selvitettävä, • ovatko aivoverenkierron häiriöiden ja verenvuotojen vaaratekijät muuttuneet (CHA2DS2VASc- ja HAS-BLED -pisteytys) • onko antikoagulaatiohoito toteutunut suositusten mukaisesti (varfariinihoidon aikana TTR:n pitää olla vähintään 70 %) • ovatko potilaan oireet helpottuneet hoidon vaikutuksesta • onko käytössä olevalle rytmihäiriölääkitykselle ilmaantunut vasta-aiheita (QRS-heilahduksen leveneminen, QTajan piteneminen, vasemman kammion hypertrofia, iskemia, vajaatoiminta) • onko eteisvärinän tyyppi muuttunut kohtauksittaisesta jatkuvaksi tai pysyväksi eteisvärinäksi • onko pysyvän eteisvärinän kammiovaste ”taloudellinen” – Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tarkistetaan rutiinimaisesti 12-kytkentäinen EKG, jossa kiinnitetään huomiota muun muassa TAULUKOSSA 3 esitettyihin seikkoi- – Erikoissairaanhoidon velvollisuus on varmistaa alueellisten hoitoketjujen toimivuus ja järjestää oman alueensa hoitohenkilökunnalle koulutusta ja riittävät konsultaatiomahdollisuudet. – Avohoitolääkäreillä on oltava hyvät perustiedot eteisvärinäpotilaan • hoitolinjan valinnasta (sykkeen- vai rytminhallinta) • kammiotaajuuden optimoinnista • estolääkityksen aiheista ja seurannasta • invasiivisen hoidon aiheista • antikoagulaatiohoidon aiheista ja toteutuksesta. – Perussairauksien ja altistavien tekijöiden hoito • Päävastuu on avoterveydenhuollolla. • Erityistä huomiota on kiinnitettävä yleisimpien eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavien liitännäissairauksien, kuten hypertonian ja diabeteksen, diagnostiikkaan ja hoitoon. – Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito • Hoitolinja (sykkeen- tai rytminhallinta) voidaan yleensä valita avoterveydenhuollossa. Ongelmatapauksissa on aiheellista konsultoida kardiologia. • Sähköinen rytminsiirto vaatii anestesian, minkä takia se soveltuu vain harvoin avoterveydenhuollossa tehtäväksi. • Lääkkeellinen rytminsiirto voidaan tehdä myös hyvin varustetussa terveyskeskuksessa. – Eteisvärinän estohoito (rytminhallinta) • Beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä avoterveydenhuollossa ilman tarkempia kardiologisia tutkimuksia. • Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I ja III lääkkeet) aloittaa kardiologi tai sydänsairauksien hoitoon perehtynyt sisätautilääkäri. Terveyskeskus- tai työterveyslääkäri voi huolehtia potilaan jatkoseurannasta erikoislääkärin ohjeiden mukaisesti. • Invasiivisen hoidon suunnittelu ja toteutus kuuluvat rytmikardiologille. – Kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta) • Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa ja seurannassa päävastuu on avoterveydenhuollon lääkäreillä. • Erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa tavanomaiseen lääkitykseen huonosti reagoivat potilaat ja ne, joiden liitännäissairaus vaatii erikoissairaanhoitoa. – Antikoagulaatiohoito • Avoterveydenhuollon lääkäreillä on päävastuu antikoagulaatiohoidon toteutuksesta. – Edellä esitetyt suositukset ovat ohjeellisia, ja niitä voidaan muokata paikallisesti niin, että alueellinen hoitoketju toimii mahdollisimman tehokkaasti. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja PEKKA RAATIKAINEN, professori, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala ja Itä-Suomen yliopisto Jäsenet KARI ASKONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Ylitornion terveyskeskus MATTI HALINEN, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Kuopio HEIKKI HUIKURI, professori, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos JUHANI KOISTINEN, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Turun yliopisto ja Vaasan keskussairaala HANNU PARIKKA, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS ARJA TUUNAINEN, dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja VESA VIRTANEN, dosentti, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TAYS Sydänkeskus Oy 29 Eteisvärinä KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 30 KIRJALLISUUTTA 1. Calkins H ym. Europace 2012;14:528-606 2. European Heart Rhythm Association ym. Europace 2010;12:1360-420 3. Kopecky SL ym. N Engl J Med 1987;317:669-74 4. Fuster V ym. Europace 2006;8:651-745 5. Ostrander LD Jr ym. Circulation 1965;31:888-98 6. Lake FR ym. Aust N Z J Med 1989;19:321-6 7. Stewart S ym. Heart 2001;86:516-21 8. Bilato C ym. Am J Cardiol 2009;104:1092-7 9. Feinberg WM ym. Arch Intern Med 1995;155:469-73 10. Savelieva I ym. Europace 2004;5:S5-19 11. Furberg CD ym. Am J Cardiol 1994;74:236-41 12. Brand FN ym. JAMA 1985;254:3449-53 13. Lévy S ym. Circulation 1999;99:3028-35 14. Lloyd-Jones DM ym. Circulation 2004;110:1042-6 15. Miyasaka Y ym. Circulation 2006;114:119-25 16. Benjamin EJ ym. JAMA 1994;271:840-4 17. Psaty BM ym. Circulation 1997;96:2455-61 18. Crijns HJ ym. Eur Heart J 2000;21:1238-45 19. Rensma PL ym. Circ Res 1988;62:395-410 20. Allessie MA ym. Circulation 2001;103:769-77 21. Nattel S. Nature 2002;415:219-26 22. Tieleman RG. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1569-71 23. Haïssaguerre M ym. N Engl J Med 1998;339:659-66 24. Chen SA ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1576-82 25. Nattel S. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1372-5 26. Wijffels MC ym. Circulation 1995;92:1954-68 27. Allessie M ym. Cardiovasc Res 2002;54:230-46 28. Sparks PB ym. Circulation 1999;100:1714-21 29. Schotten U ym. Circulation 2003;107:1433-9 30. Nattel S ym. Annu Rev Physiol 2000;62:51-77 31. Burstein B ym. J Am Coll Cardiol 2008;51:802-9 32. Schoonderwoerd BA ym. Europace 2008;10:668-73 33. Brugada R ym. N Engl J Med 1997;336:905-11 34. Troughton RW ym. Heart 2003;89:1447-54 35. Andalib A ym. Curr Opin Cardiol 2008;23:176-83 36. Krahn AD ym. Am J Med 1995;98:476-84 37. Benjamin EJ ym. Circulation 1998;98:946-52 38. Stevenson WG ym. J Am Coll Cardiol 1996;28:1458-63 39. Flaker GC ym. J Am Coll Cardiol 1992;20:527-32 40. Knecht S ym. Eur Heart J 2008;29:2125-32 41. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Arch Intern Med 1994;154:1449-57 42. Petersen P ym. Lancet 1989;1:1759 43. Cairns JA. Circulation 1991;84:933-5 44. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323:1505-11 45. Connolly SJ ym. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55 46. Ezekowitz MD ym. N Engl J Med 1992;327:1406-12 47. Hylek EM ym. N Engl J Med 1996;335:540-6 48. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Ann Intern Med 1992;116:6-12 49. Laupacis A ym. Chest 1998;114:579S-589S 50. Arnold AZ ym. J Am Coll Cardiol 1992;19:851-5 51. Lip GY ym. Chest 2010;137:263-72 52. Van Staa TP ym. J Thromb Haemost 2011;9:39-48 53. Steinberg BA ym. Eur Heart J 2015;36:288-96 54. Vanassche T ym. Eur Heart J 2015;36:281-7a 55. Alboni P ym. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:980-5 56. Clark DM ym. J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-45 57. Lau CP ym. Eur Heart J 1990;11:219-24 58. Shinbane JS ym. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15 59. Dorian P ym. J Am Coll Cardiol 2000;36:1303-9 60. Lüderitz B. J Interv Card Electrophysiol 2000;4:547 61. van den Berg MP ym. Eur Heart J 2001;22:247-53 62. Paquette M ym. Am J Cardiol 2000;86:764-8 63. Kirchhof P ym. Europace 2009;11:860-85 64. McNamara RL ym. Ann Intern Med 2003;139:1018-33 65. Manning WJ ym. Ann Intern Med 1995;123:817-22 66. Saarela E ym. Duodecim 2004;120:1575-81 67. Camm AJ ym. Europace 2012;14:1385-413 68. Testa L ym. Eur Heart J 2005;26:2000-6 69. Roy D ym. N Engl J Med 2008;358:2667-77 70. Wyse DG ym. N Engl J Med 2002;347:1825-33 71. Carlsson J ym. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-6 72. Van Gelder IC ym. N Engl J Med 2002;347:1834-40 73. Corley SD ym. Circulation 2004;109:1509-13 74. Hohnloser SH ym. Lancet 2000;356:1789-94 75. Opolski G ym. Chest 2004;126:476-86 76. Raatikainen MJ. Suom Lääkäril 2002;57:5029-36 77. Danias PG ym. J Am Coll Cardiol 1998;31:58892 78. Dell’Orfano JT ym. Am J Cardiol 1999;83:788-90, A10 79. Segal JB ym. J Fam Pract 2000;49:47-59 80. Snow V ym. Ann Intern Med 2003;139:1009-17 81. Grönefeld GC ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1607-12 82. Singh BN. Am J Cardiol 1996;78:41-53 83. Raatikainen MJ ym. Duodecim 1998;114:1923-36 84. Clemo HF ym. Am J Cardiol 1998;81:594-8 85. Page RL ym. Nat Rev Drug Discov 2009;8:769-70 86. Hoy SM ym. Drugs 2009;69:1647-63 87. Mur- ray KT. Circulation 1998;97:493-7 88. Cheng JW. Ann Pharmacother 2008;42:533-42 89. Nagarakanti R ym. Circulation 2011;123:131-6 90. Piccini JP ym. J Am Coll Cardiol 2013;61:1998-2006 91. Flaker G ym. J Am Coll Cardiol 2014;63:1082-7 92. Cappato R ym. Eur Heart J 2014;35:3346-55 93. Caldeira D ym. Clin Res Cardiol 2015;: 94. Södermark T ym. Br Heart J 1975;37:486-92 95. Van Gelder IC ym. Am J Cardiol 1991;68:41-6 96. Oral H ym. N Engl J Med 1999;340:1849-54 97. Mittal S ym. Circulation 2000;101:1282-7 98. Niebauer MJ ym. Am J Cardiol 2004;93:1495-9 99. Koster RW ym. Am Heart J 2004;147:e20 100. Marcus GM ym. Cardiology 2001;95:1-8 101. Van Noord T ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:822-5 102. Schmitt C ym. J Am Coll Cardiol 1996;28:994-9 103. Donovan KD ym. Am J Cardiol 1991;67:137-41 104. Donovan KD ym. Am J Cardiol 1992;70:50A-54A 105. Capucci A ym. Am J Cardiol 1992;70:69-72 106. Crijns HJ ym. Eur Heart J 1988;9:634-8 107. Alp NJ ym. Heart 2000;84:37-40 108. Reisinger J ym. Am J Cardiol 1998;81:1450-4 109. Suttorp MJ ym. Am J Cardiol 1989;63:693-6 110. Reisinger J ym. Eur Heart J 2004;25:1318-24 111. Naccarelli GV ym. Am J Cardiol 1996;77:53A-59A 112. Zarembski DG ym. Arch Intern Med 1995;155:1885-91 113. Climent VE ym. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:368-72 114. Reimold SC ym. Am J Cardiol 1998;82:66N-71N 115. Nichol G ym. Heart 2002;87:535-43 116. Alboni P ym. N Engl J Med 2004;351:2384-91 117. Boriani G ym. Ann Intern Med 1997;126:621-5 118. Roy D ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:2355-61 119. Roy D ym. Circulation 2008;117:1518-25 120. Kowey PR ym. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652-9 121. Chevalier P ym. J Am Coll Cardiol 2003;41:255-62 122. Hilleman DE ym. Pharmacotherapy 2002;22:66-74 123. Khan IA ym. Int J Cardiol 2003;89:239-48 124. Peuhkurinen K ym. Am J Cardiol 2000;85:462-5 125. Kochiadakis GE ym. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:2475-9 126. Ellenbogen KA ym. J Am Coll Cardiol 1996;28:130-6 127. Stambler BS ym. Circulation 1996;94:1613-21 128. Abi-Mansour P ym. Am Heart J 1998;136:632-42 129. Volgman AS ym. J Am Coll Cardiol 1998;31:1414-9 130. Stambler BS ym. Circulation 1997;96:4298-306 131. Stambler BS ym. Am J Cardiol 1996;77:960-6 132. Vos MA ym. Heart 1998;79:568-75 133. Bernard EO ym. Crit Care Med 2003;31:1031-4 134. Hongo RH ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:864-8 135. Glatter K ym. Circulation 2001;103:253-7 136. Platia EV ym. Am J Cardiol 1989;63:925-9 137. Barranco F ym. Intensive Care Med 1994;20:42-4 138. Weiner P ym. Chest 1994;105:1013-6 139. Boudonas G ym. Acta Cardiol 1995;50:125-34 140. Sung RJ ym. Am Heart J 1995;129:739-48 141. Singh S ym. Am J Cardiol 1991;68:1227-30 142. Crozier I. Am J Cardiol 1992;70:26A-32A 143. Raatikainen MJP ym. Atrial fibrillation–the role of flecainide. Oy Sevenprint Ltd, Rovaniemi 2008 144. Capucci A ym. Int J Cardiol 1999;68:187-96 145. Aliot E ym. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2003;52:34-40 146. Kishore AG ym. Drugs 1995;50:250-62 147. Naccarelli GV ym. Expert Opin Investig Drugs 2008;17:805-10 148. Raatikainen MJ ym. Suom Lääkäril 2001;56:5101-6 149. Raatikainen MJ. Heart Rhythm 2010;7:584-5 150. Airaksinen KE ym. J Am Coll Cardiol 2013;62:118792 151. European Heart Rhythm Association ym. Eur Heart J 2010;31:2369-429 152. Heidbuchel H ym. Europace 2013;15:625-51 153. Bjerkelund CJ ym. Am J Cardiol 1969;23:208-16 154. Thibault B ym. Can J Cardiol 2004;20:195-9 155. Biblo LA ym. Am J Cardiol 2001;87:346-9, A9 156. Cronin P ym. AJR Am J Roentgenol 2004;183:767-78 157. Kistler PM ym. Am J Cardiol 2004;94:370-2 158. Singh J ym. Circulation 2004;110:e32-3 159. Klein AL ym. N Engl J Med 2001;344:1411-20 160. Manning WJ ym. N Engl J Med 1993;328:750-5 161. Collins LJ ym. Circulation 1995;92:160-3 162. Roijer A ym. Eur Heart J 2000;21:837-47 163. Corrado G ym. Europace 2000;2:119-26 164. Weigner MJ ym. Am J Med 2001;110:694702 165. Weber S ym. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:829-30 166. McNamara RL ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:475-95 167. Seto TB ym. J Am Coll Cardiol 1997;29:122-30 168. Klein AL ym. J Am Coll Cardiol 2004;43:1217-24 169. Bartel T ym. Eur Heart J 2001;22:20414 170. Klein AL ym. J Am Coll Cardiol 2001;37:691-704 171. Lévy S ym. Eur Heart J 1998;19:1294-320 172. Kirchhof P ym. Lancet Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä 2012;380:238-46 173. Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen käyttö. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008;692-711 174. Lafuente-Lafuente C ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049 175. Anderson JL ym. Circulation 1989;80:1557-70 176. Pietersen AH ym. Am J Cardiol 1991;67:713-7 177. Kühlkamp V ym. J Am Coll Cardiol 2000;36:139-46 178. Steeds RP ym. Heart 1999;82:170-5 179. Plewan A ym. Eur Heart J 2001;22:1504-10 180. Channer KS ym. Eur Heart J 2004;25:144-50 181. Roy D ym. N Engl J Med 2000;342:913-20 182. Vitolo E ym. Acta Cardiol 1981;36:431-44 183. Touboul P ym. Eur Heart J 2003;24:1481-7 184. Singh BN ym. N Engl J Med 2007;357:987-99 185. Le Heuzey JY ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605 186. Piccini JP ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089-95 187. Tse HF ym. Clin Cardiol 2001;24:503-5 188. Lindholm CJ ym. Heart 2004;90:534-8 189. Van Noord T ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:766-9 190. Tse HF ym. Am J Cardiol 2001;88:568-70 191. De Simone A ym. Eur Heart J 2003;24:1425-9 192. Fetsch T ym. Eur Heart J 2004;25:1385-94 193. Van Noord T ym. Europace 2004;6:34350 194. Meng F ym. J Card Fail 2003;9:398-403 195. Kühlkamp V ym. Am J Cardiovasc Drugs 2002;2:37-42 196. Page RL ym. Chest 2001;119:628-31 197. Page RL. J Am Coll Cardiol 2000;36:147-50 198. Lee SH ym. J Intern Med 1996;239:253-60 199. Grey E ym. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:2235-40 200. Echt DS ym. N Engl J Med 1991;324:781-8 201. Hughes MM ym. Am Heart J 1992;123:40812 202. Chimienti M ym. Am J Cardiol 1996;77:60A-75A 203. Anderson JL ym. Am J Cardiol 1994;74:578-84 204. Wehling M. Arzneimittelforschung 2002;52:507-14 205. Fuster V ym. Eur Heart J 2001;22:1852-923 206. Singh BN. Clin Cardiol 1997;20:608-18 207. Siddoway LA. Am Fam Physician 2003;68:2189-96 208. Connolly SJ. Circulation 1999;100:2025-34 209. Hohnloser SH ym. Ann Intern Med 1994;121:529-35 210. Julian DG ym. Lancet 1997;349:667-74 211. Cairns JA ym. Lancet 1997;349:675-82 212. Doval HC ym. Lancet 1994;344:493-8 213. Deedwania PC ym. Circulation 1998;98:2574-9 214. Freemantle N ym. Europace 2011;13:329-45 215. Hohnloser SH ym. N Engl J Med 2009;360:668-78 216. Køber L ym. N Engl J Med 2008;358:2678-87 217. Connolly SJ ym. N Engl J Med 2011;365:2268-76 218. Juul-Möller S ym. Circulation 1990;82:1932-9 219. Bellandi F ym. Am J Cardiol 2001;88:640-5 220. Brendorp B ym. Drug Saf 2002;25:847-65 221. Coplen SE ym. Circulation 1990;82:1106-16 222. Patten M ym. Eur Heart J 2004;25:1395-404 223. Schneider MP ym. J Am Coll Cardiol 2010;55:2299-307 224. Healey JS ym. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9 225. Jibrini MB ym. Am J Ther 2008;15:36-43 226. Anand K ym. Am Heart J 2006;152:217-22 227. Savelieva I ym. Am Heart J 2007;154:403-6 228. Madrid AH ym. Circulation 2002;106:331-6 229. Tveit A ym. Am J Cardiol 2007;99:1544-8 230. GISSI-AF Investigators. N Engl J Med 2009;360:1606-17 231. Madrid AH ym. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:1405-10 232. Yin Y ym. Eur Heart J 2006;27:1841-6 233. Shinagawa K ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:752-64 234. Raatikainen MJ ym. Duodecim 2003;119:1505-7 235. Savelieva I ym. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:30-41 236. Kowey PR ym. JAMA 2010;304:2363-72 237. Gillis AM ym. Circulation 1999;99:25538 238. Padeletti L ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189-95 239. Andersen HR ym. Lancet 1997;350:1210-6 240. Lamas GA ym. N Engl J Med 2002;346:1854-62 241. Kerr CR ym. Circulation 2004;109:357-62 242. Nielsen JC ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:61423 243. Saksena S ym. J Am Coll Cardiol 2002;40:1140-50; discussion 1151-2 244. Leclercq JF ym. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:2101-7 245. Padeletti L ym. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:850-4 246. Schuchert A. Europace 2004;5:S36-41 247. Carlson MD ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:627-33 248. Hauck M ym. Clin Res Cardiol 2009;98:189-94 249. Kiès P ym. Heart 2006;92:490-4 250. Burns JL ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:286-91 251. Boodhoo LE ym. Minerva Cardioangiol 2004;52:547-52 252. Calkins H ym. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-61 253. Piccini JP ym. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:626-33 254. Pappone C ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:185-97 255. Cappato R ym. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-8 256. Gjesdal K ym. Scand Cardiovasc J 2008;42:3-8 257. Weerasooriya R ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:292-4 258. Andrikopoulos G ym. Europace 2009;11:147-51 259. Spragg DD ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:627-31 260. Cosedis Nielsen J ym. N Engl J Med 2012;367:1587-95 261. Blomström-Lundqvist C ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-531 262. Nabar A ym. Circulation 1999;99:1441-5 263. Ahvenvaara T ym. Suom Lääkäril 2004;59:2355-61 264. Jessurun ER ym. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44:9-18 265. Deneke T ym. Eur Heart J 2002;23:558-66 266. Sie HT ym. Ann Thorac Surg 2004;77:512-6; discussion 516-7 267. Pasic M ym. Ann Thorac Surg 2001;72:1484-90; discussion 1490-1 268. Bando K ym. J Heart Valve Dis 2002;11:719-24; discussion 725 269. Deneke T ym. J Am Coll Cardiol 2002;39:1644-50 270. Usui A ym. Ann Thorac Surg 2002;73:1457-9 271. Cox JL ym. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:402-5 272. Cox JL ym. Ann Surg 1996;224:267-73; discussion 273-5 273. Gillinov AM ym. Ann Thorac Surg 2002;74:2210-7 274. Barnett SD ym. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1029-35 275. Kong MH ym. Cardiovasc Ther 2010;28:31126 276. Stulak JM ym. Ann Thorac Surg 2010;89:1395-401 277. Shen J ym. Heart Rhythm 2009;6:S45-50 278. Kim JB ym. Heart 2010;96:1126-31 279. Wu M ym. Ann Thorac Surg 2010;89:1942-9 280. Feinberg MS ym. Circulation 1994;90:II285-92 281. Prasad SM ym. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8 282. Cox JL. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:250-62 283. McLellan CS ym. Can J Cardiol 2003;19:492-4 284. Gillinov AM ym. Cardiol Clin 2004;22:14757 285. Gehi AK ym. Heart Rhythm 2013;10:22-8 286. Levy T ym. Heart 2001;85:171-8 287. Van Gelder IC ym. Am Heart J 2006;152:420-6 288. Lewis RV ym. J Cardiovasc Pharmacol 1989;13:1-6 289. Kochiadakis GE ym. Europace 2001;3:73-9 290. Fung JW ym. Eur J Heart Fail 2002;4:489-94 291. Khand AU ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:1944-51 292. Olshansky B ym. J Am Coll Cardiol 2004;43:1201-8 293. Leclercq JF ym. Eur J Cardiol 1981;12:367-75 294. Wood MA ym. Circulation 2000;101:1138-44 295. Brignole M ym. Circulation 1997;96:2617-24 296. Brignole M ym. Circulation 1998;98:953-60 297. Kay GN ym. J Interv Card Electrophysiol 1998;2:121-35 298. Davy JM ym. Am Heart J 2008;156:527.e1-9 299. Aliot E ym. Catheter ablation or modulation of the atrioventricular node. Kirjassa: Zipes DP, Haissaguerre M (toim.). 2002; s. 205-2 300. Nowinski K ym. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:291-9 301. Ferreira AM ym. Europace 2008;10:809-15 302. Gasparini M ym. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-43 303. Doshi RN ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 304. Wood KA ym. Am J Cardiol 1997;79:1043-7 305. Albers GW. Arch Intern Med 1994;154:1443-8 306. Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996;156:409-16 307. Hylek EM ym. Circulation 2007;115:268996 308. Olsson SB ym. Lancet 2003;362:1691-8 309. Fang MC ym. Am J Med 2007;120:700-5 310. Go AS ym. JAMA 2003;290:2685-92 311. Fang MC ym. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231-6 312. van Walraven C ym. JAMA 2002;288:2441-8 313. Connolly SJ ym. N Engl J Med 2011;364:806-17 314. Hart RG ym. Ann Intern Med 1999;131:492-501 315. van Walraven C ym. Stroke 2009;40:1410-6 316. ACTIVE Investigators ym. N Engl J Med 2009;360:2066-78 317. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-62 318. White HD ym. Arch Intern Med 2007;167:239-45 319. Morgan CL ym. Thromb Res 2009;124:37-41 320. Currie CJ ym. Heart 2006;92:196200 321. Nilsson GH ym. Fam Pract 2004;21:612-6 322. Connolly SJ ym. N Engl J Med 2009;361:1139-51 323. Granger CB ym. N Engl J Med 2011;365:981-92 324. Patel MR ym. N Engl J Med 2011;365:88391 325. Giugliano RP ym. N Engl J Med 2013;369:2093-104 326. Ruff CT ym. Lancet 2013;: 327. Zalesak M ym. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:567-74 328. Gorst-Rasmussen A ym. J Thromb Haemost 2015;13:495-504 329. Holmes DR ym. Lancet 2009;374:534-42 330. Block PC ym. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:594-600 331. Johnson WD ym. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:718-22 332. Onalan O ym. Stroke 2007;38:624-30 333. Healey JS ym. Am Heart J 2005;150:288-93 334. Kanderian AS ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:924-9 335. Katz ES ym. J Am Coll Cardiol 2000;36:468-71 336. García-Fernández MA ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:1253-8 31 Eteisvärinä
