Leikkaushaavan kestopuudutus. Arja Hiller

Leikkaushaavan kestopuudutus
Sulat 29.1.2015 Arja Hiller Lasten ja nuorten sairaala, HUS
Mikä kestohaavapuudutus on?
• Leikkaushaavan infiltraatiopuudutus on yksinkertainen ja tehokas kivunhoitomenetelmä • Puudutteen vaikutusaika on kuitenkin lyhyt • Leikkaushaavaan näkökontrollissa asetetun katetrin kautta puudutetta voidaan infusoida useita päiviä • Käytetty kaikessa isossa kirurgiassa
Puudutusaineen vaikutus haavaan
• Suoraan haavalta lähtevät haitalliset hermoimpulssit estyvät • Puudute voi myös heikentää paikallista tulehduksellista stressivastetta • Puudutusaineet estävät bakteerien kasvua Ecoffey ym. tulokset
• v.2005-­‐2006 104 612 ya, 29870 ya+puud, 1262 puud. • Sentraalisia puudutuksia 34 % • Perifeerisiä 66 % (raajat, vartalo, kasvot) • Komplikaatioita 0.12% (40 lasta), 6 kertaa enemmän sentraalisissa puudutuksissa • Suositus: perifeerinen puudutus aina kun mahdollista
Välineet /Pumput
On-­‐Q® kipupumppu
• Synteettinen, itsekseen tyhjenevä kumipallo • Äänetön • Koot 100-­‐200 ml • Virtausnopeus 2 tai 5 ml/h, dual 4 ml/h, säädettävä 1-­‐7 ml/h • Myös tavalliset ruiskupumput käyvät
Välineet / Katerit
• Monireikäisiä • Pituus 6,5-­‐12,5-­‐25 cm / 2,5-­‐7,5-­‐15-­‐30 cm • Dual katetri
Puuduteinfuusion suunnittelu
(ropivakaiini, levobupivakaiini ja bupivakaiini)
• Lapsilla puudutteen konsentraatio ≤ 0.25 %, ei alle 0.1% • Puudutteiden annokset – < 3 kk: alkuannos: 1.5 mg/kg – Jatko 0.2 mg/kg/h – > 3 kk: alkuannos: 2.5-­‐3.0 mg/kg – Jatko: 0.4 mg/kg/h
Puudutemyrkytys
• Ei ole raportoitu kestopuudutuksen yhteydessä • Ropivakaiini-­‐infuusion farmakokinetiikkaa tutkittu eniten – sydäntoksisuus vähäisempi – proteiiniin sitoutuminen lisääntyy tulehdusreaktion yhteydessä-­‐> toksisuus vähenee – T1/2 lyhyempi kuin muilla puudutteilla – aiheuttaa iholla vasokonstriktion
Puudutemyrkytyksen oireet
25
20
lidokaiinin pitoisuus
plasmassa (µg/ml)
asystole
hengityslama
tajuttomuus
15
10
5
0
kouristukset
lihasnykäykset
sekavuus
näköhäiriöt
huimaus korvien soiminen tai suhina
huulten ja kielen puutuminen
systeemiset vaikutukset
Lihas-­‐ja rustotoksisuus
• Kaikki puudutteet ovat lihastoksisia jo normaaleina kliinisinä pitoisuuksina • Syynä solunsisäisen Ca2+-­‐pitoisuuden nousu • Vaikutus onneksi häviää eikä pysyvää lihaskatoa esiinny • Puuduteaine mahdollisesti myös rustotoksista
Halo-­‐suositus haavan kestopuudutuksen käytöstä 2011
• Perustana 16 tutkimusta, 25 potilasta/ryhmä – Tulokset tehosta epäyhtenäisiä – Pahointi-­‐ja oksentelu eivät vähentyneet – Sairaalassaoloaika ei lyhentynyt • Loppupäätelmä: – Näyttö ei puolla säännönmukaista käyttöä – Lisänäyttöä tarvitaan kerta-­‐annos vs jatkuva annostelu – Myös tarvitaan tutkimuksia potilaista, joille perinteiset kipulääkkeet ovat ongelmallisia
SLL 2011
9 RCT, 505 potilasta Kivun kokemisessa (NRS) ei eroja levossa tai liikkeessä 24 tai 48 tuntia leikkauksesta Epiduraali-­‐puudutuksen jälkeen potilaat kivuttomampia liikkeessä ja opioidin kulutus vähäisempää mutta ero ei tilastollisesti merkitsevä Virtsaretentiota vähemmän haavapuudutuksen jälkeen British Journal of Surgery 2013
Lapsilla julkaistut tutkimukset
• Prospektiiviset – Tirotta ym. 2009, sternotomia – Bulut ym. 2010, ortopedia – Hermansson ym. 2013, laparotomia • Retrospektiiviset – Ross ym. 2010, skolioosikirurgia – Pontarelli ym. 2013, laparotomiat, torakotomiat ym. • Tapausselostukset – Rampersad ym. 2009, torakotomia – Ouaki ym. 2009, luun otto suoliluun harjanteesta
Tirotta ym.
Prospektiivinen RCT 72 lasta, 3 kk-­‐ 16 v. Avosydänleikkauksia 0.25% levobupivakaiini tai bupivakaiini 0.2-­‐0.4 mg/kg/h vs keittosuola 72 h, puudute-­‐bolus dreenien viereen molemmissa ryhmissä • Katetri subkutaanisesti
•
•
•
•
Tirotta ym. tulokset
• Kivun kokemisessa ei eroja • Puudutusryhmä tarvitsi morfiinia 24 tunnin aikana 0.05 mg/kg vs kontrolliryhmä 0.2 mg/
kg • 7/35 lasta ei tarvinnut morfiinia ollenkaan vs 1/37 lasta kontrolliryhmässä • Levobupivakaiini-­‐pitoisuudet alle toksisen rajan
Hermansson ym.
• Prospektiivinen RCT • 36 lasta, 6 kk-­‐ 13 v. • Stooman sulku, avoin gastrostomia, virtsajohtimien reimplantaatio • Katetrin paikka: muscular fascia • Bupivakaiini 0.2-­‐0.4 mg/kg/h / NaCl 72 h • Lisäksi parasetamolia 20 mg/kg 6 tunnin välein
Hermansson ym. tulokset
Muiden lapsitöiden tulokset
Tutkimus
Tutkimus asetelma
Lääke
Bulut ym.
Ortopedia/ faskian alla
Bupivakaiini-­‐ NaCl
bolukset
H 8-­‐48 h H 5, V 14 matalammat tarvitsi
Ross ym.
Skolioosi/
faskian alla
Bupivakaiini Ilman katetria
Ei eroja
H 18.9 V 26.4
Pontarelli ym.
Eri tmp/ sub.cut
Ei mainintaa Epid.
Ei eroja
H morfiinin tarve >V
Ouaki ym.
Luuta Ropivakaiini
suoliluun harjasta
Torakotomia Bupivakaiini Epid./ Ropiv.+fent.
0
31.2 % ei, loput kerran
H 4/10 V 0/0
H 2 mo-­‐bol. V 0
Rampersad ym.
Vertailu-­‐
ryhmä
Arvioitu kipu Opioidin tarve
Kestohaavapuudutus LNS:ssa
• 2014 – Kestohaavapuudutuksia 84 kpl – Epiduraalipuudutuksia 131 – Opioidi PCA-­‐pumppu 93 – Opioidi-­‐infuusio 69 • Kliininen tutkimus käsikirjoitusvaiheessa
Kestohaavapuudutus ja ASD:n sulku
• Avosydänleikkauksen jälkeinen kipu johtuu sternotomiasta ja dreeneistä • Antikoagulaatio hepariinilla rajoittaa sentraalisten puudutusten käyttöä • Postoperatiivinen kivunhoito yleensä i.v. opioideilla • Opioideilla kuitenkin tunnetut sivuvaikutukset (hengityslama, pahoinvointi ym.)
Menetelmät (1)
RCT 47 potilasta, joille ASD:n sulkuleikkaus Fentanyyli-­‐sisatrakuuri-­‐propofoli-­‐sevo-­‐anest. Toimenpiteen lopussa ensin paikallisesti haavaan NaCl tai 0.2 % ropivakaiini 0.5 ml/kg • Infuusio 0.2 % ropivakaiini maks. 0.4 mg/kg/h tai vastaava ml määrä NaCl n. 50 tuntia
•
•
•
•
Menetelmät (2)
• Kaikille morfiini-­‐infuusio 10 μg/kg/h n. 18 tuntia • Lisäksi parasetamoli 20 mg/kg i.v.x3 • Kivun arviointi Maunukselan asteikolla 0-­‐9 24 h 1 tunnin välein, 1 POP 2 tunnin ja 2 POP 4 tunnin välein • Jos OPS ≥ 4, morfiini teholla 0,1 mg/kg, os:lla 0,05 mg/kg
Menetelmät (3)
• Lisäksi arvioitiin sedaatio Michiganin asteikolla 0-­‐4, happisaturaatio ja hengitysfrekvenssi samaan aikaan kuin kipu • Kipu arvioitiin aina myös 30 min kipulääkkeen annon jälkeen • Vielä kirjattiin sivuvaikutukset kuten pahoinvointi, oksentelu, kutina • Sekä liikkeellelähtö, täysi enteraalinen ravitsemus sekä kotiinlähtöaika
ASD-­‐tutkimuksen tuloksia
Kontrolli
Ropivakaiini
Ikä (v)
5.2
4.7
Paino (kg)
18.8
18
Leikkauksen kesto (min)
Aika 1. morfiini annokseen (min)
Max OPS 0-­‐24 h
84.8
83.1
81
197
6.5
6.3
24-­‐48 h
5.3
5.4
48-­‐72 h
2.1
1.0
Pahoinvointi 0-­‐24 h 78
%
58
P=0.4
Morfiinin kulutus mg/kg/vrk
0,8
0,6
Control
Ropivacaine
0,4
0,2
0
0-­‐24 h
24-­‐48 h
48-­‐72 h
Miksei puudutus auta?
• Katetrin paikka – Paras paikka faskian alla – Ei kuitenkaan auta dreenin aiheuttamaan kipuun • Dreenin aiheuttaman kivun poisto – Interkostaalipuudutus /puudutusaine-­‐bolus dreeniaukon viereen • Puudutusaineen konsentraatio ja volyymi – Matala konsentraatio-­‐suuri volyymi, kuinka matala? • Pitoisuuksien mittaaminen • Pienillä lapsilla kivun arviointi perustuu tarkkailijan arvioon
Nykyinen hoitokäytäntö: 2 katetria sternumin molemmin puolin
Eljezi ym. 2012
Yhteenveto
• Haavan kestopuudutusta voidaan harkita kaikenikäisille lapsipotilaille, joille epiduraalipuudutus on relatiivisesti tai absoluuttisesti kontraindisoitu • Ei riitä kuopparinnan korjausleikkauksissa, esofagus-­‐tai haimakirurgiassa • Katetrin paikka tärkeä (faskian alle) • Sterno-­‐ja torakotomioissa lisäksi huomioitava dreenistä aiheutuva kipu