Kotikuntoutus 2015_Johanna Kiianmies
Transcription
Kotikuntoutus 2015_Johanna Kiianmies
Ikääntyvä asiakas ja kuntoutus – case Hyvinkää Johanna Kiianmies Hankekehittäjä, kotihoidon esimies 12.11.2015 Kotikuntoutuksen kehittäminen • Kotikuntoutuksen kehittäminen tehtiin Kotona kokonainen elämä hankkeen osana vuoden 2015 aikana, työpajat ja kehittämistyö • Kehittäjät: Johanna Kiianmies, Jenni Mikkonen, Anne Nuotto, Katariina Välikangas, Marjut Lehtinen, Sirpa Palamaa, Sirpa Salinto, Kirsi Lehtonen-Pulli, Pekka Lampela, Seija Koskinen, Anni Karppila, Marjut Tikkanen, Merja Åstedt, Riitta Riihiaho, Eeva-Leena Rantala, Kirsi Ijäs, Sari Tapper, kotihoidon henkilöstö, omaiset ja asiakkaat, KASTE hankkeen toimintaa ohjaava työryhmä Tarpeet ja tavoitteet • Edistetään ikääntyvän kuntalaisen toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä ja hyvinvointia kotikuntoisuuden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi • Tuetaan arjessa selviytymistä kuntoutuksen avulla • Edistetään liikkumis- ja toimintakykyä tai sen säilymistä • Mahdollistetaan ikääntyneen hyvä arki • Huomioidaan kuntoutus ikääntyneen asiakkaan kaikissa palveluissa, mahdollisimman varhain à sujuva, asiakkaan kokonaisprosessi • Asiakas ja hänen kuntoutumisensa on keskiössä ja ihminen voi asua kotona ja pärjää vaivojensa kanssa • Ikääntynyt pääsee kotiin toipumaan ja kuntoutumaan hallitusti • Sairaalajaksot vähenee ja kuntoutus jatkuu kotona osastojakson jälkeen • Kuntoutuja osallistuu aktiivisesti kuntoutusprosessin kaikkiin vaiheisiin ja on niistä tietoinen • Kuntoutujan kanssa laaditaan kotikuntoutumissuunnitelma ja kuntoutumista arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa: kuntoutustarve, kuntoutuksen tavoitteisiin pääseminen • Kuntoutujan kanssa toimii moniammatillinen osaajien verkosto • yhteinen tahtotila, toimintakulttuurin muutos ja kaikkien toimijoiden sitoutuminen Asiakasymmärrys Kuntoutuminen Itsenäisyys Toimintakyky Koivuniemi & Simonen 2010, Kekomäki 2010 Asiakkuudet Hyvinkään kotihoidossa TUKIKEINOT HYVINKÄÄN KOTIHOITO Tavoite PÄRJÄÄJÄASIAKKUUS Asiakkaalla hyvät voimavarat, selkeä hoidon toteutus · · · · · Asiakas itsenäinen kotona-asuja Oman osaamisen vahvistaminen ja omatoimisuuden tukeminen Aktivoiminen Itsehoidon tuki ja tiedon anto Toimintakyvyn kohentuminen ja kuntoutuminen Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman painopiste · · · · · · · YHTEISTYÖASIAKKUUS Asiakkaalla hyvät voimavarat, hoito monitahoista ja haasteellista · · · · · Asiakas pärjää kevyin tukitoimin kotona oman tukeminen sekä osaamisen vahvistaminen, omatoimisuuden vahvistaminen sairaudet optimaalisesti hoidettu Toimintakyvyn kohentuminen tai ylläpitäminen hallittu toipuminen ja kuntoutuminen · · · · · · · Kuntoutuksen palvelumallit / kuntoutuksen toteuttaminen Omahoitosuunnitelma Valmentava ohjaus ja työkalut omahoidolle Varhainen puuttuminen riskitekijöiden kartoitus Terveysohjaus, yleinen palveluohjaus esim. ravitsemusneuvonta ja apuvälinekartoitus liikuntaneuvonta ja -ohjaus Aktivoiminen kodin ulkopuolelle · · · · · kuntoutussuunnitelma, liikkumissopimus kannustus, motivointi ja ohjaus tavoitteellinen kuntoutussuunnitelma (omahoito) ja harjoittelu lääkityksen kokonaisarvio riskitekijöiden kartoitus esim. kaatumisten ennaltaehkäisy palvelutarpeen tarkempi arviointi ja yleinen palveluohjaus. Hoitoneuvottelu tai kotikartoitus · · · · · · · · · · · · Kuntoutuksen koordinaatiovastuu omahoito valmennus, ohjaus avokuntoutuksen ryhmät omaehtoinen itsehoito sähköinen palvelutarjotin/ ikääntyneiden virtuaalitalo Toimintakykyä tukeva työote Tukipalvelut Sosiaalinen tukiverkosto · · · · · asiakas ja lähipiiri kolmas sektori kevyet palvelut Hyvinvointikioski omahoitaja /vastuuhoitaja FT, TT · kotiutustiimi / tilapäinen kotihoito (pärjääjä-asiakas on hyväkuntoinen, toimintakykyinen vain satunnaisella kotihoidon palvelulla) kotiutustiimi / kotihoidon käynnit tehokuntoutusjakso (kotiutustiimin tai PTA:n Ftn toimesta) tukipalvelut esim. turvapuhelin, ateriapalvelu, kauppapalvelu aktiivinen, tehostettu toimintakyvyn tukeminen fyysiset perusharjoitteet ennaltaehkäisevät / kuntouttavat laitoskuntoutusjaksot päiväkeskustoiminta tk:n jumpparyhmät ulkoilu · · · · · asiakas ja lähipiiri kotiutustiimi Kotihoito Tehko moniammatillinen verkostoyhteistyö: omahoitaja, kuntoutusvastaava, FT, kotihoidon lääkäri, osastofarmasia kolmas sektori, hyvän arjen kuriirit, aamukorva · TUKIKEINOT HYVINKÄÄN KOTIHOITO Tavoite TUKI-ASIAKKUUS TUKI-ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, Asiakkaan voimavarat heikot, selkeä hoidon toteutus ·· selkeä hoidon toteutus · · · ·· · · · HUOLENPITOASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, hoito monitahoista ja HUOLENPITOhaasteellista ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, hoito monitahoista ja haasteellista ·· · · ·· ·· · · · · · · · · · Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman painopiste Asiakas pärjää pärjää kotihoidon kotihoidon tai tai Asiakas muun palveluntuottajan avuin muun palveluntuottajan avuin kotona kotona Toimintakyvyn ylläpito ja Toimintakyvyn tukeminen, kotikuntoisuuden ylläpito ja ylläpito tukeminen, kotikuntoisuuden voimavaralähtöinen kuntoutus ylläpito ja hoitosuunnitelma voimavaralähtöinen kuntoutus omat voimavarat heikot, ja hoitosuunnitelma motivoituminen, voimaantuminen, omat voimavarat heikot, psyykkinen tuki motivoituminen, sitouttaminen ja kannustus voimaantuminen, palvelujärjestelmän käytön psyykkinen tuki hallinta arjen aktivointija kannustus sitouttaminen palvelujärjestelmän käytön Asiakas asuu kotona kotihoidon hallinta turvin arjen aktivointi Asiakas tarvitsee säännöllistä ·· ·· Asiakas asuu kotona kotihoidon Monisairaat, muistisairaat, turvin mielenterveys- ja päihdeasiakkaat Asiakas tarvitsee säännöllistä Säännöllisen, apua arkeen jaraskaan kotona kotihoidon asiakkaat pärjäämiseen tavoitteena asua Monisairaat, muistisairaat, mahdollisimman pitkään kotona mielenterveysja voimavaralähtöisyys ja päihdeasiakkaat toimintakyvyn parantaminen ja Säännöllisen, raskaan ylläpitäminen, arjessa kotihoidon asiakkaat selviytymisen tukeminen hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena asua koordinaatio mahdollisimman pitkään kotona voimavaralähtöisyys ja toimintakyvyn parantaminen ja ylläpitäminen, arjessa selviytymisen tukeminen hoidon ja kuntoutuksen koordinaatio · · ·· apua arkeen ja kotona pärjäämiseen · ·· · · · · · · · · · · · · · · · Kuntoutuksen palvelumallit / kuntoutuksen toteuttaminen Yksilöllinen hoitosuunnitelma hoitosuunnitelma Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma ja kuntoutussuunnitelma ja seuranta, tehostetut seuranta, tehostetut kuntoutusjaksot kuntoutusjaksot Liikkumissopimus Aktiivinen arki ja toimintakykyä Liikkumissopimus ylläpitävä kuntoutus kotona Aktiivinen arki ja toimintakykyä hyvä perushoito ja ylläpitävä kuntoutus kotona perussairauksien hoito, hyvä kivunhoito hyvä perushoito ja luottamussuhteenhoito, hyvä perussairauksien rakentaminen kivunhoito Moniammatillinen hoitotyö luottamussuhteen rakentaminen Moniammatillinen hoitotyö ·· Yksilöllinen hoitosuunnitelma kuntoutussuunnitelma, voimavarojen mukaan tehostetut kuntoutusjaksot Liikkumissopimus Yksilöllinen hoitosuunnitelma Tukipalvelut käytössä kuntoutussuunnitelma, Monniammatillinen hoitotyö voimavarojen Toimintakykyämukaan ylläpitävä hoitotyö, hyvä perushoito ja tehostetut kuntoutusjaksot perussairauksien hoito · · Liikkumissopimus Tukipalvelut käytössä Monniammatillinen hoitotyö Toimintakykyä ylläpitävä hoitotyö, hyvä perushoito ja perussairauksien hoito · ·· · · · ·· ·· · · päiväkeskustoiminta, päiväkeskustoiminta, kuntouttavat ryhmät / kuntouttavat ryhmät / muistikuntoutus muistikuntoutus kuntouttava kotihoito kuntouttava kotihoito / tehostettu kotikuntoutus kuntoutuskäynnit tehostettu kotikuntoutus / Tehko kuntoutuskäynnit sairaanhoitajan / ft.n / tt.n Tehko Tukipalvelut käytössä sairaanhoitajan / ft.n / tt.n muistutukset, soitot Tukipalvelut käytössä muistutukset, soitot Kuntoutuksen koordinaatiovastuu ·· ·· · · · · · · · ·· · · · muistikuntoutus vaativa tehostettu kotikuntoutus moniammatillinen verkostotyö hyvä perushoito ja hoiva, oikea muistikuntoutus lääkitys, liikkuminen, ravinto ja vaativa tehostettu juominen kotikuntoutus moniammatillinen verkostotyö hyvä perushoito ja hoiva, oikea lääkitys, liikkuminen, ravinto ja juominen · · · ·· · · · · · Kotihoidon lääkäri lääkäri Kotihoidon Kotihoito, vastuuhoitaja, Kotihoito, vastuuhoitaja, kuntoutusvastaava kuntoutusvastaava lähipiiri vahvasti mukaan lähipiiri kotona pärjäämisen vahvasti mukaan tukemiseen ja kotona pärjäämisen tukemiseen kuntoutukseen ja moniammatillinen kuntoutukseen verkostoyhteistyö: omahoitaja, kuntoutusvastaava, FT, moniammatillinen kotihoidon lääkäri, omahoitaja, verkostoyhteistyö: osastofarmasia kuntoutusvastaava, FT, vapaaehtoiset, srk, kolmas kotihoidon lääkäri, sektori osastofarmasia vapaaehtoiset, srk, kolmas sektori Kotihoidon lääkäri Kotihoito, vastuuhoitaja kuntoutusvastaava Tehko Vuorohoito Kotihoidon lääkäri sosiaali- ja terveydenhuollon Kotihoito, vastuuhoitaja ammattilaisten kuntoutusvastaava koordinaatiovastuu Tehko Vuorohoito sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koordinaatiovastuu Toimijat Asiakasnäkökulma • Asiakas ja hänen omaisensa Asiakassegmentointi: Pärjääjä-asiakkuus Yhteistyöasiakkuus Tukiasiakkuus Huolenpitoasiakkuus Ammattilaisnäkökulma • Monialainen ammattilaisten toimijaverkosto ja yhteistyökumppanit: Kotihoidon lääkäri, vastuuhoitaja, sairaanhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, muistihoitaja, kotiutushoitaja, yksityiset palveluntuottajat, kolmas sektori, SRK, palveluohjaus, vuorohoito, päiväkeskukset jne. Organisatorinen näkökulma • Toimintayksiköiden esimiehet, sosiaali- ja terveydenhuollon johto vanhusneuvosto Alueellinen kuntoutuskoordinaatiotyöryhmä Poliittis-hallinnollinen näkökulma • Kunta, erikoissairaanhoito Periaatteet ja säännöt Asiakasnäkökulma • Kaikilla kotihoidon asiakkailla on vastuuhoitaja, joka huolehtii, että asiakkaalle tehdään yksilöllinen kotikuntoutussuunnitelma. Asiakas on tietoinen suunnitelmasta ja motivoitunut toteuttamaan sitä yhdessä kotihoidon työntekijöiden kanssa. Asiakasta tiedotetaan kotikuntoutuksesta riittävästi ja häntä kuullaan. Ammattilaisnäkökulma • Kotihoidon moniammatillinen työryhmä sitoutuu asiakkaiden kuntoutukseen. Kaikki ammattiryhmät osallistuvat kuntoutukseen. Kotikuntoutusmalli perehdytetään kaikille, yhteisesti sovitut ”pelisäännöt” koskevat kaikkia. vaikka he eivät toimisikaan varsinaisina vastuuhoitajina. Organisatorinen näkökulma • Työjako tulee suorittaa siten, että kotikuntoutusta on mahdollista toteuttaa osana asiakkaan kokonaisvaltaista hoitoa. Kotikuntoukseen lisätään tarvittaessa aikaa asiakkaan palvelu- ja hoitosuunnitelmaan esim. tehostejakson toteuttamisen ajalle. Poliittis-hallinnollinen näkökulma • Kotikuntoutus on osa kokonaisvaltaista ja sujuvaa ikääntyneen palvelupolkua. Kotikuntoutus mahdollistaa ikääntyneen kotona asumisen osaltaan. Toteutus Kotikuntoutussuunnitelma • Tehdään kaikille ennaltaehkäisemään arjen haasteita ja varhaisen puuttumisen mahdollistamiseksi • Kotikuntoutussuunnitelma kattaa asiakkaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn tuen yksilölliset tarpeet Kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva työote • Asiakasta rohkaistaan ja kannustetaan omatoimisuuteen huomioiden toimintakyvyn eri osa-alueet • Asiakas pyrkii tekemään itse kaiken sen mihin pystyy itsenäisesti tai hoitajan avustamana mm. liikkuessa, ruokaillessa ja hygienianhoidossa • Vaatii asiakkaan ja omaisen sitoutumista ja ymmärrystä siitä, että asiakkaan puolesta ei tehdä, vaan autetaan siinä mitä asiakas ei itse pysty tekemään Kotikuntoutus • Suunnattu toimintakyvyltään hieman parempikuntoisille, jotka hyötyvät arjen toimintojen harjoittelusta sekä fyysisestä perusharjoittelusta • Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti tai sanallisen ohjauksen avulla • Avun tarvetta on kuntoutuksella mahdollista vähentää • Tavoitteena arjen toimintakyvyn parantuminen tai ylläpysyminen Tehostejaksot • • • • • • Fyysisen toimintakyvyn alentuessa tai mikäli asiakkaalla on uhkana kotona pärjäämättömyys aloitetaan kuntoutuksen tehostejakso Tavoitteena fyysisen toimintakyvyn paraneminen Hoitopalaveri, hoitopalaveri voidaan pitää myös puhelinneuvotteluna. Paikalla asiakas, omainen, omahoitaja/tiimin sh, fysioterapeutti sekä tarvittaessa toimintaterapeutti ja kotihoidon lääkäri Toimintakykytestit, jatkosuunnitelmat (tehokuntoutusjakson kesto) ja yksilölliset harjoitteet Kesto yksilöllisen tarpeen mukaan n. 2 kuukautta Arviointi ja jatkosuunnitelman, päivitetään kotikuntoutussuunnitelma Vaikuttavuus ja mittarit • • • • • • • • • Hoidon tarve: palvelu- ja hoitosuunnitelman sisältö, aika Toimintakykymittarit SPPB – lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö, RAI– toimintakykymittari Elämänlaatumittari 15D Henkilöstön asennemittaus -kysely Asiakaspalautemittaus ja asiakaspalaute Voidaan välttää kallista sairaala- ja laitoshoitoa tai pysyvää tehostettua palveluasumisen tarvetta Asiakkaan kokonaisprosessin hallinta ja sujuvuus helpottuu, palvelupolku on toimiva Talousmittarit, kokonaiskustannukset Kotikuntoutuksen toimintamallin vaikuttavuustutkimus KYAMK, Merja Åstedt KIITOS