Esitiedot hammashoitoa varten
Transcription
Esitiedot hammashoitoa varten
Tyhjennä lomake TAMPERE Hyvinvointipalvelut Suun terveydenhuolto Tulosta lomake ESITIEDOT HAMMASHOITOA VARTEN Pvm Sukunimi (myös entiset) Henkilötunnus Etunimi Puhelin/ kotiin/työhön matkapuhelin/oma/huoltaja Osoite Postinumero/-toimipaikka Kotikunta Ammatti Työpaikka Huoltajan nimi (alle 18-vuotiaiden) Koulu Luokka Tiedot ovat luottamuksellisia ja auttavat hammashoidon toteutusta. YLEISTERVEYS kyllä Oletteko allerginen jollekin lääke- tai muulle aineelle? ei Onko terveytenne nyt hyvä? kyllä ei - lääkeaine, mikä _______________________________ _______________________________ - muu, mikä ________________________________ Oletteko ollut jatkuvassa lääkärin tai sairaalahoidossa? Onko Teillä lääkehoitoa? - mikä lääke? _______________________ Oletteko raskaana? - laskettu aika ______________ Tupakoitteko? Onko tullut ongelmia paikallispuudutuksesta? Käytättekö huumaavia aineita? Oletteko saanut sädehoitoa? SAIRAUDET kyllä ei Onko Teillä jokin seuraavista sairauksista? kyllä Sydän- tai verisuonisairaus ei Hepatiitti B Hepatiitti C Kohonnut verenpaine HIV-infektio (AIDS) Veritauti, anemia Epilepsia Taipumus verenvuotoon Toistuva päänsärky Diabetes Psyykkinen sairaus Astma Kilpirauhasen sairaus Muu yleissairaus - mikä ________________________ _________________________ Reuma Tekonivel Munuaissairaus Sydämen tekoläppä Maksasairaus Sydämen tahdistin Muuta huomioitavaa Haluan tekstiviestimuistutuksen ajanvarauksesta kyllä ei Päiväys ja allekirjoitus D1102 I: ylkansio.hhTREhoitohj.doc/09.04kh Tyhjennä lomake Tulosta lomake