JÄTTEEN SIIRTOASIAKIRJA VAARALLISET JÄTTEET

TYHJENNÄ
LOMAKE
JÄTTEEN SIIRTOASIAKIRJA
VAARALLISET JÄTTEET
www.mustankorkea.fi
TULOSTA
LOMAKE
TALLENNA
LOMAKE
Pvm:
SIIRTOASIAKIRJA ON SÄILYTETTÄVÄ 3 VUOTTA
JÄTTEEN TUOTTAJA / HALTIJA:KUNTA: Postiosoite: Postinumero:
Vastuuhenkilö:Puhelin:
Sähköposti: NOUTOPAIKAN JA JÄTTEEN TUNNISTETIEDOT (ASIAKKAAN VIITE), esim. kiinteistön / työmaan osoite / nro
JÄTEKUORMAN SISÄLTÖ, VAARALLISET JÄTTEET
Öljyjätteet, nestemäiset
Öljyjätteet, kiinteät
Maalijätteet (sis. liimat)
Liuottimet
Lyijyakut
JÄTTEEN
TUOTTAJA /
HALTIJA
TÄYTTÄÄ
VAARAOMINAISUUS
Jäähdytin-, jarru- ja H1 Räjähtävä
kytkinnestejätteet
H2 Hapettaja
Happo- ja emäsjätteet
Kyllästetyt pylväät
Muu, mikä? *
H3-A Helposti syttyvä
H3-B Syttyvä
H4 Ärsyttävä
H5 Haitallinen
H6 Myrkyllinen
H7 Syöpää aiheuttava
Loisteputket ja elohopealamput,
epäpuhtaat
PAKKAUSTAPA
H8 Syövyttävä
H9 Tartuntavaarallinen
H10 Lisääntymiselle vaarallinen
H11 Perimää vaurioittava
H12 Vapautuu myrkyllisiä kaasuja
H13 Herkistävä
H14 Ympäristölle vaarallinen
H15 Aineet ja valmisteet, joista voi
loppukäsittelyn jälkeen syntyä toista
ainetta (esim. suotoneste)
Astia
Kanisteri
Tynnyri
Laatikko
Säkki
Kuormalava
Myyntipakkaus
Muu, mikä?
* TARKEMPI KUVAUS JÄTTEESTÄ mm. jätteen koostumus ja olomuoto
Torjunta-aineet ja kasvinsuojeluaineet
Lääke- ja laboratoriojätteet
JÄTTEEN MÄÄRÄ (kg tai m3)
Kuorma ei sisällä jätelajiin kuulumatonta jätettä.
JÄTTEEN KAATOPAIKKAKELPOISUUS JA LAADUNVALVONTA
Jätteen kaatopaikkakelpoisuus
on tutkittu, pvm
ei ole tutkittu
selvitys jätteen syntytavasta, laadusta ja kaatopaikka
kelpoisuudesta on liitteenä.
Jätteen laatu on tutkittu viimeksi, pvm em. selvitykset on (laatu on tutkittava säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa)
toimitettu, pvm:
JÄTTEEN TUOTTAJAN/HALTIJAN ALLEKIRJOITUS Vakuutan yllä antamani tiedot oikeiksi:
Allekirjoitus JÄTTEEN
KULJETTAJA
TÄYTTÄÄ
Nimen selvennys
Pvm
KULJETUSLIIKE:Auton rekisterinumero:
Kuljetusliikkeen osoite:
kuorma on tarkastettu silmämääräisesti
noudettaessa
Pvm:
Kuljettajan allekirjoitusNimen selvennys
JÄTTEEN
VASTAANOTTAJA
MUSTANKORKEAN JÄTTEENKÄSITTELYKESKUS
Ronsuntaipaleentie 204, 40500 Jyväskylä
Asiakaspalvelu puh. (014) 411 5913, www.mustankorkea.fi
Jäte on vastaanotettu.
Kuorman sisältö ei vastannut
siirtoasiakirjan merkintöjä.
Jätettä ei vastaanoteta.
Pvm:
Punnitustosite, nro:
Allekirjoitus
JÄTTEEN KÄSITTELYTAPA
Vaarallisten jätteiden välivarastointi
Mahdollinen kuorman poikkeava purkupaikka ja syy:
Jätteen määrä (kg)