Kroonisen ventilaatiovajeen patofysiologian perusteita

HENGITYSTUKIYKSIKKÖ
KROONISEN VENTILAATIOVAJEEN
PATOFYSIOLOGIAN PERUSTEITA
2015
Arno Vuori
OYL, Neuromuskulaarinen hengitystukiyksikkö, VSSHP
Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri
Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys
- Ei sidonnaisuuksia -
Ventilaatiovaje =
keuhkojen vajaatuuletus:
syitä
Keskushermoston toimintahäiriöt
A.
•
Neuromuskulaariset syyt
B.
•
C.
CNS:n toimintahäiriö, hypoksia, aivovamma,
kallonsisäinen sairaus, myrkytykset, status epilepticus
Hermopuusto, lihas-hermoliitos, lihakset
Rintakehän/keuhkojen ongelmat
Flail chest, rintakehän liikkuvuuden väheneminen (skolioosi),
ilmatieahtaumat jne
D.
Muut syyt
Esim lääkevaikutus kuten lihasrelaksantin jäännösvaikutus
Hengitysinsuffisienssi
1.Alveolitason häiriö
hapetus ongelmana
O2
2.Ventilaatiovajaus
- hiilidioksidi ongelmana
- vaatii ventilaatiota
CO2
CO2
3. Obstruktiiviset tilanteet
CO
Hiilidioksidin normaali tuotto levossa / 70 kg: 440 ml/min 2= 625 litraa/vrk
/ VSSHP
Hapen normaali kulutus levossaHENGITYSTUKIYKSIKKÖ
/ 70 kg: 350 ml/min
= 500 litraa/vrk
CO2
CO2 alveolissa
CO2: vaikutuksia:
Tyypillinen krooninen hypoventilaatio
narkoosi
sekundaarinen
hypoksia
krooninen
tilanne
Tasapainotilanne adaptaation jälkeen
Hyöty: kolmannes hengitystyöstä pois
Hinta: hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille katoaa
NORMAALI
2
X-akseli:
4
6
Alveoliventilaatio
8 litraa / min
O2 alveolissa
jo 30% happilisä:
-Näyttää pieneltä, mutta…
Kaksinkertaistaa alveolaaritasolla happiosapaineen
NORMAALITILANNE
Tyypillinen krooninen hypoventilaatio
Korjaa hienosti hypoksian,
mutta pahentaa syytä (hypoventilaatiota)
Aiheuttaa absorptioatelektaasia
hypoksemia pahenee
Ventilaatiovajeen noidankehä
Heikentynyt
HYPERKARBIA
Heikentynyt lihasvoima
lihasvoima
Hengitystyö lisääntyy
lihakset väsyvät
Limaretentio ja
sen seuraukset
Pinnallinen hengitys
Hengityskeskuksen herkkyys
hiilidioksidille vähenee
hengitys vaimenee entisestään
HYPOKSINEN stimulus jää
– happihoito pahentaa!
kuollut tila lisääntyy
(kertavolyymi pieni – vain
pieni osa kaasusta vaihtuu)
mikroatelektaasit
eritteiden poisto huononee
KROONINEN HYPERKARBIA
Hypoventilaatiosyndroomaoireet
Infektioalttius, heikentynyt yleistila
keuhkokudoksen venyvyys
heikkenee
virtausvastus lisääntyy
Yskimiskyky heikkenee
ei sisään-, uloshengityseikä yskimiskykyä –
keuhkoputkieritteiden
poisto huonontuu
Ventilaatiovaje:
Hypoventilaatiosyndrooma
Hiilidioksidiretention seuraus
aamupäänsärky
huono yöuni
päiväväsymys
painajaisunet
depressio
yleistilan, jaksamisen ja elämänlaadun heikkeneminen
sydämen oikean puolen kuormitus (vasokonstriktio)
RVF
kudosödeema (usein näkyy ensin nilkoissa)
HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP
Yleistä…
Toistaiseksi ei tiedossa ”parasta” hengitysfunktiomittaria sairauden
edetessä: missä vaiheessa potilas aktiiviseurantaan
Hengitysvajeen varhaisoireita ei välttämättä havaita
Hengitysvajeen hoitolinjaratkaisut tehtävä ajoissa
NIV hoitaa tehokkaasti hypoventilaatiota sekä parantaa
elämänlaatua ja ennustetta
Potilaalle kerrotaan että NIV lopetetaan terminaalivaiheessa vasta
kun hän on syvästi tajuton (riittävä saattohoitolääkitys)
Hengitysvajeen hoitolinjat
pyritään sopimaan ajoissa
1. Perinteinen oireita lievittävä hyvä
perushoito
2. Hengitystukihoito (NIV)
*2PV-ventilaattori maskilla
- esim. infektio
väsähtäminen tai osalla
vaan hengenahdistus lisääntyy
erikoissairaanhoitoon
paniikki-intubaatio??
3. Invasiivinen respiraattorihoito
Lopettaminen potilaan tahdosta?
-hankalaa muttei mahdotonta
-Suomessa ei eutanasiaa
-hoidon rajaus mahdollista
HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP
LÄÄKÄRIN päätös (!),
potilasta kuunnellen
Terminaalinen
Saattohoito
AINA liberaalisti:
• happilisä
+
• morfiini
+
• anksiolyytti
Menehtyminen
hiilidioksidinarkoosiin
Maski pois vasta kun
syvä tajuttomuus
Yleisiä tavoitteita
Potilaskohtaisesti:
Keuhkotuuletuksen lisääminen
Yskimiskyvyn ylläpitäminen – liman poisto
Lepoa hengityslihaksille
Normoventilaatio ja hypoksian korjaaminen
elämänlaatu (uni, suorituskyky, virkeys…)
Hengitystyön vähentäminen
Infektioiden esto/hoito ajoissa
Thoraxin liikkuvuuden säilyttäminen-hengitysfysioterapia
Pyrkimys elektiivisyyteen (NIV, trakeostomia, PEG…)
hoitojärjestelyt ehditään ennakoida ja sopia
Myös Intervallihoitopaikka sovitaan valmiiksi!!!
Järjestelmätasolla:
Tarvitaan hyvä hoitostrategia + erikoissairaanhoidossa ohjaava
vastuuyksikkö ja moniammatillista osaamista
Toimivat hoitoketjut!!! ESH - PTH – SOS
HOITOTAHTO - kirjataan
Mikä?
potilaan oikeus
linjaus ohjeeksi hoitavalle lääkärille hoitopäätöstä tehtäessä, jos potilas itse ei pysty sitä
ilmoittamaan (esim tajuttomuus)
Miksi?
jotta tiedetään mitä potilas haluaa itse
Milloin?
ENNAKKOON
Keskustelut käytävä ajoissa, kun potilas pystyy vielä kommunikoimaan. Ellei hän kykene
kommunikoimaan, puhutaan omaisten kanssa siitä, miten potilas olisi halunnut
Itse asiassa olisi hyvä olla kaikilla kansalaisilla, iästä riippumatta
”Paperia” ei aina saada aikaan, mutta syntyy ainakin käsitys ko. ihmisen tahdosta
Kenen toimesta kirjataan?
Vain terveydenhuollon ammattihenkilö voi kirjata potilastietojärjestelmään – muualle voi
kirjata kuka tahansa
HOIDON RAJAUS - kirjataan
Lääketieteelliset perusteet – keskustellaan potilaan/omaisten kanssa
EI TARKOITA kaikesta hoidosta tinkimistä !!!
esimerkiksi ELVYTYS tai TEHOHOITO: milloin ei aloiteta – muu hoito annetaan
HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP
Kirjallisuutta
Lehtiartikkeleita ja nettilinkkejä:
Tarja Saaresranta, Ulla Anttalainen ja Olli Polo: Kaksoispaineventilaatio kroonisessa
ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011;127(17):1797-807
Saaresranta Tarja, Vuori Arno: Mitä anestesiasairaanhoitajan tulisi tietää noninvasiivisesta ventilaatiosta?
Spirium 2014; 49(4):14-17.
Oppikirjoja
Lumb AB: Nunn´s Applied Respiratory Physiology, Churchill Livingstone
ISBN 978-0-7020-2996-7
Sykes: Respiratory Failure
ISBN 978-0-8016-4649-2
Sykes, Young: Respiratory Support in Intensive Care
ISBN 978-0-7279-1379-1
Kaarteenaho, R., Brander P., Halme M. & Kinnula V. (toim.) Keuhkosairaudet –diagnostiikka ja hoito.
Duodecim.2013
Mustajoki, M. Sairaanhoitajan käsikirja. Duodecim 2013
HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP