פרק הבריאות בהצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכ

‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫פרק הבריאות בהצעת חוק התכנית‬
‫הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום‬
‫המדיניות הכלכלית לשנות התקציב ‪2015‬‬
‫ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪2015‬‬
‫מסמך עדכון‬
‫הכנסת‪ ,‬מרכז המחקר והמידע‬
‫קריית בן‪-‬גוריון‪ ,‬ירושלים ‪91950‬‬
‫טל'‪:‬‬
‫‪6408240/1‬‬
‫‪02 -‬‬
‫פקס‪:‬‬
‫‪6496103‬‬
‫‪02 -‬‬
‫‪www.knesset.gov.il/mmm‬‬
‫כתיבה‪ :‬פלורה קוך דבידוביץ'‬
‫אישור‪ :‬שלי לוי‪ ,‬ראשת צוות‬
‫עריכה לשונית‪ :‬מערכת "דברי הכנסת"‬
‫ד' כסלו תשע"ו‬
‫‪ 16‬בנובמבר ‪2015‬‬
‫רקע‬
‫מן הספרות עולה כי במערכת הבריאות הישראלית מתרחש שינוי הדרגתי‪ ,‬הבא לידי ביטוי‪ ,‬בין היתר‪,‬‬
‫בשינויים בתמהיל המימון של ההוצאה הלאומית על בריאות – עלייה בהיקף ההשתתפות העצמית בגין‬
‫שירותי הבריאות; ירידה בהיקף המימון הציבורי; התרחבות היקף הביטוחים המשלימים והתרחבות‬
‫מגמת הבעלות של קופות‪-‬חולים על בתי‪-‬חולים פרטיים‪ .‬לשינויים אלה השפעה על אופייה של מערכת‬
‫הבריאות בישראל‪ ,‬ולמגמת העלייה בהיקף התשלומים הפרטיים השפעה על אי‪-‬השוויון בנגישות לשירותי‬
‫בריאות‪ ,‬שכן ככל ששיעור התשלומים הפרטיים עולה‪ ,‬גדלה התלות בין יכולתו הכלכלית של הפרט ובין‬
‫קבלת שירותים אלה‪ 1.‬הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות‬
‫התקציב ‪ 2015‬ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪ ,2015‬מוצגת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כניסיון לטפל בכשלי שוק הקיימים במערכת‬
‫הבריאות ולצמצם את הוצאותיהם של משקי‪-‬הבית על שירותי בריאות פרטיים‪ .‬בהצעה נכללים שלושה‬
‫שינויים עיקריים בתחום זה‪ ,‬והם יידונו להלן‪.‬‬
‫בטרם נדון בשינויים המוצעים‪ ,‬נציין כי בתחום הבריאות במגזר הפרטי כל המוסדות והארגונים הפועלים‬
‫במערכת למטרות רווח‪ ,‬כגון בתי‪-‬חולים פרטיים‪ 2.‬במגזר הציבורי נכללים כל המוסדות והארגונים‬
‫במערכת הפועלים שלא למטרות רווח‪ ,‬ובהם מוסדות וארגונים בבעלות משרד הבריאות ורשויות מקומיות‪,‬‬
‫מוסדות בבעלות קופות‪-‬החולים וספקי שירות ציבוריים ואחרים (מלכ"רים)‪3.‬‬
‫בחלקו הראשון של המסמך נציג נתונים על ההוצאה הלאומית והפרטית על בריאות בישראל‪ ,‬וכן נתונים‬
‫על תוכניות שירותי הבריאות הנוספים של קופות‪-‬החולים (שב"ן) ועל הביטוחים המסחריים שמציעות‬
‫החברות הפרטיות‪ .‬בחלקו השני של המסמך נציג את כל אחת משלוש ההצעות העיקריות בפרק הבריאות‬
‫בהצעת החוק האמורה ואת ההשלכות האפשריות של הצעדים המוצעים בה על המצב הקיים‪.‬‬
‫נדגיש כי פניותינו למשרד הבריאות בבקשה לקבל נתונים על היקף התופעות שעמן מבקשת הצעת החוק‬
‫להתמודד‪ ,‬וגם פניות אשר להערכת המשרד בדבר ההשפעות האפשריות של השינויים המוצעים על תחום‬
‫זה נענו בתשובה הזאת‪" :‬משרד הבריאות עוסק בימים אלו באיסוף הנתונים ועיבודם‪ .‬אנו תקווה כי עד‬
‫מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪ 4.‬מענה זה מעלה‬
‫את השאלה כיצד העריך המשרד את היקף תופעות אלה ואת חומרתן‪ ,‬וכיצד ייתכן שהנתונים הרלוונטיים‬
‫לדיון בהצעת החוק נאספים רק כעת‪ ,‬בעוד הצעת החוק כבר מונחת על שולחן הכנסת‪.‬‬
‫‪ 1‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬
‫‪ 2‬גבי בן נון‪ ,‬יצחק ברלוביץ ומרדכי שני‪ ,‬מערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬
‫‪ 3‬שם‪.‬‬
‫‪ 4‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪19‬‬
‫‪ .1‬ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל‬
‫ההוצאה הלאומית על בריאות כוללת את ההוצאות על כל שירותי הבריאות הניתנים במרפאות ובבתי‪-‬‬
‫החולים‪ ,‬שירותי רופאים פרטיים ורופאי שיניים‪ ,‬הוצאות על תרופות ומכשירים רפואיים‪ ,‬מחקר ומינהל‬
‫ממשלתי בתחום הבריאות והשקעה במבנים ובציוד במוסדות הבריאות‪5.‬‬
‫ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל‪ ,‬במחירים קבועים‪ 6,‬הסתכמה בשנת ‪ 2014‬בכ‪ 83.6-‬מיליארד‬
‫ש"ח‪ ,‬שהם ‪ 7.6%‬מהתוצר המקומי הגולמי (להלן‪ :‬התמ"ג)‪ 7.‬חציון ההוצאה הלאומית על בריאות כאחוז‬
‫מהתמ"ג בקרב מדינות ה‪ ,OECD-‬גדל בהדרגה השנים ‪ 2013-2001‬מ‪ 8.2%-‬ל‪ .9.4%-‬לעומת זאת‪ ,‬בישראל‬
‫שיעור ההוצאה הלאומית מהתמ"ג על‪-‬פי חישוב זה נשאר כמעט ללא שינוי בשנים אלה‪ 8.‬על‪-‬פי השוואה‬
‫שערך ארגון ה‪ OECD-‬בשנת ‪( 2013‬או השנה האחרונה שלגביה התקבלו נתונים) בקרב ‪ 30‬מדינות‪ ,‬ב‪24-‬‬
‫מדינות הארגון שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות מהתוצר המקומי הגולמי היה גבוה משיעורו‬
‫בישראל באותה שנה (‪ ,)7.5%‬כמוצג בתרשים שלהלן‪9:‬‬
‫תרשים מס' ‪ :1‬שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות מהתמ"ג במדינות ה‪,OECD-‬‬
‫‪102013‬‬
‫מההשוואה הבין‪-‬לאומית עולה עוד כי בשנת ‪ 2013‬ההוצאה על בריאות לנפש במונחי שווי כוח הקנייה‬
‫הייתה בישראל ‪ 2,427‬דולר‪ ,‬ובדירוג זה ניצבה ישראל במקום ה‪ 20-‬בין ‪ 30‬המדינות המדורגות‪ .‬ההוצאה‬
‫הלאומית הגבוהה ביותר לנפש‪ ,‬במונחי כוח קנייה‪ ,‬הייתה בארה"ב (‪ 8,713‬דולר) ועשר המדינות שבהן‬
‫ההוצאה הלאומית לנפש הייתה נמוכה יותר מבישראל‪ ,‬הן יוון (‪ 2,366‬דולר)‪ ,‬קוריאה (‪ 2,274‬דולר)‪ ,‬צ'כיה‬
‫‪ 5‬גבי בן נון‪ ,‬יצחק ברלוביץ ומרדכי שני‪ ,‬מערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬
‫‪ 6‬בחינת ההוצאה הלאומית על בריאות במחירים קבועים מאפשרת לעקוב אחר קצב הגידול בהוצאה הלאומית על בריאות‬
‫שאינו נובע מהגידול באוכלוסייה‪ ,‬משינוי מחירים ומשינוי בתוצר הלאומי הגולמי‪.‬‬
‫‪ 7‬הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬בשנת ‪ :2014‬ההוצאות הלאומית לבריאות – ‪ 7.6%‬מהתמ"ג‪ 17 ,‬באוגוסט ‪.2015‬‬
‫‪ 8‬ויקטור פתאל‪ ,‬תיאור וניתוח הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ 2015‬ו‪ ,2016-‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪19 ,‬‬
‫באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 9‬שם;‬
‫‪OECD, Health Statistics, Health Expenditure indicators 2013, retrieved on October 12th, 2015.‬‬
‫‪ 10‬ויקטור פתאל‪ ,‬תיאור וניתוח הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ 2015‬ו‪ ,2016-‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪19 ,‬‬
‫באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪19‬‬
‫(‪ 2,039‬דולר)‪ ,‬סלובקיה (‪ 2,010‬דולר)‪ ,‬הונגריה (‪ 1,719‬דולר)‪ ,‬צ'ילה (‪ 1,623‬דולר)‪ ,‬אסטוניה (‪ 1,542‬דולר)‪,‬‬
‫פולין (‪ 1,530‬דולר)‪ ,‬מקסיקו (‪ 1,048‬דולר) וטורקיה (‪ 941‬דולר)‪11.‬‬
‫כאמור‪ ,‬בהוצאה הלאומית על בריאות נכללות הן הוצאה ממשלתית והן הוצאה פרטית‪ .‬אשר להוצאה‬
‫הלאומית על בריאות לפי מקורות מימון‪ ,‬מנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עולה כי בשנת ‪,2014‬‬
‫הסתכם כלל המימון הפרטי – כולל תשלומים ישירים של משקי הבית על תרופות ושירותים רפואיים‬
‫והוצאות על ביטוחים פרטיים‪ ,‬וכן הוצאות של מלכ"רים פרטיים‪ ,‬של בתי‪-‬חולים כלליים ששייכים להם‬
‫ותרומות מגורמים פרטיים שונים – ב‪ 39%-‬מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות‪ .‬על‪-‬פי הלמ"ס‪ ,‬נתון זה‬
‫דומה לנתון משנת ‪ .2013‬המימון הציבורי – הכולל מימון מתקציב המדינה‪ 12,‬מסים מיועדים כגון מס‬
‫בריאות ותרומות מחו"ל – היה ‪ 61%‬מכלל ההוצאה הלאומית על בריאות‪13.‬‬
‫להלן נציג את התפלגות ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל בשנים ‪ 2014–2003‬לפי מקור המימון‪:‬‬
‫טבלה מס' ‪ :1‬התפלגות ההוצאה הלאומית על בריאות לפי מקור המימון‬
‫מימון‬
‫(באחוזים)‪14‬‬
‫‪2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003‬‬
‫מימון פרטי‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫‪38‬‬
‫‪38‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫‪40‬‬
‫‪38‬‬
‫מס בריאות‬
‫‪25‬‬
‫‪25‬‬
‫‪25‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪26‬‬
‫‪25‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪25‬‬
‫‪24‬‬
‫‪24‬‬
‫מימון מתקציב‬
‫המדינה‬
‫‪38‬‬
‫‪37‬‬
‫‪36‬‬
‫‪36‬‬
‫‪34‬‬
‫‪34‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪35‬‬
‫‪35‬‬
‫‪35‬‬
‫סך הכול מימון‬
‫ציבורי‬
‫‪63‬‬
‫‪62‬‬
‫‪61‬‬
‫‪61‬‬
‫‪60‬‬
‫‪60‬‬
‫‪61‬‬
‫‪62‬‬
‫‪61‬‬
‫‪60‬‬
‫‪59‬‬
‫‪61‬‬
‫תרומות מחו"ל‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫סך הכול‬
‫‪37‬‬
‫כפי שאפשר לראות מהנתונים‪ ,‬חלקו של המגזר הציבורי בהוצאה על שירותי בריאות בישראל במגמה‬
‫כללית של ירידה‪ ,‬ואילו חלקו של המגזר הפרטי גדל‪ .‬הגידול בחלקו של המגזר הפרטי בהוצאה הלאומית‬
‫על בריאות עומד במרכזו של דיון ציבורי‪ .‬יש הרואים בו תהליך חיובי‪ ,‬המעודד תחרות במערכת אספקת‬
‫שירותי הבריאות‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬המבקרים גישה זו טוענים שהמגזר העסקי אינו בהכרח יעיל יותר‬
‫באספקת שירותי בריאות‪ ,‬מכמה סיבות‪ ,‬ובהן‪ :‬הפעילות מונעת מהרצון להשיא רווחים ולכן יש התרכזות‬
‫בתחומי שירות שיש להם פוטנציאל להיות רווחיים; פעילויות המחקר וההוראה מצומצמות יותר במגזר‬
‫‪11‬‬
‫‪OECD, Health Statistics, Health Expenditure indicators 2013, retrieved on October 12th, 2015.‬‬
‫נציין כי בסקירת ארגון ה‪ OECD-‬את איכות שירותי הבריאות בישראל בשנת ‪ 2012‬זכתה ישראל לציון לשבח מן הארגון על‬
‫יכולתה לשמור באופן עקבי על עלייה מתונה יותר‪ ,‬בהשוואה למדינות ה‪ ,OECD-‬בהוצאה הלאומית על בריאות בעשור‬
‫האחרון‪ .‬לדברי הארגון‪ ,‬הישג זה מתרחש בתקופה שבה מערכות הבריאות במדינות שונות מתמודדות עם דרישה הולכת‬
‫וגוברת לספק שירותי בריאות נרחבים יותר ומתקדמים יותר‪ .‬בעוד בשנים ‪ 2009–2002‬ההוצאה על בריאות לנפש במדינות‬
‫ה‪ OECD-‬צמחה ב‪ 4%-‬בשנה בממוצע‪ ,‬ההוצאתה של ישראל על בריאות לנפש צמחה ב‪ 1.5%-‬בשנה בממוצע בלבד‪ .‬לדברי‬
‫הארגון‪ ,‬הסיבה לכך היא בעיקר ריסון תקציבי שהנהיגה הממשלה‪ ,‬ובמידה פחותה מזה – צורכי בריאות נמוכים יותר‪ ,‬משום‬
‫שהאוכלוסייה בישראל צעירה באופן יחסי‪.‬‬
‫‪OECD (2012), OECD Reviews of Health Care Quality: Israel 2012: Raising Standards, OECD Publishing.‬‬
‫‪ 12‬מימון מתקציב המדינה כולל העברות לקופות‪-‬חולים ולמוסדות אחרים ללא כוונת רווח‪ ,‬אספקת שירותי בריאות באמצעות‬
‫מוסדות בריאות ממשלתיים ומימון השקעות בבנייה וברכישת ציוד בתי‪-‬חולים ממשלתיים‪.‬‬
‫‪ 13‬הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬בשנת ‪ :2014‬ההוצאות הלאומית לבריאות – ‪ 7.6%‬מהתמ"ג‪ 17 ,‬באוגוסט ‪.2015‬‬
‫‪ 14‬ויקטור פתאל‪ ,‬תיאור וניתוח הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ 2015‬ו‪ ,2016-‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪19 ,‬‬
‫באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪19‬‬
‫זה; בשל השפעת היצע השירותים על הביקוש‪ ,‬ייתכן גידול בשיעור הביצוע של הליכים רפואיים שאין להם‬
‫בהכרח הצדקה רפואית‪15.‬‬
‫כאמור‪ ,‬שיעור ההוצאה הפרטית בישראל על בריאות גבוה משיעור זה ברוב המדינות החברות בארגון ה‪-‬‬
‫‪ .OECD‬על‪-‬פי נתוני הארגון לשנת ‪( 2013‬השנה העדכנית האחרונה שלגביה יש נתונים מלאים)‪ ,‬שיעור‬
‫ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל היה ‪ 2.92%‬מהתמ"ג‪ ,‬וישראל ממוקמת במקום התשיעי בין ‪30‬‬
‫המדינות החברות ב‪ OECD-‬המדורגות בשנה זו‪ .‬שמונה המדינות שבהן ההוצאה הפרטית על בריאות‬
‫גבוהה מההוצאה בישראל כאחוז מהתמ"ג הן ארה"ב (‪ ,)8.5%‬צ'ילה (‪ ,)3.97%‬שווייץ (‪ ,)3.6%‬יוון‬
‫(‪ ,)3.08%‬פורטוגל (‪ ,)3.06%‬מקסיקו וקוריאה (‪ )3.03%‬וקנדה (‪ 16.)2.98%‬נציין כי אחת ההשלכות של‬
‫הוצאה פרטית גבוהה על בריאות היא גידול ברמת האי‪-‬שוויון באספקת שירותי בריאות לאוכלוסייה‬
‫ופגיעה בנגישות שירותי הבריאות לאוכלוסיות שונות‪17.‬‬
‫להלן יוצגו נתונים על שירותי הבריאות הנוספים שמציעות קופות‪-‬החולים למבוטחים ועל ביטוחי‬
‫הבריאות הפרטיים שמציעות חברות הביטוח‪.‬‬
‫‪ .1.1‬ביטוחים משלימים של קופות‪-‬החולים‬
‫כיום פועלות בישראל ארבע קופות‪-‬חולים (והן מצוינות בתוספת השביעית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫התשנ"ד–‪ :)1994‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‪ ,‬קופת‪-‬חולים לאומית וקופות‪-‬חולים‬
‫מאוחדת (להלן‪ :‬כללית‪ ,‬מכבי‪ ,‬לאומית‪ ,‬מאוחדת)‪ .‬על‪-‬פי נתוני המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬בסוף שנת ‪2014‬‬
‫מספר תושבי ישראל המבוטחים בקופות‪-‬החולים על‪-‬פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד–‪,1994‬‬
‫היה כ‪ 8.2-‬מיליון נפש‪ .‬רוב התושבים היו מבוטחים בכללית (‪ ,)52.4%‬והיתר – בשלוש קופות‪-‬החולים‬
‫האחרות‪ 25% :‬במכבי‪ 14% ,‬במאוחדת ו‪ 9%-‬בלאומית‪18 .‬‬
‫כל קופת‪-‬חולים מספקת למבוטחיה סל שירותים בסיסי‪ ,‬ונכללים בו שירותים רפואיים שהקופות מחויבות‬
‫לספק למבוטחים מכוח התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד–‪ ,1994‬ומכוח צו‬
‫בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות)‪ ,‬התשנ"ה–‪ .1995‬נוסף על כך‪ ,‬קופות‪-‬החולים רשאיות‪,‬‬
‫מכוח סעיף ‪ 10‬לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬להציע שירותי בריאות נוספים ("ביטוחים משלימים")‪,‬‬
‫שאינם נכללים בסל השירותים הבסיסי‪ .‬סעיף ‪(10‬ג)(‪ )1‬לחוק האמור קובע‪ ,‬בין השאר‪ ,‬כי קופת‪-‬חולים‬
‫חייבת לצרף לביטוח המשלים כל חבר המבקש להצטרף אליו‪ ,‬ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי‪,‬‬
‫ואינה רשאית להגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת ההצטרפות בתנאי כלשהו‪19.‬‬
‫בין שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) שכל קופה מציעה למבוטחיה יש הבדלים מסוימים‪ ,‬וכל קופה‬
‫חופשית לבחור אילו שירותי בריאות נוספים יוצעו למבוטחיה‪ ,‬בתנאי‪ ,‬כאמור‪ ,‬שהשירותים אינם נכללים‬
‫בסל שירותי הבריאות הבסיסי‪ .‬בתוכניות השב"ן שקופות‪-‬החולים מציעות נמצאים השירותים הרפואיים‬
‫האלה‪ :‬תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות (לפי רשימה מוגדרת); רפואת שיניים; חוות דעת‬
‫רפואית נוספת; רפואה משלימה; בדיקות תקופתיות והשתלות וניתוחים בחו"ל מעבר לזכאות על‪-‬פי חוק‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב‬
‫‪ 15‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬
‫‪16‬‬
‫‪OECD, Health Statistics, Health Expenditure indicators 2013, retrieved on October 13th, 2015.‬‬
‫‪ 17‬אילן ביטון‪ ,‬הצעת תקציב משרד הבריאות לשנים ‪ ,2012-2011‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ 9 ,‬בנובמבר ‪.2010‬‬
‫‪ 18‬המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬חברות בקופות‪-‬חולים ‪ ,2014‬ספטמבר ‪.2015‬‬
‫‪ 19‬משרד הבריאות‪ ,‬שירותי בריאות נוספים‪ ,‬תאריך כניסה‪ 13 :‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪19‬‬
‫והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים ‪ ,)2008‬התשס"ח–‪ ,2007‬נקבע‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי תוכניות השב"ן לא‬
‫תכלולנה זכאות לתרופות מאריכות חיים ומצילות חיים וכן לא ייכללו בהן הסדרים לבחירת מנתח ללא‬
‫השתתפות עצמית‪20.‬‬
‫בשנת ‪ 2013‬היו בתוכניות השב"ן כ‪ 5.9-‬מיליון מבוטחים‪ ,‬כ‪ 74.6%-‬מכלל המבוטחים בקופות‪-‬החולים‪21.‬‬
‫בשנת ‪ 2012‬הציג לראשונה משרד הבריאות נתונים על שיעורי החברים בתוכניות השב"ן בכלל המבוטחים‬
‫בקופות‪-‬החולים ביישובים במגזר הלא‪-‬יהודי שבהם יותר מ‪ 2,000-‬נפש‪ .‬מהנתונים לשנת ‪ 2013‬עולה כי כ‪-‬‬
‫‪ 39%‬בלבד מהמבוטחים ביישובים במגזר הלא‪-‬יהודי היו חברים בתוכניות השב"ן‪ 22.‬שיעור זה נמוך במידה‬
‫ניכרת משיעור החברים בתוכניות השב"ן באוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫על‪-‬פי סעיף ‪ 10‬לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬את הוצאותיהן של תוכניות השב"ן על קופות‪-‬החולים לכסות‬
‫באופן מתוך ההכנסות העצמיות שלהן‪ .‬בשנת ‪ 2013‬הסתכמו ההכנסות מדמי חבר בתוכניות השב"ן‬
‫בקופות‪-‬החולים בכ‪ 3.8-‬מיליארד ש"ח‪ ,‬והן היו גבוהות בכ‪ 9%-‬מן ההכנסות בשנת ‪( 2012‬כ‪ 3.5-‬מיליארד‬
‫ש"ח)‪23.‬‬
‫להלן יוצגו נתונים על מספר התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬במסגרת תוכניות השב"ן‪ ,‬לפי פרוצדורות‪ ,‬בכל‬
‫אחת מארבע קופות‪-‬החולים‪:‬‬
‫‪ 20‬פלורה קוך דבידוביץ'‪ ,‬סוגיות מרכזיות בתחום הבריאות‪ ,‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ 21 ,‬במאי ‪.2015‬‬
‫‪ 21‬משרד הבריאות‪ ,‬מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי‪ ,‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ :‬בעקבות ‪ 20‬שנים להחלת החוק‪ ,‬קובץ נתונים‬
‫סטטיסטיים ‪ ,2014-1995‬כתבו רוני פלוטניק וניר קידר‪ ,‬מאי ‪.2015‬‬
‫‪ 22‬משרד הבריאות‪ ,‬דוח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים – שב"ן של קופות‪-‬החולים לשנת ‪ ,2013‬דצמבר‬
‫‪.2014‬‬
‫‪ 23‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪19‬‬
‫טבלה מס' ‪ :2‬מספר התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬במסגרת תוכניות השב"ן ושיעורן בכלל התביעות‪,‬‬
‫לפי פרוצדורות‪ ,‬בכל אחת מארבע קופות‪-‬החולים‪24‬‬
‫כללית‬
‫סעיף‬
‫מכבי‬
‫מספר‬
‫שיעור‬
‫‪13,952,321‬‬
‫‪82.20%‬‬
‫‪748,992‬‬
‫‪4.40%‬‬
‫‪577,643‬‬
‫‪3.40%‬‬
‫שירותים‬
‫לילד‬
‫‪517,716‬‬
‫‪3.10%‬‬
‫אביזרים‬
‫רפואיים‬
‫תרופות‬
‫וחיסונים‬
‫רפואת‬
‫שיניים‬
‫ייעוץ (חוות‬
‫דעת שנייה)‬
‫סעיף‬
‫תרופות‬
‫וחיסונים‬
‫רפואת‬
‫שיניים‬
‫רפואה‬
‫משלימה‬
‫מאוחדת‬
‫מספר‬
‫שיעור‬
‫‪2,690,454‬‬
‫‪53%‬‬
‫‪1,252,979‬‬
‫‪24.53%‬‬
‫‪469,320‬‬
‫‪9.18%‬‬
‫‪232,832‬‬
‫‪4.55%‬‬
‫סעיף‬
‫תרופות‬
‫וחיסונים‬
‫שירותים‬
‫לילד‬
‫רפואת‬
‫שיניים‬
‫שיקום‬
‫בדיקות‬
‫וטיפולים‬
‫לאומית‬
‫מספר‬
‫שיעור‬
‫סעיף‬
‫מספר‬
‫שיעור‬
‫‪1,614,842‬‬
‫‪78.38%‬‬
‫‪111,402‬‬
‫‪5.40%‬‬
‫‪91,178‬‬
‫‪4.42%‬‬
‫‪3.22%‬‬
‫‪1,591,736‬‬
‫‪65%‬‬
‫‪246,955‬‬
‫‪10.10%‬‬
‫‪159,358‬‬
‫‪6.50%‬‬
‫תרופות‬
‫וחיסונים‬
‫רפואת‬
‫שיניים‬
‫רפואה‬
‫משלימה‬
‫‪111,468‬‬
‫‪4.60%‬‬
‫שירותים‬
‫לילד‬
‫‪66,479‬‬
‫רפואה‬
‫משלימה‬
‫‪326,308‬‬
‫‪1.90%‬‬
‫הריון ולידה‬
‫‪140,352‬‬
‫‪2.75%‬‬
‫רפואה‬
‫משלימה‬
‫‪93,050‬‬
‫‪3.80%‬‬
‫שיקום‬
‫בדיקות‬
‫וטיפולים‬
‫‪47,600‬‬
‫‪2.31%‬‬
‫שיקום‬
‫בדיקות‬
‫וטיפולים‬
‫‪330,835‬‬
‫‪1.90%‬‬
‫ייעוץ (חוות‬
‫דעת שנייה)‬
‫‪110,581‬‬
‫‪2.16%‬‬
‫הריון ולידה‬
‫‪90,877‬‬
‫‪3.70%‬‬
‫ייעוץ (חוות‬
‫דעת שנייה)‬
‫‪41,537‬‬
‫‪2%‬‬
‫הריון ולידה‬
‫‪198,197‬‬
‫‪1.20%‬‬
‫ניתוחים‬
‫ובחירת‬
‫מנתח‬
‫‪91,812‬‬
‫‪1.80%‬‬
‫ייעוץ (חוות‬
‫דעת שנייה)‬
‫‪84,555‬‬
‫‪3.50%‬‬
‫אביזרים‬
‫רפואיים‬
‫‪33,744‬‬
‫‪1.63%‬‬
‫ניתוחים‬
‫ובחירת‬
‫מנתח‬
‫‪188,095‬‬
‫‪1.10%‬‬
‫שירותים‬
‫לילד‬
‫‪51,662‬‬
‫‪1.01%‬‬
‫ניתוחים‬
‫ובחירת‬
‫מנתח‬
‫‪45,130‬‬
‫‪1.80%‬‬
‫הריון ולידה‬
‫‪32,055‬‬
‫‪1.55%‬‬
‫אביזרים‬
‫רפואיים‬
‫‪96,355‬‬
‫‪0.60%‬‬
‫‪44,823‬‬
‫‪0.90%‬‬
‫אביזרים‬
‫רפואיים‬
‫‪23,729‬‬
‫‪1%‬‬
‫‪19,984‬‬
‫‪0.960%‬‬
‫רפואה‬
‫אסתטית‬
‫‪9,885‬‬
‫‪0.10%‬‬
‫‪20,356‬‬
‫‪0.40%‬‬
‫נסיעות‬
‫ופינוי‬
‫באמבולנס‬
‫‪952‬‬
‫‪0.04%‬‬
‫‪1,429‬‬
‫‪0.06%‬‬
‫‪24,649‬‬
‫‪0.10%‬‬
‫‪2,487‬‬
‫‪0.04%‬‬
‫רפואה‬
‫אסתטית‬
‫‪269‬‬
‫‪0.01%‬‬
‫ניתוחים‬
‫וייעוץ בחו"ל‬
‫‪1‬‬
‫‪0.00485%‬‬
‫‪425‬‬
‫‪0.003%‬‬
‫‪91‬‬
‫‪0.001%‬‬
‫‪38‬‬
‫‪0.002%‬‬
‫רפואה‬
‫אסתטית‬
‫לא צוינו‬
‫נתונים‬
‫לא צוינו‬
‫נתונים‬
‫‪16,972,141‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪5,107,749‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪2,448,117‬‬
‫‪100%‬‬
‫סה"כ‬
‫‪2,060,251‬‬
‫‪100%‬‬
‫נסיעות‬
‫ופינוי‬
‫באמבולנס‬
‫ניתוחים‬
‫וייעוץ‬
‫בחו"ל‬
‫סה"כ‬
‫שיקום‬
‫בדיקות‬
‫וטיפולים‬
‫נסיעות‬
‫ופינוי‬
‫באמבולנס‬
‫רפואה‬
‫אסתטית‬
‫ניתוחים‬
‫וייעוץ‬
‫בחו"ל‬
‫סה"כ‬
‫ניתוחים‬
‫וייעוץ‬
‫בחו"ל‬
‫סה"כ‬
‫ניתוחים‬
‫ובחירת‬
‫מנתח‬
‫נסיעות‬
‫ופינוי‬
‫באמבולנס‬
‫מנתוני קופות‪-‬החולים על מספר התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬במסגרת תוכניות השב"ן‪ ,‬המובאים בטבלה‬
‫לעיל‪ ,‬עולה כי פרט לכמה סעיפים עיקריים‪ ,‬שיימנו להלן‪ ,‬יש הבדלים מסוימים בין הקופות בהתפלגות‬
‫התביעות לפי סעיפי השב"ן השונים‪.‬‬
‫בכל ארבעת קופות החולים כללית (‪ ,)82.5%‬לאומית (‪ ,)78.4%‬מאוחדת (‪ )65%‬ומכבי (‪ )53%‬היקף‬
‫התביעות הגבוה ביותר שאושר מקרב כלל התביעות שאושרו בשנת ‪ 2013‬היה בסעיף תרופות וחיסונים‪.‬‬
‫עוד עולה מהנתונים לעיל כי כמות התביעות השנייה בגודלה מקרב כלל התביעות שאושרו בשנת ‪2013‬‬
‫בקופת חולים מכבי (‪ ,)24.53%‬לאומית (‪ )5.4%‬וכללית (‪ )4.4%‬היתה בסעיף רפואת שיניים‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫בקופת חולים מאוחדת‪ ,‬הסעיף בו אושרה כמות התביעות השנייה בגודלה היה שירותים לילד (‪)10.1%‬‬
‫ואילו סעיף רפואת השיניים דורג שלישי (‪25.)6.5%‬‬
‫‪ 24‬עיבוד מרכז המחקר והמידע של הכנסת לנתוני משרד הבריאות‪ ,‬דוח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים –‬
‫שב"ן של קופות‪-‬החולים לשנת ‪ ,2013‬דצמבר ‪.2014‬‬
‫‪ 25‬נציין‪ ,‬כי בקופת החולים לאומית לא צוינו נתונים באשר להיקף התביעות בסעיף "רפואה אסתטית" ועל‪-‬כן לא ניתן ללמוד‬
‫על היקף התביעות בסעיף זה‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪19‬‬
‫‪ .1.2‬ביטוח בריאות מסחרי‬
‫פרט לביטוחים שקופות‪-‬החולים חייבות לספק מכוח חוק בריאות ממלכתי ותוכניות השב"ן‪ ,‬שאינן נכללות‬
‫בסל שירותי הבריאות הבסיסי‪ ,‬שפורטו לעיל‪ ,‬אדם פרטי יכול לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים בחברות‬
‫הביטוח הפרטיות‪ .‬מן הספרות עולה כי לשילוב של ביטוח פרטי במערכת הבריאות הציבורית יש יתרונות‬
‫וחסרונות‪ ,‬וכך גם לביטוח משלים‪ .‬בצד היתרונות‪ ,‬הכותבים בתחום מציינים כי ביטוח בריאות פרטי הוא‬
‫אחת הדרכים למימון צרכים הנתפסים על‪-‬ידי הפרט כחשובים עבורו אך אינם נכללים בביטוח הבריאות‬
‫הממלכתי‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬הביטוח הפרטי מאפשר להרחיב את היקף שירותי הבריאות המוצעים לתושבים‬
‫מעבר למה שניתן באמצעות הסל הציבורי‪ ,‬ואף להגדיל את זמינותם‪ ,‬שלא על חשבון התקציב הציבורי‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬שילוב ביטוח מסוג זה מסייע להגברת התחרות במערכת הבריאות‪ ,‬ולאורך זמן יש בו כדי לשפר‬
‫את איכות השירותים ואת יעילות אספקתם‪ .‬עם זאת‪ ,‬חסרונותיהם של ביטוחי בריאות מסחריים הם‪ ,‬בין‬
‫היתר‪ ,‬הפחתת השוויון בקבלת שירותים ועידוד פיתוחן של שתי רמות רפואה – האחת לבעלי אמצעים‬
‫והאחרת למעוטי יכולת; חשש שהמבטחים יבררו מבוטחים‪ ,‬ויבטחו את מי שיש להם סיכון נמוך לחלות‬
‫(‪ ;)cream skimming‬חשש לשימוש מיותר בשירותים מצד בעלי הביטוח (‪ ,)moral hazard‬ובעקבות זאת‬
‫– להגדלת העומס על המערכת ולהגדלת ההוצאה הלאומית על בריאות‪ .‬חשש נוסף המוזכר בספרות הוא‬
‫שבהיעדר פיקוח מתאים על תוכניות הביטוח הפרטיות היחס שבין הפרמיה המשולמת לכיסוי הביטוחי‬
‫עלול להיות בלתי הוגן‪26.‬‬
‫נציין כי פנינו לאגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון במשרד האוצר בבקשה לקבל נתונים על מספר המבוטחים‬
‫בביטוחי בריאות פרטיים; מהתשובה על הפנייה עולה כי אין בידי המשרד נתונים מדויקים אלא הערכות‬
‫בלבד‪ ,‬ואלו לא פורטו בפנינו‪ .‬במשרד האוצר ציינו כי "בימים אלו אנו שוקדים על הרחבת הדיווח למפקח‬
‫[על הביטוח] ובמסגרתו נקבל מידע ונתונים נוספים ונוכל לרכז זאת באופן שיטתי"‪ 27.‬מממצאי הסקר‬
‫התשיעי של מכון ברוקדייל‪ ,‬העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות והתפקוד של מערכת הבריאות‬
‫בשנת ‪ ,2013‬עולה כי שיעור המרואיינים בעלי ביטוח מסחרי עלה מ‪ 35%-‬בשנת ‪ 2009‬ל‪ 42%-‬בשנת‬
‫‪28.2012‬‬
‫אחת הסוגיות המרכזיות הנוגעות לביטוח המסחרי היא סוגיית כפל הביטוח – עניין שעלול להוביל לבזבוז‬
‫משאבים של הפרט ולחוסר יעילות של המערכת‪ .‬במענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת לאגף‬
‫שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון במשרד האוצר בבקשה לקבל נתונים על כפילויות בין הביטוחים השונים‪ ,‬השיב‬
‫משרד האוצר כי "מכיוון שאין לנו נתון מדויק על מספר המבוטחים‪ ,‬אין לנו גם נתון מדויק לגבי כפל‬
‫הביטוח"‪ 29.‬לדברי משרד האוצר‪ ,‬המפקח על הביטוח נדרש לסוגיה זו ובין היתר חייב את חברות הביטוח‬
‫לגילוי נאות של חפיפה בין כיסוי ביטוח הבריאות המסחרי ובין הביטוח המשלים‪ 30.‬לדברי המשרד‪ ,‬הרחבת‬
‫‪ 26‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬
‫‪ 27‬יואב יונש‪ ,‬מנהל צוות בריאות‪ ,‬מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד‪ ,‬משרד האוצר – אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון‪ ,‬מכתב‪1 ,‬‬
‫בספטמבר ‪.2015‬‬
‫‪ 28‬במדגם רואיינו ‪ 2,330‬איש בני ‪ 22‬ומעלה בשפות עברית‪ ,‬ערבית‪ ,‬רוסית ואנגלית; שיעור ההיענות היה ‪ .61%‬ש' ברמלי גרינברג‪,‬‬
‫ות' מדינה‪-‬הרטום‪ ,‬תמצית ממצאי הסקר התשיעי העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות‪,‬‬
‫מאיירס‪-‬ג'וינט‪-‬מכון ברוקדייל‪ ,‬ירושלים‪.2013 ,‬‬
‫‪ 29‬י ואב יונש‪ ,‬מנהל צוות בריאות‪ ,‬מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד‪ ,‬משרד האוצר – אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון‪ ,‬מכתב‪1 ,‬‬
‫בספטמבר ‪.2015‬‬
‫‪ 30‬גבי בן נון ורחלי מגנזי‪ ,‬היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל‪.2010 ,‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪19‬‬
‫הדיווח‪ ,‬שעליו שוקד משרד האוצר כיום‪ ,‬תאפשר קבלה וריכוז שיטתיים של מידע ונתונים נוספים‪ 31.‬נציין‬
‫כי מממצאי הסקר התשיעי של מכון ברוקדייל העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות והתפקוד של‬
‫מערכת הבריאות בשנת ‪ ,2013‬עולה כי לכמחצית מבעלי ביטוח שב"ן יש גם ביטוח מסחרי‪32.‬‬
‫בחלק הבא של המסמך נציג את שלוש ההצעות העיקריות בהצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה‬
‫ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב ‪ 2015‬ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪ ,2015‬הנוגעות לתחום הבריאות‬
‫ונדון בהשלכותיהן האפשריות‪ ,‬כפי שעולה משיחות שקיימנו עם בעלי תפקידים במשרד הבריאות ובמשרד‬
‫האוצר ועם גורמי מקצוע בתחום הבריאות‪.‬‬
‫‪ .2‬תשלום עבור ניתוח והתייעצות במסגרת ביטוחי הבריאות (סעיפים ‪)347–343‬‬
‫המצב הקיים‬
‫כיום תוכניות השב"ן וחברות הביטוח מציעות למבוטחים לשלם עבור רכישת ניתוחים וייעוצים רפואיים‬
‫בשני מסלולים‪ :‬מסלול הסדר‪ ,‬שבמסגרתו המבוטח מקבל את השירות אצל ספק שירות מוסכם הנכלל‬
‫ברשימת נותני השירות של הגורם המבטח – במסלול זה המבטח נושא בעלות השירות והמטופל נדרש‬
‫לשלם השתתפות העצמית כפי שנקבעה בעבור שירות זה; מסלול החזר כספי‪ ,‬שבמסגרתו המבוטח יכול‬
‫לרכוש שירות מגורם שאינו נכלל בהסדר‪ ,‬לשלם על כך מכיסו ולקבל במסגרת הביטוח החזר בגין תשלום‬
‫זה בשיעור מסוים ועד לתקרה מסוימת‪33.‬‬
‫כדי לאמוד את היקף השימוש במסלול ההחזר לעומת היקף השימוש במסלול ההסדר פנה מרכז המחקר‬
‫והמידע של הכנסת למשרד הבריאות בבקשה לקבל נתונים אלה‪ .‬להלן תשובת המשרד‪" :‬משרד הבריאות‬
‫עוסק בימים אלה באיסוף הנתונים ועיבודים‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם)‬
‫יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪ 34.‬מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה בשאלה זו גם‬
‫לאגף התקציבים במשרד האוצר‪ .‬במשרד האוצר ציינו כי הנתונים שיש במשרד מתייחסים אך ורק‬
‫למכבי‪ 35.‬נציין כי הגורמים השונים שעמם שוחחנו העריכו בפנינו כי רוב השירותים נרכשים במסגרת‬
‫מסלול ההסדר ולא במסגרת מסלול ההחזר‪ ,‬אולם כאמור אין בידנו נתונים מקיפים ומהימנים בנושא זה‪.‬‬
‫השינוי המוצע‬
‫על‪-‬פי השינוי המוצע‪ ,‬מבטח ישלם לרופא או למוסד רפואי עבור ניתוח רק אם הם נכללים בהסדר ניתוח‬
‫שהמבטח מציע‪ .‬המטופל לא יישא בכל תשלום למעט השתתפות עצמית‪ ,‬אם נקבעה השתתפות כאמור‪.‬‬
‫בסעיף ‪(343‬ג) מוצע להחריג מהוראה זו תשלום שמשלמת חברת ביטוח לפי סכום מוסכם מראש בתוכנית‬
‫ביטוח נפרדת שהונהגה לפי סעיף ‪ 40‬לחוק הפיקוח על הביטוח‪ .‬בנוסף‪ ,‬מבטח ישלם לרופא או למוסד רפואי‬
‫שיש לו הסדר ניתוח עמו בעבור התייעצות רק אם בין המבטח ולרופא או למוסד הרפואי קיים הסדר‬
‫התייעצות‪.‬‬
‫‪ 31‬יואב יונש‪ ,‬מנהל צוות בריאות‪ ,‬מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד‪ ,‬משרד האוצר – אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון‪ ,‬מכתב‪1 ,‬‬
‫בספטמבר ‪.2015‬‬
‫‪ 32‬ש' ברמלי גרינברג‪ ,‬ות' מדינה‪-‬הרטום‪ ,‬תמצית ממצאי הסקר התשיעי העוקב אחר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד‬
‫מערכת הבריאות‪ ,‬מאיירס‪-‬ג'וינט‪-‬מכון ברוקדייל‪ ,‬ירושלים‪ ;2013 ,‬ש' ברמלי‪-‬גרינברג‪ ,‬ר' גרוס‪ ,‬י' יאיר‪ ,‬וא' עקיבא‪ ,‬דעת‬
‫הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות ב‪ 2009-‬והשוואה לשנים קודמות‪.2011 ,‬‬
‫‪ 33‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 34‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 35‬שלמה פשקוס‪ ,‬רפרנט בריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬פגישה‪ 8 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 9‬מתוך ‪19‬‬
‫בסעיפים ‪(345‬א) ו‪(345-‬ב)‪ ,‬להצעת החוק קבועים חריגים לאמור‪ :‬קופת‪-‬חולים וחברת ביטוח תוכלנה‬
‫להגיש לאישור שר הבריאות רשימה של ‪ 50‬רופאים מומחים בתחומים ייחודיים שבהם יש מספר מצומצם‬
‫של רופאים מומחים‪ ,‬ולגביהם תהיה הקופה או חברת הביטוח רשאית להציע למבוטח החזר כספי גם אם‬
‫לא קיים הסדר כאמור לעיל‪.‬‬
‫שר הבריאות רשאי‪ ,‬אם ראה שהדבר נחוץ לשם הבטחת התחרות‪ ,‬לקבוע כי הוראות אלה או חלקן לא‬
‫יחולו על קופת‪-‬חולים שחלקה בכלל העמיתים בקופות‪-‬החולים נמוך מ‪ ,15%-‬ובלבד שמספר הרופאים‬
‫שלגביהם הקופה יכולה להציע החזר כספי בלא שיש אתם הסדר לא יעלה על ‪ 5%‬מכלל הרופאים שלקופה‬
‫יש הסדר ניתוחים אתם‪ .‬אשר לחברות הביטוח‪ ,‬סעיפים אלה לא יחולו על חברות שנתח השוק‪ 36‬שלהן‬
‫נמוך משיעור שיקבע המפקח על הביטוח אם ראה שהדבר נדרש להבטחת התחרות‪ ,‬ובלבד ששיעור זה לא‬
‫יעלה על ‪.15%‬‬
‫משמעות השינוי המוצע‬
‫על‪-‬פי דברי ההסבר להצעת החוק‪ ,‬מטרת השינוי המוצע להתמודד עם עמדת הנחיתות של המבוטח‪ ,‬הנדרש‬
‫לנהל משא‪-‬ומתן ישיר על מחיר הפעולה הרפואית מול הרופא או מול בית‪-‬החולים הפרטי ללא כוח מיקוח‬
‫וללא הבנה קלינית מספקת‪ .‬על‪-‬פי דברי ההסבר‪ ,‬הדבר מוביל להגדלה ניכרת של הוצאות המטופל על‬
‫השירות הרפואי‪ .‬לכן‪ ,‬כדי לטפל בכשלי השוק האמורים וכדי לצמצם את הוצאותיהם של משקי הבית על‬
‫שירותי בריאות פרטיים‪ ,‬מוצע כי המבטחים לא יוכלו להציע עוד החזר בגין ניתוח או התייעצות לגבי ניתוח‬
‫אלא השירות יינתן במסגרת מסלול הסדר‪37.‬‬
‫הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות דאז יעל גרמן (להלן‪ :‬ועדת‬
‫גרמן) עסקה בנושא זה וקבעה כי בפנייה לנותן שירות במסלול של החזר המבוטח אינו נהנה מיכולת ניהול‬
‫המשא‪-‬ומתן של קופת‪-‬החולים או של חברת הביטוח ונאלץ להתמודד בעצמו עם בית‪-‬החולים‪ .‬אומנם‪,‬‬
‫קיומו של מסלול החזר כספי לצד מסלול הסדר מגדיל את אפשרויות הבחירה של המבוטח‪ ,‬אך מסלול‬
‫ההחזר חושף את המבוטח לעלויות גבוהות יותר ואף גורם לאינפלציה בעלויות‪ .‬על‪-‬פי נתונים שהוצגו בפני‬
‫ועדת גרמן‪ ,‬העלויות הכלכליות של ניתוחים או התייעצויות שהתקיימו במסגרת שיטת ההסדר היו נמוכות‬
‫מאלו שהתקיימו במסגרת שיטת ההחזר‪ 38.‬ועדת גרמן המליצה לפעול בשיטת ההסדר בלבד‪ ,‬וכך לצמצם‬
‫את התמריץ של רופאים מסוימים שלא להיכנס לרשימות ההסדר של קופות‪-‬החולים וחברות הביטוח;‬
‫שינוי זה יאפשר להרחיב את רשימת המנתחים והיועצים ולהפחית את העלויות והפרמיות למבוטחים‪.‬‬
‫לדברי פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם בכללית‪ ,‬זוהי הצעה בכיוון הנכון‪ ,‬שמשמעה‬
‫ריסון הגידול החד בהוצאות על הרפואה הפרטית‪ ,‬אולם הוא סבור כי לשם השגת תוצאה זו לא די בתנאים‬
‫הקבועים לחברות הביטוח בסעיף זה‪ 39.‬כאמור‪ ,‬על‪-‬פי ההצעה‪ ,‬ההוראה שמבטח ישלם לרופא או למוסד‬
‫רפואי עבור ניתוח רק אם הם נכללים בהסדר ניתוח שמציע המבטח לא תחול על תשלום שמשלמת חברת‬
‫הביטוח לפי סכום מוסכם מראש בתוכנית ביטוח נפרדת שהונהגה לפי סעיף ‪ 40‬לחוק הפיקוח על הביטוח‪.‬‬
‫‪ 36‬בסעיף ‪( 438‬ב) "נתח שוק" מוגדר היחס בין כלל דמי הביטוח שגבתה חברת הביטוח בשנת הכספים הקודמת בעד פוליסת‬
‫ביטוח לבין כלל דמי הביטוח שגבו כלל חברות הביטוח באותה שנה בעד פוליסת ביטוח‪ ,‬והכול לפי הנתונים שבידי המפקח‬
‫על הביטוח‪.‬‬
‫‪ 37‬דברי ההסבר לסעיף מס' ‪ 350‬ב הצעת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב‬
‫‪ 2015‬ו‪ ,)2016-‬התשע"ה–‪.2015‬‬
‫‪ 38‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 39‬פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 10‬מתוך ‪19‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬בהסתדרות הרפואית בישראל (להלן‪ :‬הר"י) מסכימים כי השינוי המוצע יחזק את כוח השוק‬
‫של ביטוחי השב"ן והביטוחים הפרטיים בהתקשרותם עם הרופאים ובקביעת התנאים להתקשרות זו‪.‬‬
‫לדברי הר"י‪ ,‬לנוכח המספר המועט של המבטחים בישראל אכן ייתכן שההסדר יביא להוזלת הטיפולים‬
‫הרפואיים‪ ,‬ואולם‪ ,‬מי שייהנו בסופו של דבר מהרווח יהיו הגופים המבטחים‪ ,‬ולכן בשינוי המוצע אין יתרון‬
‫מבחינת ציבור המטופלים‪40.‬‬
‫הגורמים השונים שעמם שוחחנו העלו בפנינו חששות מפני ההשלכות האפשריות של השינוי המוצע בכמה‬
‫תחומים‪ .‬אשר לציבור המטופלים‪ ,‬מתריעים בהר"י כי מבוטחים הזקוקים לניתוח או להתייעצות לעניין‬
‫ניתוח עם מומחים שאינם נמצאים ברשימת הרופאים שבהסדר עם הגורם המבטח ייאלצו לשלם למומחים‬
‫הללו את מלא הסכום בגין הטיפול ולא לקבל כל החזר – בניגוד לקיים היום‪ .‬בהקשר זה מעלים בהר"י את‬
‫השאלה מה תהיה השפעת השינוי על מבוטח שאין ברשותו אמצעים כלכליים לרכישת השירות ללא מסלול‬
‫ההחזר ועל הפער בינו ובין מבוטח שידו משגת ויוכל לרכוש שירות זה גם ללא מסלול החזר‪ .‬עוד מציינים‬
‫בהר"י כי רשימות המומחים הנכללים בהסדר נוטות להשתנות עם הזמן‪ ,‬ורופאים שונים מחליטים‬
‫להצטרף להסדר או לפרוש ממנו; בשל שינויים אלה טיפול במטופל עלול להסתיים בטרם מוצה‪ ,‬בשל‬
‫יציאתו של הרופא מרשימת ההסדר‪ ,‬ולחלופין – להימשך באופן פרטי‪41.‬‬
‫עוד סבורים בהר"י כי בהצעה האמורה לא ניתנה הדעת להתקשרות עם רופאים בתחומי מומחיות‬
‫"נישתיים" או באזורים גיאוגרפיים שבהם מספר הרופאים קטן ביחס למצב במרכז הארץ‪ .‬בהר"י העלו‬
‫את החשש כי אם יוצעו לרופאים אלה תנאי התקשרות לא מספקים‪ ,‬הם לא יצטרפו לרשימת ההסדר‬
‫ויציעו את הטיפול באופן פרטי בלבד‪ ,‬וכך תיפגע הנגישות של שירותים אלו למטופלים בפריפריה‬
‫הגיאוגרפית או למטופלים אחרים‪ 42.‬מנגד‪ ,‬כאמור‪ ,‬ועדת גרמן סברה כי הנהגת מסלול הסדר בלבד תוביל‬
‫להפחתת התמריץ של רופאים מסוימים שלא להיכנס לרשימות ההסדר של קופות‪-‬החולים וחברות‬
‫הביטוח‪ ,‬וכך יהיה אפשר להרחיב את רשימת המנתחים והיועצים‪ 43.‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת‬
‫המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬מציע לוודא כי רשימות הרופאים שייכללו בהסדר יהיו רחבות‬
‫ככל האפשר וכי לא תימנע הצטרפותם של רופאים מנימוקים בלתי סבירים‪44.‬‬
‫נשאלת השאלה אילו צעדים בכוונת משרד הבריאות לנקוט כדי לוודא שרשימת הרופאים בהסדר תהיה‬
‫רחבה ומגוונת‪ ,‬וכך תהיה נגישות לשירותיהם של מומחים בתחומים שונים הן לתושבי המרכז והן לתושבי‬
‫הפריפריה‪ .‬פנינו למשרד הבריאות בשאלה מה להערכת המשרד יהיו ההשלכות של התיקון המוצע על‬
‫מספר הרופאים שיעמדו לרשות המבוטחים במסגרת הביטוחים המשלימים והפרטיים בעיקר בתחומים‬
‫מסוימים‪ ,‬ועל אחת כמה וכמה באזורי הפריפריה‪ .‬גם במקרה זה השיב המשרד כי "משרד הבריאות עוסק‬
‫בימים אלה באיסוף הנתונים ועיבודים‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו‬
‫זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪45.‬‬
‫‪ 40‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬
‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪-‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬
‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 41‬שם‪.‬‬
‫‪ 42‬שם‪.‬‬
‫‪ 43‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 44‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 45‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 11‬מתוך ‪19‬‬
‫נציין בהקשר זה כי כאמור לעיל‪ ,‬על‪-‬פי הצעת החוק האמורה יוכלו קופת‪-‬חולים או חברת ביטוח להגיש‬
‫לאישור שר הבריאות רשימה של ‪ 50‬רופאים מומחים בתחומים ייחודיים שבהם מספר מצומצם של‬
‫רופאים מומחים‪ ,‬ולגביהם יהיה המבטח רשאי להציע החזר כספי גם כאשר לא קיים הסדר עם הרופא‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬לא צוין בהצעת החוק כיצד ועל סמך אילו קריטריונים יוגדרו תחומים ייחודיים ומה ייחשב מספר‬
‫רופאים מצומצם‪ ,‬המצדיקים החרגה זו‪ .‬בהר"י סבורים כי הצעה זו אינה פותרת את הקושי שעלול להיווצר‬
‫בעקבות השינוי‪ ,‬שכן‪" ,‬ההחרגה לא תיעשה בהיקף ובקצב המתאימים כדי לטפל בבעיות החריפות"‪46.‬‬
‫‪ .3‬הסדרת מתן טיפול רפואי פרטי על‪-‬ידי רופא בשירותי מרפאה קהילתית ובמסגרת‬
‫שירותי מרפאה ציבורית של בית‪-‬חולים (סעיף ‪)348‬‬
‫המצב הקיים‬
‫מערכת הבריאות בישראל היא מערכת של כלים שלובים‪ ,‬שכן הרופאים בה עוסקים במקביל הן ברפואה‬
‫הציבורית והן ברפואה הפרטית‪ :‬רופאים המועסקים בבתי‪-‬החולים הממשלתיים או הציבוריים האחרים‬
‫עובדים במקביל גם במוסדות בריאות פרטיים או מטפלים בחולים במסגרת פרקטיקה פרטית‪.‬‬
‫תקנון שירות המדינה (להלן‪ :‬התקשי"ר) קובע הנחיות ספציפיות לעניין עובדי מדינה העוסקים במקצועות‬
‫טיפוליים‪ ,‬ובהם רופאים‪ .‬בסעיף ‪ 42.414‬לתקשי"ר נקבע כי ניתן לאשר עבודה פרטית לעובד המבקש לטפל‬
‫בחולים או מטופלים אחרים אם נתקיימו כמה תנאים‪ ,‬ובהם‪" :‬הובטח על‪-‬ידי הממונה על העובד מעל לכל‬
‫ספק שלא תהיה הפניית חולים או מטופלים לעובד מבית‪-‬החולים או מהמוסד שבו הוא מועסק"‪ 47.‬אשר‬
‫לרופאים המעוניינים לעסוק בפרקטיקה רפואית‪ 48,‬נקבע בסעיף ‪ 42.431‬לתקשי"ר‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי רופא‬
‫מומחה המעוניין לעסוק בפרקטיקה פרטית רשאי לעשות זאת על‪-‬פי אישור המנהל הכללי של משרד‬
‫הבריאות או מי שהוסמך לכך על‪-‬ידו ואושר על‪-‬ידי נציבות שירות המדינה‪ .‬בין הסייגים שנקבעו בסעיף‬
‫‪( 42.431‬ה) לעניין מתן היתר לפרקטיקה פרטית של רופאים הם‪ :‬רופא אינו רשאי לעסוק בפרקטיקה‬
‫פרטית אם יש בכך משום התנגשות אינטרסים עם תפקידו או עם עבודתו בשירות‪ ,‬או אם עלול להיווצר‬
‫מצב כזה; לא יינתן היתר לפרקטיקה פרטית במסגרת שעות העבודה הנהוגות במקום עבודתו; רופא לא‬
‫יורשה להשתמש‪ ,‬לשם ביצוע פרקטיקה פרטית הן בשכר והן שלא בשכר‪ ,‬בציוד או ברכוש שהועמדו‬
‫לרשותו מטעם המדינה לשם מילוי תפקידו‪49.‬‬
‫מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לנציבות שירות המדינה וביקש לקבל נתונים על מספר הרופאים‬
‫בשירות המדינה שיש להם אישור לעבודה פרטית‪ ,‬שכן כאמור עובדי שירות המדינה בכלל ובהם רופאים‬
‫נדרשים לקבל אישור לעניין זה‪ .‬בנציבות שירות המדינה השיבו כי במועד ‪ 19‬באוקטובר ‪ 2015‬יש אישור‬
‫עבודה פרטית (בכל התחומים) בתוקף ל‪ 428-‬רופאים מתוך ‪ 4,949‬הרופאים המועסקים בשירות המדינה‬
‫– כלומר לכ‪ 8.6%-‬מכלל הרופאים המועסקים בשירות המדינה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬יש אישור לפרקטיקה פרטית‬
‫‪ 46‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬
‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪ -‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬
‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 47‬נציבות שירות המדינה‪ ,‬סעיף מס' ‪( 42.414‬ח)‪ ,‬תקשי"ר – תקנון שירות המדינה‪ ,2004 ,‬מעודכן לתאריך ‪ 20‬ביולי ‪.2015‬‬
‫‪ 48‬הגדרת "פרקטיקה רפואית" בסעיף מס' ‪ 42.431‬לתקשי"ר‪" :‬מתן טיפול ו‪/‬או שירות רפואי‪ ,‬תמורת תשלום‪ ,‬לרבות ייעוץ‬
‫רפואי‪ ,‬במסגרת קליניקה פרטית‪ ,‬שנמצאת בבעלותו של הרופא‪ ,‬או שהינו שותף או בעל מניות בה‪ ,‬או שנהנה מכל זכות‬
‫אחרת בה‪ ,‬לרבות מתן שירותים או העסקה בדרך אחרת – הרופא עצמאי‪ ,‬באחת מקופות‪-‬החולים"; שם‪.‬‬
‫‪ 49‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 12‬מתוך ‪19‬‬
‫בתוקף ל‪ 586-‬רופאים‪ ,‬שהם כ‪ 12%-‬מהרופאים המועסקים בשירות המדינה‪ 50.‬נציין כי לרופא יכול להיות‬
‫הן אישור לעבודה פרטית והן אישור לפרקטיקה פרטית‪ .‬יודגש כי נתונים אלה מתייחסים אך ורק‬
‫לרופאים המועסקים בשירות המדינה ואינם כוללים את הרופאים בבתי‪-‬החולים הציבוריים שאינם‬
‫ממשלתיים או בקופות‪-‬החולים‪.‬‬
‫בדוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ 2012‬ציין מבקר המדינה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי "עקב פעילותם המשולבת של חלק מהרופאים‬
‫בבתי‪-‬החולים הממשלתיים‪ ,‬ממשלתיים‪-‬עירוניים ושל הכללית ובד בבד גם בבתי‪-‬חולים פרטיים נגרמות‬
‫לעתים תופעות לא תקינות‪ ,‬כמו‪ :‬הסטת חולים מבית‪-‬החולים הציבורי לפרטי עד כדי פגיעה בתפוקות‬
‫והכנסות של בית‪-‬החולים‪ ,‬צמצום היקף משרה שעלול לפגוע גם בתפוקות בית‪-‬החולים ופגיעה בניצול‬
‫משאבי בתי‪-‬החולים הממשלתיים (כוח‪-‬אדם מנוסה וחדרי ניתוח)‪ .‬הדבר מחייב את משרד הבריאות ואת‬
‫הכללית לחשיבה ולפיתוח אמצעים שיאפשרו לצמצם תופעות אלה ובה בעת לתרום להיגיינה ציבורית‬
‫ולהגברת אמון החולים במערכת הבריאות הציבורית"‪ 51.‬בין האמצעים שהוצעו לשם כך על‪-‬ידי מבקר‬
‫המדינה‪ :‬בקרה על פעילות הרופאים העוסקים גם בפרקטיקה פרטית ורענון הוראות תקנון שירות‬
‫המדינה; חיוב בתי‪-‬החולים הפרטיים לפעול למניעת ניגוד עניינים בקרב הרופאים המועסקים בהם‬
‫והגדלת היצע הרופאים במערכת הרפואה הציבורית‪52.‬‬
‫ועדת גרמן עמדה אף היא על ההשלכות של מבנה ההעסקה המשולב של רופאים במערכת הרפואה‬
‫הציבורית והפרטית וציינה בדוח הוועדה כי מבנה זה עלול‪ ,‬בין השאר‪ ,‬להוביל ליצירת תמריצים כלכליים‬
‫עבור חלק מהרופאים להסיט מטופלים ממערכת הבריאות הציבורית אל מערכת הבריאות הפרטית‪ .‬לדברי‬
‫הוועדה‪ ,‬התמריצים נובעים מגורמים שונים‪ ,‬ובהם‪ :‬לרופאים הפועלים במסגרת בתי‪-‬החולים הפרטיים‬
‫ניתן תגמול גדול יותר; רופא העובד בשתי המערכות יכול להבטיח זמני המתנה קצרים יותר למטופלים‬
‫במערכת הפרטית וכן המטופל בוחר את זהות המנתח‪ .‬עוד ציינה ועדת גרמן כי גם בתחום הייעוץ‪ ,‬המתבסס‬
‫ברובו‪ ,‬לדברי הוועדה‪ ,‬על רופאים בתפקידים בכירים העובדים בבתי‪-‬החולים הציבוריים‪ ,‬יש לחלק‬
‫מהרופאים תמריץ כלכלי להסיט את ביקורי המרפאה מהמערכת הציבורית למערכת הפרטית‪ .‬הסטה זו‬
‫מאפשרת להם לקבל תגמול גדול יותר על הייעוץ‪ ,‬המחושב לפי מספר הביקורים‪ ,‬לעומת הביקורים‬
‫במרפאה הציבורית אשר בדרך כלל נחשבים חלק מהעבודה הבסיסית שאינה מזכה בתגמול נוסף‪53.‬‬
‫השינוי המוצע‬
‫בהצעת החוק מוצע לקבוע כי רופא מומחה שסיפק שירותים רפואיים במסגרת סל שירותי הבריאות‬
‫בקופת‪-‬החולים או במרפאת החוץ של בית‪-‬החולים לא יטפל באותו מטופל במערכת הפרטית במשך‬
‫תקופה שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר‪ ,‬ותעמוד על ארבעה עד שמונה חודשים מעת הייעוץ או‬
‫הטיפול האחרון שנתן הרופא במסגרת הציבורית‪ .‬על‪-‬פי דברי ההסבר להצעה‪ ,‬שינוי זה מטרתו לטפל‬
‫בתמריצים של רופאים המטפלים בחולים במערכת הציבורית להסיט מטופלים אלו אל המערכת הפרטית‪.‬‬
‫על‪-‬פי הצעת החוק‪ ,‬שר הבריאות ושר האוצר יוכלו להגדיר מקרים ייחודיים שבהם יחולו הגבלות או‬
‫תנאים אחרים חלף האיסור האמור‪ ,‬אם מצאו שניתן להסתפק במגבלות או בתנאים אלו לשם מניעת ניגוד‬
‫עניינים‪ .‬נציין כי בהצעת החוק לא צוין מהם העקרונות שעל‪-‬פיהם ייקבעו המקרים הייחודיים האמורים‪.‬‬
‫‪ 50‬נציבות שירות המדינה‪ ,‬בלאל מוסא‪ ,‬מרכז בכיר תקן תקציב כוח‪-‬אדם‪ ,‬מערכת הבריאות‪ ,‬מכתב ושיחת טלפון‪ 19 ,‬באוקטובר‬
‫‪.2015‬‬
‫‪ 51‬מבקר המדינה‪ ,‬דוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ ,2012‬מאי ‪.2013‬‬
‫‪ 52‬שם‪.‬‬
‫‪ 53‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 13‬מתוך ‪19‬‬
‫השלכות השינוי המוצע‬
‫כדי ללמוד על היקף התופעה של הסטת מטופלים ממערכת הרפואה הציבורית אל מערכת הרפואה‬
‫הפרטית‪ ,‬פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת אל משרד הבריאות ואל משרד האוצר בבקשה לקבל‬
‫נתונים בעניין זה‪ .‬במענה על פנייתנו השיבו במשרד האוצר כי נכון להיום אין בידי המשרד נתונים מלאים‬
‫על היקף התופעה האמורה‪ 54.‬משרד הבריאות השיב גם במקרה זה‪" :‬משרד הבריאות עוסק בימים אלה‬
‫באיסוף הנתונים ועיבודם‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל‬
‫להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪ 55.‬לנוכח תשובותיהם של שני המשרדים נשאלת השאלה על מה מבוססת‬
‫ההנחה שמדובר בתופעה רחבה שיש להתמודד עמה במסגרת חוק ההסדרים‪.‬‬
‫כדי ללמוד על ההשלכות האפשריות של השינוי המוצע‪ ,‬שעל‪-‬פיו לא יתאפשר לרופא לטפל באופן פרטי‬
‫במטופל שטיפל בו במסגרת המערכת הציבורית למשך תקופה שתיקבע (כאמור‪ ,‬בין ארבעה חודשים‬
‫לשמונה חודשים)‪ ,‬פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ ,‬נוסף על הפניות למשרד הבריאות ולמשרד‬
‫האוצר‪ ,‬לגורמי מקצוע בתחום הבריאות שהשינוי האמור עתיד להשפיע עליהם‪ ,‬בשאלה מה לדעתם‬
‫ההשלכות האפשריות של השינוי המוצע‪.‬‬
‫הגורמים שעמם שוחחנו העלו בפנינו דוגמאות למקרים שבהם ההצעה האמורה עשויה לפגוע במטופלים‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬מטופל שהחל את הבירור הרפואי אצל רופא במערכת הרפואה הפרטית וטופל או נותח אצל אותו‬
‫הרופא במסגרת המערכת הציבורית לא יוכל להמשיך את המעקב אצלו במערכת הרפואה הפרטית בשל‬
‫המגבלות המוצעות‪ 56.‬נוסף על כך‪ ,‬בהר"י סבורים כי לא ניתנה הדעת לנסיבות שבהן אין מקום לקבוע את‬
‫המגבלה האמורה‪ ,‬בין היתר משום שמטופל מעוניין להגיע לאותו רופא לצורך קבלת טיפול אחר מזה‬
‫שקיבל במערכת הציבורית או לצורך טיפול שאינו נכלל בסל שירותי הבריאות; משום שנוצר קשר אמון‬
‫מיוחד בין המטופל לרופא‪ ,‬שבעקבותיו המטופל מעדיף להגיע אל הרופא באמצעות ביטוח; משום‬
‫שהמטופל מעדיף לעבור פרוצדורות או לקבל ייעוץ מרופא במערכת הפרטית דווקא מטעמים של פרטיות‪57.‬‬
‫פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬מציע להפריד בין מקרים שבהם‬
‫רופא נותן שירותי מרפאה קהילתיים במרפאת קופת‪-‬החולים ומפנה חולה להמשך טיפול בבית‪-‬חולים‬
‫פרטי כיוון שהוא נדרש לפרוצדורה שאינה יכולה להתבצע בקהילה‪ ,‬ובין מקרים שבהם רופא הבודק חולה‬
‫בבית‪-‬חולים ציבורי מסיט אותו לבית‪-‬חולים פרטי‪ .‬לדבריו‪ ,‬הפניה של חולה על‪-‬ידי רופא קהילתי לבית‪-‬‬
‫חולים פרטי תבטיח רצף טיפולי ותכבד את זכותו של המטופל לבחירת הרופא המטפל‪58.‬‬
‫לדברי פרופ' שמר‪ ,‬ההסדר המוצע אף עלול לעודד את המטופלים לנקוט פתרונות שליליים‪ ,‬כגון התייעצות‬
‫מוקדמת עם רופא שיש לו עדיפות פחותה בעיני המטופל כדי להבטיח את האפשרות שהניתוח יבוצע על‪-‬‬
‫ידי הרופא המועדף עליו‪ ,‬או דחייה ארוכה של מועד הניתוח אל מעבר למועד שנקבע בהצעה‪ 59.‬חשש נוסף‬
‫שמעלים גורמי מקצוע בתחום הבריאות הנוגע להשלכות השינוי המוצע על הרופאים הוא שהשינוי יפתח‬
‫פתח להתפתחותן של פרקטיקות לא רצויות בקרב רופאים כדי לעקוף את המגבלות המוצעות‪ ,‬ולמשל רופא‬
‫‪ 54‬שלמה פשקוס‪ ,‬רפרנט בריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬פגישה‪ 8 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 55‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 56‬ד"ר יצחק ברלוביץ‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬שיחת טלפון‪ 12 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 57‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬
‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪ -‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬
‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 58‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 59‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 14‬מתוך ‪19‬‬
‫י עביר מטופל שראה במסגרת מערכת הבריאות הציבורית להמשך טיפול אצל עמיתו במערכת הבריאות‬
‫הפרטית משום שנאסר עליו להמשיך את הטיפול במטופל זה בעצמו‪60.‬‬
‫לדברי הר"י‪ ,‬מטופלים בוחרים להגיע לרופא המועסק במערכת הציבורית במסגרת המערכת הפרטית‬
‫משום שהמערכת הציבורית אינה זמינה דיה‪ ,‬והשירות בה מתאפיין בתורים ארוכים ובהמתנה ממושכת‪.‬‬
‫לדברי הר"י‪ ,‬הטלת המגבלה המוצעת משמעה הארכת התורים הללו עוד יותר ופגיעה קשה במטופלים‬
‫שאינם יכולים להגיע לרופא באמצעות שב"ן‪ .‬הטלת מגבלות על עיסוקם של רופאים במערכת הבריאות‬
‫הפרטית לא תועיל לשיפור מערכת הבריאות הציבורית‪ ,‬ועל מנת שמערכת זו תוכל לספק מענה ראוי על‬
‫צורכי המטופלים עליה לקבל תוספת תקציבית ניכרת‪ 61.‬נציין בהקשר זה כי בעיית ההמתנה הממושכת‬
‫לקבלת שירותים נדונה בוועדת גרמן‪ ,‬ונתונים אשר הוצגו בפני חברי הוועדה על המתנה לניתוחים‬
‫אלקטיביים (ניתוחים שאינם דחופים) העידו‪ ,‬לדברי הוועדה‪ ,‬על תורים "שעברו לעתים את סף (אי)‬
‫הסבירות שהחוק מאפשר"‪ 62.‬על‪-‬פי הצעת התקציב לשנות הכספים ‪ ,2016–2015‬לבסיס תקציב משרד‬
‫הבריאות בשנת ‪ 2016‬תינתן תוספת של ‪ 100‬מיליון ש"ח לקופות‪-‬החולים‪ ,‬לתוכנית לאומית לקיצור משכי‬
‫ההמתנה לניתוחים נבחרים שנמצא שזמן ההמתנה להם ממושך‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬על‪-‬פי ההצעה משרד‬
‫הבריאות ימשיך במדידת זמני ההמתנה ובכך יגביר את השקיפות בנושא זה – ובאמצעותה את התחרות –‬
‫בין בתי‪-‬החולים לטובת חיזוק הרפואה הציבורית‪.‬‬
‫‪63‬‬
‫פרופ' שמר העלה בפנינו חשש נוסף‪ ,‬ולפיו רופאים יבחרו לחדול לחלוטין ממתן שירותי ייעוץ בקהילה כדי‬
‫לשמר את פרקטיקת הניתוחים הפרטית שלהם‪ .‬צעד זה יפגע ביכולת של קופות‪-‬החולים להעמיד לרשות‬
‫הקהילה רופאים מומחים לשם מתן שירותי ייעוץ‪ 64.‬גם לדברי פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות‬
‫וכללית מושלם בכללית‪ ,‬ייתכן שהשינוי ימנע הסטה של מטופלים מהמערכת הציבורית אל המערכת‬
‫הפרטית אך הוא עלול לגרום גם להימנעותם של רופאים בכירים ממתן שירותי רפואה ציבורית ללקוחות‪,‬‬
‫כדי להמשיך ברפואה הפרטית ולא לעבור על החוק‪ 65.‬מנגד‪ ,‬משרד האוצר סבור כי ההסדר המוצע יגרום‬
‫לרופאים רבים יותר לבחור במערכת הרפואה הציבורית כמקום העבודה העיקרי שלהם‪ ,‬וכך תגדל‬
‫זמינותם של רופאים במערכת הבריאות הציבורית‪66.‬‬
‫אשר להשלכות השינוי המוצע על הרופאים‪ ,‬בהר"י טוענים כי ההצעה להסדיר בחקיקה הסדרים והנחיות‬
‫המצויים כבר בתקשי"ר ובכללי האתיקה הרפואית "מהווה חוסר אמון ביושרם של הרופאים ומעבירה‬
‫מסר המכתים את ציבור הרופאים בכללותו‪ ,‬כאילו הסטת מטופלים למערכת הפרטית מהווה פרקטיקה‬
‫נפוצה"‪ 67.‬נציין כי בדוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ 2012‬עמד מבקר המדינה על החשש לניגוד עניינים של רופא בשל‬
‫עבודה במערכת הרפואה הציבורית ובפרקטיקה פרטית וציין בממצאיו כי הן מנהלי בתי‪-‬חולים‪ ,‬הן משרד‬
‫הבריאות והן נציבות שירות המדינה לא ביצעו בקרה שיטתית ויזומה כדי לבדוק אם רופאים העוסקים‬
‫‪ 60‬ד"ר יצחק ברלוביץ‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬שיחת טלפון‪ 12 ,‬באוקטובר ‪ ;2015‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת‬
‫המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 61‬ד"ר לאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬מכתב לוועדת השרים המיוחדת לעניין התוכנית הכלכלית לשנים‬
‫‪ 2015‬ו‪ 18 ,2016-‬באוגוסט ‪ ,2015‬הועבר על‪ -‬ידי עו"ד חן שמילו‪ ,‬תחום מדיניות ציבורית‪ ,‬ההסתדרות הרפואית בישראל‪,‬‬
‫מכתב‪ 11 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 62‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 63‬משרד האוצר‪ ,‬הצעת תקציב לשנות הכספים ‪ 2016-2015‬ודברי הסבר‪ ,‬משרד הבריאות והסעיפים הצמודים לו‪ ,‬אוגוסט ‪.2015‬‬
‫‪ 64‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 65‬פרץ גוזה‪ ,‬ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 66‬שלמה פשקוס‪ ,‬רפרנט בריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬פגישה‪ 8 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 67‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 15‬מתוך ‪19‬‬
‫בפרקטיקה פרטית מקיימים את האמור בטופס הבקשה להיתר עבודה נוספת‪ ,‬המפרט את תנאי התקשי"ר‪.‬‬
‫לדברי המבקר‪ ,‬בקרה כאמור מתבצעת רק לעתים ולעניין מוגבל‪ ,‬בדרך כלל בעקבות קבלת תלונות על‬
‫רופאים המפרים את ההוראות‪68.‬‬
‫בהערות ראש הממשלה לדוח האמור נכתב‪ ,‬בין היתר‪" :‬העברת החולים באופן בלתי ראוי מהמערכת‬
‫הציבורית אל הרופא למרפאתו הפרטית הינה עבירה משמעתית וכל מקרה שיימצא – יטופל‪ .‬קיימת בעיה‬
‫לזהות מקרים אלה ללא תלונה ועדות מצד המטופלים‪ .‬בידי משרד הבריאות ובידי נציבות שירות המדינה‬
‫אין מספיק כלים לעשות בקרות כאלה במרפאות הפרטיות‪ .‬בדרך כלל הדיווחים והמידע מגיעים מהחולים‬
‫רק כאשר הייתה תקלה בטיפול הרפואי‪ ,‬כמו בהליכים משפטיים‪ .‬הבקרה הקיימת מתבצעת באמצעות שעון‬
‫הנוכחות‪ ,‬אשר יכול לוודא את נוכחותו של הרופא בבית‪-‬החולים‪ .‬לא סביר שמנהלי בתי‪-‬החולים ומשרד‬
‫הבריאות יבצעו בקרה לגבי פעילותו של הרופא מחוץ לבית‪-‬החולים ולאחר שעות העבודה‪ .‬עם זאת‪ ,‬מידע‬
‫על חריגות מהחוק מגיע לעתים מזומנות ונבדק ביסודיות על‪-‬ידי הגופים הממונים על כך"‪69.‬‬
‫בהקשר זה נציין כי אין בהסדר המוצע פירוט של האופן שבו ייאכפו וייושמו השינויים המוצעים ושל הגורם‬
‫שעליו תוטל האחריות לכך‪ .‬גורמים שונים שעמם שוחחנו הצביעו על הקושי להפעיל בקרה על עבודתם‬
‫הפרטית של רופאים המועסקים במערכת הציבורית‪ 70.‬אשר לשאלה שהפנינו למשרד הבריאות‪ ,‬כיצד‬
‫בכוונת משרד הבריאות לאכוף את השינוי המוצע בסעיף מס' ‪ 348‬להצעת החוק‪ ,‬השיב משרד הבריאות‪:‬‬
‫"לאחר השלמת איסוף ועיבוד הנתונים נוכל לתת הערכות מבוססות"‪71.‬‬
‫סוגיה נוספת העולה בהקשר של סעיף ‪ )2(348‬נוגעת להצעה כי שרי האוצר והבריאות יהיו רשאים להגדיר‬
‫מקרים ייחודיים שבהם יחולו הגבלות או תנאים אחרים חלף האיסור האמור‪ ,‬אם מצאו שאפשר להסתפק‬
‫במגבלות או תנאים אלו לשם מניעת ניגוד עניינים‪ .‬בין היתר‪ ,‬עולות השאלות מהם הקריטריונים שעל‪-‬‬
‫פיהם ייקבעו מקרים חריגים אלה ומה יהיה היקפם של המקרים שיוחרגו מן המגבלות‪ .‬במענה על שאלה‬
‫שהפנינו למשרד הבריאות בדבר השיקולים שהובילו להצעה זו השיב משרד הבריאות כי "במקרה ויתברר‬
‫כי במקרים ייחודיים אין פתרונות של זמינות‪ ,‬תשתיות ואיכות במערכת הציבורית‪ ,‬תישקל האפשרות‬
‫לקבוע הגבלות או תנאים אחרים"‪72.‬‬
‫‪ .4‬תשלום לרופא או לבעל מקצוע בעד שירות רפואי שביצעו במוסד רפואי (סעיף ‪)350‬‬
‫המצב הקיים‬
‫כיום ניתוחים בבתי‪-‬החולים הפרטיים מתנהלים פעמים רבות בשיטה של השכרת חדר ניתוח לרופא‬
‫המנתח‪ :‬הרופא מקבל את התשלום תמורת הניתוח (שכר מנתח) ישירות מהמטופל (או מחברת הביטוח‬
‫שלו) והמטופל (או חברת הביטוח) משלם לבית‪-‬החולים בנפרד תמורת השירותים שהוא מספק‪ .‬שיטה זו‬
‫‪ 68‬משרד מבקר המדינה‪ ,‬דוח שנתי ‪63‬ג לשנת ‪ ,2012‬מאי ‪.2013‬‬
‫‪ 69‬משרד ראש הממשלה‪ ,‬אגף המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה‪ ,‬הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה ‪63‬ג‪ ,‬מאי‬
‫‪.2013‬‬
‫‪ 70‬שם‪.‬‬
‫‪ 71‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 72‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 16‬מתוך ‪19‬‬
‫שונה משיטת התשלום בבתי‪-‬החולים הציבוריים‪ ,‬שבה קופות‪-‬החולים משלמות בגין השירות כולו‬
‫והרופאים מועסקים במעמד של שכירים‪73.‬‬
‫השינוי המוצע‬
‫בסעיף ‪ 350‬להצעת החוק מוצע לקבוע כי כל תשלום לרופא או לבעל מקצוע אחר בעד שירות רפואי שביצע‬
‫בתחומי מוסד רפואי‪ ,‬בין כשכר עבודה ובין בכל דרך אחרת – בין שהרופא או בעל המקצוע הם עובדי‬
‫המוסד הרפואי ובין שהם אינם עובדי המוסד הרפואי – ישולם לרופא או לבעל המקצוע על‪-‬ידי המוסד‬
‫הרפואי בלבד‪ .‬עוד מוצע לקבוע כי רופא או בעל מקצוע אחר לא יקבל‪ ,‬במישרין או בעקיפין‪ ,‬כל תשלום‬
‫נוסף על התשלום ששילם לו המוסד הרפואיבעד השירות‪ ,‬והמוסד הרפואי לא יאפשר כל תשלום כאמור‪.‬‬
‫עוד צוין בסעיף ‪(350‬ד) להצעת החוק כי "התקשרות של מוסד רפואי עם כל רופא או בעל מקצוע אחר‪,‬‬
‫כאמור בסעיף קטן (א)‪ ,‬לביצוע שירות רפואי בתחומי המוסד הרפואי‪ ,‬תכלול התחייבות של הרופא או של‬
‫בעל המקצוע להימנע מקבלת תשלום נוסף כאמור בסעיף קטן (ג)‪".‬‬
‫במענה על שאלתנו אם יש בידי משרד הבריאות נתונים על הסכומים שמשלמים מטופלים למנתח לפי‬
‫הפרוצדורות השונות ונתונים על היקף ההתקשרויות שבמסגרתן משולם שכר מנתח בנפרד מהתשלום‬
‫למוסד הרפואי השיב משרד הבריאות שוב כי "משרד הבריאות עוסק בימים אלה באיסוף הנתונים‬
‫ועיבודים‪ .‬אנו תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה‬
‫במהלך הדיון"‪ 74.‬נציין כי שאלתנו כיצד הוערך היקף התופעה אם אין נתונים כאמור לא נענתה על‪-‬ידי‬
‫משרד הבריאות‪.‬‬
‫משמעות השינוי המוצע‬
‫בדברי ההסבר להצעת החוק נכתב כי תשלום לבית‪-‬החולים עבור השירות הרפואי למעט עלות שכר‬
‫מנתח‪ ,‬ולצדו תשלום ישיר של מקבל השירות לרופא אינו מאפשר פיקוח של הרגולטור על אופי‬
‫ההתקשרות בין הרופא למקבל השירות ופותח פתח לניצול מקבל השירות‪ .‬עם זאת‪ ,‬כפי שעולה משיחות‬
‫שערכנו עם גורמי מקצוע בתחום הבריאות‪ ,‬בהסדר המוצע לא מפורט אם ובאיזה אופן יפקח הרגולטור על‬
‫ההתחייבות של הרופא להימנע מקבלת תשלום נוסף פרט לזה ששולם לבית‪-‬החולים בגין ההליך‪ .‬בעוד‬
‫חלק מאנשי המקצוע שעמם שוחחנו ציינו שיש היגיון בתשלום לרופא ולמוסד הרפואי באמצעות גורם‬
‫אחד‪ ,‬הם העלו ספק אשר לישימות השינוי המוצע‪ .‬לדברי ד"ר ברלוביץ'‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‬
‫בחולון‪ ,‬ההסדר המוצע אינו מפרט אמצעי אכיפה או פיקוח המגבילים את היכולת של הרופא לגבות תשלום‬
‫נפרד מן התשלום למוסד הרפואי עבור הניתוח‪ ,‬ותשלום כאמור עלול להיגבות בתואנות שונות‪ .‬בהקשר זה‬
‫ציינו בפנינו גורמים שונים את החשש מפני פתיחת פתח ל"רפואה שחורה"‪ ,‬כלומר לתשלום נוסף של‬
‫מטופלים לרופא ישירות – צעד שבסופו של דבר עלול לייקר את ההליך עבור המטופל‪75.‬‬
‫נציין כי ועדת גרמן המליצה בדוח שהכינה לקבוע גורם יחיד שיישא באחריות המלאה על המטופל‪ ,‬הן‬
‫מבחינת איכות הטיפול הרפואי והשירות והן מבחינת ההתחשבנות והתשלום על הטיפול‪ .‬לדברי הוועדה‪,‬‬
‫נוסף על יתרונות הסדר זה למטופלים‪ ,‬הטלת האחריות הכוללת על המרכז הרפואי תקל על הרגולטור‬
‫לפקח על איכות הטיפול במערכת הפרטית‪ .‬התחשבנות של המטופל עם בית‪-‬החולים בלבד תסייע בידי‬
‫המפקחים לעקוב גם אחרי המחירים ברפואה הפרטית וגם אחר ההתנהלות הפיננסית של הגורמים‬
‫‪ 73‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 74‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 75‬ד"ר יצחק ברלוביץ‪ ,‬מנהל המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬שיחת טלפון‪ 12 ,‬באוקטובר ‪;2015‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 17‬מתוך ‪19‬‬
‫המעורבים בה‪ .‬על כן המליצה הוועדה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬כי המרכזים הרפואיים הפרטיים יהיו אחראים באופן‬
‫מלא למטופל ברמת הטיפול הרפואי‪ ,‬השירות ורמת ההתחשבנות‪ .‬כל התשלומים יוסדרו ישירות מול‬
‫המרכזים הרפואיים ויכללו את כל הסכומים שהמטופל או מי מטעמו משלם בגין הפעילות בבית‪-‬החולים‬
‫הפרטי‪ ,‬לרבות התשלום לרופא‪ 76.‬נראה כי הצעת חוק ההסדרים מאמצת את ההמלצה כי ההתחשבנות‬
‫והתשלום יהיו באמצעות המוסד הרפואי‪ ,‬אך לא ברור אם על‪-‬פיה המוסד הרפואי יהיה גם האחראי המלא‬
‫לטיפול הרפואי הניתן למטופל‪ ,‬כפי שהוצע בוועדת גרמן‪ ,‬ולכן עולה השאלה מי יישא באחריות במקרה של‬
‫תביעת רשלנות רפואית‪ .‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬סבור‬
‫כי לשינוי המוצע אין השלכה על סוגיית הביטוח‪ ,‬שכן הוא אינו תלוי בסוגיית המימון של ההליך הרפואי‪77.‬‬
‫אשר להשפעת השינוי על הרופאים‪ ,‬בהר"י סבורים כי מדובר בהצעה בלתי מידתית שיש בה כדי לצמצם‬
‫את אפשרות העיסוק הפרטי במקצוע הרפואה‪ .‬בהר"י סבורים כי מעורבותם של גורמים נוספים‬
‫בהתקשרות בין הרופא למטופל עשויה לייקר את ההתקשרות‪ ,‬בשל סיועם בגביית הכספים הן למוסד‬
‫הרפואי והן לרופאים‪ ,‬וכן היא עלולה לפגוע בקשר הקיים בין הרופא למטופל‪ 78.‬לעומת זאת‪ ,‬ועדת גרמן‬
‫ציינה את החשיבות שיש בפיקוח על המחירים במערכת הפרטית דווקא על מנת להגביר את היכולת של‬
‫המטופל לשלוט בהוצאה‪ ,‬שכן הוא מצוי במצב מצוקה ובעמדת נחיתות לעומת הרופא – בין היתר בשל‬
‫פער המידע בין הצדדים‪ ,‬אשר מקשה על המטופל להתמקח על היקף הטיפול ומחירו‪79.‬‬
‫גם על פנייתנו למשרד הבריאות בשאלה מהן להערכת משרד הבריאות ההשפעות הצפויות של ההצעה‬
‫המפורטת לעיל השיב משרד הבריאות‪" :‬משרד הבריאות עוסק בימים אלה באיסוף הנתונים ועיבודים‪ .‬אנו‬
‫תקווה כי עד מועד כינוס הוועדה הנתונים (או חלקם) יהיו זמינים ונוכל להציגם בוועדה במהלך הדיון"‪80.‬‬
‫‪ .5‬סיכום‬
‫מהשיחות שקיימנו עם גורמי המקצוע עולה שיש הסכמה רחבה בדבר הצורך לחזק את מערכת הבריאות‬
‫הציבורית‪ .‬עם זאת‪ ,‬למעט נציגי משרד האוצר‪ ,‬הגורמים שעמם שוחחנו טענו כי ההסדרים המוצעים אינם‬
‫מטפלים בבעיות האקוטיות של מערכת הבריאות וכי לא די בהם לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית אלא‬
‫יש להוסיף ולנקוט לשם כך צעדים משלימים‪.‬‬
‫שאלנו את משרד הבריאות מדוע הוחלט להתמודד עם צורך זה באמצעות שינויים אלו דווקא והאם יש‬
‫בכוחם להשפיע על מציאות זו‪ ,‬השיב משרד הבריאות‪" :‬תחומים אלו מהווים נדבך מרכזי בהוצאות משקי‬
‫הבית ובתמריצים השונים במערכת הבריאות"‪ 81.‬עוד שאלנו מהם‪ ,‬לדעת משרד הבריאות‪ ,‬הצעדים‬
‫המשלימים שיש לנקוט כדי להתמודד עם הגידול ברפואה הפרטית בישראל‪ ,‬אם לדעת המשרד די בהצעות‬
‫שהוצעו ואם במקביל לניסיון לצמצם את היקף הפעילות של הרופאים ברפואה הפרטית נעשות פעולות‬
‫להרחבת הפעילות במגזר הציבורי‪ .‬משרד הבריאות השיב כי "המשרד רואה חשיבות אדירה בחיזוק מערכת‬
‫הבריאות הציבורית‪ .‬יש מקום לרפואה פרטית‪ ,‬אולם אחד הכלים העיקריים להתמודדות עם השפעותיה‬
‫הבעייתיות הוא חיזוק הרפואה הציבורית‪ .‬לכן לצד חוק ההסדרים‪ ,‬המשרד פועל במספר ערוצים מרכזיים‬
‫‪ 76‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 77‬פרופ' יהושע שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים בע"מ‪ ,‬שיחת טלפון‪ 21 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 78‬משרד הבריאות‪ ,‬הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן‪ 25 ,‬ביוני ‪.2014‬‬
‫‪ 79‬שם‪.‬‬
‫‪ 80‬מירי כהן‪ ,‬מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬מכתב‪ 20 ,‬באוקטובר ‪.2015‬‬
‫‪ 81‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 18‬מתוך ‪19‬‬
‫שיכוונו את המערכת הציבורית לכיוונים הראויים‪ ,‬כגון הגדרת מודל תקצוב והתחשבנות לאומי שייתן‬
‫מענה לכשלים הכלכליים הקיימים במערכת‪ ,‬טיפול ממוקד בתורים ל‪ MRI-‬ולניתוחים מרכזיים‪ ,‬שיפור‬
‫השירות ותיקון הליקויים הקיימים בחדרי המיון‪ ,‬התמודדות עם זיהומים בבתי‪-‬חולים ודגש על חיזוק‬
‫הרפואה בקהילה ועוד‪ .‬המשרד רואה את כל התהליכים הללו‪ ,‬לרבות חוק ההסדרים‪ ,‬כמכלול אחד‪ ,‬לקידום‬
‫איכות הרפואה והשירות במערכת" [ההדגשה אינה במקור]‪82.‬‬
‫נראה כי מחד גיסא‪ ,‬בכוחן של הצעות אלה‪ ,‬המתמקדות בהגבלת פעילותם של הרופאים במערכת הפרטית‪,‬‬
‫להגדיל את יכולתו של הרגולטור לפקח על רמות השכר של הרופאים‪ ,‬אולם מאידך גיסא אין בהצעת החוק‬
‫פירוט של אמצעי האכיפה והפיקוח שיבטיחו יישום של הוראותיה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬כאמור‪ ,‬שלוש ההצעות‬
‫מוצגות כצעדים שמטרתם להתמודד עם תופעות רווחות במערכת הבריאות‪ ,‬אולם משרד הבריאות והאוצר‬
‫לא הציגו בפנינו נתונים על היקפן או את הערכותיהם בנוגע להשלכות השינויים המוצעים‪ ,‬וכן לא ברור‬
‫אם ההשלכות ההדדיות והמצטברות של שלושת השינויים המוצעים הוערכו ונשקלו‪.‬‬
‫‪ 82‬שם‪.‬‬
‫הכנסת‬
‫מרכז המחקר והמידע‬
‫עמוד ‪ 19‬מתוך ‪19‬‬