Lægeattest ved nedsat erhvervsevne

Lægeattest ved nedsat erhvervsevne
Anvendes ved ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved tab af erhvervsevnen.
Personlige oplysninger
Navn:
CPR-nummer:
Forsikringsnummer:
Stilling:
Skadesdato:
Udfyldes af den undersøgende læge
1
Oplys dato:
Hvor længe har De været
patientens læge?
2
Erhverv:
Hvad oplyser patienten om
erhverv og arbejdsopgaver?
Arbejdsopgaver:
3
a. Hvilke sygdomme/ symptomer har patienten,
eller hvilken skade er sket?
Dansk:
Latin:
(Diagnose anføres både på dansk og latin)
Ved flere sygdomme/symptomer/skader kan supplerende ark vedlægges.
Hvad oplyser patienten om:
b. Hvornår sygdommen eller skaden opstod?
Dato:
c. Hvornår der blev ydet lægehjælp første gang?
Dato:
kl.:
4
a. Oplyser patienten, at
behandling er påbegyndt?
Nej
Ja
Hvis JA:
Hvornår:
Hvilken behandling:
Besvares kun, hvis JA til 4 a.
Hvor?
b. Oplyser patienten, at
behandlingen følges?
Nej
Ja
Behandlingens forventede varighed?
Hvis NEJ, hvorfor ikke?
Side 1 af 3
2015-04-07 14:04:36
Skandiakoncernen i Danmark består af flere selskaber og filialer: Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR: 20 95 22 37,
Skandia Livsforsikring A A/S, CVR: 29 63 78 73, Skandia Forsikring, filial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ),
Sverige, CVR: 24 20 32 39, Svensk reg.nr.: 502017-3083, Skandia A/S, CVR: 27 19 23 19, Skandia Asset
Management Fondsmæglerselskab A/S, CVR-nr.. 31 61 38 76, Skandia A/S foretager samlet administration for
Skandia Link, Skandia Liv A, Skandia Forsikring og Skandia Asset Management Fondsmæglerselskab.
02 2015
5
a. Hvad vurderer De,
årsagen er til sygdommen eller skaden?
b. Skønner De, at tidligere
sygdomme eller andre forhold
har haft nogen form for indflydelse
på den nuværende skade eller sygdom
eller har forværret dens følger?
Nej
Ja
Hvis JA, hvilke?
Dato for tidligere sygdom/skade:
6
Har patienten i forhold til det
oplyste i spørgsmål 3 a) været:
a. Indlagt, behandlet eller undersøgt
på sygehus, hospital, privatklinik,
laboratorium, ambulatorium eller
andet behandlingssted (herunder
røntgenklinik og fysiurgisk klinik)?
b. I behandling, henvist til eller
undersøgt af læge, speciallæge,
kiropraktor, fysioterapeut eller
anden behandler?
Nej
Ja
Hvornår:
Hvor længe:
Nej
Ja
Hvor:
Hvornår:
Hvor længe:
7
a. Oplyser patienten at have været
sygemeldt i det aktuelle forløb?
Hvor:
Nej
Ja
Hvis JA:
1)
Fra:
På fuld tid
2)
Fra:
På fuld tid
Til:
På deltid
Antal timer ugl.:
Til:
På deltid
Antal timer ugl.:
Ved yderligere perioder kan supplerende ark vedlægges.
b. Oplyser patienten at have
genoptaget arbejdet?
Nej
Ja
8
Hvornår?
Hvis JA:
Mener patienten at kunne:
a. Deltage i sit hidtidige arbejde?
Nej
b. Varetage sine daglige
funktioner i øvrigt?
Nej
c. Føre tilsyn med virksomheden?
Nej
Ja
Ja
Ja
Fra hvornår?
På fuld tid
Fra hvornår?
På fuld tid
Fra hvornår?
På fuld tid
(Besvares kun for selvstændige
eller personer i ledende stilling)
På deltid
Antal timer ugl.:
På deltid
Antal timer ugl.:
På deltid
Antal timer ugl.:
9
a. Hvilke funktioner af sit hidtidige arbejde
eller daglige funktioner mener patienten,
han/hun ikke kan udføre?
Nærmere beskrivelse:
b. Hvad er den lægelige eller medicinske årsag
til, at patienten ikke kan udføre disse funktioner?
Nærmere beskrivelse:
(Besvares kun hvis patienten har
oplyst, at der er nedsat funktion)
c. Hvor mange timer dagligt vurderer De,
at patienten kan arbejde?
Antal timer dagligt:
2015-04-07 14:04:36
Side 2 af 3
10
a. Hvordan vurderer De prognosen
for patientens tilstand?
God
b. Er der tilstødt komplikationer,
der har påvirket sygdommens/
skadens forløb?
Nej
Ja
Hvis JA:
Hvilke, hvordan, hvorfor?
c. Forventer De, at patienten helt
eller delvist genvinder erhvervsevnen
i forhold til nuværende arbejde?
Nej
Ja
Hvornår?
Forventede ugentlig arbejdstid?
Har De udstedt attest/erklæring om
patientens sygdom eller skade til andre
forsikringsselskaber, kommuner eller lign.?
Nej
Ja
Hvis JA:
Attest/erklæring udstedt til:
Dårlig
Ved ikke
11
12
Eventuelle bemærkninger:
Der kan evt. vedlægges kopi af udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v.
De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål.
Med mindre andet er anført, er jeg indforstået med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant.
Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser
og mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min
undersøgelse.
Dato:
Lægens underskrift:
Attesten indsendes i lukket kuvert direkte til:
Skandia
Postboks 642
0900 København C
Nøjagtig adresse (stempel):
CPR-nr./CVR-nr.:
Giro/Bank Regnr.:
Kontonr.:
Attesten er godkendt af Den alm. Danske lægeforenings attestudvalg og honoreres af forsikringsselskabet efter indsendelse af regning med særskilt
momsafregning. Honorar ifølge overenskomst med lægeforeningen.
2015-04-07 14:04:36
Side 3 af 3