Hent samtykkeerklæring

Samtykke
Forsikringsbegivenhed
Personlige oplysninger
Navn:
CPR-nummer:
FP 602 - Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger
Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.
Jeg giver hermed samtykke til, at
- Skandia må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Skandia finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling
- de, som Skandia indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Skandia har anmodet om.
Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?
- Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner
- Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen
- Forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen
- Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for Skandia i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling
- Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger)
Hvilke oplysninger kan udveksles?
- Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet,
- Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold
- Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikring sag
- Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold
Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Skandia har taget stilling til mit krav.
Tidsbegrænsning, underretning mv.
Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger.
De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.
Jeg får besked hver gang Skandia indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og
videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.
Underskrift
Dato:
Underskrift:
Side 1 af 2
2015-10-21 17:06:58
Skandiakoncernen i Danmark består af flere selskaber og filialer: Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR: 20 95 22 37,
Skandia Forsikring, filial af Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), Sverige, CVR: 24 20 32 39, Svensk reg.nr.:
502017-3083, Skandia A/S, CVR: 27 19 23 19, Skandia Asset Management Fondsmæglerselskab A/S, CVR-nr.. 31
61 38 76, Skandia A/S foretager samlet administration for Skandia Link, Skandia Forsikring og Skandia Asset
Management Fondsmæglerselskab.
03 2015
Blanketten sendes til:
Skandia
Postboks 642
0900 København C
Telefon +45 70 12 12 13
Bilag til FP 602: Det skal du vide om samtykke
Brug for flere oplysninger
Det kan være nødvendigt at få flere oplysninger, end dem du sender med standardansøgningen, for at vi kan vurdere din ansøgning. Derfor er det vigtigt, at du
underskriver og sender vedlagte samtykkeerklæring.
Du giver samtykke til
Med samtykkeerklæringen giver du Skandia tilladelse til at hente yderligere oplysninger om dit hel¬bred fra hospitaler, speciallæger eller lignende, hvis det er
nødvendigt for at vurdere din ansøgning.
Skandia overholder Persondataloven
Sagsbehandleren vil kun hente ekstra oplysninger, som er nødvendige for at vurdere din aktuelle ansøgning. Oplysningerne vil ikke blive videregivet til andre. Du
bliver informeret, hvis vi indhenter flere oplysninger, og du har adgang til se oplysningerne. Du kan også få slettet oplysninger, hvis de er urigtige eller
vildledende.
Du kan trække dit samtykke tilbage
Dit samtykke gælder for et år, og du kan til enhver tid trække det tilbage.
2015-10-21 17:06:58
Side 2 af 2