Bestillingsskema til kundetyper under 18 år

Bestilling af rejsekort personligt
(kortindehaver under 18 år)
R202
Hvis enten kortindehaver eller værge ikke har CPR-nr. eller hvis bopælsadresse er i udlandet, skal skema R225 også udfyldes.
Hvis der ønskes rejsekort med tank-op-aftale, skal du i stedet udfylde skema R257.
0-15 år
16-17 år
Værges ID, samtykke og
underskrift påkrævet
Kortindehavers ID, samtykke og underskrift påkrævet.
Værges ID, samtykke og underskrift påkrævet ved betaling via faktura.
Barn
Foto valgfrit
4,5 cm
DSB
Valg af kundetype (Sæt kun et kryds)
Ung med DSB Wildcard/Arriva Ung/Ungdomskort

Foto obligatorisk

Gyldigt DSB Wildcard/Arriva Ung/Ungdomskort skal vises på rejsen
Der skal foto på kundetype ung
Voksen
Foto valgfrit
3,5 cm
Oplysninger om kortindehaver (under 18 år) Navn fra CPR trykkes på forsiden af rejsekort
* Skal udfyldes. Brug navn og adresse som registreret i CPR – ellers må vi ikke udstede dit rejsekort.
Ny kunde
(kortindehaver)
Kortindehaver (under 18 år) m. bopæl i
udlandet eller uden CPR-nr.:
Skema R225 udfyldt og vedlagt.
Kortindehaver er allerede kunde
* Fornavn(e):
* Efternavn:
* Adresse:
* Postnr.:
* By:
* CPR-nr.:
* Telefonnr.:
Ønsker du adgang til selvbetjening på rejsekort.dk, skal e-mail udfyldes.
E-mail:
Afkrydses af kortindehaver: kun hvis kortindehaver er 16 eller 17 år Jeg er ved indgåelse af denne aftale indforstået
med, at min værge, som ved bestilling har samtykket til at hæfte for mit brug af rejsekort, kan få indsigt i samtlige de
transaktioner, der foretages på mit rejsekort, herunder min rejsehistorik, jf.kortbestemmelser for rejsekort pkt. 7.
Oplysninger om værge hvis kortindehaver er under 16 år eller betaling sker via faktura
* Skal udfyldes. Brug navn og adresse som registreret i CPR – ellers må vi ikke udstede rejsekort.
Ny kunde
(værge)
Værge er allerede kunde og har tidligere
vist/indsendt ID
Værge har bopæl i udlandet eller har ikke CPRnr.: Skema R225 udfyldt og vedlagt.
* Fornavn(e):
* Efternavn:
R202 DSB (21. maj 2015)
* Adresse:
* Postnr.:
* CPR-nr.:
* By:
* Telefonnr.:
Ønsker du, som værge, adgang til selvbetjening på rejsekort.dk, skal e-mail udfyldes.
E-mail:
Afkrydses af værge Jeg er ved indgåelse af denne aftale indforstået med, at hæfte i overensstemmelse med indholdet
af kortbestemmelserne for rejsekort for ovennævnte kortindehavers brug af det rejsekort, som denne aftale omhandler,
indtil kortindehaver er fyldt 18 år. Derefter hæfter jeg fortsat for evt. restancer, der er oparbejdet inden kortindehaveren
fyldte 18 år. Jeg er i den forbindelse særligt opmærksom på kortbestemmelserne pkt. 1.2 og 5.1.
Jeg er indforstået med, at jeg vil modtage rejsekortet ligesom jeg er indforstået med at hæfte for beløb indsat på kortet i
forbindelse med kortbestilling. Jeg er endvidere indforstået med, at beløbet kan opkræves ved fremsendelse af faktura til
mig. Som værge hæfter jeg for betaling af en sådan faktura.
Betaling – betal direkte på salgssted eller via faktura
Fortrydelsesreglerne i forbrugeraftaleloven gælder ikke ved køb af rejsekort




Jeg betaler 50 kr. for et nyt rejsekort.
Derudover betaler jeg 100 kr., som kan bruges til at rejse for.
Hvis rejsekort sendes, sker betaling efterfølgende via tilsendt faktura.
Jeg kan tanke mit rejsekort op på rejsekort.dk/selvbetjening, rejsekortautomat eller rejsekort salgssted.
Husk underskrift på bagsiden 
Bestilling af rejsekort personligt
(kortindehaver under 18 år)
R202
DSB
Samtykke og underskrift
Jeg giver hermed mit samtykke til, at Rejsekort A/S og de tilsluttede trafikvirksomheder behandler, herunder indsamler,
registrerer, opbevarer og udveksler 1) oplyste personlige oplysninger, herunder CPR-nr. i rejsekortsystemet med det formål
at administrere mig som kunde, og eventuelt registrere mig i advarselsregisteret, jf. afsnit 6 i Rejsekort kortbestemmelser
og 2) oplysninger om bevægelser på mit rejsekort samt mine rejser til afregning af min brug af rejsekortet. Liste over
tilsluttede trafikvirksomheder findes på rejsekort.dk. Jeg erklærer at have læst og accepteret Rejsekort A/S’
kortbestemmelser samt politik om behandling af personoplysninger. Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke, jf.
persondatalovens § 38. Jeg er opmærksom på, at såfremt jeg tilbagekalder mit samtykke, kan jeg ikke opretholde et
Rejsekort Personligt eller Flex, og disse kort vil derfor blive spærret ved tilbagekaldelsen.
Tro og love
Jeg erklærer på tro og love, at de afgivne navne- og adresseoplysninger er korrekte.
Dato
Underskrift
(værge, hvis kortindehaver er under 16 år eller betaling sker via faktura)
Dato
Underskrift
(kortindehaver hvis kortindehaver er 16-17 år)
Hvis skema indsendes
Indsendes til:
DSB
Rejsekort Kundecenter
Postboks 363
2630 Taastrup
Huskeliste






CPR-nr. og adresse for værge er påkrævet, hvis der betales med faktura og/eller
kortindehaver er under 16 år.
Ny kunde: Indsend kopi af 2x legitimation (helst ét med billede og mindst ét med
adresse):
o
Kortindehaver på 16 eller 17 år skal selv legitimere sig
o
Hvis kortindehaver er under 16 år kræves legitimation fra værge
o
Ved betaling med faktura kræves legitimation fra værge
o
Gyldig legitimation er sundhedskort/sygesikringsbevis, pas,
opholdstilladelse, kørekort, dåbs-/navneattest eller bopælsattest (max. 1 år
gl.)
Eksisterende kunde: Du behøver ikke indsende kopi af ID, hvis du tidligere har
købt et rejsekort personligt eller rejsekort flex.
Foto hvis påkrævet (kundetype ung)
Skema R225 for både barn og værge, hvis de har bopæl i udlandet eller ikke har
dansk CPR-nr.
Husk at samtykke og skrive under.
Husk at læse rejsereglerne
Læs vores rejseregler så du er sikker på, du bruger dit rejsekort korrekt. Du finder rejseregler på rejeekort.dk
Udfyldes af personale
Kundenr.:
3 0 8 4 3 0
Rejsekortnr.:
Rejsekort er udstedt
Rejsekort skal udstedes og sendes til kunden
Foto vedlagt
Ny kunde (2x ID)
Eksisterende kunde (Verificeret ved opslag i rejsekortsystem)
Kortindehavers ID hvis kortindehaver er 16 eller 17 år
R202 DSB (21. maj 2015)
ID1 (helst billede)
Pas
Sundhedskort
Dåbs-/navneattest
Udstedelsesdato:
ID nr.:
Evt. udløbsdato:
Udstedt af:
ID2 (m. adresse)
Sundhedskort
Udstedelsesdato:
Bopælsattest
(max. 1 år gl.)
Bopælsattest
(max. 1 år gl.)
ID1 stemmer overens med betalingskort
Kommune:
Værges ID hvis der betales med faktura eller kortindehaver er under 16 år
ID1 (helst billede)
Pas
Kørekort
Sundhedskort
Udstedelsesdato:
ID nr.:
Evt. udløbsdato:
Udstedt af:
ID2 (m. adresse)
Sundhedskort
Bopælsattest
(max. 1 år gl.)
Dåbs-/navneattest
Bopælsattest
(max. 1 år gl.)
ID1 og betalingskort stemmer overens
Kommune:
Udstedelsesdato:
Jeg underskriver på tro og love, at jeg har set gyldig ID på ovenstående, eller har verificeret eksisterende kundeforhold
Navn på salgssted
Dato og medarbejders underskrift
Initialer