3 Års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje?

Transcription

3 Års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje?
Afsluttende prøve for Specialuddannelsen til sundhedsplejerske
Afleveringsdato: 4. juni 2015
Udarbejdet af: Sundhedsplejerske studerende
Mette Fredensborg Sølbeck
Studienummer: 191749
Vejleder: Mette Strømfeldt Lind
Censor: Jane Zenker Bergenhagen
Antal anslag m mellemrum: 71.268
Resumé
Baggrund
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den kommunale sundhedstjeneste tilbyder familier, med børn i 3 års
alderen, et livsstilsbesøg, med formålet at forebygge overvægt. Resultater fra
kvalitetsudviklingsprojekter tyder på, at man herved kan nedsætte risikoen for overvægt bland
indskolingsbørn. 11 kommuner i DK tilbyder 3 års besøg.
Problemformulering
Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil, sundhedsfremme
og forebyggelse.
Metode
Casestudiemetoden, med hermeneutisk analyse for, at forstå hvilken sundhedspædagogisk metode
der fordrer 3 års besøget.
Resultater
”Du bestemmer metoden” ud fra Arborelius, fordrer 3 årsbesøget. Herigennem skal shpl afklare
familiens værdier og opfattelser af sundhed og derudfra være katalysator for indre motivation til
livsstilsændringer i familien.
Det foreslås, at der lave et kvalitetsudviklingsprojekt, på livsstilsbesøg af shpl, allerede når børnene
er 8 måneder gamle, da livsstilsvaner grundlægges tidligt i livet.
3 års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje?
Afsluttende opgave, Specialuddannelsen til sundhedsplejerske
Mette Fredensborg Sølbeck, 191749
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning.......................................................................................................................................... 3
2.0 Problembeskrivelse ........................................................................................................................... 4
2.1 Lovgivning og anbefalinger ........................................................................................................... 4
2.2 Overvægt ....................................................................................................................................... 4
2.3 3 års besøg .................................................................................................................................... 6
2.4 Problemafgrænsning ..................................................................................................................... 8
3.0 Problemformulering .......................................................................................................................... 8
4.0 Metode .............................................................................................................................................. 8
4.1 Begrundelse for valg af casestudiemetode ................................................................................... 9
4.1.1 Videnskabsteoretisk perspektiv ........................................................................................... 11
4.2 Praksis-Case ................................................................................................................................. 12
4.3 Indkredsning af dilemmaer ......................................................................................................... 13
4.4 Valg af fokuspunkter ................................................................................................................... 14
4.5 Forforståelser – umiddelbar refleksion ....................................................................................... 15
4.5.1 Spændingsfeltet ................................................................................................................... 15
4.5.2 Livsstilsændringer................................................................................................................. 15
4.5.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? ................................... 16
4.6 Videnssøgning – systematisk refleksion ...................................................................................... 16
4.6.1 Spændingsfeltet ................................................................................................................... 16
4.6.2 Livsstilsændringer................................................................................................................. 17
4.6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? ................................... 21
5.0 Etiske overvejelser ...................................................................................................................... 22
6.0 Analyse og diskussion med fremstilling af teori.............................................................................. 22
6.1 Spændingsfeltet .......................................................................................................................... 22
6.2 Livsstilsændringer........................................................................................................................ 26
6.2.1 Kritik af metoden.................................................................................................................. 31
6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål? .......................................... 31
7.0 Konklusion ....................................................................................................................................... 34
8.0 Perspektivering................................................................................................................................ 35
1
8.1 Evaluering .................................................................................................................................... 37
9.0 Litteraturliste ................................................................................................................................... 38
2
1.0 Indledning
”Andelen af overvægtige børn ved skolestart kan reduceres ved at indføre obligatoriske
3-års hjemmebesøg, af sundhedsplejersken i hele landet. Det er i tråd med
Forebyggelseskommissionens anbefalinger om at erstatte 3-års undersøgelsen i almen
praksis med et 3-års hjemmebesøg af sundhedsplejersken” (Dansk sygeplejeråd, 2015).
Jeg har gennemført mine kliniske perioder, som sundhedsplejerske studerende, i Vejen kommune.
Her har man siden 2009 tilbudt hjemmebesøg, ved første barn, når barnet er 2,7 år (mellem 2,5 og 3
år). Man implementerede ordningen på baggrund af mange overvægtige børn, i indskolingen i Vejen
kommune (i 2006: 6,7 %)(Børnedatabasen, 2014) samt efter inspiration fra lignende projekter. Bl.a.
et gennemført i Høje Taastrup fra 2004-2005 (Olsen, 2005). Ifølge ledende sundhedsplejerske (shpl) i
Vejen kommune, Ulla Bjørn, er indsatsen i Vejen kommune endnu ikke evalueret. Dog er man i gang
med dette og regner med der ligger en evaluering af 2,7 års besøget til sommer i år (Bjørn, 2015).
Målet med besøgene er, at sætte fokus på kost, bevægelse og motorik og dermed forebyggelse af
overvægt og livsstilssygdomme senere i livet. Barnet måles og vejes. Man finder ikke så mange
overvægtige børn ved besøget men ved, at kigge på kostvaner er forventningen. at overvægt kan
forebygges. Når shpl finder et overvægtigt barn er der relevant opfølgning, at tilbyde enten i
kommunal eller regionalt regi (Ibid, 2015;Brems, 2014).
Jeg finder forebyggelse af overvægt utrolig spændende og vigtigt. Derfor overraskede det mig også,
at finde ud af, at jeg oplevede 2,7 års besøgene særligt udfordrende. Det, at komme på besøg hos en
familie (jeg aldrig havde mødt før) og sætte fokus på noget så følsomt som deres kost og bevægelse,
oplevede jeg som svært. Jeg oplevede ofte et dilemma i, at jeg på den ene side, gennem tillid og
anerkendelse, skulle opbygge en god relation til familien, på kort tid, og på den anden side skulle
påpege de faktorer, som familien med fordel kunne ændre i forhold til kost og bevægelse. Særligt i
familier vis livsstil var langt fra Sundhedsstyrelsens (SST) anbefalinger og som var overvægtige.
Derfor vil jeg, i denne opgave, sætte fokus på livsstilsbesøg af shpl. Jeg vil i resten af opgaven kalde
det 3 års besøg, velvidende, at der er forskel på hvornår de forskellige kommuner vælger, at tilbyde
besøget (2½-3½ år). Jeg vil sætte fokus på hvilken sundhedspædagogisk metode der bør benyttes for,
at opnå sundhedsfremmende og forebyggende effekt.
3
2.0 Problembeskrivelse
2.1 Lovgivning og anbefalinger
Ifølge sundhedsloven, har kommunerne pligt til, at tilbyde en generel sundhedsfremmende og
forebyggende indsats til alle børn og unge, dette for, at sikre børn og unge en sund opvækst og skabe
gode forudsætninger for, en sund voksentilværelse. Denne indsats skal dels være individorienteret og
rettet sig mod alle børn. Desuden skal børn med særlige behov tilbydes en særlig indsats (LBK nr.
1202, § 120 og 121). I ”Vejledning om forebyggende undersøgelser til børn og unge”, anbefales det,
at sundhedsplejen tilbyder et besøg mellem 1-5 års alderen for, at skabe en sammenhængende
indsats, bl.a. med henblik på, at forebygge udvikling af overvægt (SST, 2011). I 2012 Udgav SST
forebyggelsespakkerne. I forebyggelsespakken ”Overvægt”, anbefales det ligeledes, at der tilbydes
livsstilsbesøg af shpl til alle familier med 3 årige børn (SST, 2013).
Det er op til hver enkelt kommune, at tilrettelægge den kommunale sundhedstjeneste således man
skønner sundhedsloven, bekendtgørelsen og vejledningen er opfyldt (Nielsen, 2012). Dette medfører
derfor også, at der er stor forskel på kommunernes servicetilbud, herunder også, om der i
kommunen tilbydes 3 års besøg. Der er ifølge dansk sygeplejeråd 11 kommuner der tilbyder 3 års
besøg i dag (Dansk sygeplejeråd, 2015).
Det er således en klar anbefaling fra SST, at kommunerne tilbyder livsstilsbesøg af shpl.
2.2 Overvægt
I 2012 blev overvægt skønnet til, at koste 1.691 mio. kr. for sundhedsvæsnet. En
gennemsnitskommune med 50.000 indbyggere skønnes, at have en udgift på 5,6 mio. årligt til
overvægt, behandling og sygedom i forbindelse med overvægt. Dertil kommer udgifter relateret til
førtidspension (190 mio.) og 1,8 mio. ekstra fraværsdage pga. overvægt og sygdomme relateret hertil
(SST, 2013). Overvægt er dermed dyrt for samfundet.
I de industrialiserede lande er overvægt blandt børn et kæmpe problem. I USA anslås 36% af børn, at
være overvægtige eller svært overvægtige (Mckee et al, 2010). Danmark er overvægt og svær
overvægt blandt børn ligeledes et folkesundhedsproblem, der har taget til gennem de sidste 50 år
(Heitmann, 2013). Rapporten ”Børns sundhed” bygger på tal fra ”databasen børns sundhed”. Denne
database består af shpl indberetninger om børns vægt mm. Her fandt man, at overvægt bland
4
indskolingsbørn i 2007-2008 var 15,9% blandt piger og 11,6% blandt drenge. Tal for førskolebørn er
lidt mere usikre, men estimeres til 10% (Jørgensen et al, 2013).
Overvægt og især svær overvægt blandt børn har store fysiske og psykiske konsekvenser.
Overvægtige børn opfattes hyppigere som sjuskede og udisciplinerede og med ringe chance for, at
opnå succes senere i livet. Det er typisk de psykosociale problemer der er fremtrædende i
børneårene, men ved svær overvægt, kan ligeledes opstå fysiske følgetilstande, allerede i
barnealderen, se figur 1 herunder:
Figur 1:
Psykosociale
Fysiske
Mobning
Forstadier til NIDDM
Stignatisering
Hypertension
Lavt selvværd
Dårligere livskvalitet
Forhøjet
kolesteroltal
depression
Nedsat leverfunktion
Fedtlever
Galdesten
(Heitmann, 2013)
smerter i knæ og
hofter
Nyere dansk forskning viser desuden, at fedme i barndommen øger risikoen for senere udvikling af
cancer, hjertesygdom og tidlig død (Baker et al, 2007).
Hermed er det tydeliggjort, at overvægt er et stort problem, både samfundsøkonomisk og for det
enkelte barn. Forebyggelse og sundhedsfremmende tiltag er derfor yderst relevante både på
samfundsniveau og individniveau.
Der er i samfundet i disse år en modsatrettet tendens. På den ene side har der aldrig været så mange
motionister (gælder både børn og voksne) og så meget fokus på sund mad og sunde vaner. På den
anden side er der flere og flere der er overvægtige og bl.a. har ventelisterne til julemærkehjemmene
aldrig været længere. Det er et paradoks, at vi på den ene side lever usundt og risikerer, at blive syge,
selv om, vi faktisk godt ved, hvordan vi bør leve, hvis vi ønsker, at leve sundt og længe (Munch,
2013). Det tyder derfor på, at det ikke er oplysningskampanger og viden om sund livsstil der mangler.
Derimod er svaret måske en sundhedspædagogisk indsats, hvor man finder frem til, hvad der giver
mening for den enkelte familie for, at kunne ændre vaner til gavn for børnene på sigt.
5
Professor, dr.med Torben Jørgensens pointerer, at sundhedsadfærd er en central faktor i udvikling af
kroniske sygdomme (Jørgensen, 2013).
Sundhedsadfærd ”en adfærd, som…borgere bevidst eller ubevidst udviser, og som
påvirker deres livsstil og dermed deres sundhed” (SST, 2005 s 48).
Sundhedsadfærd omfatter både bevidste og ubevidste handlemønstre som går igen i den daglige
adfærd. Når en adfærd udvikler sig til ubevidste handlemønstre, er der tale om en vane. Det er et
problem når vanerne er sundhedsskadelige (som fx, at spise meget sukker og ikke få det sufficiente
ernæring som man har behov for). Vaner kan ofte være svære, at ændre og i en sundhedsmæssig
sammenhæng ville det optimale være, at sundhedsfremmende adfærdsmønstre udvikler sig til vaner.
En vigtig faktor, for valg af livsstil er personens opvækst, uddannelse og omgivelser (Jørgensen, 2013).
Med denne viden om sundhedsadfærd og livsstilsvaner, må det netop være i barndommen
forebyggelsen skal sættes ind – altså inden de dårlige vaner bliver for indgroet i barnets liv, for
herved, at påvirke vanerne på lang sigt, så de sundhedsfremmende adfærdsmønstre bliver til vaner.
2.3 3 års besøg
Store internationale reviews der har vurderet, at interventioner til forebyggelse af overvægt kun har
moderat effekt. Man mangler således stadig viden om, hvad der virker i forhold til forebyggelse af
overvægt (Heitman, 2013). Særlig i forhold til primær forebyggelse af overvægt (Peirson et al, 2015).
Der er dog flere danske kommuner der har lavet kvalitetsudviklingsprojekter på 3 års besøg og har
monitoreret projekterne både via kvantitative og kvalitative data.
Høje Taastrup Kommune gennemførte i 2004-2005 et projekt, hvor familierne med 3½ årige børn
blev tilbudt livsstilsbesøg af deres shpl. 81 % af familierne tog imod besøget. I figur 2 præsenteres
udvalgte fund:
6
Figur 2
Fund
3½ årige havde et overraskende stort indtag af usundt
5% lå over 97 % percentilen
33% fik serveret saft hver dag
33% får fast food ugentligt. 50% af de overvægtige fik fastfood ugentligt
66% af de overvægtiges forældre anså ikke barnet for overvægtigt
25% af de overvægtige fik mælkesnitte/danone dagligt
Familierne beskriver generelt børnene som meget aktive samt, at de gerne vil lege ude. Mange
familier har dog svært ved, at opfylde børnenes behov for bevægelse, 60 min dagligt (SST, 2012). Kun
havdelen af børnene går eller cykler selv til børnehave. Det pointeres, at mange forældre er bevidste
om sund kost og motion. Mange har dog svært ved, at omsætte det til deres dagligdag og finder det
ikke relevant for netop dem. Mange er heller ikke klar over, hvor lidt sukker der faktisk anbefales til
børn på 3½ år samt de øvrige anbefalinger for kost og motion til aldersgruppen. flere giver udtryk for,
at de føler sig forvirrede over de mange budskaber og kampagner om sund kost og motion og finder
det godt, at shpl hjælper dem med, at finde ud af, hvad der gælder specifikt for deres børn og familie
(Olsen, 2005). Overvægt ved indskoling før og efter 3½ års besøget, præsenteres i figur 3:
Figur 3
Skoles
tart
2004 - 3½ års
besøg
10%
overvægti
ge
Skoles
tart
2006 + 3½ års
besøg
5%
overvægti
ge
(Ibid, 2005)
Dette kunne tyde på, at 3 års besøg virker efter hensigten i forhold til, at forebygge overvægt i
indskolingen. Men hvilken sundhedspædagogisk metode er den mest effektive?
7
2.4 Problemafgrænsning
Der er mange muligheder for, at lave forebyggende og sundhedsfremmende interventioner i forhold
til børn og overvægt. Forskningsresultater der tyder på, at årsagerne til fedme og overvægt skal
forebygges tidligt i livet, endda helt tilbage til før undfangelsen, i fostertilværelsen og i
spædbarnealderen. I en kvantitativ amerikansk, prospektiv fødselskohorte, fra februar 2015
konkluderes det, at appetit og regulering af energibalance allerede programmeres tidligt i livet. Her
finder man fem risikofaktorer som giver øget risiko for overvægt i fire og seks års alderen: Moders
overvægt før graviditet (BMI>30), overdreven vægtøgning eller rygning i graviditeten, lav D-vitamin
status under graviditeten samt amning under 1 måned. Man fandt, at der var fire gange så stor risiko
for overvægt for børn med fire eller flere risikofaktorer (Robinson et al, 2015).
Hermed tyder det på, at man kan man argumentere for, at jo tidligere man intervenerer, gerne inden
graviditeten, jo bedre. Der er dog modsat undersøgelser der tyder på, at familier bliver mere
motiveret for, at ændre mad – og måltidsvaner når der kommer børn til (Haastrup, 2013). Desuden
er 3 års besøget en anbefalet forebyggelses intervention. Derfor vil jeg, arbejde med denne,
velvidende, at forebyggelse og sundhedsfremme på et endnu tidligere tidspunkt ville være godt og
måske bedre.
Dette leder mig frem til følgende problemformulering.
3.0 Problemformulering
Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil,
sundhedsfremme og forebyggelse af overvægt?
4.0 Metode
Afsnittet indeholder:
•
Redegøre for valg af casestudiemetoden
•
Opgavens videnskabsteoretiske perspektiv
•
Præsentation af praksiscase
•
Præsentation af dilemma
•
Præsentation af de tre fokuspunkter
•
Forforståelser i forhold til hvert af de tre fokuspunkter
8
•
Videnssøgning med begrundelse for valg af teori til, at analysere og diskutere
fokuspunkterne med
•
Kort afsnit om etiske overvejelser i forhold til casestudiemetoden
4.1 Begrundelse for valg af casestudiemetode
Sundhedspleje, befinder man sig i et spændingsfelt mellem videnskab og profession. Dette kalder på
en metode der tager sit udgangspunkt i praksis, som en særlig læringsmæssig kontekst for udvikling
af viden og kunnen. Dette er netop hvad praksiscase metoden har til hensigt. Ved, at egne oplevede
dilemmaer, problemer, bekymringer, tvivl, undren, nysgerrighed eller ubalance, fra praksis, gøres til
genstand for nærmere analyse og vurdering, er det muligt, at løfte iagttagelser og
hverdagsbeskrivelser til systematisk refleksion, med begrundede handleovervejelser til følge
(Rokkjær&Højberg, 2009). Derfor er denne metode ideel til besvarelse af problemformuleringen, da
jeg netop i flere 3 års besøg har oplevet dilemmaer, tvivl og undren, som mangler svar.
Læringen, via casestudiemetoden, sker når man bevæger sig fra det specifikke til det generelle. Der
er transferværdi i alle læringstrinene. F.eks. vil blot valg af fokus, medføre øget opmærksom på et
givent område. Desuden vil det, at et dilemma sættes på begreber og italesættes have stor betydning
for praksis (Ibid, 2009). Helle Winther, Lektor Ph.d., Institut for Idræt og Ernæring skriver om
praksisfortællinger, at de er mikrohistorier, som ofte afspejler problematikker, som findes på et
makroplan. Selv om praksisfortællinger er unikke og umulige, at efterprøve/genskabe vil de, ofte
ramme noget centralt og alment i profissionen. Her er idealet ikke, som det klassiske videnskabssyn,
objektivitet og værdineutralt. Derimod har praktikerforskeren mulighed for, at stille andre typer af
spørgsmål og kan opdage dimensioner i processer og betydninger, som kun kan opfanges på
baggrund af et kvalitativt dybtgående engagement. Herved bliver subjektiviteten ikke en hindring,
men et redskab til reflektivitet og forståelse (Winther, 2011). Derfor mener jeg, at netop denne
metode er velegnet til, at besvare problemformuleringen med. Jeg har oplevet udfordringer i 3 års
besøget i praksis, som jeg ønsker, at lære af på et dybere og mere analytisk niveau.
Ud fra umiddelbar og systematisk refleksion gemme denne opgave, ønsker jeg, at skabe ny viden i
forhold til, hvilken sundhedspædagogisk tilgang der fordrer 3 års besøget med fokus på livsstil, med
sundhedsfremme og forebyggelse som mål. Praksiscase metoden er en analysemodel, der
præsenteres her:
9
Figur 4
(Rokkjær&Højberg, 2009 s. 18)
For, at opgaven følger opgavekriterierne for afsluttende prøve for specialuddannelsen til
sundhedsplejerske (uddannelseshåndbogen, 2014/15) og dermed kriterierne for en videnskabelig
opgave, vil jeg her redegøre for, hvilke afsnit de forskellige dele af praksiscase metoden skrives i.
•
Metode
•
praksis-case præsenteres afsnit 4.2
•
Indkredsning af dilemmaer i afsnit 4.3
•
Valg af fokuspukter i afsnit 4.4
•
Forforståelse (umiddelbar refleksion) i afsnit 4.5, her vil jeg begrunde valget af de
tre fokuspunkter og mine forforståelser i forhold til disse gøre eksplicitte.
•
videnssøgning (systematisk refleksion) i afsnit 4.6, her vil jeg begrunde mit valg af
teori.
•
Analyse og diskussion
•
Udredning (tolkning) i afsnit 6.0. Hvert fokuspunkt analyseres og diskuteres i afsnit i
et afsnit, hver for sig.
•
Konklusion
•
Afsnit 7.0. Her samles delene fra Udredning (tolkning) til en ny helhedsforståelse jf.
den hermeneutiske cirkel.
•
Perspektivering
•
Handleovervejelser vil blive præsenteret i afsnit 8.0
10
•
Evaluering i afsnit 8.0, vil jeg kort evaluere studieprocessen og læringsværdien i
denne
4.1.1 Videnskabsteoretisk perspektiv
Casemetoden har reference til hermeneutikken, idet formålet her er, at forstå og fortolke
fænomenerne i deres historiske og kulturelle kontekst (Rokkjær&Højberg, 2009). Hermeneutikken er
en metode inden for den kvalitative forskning, idet kvalitativ metode har forståelse som sit formål og
afdækker subjektive oplevelser, vurderinger, meninger og værdier (Launsø et al, 2011). Da jeg
ønsker, at forstå hvilken sundhedspædagogisk tilgang, der fordrer livsstilsændringer vil opgavens
teoretiske referenceramme også være hermeneutisk.
Jeg tager udgangspunkt i den tyske filosof Hans George Gadamars fremstilling af hermeneutikken.
Der er flere nøglebegreber i hermeneutikken, som jeg i dette afsnit vil fremlægge samt redegøre for
hvordan jeg vil bruge i forhold til besvarelse af min problemformulering.
Forståelse udgøres af forforståelse og fordomme. Forforståelse betyder, at der altid går en tidligere
forståelse forud for vores nuværende forståelse. Man kan ikke gå forudsætningsløst til et fænomen,
man ønsker at og forventer, at forstå. Forståelsen af et fænomen er ikke begrænset til fænomenet i
sig selv, men er altid indlejret i en på forhånd givet forståelsesramme – hvilket Gadamar kalder for
forståelseshorisonten. Det er det synsfelt, som omfatter alt hvad der kan ses fra en bestemt
synsvinkel. Fordomme ligger ligeledes til grund for vores forståelse og mennesket vil altid være
præget af en forudindtaget mening om det fænomen der er i spil. Det er ”domme gjort på forhånd”,
ifølge Gadamar har de deres oprindelse i vores kultur, tradition og historie. Det er af afgørende
betydning man er sine forforståelser og fordomme bevidst når man ønsker, at forstå et fænomen,
da man herved kan sætte dem i spil og få dem ændret, af- eller bekræftet. Gadamar gør herved op
med positivismens videnskabsideal om værdifri forskning i betydningen fordomsfri forskning
(Højbjerg, 2013). I afsnit 4.5, vil jeg, jf. casestudiemetoden, redegøre for mine forforståelser, til hvert
af de tre fokuspunkter, som jeg har fundet via min praksis-case. Herved vil de synliggøres og jeg kan
arbejde med casen uden, at være ubevidst styret af mine forforståelser.
Forståelse er indlejret i en cirkulær begrundelsesstruktur, som kaldes den hermeneutiske cirkel, den
måde vi er i stand til, at begribe og forstå verden på. Når der sker et forstående møde med
genstanden (f.eks. en tekst) tales der om horisontsammensmeltning. Den cirkulære vekselvirkning
mellem del og helhed, betegner bevægelsen i horisontsammensmeltningen. Herved kan man få
11
provokeret sin egen forståelse af verden og få udvidet sin horisont og revurderet sine fordomme og
forforståelser (Højbjerg, 2013). Ved, at finde dilemmaer og fokuspunkter i praksis-casen, vil jeg tage
dele ud af denne til nærmere bearbejdning med teori. Herved vil jeg opnå horisontsammensmeltning
via den hermeneutiske cirkel, vekselvirkningen mellem del og helhed. Bearbejdningen af delene
(fokuspunkterne) skulle gerne føre til en ny helhedsforståelse, som kommer frem via analyse og
diskussion og opsummeret i konklusionen.
4.2 Praksis-Case
2,7 års besøg ved Bo.
Mor er overvægtig og en stille person, siger ikke meget og svare ikke med mange ord. Virker lidt mut
og genert i starten. Hun tør dog op undervejs.
Bo er en glad dreng, der gerne viser mig hans værelse og alt hans fine legetøj. Det lykkes ret hurtigt
at, få ham vejet og målt. Bo vægt ligger i den lave ende på vægtkurven, men dog inden for normalen.
Det bekymrer mor, at han vejede det samme, som ved 2 års undersøgelse hos lægen.
Mor fortæller, at det er svært, at fastholde Bo ved måltiderne og hun er bekymret fordi han ikke
spiser ret meget. Han er kræsen, spiser ikke særlig gerne kød, grønt eller kartofter. Vil gerne have
pasta. Han er glad for rugbrød, særligt i dagplejen. Han er ofte ikke sulten til måltiderne, ifølge mor
og han er bedst til, at spise mellem måltiderne, som han får når han beder om det. Som fx kiks,
rosiner, kakaomælk, hvidt brød, sodavand men også ofte vingummi. Mor er bekymret for Bos vægt
og synes det er godt han spiser noget trods alt.
Far kommer hjem cirka halvejs inde i besøget. Han er lastbilchauffør og ryger. Bo spørger ham straks
efter noget, at spise (klokken er 11). Far henter vingummi og cola til Bo, som Bo spiser.
Familien består også af Bos halvstorebror på 13 år (fars) som bor hos familien hver anden uge. Ifølge
mor sidder han ikke ved bordet ret længe når de spiser, men går hurtigt hen og ser fjernsyn eller
spiller Ipad. Dette er med til, at skabe en stemning af opbrud omkring måltidet ifølge mor, hvilket
hun ikke oplever, som et hyggeligt måltid. Bo sidder derfor heller ikke længe ved bordet og det ender
tit med, at mor skal lokke ham hen til bordet og give ham en mundfuld mad når det passer ham.
Dette er også blevet et mønster til de måltider hvor storebror ikke er hos familien.
12
Bo er alderssvarende motorisk. Familien har en dejlig have, hvor Bo leger meget. Mor er god til, at
tage sig tiden til, at gå med ham ud og det ses tydeligt, at Bo er helt fortrolig med legetårnet,
gyngerne og ruchebanen. Han gynger, rucher, cykler på løbecykel og hopper på trampolin men jeg er
på besøg.
Vi får en snak om kost i dagligdagen. Det bliver hurtigt klart for mig, at Bo får meget sukker i form af
slik, kage, kiks. Saft og juice hver dag. Hvilket svarer, til det jeg ser under besøget. Jeg vejleder
familien ud fra SST anbefalinger og mor er meget interesseret i min vejledning. Far giver udtryk for,
at det er noget pjat med alt det sukker hysteri. Det var der ikke så meget fokus på da han var dreng
og han er da blevet god nok, som han siger. I øvrigt er Bo jo heller ikke for tyk – tværtimod som far
siger.
Jeg anerkendte familien i forhold Bos motorik og roste dem for, at gå med ham ud, at lege hver dag.
Da jeg vejledte i forhold til hvordan mellemmåltider til børn kan håndteres, hvor ofte og hvad de kan
indeholde, sagde far ”..nu skal man heller ikke være for frelst..” ”..jeg tror Bo har godt af, at få det vi
kan få ham til, at spise..” ”..drengen skal jo have mad..” osv.
4.3 Indkredsning af dilemmaer
Casen nærlæses og her beskrives de dilemmaer og problemstillinger der ses i casen
(Rokkjær&Højberg, 2009). Med andre ord tages dele ud af helheden til nærmere analyse, jf. den
hermeneutiske cirkel.
1. Mor er stille og det tager tid, at få opbygget et tillidsfuldt forhold til hende versus den korte
tid besøget er nomineret til.
2. Bos vægt skaber en bekymring hos mor og tvivl hos mig i forhold til om han vokser som han
skal.
3. Måltiderne i form af stemning af opbrud samt måltiderne ikke opleves som hyggelige versus
mors ønsker for måltiderne i familien
4. Bos kræsenhed
5. Maden skal lokkes i Bo – det giver meget fokus på maden og hvor meget han spiser
6. Bo spiser bedre i dagplejen
7. Usunde og mange mellemmåltider versus Bo der ikke spiser meget til hovedmåltiderne
8. Bo får meget sukker i hverdagen
9. Fars tilgang/holdning til Bos vægt og hvilken mad han derfor børn spise
13
10. Mor virker interesseret i min vejledning, far virker til, at være i opposition til min vejledning
11. En sund vægt – forældrenes holdning versus min viden, som shpl
4.4 Valg af fokuspunkter
I enhver case er det mange studiemuligheder og det er nødvendigt, at foretage valg af fokus.
(Rokkjær&Højberg, 2009). I forhold til alle mine fokuspunkter ser jeg på dem alle fra mit
professionsfaglige perspektiv som shpl. I følgende model samles dilemmaerne, fra forrige afsnit, i tre
fokuspunkter til videre bearbejdelse via den hermeneutiske cirkel. Begrundelsen for valg af disse
fokuspunkter kommer i afsnit 4.5.
1. fokuspunkt
Spændingsfeltet: mellem forældrene og mig som
sundhedsplejerske i forhold til Bos kost
•Mor er stille og det tager tid at få bygget et tillidsfuldt forhold op til hende versus den korte tid besøget er
nomineret til.
•Bos vægt skaber en bekymring hos mor og tvivl hos mig i forhold til om han vokser som han skal.
•Mor virker interesseret i min vejledning, far virker til at være i opposition til min vejledning
2. Fokuspunkt
Tema: livsstilsændringer
•Problemer ved måltiderne i form af stemning af opbrud og at måltiderne ikke opleves som hyggelige versus mors
ønsker for måltiderne i familien
•Bos kræsenhed
•Problem at maden skal lokkes i Bo – det giver meget fokus på maden og hvor meget han spiser
•Bo spiser bedre i dagplejen
•Problem med usunde og mange mellemmåltider versus Bo der ikke spiser meget til hovedmåltiderne
•Problem at Bo får meget sukker i hverdagen
3. Fokuspunkt
fagfaglige perspektiv: sundhedsfremme og forebyggelse – to
paradigmer – samme mål
•Dilemma i fars tilgang/holdning til Bos vægt og hvilken mad han derfor børn spise
•En sund vægt – forældrenes holdning versus min viden, som sundhedsplejerske, om dette
14
4.5 Forforståelser – umiddelbar refleksion
Jf. hermeneutikken og dermed casestudiemetoden er det afgørende, når man ønsker, at opnår en ny
forståelse, ar man er sine forforståelser bevidst. Derfor vil jeg her, gøre mine forforståelser i forhold
til de tre fokuspunkter eksplicitte og begrunde hvorfor jeg har valgt disse fokuspunkter.
4.5.1 Spændingsfeltet
I dette spændingsfelt er det flere forforståelser på spil, både hos mig og måske også hos forældrene.
Mine forforståelser er, at far er ret dominerende i forhold til mor. Hun er stille og selv om hun virker
interesseret i min vejledning, er det fars holdning til kosten, der er domminerende i besøget og min
forforståelse er, at den også er det i hverdagen. Desuden har jeg en forforståelse om, at far har en
lidt ureflekteret holdning til sund kost til en 3 årig dreng. Dette mener jeg kommer til udtryk da han
siger: ”..nu skal man heller ikke være for frelst..” ”..jeg tror Bo har godt af, at få det vi kan få ham til,
at spise..” ”..drengen skal jo have mad..”. Heri ligger der vel også en antagelse, hos far, om, at det
vigtigste mål er, at Bo tager på, det er knap så vigtigt hvordan dette mål nås. Desuden siger han, at
det er noget pjat med alt det sukkerhysteri, da han var barn var der ikke så meget fokus på det og
han da er blevet god nok. Herudfra kan det måske tænkes, at han har en anden opfattelse af
sundhed end jeg, som shpl, har. Jeg undrer mig derfor over om forskellige måder, at tænke om
sundhed på, kan være en faktor der er på spil i spændingsfeltet mellem far og mig under besøget.
4.5.2 Livsstilsændringer
Mine forforståelser i forhold til dette tema er, at familien har nogle uhensigtsmæssige livsstilsvaner.
Det være sig far der ryger, mor der er overvægtig og Bo der får alt for meget sukker og for lidt sund
mad, som fx grønsager og kød. Desuden lyder det til, ud fra det jeg ser og hører i familien, at det er
en familie der har svært ved, at sætte grænser for deres børn. F.eks. det, at halvstorebror går fra
bordet midt i måltidet, at Bo spiser hvad han vil, når han vil og i øvrigt heller ikke sidder ved bordet
ret længe, men lokkes til, at spise mens han løber rundt. Dette er med til yderligere, at give Bo
dårlige kost, da det ofte er ved hovedmåltiderne ”´den sunde mad” serveres. Mor kan selv se
problemerne og forelægger dem under besøget og jeg oplever, at hun virker interesseret i min
vejledning og hun virker som om hun gerne vil ændre, nogle af de ting der går skævt hjemme hos
familien i hverdagen. Derimod oplever jeg mere far som værende i opposition til det jeg vejleder
omkring. Jeg reflektere derfor over hvilken sundhedspædagogisk tilgang, jeg kunne have brugt under
besøget, således far (familien) og jeg kunne have opnået et reelt samarbejde, om problemerne i
forhold til Bos kost og trivsel?
15
4.5.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål?
Mine forforståelser til dette fagfaglige perspektiv er, at formålet med besøget er forebyggelse af
livsstilrelaterede tilstande og sygdomme for Bo. Dvs. Bo ikke er syg, men er en helt almindelig dreng,
som har risiko (som alle andre) for, at blive overvægtig med diverse følger som voksen. Disse besøg
tager udgangspunkt i en risikotænkning, i og med, at man via kvantitative forskningsresultater har
påvist, flere risikofaktorer for overvægt, som man kan forsøge, at undgå for derved, at forblive rask,
også ind i voksenalderen. Grunden til besøget tager derved sit udgangspunkt i et ”top down”
perspektiv, hvor jeg, som shpl kommer som repræsentant for systemet og skal vejlede ud fra
gældende forskrifter. Sundhedspædagogik tager sit udgangspunkt i sundhedsfremmetanken. Her skal
jeg som shpl, have en ”buttom up” tilgang til familien, således min vejledning tager sit udgangspunkt
i familiens egne værdier og mål. Men hvad gør jeg, når jeg som i casen står over for en familie, der
ikke nødvendigvis har sundhed som en værdi i sig selv, og som måske ikke finder min vejleding
relevant, på trods af jeg har forsøgt, at tage mit udgangspunkt i familiens livsverden?
4.6 Videnssøgning – systematisk refleksion
I dette afsnit vil jeg begrunde mit valg af teori til, at anslysere og diskutere de enkelte fokuspunkter
med, for dermed, at kunne besvare problemformuleringen i opgaven. Teorien vil kun blive
præsenteret overordnet her, den præsenteres nærmere i analysen og diskussionen for, at undgå for
mange gentagelser og øge læsevenligheden.
4.6.1 Spændingsfeltet
Som beskrevet i afsnit 4.5.1 om mine forforståelser i forhold til spændingsfeltet mellem forældrene
og mig som shpl i forhold til Bos kost, overvejer jeg, om kan være forskellige opfattelser af sundhed
der udgør dette spændingsfelt.
Ifølge cand.pæd., ph.d. Karen Wistoft (Wistoft) opstår der et særligt behov for værdiafklaring, når
målgruppen tænker helt anderleders om sundhed og det gode liv, end de professionelle gør (Wistoft,
2012). Derfor vil jeg bruge hendes teori om værdier og sundhedsopfattelser til, at analysere og
diskutere dette fokuspunkt med.
Desuden, vil jeg benytte definitionen på det åbne sundhedsbegreb fra ”Vejledning om forebyggende
sundhedsydelser for børn og unge” til dels, at relatere Wistofts teori til sundhedsplejepraksis samt til,
at tydeliggøre hvor bredt sundhed skal forstås i praksis. Dette vil jeg holde op mod
sundhedsvidenskabens indhold ud fra Cand. Mag. I filosofi og psykologi Jacob Birkler
16
4.6.2 Livsstilsændringer
Temaet livsstilsændringer vil jeg analysere og diskutere i forhold til hvilken sundhedspædagogisk
tilgang der fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil bedst muligt.
Jeg er her inspireret af et kvalitetsudviklingsprojekt1, ”Evaluering af livsstilsbesøg til familier med 3½
årige børn” fra Faxe kommune, da resultaterne herfra er gode, forholdsvis nye samt, at der foreligger
en god evalueringsrapport som er velbeskrevet i forhold til, formål, metode og resultater.
Kvalitetsudviklingsprojektsprojekt, som i alt bestod af seks delprojekter, indeholder både primær og
sekundær forebyggelse af overvægt. 3½ års besøget, som var et af de seks delprojekter, blev tilbudt
alle familier med 3½ årige børn for, at hindre overvægt og dermed sygdom og problemer i, at opstå,
jf. følgende definition, af primær forebyggelse. Der blev desuden tilbudt en særlig indsats til de børn
der var overvægtige, hvilket er sekundær forebyggelse (Holt, 2010):
Primær forebyggelse: ”Forebyggelse, der har til formål at hindre sygdom, psykosociale
problemer eller ulykker i at opstå” (SST 2005, s 39)
Sekundær forebyggelse: ”Forebyggelse, der har til formål at opspore og begrænse
sygdom og risikofaktorer tidligst muligt”(Ibid, s 45)
1
Nærmere redegørelse for kvalitetsudvikling i afsnit 8.0
17
Præsentation af ”Evaluering af livsstilsbesøg til familier med 3½ årige børn”
Forfatter og årstal
Formål
Metode
Resultater
Validitet
•Anne Rosell Holt
•2010
•At forebygge overvægt, samt iværksætte tilbud til børn og unge med overvægt
•Man ønskede en metode der satte fokus på årsager til vaner og ikke blot vaner.
Metoden skulle åbne op for dialig om vaner familien selv ønsker at ændre. Derfor
valgte man ”Du bestemmer metoden”. I dette projekt begrænses metoden til at
omfatte et hjemmebesøg på 1-1½ time, som danner rammen for en personlig samtale
med forældrene. 1-3 måneder efter hjemmebesøget blev familierne ringet op som
opfølgning. Faggruppe: sundhedskonsulenter, men relevant uddannelse.
Begrundelsen: projektet skulle i gang kort efter kommunesammenlægningerne, hvor
sundhedsplejen endnu var i gang med at få driften til at fungere, hvilket ikke gjorde det
muligt for dem at være en del af projektet langtidseffekterne blev evalueret i et
internetbaseret spørgeskema ½-1 år efter besøget
•Kvaltitative:
•Man evaluerede samlet set at projektet var en succes. Den sundhedspædagogiske
metode var velegnet og 2/3 af familierne formår at ændre vaner i en positiv retning.
•86 % svare ja til at besøget har ledt til at familien har tænkt nye tanker vedrørende
deres vaner
•77 % svare ja til at livsstilssamtalen motiverede familien til at ændre vaner
•Kvalitative:
•Bagest i evalueringen er der tre sider med udsagn som forældrene har sagt efter
besøget. De er overvejende positive
•Alle familier i Faxe kommune med 3½ årige børn blev tilbudt besøget. Kun 40% takkede
ja. Et af succeskriterierne var at de der takkede nej var dem uden behov. Dette er man
dog ikke sikker på er nået. 57 % af de besøgte familier svarede på spørgeskemaet (Holt,
2010). Dette kan påvirke validiteten af resultaterne, fx ved at dem der har størst brug
for livsstilsændring men som ikke ønsker at kommunen ”blander sig” melder fra. Da jeg
vil bruge projektet til at se på metoden i besøgene og ikke metoden i forhold til at
rekrutterer til besøget, vurderer jeg derfor validiteten ok i forhold til denne opgave
”Du bestemmer metoden” viser sig, at være en god metode, jf. resultaterne i skema ovenfor, derfor
vil jeg analysere og diskutere dette fokuspunkt, med metoden. Denne sundhedspædagogiske metode
er udviklet af, norske docent i psykologi Elisabeth Arborelius (Arborelius). ”Du bestemmer metoden”
er modtagercentreret ved, at den sundhedsprofessionelle er indstillet på ikke, at styre modtageren
mod et på forhånd defineret mål. Men i stedet for gå ud fra modtagerens situation og i fællesskab,
finde løsninger. Metoden strækker sig oprindeligt over 6 gange, 3 gruppemøder og 3 individuelle
samtaler. De individuelle samtaler har til formål, at deltagerne gør sig klart hvordan modtageren
oplever sit liv lige nu og tager stilling til om han ønsker en forandring. Dette sker bl.a. ved hjælp af tre
arbejdsark som er udviklet til metoden.
Ved 3½ års besøget i Faxe kommune, brugte man kun den individuelle samtale i 1½ time sammen
med et af arbejdsarkene. Herved tilpassede man ”du bestemmer” metoden til projektet. Her brugte
man kun ét af de tre arbejdsark (figur 7), som familien skulle udfylde sammen med
sundhedskonsulenten. Dette hjalp familien med, at blive afklaret i forhold til hvad der er rigtig godt,
godt, mindre godt og dårligt i forhold til deres livsstil aktuelt. Da resultaterne er gode og metoden
18
passer til de tidsmæssige premisser 3 års besøget har i kommunerne, er det denne tilpassede model
jeg vil tage udgangspunkt i.
”Du bestemmer metoden” er fra 2002 og bygger derfor på forskning der er endnu ældre. Derfor har
jeg valgt, at supplere med en systematisk søgning på Cinahl og pubmed, da der her er publiceret
anerkendte artikler der er sygeplejefagligt relevante og mange er peer-reviewed. Dette gør jeg for, at
finde nyere materiale, der forholder sig til sundhedspædagogiske metoder, til forebyggelse af
overvægt og livsstilsændringer. Herunder søgestrategi og kort præsentation af de to valgte studiers
resultater.
19
Figur 5: Søgestrategi og kort præsentation af relevante resultater
Pubmed søgning
Cinahl Søgning
health promotion OR prevention AND
prevention OR health promotion AND
overweight OR obesity AND
Kids OR Children AND
Children OR kids AND
intervention AND
primary care
Overweigt
Inklusionskriterier:
Inklusionskirierier:
•Abstract
•Max 10 år gammel
•Børn 2-5 år
•artikler fra 2005-20015
194 hits - overskiifter vurderes. Mange
omhandler sekundær forebyggelse,
hvorfor de ekskluderes sammen med
øvrige artiler der ikke finde relevante
76 hits - overskiifter vurderes. Mange
omhandler sekundær forebyggelse, hvorfor
de ekskluderes sammen med øvrige artiler
der ikke finde relevante
7 gennemlæses og 1 vælges ud til at indgå i
opgaven:
3 gennemlæses og 1 vælges ud til at indgå
opgaven:
Family-centered collaborative negotiation: A
model for behavior change in primary care
Supporting parants of preschool children in
adopting a healthy lifestyle
20
I artiklen ”Family-centeres collaborative negotiation: A model for facilitating behavior change in
primary care”, slås det fast, at en klientcentreret og ikke konfronterende tilgang er mest effektiv til,
at minimere modstand overfor vejledning og fordrer samarbejdsrelationen mellem klinikere og
forældre, i forhold til forebyggelse af overvægt (Tyler&Horner, 2007). I artiklen ”Supporting parants
of preschool children in adopting a healtht lifestyle”, hvor der er brugt metode triangulering2, med
kvantitativ og kvalitativ metode, konkluderes, at forældrene spiller en afgørende rolle de første år af
barnets liv, i udviklingen af sund livsstil. Det er derfor bedst, at intervenere allerede i førskolealderen.
Heri pointeres det ligeledes, at det er afgørende for sygeplejersker, at forstå forældrenes
udgangspunkt for at, kunne vejlede dem adækvat (Lemelin et al, 2012). Hermed mener jeg at kunne
argumentere for, at en brugercentret sundhedspædagogisk tilgang fortsat kan valideres.
4.6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål?
I mine fremlagte forforståelser, jf. afsnit 4.5.3, til dette fagfaglige perspektiv, har jeg problematiseret
at forebyggelse tager sit udgangspunkt i, et ekspert domineret perspektiv, men at jeg som shpl skal
gøre min vejledning relevant og efterspurgt for den enkelte. Her vil jeg fremstille den teori jeg bruger
til, at analysere og diskutere dette dilemma med.
Til dette vil jeg bruge, Chef for Steno Center for sundhedsfremme, cand. Scient. Og ph.d. Bjarne
Bruun Jensens (Jensen) fremlægning af begreberne sundhedsfremme og forebyggelse idet han
fastslår, at domminerende diskurser inden for forebyggelse og sundhedsfremme har bidraget til, at
fremstille disse, med udgangspunkt i forskellige paradigmer (Jensen, 2013).
Dette vil jeg supplere med Professor Signild Vallgårda, medarbejder ved Institut for
Folkesundhedsvidenskab, der forholder sig kritisk til sundhedsfremmebegrebet ved, at stille
spørgsmålstegn ved den magt der ligger i begrebet, selv om begrebet ofte bliver fremlagt som
”buttum up” og ikke styret af eksperter (Valgårda, 2005).
Til slut i dette afsnit, vil jeg, ud fra Jürgen Habermas´teori, antage en kritisk teoretisk vinkel på
forebyggelse og sundhedsfremme og hvordan disse begreber kan tænkes ind i teorien om system og
livsverden, herunder hvordan systemet har tendens til kolonisering af livsverdenen (Pedersen, 2010).
I afsnittet vil jeg ligeledes inddrage etiske aspekter, ud fra Sygeplejeetisk råd (Sygeplejeetisk råd,
2014)
2
”Ved å kombinere ulike forskningsmetoder i ett og samme prosjekt kan vi utvikle bredere kunnskab enn om vi
bare utforsker feltet for et bestemt perspektiv” (Malterud, 2003 s 188)
21
5.0 Etiske overvejelser
En praksiscase er nedskrevet, anonymiseret og subjektiv, men indeholder forfatterens objektive
beskrivelse (Rokkjær&Højberg, 2009). Min praksiscase er selvfølgelig anonymiseret og navne er
derfor fiktive. Et af de grundlæggende sygeplejeetiske principper lyder:
”Anerkendelse af værdighed – det vil sige, at den enkelte patient anses som et unikt og
uendeligt værdifuldt menneske” (sygeplejeetisk råd, 2014).
Dette princip vil jeg gennem hele opgaven have med mig når jeg omtaler de involverede fra casen.
Således personerne fra casen, omtales med respekt og værdighed.
6.0 Analyse og diskussion med fremstilling af teori
I dette afsnit analysere og diskutere jeg de dele (fokuspunkter) jeg har fundet i casen. Via den
hermeneutiske cirkel, vil jeg i en vekslen mellem dele og helhed komme frem til en ny
helhedsforståelse. Jeg analyserer og diskuterer de tre fokuspunkter i hvert sit afsnit. Dette gør jeg
for, at få delene mest mulig i spil, således vekselvirkning mellem del og helhed bliver så nuanceret
som mulig. Jeg vælger, at analysere, diskutere fremstille teori i samme afsnit for, at gøre opgaven
mere dynamisk og læsevenlig, ved at undgå for mange gentagelser.
6.1 Spændingsfeltet
Ifølge Wistoft, er en af de væsentligste opgaver for sundhedsprofessionelle, der arbejder pædagogisk
med sundhed, at afklare de forskellige former for viden og værdier der er på spil. Denne opgave
befinder sig i et spændingsfelt mellem en biomedicinsk tradition og de professionelles egne ønsker
om forståelse, dialog og involvering af de mennesker der arbejdes med (Wistoft, 2012). Dette gør
man, som shpl, når der arbejdes ud fra det åbne sundhedsbegreb jf. SST definition i ”Vejledningen
om forebyggende sundhedsydelser for børn og unge”
”Det brede og åbne sundhedsbegreb rummer både livskvalitet og helbred, og det
omfatter både helbredsmæssige og livsstils-og adfærdsmæssige aspekter.
Sundhedsbegrebet tager udgangspunkt i både livsstil og levevilkår” (SST, 2011, s 112).
Dette sundhedsbegreb, er som sundhedsvidenskab, en syntese af naturvidenskab, humanvidenskab
og samfundsvidenskab (Birker, 2005). Heri pointeres det, at sundhed både har, at gøre med helbred
og helbredsmæssige aspekter (naturvidenskab), livskvalitet og adfærdsaspekter (humanvidenskab)
samt livevilkår (samfundsvidenskab). Herved er det tydeligt, at når jeg, som shpl, kommer på besøg
hos en familie, som i casen, skal jeg tage både min erfaring og viden med fra min uddannelse og
22
praksis, men også tage hensyn til familiens oplevelse af livskvalitet og deres levevilkår. Jeg vil
herunder forsøge, at vise, at familien fra casen har andre værdier og en anden opfattelse af sundhed
end jeg som shpl har. Denne (i casen) uafklarede forskel udgør det spændingsfelt der er imellem mig
og familien.
Der opstår et særligt behov for værdiafklaring, når målgruppen tænker helt anderlederes om
sundhed og det gode liv end de professionelle gør (Wistoft, 2012). Jeg ser flere eksempler på, at
familien i casen tænker anderleders om sundhed og det gode liv, end jeg som shpl gør. Fx da far siger:
”…nu skal man heller ikke være for frelst… jeg tror Bo har godt af, at få det vi kan få ham til, at spise”.
Heri ligger der en erkendelse af, at Bo skal have mad for, at trives og udvikle sig, men det han siger
her er også, at målet er, at Bo vokser men, at vejen til målet er ikke så vigtig. Min faglige viden er, at
Bo bør have den rigtige ernæringsmæssige og sunde kost for, at vokse og udvikle sig normalt, ud fra
er fagfagligt ernæringsmæssigt synspunkt. Heri ligger en værdikonflikt, ved at far ser det som er
værdi i sig selv, at Bo spiser og jeg ser det som en værdi, at Bo spiser det ”rigtige”. Det tyder på, at
mor er af samme overbevisning som far, hvilket jeg ser, komme til udtryk, når hun er med til, at give
Bo mange usunde mellemmåltider. Det tyder på, at målet (Bo vægt) er vigtigere end midlet til, at
opnå målet. Ellers sagt på en anden måde, det opleves som en værdi for mor og far, at Bos vægt er
normal men midlet til dette tillægges ikke nogen særlig værdi.
Det kan derfor tyde på, at familien ikke tilslutter sig det herskende ”sundhedsregime”. Wistoft
fastslår, at sundhed ofte kommunikeres som værende noget naturligt værdifuldt for alle. Det er
vigtigt, at huske, at ikke alle tilslutter sig denne dyrkelse af sundhed (Ibid, 2012). Jeg mener, det
netop er det, far giver udtryk for ved, at mene, at ”man ikke skal være for frelst og der ikke var så
meget opmærksomhed på sukker da han var barn, og at han da er blevet god nok”. Herigennem
udtrykker han, at han ikke ser sundhed som hans (eneste) værdi. Dette ser jeg bl.a. som et tegn på, at
familien har en anderleders opfattelse af sundhed end jeg, som shpl, har. De har ”konkurrerende”
værdier i forhold til sundhed, der gør, at de vælger, at tolke viden omkring børn og sukker på en
bestemt måde. Det kunne tænkes, at være værdier som, nydelse, behagelighed og undgåelse af
konflikter.
Wistoft pointerer, at for de fleste sundhedsprofessionelle refererer sundhedsbegrebet til det gode, til
noget positivt og noget der foretrækkes. Dermed er det en værdi jf. følgende definition
23
”generaliserede vurderinger, der handler om det gode, der foretrækkes. En værdi er en
markering af en forskel mellem godt og dårligt med præferencer for det for det gode”.
(Wistoft, 2012, s 109).
Dette stemmer fint overens med min opfattelse af sundhed – min forforståelse, som shpl. Altså må
man konstaterer, at sundhed er en værdi for mig og dermed også var det i besøget. Heri ligger der
således en værdikonflikt imellem familien og mig som shpl. Disse er nødvendige, at få afklaret ifølge
Wistoft (Ibid, 2012). Med denne definition af værdier kan man jo godt, jf. ovenfor, forestille sig andre
værdier for familie. Det kan være nydelse som en værdi. Vi talte ikke om fars rygning i besøget, men
far ved med stor sandsynlighed godt, det er usundt, at ryge. Rygning kan være forbundet med andre
værdier for ham, fx nydelse og afslapning. Mors overvægt kunne desuden være et tegn på hun har
andre værdier end sundhed, så som afslapning og for hende god mad. Desuden kan det tyde på, at
konfliktfri samvær med børnene anses som en værdi for familien. Her tænker jeg på, at Bo får den
mad han beder om når han vil samt den måde hvorpå børnene får lov til, at styre måltiderne ved at
gå fra bordet.
På den anden side, udtrykker mor også frustration over familiens måltidsmønster. De sidder ikke ved
bordet ret længe og maden skal lokkes i Bo. Ud fra dette kunne det tyde på, at mor oplever det som
en værdi (de mangler), at sidde sammen og hygge om måltidet som en familie. Heri ser jeg en god
indgangsvinkel til, at tale med mor om familiens vaner via hendes værdier, idet det er et problem
hun oplever og selv bringer på banen. Netop i dette anlæggende har hende og jeg ikke en
værdikonflikt, tværtimod. Herved kan jeg tage mit udgangspunkt i et anerkendende perspektiv,
nemlig ved, at anerkende den værdi hun ser i, at familien sidder samen og spiser deres måltider.
Som sundhedsprofessionel er det en udfordring men vigtigt, at tage målgruppens såvel som egne
værdier alvorligt, ifølge Wistoft. Opfattelsen af sundhed har desuden stor betydning for hvordan det
sundhedspædagogiske arbejde tilrettelægges på (Ibid, 2012). I casen, foretog jeg ikke en bevidst
afklaring af familiens værdier og af deres opfattelse af sundhed. Det burde jeg have gjort. Men
hvordan?
Det er en stor udfordring for sundhedsprofessionelle, at få øje på andres værdier, særligt hvis de
adskiller sig væsentligt fra ens egne værdier, således der er tale om værdisammenstød og
værdikonflikter. Man kan kun iagttage og bestemme værdier, som man selv genkender som værdier
(Ibid, 2012). Dette henleder opmærksomheden tilbage på hermeneutikken, hvor forståelse altid
tager sit udgangspunkt i forforståelser, jf. afsnit 4.1.1. Wistoft pointerer dog, at man kan træne
24
værdiiagttagelse og som professionel blive bedre til, at arbejde med ”værdibriller” på. Wistoft
præsentere en model der kan hjælpe professionelle til, at erkende andre menneskers værdier på
(Wistoft, 2012).
Figur 6
”Reflektionsmodel til brug i en professionel sundhedspædagogisk værdiafklaring” (Ibid, 2009 s 112)
Modellen er et udtryk for de forskelle, der bør tages i betragtning i forbindelse med professionel
værdiafklaring. Herunder beskrives kort de fire udsagn.
•
Individuelle værdier tilhører individet (følelser, tanker, drømme, håb) versus personlige
værdier, som tilskrives personen af andre i det sociale rum.
•
Andres værdier versus egne værdier omhandler, at man måske oplever ikke, at blive set med
de værdier, man selv oplever at have
•
Roller og funktioner ændres og dermed skifter man værdier i forskellige kontekster
•
Endelig må man kunne identificere værdier der er knyttet til faglighed og viden, således det
medtænkes hvilket faglig grundlag værdierne knyttes til (Ibid, 2012).
Hvis disse forskellige tænkes ind i casen, må jeg overveje om de personlige værdier jeg tillægger
familien er de samme som de individuelle værdier familien oplever, at have. Jeg bliver nød til, at
spørge. Det kunne være spørgsmål som: ”hvad er vigtigt for jer i hverdagen”? ”Spiser I den kost I
ønsker, at spise”? Igennem disse og lignende spørgsmål kunne familien komme i gang med en
refleksiv proces og jeg kunne få vigtig information om hvad familien tillægger værdi. Desuden må jeg
være mine egne faglige værdier bevidst og gøre mig klart, at familiens værdier kan være helt
forskellige fra dem. Jeg må ligeledes være bevidst om, at de tillægger mig nogle værdier i kraft af min
optræden, min faglighed og viden og hvorvidt disse personlige værdier er i overensstemmelse med
de mine individuelle værdier. Her må dialog til for, at afklare dette.
25
For mange handler sundhed om andet og mere en end fravær af sygdom, det handler om, at leve et
godt liv. Derfor bliver man som professionel nød til, at interessere sig for de værdier de mennesker
de arbejder med har. Man må tilstræbe en gensidig forståelse og eller i det mindste en balance
mellem de professionelles sundhedsbegreb og menneskets opfattelse af værdier og sundhed. En del
af professionaliteten er således, at forstå egne holdninger og opfattelser af sundhed som relative i
forhold til de værdier, man ikke selv nødvendigvis deler med de mennesker man arbejder med
(Wistoft, 2012). Det betyder, at man som shpl aldrig må agere som om, man kommer med
sandheden, men tilpasse vejledning til den enkelte familie. Man må dog balancere her, således det
ikke ender med, at man kommer ud i familien og ”klapper så meget på ryggen”, at det budskab man
har med sig ”drukner” i anerkendelse! Det er en balance, man, som shpl, må finde. Jeg ser dette som
særlig vigtigt og udfordrende i 3 års besøget. Her kommer shpl ud til familien uden, at være
efterspurgt. Dvs. det er ikke familien der har bedt om besøg og finder det måske heller ikke altid
relevant. Derfor bliver det særlig vigtigt i dette besøg, at finde ud af hvad der betyder noget for
familien – værdier og tage udgangspunkt her.
I casen ser jeg den bedste åbning til, at få en dialog om de områder, hvor jeg som shpl ser plads til
forbedring, via den frustration mor oplever i forbindelse med spisesituationen. Dette er et problem
mor selv oplever og selv bringer på banen. Ved at vejlede omkring hvordan alle de usunde
mellemmåltider påvirker appetitten samt grænsesætning for børn generelt, kan jeg vejlede bredt og
samtidig give mor og far redskabet til, hvordan de tackler den svære spisesituation i familien. Herved
mener jeg, at have arbejdet ud fra det åbne sundhedsbegreb jf. starten af afsnittet, nemlig ved, at
have medinddraget både helbred og livskvalitet. Herved er også familiens værdier og
sundhedsopfattelse blevet udgangspunktet for min vejledning.
Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer så dette? Det er temaet i afsnit 6.2.
6.2 Livsstilsændringer
I dette afsnit vil jeg analysere og diskutere fokuspunktet ”livsstilsændringer” op imod ”du bestemmer
metoden”. Denne analyse og diskussion vil være meget praksisnær og reflekterende i forhold til,
hvad jeg kunne have gjort anderleders i besøget og dermed også hvad jeg kan lære af i fremtiden.
”Du bestemmer metoden” er en sundhedspædagogisk metode til, at påvirke menneskers adfærd.
Metoden tager sit udgangspunkt i en modtagercentret holdning ved individuel rådgivning om
helbredsspørgsmål. Arborelius fastslår, at det overordnede mål med forebyggende arbejde er, at
26
nedbringe sygeligheden og dødeligheden i befolkningen. Dette vil kunne opnås via forandring i
levevaner, mod sundere livsstil. Dette gælder dog først og fremmest på et samfundsniveau, på
individniveau ved vi faktisk ikke med sikkerhed, hvorvidt ændrede levevaner vil medføre mindsket
sygelighed eller forøget levealder for den enkelte (Arborelius, 2002). Dette paradoks, er et vilkår man,
som shpl, altid må arbejde med. Jeg skal hermed formidle budskabet, i casen om sunde vaner,
således det kommer til, at virke relevant for familien – uden egentlig, at vide om det overhovedet er
nødvendig for netop dem at ændre livsstil for, at forblive rask og få et langt liv.
Når far i casen siger til mig, at han jo er blevet god nok, selv om der ikke var så meget fokus på sukker
og sund kost da han var barn, kan jeg ikke modargumentere dette. Jeg ved, via forskningsresultater
jf. afsnit 2.2, at der er flere overvægtige børn i dag, end da far var barn, men hvorvidt Bo bliver
overvægtig ved jeg ikke. Dette er med til, at gøre vejledningen ganske kompliceret. Det vi taler om i
besøget bliver forebyggelse af noget hypotetisk der kan ske ude i fremtiden.
Arborelius pointerer, at man let kommer til, at blande samfundsniveauet sammen med
individniveauet, i forebyggende arbejde. Her er det vigtigt, at man er sig bevidst om målet med
samtalen. Hvis målet er, at få patienten til, at ændre adfærd i en mere sund retning, vil man ofte
opleve det mislykkes. Hvis man derimod indtager en modtagercentret holdning har man den største
mulighed for, at opnå en adfærdsændring såvel på kort, som på lang sigt (Ibid, 2002). Dette svare til
resultaterne fra nyere forskning som validerer, jf. afsnit 6.2, at brugercentret metoder, med
udgangspunkt i den enkelte familie, er afgørelse for succes, i forhold til livsstilsforandringer i familien,
med henblik på primær forebyggelse af overvægt (Tyler&Horner, 2007;Lemelin et al, 2012).
Et alternativt modtagercentreret mål for den individuelle samtale ifølge Arborelius er: At gøre det
lettere for patienten at tage stilling til sine levevaner (Arborelius, 2002 s 57).
Hvis dette havde været mit mål i casen, havde jeg stillet andre spørgsmål end jeg gjorde, nemlig
holdningsafklarende spørgsmål. Arborelius præsentere fire spørgsmålstyper til, at få patienten i tale
som stimulerer til selvrefleksion og det personlige ansvar. Disse er særlig egnet til patienter der er før
eller i begyndelsen af motivationsarbejdet, dvs. de enten ikke oplever et problem, eller befinder sig i
en konflikt mellem sin adfærd og vurderinger af fordele og ulemper ved forandring (Ibid, 2002;Holt,
2010). Hvilket ofte vil være tilfældet når man, som shpl, kommer i 3 års besøg. De 4 spørgsmålstyper
præsenteres her:
27
•
Åbne spørgsmål
•
Reflektioner
•
Omstrukturering
•
Opsummering (Arborelius, 2002)
I casen tyder det på, at mor og far på nogle områder er i begyndelsen af motivationsarbejdet
(spisesituationen i familien) og andre før motivationsarbejdet (usunde mellemmåltider). Her må jeg,
som shpl, hjælpe hende med, at afklare denne ubalance mellem den faktiske adfærd og den ønskede
adfærd. Dette kan jeg gøre ved, at stille spørgsmål, jf. ovenfor, der stimulere til selvrefleksion. Her vil
jeg forsøge, at formulere nogle eksempler på disse spørgemål, jeg kunne have stillet i besøget, ud fra
Arborelius teori og min case
•
Åbne spørgsmål: ”Hvad synes I om Bos indtag af slik og søde sager i dagligdagen?”
Mor var i besøget åben for min vejledning og virkede lyttende og interesseret. Jeg kunne derfor
sagtens forestille mig, at hun ville have svaret til ovenstående spørgsmål, at hun synes, at Bo får for
meget sukker i hverdagen men, at hun giver ham det i afmagt for, at sikre at han får noget at spise, jf.
hendes bekymring for Bos vægt. Lad mig derfor antage hun svare således på første spørgsmål. Det
leder fint frem til andet spørgsmål:
•
Reflektioner: ”Du (mor) synes der er frustrerende og bekymrende, at Bo ikke spiser ret meget
til hovedmåltiderne og du er klar over, at han har brug for det sunde mad (grønsager, kød
osv) som I får her. Så samtidig med, at du har det dårligt med, han ikke spiser noget sundt til
hovedmåltiderne giver du ham usunde mellemmåltider, når han beder om det”?
Dette kunne lede frem til næste spørgsmål
•
Omstrukturering: ”Du (mor) har virkelig tænkt meget over, at jeres måltider i familien ikke er
særlige hyggelige og præges af stemning af opbrud. Er det rigtig forstået, at du gerne vil
ændre dette således, måltiderne bliver hyggelige også for Bo, så han får lyst til, at spise til
måltiderne ”?
•
Opsumering: ”Du er ked af, at Bo er kræsen og ikke spiser noget særligt til måltiderne og du
vil gerne have en god og hyggelig stemning ved bordet. Er der rigtig forstået”?
28
Denne type af spørgsmål sætter reflektioner i gang således, at far og mor fra casen begynder, at
reflektere over Bos kost og familiens vaner. Herigennem bliver familiens værdier, holdninger og
opfattelser af sundhed, jf. afsnit 6.1, i talesat og det bliver formentlig muligt, at minimere fars
modstand mod min vejledning.
Det har længe været kendt, at viden og holdninger ikke behøver være i overensstemmelse med
handlinger og adfærd. Menneskers adfærd er i høj grad påvirket af emotionelle faktorer og ikke kun
holdninger og viden (Arborelius, 2002). Det tyder på, at familien fra casen har (en del) viden om
sunde kostvaner. Dette ser jeg tegn på, når far udtrykker, at han er blevet god nok, selv om der ikke
var så meget fokus på sukker, da han var barn og mor er bekymret for Bos trivsel og vægt. Begge dele
kræver, at forældrene har en viden, de holder disse udsagn op imod. De har formentlig brug for mere
viden, men viden i sig selv er ikke nok til, at ændre deres adfærd. Med ovenstående spørgeteknikker
vil jeg, som shpl, ikke give familien en masse informationer for blot. at øge deres viden, men
derimod, hjælpe familien med, at holdningsafklare og derved forhåbentlig motivere dem, for
adfærdsændring og sætte (realistiske) mål for adfærdsændringer.
Ifølge Arborelius, er indre motivation afgørende for engagement og interesse. Mennesker har behov
for selv, at bestemme og opleve, at de kan håndtere tilværelsen. Når mennesker bestemmer selv
kommer deres motivation indefra. Den indre motivation stimuleres, når sundhedsprofessionelle
støtter patientens eget initiativ (Ibid, 2002). Det kan tyde på mors indre motivation for, at ændre
måltidssituationen i familien, er stor. Dette kunne jeg have tydeliggjort i besøget, ved hjælp af
følgende skema, der er udviklet til metoden og som man brugte i Faxe kommune.
29
Figur 7
(Arborelius, 2002, s 79)
Målet hermed er, at det bliver tydeligt for familien hvad der er meget godt, godt, mindre godt og
dårligt i forhold til familiens kost og motions vaner.
I Faxe kommune, stillede sundhedskonsulenten sig til rådighed som samtalepartner for familierne og
fungerede dermed som katalysator, for familiens refleksions-og beslutningsproces. Her er det vigtigt,
at pointere, at selv om familierne satte mål op, som ikke var i overensstemmelse med
sundhedskonsulenternes faglige vurderinger korrigerede de ikke familierne, men tog udgangspunkt i
det familien var motiveret for (Holt, 2010). Dette er netop afgørende for helhjertet, at benytte en
teknik der tager udgangspunkt i en brugercentreret holdning.
Hermed mener jeg, at kunne argumentere for, at ”du bestemmer metoden” i sin tilpassede form er
en ideel sundhedspædagogisk tilgang, der fordre 3 års besøget. Via holdningsafklarende spørgsmål
og med målet, at familien skal tage stilling til deres livsstil og shpl som katalysator for denne proces,
er der den største mulighed for, at påvirke familien til ændring af livsstil mod sundere livsstil.
30
6.2.1 Kritik af metoden
Arborelius bruger ikke ordet sundhedsfremme i sin teori. Men begrebet sundhedsfremme defineres
som:
”Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og
folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og
andre borgeres ressourcer og handlekompetencer” (SST, 2005 s 49).
I definitionen er der fokus på, at mobilisere ressourcer og handlekompetencer. Dette stemmer helt
overens med Arborelius metode ”Du bestemmer”, brugerinddragelse er det væsentligste samt målet
for livsstilsændringerne skal formes af borgeren selv. Derfor mener jeg godt, at kunne argumentere
for, at teorien er anvendelig i dag, selv om den ikke bruger sundhedsfremmebegrebet. Desuden er
den brugercentrerede tilgang valideret af nyere forskning, jf. afsnit 4.6.2. Metoden eller metoder
inspireret af denne, er anerkendt og brugt i sundhedsplejen flere steder.
6.3 Sundhedsfremme og forebyggelse – to paradigmer – samme mål?
Via dette fagfaglige fokuspunkt vil jeg analysere og diskutere på et mere samfundsteoretisk niveau.
Casen vil blive inddraget, men jeg vil også bevæge mig over i en mere filosofisk, generel og
eftertænksom undren. Det interessante er nemlig her, at se på de to begreber forebyggelse og
sundhedsfremme – er de en side af samme sag eller er de diametrale modsætninger. Og hvordan
påvirker det shpl vejledning, i 3 års besøget.
Domminerende diskurser inden for forebyggelse og sundhedsfremme har bidraget til, at fremstille
sundhedsfremme og forebyggelse, som forskellige paradigmer. Forebyggelse handler om, at undgå
eller minimere risiko. Her er der et ekspertdomineret perspektiv, hvor løftede pegefingre, forbud og
oplysning er domminerende og frygt er her den motiverende faktor. Sundhedsfremme derimod,
fokuserer på, at styrke ressourcer og handlekompetencer for herved, at fremme den enkeltes
sundhed. Her er der fokus på deltagerorienterede processer, dialog og brugerinvolvering.
Motivationen her er ønsket om ”det gode liv” (Jensen, 2013). Ud fra denne fremlægning antager jeg,
at enhver vil foretrække sundhedsfremme. Der er imidlertid kritik af at, anse de to begreber som
modsætninger og med udgangspunkt i hvert sit paradigme.
Ifølge Vallgårda, tager man i sundhedsfremme udgangspunkt i hvad folk ønsker, samtidig er, at der
ikke er noget tvivl om, hvad målet er – nemlig, at fremme sundhed, gennem adfærdsændring. I
sundhedsfremmetanken gør man meget ud af, at man har forladt den autoritære og paternalistiske
31
fremgangsmåde som forebyggelse bygger på. Der bliver lagt vægt på, at mennesker skal handle og
vælge selvstændigt, vel at mærke, det rigtige – det sunde. Sundhedsfremme er dermed en form for
magtudøvelse. Mennesker skal nok handle frivilligt, men de skal gerne komme frem til, at ønske, at
handle således deres sundhed forbedres. Magtudøvelen ligger i, at man fra systemets side ønsker
mennesker lære ”styring til selvstyring” – således målet (adfærdsændring, sundhed) nås. Det er
dermed vigtigt, at slå fast, at selvbestemmelsen i sundhedsfremmebegrebet ikke er med henblik på,
at folk bliver i stand til, at realisere ønsker, som er sundhedsskadelige. Det handler ikke kun om, at,
sikre mennesker større handlekompetencer, men også om at, få dem til, at vælge noget bestemt,
nemlig sundhed (Vallgårda, 2005)
Set i lyset af dette, kommer jeg ud til familien i casen (eller andre 3 års besøg) og skal via metoden
”du bestemmer” få familien til, at sætte realistiske mål for sund kost og bevægelse. Her må jeg være
mig bevidst, hvilket paradigme jeg arbejder inden for. Som repræsentant for systemet ønsker jeg, at
familien fra casen skal ændre Bos kost, således han får mindre sukker og mere af det sunde mad. Far
udviser skepsis overfor det herskende sundhedsregime, jf. afsnittet 6.1 og det er ikke utænkelig, at
han vælger noget andet end det jeg, som repræsentant for systemet, ønsker han gør. Det være sig fx
i forhold til rygning og Bos kost. Her må jeg læne mig op af, de grundlæggende sygeplejeetiske
principper, om respekt for selvbestemmelse og integritet:
Selvbestemmelse: ”det vil sige, at den enkelte patient, såfremt det er muligt, bevarer
magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg” (Sygeplejeetisk råd, 2014
s 6).
Integritet: ”det vil sige, at den enkelte patients værdier, personlighed, væren, ønsker og
mål i livet respekteres” (Ibid, 2014 s 6).
Således må jeg acceptere, at familien og andre familier træffer beslutninger, der er i strid med
anbefalinger om sundhed. Dette ser jeg, som meget vigtigt, da der ellers i sundhedsfremmetanken,
kan komme et element af manipulation ind over vejledning. Dette ved, at familien selv skal træffe et
valg(om fx livsstilændring) men, at jeg ”skal få” dem til, at vælge, et på forhånd ekspertdefineret, mål
som de skal opleve som deres eget. Da målet er sundhed, kan man argumentere for, at det er et
positivt mål, dog skal det være et mål familien selv bestemmer og som de oplever giver mening i
deres liv samt, at vejledningen er givet med respekt for deres selvbestemmelse og integritet. Her må
man, som shpl balancere mellem system og livsverden.
32
I Habermas´ samfundsforståelse sondrer han mellem system og livsverden. Med livsverden mener
han de sproglige, sociale og kulturelle ressourcer, vi trækker på og som vi bevæger os inden for,
når vi handler forståelsesorienteret. Systemet definerer han som styret af penge og magt, her er
ingen gensidig forståelse som i livsverdenen (Pedersen, 2010). Når far pointerer, at man ikke skal
være for frelst og at han er blevet fin på trods af han fik en del sukker som barn, tyder det på, at han
godt ved, hvad systemet forventer af ham. Nemlig, at hans søn ikke får for meget sukker og han skal
have sundt mad. Den livsverden som familien oplever, kan dog vanskeliggøre, at Bo får sund mad til
hovedmåltiderne, bl.a. pga. der er en dårlig og ikke særlig hyggelig stemning ved måltiderne. Når jeg
som shpl (systemet), kommer ind i familiens hjem og dermed en del af deres livsverden, bringer jeg
forebyggelse og sundhedsfremme helt ind ”i stuen”. Her, må jeg være bevidst om, at vejledning, på
trods af den er tilpasset familien, oprindeligt tager sit udgangspunkt i eksperter og videnskab, altså i
systemet. Dette ser jeg, som et eksempel på det Habermas, beskriver, som systemets kolonialisering
af livsverden. Hermed menes, at systemet griber ind i livsverdenen via systematisk induceret
tingsliggørelse af livsverdenen (Ibid, 2010). Her ser jeg det som essentielt, at jeg, som shlp, er bevidst
om dette, således jeg ikke kommer til, at tingsliggøre den livsverden familien oplever ved, at antage,
at jeg ved hvad der bedst for familien på forhånd. Men altid respekterer familiens ret til
selvbestemmelse og integritet, jf. sygeplejeetiske retningslinjer samt afsnit 6.1 om værdier og
opfattelser af sundhed.
Hermed er det vigtigt, at jeg, som shpl, er mig bevidst om de magtstrukturer der er i
sundhedsfremmebegrebet, på trods af det ofte fremstilles som den positive og frivillige del. Denne
magt der, tager sit udgangspunkt i systemet, skal jeg være opmærksom, at forvalte med respekt for
selvbestemmelse og integritet, som en del af familiens livsverden. Samtidig skal jeg også forvalte
denne magt med omhu for det sårbare, her børnene. Her gælder det sygeplejeetiske princip om
omhu for det sårbare liv
”Omhu for det sårbare liv – det vil sige, at den enkelte patient sikres beskyttelse og
omsorg” (Sygeplejeetisk råd, s. 6)
33
Dette anser jeg for, at være en vigtig begrundelse for, at tilbyde 3 års besøget, således jeg (måske)
kan påvirke familierne, så færre børn oplever, at blive overvægtige, med de mange fysiske og
psykiske konsekvenser, det kan få for barnet på kort og på lang sigt.
7.0 Konklusion
Problemformuleringen i denne opgave lyder sådan:
Hvilken sundhedspædagogisk tilgang fordrer 3 års besøget, med fokus på livsstil, sundhedsfremme
og forebyggelse af overvægt?
Via casestudie-metoden og den hermeneutiske cirkel, har jeg fundet dele i form af dilemmaer og
problemer i casen, som jeg har samlet til tre fokuspunkter. Ved, at analysere disse og sætte dem
sammen til en ny helhed, har jeg opnået en bedre forståelse af, hvilken sundhedspædagogik tilgang
der fordrer 3 års besøget, således familiens livsstil bliver i talesat og familien kan tage stilling til deres
levevaner.
”Du bestemmer metoden”, er en velegnet sundhedspædagogisk metode til, at fordre 3 års besøget,
da den er god til, at påvirke menneskers adfærd. Metoden tager sit afsæt i et brugercentreret
perspektiv og kan derfor betegnes som en sundhedsfremmende måde, at arbejde på. Målet for
arbejdet i denne metode er: At gøre det lettere for patienten at tage stilling til sine levevaner –
herunder også livsstil. Et redskab til dette er, at stille spørgsmål der stimulerer til selvrefleksion og
det personlige ansvar, arbejdet kan desuden synliggøres for familien ved, at shpl i samarbejde med
familien, udfylder skemaet om hvad der er rigtig godt, godt, mindre godt og dårligt i forhold til
familien kost og motionsvaner. Herigennem kan familien blive bevidste om hvad de gerne vil ændre
og hvordan. Herved er det muligt for familien, at opnår indre motivation for livsstilsændringer.
Sundhedsplejersken, bør ud fra den åbne sundhedsbegreb arbejde med familien. Hun bør derfor
afklare, familiens værdier og opfattelse af sundhed, som en del af besøget, via ”du bestemmer
metoden”. Herunder også afklare værdiforskelle og værdikonflikter, der er imellem shpl og familien.
Ikke alle mennesker tilslutter sig, det herskende sundhedsregime, men har konkurrerende værdier til
sundhed, som fx nydelse. Her er det vigtigt, at shpl kan arbejde med ”værdibriller” på, således hun
ser, hvilke værdier familien har uden, at hun nødvendigvis selv genkender disse som værdier. Således
hun både tager egne og målgruppens værdier alvorligt og er bevidst om, at anse sine egne værdier
og sundhedsopfattelse som relative.
34
Desuden viste det sig, at der i sundhedsfremme begrebet kan ligge en skjult manipulation i, at
familien selv må bestemme målet men, at jeg som shpl – som repræsentant for systemet – har et på
forhånd defineret mål jeg ”skal få” familien til, at vælge. Hermed også en skjult kolonisering af
livsverdenen. Her må man bruge, sin sygeplejeetik ved, at have respekt for selvbestemmelse og
integritet således man accepterer, at familien livsverden kan gøre, at de vælger, at gøre noget andet
end det der anbefales. Dette må man forholde sig til og rumme som shpl, når blot man ved, man har
gjort hvad man kan for, at give vejledningen via en velovervejet sundhedspædagogisk tilgang, med
udgangspunkt i den enkelte familie.
8.0 Perspektivering
”Du bestemmer metoden” er en sundhedspædagogisk metode, som kan anvendes i mange
sammenhænge hvor ændringer af vaner er en udfordring. Dette sammenholdt med, at forebyggelse
af overvægt, burde starte før børnene er 3 år, jf. afsnit 2.4, gør, at jeg reflektererover, hvorvidt et
livsstilsbesøg af shpl, burde tilbydes endnu tidligere end i 3 års alderen.
I et Amerikansk randomiseret studie, undersøges det, hvorvidt primær forebyggelse af overvægt via
strukturerede hjemmebesøg af ”Community Health Workers” (CHW) virker. Der aflægges ti
hjemmebesøg inden for barnets første to leveår. Første besøg i 36 gestationsuge og sidste besøg når
barnet er to år. Spisevaner og vaner for fysisk aktivitet udvikles allerede tidligt i barndommen, og
mange forskere er nu enige om, at efter 5 års alderen, er de gunstige år for forebyggelse af overvægt
passeret. Forskerne bag studiet, ønsker derfor, at udfordre det herskende paradigme, hvor man først
sætter ind over for overvægt når den er opstået (Reifsider et al, 2013). Resultaterne er endnu ikke
offentliggjorte, men modellen med hjemmebesøg ligner den danske sundhedsplejeordning. Her bør
tilbydes minimum 5 hjemmebesøg inden for barnets første leveår (SST, 2011). Disse besøg har andre
formål en ”kun” forebyggelse af overvægt og vi har kun 3 års besøget hvor forebyggelse af overvægt
er det primære formål. Vi vil i 3 årsbesøget finde børn der allerede er overvægtige samt har dårlig
motorik. Desuden er livsstilsvaner allerede i 3 års alderen godt på vej til, at være grundlagt.
Spørgsmålet er derfor, om det er nok med det ene livsstilsbesøg og/eller om der brude sættes ind
endnu tidligere?
Det forholder sig sådan, at børn med motoriske vanskeligheder ofte er mindre fysisk aktive end børn
uden motoriske vanskeligheder (Jørgensen et al, 2013). Børn der er aktive mindre end 1 time om
35
dagen (22 %) har markant højere forekomst af motoriske vanskeligheder, end børn der er aktive
mere end 1 time daglig (7 %) (SST, 2012). Barnets motoriske udvikling er et af shpl
opmærksomhedsområder gennem alle de kontakter hun har med barnet og familien (SST, 2011).
Desuden viser det sig, i databasen ”Børns sundhed”, at 16,5% af de børn med normalt BMI ved seksog timåneders alderen, var overvægtige ved indskolingen. 56,9% af de børn, der havde forhøjet BMI
ved seks-og timåneders alderen, var overvægtige ved indskolingsundersøgelsen (Jørgensen et al,
2013).
Kommunerne har en forpligtigelse til, at gøre evidensen for effektive indsatser for fysisk aktivitet
mere solide (SST, 2012). Shpl har en unik mulighed for, at opspore børn med dårlig motorik, lav fysisk
aktivitet og høj BMI, via de mange hjemmebesøg inden for barnets første leveår. Både fordi hun ser
børnene flere gange, men også fordi hun ser børnene i deres hjem.
I mange kommuner afsluttes ”normale” familier ved 8 måneders besøget og der gøres derfor altid en
sundhedsplejefaglig status over familien her. Desuden er det en periode hvor barnet skal lære, at
spise familiens mad og dermed en start på dannelsen af kostvaner (gode og dårlige). Det er også her
børnene begynder, at komme omkring og derfor er det et godt tidspunkt, at tale med familien om
motorik, fysisk aktivitet og aktiv transport. Det kunne derfor være interessant, at gennemfører et
kvalitetsudviklingsprojekt, hvor man afprøver livsstilsbesøg, allerede i 8 måneders alderen, med
fokus på motorik og primær forebyggelse af overvægt. Kvalitetsudvikling defineres som:
”De samlede aktiviteter og metoder, der har til formål på en systematisk og målrette
måde at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsnets indsats inden for den etablerede
videns eksisterende rammer. Kvalitetsudvikling omfatter kvalitetsvurdering,
kvalitetssikring og kvalitetsmonitorering” (Mainz et al, 2011 s 21).
Via kvalitetsudviklingsprocessen, som består af 7 trin, planlægges kvalitetsudviklingsprojektet.
Herved bliver det muligt, at kvalitetssikre indsatsen og ved hjælp af kvalitetsmonitorering og kun
implementere ny viden på baggrund af en intervention der viser god effekt (Krog et al, 2011).
Hvis et 8 måneders besøg, med henblik på motorisk udvikling og primær forebyggelse af overvægt,
blev sat i disse rammer, kunne man efter fx et år evaluere på effekterne – såkaldte kvalitetsmål
(standarder) (Ibid, 2011) som er defineret på forhånd. Ved projekter som dette, hvor primær
forebyggelse af noget der sker om mange år (overvægt i indskolingen eller som voksen), er det vigtigt
med fortsat monitorering for, at følge projektets resultater. Den motoriske udvikling og BMI ville her
være oplagte kvalitetsmål i forhold til dette tænkte kvalitetsudviklingsprojekt. I
36
kvalitetsudviklingsprocessen ligger der et krav om kvalitetsvurdering. Hvis denne viser kvalitetsbrist
skal der sikres en kvalitetsforbedring, derfor er den kontinuerlige kvalitetsmonitorering også vigtig.
I planlægningen af et sådan kvalitetsudviklingsprojekt ville det være relevant, at inddrage tværfaglige
samarbejdspartere. Det ville være oplagt med fysioterapeuter, som bl.a. kunne kvalificere
kvalitetsmål for motorisk udvikling og hjælpe med, at udarbejde standardiserede
vurderingsredskaber, som shpl kan bruge i besøgene. Desuden bør der udarbejdes standarter for det
tværfaglige samarbejde med fysioterapeuter og praktiserende læger når projektet kører. Således
børn med motoriske vanskeligheder henvises til fysioterapeut, efter opsatte kriterier i
kvalitetsudviklingsprojektet. Samt ved mistanke om sygdom, eller ved svær overvægt henvises til
alment praktiserende læge, også efter faste opsatte kriterier i kvalitetsudviklingsprojektet.
Det er ikke nemt, at ændre vaner og livsstil. Derfor behøver det måske heller ikke være enten/eller i
forhold til, at tilbyde livsstilbesøg i 8 måneders alderen eller 3 års alderen, det kunne være et
både/og. Derfor er kontinuerlig kvalitetsmonitorering også essentiel, da gode evidensbaserede
resultater af shpl arbejde, er det bedste argument over for ledere og kommunalpolitikerne, som
fastsætter de økonomiske rammer for forebyggelse og dermed sundhedsplejen.
8.1 Evaluering
Jeg har gennem arbejdet med casestudiemetoden i denne opgave opnået større indsigt og dybere
forståelse, af hvilken sundhedspædagogisk tilgang der fordrer, 3 års besøget. Jeg har via den
hermeneutiske cirkel gennem analyse af delene opnået en ny helhedsforståelse, som er relevant for
mig (og andre sundhedsplejerker) i lignende besøg fremadrettet. Metoden har været ideel, da jeg via
min praktiske erfaring, kunne stille spørgsmål til praksis, som jeg som praktiker i mit daglige arbejde
savner svar på. Via teori har jeg besvaret disse og er blevet klogere.
37
9.0 Litteraturliste
Aborelius, E. (2002): Hvorfor gør de ikke som vi siger – teori og praksis om at påvirke menneskers
levevaner. Allmämedicinsk utvecklingscentrum Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholm
Baker, J. L., Olsen, L. W., Sørensen, T. I. A., (2007): Childhood Bodymass Index and the Risk and
Coronary Heart Disease in Adulthood. I: The new England journal of medicine. nr 23 s 2329-2337
Birkler, J. (2005): Videnskabsteori. Gyldendals bogklubber
Bjørn, U. (2015): Ledende sundhedsplejerske i Vejen kommune. Udtalt sig den 28/4-15
Brams, R. (2014): I Vejen og Herning kommer sundhedsplejersken på 3-års besøg. Synergi , DSR
Centralt 15-10-2014 http://www.dsr.dk/Nyhedsbreve/Synergi/Sider/Synergi-Aargang-11/Nr.4/IVejen-og-Herning-kommer-sundhedsplejersken-på-3-års-besøg.aspx. Besøgt den 15/4-15
Børnedatabasen (2014): Målinger ved indskolingen. Statens serum institut.
http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre%20og%20kliniske%20databaser/De%20nationale%20
sundhedsregistre/Graviditet%20fodsler%20born/Bornedatabasen.aspx. Besøgt den 28/4-15
Dansk sygeplejeråd (2015), Styrk børn og unges sundhed, Brug sundhedsplejerskens kompetencer.
http://www.dsr.dk/Documents/Fag/Pjecer/14-102_sundhedspleje%202015pjeceLOW.pdf. Besøgt
den 28/4-15
Hastrup, L. (2013): Mad og måltider i hjem og familie gennem tid og sted. I Børn, ernæring og
måltider. Kap 5
Heitmann, B.L. (2013): Børn og overvægt. I Børn, ernæring og måltider – tværfaglige perspektiver.
Kap 4
Holt, A. R. (2010): Evaluering af livsstilsbesøg til familier med 3½-årige børn. Faxe kommune
http://www.faxekommune.dk/sites/default/files/evaluering_af_livsstilsbesoeg_til_familier_med_31
2_aarige_boern.pdf. Besøgt den 23/4-15
Højbjerg, H. (2013): Hermeneutik – forståelse og fortolkning i samfundsvidenskaberne. I
Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne. Samfundslitteratur. Kap 9
38
Jensen B. B. (2013): Sundhedsfremme og forebyggelse. I Sundhed, Menneske og samfund.
Samfundslitteratur. Kap 3
Jørgensen S. E., Svendsen, M., Brixval C., Rayce S. B. og Holstein B. (2013): Overvægt i
indskolingsalderen. I Sundhed blandt børn i Region Hovedstaden. Samarbejde mellem
Sundhedsplejersker og Statens institut for Folkesundhed. Afsnit 5.3
Jørgensen T. (2013): Folkesundhed. I Sundhed, Menneske og samfund. Samfundslitteratur. Kap 4
Krog B. R., Krøll V., Mainz J. (2011): Begreber og terminologi. Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard
Danmark. Kap 2
LBK nr. 1202 af 14/11/2014 Gældende (Sundhedsloven) kap 36. besøgt den 17/4-15.
https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710#Kap36
Lemelin L., Gallagher F., og Haggerty J (2012): Supporting parents og preschool children in adopting
healthy lifestyle. I: BMC Nursing. No 11 s 1-11
Launsø L., Olsen L., Rieper O. (2011): Forskningstyper. I Forskning med og om mennesker forskningstyder og forskningsmetoder i samfundsforskning. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Kap 2
Malterun K. (2003): Å kombinere metoder. I: Kvalitative metoder i medicinsk forskning.
Universitetsforlaget. Kap 16
Mainz J., Bek, T., Bartels P., Rhode R., Pedersen K. M. Krøll V. (2011): Hvad er kvalitet og
kvalitetsudvikling. I: Kvalitetsudvikling i praksis. Munksgaard Danmark. Kap 1
McKee, M. D., Maher S., Deen, D., Black, A. E. (2010): Counseling to prevent Obesity Among
Preschool Children: Acceptability of a Pilot Urban Primary Care Intervention. I Annals of family
medicine. Vol 8, no 3
Munch, I. (2013): Kulturelle Sundheds- og sygdomsopfattelser. I Sundhed, menneske og samfund. Kap
2
Nielsen C. W. (2013): Sundhedsplejens lovmæssige grundlag. I: Sundhedspleje – et fag i forandring.
Munksgaard. Kap 2
39
Olsen, L. E. (2004): Livsstilsbesøg til 3½ årige og deres familier i Høje-Taastrup kommune.
http://www2.htk.dk/Direktionen/Familie_Og_Socialcenter/Livsstilsbesoeg.pdf. Besøgt den 26/4-15
Pedersen P., M. (2010): Jürgen Habermas. I: Pædagogik i sociologisk perspektiv. VIA Systime
Peirson L., Fitzpatrick-Lewis D., Morrison K., Ciliska D., Kenny M., Usman M. og Raina P. (2015):
Prevention og owerweight and obesity in children and youth: a systematic review and meta-analysis.
I: Cmaj open Research.
Reifsnider E., McCormick D. P., Cullen K. W., Szalaca L., Moramarco M. W., Diaz A. og Reyna L. (2013):
A randomized controlled trail to prevent childhood obesity throught early childhood feeding and
parenting guidance: rationale and design of study. I BMC Public Health. No 13. s 1-7
Robinson S. M., Crozier S. R., Harvey N. C., Barton B. D., Law C. M., Godfrey K. M., Cooper C. og Inskip
H. M. (2015): Modifiable early-life risk factors for childhood adiposity and overweight: an analyses of
their combined impact and potential for prevention. I: The American journal of clinical nutrition.
101:2 s 368-375
Rokkjær Å., Højmark K., (2009): Casestudier i profession og uddannelse. Via forlag
SST (2005): Terminologi - forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed.
SST (2011): Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge.
SST (2012): Forebyggelsespakken Fysisk aktivitet.
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/06juni/ForebyggPk/FysiskAktivitet.pdf. Besøgt den
23/4-15
SST (2013): Forebyggelsespakken Overvægt.
https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2013/06jun/ForebygPk/Overvaegt.pdf. Besøgt den 21/4-15
Sygeplejeetisk råd (2014): De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Vedtaget på Dansk Sygeplejeråds
kongres 20. maj 2014.
Tyler D. O. og Horner S. D. (2007): Famaly-centered collaborative negotiotion: A model for facilitating
behavior change in primary care. I: Journal of the Academy af Nurse Practitioners. No 20. s 194-203
40
Vallgårda, S. (2005): Hvad er Sundhedsfremme? En analyse af begrebet og styringsmetoder. I
Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund. Nr 3. s. 15-31.
http://ojs.statsbiblioteket.dk/index.php/sygdomogsamfund/article/view/466/396. Besøgt dem 27/515
Winther, H. (2011): Praksisfortællinger. I: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område.
Dansk sygeplejeråd – nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Kap 3.3.5
Wistoft, K. (2012): Værdier og mening med sundhed. I Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. Gads
forlag. Kap 6
Uddannelseshåndbog, Specialuddannelse til Sundhedsplejerske 2014/15. VIA University
https://studienet.via.dk/Hold/415114101/Studieinfo/Uddannelseshåndbog%202014%20(2).pdf
Besøgt den 29/5-15
41

3 Års besøg – en del af fremtidens sundhedspleje?

Transcription

Similar documents

Kai Beck-Andersen 44 95 05 29 Engelsk

Forretningsorden - Gl. Hasseris Skole

Program - 10. september 2015

Link til Stamtavle.

DANSK AUTOMOBIL SPORTS UNION VeMsportsudvalget - bil-o.dk

Telefon 7020 8018 - Sundhedsplejens Telefonvagt

og karrierevejledning Om arbejde med cases Casearbejdet har to

GRIT NIKLASSON (RED.)

Udeundervisning og udeskole