Quiz Marts 2015

AniCura
Ophthalmology Quiz
MARS 2015
1
AniCuras faggrupp i Oftalmologi er glad
for at præsentere en serie kasuistikker
omhandlende øjensygdomme som en del
af AniCuras videndeling.
Kausistikkerne præsenteres i fællesskab af Ann Refstrup Strøm, DVM,
Faculty, Comparative Ophthalmology, University of California, Davis,
Veterinary Medical Teaching Hospital, USA og Claus Bundgaard Nielsen,
DVM, Specialdyrlæge I Øjensygdomme, AniCura Aarhus Dyrehospital.
2
Kasuistik:
Ejer ringer i vagten kl 22 angående
en 3½ år gammel Pekingeser som
­e fter bidskade fra ejerens anden
hund har beskadiget højre øje voldsomt. Ifølge ejeren ser det ud som
om øjet er faldet ud, hunden er kun
lettere smertepåvirket. De vil køre
straks men har ca 1½ times kørsel til
vagtdyrlægen.
Ved præsentation på dyrehospitalet konstateres følgende udseende m.h.t.
højre øje, der er umiddelbart ikke andre erkendelige skader og patienten er
relativt upåvirket:
1.H vad er din diagnose?
2.H vilke instrukser bør gives til ejeren før de kører?
3.H vordan vurderes prognosen?
4.H vilken terapi vil du foreslå?
5.H vad er din plan for efterfølgende behandling og forløb?
… har du svaret
på spørgsmålene?
3
Svar:
1. Diagnosen er prolaps af bulbus oculi, eller propthosis,
der defineres som prolaps af bulbus oculi og fastlåsning
af bulbus foran palpebrae.
Dette er oftest et resultat af traume og ses hyppigst
hos brachiocephale racer med relativ åben orbita og
lagophthalmos. Hos de dolicocephale racer og hos katte
skal der mere omfattende traume til at fremkalde propt­
hosis og tilstanden er derfor mere alvorlig hos disse, idet
der er større risiko for andre skader og dårligere prognose.
2. Instruks: Når ejeren ringer ind er det vigtigt at instruere
om at øjet og cornea beskyttes. Dette kan ske bedst ved
hyppig applikation af lubricerende øjendråber, eller ved
kontinuerligt at fugte øjet, helst med saltvand, eller evt.
kontaktlinsevæske. Ejeren skal undgå berøring af øjet som
vil kunne traumatisere cornea yderligere. Der er tale om
en ”emergency” og ejer skal komme med det samme!
3. Prognosen vurderes ud fra følgende parametre:
• Tilstanden skal differentieres fra exophthalmos
hvor der er periorbital hævelse og prominerende
blinkhinde; eller buphthalmos som skyldes hydro­
phthalmi og hvor selve bulbus er forstørret uden
prominerende blinkhinde (glaucom). Hos enkelte
brachiocephale individer, med meget promi­
nerende øjne (euryblepharon), kan ses spontan
prolaps af bulbus uden fastlåsning bag palpebrae,
hér ses som regel også spontan remission og der er
god prognose efter permanent lateral tarsoraphi.
• Vurdering af andre skader, specielt hos dolico­
cephale racer eller katte bør andre tegn på hoved­
skader eller CNS affektion udelukkes og måske
prioriteres først.
• Varighed: Hvis der har været propthosis i adskillige
timer vil dette betyde en større belastning og risiko
for permanente skader i det peri-okulære væv,
extra-okulære øjenmuskler, perifere nerver (n.trige­
minus, n. facialis, n. oculomotorius) eller n. opticus.
• Vurdering af syn: Vurdering af menace respons kan
være vanskeligt, idet hunden ikke kan blinke med
øjet, dog kan man forsøge at vurdere respons på
det andet øje.
• Miosis er et usikkert prognostisk tegn, men det indi­
kerer intakte parasympatiske efferente nervebaner
(via n.oculumotorius). Omvendt vil en dilateret og
non-responsiv pupil være et dårligt prognostisk
tegn, idet det kan være tegn på retina/n.opticus
skade eller skade på n. oculomotorius. Pupilrefleks
(PLR) og lysrefleks (dazzle) bør vurderes og specielt
Billede 2: En anden patient umiddel­
bart efter fjernelse af tarsoraphi­
suturer. Ruptur af m.rectus medialis
sandsynliggør yderligere kirurgisk
behandling.
4
den indirekte refleks fra det afficerede øje til det
andet er vigtig, idet intakt refleks indikerer intakt
retina og n. opticus.
• De extraokulære muskler vurderes: Er der tale om
udtalt strabismus, vil en overrivning af extraoku­
lære muskler være sandsynligt. Dette rammer især
m.rectus medialis og ses som lateral strabismus.
En overrivning af extraokulære muskler kan være
en komplicerende faktor, specielt hvis mere end
én muskel er læderet, men der kan efterfølgende
muligvis kompenseres for dette kirurgisk.
• Der vil ofte være en vis retrobulbær blødning,
specielt ved traume på de extraokulære muskler.
Udtalt blødning og hævelse vil give mistanke om
læsion på nogle af de større orbitale kar (art. Cili­
ares) og vil være en komplicerende faktor. Blød­
ningen og hævelse er selvbegrænsende, men kan
vanskeliggøre reponering af bulbus.
• Hvis der er udtalt hyphema (intraokulær blødning)
vil dette indikere intraokulære skader og dermed en
slet prognose for synet. På samme måde vil et lavt
intraokulært tryk kunne give mistanke om ruptur af
sclera.
• Cornea vurderes for skader, og med mindre der er
tale om profunde eller perforerende skader, vil det­
te som regel have mindre prognostisk betydning.
4. Terapi: Ud fra den prognostiske vurdering skal det
afgøres om der er chance for at bevare øjet, enten med
fuld funktion, eller som et muligt blindt øje. Undersøgel­
ser har vist at op til 72-89% af hundene og 100% af katte
med propthosis mistede synet. Hvis det ikke vurderes at
øjet kan bevares, anbefales enucleation med eller uden
intraorbitalt implantat. Ønskes øjet bevaret skal der ske
reponering hurtigst muligt for at begrænse de sekundære
skader. Dette skal foregå i fuld anæstesi og øjet lubriceres
grundigt.
Øjet renses og skylles med 2% povidon iod. Der
anvendes bløde, ikke resorberbare suturer, forfatteren
foretrækker perma-hand-seide (silke) 4-0 og anvender
følgende teknik: Der anlægges 3 suturer som fanger
tarsus palpebrae og passerer igennem den ”grå linie” – det
hårløse område, ca ½-1 mm fra palpebrakanten (fig 2).
De 3 suturer placeres løst og enderne fikseres med pean
eller lignende (fig 1). Der placeres et fladt instrument, f.eks.
skalpelskaft, på den lubricerede cornea, under suturerne.
Der trækkes herefter i suturenderne samtidigt med at
skalpelskaftet presses mod cornea (fig 3). Herved løftes
palpebra-kanterne ud over bulbus som kan reponeres.
Når bulbus er reponeret, skylles og lubriceres igen, evt
med fucidinsyre-gel (isathal®), inden de 3 suturer afsluttes
med almindelig knudesutur. Hvis der er betydelig hævelse
kan suturerne replaceres som horizontale madrassuturer
med stents i palpebrakanterne således at tryknekroser
undgås. Der bør være en åbning på 5-7 mm medialt,
således at eksudat kan komme ud og øjet eventuelt
­medicineres.
Fig. 1
Fig. 2
5. Postoperativt behandles med systemisk antiobiotika i
5-10 dage og med corticosteroider (ie. Prednisolon 1 mg/
kg) over 2-4 uger. Hvis det er muligt at behandle lokalt
kan anvendes antibiotika/steroid øjendråber (ie. Spersa­
dex comb®) (dette forudsætter intakt cornea!), eller ren
antibiotika (ie. Kloramfenikol® eller Isathal®).
Efter 10-14 dage fjernes tarsoraphisuturerne helt eller
delvist. Hvis der fortsat er betydelig hævelse og risiko for
mangelfuld lubrikation af øjet bevares den/de laterale
suturer i yderligere 10-14 dage.
Øjet vurderes herefter igen ud fra de prognostiske
kriterier, palpebral- samt cornea reflekser testes og schir­
mer tåre test udføres. Det vurderes om der er behov for
yderligere kirurgi, f.eks. ved permanent strabismus eller
ved lagophthalmos, hvor permanent lateral tarsoraphi
kan være indiceret.
Fig. 3
5
Referencer:
Gilger et al. – Traumatic ocular proptoses in dogs and cats: 84 cases (1980-1993).
Journal of the American Veterinary Medical Association.1995 Apr 15; 206(8): 1186-90.
Fritsche et al. – Der Prolapsus bulbi beim Kleintier: Eine retrospektive Studie von 36 Fällen. Tierärztliche Praxis 1996; 24: 55-61.
Gelatt KN, et al. – Veterinary Ophthalmology. 5th edition ed: Wiley-Blackwell; 2013..
6