Kinsesiotape til behandling af lymfødem hos patienter
Transcription
Kinsesiotape til behandling af lymfødem hos patienter
Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer Bacheloropgave udarbejdet på baggrund af 3 case rapporter Kinesiotape for the treatment of lymphedema in patients with breast cancer Bachelorthesis written on the basis of 3 case reports Juni 2015, modul 14 Udarbejdet af: Mica V. Framvig 62085474 Maria Sabroe 62085531 Vejleder: Rikke Steen Krawcyk I samarbejde med: Lymfødemterapeuterne på et Hospital i Region Hovedstaden 78.602 antal tegn uden mellemrum ”Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Professionshøjskolen Metropol som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter” ”Dette projekt -‐ eller dele heraf -‐ må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt” Bacheloropgave forår 2015 Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer – en serie af 3 case rapporter Forfattere: Mica Vibeke Framvig, Maria Sabroe Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Internvejleder: Rikke Steen Krawcyk Kontakt: Maria Sabroe, [email protected] Baggrund: Mammacancer er den mest almindelige cancerform blandt danske kvinder og udgør ca. 26 % af alle cancertilfælde. Incidensen for cancerbetinget lymfødem er uvist i Danmark, dog formodes det at 21 % af de postopererede patienter med mammacancer får senfølger i form af sekundær lymfødem i armen. Hævelse, uro spændings- og tyngdefornemmelse samt eventuelle smerter i armen er kendte komplikationer ifm. sekundær lymfødem. Formål: Formålet med denne case rapport er at beskrive, afprøve og diskutere et behandlingstiltag med kinesiotape (KT) anlagt med drænerende teknik på patienter med mammacancer og lymfødem. Materiale og metode: 3 patienter med mammacancer (43-68 år) i den postoperative fase med lymfødem deltog i interventionen. Interventionsforløbet strakte sig over 14 dage fordelt på 4 sessioner samt en interventionsstart. Ved to af sessionerne fik patienterne anlagt KT med lymphatic correction fan taping teknik på den lymfødemramte arm. KT sad på over 5 dage. Patienterne svarede på spørgeskema med lukkede spørgsmål ved hver session. Endvidere blev de målt ift. NRS og omfangsmålinger ud fra fem anatomiske punkter. Resultat: Der ses små ændringer i omfangsmålingerne hos alle 3 patienter. Samlet set, ses der ingen entydig ændringer af omfangsmål hos de 3 patienter. Spørgeskema indikerer, at afficerede arm generelt ikke er invaliderende i patienternes hverdag. Generelt er smertescoringen på NRS gennem interventionsforløbet lavt. Diskussion: Resultaterne indikerer, at der ikke er nogen umiddelbar målbar ændring af lymfødem ved behandling med KT. Dette kan skyldes, at der er mange faktorer som har indflydelse på lymfødemet. Endvidere blev det erfaret, at patientoplevede gener er den primære problematik for denne målgruppe. Perspektivering: Forfatterne af denne caserapport anbefaler, at der i fremtidige studier er fokus på patientoplevede gener ved at anvende interviews. Endvidere anbefales det at anvender DEXA scanning som målemetode af lymfødemets omfang. Ifølge forfatteren gør caserapporten det muligt at gentage og lære af vores erfaringer til et fremtidigt studie. Nøgleord: mammacancer, lymfødem, kinesiotape, caserapport Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 2 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Kinesiotape for the treatment of lymphedema in patients with breast cancer - a series of three case reports Authors: Mica Vibeke Framvig, Maria Sabroe Physiotherapy, Metropolitan University College Internal Supervisor: Rikke Steen Krawcyk Contact: Maria Sabroe, [email protected] Background: Breast cancer is the most common cancer among Danish women and make up about 26 % of all cancer cases. The occurrence of conditional lymphedema cancer in Denmark is unknown, however, it is assumed that 21 % of post-operated breast cancer patients have long-term effects in the form of secondary lymphedema in the arm. Swelling, restless tension and feeling of heaviness as well as pain in the arm are known complications connected to secondary lymphedema. Purpose: The purpose of this case report is to describe, test and discuss treatment initiatives with kinesiotape (KT) applied using draining technique on breast cancer patients with lymphedema. Material and method: Three breast cancer patients (ages 43-68) in the post-operative phase with lymphedema participated in the intervention. The intervention stretched over 14 days and included 4 sessions and an intervention introduction. In two of the sessions, patients had KT applied with lymphatic correction fan taping technique on arm. The KT remained on for 5 days. The patients answered questionnaires with closed questions after each session. The patients were measured by NRS scale and circumference measurement on five anatomical points. Discussion: The result indicate that there are no immediate or measureable changes of lymphedema when using KT. This can be caused by many factors that influence the lymphedema. In addition, it was learned that the patient experienced discomfort is the primary problem for this group. Perspective: The authors of this casereport recommends that future studies focus on patient experienced discomfort using interviews. Furthermore, it is recommended to use DEXA scanning as a method for measuring the extent of the lymphedema. According to the authors, the case report makes it possible to learn from our findings and use these in future studies. Keywords: breast cancer, lymphedema, kinesiotape, case report Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 3 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Forord Interessen og motivationen for at lave et bachelorprojekt omhandlende patienter med mammacancer i den postoperative fase opstod, da vi begge har nær familie, som har været ramt af mammacancer. Vi har erfaret, at lymfødem kan være en kronisk og invaliderende senkomplikation til sygdommen. Da vi i efteråret 2014 gennemførte kinesiotape kursus 1 og 2, blev vi bl.a. undervist i den lymfedrænerende teknik, som har til formål at reducere lymfødem og hævelse. På baggrund af vores relation til mammacancer, problematikken med lymfødem samt kendskab til den lymfedrænerende teknik med kinesiotape, fandt vi det interessant at afprøve det i praksis. Vi har derfor valgt at skrive et bachelorprojekt omhandlende behandling med kinesiotape af lymfødem hos patienter med mammacancer i den postoperative fase. Takkeord En stor tak til de tre lymfødemterapeuter på det hospital i Region Hovedstaden, som patienterne blev rekrutteret fra. Tak for jeres imødekommenhed og hjælpsomhed gennem hele processen med denne bacheloropgave. Endvidere en stor tak til fysioterapeut og instruktør i kinesiotape, Torben Blenstrup, for hans hjælpsomhed i forbindelse med teori og tilrettelæggelse af behandlingen med kinesiotape. Tak til de 3 kvinder for deres deltagelse og samarbejde i interventionen. Til sidst vil vi gerne takke vores vejleder, Rikke Steen Krawcyk, for et stort engagement, godt samarbejde samt hendes indsats for at vejlede os bedst muligt. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 4 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Indholdsfortegnelse 1.0 BAGGRUND (FÆLLES) ........................................................................................................................ 8 2.0 FORMÅL (FÆLLES) ........................................................................................................................... 10 3.0 FORSKNINGSSPØRGSMÅL(FÆLLES) ........................................................................................... 10 3.1 DEFINITION AF NØGLEORD I FORSKNINGSSPØRGSMÅL(FÆLLES) ............................................................ 10 4.0 TEORI (FÆLLES) .................................................................................................................................... 11 4.1 MAMMACANCER .................................................................................................................................................... 11 4.1.1 Epidemiologi ....................................................................................................................................................... 11 4.1.2 Ætiologi ................................................................................................................................................................ 11 4.1.3 Patologi ................................................................................................................................................................ 12 4.1.4 Diagnosticering, behandling og komplikationer .................................................................................. 12 4.2 LYMFESYSTEMET OG UDVIKLING AF LYMFØDEM ....................................................................................... 13 4.2.1 Lymfesystemets opbygning og fysiologiske egenskaber. ................................................................... 13 4.2.2 Udvikling af lymfødem .................................................................................................................................... 14 4.2.3 Fysioterapeutisk behandling af lymfødem .............................................................................................. 15 4.3 KINESIOTAPE (KT) ................................................................................................................................................ 16 4.3.1 Idéen bag KT ...................................................................................................................................................... 16 4.3.2 KT’s egenskaber ................................................................................................................................................ 16 4.3.3 Teknikker ved KT .............................................................................................................................................. 17 4.3.4 Lymfødembehandling med KT ..................................................................................................................... 18 4.3.5 Evidens af KT til behandling af lymfødem .............................................................................................. 19 5.3.6 Risikofaktorer ved KT ..................................................................................................................................... 21 5.0 METODE OG MATERIALE .............................................................................................................. 21 5.1 CASERAPPORT SOM METODE (MICA FRAMVIG) .......................................................................................... 21 5.2 VIDENSKABSTEORETISK TILGANG (MARIA SABROE) ............................................................................... 22 5.3 LITTERATURSØGNING (FÆLLES) ......................................................................................................................... 22 5.4 MÅLEMETODER ...................................................................................................................................................... 25 5.4.1 Spørgeskema (Mica Framvig) ..................................................................................................................... 26 5.4.2 Omfangsmåling af under- og overarm (Maria Sabroe) ..................................................................... 27 5.4.3 Numerisk Rangskala (Maria Sabroe) ....................................................................................................... 28 5.4.4 Feltnotater og patientsamtale(Mica Framvig) ...................................................................................... 29 5.5 ETISKE OVERVEJELSER (FÆLLES) ..................................................................................................................... 29 5.6 MÅLGRUPPE (FÆLLES) .......................................................................................................................................... 30 5.6.1 Inklusions- og eksklusionskriterier (Maria Sabroe) ............................................................................ 30 5.7 PILOTUNDERSØGELSE (MARIA SABROE) ........................................................................................................... 32 5.8 FORUNDERSØGELSE (FÆLLES) ............................................................................................................................ 32 5.9 INDIVIDUEL PATIENTBESKRIVELSE .................................................................................................................. 32 5.9.1 Patient A (Mica Framvig) ............................................................................................................................. 32 5.9.2 Patient B (Maria Sabroe) .............................................................................................................................. 34 5.9.3 Patient C (Mica Framvig) ............................................................................................................................. 36 5.10 FYSISKE RAMMER (FÆLLES) .............................................................................................................................. 37 5.11 KINESIOTAPE (FÆLLES) ....................................................................................................................................... 37 5.12 INTERVENTIONSFORLØB (FÆLLES) .................................................................................................................. 38 5.13 INDIVIDUELLE INTERVENTIONSFORLØB ...................................................................................................... 39 5.13.1 Patient A (Mica Framvig) ........................................................................................................................... 39 5.13.2 Patient B (Maria Sabroe) ............................................................................................................................ 41 5.13.3 Patient C (Mica Framvig) ........................................................................................................................... 43 6.0 PRÆSENTATION AF PATIENTRESULTATER ......................................................................... 45 Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 5 af 89 Bacheloropgave forår 2015 6.1 PATIENT A (MICA FRAMVIG) ............................................................................................................................ 46 6.1.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 46 7.1.2 Omfangsmålinger af under- og overarm ................................................................................................. 47 6.1.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 48 6.2 PATIENT B (MARIA SABROE) ............................................................................................................................ 49 6.2.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 49 6.2.2 Omfangsmålinger af under- og overarm ................................................................................................. 50 6.2.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 51 6.3 PATIENT C (MICA FRAMVIG) ............................................................................................................................. 52 6.3.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 52 6.3.2 Omfangsmålinger af under- og overarm ................................................................................................. 53 6.3.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 54 7.0 DISKUSSION (FÆLLES) ....................................................................................................................... 55 7.1 METODE DISKUSSION ........................................................................................................................................... 55 7.1.1 Sammendrag ....................................................................................................................................................... 55 7.1.2 Design og metode ............................................................................................................................................. 55 7.1.3 Materiale .............................................................................................................................................................. 57 7.1.4 Målemetoder ....................................................................................................................................................... 58 7.2 RESULTATDISKUSSION ......................................................................................................................................... 60 7.2.1 Spørgeskema ....................................................................................................................................................... 60 7.2.2 Omfangsmåling under- og overarm .......................................................................................................... 61 7.2.3 NRS ......................................................................................................................................................................... 62 8.0 PERSPEKTIVERING (FÆLLES) ........................................................................................................ 62 9.0 REFERENCER (FÆLLES) .................................................................................................................... 65 BILAG ............................................................................................................................................................. 71 BILAG 1. LITTERATURSØGNING I MEDLINE VIA SØGEMASKINEN PUBMED .......................................... 72 BILAG 2. SPØRGESKEMA ............................................................................................................................................ 73 BILAG 3. BEREGNING AF GENNEMSNIT UD FRA DUPLIKERET OMFANGSMÅLINGER. .............................. 77 BILAG 4. SKEMA FOR FELTNOTATER ...................................................................................................................... 79 BILAG 5. SKRIFTLIG DOKUMENTATION FRA REGIONAL VIDENSKABSETISK KOMITÉ ........................... 80 BILAG 6. SKRIFTLIG INFORMATION TIL DELTAGERNE ...................................................................................... 82 BILAG 7. SAMTYKKEERKLÆRING ............................................................................................................................ 84 BILAG 8. KURSUSBEVIS I KINESIOTAPE ................................................................................................................. 86 BILAG 9. SAMMENFATNING AF PATIENTBESKRIVELSE .................................................................................... 87 Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 6 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Begrebsafklaring for opgaven Mammacancer: En malign lidelse udgående fra samtlige væv i brystet. Den hyppigste form for malign tumor udgår fra kirtelepitelet og kaldes karcinom. En malign tumor kan også udgå fra brystets bindevæv og kaldes sakrom. Patienter med mammacancer: Postopererede kvinder uden malign cancer og metastaser. Ordineret kompressionsbehandling, herunder kompressionsærme og/eller nat-kompression, af lymfødem grundet stråling og/eller kirurgisk indgreb. Anker: Den ende af kinesiotapen (basen), som anlægges på huden uden stræk. Lymphatic correction fan taping: Kinesiotape er ved denne teknik klippet op i flere longitudinelle, 4-8 faner. Teknikken påvirker lymfesystemet og nedsætter derved hævelse i et område. Recoil effect: Når KT bliver anlagt ≤ 50 % af tapens maksimale stræk. Tapen vil dermed trække væsken tilbage mod ankeret. Convolutions: Når KT bliver anlagt med 15-25 % stræk og med vævet på stræk. Hermed dannes convolutions som åbner for lymfekanalerne og nedsætter trykket fra lymfødemet. Lymfestation: Større samling af lymfeknuder. Vedligeholdende fase: Omfatter hudbehandling, behandling med kompressionsærme og regelmæssige øvelser. Patienter får i denne fase lejlighedsvis behandling og går evt. til kontrol hos fysioterapeuten. Englehud: Papirtape til følsom hud. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 7 af 89 Bacheloropgave forår 2015 1.0 Baggrund I dette bachelorprojekt sætter vi fokus på behandling med kinesiotape (KT) af sekundært lymfødem hos patienter med mammacancer. Mammacancer er den mest almindelige cancerform blandt danske kvinder og udgør ca. 26 % af alle cancertilfælde [1]. I perioden 2008-2012 er der blandt kvinder i Danmark registreret ca. 5.000 nye tilfælde pr. år af mammacancer [2]. Incidensen for cancerbetinget sekundært lymfødem er uvis i Danmark. Dog formodes det, at ca. 21 % af de postopererede patienter med mammacancer får senfølger i form af sekundært lymfødem i armen [3]. Ifølge et canadisk review rammes ca. 10 % af de mammacanceropererede kvinder af sekundært lymfødem. Med supplerende strålebehandling øges incidensen med 20-30 % [4, s. 5]. Denne incidens understøttes af et engelske studie. Her viser resultatet, at 25-30 % af de britiske kvinder, der får diagnosticeret mammacancer, får lymfødem [5]. Lymfødem kan opstå lige efter operationen eller strålebehandlingen. I nogle tilfælde udvikler lymfødem sig dog først op til 20 år efter endt behandling [6, s. 50-57]. Daglige gener som hævelse, uro, spændings- og tyngdefornemmelse samt eventuelle smerter i armen kan medføre fysisk ubehag, være invaliderende samt forringe livskvaliteten. Det er derfor vigtigt, at anvende den bedste behandling af lymfødem [7]. Der findes ingen nationale retningslinjer for behandlingen af lymfødem. Den standardiserede fysioterapeutiske behandling er udarbejdet af Fysioterapeuternes Faggruppe for Lymfødembehandling [8]. Grundelementerne i behandlingen er manuel lymfedrænage, bandagering og kompressionsærme, øvelser samt hudpleje [8, 6, s. 67-90]. Efter endt behandling er kvinderne afhængige af dagligt at gå med kompressionsærme, således at de bevarer den opnåede reduktion af ødemet og kan genoptage deres daglige gøremål. Patienterne giver udtryk for, at kompressionsærmet kan virke generende, da det kan nedsætte bevægeligheden i armen, skabe unødig varme, forårsage kløe samt påvirke forfængeligheden og seksualiteten. Ydermere kan kvinderne i nogle tilfælde være afhængig af at skulle sove med en speciel nat-kompression, hvilket kan have indflydelse på deres søvnkvalitet. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 8 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Man kan med fordel skifte kompressionsærme ud med KT. Kvinderne slipper for gener ved ærmet samtidig med at de bevarer reduktionen af lymfevæske i den afficerede arm. KT er en speciel udviklet tape, der har eksisteret i Japan i mere end 30 år, men først indenfor de seneste år er det, blevet anvendt som et supplerende behandlingstilbud i Danmark. KT kendetegnes blandt den danske befolkning ved at være en farvestrålende tape. Mest kendt er det fra sportsverdenen, hvor tapen bliver anvendt til ligament- og muskelskader. Blandt fagpersoner bliver KT ikke kun brugt til ligament- og muskelskader, men også i andre fysioterapeutiske henseender bl.a. ødemramte områder. Der findes få studier, som har undersøgt effekten af KT’s virkning på lymfødem, og evidensen er derfor sparsom. Dr. Kenzo Kase, udvikleren af KT, har vist, at den drænerende teknik, lymphatic correction fan taping, kan være med til at reducere symptomer på et lokalt område præget af smerter og ødem [9, s. 74]. Ifølge Dr. Kenzo Kase kan KT, anlagt med drænerende teknik, løfte huden og skabe plads, så trykket over det lymfødemramte område reduceres [9, s. 74]. Ved at anlægge KT med et bestemt træk på tapen ledes væsken gennem det superficielle væv og videre til et mindre belastet område. Med Dr. Kenzo Kase’s ovenstående påstand, samt det faktum, at KT er en forholdsvis ny behandlingsmetode i Danmark, øjner vi muligheden for at undersøge dets virkning hos patienter med mammacancer og lymfødemproblematik. Der findes få studier omhandlende KT behandlingen af sekundært lymfødem hos patienter med mammacancer. Disse studier er af generel lavere metodisk kvalitet. Det mest anvendt studie, som der bliver refereret til i internationale artikler, er et pilotstudie fra 2009 af Tsai et. al. Outcomet af studiet viser en positiv effekt ved brugen af KT sammenlignet med bandagering [10]. I denne caserapport tager vi udgangspunkt i kvinder, som på nuværende tidspunkt er i den vedligeholdende fase i behandlingen af sekundært lymfødem. Vi ønsker at undersøge, hvorvidt KT kan afhjælpe patientoplevede gener og medføre en målbar ændring af lymfødemet. Ved at afprøve en ny behandlingsmetode, som KT, er vi som fysioterapeuter moralsk og etisk forpligtede til at imødekomme kravet om klinisk evidens [11]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 9 af 89 Bacheloropgave forår 2015 2.0 Formål Formålet med denne case rapport er at beskrive, afprøve og diskutere et behandlingstiltag med kinesiotape anlagt med drænerende teknik på patienter med mammacancer og lymfødem i den postoperative fase. 3.0 Forskningsspørgsmål At undersøge om kinesiotape kan afhjælpe patientoplevede gener samt undersøge om anvendelsen af kinesiotape umiddelbart medfører en målbar ændring af lymfødem i den afficerede arm. For at afklare ovenstående forskningsspørgsmål, anvendes følgende outcomes: • En subjektiv undersøgelse af patienternes brug af den afficeret arm i hverdagen samt patientoplevede gener i form af et spørgeskema med lukkede spørgsmål. • Omfangsmålinger af under- og overarm • Numerisk Rang Skala (NRS) 3.1 Definition af nøgleord i forskningsspørgsmål Kinesiotape (KT): Kinesio Tex Tape Gold Umiddelbart: Når tapen fjernes af fysioterapeuten efter 2x 5 dages intervention. Interventionen strækker sig over 14 dage. Målbar ændring: Patientoplevede gener samt omfangsmål opgjort i cm. af afficeret arm. Lymfødem: Unilateralt sekundært diagnosticeret lymfødem, stadie 1, i overekstremiteten (OE) efter beskadigelse af lymfesystemet, som følge af mammacancer behandling. Kvinderne er i den vedligeholdende fase i lymfødembehandlingen. Afficeret arm: Armen hvor lymfødem er lokaliseret, samme side som hvor patienten er behandlet for mammacancer. Patientoplevede gener: Uro, tyngde-, spændings- og trykkende fornemmelse, hævelse samt smerter. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 10 af 89 Bacheloropgave forår 2015 4.0 Teori 4.1 Mammacancer I følgende afsnit defineres og beskrives mammacancer. Ydemere beskrives diagnosticering, behandling samt komplikationer heraf. 4.1.1 Epidemiologi Mammacancer defineres som en malign lidelse udgående fra samtlige væv i brystet. Den hyppigste form for malign mammacancer tumor udgår fra kirtelepitelet og kaldes karcinom. En malign tumor kan ligeledes udgå fra brystets bindevæv og kaldes sarkom [12, s. 302]. Mammacancer er den hyppigste kræftlidelse blandt kvinder og rammer ca. hver 10. danske kvinde. Der er siden 1940’erne ca. sket en fordobling i incidensen og i dag diagnosticeres der ca. 5.000 nye tilfælde pr. år. Prævalensen og incidensen stiger med alderen og forekomsten af mammacancer hos kvinder under 30 år er sjælden [12, s. 302]. 4.1.2 Ætiologi De hormonelle forhold har en afgørende rolle for udviklingen af mammacancer. Faktorer som tidlig menarche1, ingen eller sene fødsler, sen menopause og hormonelle behandlinger i form af prævention øger risikoen. Dermed har lange perioder med ægløsninger og østrogenpåvirkning betydning for udviklingen af mammacancer. Ydermere stiger risikoen for mammacancer, med et stigende alkohol forbrug, fedme og inaktivitet [12, s. 302]. Af mammacancer tilfældene er det kun 5-10 % af kvinderne, der er arveligt disponeret. Af disse 5-10 % kan tilskrives mutation i BRCA1 og BRCA22. Endvidere kan der opstå mistanke om genetisk disposition ved [12, s. 302]; • Forekomst af flere tilfælde af mammacancer i familien • Ung debutalder • Dobbeltsidig cancer • Forekomst af ovariecancer i familien • Mammacancer hos mænd. 1 Første menstruation 2 Gener, som producerer proteiner, der hjælper med at reparere beskadiget DNA. Bliver generne muteret forringes proteinproduktion og DNA’et kan ikke repareres korrekt, hvilket øger risikoen for udvikling af cancerceller [13]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 11 af 89 Bacheloropgave forår 2015 4.1.3 Patologi Mammacancer opstår som mutationer i epitelvævet, som ødelægger cellernes originale DNA. Over længere tid begynder cellen at dele sig, og dermed opstår der en knude i brystet. Der findes to typer af mammacancer, non–invasive og invasive; Non-invasive • Duktalt karcinom in situ • Lobulært karcinom in situ Invasive • Duktat karcinom • Lobulært karcinom • Kolloidt karcinom • Medullært karcinom • Tubulært karcinom Den non-invasive type, også kaldet carcinoma in-situ, er de maligne celler som udelukkende er lokaliseret inden for basalmembranen. Den invasive mammacancer inddeles i en række undertyper, hvor de mest almindelige er duktale og lobulære. Denne inddeling har betydning for den fremadrettede prognose. Duktalt karcinom in-situ opfattes som en forløber for den invasive cancer, da ca. hver anden til hver femte tilfælde udvikler sig til den invasive cancertype. Et lobulært vækstmønster er hyppigere multifokale3 og bilaterale [14, s. 418-425]. 4.1.4 Diagnosticering, behandling og komplikationer Diagnosticeringen af mammacancer sker ved en ”trippel diagnostik”, som omfatter klinisk undersøgelse, billeddiagnostik og finnålsbiopsi. Diagnosen er sikker, hvis alle tre undersøgelser vurderer knuden til at malign [12, s. 304]. Behandling af mammacancer omfatter; kirurgi, strålebehandlingen og medicinsk behandling. Kirurgi er den primære behandlingsform, hvor cancerknuden og om nødvendigt hele brystet fjernes (mastektomi). Mammacancer metastaserer sig hyppigst til, knogler, lunger og lever via lymfesystemet [14, s. 418-425]. Ved konstatering af spredning til lymfekirtlerne, bliver der 3 Sygdomsudbrud eller sygdomstegn flere steder i kroppen eller i vævet. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 12 af 89 Bacheloropgave forår 2015 ligeledes fjernet lymfeknuder, hvilket kan resultere i postoperative komplikationer, såsom sekundært lymfødem. Afhængigt af sygdomsstadiet behandles der med strålebehandling og/eller medicinsk behandling efter det kirurgiske indgreb [15]. Strålebehandling slår de cancerceller ihjel, der evt. måtte være tilbage efter operationen. Behandlingen nedsætter recidiv i det opererede bryst og forbedrer overlevelsesmulighederne. Af mulige kroniske bivirkninger ved strålebehandling kan bl.a. nævnes, udvikling af sekundært lymfødem samt hudgéner. Den sekundære lymfødem skyldes arvævsdannelse som blokerer lymfebanerne [15]. En strålebeskadiget hud kan være tynd, sart og overfølsomt for ydre påvirkninger. Derfor kan der nemt forekomme sårdannelse og infektioner, hvilket kan have alvorlige konsekvenser for patienten [16]. For at undgå recidiv af cancer tilbydes medicinsk behandling efter operationen. Den medicinske behandling inddeles i følgende [17]; • Kemoterapi • Anti-hormon-behandling • Biologisk behandling 4.2 Lymfesystemet og udvikling af lymfødem I følgende afsnit beskrives lymfesystemets opbygning og fysiologiske egenskaber. Ydermere beskrives diagnosticering og behandling af lymfødem samt komplikationer heraf. 4.2.1 Lymfesystemets opbygning og fysiologiske egenskaber. Lymfesystemet består af over 600 lymfeknuder, som er forbundet af lymfekar [6, s. 23-36]. Kroppens celler får ilt og næring gennem vævsvæske, som diffunderer fra blodkarrene. Lymfesystemets funktion er at optage, rense og transportere overskydende vævsvæske tilbage til blodbanen [6, s. 23-36]. Det er et envejssystem, som ligger superficielt og profund i kroppen. Superficielt ligger lymfekarrene lige under epidermis, mens de profunde løber langs blodårer og vener. Lymfesystemet starter som lymfekapillærer i det yderste, superficielle lag af kroppens væv, som er permeable. Lymfekapillærerne bliver til større lymfekar og samler sig i de to store lymfekar ductus thoracicus og ductus lymphaticus dexter. Disse udmunder i henholdsvis Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 13 af 89 Bacheloropgave forår 2015 højre og venstre nøglebensvene, v. subclavia [18]. Det er den glatte muskulatur i lymfekarvæggene samt ydre tryk på karrene, fra bl.a. skeletmuskulaturen og respirationen, som får væsken til at bevæge sig igennem systemet [18, s. 341-342]. Lymfestrømmen ensrettes med klapper i retning mod v. subclavia, og passerer undervejs gennem en eller flere lymfeknuder. Ydermere vil de store pulserende blodkar, som lymfesystemet ligger tæt opad, påvirke lymfestrømmen [18, s. 341-342]. Lymfeknudernes funktion er at rense lymfevæsken for affaldsstoffer, inden den vender tilbage til blodbanen, samt at udvikle forsvarsceller som bekæmper infektioner [18, s. 341-342]. Lymfeknuderne er placeret forskellige steder i lymfebanen og varierer i størrelse. Lymfesystemet findes overalt i kroppen og er pga. dets funktioner en vigtig del af kroppens immunsystem [6, s. 31-36]. 4.2.2 Udvikling af lymfødem Ordet ødem betyder opsvulmning eller hævelse. Lymfødem betyder, at hævelsen skyldes ophobet lymfevæske. Der skelnes mellem primær- (medfødt) og sekundær lymfødem. Sekundært lymfødem er en erhvervet tilstand som fx kan relateres til behandlingen af mammacancer, hvor lymfesystemet bliver beskadiget ved kirurgisk indgreb og/eller strålebehandling [19]. Lymfødem kan være ubehageligt og generende i hverdagen. Det er en kronisk lidelse, som kan opstå lige efter en operation og/eller strålebehandling og i op til 20 år efter behandling [6, s. 50-57]. Typiske symptomer for lymfødem er [6, s. 58-59]: • Hævelse • Uro • Spændingsfornemmelser • Tyngdefornemmelser • Evt. smerter Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 14 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Lymfødem kan inddeles i 5 stadier; [6, s. 58-59] Stadie 0 Ingen synlig hævelse. Der kan dog være spændings- og tyngdefornemmelser. Stadie 1 Hævelse, som opstår i løbet af dagen. Hævelsen aftager i løbet af natten eller hvis arm/ben er højt hævede. Der ses trykmærke ved palpation. Stadie 2a Konstant hævelse og vævet føles blødt. Hævelsen mindske kun lidt eller ikke i løbet af natten. Stadie 2b Konstant hævelse og vævet føles hårdt, grundet bindevævsdannelse. Hævelsen mindske kun lidt eller ikke i løbet af natten. Stadie 3 Voldsom hævelse. Huden er hård og fortykket. Jf. afsnit 4.2.1, vil blodtrykket i kapillærerne, under normale forhold, filtrere væsken fra blodkarrene ud i interstitielrummet. Da kapillærerne ikke er permeable overfor plasmaproteiner4, indeholder vævsvæsken ikke proteiner [18, s. 371]. Plasmaproteinerne suger derfor væsken ind i kapillærerne, og danner derved det kolloidosmotiske tryk [18, s. 371]. Lymfødem opstår når der filtreres mere væske ud end der suges tilbage. Dermed sker en ophobning af overskydende vævsvæske mellem kapillærer og celler. Ved lymfødem er afstanden mellem kapillærer og celler øget pga. den ophobede væske og diffusionsafstanden bliver længere. Dette betyder en forringet stofudveksling mellem blod og væv. Vævet får dermed dårligere næring og der ophobes affaldsstoffer. Ved længerevarende lymfødem kan der endvidere dannes bindevæv i området [18, s. 373]. Overordnet er der tre forhold, som forårsager lymfødem: stigende tryk i kapillærerne, reducering af det kolloidosmotiske tryk og nedsat lymfestrøm [18, s. 371]. 4.2.3 Fysioterapeutisk behandling af lymfødem Den fysioterapeutiske behandling har til formål at mindske lymfødemet. Behandlingsforløbene er individuelle og der tages udgangspunkt i lymfødemets stadie. Behandling af lymfødem inddeles i 2 faser, den intensive- og den vedligeholdende fase [6, s. 67-90]. I den intensive fase er målet at opnå bedst mulig reduktion af lymfødemet. I denne fase tilbydes patienten daglig manuel lymfdrænage (MLD) samt bandagering, øvelser og hudplejebehandling [6, s. 67-90]. 4 proteinmolekyler som transportere ikke vandopløselige stoffer Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 15 af 89 Bacheloropgave forår 2015 MLD øger lymfestrømmen. Teknikken stimulerer lymfesystemet og har en positiv effekt på væskefjernelsen [18, s. 373]. Det er vigtigt at reagere på tidlige symptomer af lymfødem, da behandlingsresultatet er afhængig af, hvor hurtigt den fysioterapeutiske behandling initieres. Behandlingen i den intensive fase varer typiske 2-6 uger til ødemet er reduceret maksimalt. Herefter tages der omfangsmål af armen til en kompressionsærme, som er den vigtigste komponent i den vedligeholdende fase. Udover kompressionsærme består den vedligeholdende behandlingen af regelmæssig kontrol, for at undgå lymfødem progression [6, s. 67-90]. 4.3 Kinesiotape (KT) I det følgende afsnit beskrives KT og dets egenskaber - hvordan det kan anvendes i behandlingen af lymfødem samt evidensen herfor. 4.3.1 Idéen bag KT KT blev oprindeligt udviklet af kiropraktor og akupunktør, Dr. Kenzo Kase i 1973. Metoden har været anvendt i Japan i mere end 30 år, men er først for nylig kommet til den vestlige verden [20]. Tankegangen bag udviklingen af KT var at skabe en tape, der i modsætning til anden rigid tape, ikke begrænsede patienternes bevægelighed, men derimod fremmede musklernes arbejdsbetingelser. Tapen efterligner hudens kvalitet og elasticitet pga. dens strækbarhed, tykkelse og adhæsion til huden. Principperne i tapningen skal anskues på samme måde, som den manuelle vævsbehandling. Fordelen ved KT er, at patienten ikke er afhængig af fysioterapeuten og manuelle behandlinger. Patienten kan dermed bedre leve en uafhængig hverdag [20]. 4.3.2 KT’s egenskaber KT’s tykkelse er bestemt ud fra tykkelsen af epidermis, for dermed at minimere det sensoriske stimuli fra tapen [21, s. 13]. I følge Kase et. al. vil patienten generelt ikke mærke KT efter ca. 10 minutter. Tapen er fremstillet af 100% bomuld hvilket gør, at kropsfugtighed fordamper og tapen tørre hurtigt. Elasticiteten i tapen er designet til at kunne strække sig 40% - 60% af dets hvilelængde i en longitudinel retning, og tillader fuld bevægelighed hos patienten. Tapen kan Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 16 af 89 Bacheloropgave forår 2015 ikke strække sig i bredderetningen [21, s. 13-14]. KT har en recoil effect, hvilket skaber et retningstræk i tapestrækket mod ankeret. De elastiske kvaliteter af tapen har en virkning på 35 dage [9, s. 31]. For at undgå irritation af huden, skal den herefter have ro i minimum 24 timer, før en ny behandling påbegyndes [21, s. 12. 9, s. 70]. Limen på KT er 100% akryl, som aktiveres ved varme, og bliver mere adhærent desto længere tapen sidder på huden. Ifølge Dr. Kenzo Kase er limen påsat på tapen i bølgelignende mønstre, som efterligner menneskets fingeraftryk. Dette bidrager til at kunne løfte huden [21, s. 13-14]. KT’s generelle egenskaber [20]: • Aktivering af det neuromuskulære system • Reducering af smerte • Forbedring af præsentation • Forebyggelse af skader • Fremme cirkulation og opheling 4.3.3 Teknikker ved KT Afhængig af den ønskede effekt af behandlingen, samt hvilke strukturer der behandles, bruges forskellige teknikker. Overordnet bliver teknikkerne delt op i to, muskel- og korrektionsteknik. Ifølge Dr. Kenzo Kase anvendes 6 forskellige korrektionsteknikker; • Mekanisk korrektion • Fascie korrektion • Ligament/sene korrektion • Funktionel korrektion • “Space” korrektion • Lymfe korrektion Teknikkerne varierer alt efter hvordan tapen klippes og hvor meget stræk, der lægges på tapen ved anlæggelsen. Ved behandling af ødemer kan “space”- såvel som lymfe korrektion anvendes, alt afhængig af ødemets karakter. I denne intervention anvendes lymfe korrektionsteknikken. Denne teknik kaldes lymphatic correction fan taping, se figur 1 [9, s. 70]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 17 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Formålet med lymphatic correction fan taping er at øge lymfestrømmen i det beskadigede område og dermed reducere lymfødemet [9 s. 70]. Figur 1 Lymphatic correction fan taping. 4.3.4 Lymfødembehandling med KT Den eksakte fysiologiske baggrund for KT med lymfødemdrænerende teknik kendes ikke. Ifølge Dr. Kenzo Kase anvendes lymfekorrektions teknikken til at flytte det overskydende væske fra en distal region til lymfeknuderne som ligger proximalt herfor. Tapen klippes i longitudinel retning af 4-8 faner og med et anker i den ene ende af tapestykket. Ankeret placeres ved nærmeste lymfestation og i den retning, hvor det overskydende lymfevæske skal ledes hen. Ankeret placeres uden stræk på hverken tape eller væv. Fanerne placeres over det lymfødemramte område med et tapestræk estimeret til 15-25 % [9, s. 143]. Fanernes funktion er at danne convolutions (løfte huden) og danne kanaler, så der sker en fascilitering af lymfestrømmen og dermed en bortledning af væsken [9, s. 42]. Convolutions er afgørende for tapens drænerende virkning [9, s. 42]. Ved at løfte det superficielle væv reduceres trykket i lymfekarrene og åbner lymfekapillærene. Dermed skabes recoil effekt og lymfevæsken ledes i ankerets retning til nærmeste lymfestation [9, s. 32,52]. Ydermere har KT en masserende effekt under aktivitet, hvilket ligeledes stimulerer lymfesystemet. Når KT anvendes på omkringliggende muskler aktiveres den profunde del af lymfesystemet, da KT giver musklerne mulighed for maksimal kontraktion og afslapning. For at opnå bedst muligt resultat, skal tapen sættes på det symptomramte området såvel som på det forårsaget område (i denne caserapport brystmuskulaturen) [9, s. 31]. Lymphatic correction fan taping prøver at efterligne teknikken som anvendes ved MLD. Ved MLD anvendes manuelle teknikker til at stimulere sammentrækningen af lymfekarrene, for dermed at øge cirkulationen [8]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 18 af 89 Bacheloropgave forår 2015 4.3.5 Evidens af KT til behandling af lymfødem Litteraturen omkring KT er sparsom, og der findes ikke konkret evidens for dets virkning. Ved en PICO søgning i MEDLINE, har vi fundet 3 hits, jf. afsnit 5.3 (se bilag 1), omhandlende mammacancer, KT og lymfødem. Endvidere er der søgt i PEDro, hvilket gav 19 hits, jf. afsnit 5.3. Efter gennemgang af litteraturen, har vi valgt at se nærmer på et pilotstudie af Tsai et al. [10] samt et pilotstudie af Smykla et al. [22]. Begge studier ligger tæt op ad vores intervention, hvorfor vi har valgt at se nærmere på disse. 4.3.5.1 Pilotstudie af Tsai et al. Et pilot studie af Tsai et al. fra 2009 [10] har undersøgt om KT kunne erstatte bandagering i behandlingen af mammacancer relateret lymfødem. Studiet bygger på et randomiseret enkeltblindede og kontrolleret design. Studiet omfatter 41 forsøgspersoner, som blev randomiseret i 2 grupper. En gruppe modtog behandling med decongestive lymfatisk terapi (DLT)5, intermitterende pnuematisk kompression (PC)6 og bandagering (multilayer bandage). Den anden gruppe blev behandlet med modificeret DLT indebærende KT samt PC. Studiet forløb over 16 uger, 4 ugers kontrolperiode uden intervention, 4 ugers interventionsperiode, samt en opfølgning efter 3 måneder. Studiet beskriver ikke hvad de 4 ugers kontrolperiode indebar. I interventionsperioden modtog patienterne i begge grupper 2 timers behandling 5 gange om ugen. Behandling i bandagegruppen bestod af hudpleje, 30 min. manuel lymfødem drænage, 1 times PC, anlæggelse af bandage samt 20 min. træning. KT gruppen modtog samme behandling, dog med anlæggelse af tape frem for bandage. I opfølgningsfase blev patienter i begge grupper instrueret i at forsætte hudpleje, selvdrænerende-massage, øvelser samt selv at anlægge bandage/KT. Der var fire evalueringer som lå før og efter kontrolperioden, efter interventionsperioden samt efter 3 måneders opfølgning. I studiet måles 11 følgesymptomer, spænding-, tyngdefornemmelse, smerter, hårdhedsfornemmelse samt volumen. Volumenberegningerne blev foretaget ud fra omfangsmål i cm. med målebånd. 5 En samlet betegnelse for lymfødembehandling med massage, kompression, hudpleje og øvelser. 6 En terapeutisk teknik, som omfatter en luftpumpe og oppustelig ærme og handske. Teknikken skal forbedre venøs cirkulation i arm, hos patienter med ødem eller dybvenetrombose Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 19 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Resultatet af intervention viste ikke statistisk signifikant forskel på de to grupper. Pilotstudiet konkluderede, at KT kun kunne erstatte bandagering, hvis patienterne, havde dårlig compliance overfor denne efter 4 ugers behandling [10]. Ifølge powerberegningen skulle de have inkluderet 228 forsøgspersoner for, at de kunne have vist et evt. signifikant resultat. 4.3.5.2 Et pilotstudie af Smykla et al. I et studie af Smykla et al. (2013) [22], er formålet at vurdere effektiviteten af KT til behandling af mammacancerrelaterede lymfødem. I studiet indgik 75 kvinder med unilateral lymfødem svarende til stadie 2 og 3. Inklusionskriterierne var: lymfødem i mindst 1 år, ingen kemo- og strålebehandling i mindst 6 måneder, god compliance og motiveret for at deltage i forsøget. Eksklusionskriterierne var: malign cancer, sygdomme som øger risikoen for ødem, hudsygdomme, markant nedsat bevægelighed i OE, pacemaker, hjertesygdomme, graviditet, epilepsi og nedsat sensibilitet. Kvinderne blev randomiseret-grupperet i to grupper. Ydermere blev interventionsgruppen delt i to: en med KT behandling og en placebogruppe, som fik anlagt tape uden virkning (Quasi K-tape). Den anden gruppe fik bandagering (multilayer compression therapy). Begge grupper fik endvidere behandling bestående af hudpleje, 45 min., pnuematisk kompression (PC) og en times manuel lymfedrænage terapi. Alle grupper fik behandling 3 gange om ugen (mandag, onsdag og fredag) i en måned. Behandlingsperioden med KT varede 3 dage. Tapen blev anlagt med 5-15 % stræk. Perimeter7 blev anvendt som målemetode. 6 kvinder i KT gruppen faldt fra. 4 af disse havde allergi over for tapen, en fik et hjerteanfald og en ud gik grundet personlige årsager. 3 patienter fra gruppen med bandagering fik alvorlige komplikationer og blev ekskluderet. En patient i placebogruppen blev ekskluderet pga. for høj BMI. Resultatet fra KT gruppen og placebogruppen viste ingen signifikant forskel. Smykla et al. konkluderer, at undersøgelsen har vist, at KT er ineffektiv og ikke kan erstatte bandagering. 7 Apparat til måling af ekstremitets volumen. Vha. af lys og skygger beregnes arealet af ekstremiteten. Volumen beregnes herefter ud fra arealberegningerne [6]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 20 af 89 Bacheloropgave forår 2015 5.3.6 Risikofaktorer ved KT Der er få risikofaktorer ved behandling med KT. Bivirkninger til KT er allergi over for tapen. Det er derfor altid vigtigt at teste patienternes tolerance for tapen før anvendelse. Før anlægning af tapen skal der tages forbehold for visse kontraindikationer [21, s. 23]; tapen må ikke anlægges på steder med aktive maligne områder, da der er risiko for at sprede cancer til andre områder i kroppen. Ydermere må der ikke anlægges tape på områder med infektion og åbne sår. Af forholdsregler må KT ikke anlægges på sart og skrøbelig hud, idet limen kan medføre irritation af vævet samt evt. sår ved aftagning af tapen [21, s. 23]. 5.0 Metode og materiale I følgende afsnit beskrives caserapport som metode, den videnskabsteoretiske tilgang, litteratursøgning samt anvendte målemetoder. Herefter etiske overvejelser samt målgruppe, forundersøgelse, individuelle patientbeskrivelser, KT og individuelle interventionsforløb. 5.1 Caserapport som metode Det overordnede mål med en caserapport er en systematisk og detaljeret beskrivelse af den praksis, som tager udgangspunkt i et eller flere patientforløb [23]. I den sundhedsfaglige verden bruges en caserapport til at beskrive behandlingspraksis, gøre opmærksom på og/eller formulere hypoteser. Denne caserapport tager udgangspunkt i den fysioterapeutiske praksis. Det er en gennemgang af fysioterapeutens overvejelser, undersøgelser af patienten, samt fysioterapeutens ræsonnement som er grundlag for behandlingen. Metoden bestræber sig på at dokumentere forløbet i en klinisk praksis samt den kliniske ræsonnering heraf [23, s. 15-23]. ”…forudsætning for evidens er forskning, og forudsætningen for relevant forskning er kundskab om praksis…” [23, s. 15-23]. En betydelig forudsætning for at opnå kvalitet i den fysioterapeutiske praksis er at dokumentere effekten af det, vi som fysioterapeuter gør med vores patienter. Er den fysioterapeutiske praksis ikke beskrevet, er det vanskeligt at blive bekendt med de ideer, som opstår i praksis og dermed udvikle evidensbaseret forskning. En caserapport kan ikke levere evidens for en bestemt praksis, da metoden befinder sig langt Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 21 af 89 Bacheloropgave forår 2015 nede i evidenshierakiet. I stedet kan den danne grundlag for evidensbaserede studier og gøre forskningen mere praksisrelevant [23, s. 15-23]. Forfatterne af denne caserapport benytter sig af den prospektive caserapport. Med en prospektiv caserapport bliver hovedpointen samt detaljeringsgraden bedre end ved en retrospektiv caserapport [23]. Denne caserapport bygger på kvantitative data, som er indsamlet over en periode på 14 dage og omhandler tre patienter med mammacancer og lymfødem. 5.2 Videnskabsteoretisk tilgang En caserapport kan indeholde både kvalitative og kvantitative metode [23]. Kvalitative metode anvendes til humanistisk forskning og bruges til at opnå en forståelse af andre mennesker eller kulturer. Den kvantitative metode anvendes til den naturvidenskabelige forskning og bruges til at forklare årsagssammenhænge via statistisk bearbejdelse af tal. Den kvantitative metode bygger på en positivistiske tilgangsvinkel, da den tilstræber at indsamle konkret og målbar data. Positivismen bygger på, at der kun findes én objektiv virkelighed, der udelukkende arbejder med objekter som kan måles og vejes [24]. Den positivistiske tilgangsvinkel ønsker sikker viden - så hellere en lille kerne af sikker viden end en stor mængde af antagelser. Denne caserapport tager udgangspunkt i den kvantitative metode og den positivistiske tilgangsvinkel, hvor spørgeskemaer, NRS og omfangsmål bliver anvendt. Formålet med dette, er at sammenligne sessionerne imellem og dermed se om behandling med KT medfører en målbar ændring. 5.3 Litteratursøgning Vi har foretaget en litteratursøgning i MEDLINE. Vi har søgt litteratur omhandlende KT afprøvet på patienter med mammacancerrelateret lymfødem. Der blev foretaget kontinuerlig litteratursøgning gennem hele forløbet. Den sidste søgning er foretaget d. 22. maj 2015, hvor der er søgt ud fra følgende PICO: Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 22 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Patients Intervention Outcome Breast cancer Kinesiotape Lymphedema [MeSH] [MeSH] ”Breast cancer” ”Kinesio tape” Lymphedema ”Elastic ”Secondary arm therapeutic lymphoedema” OR ”Mamma cancer” tape” Mastectomy ”Elastic tape” ”Lymphatic drainage” Lumpectomy ”Kinesiology Drainage taping” AND Tabel 1. Søgematrix anvendt i MEDLINE. Under ”patients” blev der fundet synonymer for patienter med mammacancer, under ”intervention” blev der fundet synonymer for KT og under ”outcome” blev der fundet synonymer for lymfødem (se tabel 1). Søgeordene i hver kolonne blev først kombineret med boolsk operator OR, hvilket gav nedenstående hits: -‐ Patients: 86.323 -‐ Intervention: 52 -‐ Outcome: 30.206 Efterfølgende blev alle tre kolonner kombineret med AND, hvilket gav 3 hits. Til sidst blev søgningen begrænset vha. følgende limits; 10 years, human, engelsk og skandinavisk. Dette gav 3 hits (se bilag 1), omhandlende mammacancer, KT og lymfødem. Vi fandt to enkelt-blindede og kontrolleret pilotstudier samt en caserapport. Artiklerne blev læst kritisk vha. Sundhedsstyrelsens checkliste [25]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 23 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Endvidere blev der foretaget en avanceret søgning i den fysioterapeutiske database ”PEDro”, se fig. 2. Den seneste søgning blev foretaget d. 20. maj 2015. Figur 2. Avanceret søgning i Pedro Søgningen gav 19 hits. De 19 hits blev først vurderet ud fra overskrifter og herefter abstract. 17 ud af 19 hits inkluderede ikke KT som behandling. Vi endte op med de samme 2 hits, som ligeledes var at finde i MEDLINE søgningen. Figur 3 viser et flowchart, som visualiserer gennemgang af litteratur fra MEDLINE og PEDro. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 24 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Figur 3. Flowchart over gennemgang af litteratur fra MEDLINE og PEDro Der blev foretaget kædesøgning i de tilfælde, hvor databasen henviste til en anden relevant kilde. Desuden blev der anvendt kaskadesøgning, en søgning i referencelister fra relevante artikler [26, s. 36-46]. Vi fandt sparsom litteratur, og tilmed litteratur fra den nederste del af evidenshierakiet [27, s. 184]. 5.4 Målemetoder Følgende målemetoder er anvendt i denne caserapport; • Spørgeskema • Omfangsmålinger af under- og overarm • Numerisk Rangskala (NRS) • Feltnotater Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 25 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Målemetoderne er valgt på baggrund af læst litteratur fra tidligere studier samt erfaringer fra anvendt klinisk praksis i Region Hovedstaden (RH). Udover de kvantitative målinger har vi i interventionsperioden løbende taget feltnotater samt foretaget løbende anamnese og dermed suppleret med udsagn fra patienterne. Dette for at få et nuanceret billede af patienten. 5.4.1 Spørgeskema Der er forskellige spørgetyper, som kan bruges i spørgeskema; åbne, lukkede samt en kombination af disse. Spørgeskema med åbne spørgsmål giver forskeren et dybdegående og deltaljeret indblik i respondentens verden [28]. Et spørgeskema bestående af lukkede spørgsmål giver forskeren specifikke svar. Dette giver forskeren en mulighed for at sammenligne og lave databearbejdning på svarene [28]. Fordelen ved et spørgeskema med åbne spørgsmål er, at forskeren kan få nogle svar som han/hun ikke selv havde tænkt på, samt at opnå nuancerede information. Ulempen er, at det er svært at sammenligne svarene [28]. Fordelen ved et spørgeskema med lukkede spørgsmål er, at der er begrænsede svarmuligheder, og at der kan nemt skabes overblik over indsamlede data. Det indsamlede data kan blive omsat i tal og kan efterfølgende visualiseres i kurver, figurer og diagrammer [28]. Ulempen ved et spørgeskema bestående af lukkede spørgsmål er, at informationen er begrænset, hvilket medvirker til en manglende indsigt i respondenternes verden. Endvidere kan det ikke udelukkes, at der kan opstå misforståelser og uklarheder ved brugen af spørgeskema [28]. Et spørgeskema er validt, hvis det reelt måler det, som ønskes at blive målt. Desuden er det væsentligt for validiteten, at respondenten forstår spørgsmålene samt hvorledes forskeren tolker svarene. Et spørgeskema er reliabelt, hvis spørgeskemaet giver samme resultat ved gentagne målinger under identiske forhold. Endvidere afhænger reliabiliteten af, om anvendte begreber der måles, er kendte og forstået ens af alle parter [29]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 26 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Der findes et standardiseret spørgeskema med lukkede spørgsmål, som udelukkende omhandler livskvaliteten hos lymfødemramte patienter, LYMQOL [30]. Forfatterne valgte ikke at anvende LYMQOL, da de ønskede at belyse patienternes hverdag, patientoplevede gener samt patienternes oplevelse af KT behandlingen. I denne caserapport er der udarbejdet et spørgeskema med lukkede spørgsmål (se bilag 2). Spørgeskemaet består af svarmuligheder, præsenteret i bokse, som respondenten skal afkrydse i. Ydermere er der ved et enkelt spørgsmål benyttet en rangskala fra 0-10 for dermed at få et mere nuanceret billede af respondenternes opfattelse. Inden interventionens start har vi testet spørgeskemaet af på personer med lymfødem, men som ikke deltager i studiet. Dette for at undersøge forståelsen af spørgsmålene. 5.4.2 Omfangsmåling af under- og overarm Omfangsmålinger og volumenberegning heraf, bliver ofte sammenlignet med bl.a. vand volumetri. Forfatterne har ikke fundet enkeltstående studier som udelukkende omhandler reliabilitet og validitet af omfangsmål med målebånd uden volumenberegninger. Forfatterne af denne caserapport er ved litteratursøgning kommet frem til nedenstående studie, hvor målebånd indgår. Studiet sammenholder forskellige målemetoder anvendt til lymfødem. Ifølge Tewari et al. er anvendelsen af målebånd og beregninger ud fra disse målinger mere nøjagtigt til vurdering af armens volumen frem for brugen af et vand volumeter8 [31]. Forfatterne af denne caserapport er opmærkesom på, at Tewari et al. anvender omfangsmål med målebånd som et led i volumenberegning af afficerede arm. I Sverige er der udarbejdet nationale retningslinjer for lymfødembehandlingen. Her fremgår det, at omfangsmål såvel som volumenberegning begge viser tilfredsstillende reliabilitet og validitet, men de anbefaler, at der anvendes pletysmografi9 [32]. På nuværende tidspunkt er målebånd det eneste måleredskab som er til rådighed til objektiv vurdering af lymfødem i den kliniske praksis i RH. Med dette for øje samt manglende ressourcer til mere avanceret målinger, er det derfor denne metode som er anvendt i caserapporten. 8 Et instrument til måling af volumen vha. et vandkar Pletysmografi, metode til måling af volumændringer i en legemsdel som udtryk for variationer i blodcirkulationen. 9 Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 27 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Omfangsmåling er relevant for at se, om der er sket ændringer under interventionen. For at styrke målemetodens reliabilitet og validitet blev der foretaget duplikeret måling10. Ved bearbejdning af resultaterne blev gennemsnittet af de to målinger anvendt (se bilag 3). For at undgå bias, blev målingerne foretaget af samme person hver gang [33]. I denne caserapport er der foretaget omfangsmålinger på følgende anatomiske punkter: • Processus styloideus • 8 cm proksimalt for art. carpi, på palmar side • Fossa cubitialis • 10 cm proksimalt for fossa cubitalis • M. deltoideus ved fossa aksillaris Et studie af Taylor, R. et al. fra 2006 viser, at udregningen af armens volumen ud fra anatomiske punkter er mere reliabel og valid end beregning af armens volumen ved fast afstandsmåling med start fra fingerspidserne [34]. Omfangsmålingerne blev i denne caserapport foretaget i en siddende udgangsstilling, som satte få krav til skulderens bevægelighed, og som ikke satte krav til styrke eller udholdenhed i arm og skulder. Patienterne var siddende på en stol med ryglæn uden armstøtte ved briks. Patienten skulle sidde med neutralstilling i columna (ryglæn måtte ikke anvendes). Brachium skulle holdes afslappet langs siden. Palmar side af manus skulle lægges på briksen med antebrachium fri fra briksen. Briksen blev justeret således, at der i art. cubiti var en vinkel på 0 900. De 90 blev vurderet ved øjemål, da et goniometer ikke er valideret til led i OE [35]. Ovenstående målinger bliver sammenholdt med spørgeskema og NRS. 5.4.3 Numerisk Rangskala Numerisk Rangskala (NRS) er en standardiseret skala til smertemåling, og en metode til at få en gradueret svar på smerteintensiteten. Downie beskriver NRS som en 11-punktsskala fra 010, hvor 0 svarer til ingen smerte og 10 svarer til den værst tænkelige smerte [36]. Det er en reproducerbar målemetode og er vurderet til at være valid blandt voksne patienter uden kognitive forstyrrelser [37]. For at skalaen kan være valid, er det nødvendigt med en grundig 10 Målingerne er blevet foretaget 2 gange for dermed at undgå bias. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 28 af 89 Bacheloropgave forår 2015 instruktion ved første måling. Efterfølgende målinger kan foretages uden yderligere forklaring [38]. I denne caserapport er den verbale version af NRS anvendt til at vurdere patienternes smerteintensitet og benyttes ved interventionsstart samt ved hver session. For at opnå bedst mulig reliabilitet og validitet er det samme spørgsmål som er anvendt ved samtlige sessions målinger [33]. Følgende NRS skala er brugt til at graduere patientens egen vurdering af sin smerte: ”På en skala fra 0-10, hvor slemt oplever du smerterne? 0 = ingen smerter og 10 = værst tænkelige smerte” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.4.4 Feltnotater og patientsamtale Af anden datamateriale har forfatterne af denne caserapport taget feltnotater, som er en beskrivelse af de handlinger og interaktioner som er foregået under interventionen [39]. Den indsamlede data om behandlingsforløbet er nedskrevet i et feltnotatskema, hvor der skelnes mellem det neutralt observerede samt forfatternes refleksioner over det observerede [39] [23, s. 75-89]. Feltnotaterne består dermed af objektive data om selve behandlingen samt subjektive observationer, herunder klinisk ræsonnering (se bilag 4) [23, s. 75-89]. 5.5 Etiske overvejelser De etiske overvejelser i denne caserapport tager udgangspunkt i Helsinki-deklarationen. Inden interventions start blev Det Regionale Videnskabsetisk Komité kontaktet, for at undersøge om interventionen var anmeldelsespligtig. Det blev bekræftet, at interventionen ikke var anmeldelsespligtigt (se bilag 5). Endvidere kontaktede vi Datatilsynet, hvor vi blev henvist til §2 stk. 5 på deres hjemmeside: Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 29 af 89 Bacheloropgave forår 2015 § 2 Anmeldelsespligten i lov om behandling af personoplysninger § 48 omfatter ikke: 5) Behandling af personoplysninger, som foretages af studerende under arbejdet med projekt- og specialeopgaver mv. som led i deres erhvervsakademi-, professionsbachelor-, bachelor- eller kandidatuddannelse eller uddannelse på tilsvarende niveau, når behandlingen sker med udtrykkeligt samtykke fra den registrerede [40]. Forud for interventionen fik alle patienterne skriftlig og mundtlig information om interventionens baggrund, formål, metode og omfang (se bilag 6) [41, kap. 32]. Endvidere blev der indhentet samtykkeerklæring fra alle 3 patienter (se bilag 7). Patienterne blev sikret anonymitet samt at data ville blive behandlet fortroligt og destrueret efter projektets afslutning [42]. Forud for studiet har begge forfattere gennemført KT kurser, og opfylder dermed anvisninger for World Medical Association (2008) [43] om, at medicinsk forskning udelukkende må udføres af personer med passende videnskabelig uddannelse og kvalifikationer (bilag 8). 5.6 Målgruppe Forud for interventionen opstillede forfatterne af denne caserapport, i samarbejde med 3 lymfødemterapeuter på et hospital i RH, inklusions- og eksklusionskriterier for valg af målgruppe. Målet var at finde 3-6 patienter. Patienterne måtte gerne være i forskellige stadier i deres sygdomsforløb, fordi det generelt er meget individuelt hvornår lymfødem opstår postoperativt. Alle patienter blev rekrutteret fra et hospital i RH. 5.6.1 Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier • Kvinder i alderen 40 – 65 år • Kvinder med mammacancer i den postoperative fase • Lymfødem svarende til stadie 1 • Være i den vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 30 af 89 Bacheloropgave forår 2015 • Patientoplevede gener i form af tyngde-, spænding-, snurrende- og/eller træthedsfornemmelse • Motiveret for afprøvning af KT Eksklusionskriterier • Lymfødem over stadie 1 • Malign cancer • Allergi over for KT • Sart hud på behandlingsområdet • Nedsat sensibilitet • Nyre- / hjerteproblematik For at medvirke i studiet, skulle kvinderne være 40-65 år. Incidensen for mammacancer er stigende i aldersgruppen 45+, og vi forventede derfor at kunne finde målgruppen i denne alderskategori [1]. Yderligere skulle kvinderne være i den postoperative fase og have udviklet lymfødem svarende til stadie 1. De skulle være i den vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen. Vi ønskede ikke, at kvinderne havde større lymfødem end stadie 1. Det ville ikke være etisk korrekt at udføre interventionen på større lymfødemer, da vi bad dem om ikke at anvende kompressionsærme og endnu ikke kendte virkningen af KT. For at se om behandlingen med KT kunne medføre en ændring af patientoplevede gener, skulle kvinderne have tyngde-, spænding-, snurrende- og/eller træthedsfornemmelse, som kunne opleves invaliderende i hverdagen. Kvinderne måtte ikke have malign cancer, da KT øger blodgennemstrømningen, og kunne dermed give en evt. spredning [9, s. 36]. Grundet KT teknikkens øgede belastning på lymfesystemet og dermed nyre og hjerte, måtte kvinderne ikke have nyre- eller hjerteproblemer [9, s. 37]. Endvidere måtte kvinderne ikke have nedsat sensibilitet, da der var øget risiko for sår eller vabler under tapen. Kvindernes hud måtte ikke være sart og skrøbelig efter strålebehandling. Dette for at undgå komplikationer ved aftagning af KT. Ydermere måtte de ikke vise allergiske tegn på KT. For at undgå frafald under interventionen skulle kvinderne være motiverede for at blive behandlet med KT, samt være villige til ikke at bruge kompressionsærme og/eller natkompression i interventionsperioden. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 31 af 89 Bacheloropgave forår 2015 5.7 Pilotundersøgelse Forud for interventionen, blev der udført en pilotundersøgelse ift. den anvendte KT teknik. Formålet med denne undersøgelse, var at finde ud af hvordan KT skulle placeres, hvor mange fancuts, som ville være acceptabelt at arbejde med samt hvordan tapen ville reagere i en behandlingsperiode på 5 dage. Pilotundersøgelse blev udført på en kvinde med lymfødem samt på en af forfatterne af denne caserapport. 5.8 Forundersøgelse 3 dage inden interventionens start blev der optaget anamnese på alle patienter, som blev suppleret med oplysninger fra patientjournaler. Ved forundersøgelsen blev der foretaget følgende baselinemålinger: Spurgt ind til patientoplevede gener, NRS samt målinger af anatomiske punkter11. De anatomiske punkter blev anvendt til individuelt tilpasning af KT. 5.9 Individuel patientbeskrivelse I følgende afsnit præsenteres hver enkelte patient. Beskrivelserne bygger på anamnesen ved forundersøgelsen, informationer fra patientjournalen samt løbende samtaler med patienten under interventionen. En overordnet præsentation af alle patienterne er sammenfattet i bilag 9. 5.9.1 Patient A 5.9.1.1 Præsentation A er en 68 årig kvinde. Hun er pensionist og tidligere regnskabsfører i Forsvaret. 5.9.1.2 Socialt A bor med sin ægtefælle i et-plansrækkehus med have. Hun har to voksne børn samt 4 børnebørn. Årligt rejser A og ægtefællen på weekendture til de europæiske storbyer med venner. Desuden kan A godt lide at lave mad og bruger mange timer i køkkenet. 11 Længden fra processus styloideus til olecranon, fra olecranon til caput humeri, fra processus coracoideus til modsatte coracoideus og 10 cm. Distalt for acromion til modsatte side, 10 cm. distalt for acormion. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 32 af 89 Bacheloropgave forår 2015 5.9.1.3 KRAMS A er ikke-ryger og drikker sjældent alkohol. Hun spiser sund og varieret kost. Hun sover normalt ca. 8-9 timer hver nat, og føler sig ikke stresset. Hun holder af at gå lange ture dagligt, gerne 1-2 timer, fordelt over 2 gåture. 5.9.1.4 Sygdomshistorie A blev i juni 2011 opereret for mammacancer i venstre bryst. Her blev der fortaget lumpektomi12 samt aksilindgreb, efterfulgt af strålebehandling. 5.9.1.5 Postoperativ behandling I dag er A i hormonbehandling, for at nedsætte risikoen for recidiv. Hormonbehandlingen havde i starten mange bivirkninger i form af hedeture, træthed og almen ubehag i kroppen. A har inden for det sidste år udviklet lymfødem svarende til stadie 1, og er nu i den vedligeholdende fase af behandlingen. Hun opdagede første gang, at venstre arm hævede efter en flytning i 2014. Under flytningen havde hun båret mange tunge kasser og havde været mere fysisk aktiv end normalt. Dagene efter flytningen var armen hævet, tung og uanvendelig. Hun kontaktede herefter hospitalet og blev henvist til behandling hos lymfødemterapeuterne, som vurderede, at A skulle anvende kompressionsærme alle døgnets 24 timer. En reduktion i lymfødemet betød, at A i dag anvender ærmet i dagtimerne. Derudover har hun fået udleveret en kompressionshandske, som hun skal anvende, når hun er fysisk aktiv. A har modtaget flere forskellige behandlingstiltag for at reducere lymfødemet: zoneterapi, kinesisk akupunktur samt massage uden effekt. 5.9.1.6 Bi-diagnoser A har type II diabetes som hun er medicineret for. 5.9.1.7 Postoperative gener og funktionsniveau A er ikke præget af smerter i afficerede arm, men føler nedsat styrke. Hun mener, at manglende styrke skyldes, at hun ikke inddrager afficerede arm i dagligdagen. Hun undgår konsekvent tunge løft, da armen efterfølgende hæver, bliver tung samt føles svag. Dog kan der opstå situationer som fx løft af børnebørn, hvor hun glemmer at skåne armen, hvilket 12 En brystbevarende operation Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 33 af 89 Bacheloropgave forår 2015 giver gener. Tidligere har A stået for rengøring i hjemmet (støvsugning, gulvvask mm.), men har måtte opgive dette, pga. efterfølgende gener. Ligeledes er havearbejde et problem, da A frygter at stikke sig/få sår på venstre hånd og dermed øge risikoen for infektion. A har to gange haft rosen13 og har efter andet udbrud fået penicilinbehandling, som efterfølgende har givet bivirkninger i form af hedeture og hævelse. Der er intet at bemærke ved huden over bryst og i det ødemramte område. 5.9.1.8 Motivation og mål A er motiveret for at deltage i interventionen. Hun håber, at KT har en positiv virkning på lymfødemet, så hun fremadrettet kan anvende det som et supplement til kompressionsærmet. Hun giver udtryk, for at kompressionsærmet kan være generende i hverdagen, da det er varmt og strammer. Hendes behandlingsmål er at have en hverdag uden kompressionsærme og igen kunne udføre daglige gøremål uden, at armen hæver. 5.9.2 Patient B 5.9.2.1 Præsentation B er en 43 årig kvinde. Hun arbejder som hospitalssekretær 35 timer ugentligt. 5.9.2.2 Socialt B bor alene i lejlighed med to teenage børn. Hun bruger fritiden på træning, børnene samt på at læse bøger. 5.9.2.3 KRAMS B er ikke-ryger og drikker sjældent alkohol. Hun spiser sundt. Hun sover ca. 7 timer hver nat, og føler sig ikke stresset. B cykler dagligt på arbejde og styrketræner 3 x ugentligt. 5.9.2.4 Sygdomshistorie B blev i 2009 opereret for mammacancer i højre bryst. Der blev foretaget lumpektomi samt aksilindgreb, efterfulgt af strålebehandling. I 2010 blev hendes lymfødem opdaget ifm. projektet Krop & Kræft. B har lymfødem svarende til stadie 1, og er i den vedligeholdende fase af behandlingen. Lymfødemet er mest 13 Rosen skyldes en akut infektion i huden. Typisk er streptokok bakterien, som er skyld i infektionen. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 34 af 89 Bacheloropgave forår 2015 udtalt i brystregionen, hvor hun har gener i form af tyngde- og sovende fornemmelse. B har fået udleveret et kompressionsærme samt natkompression. Grundet hygiejneprocedure på arbejdet må hun ikke anvende kompressionsærmet i arbejdstiden og bruger det derfor primært hjemme. Endvidere bruger hun natkompression. 5.9.2.5 Postoperativ behandling I dag er B i hormonbehandling, for at nedsætte risikoen for recidiv. Hun har skiftet præparat undervejs, da bivirkninger har været meget invaliderende for hendes hverdag. Nuværende præparat har medført, at hendes knogler er begyndt at afkalke og går derfor til udredning for osteoporose. B er i løbet af interventionsperioden kommet i tabletbehandling for osteoporose. En behandling hvor bivirkninger bl.a. er ødem. 5.9.2.6 Postoperative gener og funktionsniveau B har ingen smerter, men er præget af gener som tyngde- og sovende fornemmelse. Hun føler desuden, at det ”spænder op” og at hun har snurrende/syrende fornemmelse i hele armen. Desuden har B brændende fornemmelse i overarm og skulder. Til behandlingen af lymfødem går B hver tredje uge til behandling på en fysioterapeutklinik. I ugen op til fysioterapi er generne værst. For at dæmpe generne tager hun ibuprofen samt anvender kompressionsærmet hyppigere. Generne aftager efter fysioterapeutisk behandling, bestående af 30 minutters MLD, men tiltager så igen over de følgende tre uger. Postoperativt er der generelt ikke sket en ændring i B’s funktionsniveau. Hun står alene for alle de huslige pligter. Dog føler hun nedsat styrke i den lymfødemramte arm og inddrager derfor venstre arm mere end førhen. Det mærker hun bl.a. ved tunge løft, samt når hun står i køkkenet og snitter grøntsager. Der er intet at bemærke ved huden over bryst og i det ødemramte område. 5.9.2.7 Motivation og mål B er motiveret for behandlingen med KT og synes det er fantastisk, hvis det har en positiv virkning. Hendes behandlingsmål er, at have en hverdag uden natkompression. B ser frem til at stoppe hormonbehandlingen i 2020. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 35 af 89 Bacheloropgave forår 2015 5.9.3 Patient C 5.9.3.1 Præsentation C er en kvinde på 53 år. Hun er uddannet indenfor eksportbranchen og er pt. jobsøgende. 5.9.3.2 Socialt C bor i hus med ægtefælle, deres to teenagebørn og hund. Hun bruger sin fritid på at gå ture, læse og er aktiv i bestyrelser. 5.9.3.3 KRAMS C spiser sundt og varieret. Hun er ikke-ryger og drikker sjældent alkohol. Grundet stivhed i ben og ankler bliver hendes søvn jævnligt afbrudt, da hun skal ud af sengen og bevæge sig. Præoperativt var hun aktiv med fitness og løb, men har måtte opgive dette pga. manglende energi efter sygdom og operation. C går i dag dagligt en time med hunden og 2x om ugen er hun på cancerhold. Foruden træner hun på crosstrainer hjemme ca. 3x ugentligt. 5.9.3.4 Sygdomshistorie C blev i oktober 2014 opereret for mammacancer i højre bryst. Der blev foretaget mastektomi14 samt aksilindgreb, efterfulgt af strålebehandling og kemoterapi. 5.9.3.5 Postoperativ behandling C er indenfor den seneste måned påbegyndt hormonbehandling. Hun har udviklet lymfødem svarende til stadie 1. Hendes lymfødem i armen blev konstateret i marts 2015, da C blev opmærksom på, at hun havde taget på i vægt. Lymfødemet blev reduceret efter en uge med vanddrivende piller, men der er stadig patientoplevede gener i form af spændinger og en konstant irritation. C er i den vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen, men går ikke med kompressionsærme. 5.9.3.6 Postoperative gener og funktionsniveau C har ingen smerter. Dog beskriver hun stivhed i musklerne, en konstant irritation samt spændinger ved skulderen når hun løfter afficerede arm over 90o. Hendes muskelstivhed, som 14 Fjernelse af brystet Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 36 af 89 Bacheloropgave forår 2015 er mest udtalt i fingrene, gør at hun har svært ved at skrive på computeren samt fx at åbne en mælkekarton. C har flere gange opsøgt læge grundet prikkende fornemmelse og stivhed i fingrene, da hun er bekymret for hendes fremadrettede arbejdsliv. Lægerne har ikke kunne forklare hendes symptomer. Endvidere føler C, at stivheden har medført en nedsat styrke i armen. Hun skåner afficerede arm, bl.a. ved tunge løft. Hun oplever ingen bivirkninger ved hormonbehandlingen og har ikke været ramt af infektioner. Huden på armen er fin, men grundet strålebehandlingen, er der varme og rødme i området ved det fjernede bryst. 5.9.3.7 Motivation og mål Person C er meget motiveret for at forbedre armens nuværende funktion og håber på, at KT virker på hendes problematik. 5.10 Fysiske rammer Rekruttering og interventionen fandt sted på et hospital i RH. Anlægning og aftagning af KT samt omfangsmåling blev foretaget samme sted hver gang: i fysioterapien, i et åbent behandlingsområde hvor hver briks/rum er afskærmet med gardiner. 5.11 Kinesiotape I interventionen blev der anvendt lymphatic correction fan taping med standard bredde på 5 cm. Forud for interventionen afprøvede patienterne et mindre stykke KT på underarmen. Dette for at undersøge om de kunne tåle tapen samt for at sikre at huden ikke var for medtaget efter strålebehandlingen. Alle patienterne tolererede KT. Tapens længden blev individuelt tilpasset. Under- og overarm var 20-30 cm., hvor længden på tapen over bryst og ryg var 30-45 cm. KT blev klippet i 5 faner i længdeaksen. Tapen blev anlagt ud fra de afmålte anatomiske punkter med fanerne over det lymfødemramte område (se figur 4). Ankeret blev anlagt i neutral udgangsstilling. De 5 faner blev anlagt med 15-25 % stræk på tapen, svarende til ”tension of paper15”. Endvidere skulle der her være stræk på vævet. Anlæggelse af lymphatic correction fan taping tog ca. 18-20 minutter. Over interventionsperioden på 14 dage, havde patienterne KT på i fem dage (mandag til fredag) efterfulgt af to dage (lørdag og søndag) uden KT. 15 Man anlægger tapen samtidig med at man i et glidende flow tager papiret af tapens bagside. Hermed er der ifølge Dr. Kenzo Kase et estimeret stræk på 15-25 %. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 37 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Figur 4. Lymphatic correction fan taping anvendt i interventionen 5.12 Interventionsforløb I det følgende afsnit gives en overordnet beskrivelse af interventionsforløbet. Interventionen forløb over 14 dage og var opdelt i 4 sessioner. Sessionerne blev udført på samme sted 2 dage om ugen (mandag og fredag) og i samme tidsrum. Patienterne fik samme tid til hver behandling og blev oplyst, at de skulle kontakte os, hvis de blev forhindret. Hver session havde en varighed på 30-60 min. afhængig af om der skulle anlægges eller aftages KT. Tabel 2 viser et skema over interventionsforløbet. Teknikken der blev anvendt; lymphatic correction fan taping er en tidskrævende teknik, hvor der desuden var udfordringer med at få tapen til at sidde fast på huden. Grundet udfordringerne med tapens adhærence blev der anvendt englehud distalt på tapen, så den ikke rev sig løs. Hver patient fik udleveret en rulle med englehud således, at de selv kunne forstærke KT, hvis den løsnede sig fra huden. Ved alle tre patienter, blev der observeret mangel på convolutions ved KT ca. 1 cm. distalt fra fossa cubitialis til art. radiocarpalis (palmarside), samt ca. 1 cm. distalt fra olecranon til styloideus. Det blev observeret ved patient A og B, at det var svært at skabe convolutions med KT fra proc. coracoideus (rask side) til proc. coracoideus (afficerede side). Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 38 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Dato for besøg på hospital (RH) Torsdag Intervention Anamnese Opstart Tilpasning af tape 13.00– 15.30 Sammentrykkeerklæring Mandag Anlægning af tape Session 1 Spørgeskema Kl. 13.00-15.30 Omfangmålinger Fredag Aftagning af tape Session 2 Spørgeskema Kl. 13.00-15.00 Omfangsmålinger Mandag Anlægning af tape Session 3 Spørgeskema Kl. 13.00-15.30 Omfangsmålinger Fredag Aftagning af tape Session 4 Spørgeskema Kl. 13.00-15.00 Omfangsmålinger Tabel 2. Skema over interventionsforløbet Under interventionen stod én tester for omfangsmålinger mens en anden stod for anlægning og aftagning af KT. Testeren var ikke blindet fra tidligere måleresultater. Arbejdsfordelingen var den samme under hele interventionen. Omfangsmålinger blev ved 1. og 3. session foretaget inden anlægning af KT. Ved 2. og 4. session blev målingerne foretaget efter aftagning af KT. 5.13 Individuelle interventionsforløb I følgende afsnit beskrives de individuelle interventionsforløb for hver af de tre patienter samt de kliniske ræsonneringer, der er opstået undervejs i forløbet. 5.13.1 Patient A A har deltaget i samtlige sessioner under interventionsforløbet. Fra 1. til 3. session blev A testet som den første af alle 3 patienter. Ved Session 4 kunne A ikke deltage grundet udlandsophold. Ægtefælle var tilstede under hver session. A var diagnosticeret med diabetes Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 39 af 89 Bacheloropgave forår 2015 inden interventionens start, hvorfor der ved forundersøgelsen blev udført sensibilitetstest16 bilateralt på OE. Sensibilitetstesten viste i.a. Session 1; A fik anlagt lymphatic correction fan taping. A fik anlagt 6 stk. KT (se fig. 5): 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra fossa cubitialis til art. radiocarpalis (palmarside), 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra olecranon til styloideus 1 stk. KT med anker fra proksimalt på m. deltoideus til olecrenon 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. fra fossa aksillaris til olecrenon samt fossa cubitialis 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. fra proc. coracoideus (rask side) til proc. coracoideus (afficerede side) 1 stk. KT med anker fra angulus lateralis (rask side) til margo scapulae lateralis (afficerede side) Der var god kontakt mellem KT og epidermis, dog valgte tester at anlægge englehud distalt ved fancuts som en forstærkning. Herefter blev det undersøgt om forstærkningerne var generende for A’s bevægelighed. Figur 5. Lymphatic fan cut taping patient A Session 2; Tester observerede, at KT havde løsnet sig specielt ankeret ved fossa aksillaris, og at patienten havde repareret det med engelhud. Endvidere havde tapen en tendens til at løsne sig i områder hvor der var stor friktion. A fortalte, at KT på ryggen havde kløet lidt den sidste dag inden aftagning. 16 Følgende tests blev foretaget; berørings-, temperatur- samt smertesansen [44]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 40 af 89 Bacheloropgave forår 2015 A evaluering: A var generelt positiv ved behandlingen med KT. Hun fortalte, at hun følte, at armen var mere fri til bevægelse og angav at kunne støvsuge, ælte dej og gå ture uden armen hævede. Session 3: Inden anlæggelse af KT udtalte A, at hun følte, at armen havde været hævet i weekenden, fordi hun ikke havde gået med kompression eller KT. A fik anlagt lymphatic correction fan taping, samme udgangspunkt som ved session 1. For at undgå, at KT ville løsne sig, var tester opmærksom på at ankeret ved fossa aksillaris skulle anlægges med en minimal forskydning. Endvidere blev der forstærket med englehud på anker- og fancutenderne, da der ved session 2 var blevet observeret, at KT havde en tendens til at løsne sig. Da A ikke kunne være tilstede ved session 4, blev ægtefælle instrueret i og afprøvede at tage KT af samt at foretage omfangsmål. Endvidere fik de en skriftlig manual om omfangsmål, målebånd, spørgeskema, ekstra KT samt englehud med på rejsen. Tester gjorde opmærksom på, at KT skulle aftages fredag. Session 4 blev flyttet fra fredag til mandag. Formålet med denne session var, at høre om oplevelserne med KT under udlandsopholdet, få indhentede omfangsmålinger samt spørgeskemaer. A fortalte, at KT denne gang sad bedre fast, men havde været nød til at klippe en enkelt fane fra det stk. KT, som sad fra fossa aksillaris til olecrenon. Hun havde foretaget flere tunge løft, været ude og flyve samt siddet i solen uden armen hævede op. A evaluering: A fortalte, at hun var overbevist om, at KT kunne erstatte kompressionsærme. Hun angav desuden, at KT var mere behagelig, mindre varmt samt gav mulighed for mere bevægelighed. A angav én negativ egenskab ved KT: KT var for omstændigt at anlægge. Sluttelige fortalte A, at KT absolut havde forbedret livskvaliteten, og at hun havde været glad for at deltage i interventionen. 5.13.2 Patient B B har deltaget i samtlige sessioner under interventionsforløbet. Fra 1. frem til 3. session blev B testet som den tredje af de 3 patienter. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 41 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Session 1; B fik anlagt lymphatic correction fan taping – 6 stk. KT, jf. patient A (se fig. 6). Der var god kontakt mellem KT og epidermis, dog valgte tester at anlægge englehud distalt af fan cuts som en forstærkning. B fortalte, at hun følte snurren i armen og smerter i skulderen, lokaliseret i art. glenohumerale, inden anlægning af KT. Figur 6. Lymphatic fan cut taping patient B Session 2: Tester observerede, at dele af KT, fra angulus lateralis til margo scapulae lateralis, havde løsnet sig samt ankeret ved fossa aksillaris. B’s børn havde forstærket det med engelhud. B evaluering: B fortalte, at hun ikke havde følt ubehag i arm og skulder, og at det var befriende at sove uden natkompression. Desuden havde hun været til træning uden, at KT generede og løsnede sig. Session 3: B fik anlagt lymphatic correction fan taping, med samme udgangspunkt som ved session 1. For at undgå, at KT ville løsne sig, var tester opmærksom på, at ankeret ved fossa aksillaris skulle anlægges med en minimal forskydning. Endvidere blev der forstærket med englehud på anker- og fan cut-enderne, da der ved session 2 blev observeret, at KT havde en tendens til at løsne sig. B angav, at hun hen over weekenden havde haft kendte smerter i skulderen. Session 4: KT havde ikke løsnet sig. Tester observerede, at der var blevet anvendt mere englehud end ved forrige session. B fortalte, at hun havde udfordret armen mere: hun havde Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 42 af 89 Bacheloropgave forår 2015 haft mere vægt på under træning og inddraget armen mere ved køkkenaktiviteter. I denne KT periode fornemmede hun ingen hævelse, men oplevede kortvarige smerter svarende til NRS 3. B evaluering: B fortalte, at hun fremadrettet ville foretrække at anvende KT frem for kompressionsærmet. Hun oplevede, at KT virkede mindre voldsomt end kompressionsærmet og hun undgik kommentarer fra folk. 5.13.3 Patient C C har deltaget i samtlige sessioner under interventionsforløbet. Fra 1. frem til 3. session blev C testet som den anden af de 3 patienter. Session 4 blev foretaget en dag tidligere end planlagt. Session 1: C fik anlagt lymphatic correction fan taping. 6 stk. KT (se fig. 7). 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra fossa cubitialis til art. radiocarpalis (palmarside), 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. distalt fra olecranon til styloideus 1 stk. KT med anker fra proksimalt på m. deltoideus til olecrenon 1 stk. KT med anker ca. 1 cm. fra fossa aksillaris til olecrenon samt fossa cubitialis 1stk. KT blev anlagt fra den posterior del af christa iliaca til spinae scapula. 1 stk. KT blev anlagt fra den anterior del af christa iliaca til aksil Grundet sart hud på bryst og ryg som følge af strålebehandling fik C anlagt 2 stk. KT longitudinelt på ryggen. Således blev lymfevæsken dræneret ned til lymfestation i lysken. Der var god kontakt mellem KT og epidermis, dog valgte tester at anlægge englehud distalt af fan cuts som en forstærkning. C fortalte, at hun kom direkte fra fysioterapi og styrketræning. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 43 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Figur 7. Lymphatic fan cut taping patient C. Session 2: C fortalte, at hun havde taget et stk. KT af aftenen før, da det havde løsnet sig. Det stk. KT som var anlagt fra den posterior del af christa iliaca til spinae scapula. Som ved A og B havde KT en tendens til at løsne sig i områder som var udsat for mere friktion. Tester observerede, at dele af KT var blevet forstærket med englehud. C evaluering: C fortalte, at hun følte, at hendes bevægelser blev mere stive med KT, men at det ellers ikke havde været generende. Session 3: C fik anlagt lymphatic correction fan taping, med samme udgangspunkt som ved session 1. Tester var opmærksom på at forstærke de longitudinelle fancuts på midten med englehud på tværs. Endvidere blev der anlagt englehud på både anker- og fan cut-enderne. Session 4: Tester observerede, at de longitudinelle fancuts havde løsnet sig, og sad kun fast ved anker og enderne. Endvidere blev det observeret, at der var anvendt mere englehud end ved forrige session. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 44 af 89 Bacheloropgave forår 2015 C Evaluering; C fortalte igen, at hun følte bevægelserne var mere stive med tape på. C fortalte, at hun forinden havde været til 1 times træning, hvor hun havde roet meget. Hun angav, at hun synes, at KT var besværligt. 6.0 Præsentation af patientresultater I det følgende afsnit præsenteres indsamlet data fra session 1-4. Det var ikke muligt at finde 3-6 kvinder, som opfyldte alle inklusions- og eksklusionskriterier. De fleste kvinder med stadie 1 lymfødem i den vedligeholdende fase var færdigbehandlede på hospital og havde derfor mindre kontakt til lymfødemterapeuterne. Ydermere er det en målgruppe, som oftest er påvirket fysisk og psykisk, og som derfor kan være forbeholdende overfor afprøvning af nye behandlingsmetoder. De 3 kvinder, som medvirkede i interventionen var i alderen 43-68 år. De havde alle fået foretaget kirurgisk indgreb, herunder fjernelse af lymfeknuder i aksillen, samt strålebehandling og/eller kemoterapi (se bilag 9). Kvinderne havde fået foretaget operation for ½ - 7 år siden. Alle kvinderne var vurderet til at have lymfødem svarende til stadie 1 og var i den vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 45 af 89 Bacheloropgave forår 2015 6.1 Patient A 6.1.1 Spørgeskema Patient A Session 2 Daglige gøremål Nogle problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål Over 4 timer Session 3 (minus KT) Nogle problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål Over 4 timer Alle ugens dage Alle ugens dage Alle ugens dage Nej Ved ikke Nej Gener i hævede arm Hvor ofte i løbet af dagen oplever du gener I hvilken forbindelse oplever du gener Hvordan karakteriseres gener Nej - Ja 0-2 timer Nej - - I aktivitet og hvile - - Trykkende / overtryk - Gennemsnitlig timer søvn pr. nat Nattesøvn generet eller forstyrret af hævede arm Ligge på den opererede side Nattelige gener 6-7 timer 6-7 timer 6-7 timer Slet ingen problemer med at sove Slet ingen problemer med at sove Slet ingen problemer med at sove Ja Ja Ja Nej Nej Nej Anvendelse af kompression Indtag af smertestillende Følesen af anlagt KT Nej Nej Nej Nej Nej Nej Acceptabelt at have på Nej - Acceptabelt at have på Ja Nej - Nej Nej 8 8 Nej 8 Timer ugentlig motion Hvilke ugedage med fysisk aktivitet Ændringer i hævede arm ifm. fysisk aktivitet Subjektiv vurdering for virkningen af KT Kommentarer pga. KT Hvilke kommentarer Tøjvalg ift. KT Rangering af nuværende livskvalitet (0-10) Session 4 Over 4 timer Tabel 3 Patient A besvarelse af spørgeskema Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 46 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Ud fra spørgeskemaet (se tabel 3, bilag 2), som blev besvaret 3 gange under interventionsperioden ses det, at A har nogle problemer med afficerede arm i de daglige gøremål. Hun har dyrket motion over 4 timer ugentligt og har generelt haft en fysisk aktiv hverdag. Af spørgeskemaet fremgår det, at A ikke har oplevet ændringer i afficerede arm ifm. fysisk aktivitet. Ved session 3 angav A at have gener i afficerede arm 0-2 timer dagligt. A oplevede generne i aktivitet og hvile. Hun karakteriserede dem som trykkende. Generelt sover A 6-7 timer pr. nat. Hun er ikke generet af armen i løbet af natten og kan ligge på afficerede side. A har under forløbet ikke anvendt kompression eller indtaget smertestillende medicin. A angiver at KT er acceptabelt at have på. A svarer både ja og nej til, hvorvidt hun oplever at KT har en virkning på hendes afficerede arm. Hun får ikke kommentarere omkring KT, og tapen påvirker ikke hendes tøjvalg. Gennem hele forløbet har hun rangeret sin livskvalitet til at være 8 på en skala fra 0-10. 7.1.2 Omfangsmålinger af under- og overarm Omfangsmålinger Processus Styloideus 8 cm. proksimalt for art. carpi Fossa cubitialis 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis M. deltoideus ved fossa aksillaris Session 1 16,3 cm Session 2 16,0 cm Session 3 16,5 cm Session 4 16,0 cm 17,5 cm 18,8 cm 18,5 cm 18,5 cm 25,8 cm 25,8 cm 26,5 cm 26,6 cm 26,4 cm 26,2 cm 26,6 cm 26,6 cm 31,3 cm 32,0 cm 32,3 cm 32,8 cm Tabel 4 Gennemsnitlig omfangsmål i cm. ud fra 5 anatomiske punkter på afficerede arm, patient A. Ud fra tabel 4 ses der minimale forskelle imellem omfangsmålingerne i sessionerne. Mest udtalte ændring ses ved m. deltoideus ved fossa aksillaris, hvor der er sket en forøgelse af omkredsen på 1,5 cm. Endvidere er der ved 8 cm. proksimalt for art. carpi på palmar side, en difference på ca. 1 cm. Generelt er omkredsen af armen ikke mindre efter perioder med anlagt KT end ved perioder uden KT. Dog ses der ved måling af omkredsen, ved processus styloideus, en reduktion på 0,3-0,5 cm., i perioder med anlagt KT. Fig. 8 viser et diagram over resultaterne af omfangsmålinger af afficerede arm hos patient A. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 47 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Omfangsmål af arm i cm. 35 Processus stydoideus 30 25 8 cm. proksimalt for art. carpi 20 Fossa cupitialis 15 10 cm. proksimalt for fossa cupitialis 10 M. deltoideus ved fossa aksillaris 5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Figur 8. Diagram over omfangsmål ud fra anatomiske punkter på afficerede arm hos patient A 6.1.3 NRS NRS I hvile I aktivitet Baseline 0 0 Session 1 0 0 Session 2 0 0 Session 3 2 2 Session 4 0 0 Tabel 5. Smertescoring på NRS for patient A Ud fra tabel 5 ses det, at A generelt gennem interventionsforløbet ikke har været præget af smerter. Ved baseline målingen angav A ingen smerter, svarende til 0 på NRS og ved interventionens afslutning angiver A ”ingen” smerter. Ved 3. session, hvor A har haft en periode uden KT, har hun haft smerter svarende 2 på NRS. A oplevede smerterne i hvile og under fysisk aktivitet. Smerterne var aftaget, svarende til 0 på NRS, ved den efterfølgende måling. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 48 af 89 Bacheloropgave forår 2015 6.2 Patient B 6.2.1 Spørgeskema Patient B Session 2 Daglige gøremål Nogle problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål 1-2 timer Session 3 (minus KT) Nogle problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål 1-2 timer Torsdag Søndag Nej Nej Mandag, tirsdag, torsdag eller søndag Nej Gener i hævede arm Hvor ofte i løbet af dagen oplever du gener I hvilken forbindelse oplever du gener Hvordan karakteriseres gener Nej - Nej - Ja 0-2 timer Tyngde/tunge Trykkende / overtryk Smerter Uro og træthed Uro Trykkende / overtryk Gennemsnitlig timer søvn pr. nat Nattesøvn generet eller forstyrret af hævede arm Ligge på den opererede side Nattelige gener 6-7 timer 7-8 timer 6-7 timer Slet ingen problemer med at sove Slet ingen problemer med at sove Slet ingen problemer med at sove Ja Ja Ja Nej Nej Nej Anvendelse af kompression Indtag af smertestillende Følesen af anlagt KT Subjektiv virkning af KT Kommentarer pga. KT Hvilke kommentarer Tøjvalg ift. KT Rangering af nuværende livskvalitet (0-10) Nej Nej Nej Nej Nej Nej Godt at have på Nej - Godt at have på Ja Ja - Ja Positive Nej 7 8 Positiv Nej 8 Timer ugentlig motion Hvilke ugedage med fysisk aktivitet Ændringer i hævede arm ifm. fysisk aktivitet - Session 4 Nogle problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål 3-4 timer Aktivitet Tabel 6. Patient B besvarelse af spørgeskema. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 49 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Ud fra spørgeskemaet (se tabel 6, bilag 2), som blev besvaret 3 gange under interventionsperioden, ses det at B har haft nogle problemer med afficerede arm i de daglige gøremål. Hun har dyrket motion 1-4 timer om ugen. Af spørgeskemaet fremgår det, at B ikke har oplevet ændringer i afficerede arm ifm. fysisk aktivitet. Generelt fremgår det af spørgeskemaet, at B ikke har oplevet gener gennem interventionsperioden. B giver dog udtryk for, at hun har været præget af patientoplevede gener i form af tyngde/tunge, smerter, trykkende/overtryk, træthed og uro. Hvor ofte B har oplevet disse gener har hun ikke svaret på. Ved session 4 angav B at have gener i afficerede arm 0-2 timer dagligt. B oplevede generne under aktivitet. Hun karakteriserede dem som uro, trykkende/overtryk. B har sovet 68 timer pr. nat. Hun er ikke generet af armen i løbet af natten og kan ligge på afficerede side. B har under forløbet ikke anvendt kompression eller indtaget smertestillende medicin. B angiver at det føles godt at have KT på. B svarer både ja og nej til, hvorvidt hun oplever, at KT har en virkning på hendes afficerede arm. Hun har fået positive kommentarer omkring KT i de perioder hun har haft det på. KT påvirker ikke hendes tøjvalg. Gennem hele forløbet har hun rangeret sin livskvalitet på en skala fra 0-10, hvor der er sket en stigning fra 7 til 8. 6.2.2 Omfangsmålinger af under- og overarm Omfangsmålinger Processus styloideus 8 cm. proksimalt for art. carpi Fossa cubitialis 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis M. deltoideus ved fossa aksillaris Session 1 15,6 cm Session 2 16,0 cm Session 3 16,0 cm Session 4 16,0 cm 19,0 cm 18,6 cm 19,6 cm 19,5 cm 25,2 cm 29,5 cm 25,1 cm 28,6 cm 25,0 cm 28,7 cm 25,0 cm 28,3 cm 32,9 cm 32,0 cm 32,9 cm 32,4 cm Tabel 7. Gennemsnitlig omfangsmål i cm. ud fra 5 anatomiske punkter på afficerede arm, patient B. Tabel 7 viser, at der er minimale forskelle i omfangsmålingerne af armen i session 1-4. Generelt er omkredsen ved de anatomiske punkter efter perioder med anlagt KT mindre end efter perioder uden KT. Reduceringen er mest udtalt 8 cm. proksimalt for art. carpi på palmar side, hvor der er en samlet reduktion på ca. 1 cm fra session 2-3. Endvidere ses der en difference ved m. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 50 af 89 Bacheloropgave forår 2015 deltoideus ved fossa aksillaris, hvor der er sket en reduktion af omkredsen på 0,9 cm. fra session 1-2, hvor der er anlagt KT. Ved samme anatomiske punkt, ses der i perioden uden KT, mellem session 2 og 3 en øgning i omkredsen på 0,9 cm. Fig. 9 viser et diagram over resultaterne af omfangsmålinger af afficerede arm hos patient B Omfangsmål af arm i cm. 35 Processus stydoideus 30 25 8 cm proksimalt for art. Carpi 20 Fossa cubitalis 15 10 cm proksimalt for fossa cubitalis 10 M. deltoideus ved fossa aksellaris 5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Figur 9. Diagram over omfangsmål ud fra anatomiske punkter på afficerede arm hos patient B 6.2.3 NRS NRS I hvile I aktivitet baseline 0 4 Session 1 0 4 Session 2 0 4 Session 3 0 3 Session 4 0 3 Tabel 8. Smertescoring på NRS for patient B Ved baseline målingen angav B ingen smerter i hvile, svarende til 0 på NRS. Ved baseline af smerter ved aktivitet angav B at have smerter svarende til 4 på NRS. Fra 2. til 3. session sås et fald i aktivitetssmerter fra 4 til 3 på NRS. B afsluttede interventionsforløbet med hvilesmerter svarende til 0 på NRS samt smerter ved aktivitet svarende til 3 på NRS (se tabel 8). Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 51 af 89 Bacheloropgave forår 2015 6.3 Patient C 6.3.1 Spørgeskema Patient C Session 2 Daglige gøremål Slet ingen problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål Over 4 timer Session 3 (minus KT) Slet ingen problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål Over 4 timer Alle ugens dage Alle ugens dage Nej Nej Mandag, tirsdag, onsdag og torsdag Nej Gener i hævede arm Hvor ofte i løbet af dagen oplever du gener I hvilken forbindelse oplever du gener Hvordan karakteriseres gener Nej - Nej - Nej - - - - - - - Gennemsnitlig timer søvn pr. nat Nattesøvn generet eller forstyrret af hævede arm Ligge på den opererede side Nattelige gener 6-7 timer 6-7 timer 5-6 timer Slet ingen problemer med at sove Nogle problemer med at sove Slet ingen problemer med at sove Ja Ja Ja Nej Nej Nej Anvendelse af kompression Indtag af smertestillende Følesen af anlagt KT Nej Nej Nej Nej Nej Nej Acceptabelt at have på Nej - Acceptabelt at have på Nej Nej - Nej Nej 8 8 Nej 8 Timer ugentlig motion Hvilke ugedage med fysisk aktivitet Ændringer i hævede arm ifm. fysisk aktivitet Subjektiv virkning af KT Kommentarer pga. KT Hvilke kommentarer Tøjvalg ift. KT Rangering af nuværende livskvalitet (0-10) Session 4 Slet ingen problemer med at bruge armen i dagligdagsgøremål Over 4 timer Tabel 9. Patient C besvarelse af spørgeskema. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 52 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Ud fra spørgeskemaet (se tabel 9, bilag 2), som blev besvaret 3 gange under interventionsperioden ses det, at C ikke har haft nogle problemer med afficerede arm i de daglige gøremål. Hun har dyrket motion over 4 timer ugentligt og har generelt haft en fysisk aktiv hverdag. C har ikke haft patientoplevede gener i løbet af interventionsperioden. Generelt sover C 5-7 timer pr. nat. Under session 2 angiver C, at hun har haft nogle problemer med at sove. Hun er ikke generet af armen i løbet af natten og kan ligge på afficerede side. C har under forløbet ikke anvendt kompression eller indtaget smertestillende medicin. C angiver, at KT er acceptabelt at have på. Dog føler hun ikke, at KT har en virkning på hendes afficerede arm. Hun oplever ikke at få kommentarere omkring KT, og tapen påvirker ikke hendes tøjvalg. Gennem hele forløbet har hun rangeret sin livskvalitet til at være 8 på en skala fra 010. 6.3.2 Omfangsmålinger af under- og overarm Omfangsmålinger Processus styloideus 8 cm. proksimalt for art. carpi Fossa cubitialis 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis M. deltoideus ved fossa aksillaris Session 1 15,9 cm Session 2 15,9 cm Session 3 16,1 cm Session 4 16,0 cm 18,7 cm 18,4 cm 18,4 cm 18,4 cm 25,6 cm 29,5 cm 25,7 cm 29,0 cm 25,4 cm 29,1 cm 25,0 cm 28,9 cm 30,1 cm 30,1 cm 32,1 cm 31,5 cm Tabel 10. Gennemsnitlig omfangsmål i cm. ud fra 5 anatomiske punkter på afficerede arm, patient C. Tabel 10 viser minimale forskelle i omfangsmålingerne af armen i session 1-4. Generelt er omkredsen ved de anatomiske punkter efter perioder med anlagt KT mindre end efter perioder uden KT. Differencen er mest udtalt ved m. deltoideus ved fossa aksillaris, hvor der i perioden uden KT, session 2-3, ses en øgning af omkredsen på 2 cm. Ved samme anatomiske punkt ses der i perioden med KT, session 3-4, en reduktion af omkredsen på 0,6 cm. Der ses ved målinger af omkredsen ved 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis en reduktion på 0,2-0,5 cm. i perioder med anlagt KT. Fig. 10 viser et diagram over resultaterne af omfangsmålinger af afficerede arm hos patient C. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 53 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Omfangsmål af arm i cm. Processus stydoideus 35 30 8 cm proksimalt for art. Carpi 25 Fossa cubitalis 20 15 10 cm proksimalt for fossa cubitalis 10 M. deltoideus ved fossa aksellaris 5 0 Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Figur 10. Diagram over omfangsmål ud fra anatomiske punkter på afficerede arm hos patient C. 6.3.3 NRS NRS I hvile I aktivitet Baseline 0 0 Session 1 0 0 Session 2 0 0 Session 3 0 0 Session 4 0 0 Tabel 11. Smertescoring på NRS for patient C Ved baseline målingen angav C ingen smerter, svarende til 0 på NRS, i hvile og ved aktivitet. Gennem interventionsforløbet sås ingen stigning i smertescoringen og C afsluttede interventionsforløbet med smerter svarende til 0 på NRS (se tabel 11). Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 54 af 89 Bacheloropgave forår 2015 7.0 Diskussion 7.1 Metode diskussion I følgende afsnit diskuteres design af studiet, metoder samt materiale, som er anvendt i denne caserapport. I afsnittet vil der blive diskuteret de valg som er taget under forløbet. 7.1.1 Sammendrag De tre patienter havde mammacancer i den postoperative fase og var diagnosticeret med lymfødem svarende til stadie 1. De blev alle behandlet med KT, lymfedrænerende teknik. Ingen havde smerter og to ud af tre patienter oplevede forbedring i patientoplevede gener undervejs i interventionen. 7.1.2 Design og metode 7.1.2.1 Caserapport som metode Caserapport som metode er en grundig og detaljeret beskrivelse af praksis og danner grundlag for undersøgelser, som kan levere evidens. Forudsætningen for evidens er, at nogen undersøger hvorvidt én metode er bedre end en anden. Ulempen er, at man ikke kan drage en endelig konklusion og metoden ligger lavt i evidenshierakiet [24]. En caserapport kan ikke anvendes som dokumentation for effekt, men som dokumentation for en given praksis [23, s. 18-19]. Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvorfor det er relevant at udforme et studie på baggrund af en caserapport, når en klinisk kontrolleret undersøgelse har langt større gennemslagskraft [23, s. 18-19]. Forfatterne valgte at udarbejde en caserapport, da denne ligger tæt op ad den fysioterapeutiske praksis. Idet vi valgte at tage udgangspunkt i en forholdsvis ny behandlingsmetode i Danmark, hvor litteraturen er sparsom, så vi en fordel i at lave en deltaljeret beskrivelse af praksis indenfor denne behandlingsmetode. 7.1.2.2 Litteratursøgning Årsagen til den sparsomme litteratur på området kan være, at KT er en ny behandlingsmetode, som endnu ikke er udbredt til denne patientgruppe. Ydermere kan det skyldes, at der i tidligere studier kun er fundet negative resultater, hvorfor litteraturen ikke er publiceret. Endvidere kan studierne ligger lavt i evidenshierakiet og er derfor ikke publiceret. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 55 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Smykla et al. diskuterer ligeledes i sit studie, at der er manglende velgennemførte randomiserede og kontrollerede studier omhandlende KT som behandling til mammacancerrelaterede lymfødem [22]. Litteraturen til omfangsmål med målebånd, uden volumenberegning, til lymfødem i OE er begrænset. De fleste studier anvender volumenberegning samt mere ressourcekrævende målemetoder. På baggrund af, at der i dag anvendes målebånd i klinisk praksis og at KT er en ny behandlingsmetode, har vi valgt at anvende målebånd til omfangsmål. 7.1.2.3 Intervention Interventionsforløbet blev delt op i sessioner med og uden KT. Formålet var at beskrive hvad der skete ift. resultatmålene efter perioder med og uden KT. Med udgangspunkt i Dr. Kenzo Kase’s anbefalinger [9] var længden af perioderne med og uden KT ikke ens. Vi valgte at anvende tapen i fem dage. Erfaringer fra pilotundersøgelse jf. afsnit 5.7 viste, at fancuts havde en tendens til at løsne sig efter et par dage. Vi vurderer derfor, at det optimale ville være 3 dage med KT efterfulgt af en pause på 2 dage. Dette var ikke muligt, da der ikke var adgang til hospitalets behandlingslokaler i weekenderne. Endvidere kunne det være en udfordring at lave aftaler med patienterne i weekenderne. Det kan ikke udelukkes, at resultaterne havde set anderledes ud, hvis KT havde siddet på i 3 dage. Ydermere kan det ikke udelukkes, at en længere interventionsperiode ville have haft indflydelse på resultaterne. Dette ville dog sætte større krav til patienterne, idet de skulle afsætte flere dage til at deltage i interventionen samt undvære kompression i en længere periode, hvilket kunne medføre, at de evt. fravalgte interventionen. Sessionerne fandt sted på de samme ugedage og i samme tidsrum, om eftermiddagen. Dermed var der en risiko for, at patienterne havde været fysisk aktive op til målingerne og derfor ikke havde samme udgangspunkt fra session til session. Af samme grund blev der ved hver session spurgt ind til dette. I et fremadrettet studie ville det være at foretrække, at målingerne lå om morgenen - vi havde dog ikke rammerne til dette. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 56 af 89 Bacheloropgave forår 2015 7.1.2.4 Målgruppe Vi erfarede, at det var udfordrende at finde patienter som levede op til alle inklusions- og eksklusionskriterierne. Dette kunne bl.a. skyldes en manglende viden om mammacancer og lymfødem hos forfatterne samt en begrænset tidsramme for projektet. Vi erfarede, at der ikke var mange patienter i den vedligeholdende fase, som stadig var i behandling i hospitalsregi, hvorfor det var en udfordring med rekrutteringen. Fordelen ved at rekruttere patienter i hospitalsregi var, at hospitalet dækkede over flere kommuner og havde derfor flere patienter med mammacancer i behandling. Ydermere så vi en tryghed og sikkerhed, for patienterne, i at have professionelle lymfødemterapeuter som var supervisors på projektet og interventionen foregik under kendte rammer. Skulle rekrutteringen være sket hos privatpraktiserende fysioterapeuter, kunne vi være nødsaget til at kontakte flere klinikker, for at finde 3-6 patienter med mammacancer i den vedligeholdende fase. Af etiske hensyn valgte vi at inkludere patienter med mammacancer og lymfødem svarende til stadie 1. Det kan diskuteres om denne målgruppe var optimal for intervention, da lymfødemet var så lille, at det var svært at se en målbar ændring Endvidere erfarede vi, at lymfødem i dette stadie ikke havde en invaliderende effekt på patienternes hverdag. Fordelen ved at inddrage patienter med lymfødem stadie 1 var, at skulle der ske en øgning af lymfødemet, ville det være mindre tidskrævende og mere håndgribeligt at reducere igen. 7.1.3 Materiale Vi erfarede, at KT med drænerende teknik er tidskrævende og kan derfor være ressourcekrævende at implementere i klinisk praksis. Ydermere var det svært at anlægge tapen således, at der blev dannet convolutions. Det kan diskuteres om der reelt har været nok convolutions, da det var udfordrende at opnå optimal stræk på tape og væv ved anlæggelsen af KT samt at tapen havde en tendens til at løsne sig [9, s. 60,70]. Ovenstående faktorer kunne være årsag til, at der ikke sås ændringer i lymfødemet ved målingerne. Vi erfarede, at det var udfordrende at anlægge KT med et stræk på 15-25 %. Ydermere er strækprocenten afhængig af bredden på fancuts [21, s. 13]. Teknikken er dermed forbundet med en del usikkerhed. For at opnå ensartet behandling, var det samme person, som klippede Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 57 af 89 Bacheloropgave forår 2015 og tilpassede KT samt anlagde den ved hver session. Det kan diskuteres om det kunne være en fordel at anvende præfabrikeret fancuts frem for selv at klippe KT. Fordelen ved præfabrikeret fancuts er, at disse er samme bredde, hvilket vil bidrage til at højne reproducerbarheden og sikre et ensartet tryk i vævet. Ulempen er, at disse kun findes i én standardiseret udgave, som vi vurderede ikke var egnede til vores intervention, da vi fandt det nødvendigt med individuel tilpasning. 7.1.4 Målemetoder Vi har i denne caserapport anvendt kvantitative målemetoder, da vi forventede at opnå målbare ændringer med KT behandling. Vi erfarede, at patienternes lymfødem, var så minimalt, at det var svært at se en målbar ændring. Idet vi erfarede, at patientoplevede gener var patienternes største problem, ville en kvalitativ metode med fokus på dette være at foretrække. Derfor ville det have været interessant at anvende kvalitative målemetoder som interview eller spørgeskema med åbne spørgsmål for at få uddybet de patientoplevede gener. Ved at anvende kvalitative målemetoder havde vi fået et mere dybdegående kendskab til patienterne og deres lymfødemproblematikker i hverdagen. Kvantitativ forskning ses ofte i sammenhæng med reliabilitet, da der tages udgangspunkt i reproducerbarhed og pålidelighed [39]. Med henblik på at øge reliabiliteten blev de individuelle resultatmålingerne foretaget af samme tester [33, s. 46-47]. For at undgå bias vil det være optimalt at blinde testeren17 [33, s. 51). 7.1.4.1 Spørgeskema Der blev udarbejdet et spørgeskema med lukkede spørgsmål omhandlende patienternes velbefindende (se bilag 2). Et alternativ var at benytte et standardiseret spørgeskema som fx LYMQOL - et spørgeskema som er specifikt udviklet til at belyse livskvaliteten hos patienter med lymfødem [30]. Fordelen ved et standardiseret spørgeskema er, at det er testet af på en større population. Hermed er der blevet taget højde for om spørgsmålene er forståelige for respondenterne. Med standardiserede svarmuligheder er det mere enkelt at gruppere data. Endvidere er der ved standardiserede spørgeskema udformet en score ift. de enkelte svar. Dette giver forskeren mulighed for at lave en specifik og sammenlignelig dataanalyse. 17 At en fysioterapeut, som ikke har kendskab til interventionen, foretager målingerne. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 58 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Dermed er et standardiseret spørgeskema mere reliabelt og validt. Ulempen ved et standardiseret spørgeskema er, at det kan indeholde spørgsmål som er irrelevante for interventionen. 7.1.4.2 Omfangsmåling under- og overarm Der findes på nuværende tidspunkt ingen standardisering eller nationale retningslinjer for omfangsmål af lymfødem i arm. Lymfødem er individuelt lokaliseret, hvorfor det kan være svært at lave standardiserede og troværdige omfangsmål. Ydermere kan det være en udfordring at tage stilling til målemetode samt antal af anatomiske punkter. I litteraturen er der uenighed om hvilke anatomiske punkter som anvendes [10, 34], hvorfor det også var udfordrende at vælge de anatomiske punkter til denne caserapport. Ved omfangsmåling anvender Tsai et al. målinger fra håndleddet og herefter gentagne målinger hver tredje cm. proksimalt til fossa aksillaris. Dette gør, at Tsai et al. har mange anatomiske punkter med i sit studie. I denne caserapport anvendte vi fem anatomiske punkter, hvorfor det kan diskuteres, om vi har anvendt nok og de rigtige anatomiske punkter. Det kan ikke udelukkes, at antallet af anatomiske punkter samt lokaliseringen af disse har haft indflydelse på måleresultatet. Målebånd som målemetode er økonomisk, nem tilgængelig og stiller ingen fysiske krav til patienterne. Der kan dog stilles spørgsmålstegn ved om metoden er reliabel. Det er afgørende, at samme person foretager hver måling. Målinger med volumenmeter eller DEXA scanning højner reliabiliteten og giver et mere præcist resultat af lymfødemets omfang [45]. I praksis vil det kræve flere ressourcer end omfangsmål med målebånd. Vi har ikke haft ressourcer til dette, men det ville være at foretrække i fremtidige studier. 7.1.4.3 NRS Ifølge studier af Stratford [46] og Good [38] er smertescoring ud fra NRS et reliabelt måleredskab. Good fremhæver i sit studie vigtigheden af en fyldestgørende introduktion til NRS, da dette højner målemetodens reliabilitet og validitet. Endvidere styrkes målemetodens reliabilitet og validitet ved at lade samme person foretage alle målinger med en standardiseret spørgemetode [33, s. 16, 105-106]. Introduktionen til NRS blev fortaget under anamneseoptagelsen og blev foretaget af forskellige personer. Det kan derfor diskuteres, hvor brugbar patienternes svar på NRS målingerne har været. I stedet burde samme person have Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 59 af 89 Bacheloropgave forår 2015 foretaget introduktionen til NRS, idet patienterne her ville få samme forståelse af smertescoringen. 7.2 Resultatdiskussion I følgende afsnit diskuteres udvalgte resultatmål for sessionerne i interventionsforløbet. 7.2.1 Spørgeskema Spørgeskemaet blev udformet med den hensigt at indsamle information om patienternes velbefindende samt deres oplevelse med KT. På trods af pilottest forud for interventionen, blev det efterfølgende erfaret, at spørgeskemaet indeholdte udfordringer. Nogle af spørgsmålene var fremstillet således, at forfatterne indirekte fik det svar, som det de søgte. Fx ”Oplever du kinesiotape mindsker hævelsen i din arm”. Ordet ”mindsker” ledte respondenten i den retning forfatterne ønskede svaret. Spørgsmålet skulle i stedet være udformet ”Oplever du, at kinesiotape har en effekt på din hævede arm”. Hermed ville spørgsmålet fremstå mere neutralt. Af besvarelserne fremgår det, at der har været en manglende forståelse for nogle af spørgsmålene [28]. Fx ved spørgsmålet omkring gener i den afficerede arm. Her svarede B, at hun ikke havde oplevede gener, men tilføjede i efterfølgende spørgsmål, at hun følte uro og træthed i afficerede arm. Havde spørgsmålet været formuleret mere klart, ville B måske have svaret anderledes. Dette kunne også have været hindret ved at ændre på rækkefølgen af spørgsmålene samt grafisk design af spørgeskemaet [28]. Definitionen på motion/fysisk aktivitet fortolkes individuelt, hvilket har haft indflydelse på patienternes svar på ”Hvor mange timers ugentlig motion har du udført”. Et alternativ til dette spørgsmål kunne være, ”Hvor mange timers ugentlig motion har du udført. Herunder hverdagsaktiviteter, transport, gåture mm.”. Dette ville medføre en mere ensartede tolkning af spørgsmålet. På baggrund af forfatternes manglende erfaring med udarbejdelse af spørgeskema vurderes det, at der ikke kan foretages dataanalysering af svarene. For at indsamle målbart og sammenlignelig data skulle forfatterne have anvendt LYMQOL [30]. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 60 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Forfatterne erfarede, at hvis vi skulle belyse patienterne velbefindende samt de patientoplevede gener, ville en kvalitativ målemetode være at foretrække. Dette ville give en mere nuanceret og dybdegående viden om patienterne [28]. 7.2.2 Omfangsmåling under- og overarm Der findes ingen nationale referenceværdier for omfangsmålinger af lymfødem og dermed manglende værdier til at sammenligne med. Det er derfor svært at udtale sig om, der reelt er sket en målbar ændring i omfangsmålingerne af patienternes under- og overarm. Ændringer fra session til session var små, hvorfor omfangsmålene må tilskrives tilfældigheder. Her tænkes på aktivitetsniveau, måleusikkerheder (varians af anatomiske punkter, placering af målebånd, udgangsstilling) samt evt. anden medicinsk- og/eller fysioterapeutisk behandling. Alle tre patienter var fysisk aktive inden målingerne, hvilket kunne have haft indflydelse på resultatet. B fortalte ved session 4, at hun havde øget træningsintensiteten. Det fremgik af målingerne ved session 4, at der var sket en reduktion af lymfødemet. Dette kunne evt. tilskrives den øget træningsintensitet. A fortalte ved session 2, at hun havde udfordrede den afficerede arm mere i hverdagen. I modsætning B var der ved A’s omfangsmålinger, sket en øgning af lymfødemet ved session 2. Ovenstående kan indikere, at fysisk aktivitet kan have en indflydelse på lymfødemets omfang. Målingen omkring m. deltoideus var svær at udføre. Dette kunne skyldes, at der er stor forskel på størrelsen af muskelbugens fylde - en lille afvigelse fra det anatomiske punkt vil give et udfald på målebåndet. Endvidere er målingen afhængig af hvorledes målebåndet placeres ift. aksillen. Der sås måledifference hos alle tre patienter ved dette anatomiske punkt. Særligt ved C fremkom en stor difference på 2 cm. i målingen fra session 2 til 3. Forfatterne tilskriver denne difference en måleusikkerhed. A var på ferie i udlandet ved session 4, hvorfor ægtefællen skulle aftage KT samt foretage omfangsmålingerne. Ægtefællen havde deltaget og observerede ved hver session og havde fået udleveret en manual vedr. målinger. På trods af dette kan vi ikke udelukke, at de små Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 61 af 89 Bacheloropgave forår 2015 ændringer ved session 4 skyldes måleusikkerhed. Ydermere var ægtefællen ikke behandler og uerfaren. Det vides derfor ikke hvor meget målebåndet er strammet samt om de anatomiske punkter er målt op på præcis samme måde som ved session 1-3. Forfatterne har erfaret, at der er mange faktorer som har indflydelse på lymfødemet. Yderligere er det erfaret, at det er svært at foretage omfangsmålinger, da der skal tages højde for mange bias. 7.2.3 NRS En forskel i NRS-score på ≥ 3 points på NRS, er ifølge Stratford & Spadoni [46] påkrævet, før en reel ændring i smerteniveau er opnået. Det kan ikke udelukkes, at der forekom en vis usikkerhed ved NRS målingerne, da patienterne ved hver session skulle angive smerteintensitet for dagene op til den givende session. Det kunne være svært for patienterne at huske den eksakte smerteintensitet, da smerter ofte kan varierer [47] [48]. Forfatterne må erkende, at NRS har fået en mindre betydning i caserapporten end først antaget, idet der ikke ses nogle reelle ændringer hos de 3 patienter under interventionsforløbet. Ved en lignende intervention, vil NRS stadig blive anvendt, men vi vil undlade at have fokus på NRS som målemetode. 8.0 Perspektivering Denne caserapport sammenholder teori med praksis. Der er udarbejdet en deltaljeret beskrivelse af den kliniske praksis med KT til behandling af lymfødem til patienter med mammacancer, hvilket gør, at caserapporten er brugbar for andre fysioterapeuter. Denne caserapport burde gøre det muligt for andre fysioterapeut med samme interesse at gentage eller lære af vores erfaringer. Intentionen var at belyse en mulig behandlingsmetode til patienter med mammacancer og lymfødem. Under interventionen har vi gjort os erfaringer og overvejelser ift. KT som behandlingsmetode: På baggrund af resultaterne vurderer vi, at interventionsperioden i et fremtidige studie, bør forløbe over længere tid. Ved forlængelse af perioden bør der foretages ændringer af Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 62 af 89 Bacheloropgave forår 2015 interventionens design og metode såsom rekruttering af patienter, inddragelse af interview med fokus på patientoplevede gener samt brug af DEXA scanning som målemetode. Vi erfarede, at det var en udfordring at rekruttere patienter, som levede op til inklusions- og eksklusionskriterier, i hospitalsregi. Patienter i den vedligeholdende fase af lymfødembehandlingen er typisk tilknyttet privatpraktiserende fysioterapeuter, da de i denne fase er færdigbehandlet i hospitalsregi. Ved en gentagelse af interventionen ser vi derfor en fordel i at rekruttere patienter fra privatpraksis. Endvidere vurdere vi, at et fremtidigt studie bør indeholde en målgruppe med lymfødem over stadie 1, da det er svært at se målbare ændring i dette stadie. Dette ville dog kræve flere ressourcer, herunder tid og forberedelse, da ændring af målgruppe er anmeldelsespligtig til Regional Videnskabsetisk Komité. Ud fra vores målinger tyder det ikke på, at KT havde en målbar ændring på lymfødem og smerter. Patienternes udsagn indikerer, at de patientoplevede gener er den primære problematik og ikke selve hævelse og smerter. Ved en gentagelse af studiet bør der sætte fokus på patientens subjektive følelse af afficerede arm gennem en kvalitativ metode. Vi erfarede endvidere, at omfangsmåling med målebånd er udfordrende, og der skal tages højde for mange bias. Der findes ingen nationale retningslinjer for lymfødem, hvorfor det på landsplan ikke er muligt for lymfødemterapeuter at udføre en standardiseret behandling. I denne intervention blev der anvendt målebånd som målemetode. Fremadrettet ville DEXA scanning være at foretrække. På et hospital i RH er der udarbejdet et studie, som sammenligner tre forskellige målemetoder til at vurdere omfanget af lymfødem hos patienter med mammacancer [45]. De tre målemetoder er: volumenberegning ud fra omfangsmål med målebånd, volumeter og DEXA scanning. I studiet konkluderes det, at DEXA scanning er en stærk kandidat til at blive ”golden-standard” indenfor måling af lymfødem hos patienter med mammacancer. Sammenlignet med volumenberegning og volumenmeter, har DEXA scanning bedre reproducerbarhed og giver et mere pålideligt resultat. I klinisk praksis er omfangsmål med målebånd acceptabelt til beregning af volumen, men målemetoden er mindre reliabel og afhængig af, at det er den samme fysioterapeut, som foretager målingerne. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 63 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Fremadrettet håber vi, at denne caserapport vil danne grundlag for et pilotstudie til et RCT studie. I det tilfælde, at studiet viser god effekt af behandling med KT på lymfødemproblematikker, foreslår vi behandling med KT som supplement til behandlingen med kompressionsærme. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 64 af 89 Bacheloropgave forår 2015 9.0 Referencer [1] Statens Serum Institut [Internet]. København: Cancerregisteret 2012 Tal og analyse; [cited d. 7. april 2015]. Available from: http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Cancerregisteret/Cancerregisteret%2020 12.ashx [2] Vigild, P. & Kejs, A. M. T. [Internet]. København: Statistik om brystkræft; 2015. [cited d. 7. april 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/brystkraeft-mammacancer/statistikbrystkraeft/ [3] DiSipio, T., Rye, S., Newman, B. & Hayes, S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Onocology 2013; 14:50015. [4] Kligmann, L., Wong, R., Johnston, M., Laetsch, N. and members of the Supportive Care Guidelines Group. The Treatment of Lymphedema Related to Breast Cancer. Cancer Care Ontario, 2003. [5] Honnor, A. Understanding the management of lymphoedema for patients with advanced disease. International Journal of Palliative Nursing 2009;15(4):162-169. [6] Engeset, A. & Petlund, C. F. Lymfødem, Klinikk og behandling. 1st. ed. Oslo: Gyldendal Akademisk A/S, 2000. [7] Jakobsen, A. S. & Kjems, E. [Internet]. København: Behandling af lymfødem. 2015. [cited d. 7. april 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/hjaelpviden/kraeftbehandling/bivirkninger-senfolger/lymfoedem/behandling/ [8] Sundhedsstyrelsen [Internet]. København: Rehabilitering efter brystkræft, tyk- og endetarmskræft og prostatakræft – en medicinsk teknologivurdering; 2010. [cited d. 16. april 2015]. Available from: Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 65 af 89 Bacheloropgave forår 2015 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2010/EMM/Rehabilitering/MTV_kraefthabilitering_%2 0net_final.pdf/ [9] Kase, K., & Stockheimer, K. R. Kinesio taping for lymphoedema an chronic swelling, USA: Kinesio Taping Association International, 2006. [10] Tsai, H-J., Hung, H-C., Yang, J-L., Huang, C-S., Tsauo, J-Y. Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Support Care Cancer. 2009;17(11):1353-60. [11] Christensen, R. & Bartels, E. M. [Internet]. København: Evidensbaseret behandling af bevægeapparatet. [cited d. 7. april 2015]. Available from: http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDFfiler/Metodeartikler/2006/Evidensbaseret_behandling_bevaegeapparatet.pdf [12] Christiansen, J. S. & Christiansen, P. Mamma og indokrine sygdomme. In; Basis bog i sygdomslære, København: Munksgaard, 2013. p. 302, 304. [13] National Cancer Institute [Internet]. USA: BRCA1 and BRCA2; Cancer Risk and Genetic Testing. [cited d. 13. april 2015]. Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/causes-prevention/genetics/brca-fact-sheet [14] Christiansen, P. & Garne, J. P. Mammasygdomme. In: Basisbog i medicin og kirurgi. København: Munksgaard, 2004. p. 418-425 [15] Ammundsen, I. N. & Kjems, E. [Internet]. København: Behandling af brystkræft. [cited d. 26. marts 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/brystkraeftmammacancer/behandling-brystkraeft/ [16] Sengeløv, L., Hansen, B. L. & Rørth, M. [Internet]. København: Strålebehandling, bivirkninger. [cited d. 16. marts 2015]. Available from: Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 66 af 89 Bacheloropgave forår 2015 https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-aaa/kraeft/sygdomme/behandlingsmetoder/straalebehandling-bivirkninger/ [17] Ammundsen, I. N. & Kjems, E. [Internet]. København: Medicinsk behandling efter operationen. [cited d. 16. marts 2015]. Available from: http://www.cancer.dk/brystkraeftmammacancer/behandling-brystkraeft/medicinsk-efterbehandling/ [18] Schiebye, B. & Klausen, K. Kredsløbet. In: Menneskets fysiologi. København: FADL’s Forlags, 2007. p. 340-342, 371-373 [19] Center for kliniske retningslinjer [internet]. København: Behandling af sekundært lymfødem hos voksne patienter med fokus på den palliative fase. [cited d. 14. April. 2015]. Available from: http://kliniskeretningslinjer.dk/retningslinjer/godkendteretningslinjer/respiration-og-cirkulation/lymfoedem-behandling.aspx [20] Kinesio taping Association International [internet]. USA. About Kinesio. [cited d. 16. marts 2015]. Available from: http://www.kinesiotaping.com/about [21] Kase, K., Wallis, J., & Kase, T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method, 3rd ed. USA. Kinesio Taping Association International, 2013. [22] Smykla, A., Walewicz, K., Trybulski, R., Halski, T., Kucharzewski, M., Kucio, C., Mikusek, W., Klakla, K., Taradaj, J. Effect of Kinesiology Taping on Breast Cancer-Related Lymphedema: A Randomized Single-Blind Controlled Pilot Study. Poland: BioMed Reseach Interational. 2013;2013:767106 [23] Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A. & Sørensen, L. W. Case rapport – en grundbog i praksis formidling, København, 1st ed. København: Munksgaard, 2005 [24] Thurén, T. Positivismen – stræben efter sikker viden. In: Videnskabsteori for begyndere, 2nd ed. København: Rosinante, 2008. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 67 af 89 Bacheloropgave forår 2015 [25] Sundhedsstyrelsen. [Internet]. København: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [cited d. 22. april 2015]. Available from: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=metaanalyse [26] Hørmann, E. Litteratur søgning. In: Glasdam, S. (red), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busk, 2013. p. 36-46. [27] Juhl, C., Lund, H. Evidensbaseret praksis. In: Lund, H., Bjørnlund, I. B., Sjöberg, N. E. Basisbog i Fysioterapi. København: Munksgaard Danmark, 2011. p. 184. [28] Bjørndal, C. R. P. Det vurderende øje – observation, vurdering og udvikling i undervisning og vejledning, 1st ed. Århus: Forlaget Klim, 2007 [29] Hansen, M. M, Nørregård-Nielsen, E., Hansen, N. H. M., Marckmann, B. & Nørregård Nielsen, E. Spørgeskemaer i virkeligheden. 1st ed. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur, 2008. [30] Keeley, V., Crooks, S., Locke, J., Veigas, D., Riches, K., Hilliam, R. A Quality of life measure for limb lymphoedema (LYMQOL). Journal of Lympheodema, 2010;5(1):26-37. [31] Tewari, N., Gill, P. G., Bochner, M. A. & Kollias, J. Comparioson of volumen displacement versus circumferential arm measurements for lymphedema; implications for the snac trail. The Authors Journal compilation, 2008;78:889-893. [32] Riksplaneringsgruppen mot lymfödem [Internet]. Lund: Lymfödem – nationellt Vårdprogram. [cited d. 28. april 2015]. Available from: http://www.skane.se/upload/Webbplatser/UMAS/VERKSAMHETER%20UMAS/Plastikkirur gisk%20klinik/Plastik/Vardprogram_lymfodem.pdf [33] Beyer, N. & Magnusson, P. Målemetoder i fysioterapi. København. 1st ed. København: Munksgaard, 2003. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 68 af 89 Bacheloropgave forår 2015 [34] Taylor, R., Jayasinghe, U. W., Koelmeyer, L., Ung & O., Booyages, J. Reliability and Validity of Arm Volume Measurements for Assessment of Lymphedema. Physical Therapy, 2006;86(2):205-214. [35] Wesselhof, M. [Internet]. København: Ledmåling. [cited d. 28. april 2015]. Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Ledmaling/ [36] Downie, W. W., Leathman, P. A., Rhind, V. M., Wright, V., Branco & J. A., Anderson, J. A. Studies with pain rating scales. Anmal of the Rheumatic Diseases. 1978;37(4):378-381. [37] Wesselhoff, M. [Internet]. Købehavn: Numerisk Rangskala. [cited d. 8. maj 2015]. Available from: http://fafo.fysio.dk/sw5243.asp [38] Good, M., Stiller, C., Zauszniewski, J. A., Andersson, G. C., Stanton-Hicks, M., Grass, J. A. Sensation and Distress of Pain Scalaes: Reliability, Validity, and Vensitivity. Journal of Nursing Measurement. 2010;9(3):219-238. [39] Havman, B. & Præstegaard, J. Kvalitative forskningsmedtoder i fysioterapi – en introduktion. Nyt om forskning, 2002;2:40-57. [40] Datatilsynet. [Internet]. Købehavn: Sammenskrevet udgave af undtagelsesbekendtgørelsen. [cited d. 8. maj 2015]. Available from: http://www.datatilsynet.dk/lovgivning/bekendtgoerelser/sammenskrevet-udgave-afundtagelsesbekendtgoerelsen/ [41] Præstegaard, J. Etiske overvejelser ved behandling af den reumatologiske patient. In: Klinisk Reumatologi, København: Munksgaard, 2011. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 69 af 89 Bacheloropgave forår 2015 [42] Rendtorff, J. D. [Internet]. København: Hen mod en europæisk bioetik. [cited d. 8. maj 2015]. Available from: http://etiskraad.dk/upload/publikationer/optimering-afmennesket/fremtidens-krop/kap12.htm. [43] World Medical Association [Internet]. World Medical Association declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [cited d. 8. maj 2015]. Available from: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf. [44] Jørgensen, H. S., Jensen, J., Petersen, L. Den neurologiske undersøgelse. In: Neurologi og neurorehabilitering. Købehavn: Munksgaard, 2013. [45] Gjorup, C., Zerahn, B. & Hendel, H. W. (2010). Assessement of Volume Measurement of Breast Cancer-Related Lymphedema by Three Methods; Circumference Measurement, Water Displacement, and Duel Energy X-Ray Absorptiometry, Lymphatic Research and Biology, 2010;8(2). [46] Stratford, P. W., & Spadoni, G. The reliability, consistency, and clinical application of a numeric pain rating scale. Physiotherapy Canada, 2001;53(2):88-91. [47] Ståhl, M., Kautianien, H., El-Metwally, A., Häkkinen, A., Ylinen, J., Salminen, J. J., Mikkelson, M. Non-specifik neck pain in schoolchildren: prognosis and risk factors for occurrence and persistence. A 4-year follow-up study. Pain, 2008;137(2):316-322. [48] Bennet, G. J. What is spontaneous pain and who has it? The Journal of Pain, 2012;13(10):921-929. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 70 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag Bilag 1: Litteratursøgning Bilag 2: Spørgeskemaer Bilag 3: Beregning af gennemsnit ud fra duplikeret omfangsmålinger Bilag 4: Skema over feltnotater Bilag 5: Anmeldelsespligt Regional Videnskabsetisk Komité Bilag 6: Skriftlig information om interventionen Bilag 7: Samtykkeerklæring Bilag 8: Kursusbeviser for kinesiotape Bilag 9: Sammenfatning af individuelle patientbeskrivelser Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 71 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 1. Litteratursøgning i MEDLINE via søgemaskinen PubMed Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 72 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 2. Spørgeskema Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer Spørgeskema Oplysningerne herunder skal give et indtryk af hvilken indvirkning kinesiotapen har på dit lymfødem, samt få et indblik i din velbefindende. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, du synes passer bedst Patient A B C Alder____________________ Dato______________________ Fysisk aktivitet Involverer du din hævede arm i dagligdagsgøremål? (sæt kun ét kryds) Jeg har slet ingen problemer med at bruge min arm i dagligdagsgøremål……………………☐ Jeg har nogen problemer med at bruge min arm i dagligdagsgøremål………………………. Jeg har store problemer med at bruge min arm i dagligdagsgøremål …………………........... Jeg kan slet ikke udføre mine dagligdagsgøremål med min arm………………….………….. Hvor mange timers ugentlig motion udført siden sidste besøg hos os? (sæt kun ét kryds) 0-1 time………….. 1-2 timer………… 2-3 timer………… 3-4 timer……….... over 4 timer……... Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 73 af 89 Bacheloropgave forår 2015 På hvilke ugedage har du været fysisk aktiv? Mandag…………… Tirsdag………….... Onsdag…………… Torsdag…………... Fredag……………. Lørdag……………. Søndag……………. Har du mærket eller kunne se ændringer i din hævede arm i forbindelse med fysisk aktivitet siden sidste besøg? (sæt kun ét kryds) Ja…………………... Nej………………..... Ved ikke…………… Gener Har du oplevet gener i din hævede arm siden sidste besøg? (sæt kun ét kryds) Ja……………………. Nej…………………... Hvis ja, hvor ofte, i løbet af en dag, og i hvilken forbindelse har du oplevet gener? 0-2 timer 2-4 timer 4-6 timer Over 6 timer I aktivitet…………………………………….. Ved hvile…………………………………….. Både i aktivitet og i hvile……………............. Hvordan vil du karakterisere dine gener? Uro……………………………………………. Tyngende/tunge………………………………. Træthed……………………………………….. Trykkende/overtryk………….……………….. Smerter……………………………………….. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 74 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Søvn Siden sidste besøg, hvor mange timers søvn har du fået i gennemsnit pr. nat? (sæt kun ét kryds) Under 4 timer…….. 4-5 timer………….. 5-6 timer………….. 6-7 timer………….. 7-8 timer………….. Over 8 timer…….... Er din nattesøvn generet eller forstyrret af din hævede arm? (sæt kun ét kryds) Jeg har slet ingen problemer med at sove…………………………………………………...... Jeg har nogen problemer med at sove……………………………………………………….... Jeg har store problemer med at sove…………………………………...................................... Jeg kan slet ikke sove………………………………………….……………………………… Kan du ligge på den side hvor armen er hævet? (sæt kun ét kryds) Ja…………………... Nej………………..... Oplever du gener i den hævede arm i løbet af natten? (sæt kun ét kryds) Ja…………………... Nej………………..... Generelt Har du brugt kompression siden sidst? (sæt kun ét kryds) Ja………………… Nej……………….. Har du taget smertestillende siden sidste besøg? (sæt kun ét kryds) Ja………………… Nej……………….. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 75 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Hvordan føles det med kinesiotape? (sæt kun ét kryds) Det føles godt at have det på………………………………………………………………….. Det føles acceptabelt at have det på………………………………………………………...… Det føles nogenlunde at have det på………………………………………………………...... Det føles lidt ubehageligt at have det på…………………………………………………….... Det føles ulideligt at have det på……………………………………………………………... Oplever du, at kinesiotapen mindsker hævelsen i din arm? (sæt kun ét kryds) Ja…………………. Nej………………... Har du siden sidste besøg hos os fået kommentarer fra andre personer på kinesiotapen? (sæt kun ét kryds) Ja…………………. Nej………………... Hvis ja, har kommentarerne været (sæt kun ét kryds) Positive…………………. Negative………………… Vælger du tøj i forhold til, at du har kinesiotape på? (sæt kun ét kryds) Ja…………………. Nej……..…………. Generelt, hvordan vil du rangere din nuværende livskvalitet? (sæt ring om det tal som kategoriserer din livskvalitet bedst muligt. 0 = ringe og 10 = fremragende ) 0 1 2 3 Mica V. Framvig Maria Sabroe 4 5 6 7 8 9 10 Side 76 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 3. Beregning af gennemsnit ud fra duplikeret omfangsmålinger. Patient A Session 1 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 2 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 3 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 4 Måling 1 Måling 2 Måledifference Patient B Session 1 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 2 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 3 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 4 Måling 1 Måling 2 Måledifference Mica V. Framvig Maria Sabroe Processus styloideus 8 cm. Fossa proksimalt cubitialis for art. carpi 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis M. deltoideus ved fossa aksillaris 16 cm 16,5 cm 0,5 cm 17 cm 18 cm 1,0 cm 25,5 cm 26 cm 0,5 cm 25,5 cm 26 cm 0,5 cm 31,4 cm 31,2 cm 0,2 cm 16 cm 16 cm 0 cm 18,7 cm 18,8 cm 0,1 cm 26,5 cm 26,4 cm 0,1 cm 26,6 cm 26,5 cm 0,1 cm 32 cm 32,1 cm 0,1 cm 16,5 cm 16,5 cm 0 cm 18,4 cm 18,6 cm 0,2 cm 26,5 cm 26,2 cm 0,3 cm 26,2 cm 26,2 cm 0 cm 32,3 cm 32,3 cm 0 cm 16 cm 16 cm 0 cm 18,4 cm 18,5 cm 0,1 cm 26,6 cm 26,6 cm 0 cm 26,6 cm 26,6 cm 0 cm 33 cm 32,6 cm 0,4 cm Processus styloideus 8 cm. Fossa proksimalt cubitialis for art. carpi 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis M. deltoideus ved fossa aksillaris 15,6 cm 15,5 cm 0,1 cm 19 cm 19 cm 0 cm 25,3 cm 25 cm 0,3 cm 29,7 cm 29,2 cm 0,5 cm 33 cm 32,8 cm 0,2 cm 15,9 cm 16,1 cm 0,2 cm 18,6 cm 18,5 cm 0,1 cm 25,1 cm 25 cm 0,1 cm 28,6 cm 28,5 cm 0,1 cm 32 cm 32 cm 0 cm 16 cm 16 cm 0 cm 19,6 cm 19,5 cm 0,1 cm 25,2 cm 24,9 cm 0,3 cm 28,7 cm 28,6 cm 0,1 cm 32,9 cm 32,8 cm 0,1 cm 16 cm 16 cm 0 cm 19,8 cm 19,2 cm 0,6 cm 25 cm 25 cm 0 cm 28,3 cm 28,3 cm 0 cm 32,2 cm 32,6 cm 0,4 cm Side 77 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Patient C Session 1 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 2 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 3 Måling 1 Måling 2 Måledifference Session 4 Måling 1 Måling 2 Måledifference Mica V. Framvig Maria Sabroe Processus styloideus 8 cm. Fossa proksimalt cubitialis for art. carpi 10 cm. proksimalt for fossa cubitialis M. deltoideus ved fossa aksillaris 15,7 cm 16 cm 0,3 cm 18,5 cm 19 cm 0,5 cm 25,5 cm 25,7 cm 0,2 cm 30 cm 29 cm 1 cm 30 cm 30,2 cm 0,2 cm 15,8 cm 16 cm 0,2 cm 18,2 cm 18,5 cm 0,3 cm 25,6 cm 25,8 cm 0,2 cm 28,9 cm 29 cm 0,1 cm 30,2 cm 30 cm 0,2 cm 16,1 cm 16 cm 0,1 cm 18,5 cm 18,2 cm 0,3 cm 25,5 cm 25,2 cm 0,3 cm 29 cm 29,2 cm 0,2 cm 32 cm 32,3cm 0,3 cm 16 cm 16 cm 0 cm 18,4 cm 18,4 cm 0 cm 25 cm 25 cm 0 cm 29 cm 28,8 cm 0,2 cm 31,7 cm 31,2 cm 0,5 cm Side 78 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 4. Skema for feltnotater (Albert et al., 2005, s. 76) Objektivt Mica V. Framvig Maria Sabroe Subjektivt Side 79 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 5. Skriftlig dokumentation fra Regional Videnskabsetisk Komité Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 80 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 81 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 6. Skriftlig information til deltagerne Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer Kære deltager Vi er to fysioterapeutstuderende fra PH Metropol i København, som i foråret 2015 skal i gang med vores afsluttende bachelorprojekt. Formålet med bachelorprojektet er at undersøge hvorvidt kinesiotape har en positiv indvirkning på lymfødem. Kinesiotapen bliver anlagt med en drænerende teknik, for dermed at undersøge om der kan opnås nedsat ødem hos brystopererede kvinder med lymfødem i arm. Projektet foregår i samarbejde med lymfødemterapeuterne, som vi er i løbende kontakt med. Behandlingen med kinesiotape, har været anvendt i Japan i mere end 30 år, men er en forholdsvis ny behandlingsmetode i Danmark. Flere studier peger på at kinesiotape fjerner ophobning af lymfe og blodansamlinger under huden via blodgennemstrømningen, for dermed at fremme den naturlige strøm af væske imellem vævslag. Den drænerende teknik har den effekt, at den løfter huden og dermed giver mere plads til at lymfevæsken kan ledes væk. Desuden reduceres trykket i symptomområdet, således at smerter og inflammation nedsættes. Behandling med kinesiotape anses ikke for at have nogle bivirkninger, dog kan der i sjældne tilfælde opstå en allergisk reaktion, hvilket vil komme til udtryk ved kløe og rødme. Opleves dette bør tapen fjernes omgående. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 82 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bachelorprojektet kommer til at foregå på XX Hospital, Fysioterapien lokale XX. Det første møde vil foregå torsdag d. 9. april i tidsrummet 14.30 – 17.00, hvor der foretages indledende målinger, som vil bestå af omfangsmåling med målebånd og anamnese. Herefter skal du som deltager møde op på XX Hospital 2x ugentlig i ugerne16 og 17 i tidsrummet 1315, hvor kinesiotape bliver anlagt. Dette aftales nærmere ved første møde. Udover at blive tapet vil du ved hver konsultation få målt omfanget af afficeret arm, således, at vi kan følge virkningen af tapen. Det er frivilligt om du vil deltage i projektet, og du kan til hver en tid trække dig fra projektet uden, at det har konsekvenser for dit fremtidige behandlingsforløb. Vi gør opmærksom på, at deltagelse i projektet er ulønnet. For at opnå det mest pålidelig resultat, forventer vi, at du som deltager i behandlingsforløbet ikke benytter andre behandlingsformer (manuel behandling, kompressionsærme, Jovi Pak mm.) Oplever du en allergisk reaktion på tapen, vil du selvfølgelig blive taget af projektet. Forværres ødem i den afficeret arm, skal dette oplyses og herefter vil der i samråd med dig og lymfødemterapeuterne blive taget stilling til om hvorvidt du skal fortsætte med behandlingsforløbet. Som sundhedsprofessionelle er vi underlagt tavshedspligt. ALLE oplysninger bliver behandlet anonymt og fortroligt. Alt data vil blive destrueret efter studiets afslutning. Er du interesseret i at deltage eller i første omgang høre nærmere om projektet, er du velkommen til at kontakte os. Vi håber du vil hjælpe os videre med vores bachelorprojekt og ser frem til at høre nærmere fra dig. De bedste hilsner Fys. stud. Mica Framvig og fys. stud. Maria Sabroe Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 83 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 7. Samtykkeerklæring Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer Informeret samtykke Jeg bekræfter hermed, at jeg har modtaget såvel skriftlig som mundtlig information om studiet ”Kinesiotape til behandling af lymfødem hos patienter med mammacancer”. Jeg er informeret om at deltagelsen i interventionen er frivillig, og jeg til hver en tid kan afstå fra denne uden angivelse af årsag eller uden at det kommer til at påvirke min nuværende eller fremtidige behandling med XX Hospital. Jeg er informeret om, at data er fortrolig, og at det kun er vejleder og de to studerende på projektet som har adgang til disse. Dette betyder, at ingen udefrakommende personer vil få adgang til data og alle data kun vil blive bearbejdet af de to studerende og deres vejleder. Resultatet vil blive præsenteret således, at ingen enkeltpersoner vil kunne identificeres. Jeg er ligeledes informeret om, at resultater fra denne intervention skal anvendes i en caserapport. Jeg er vidne om at der ikke vil blive betalt nogen form for erstatning. Jeg giver hermed tilladelse til eventuelle foto og lydoptagelse, såfremt disse bliver præsenteret anonymt i den skriftlige caserapport. Jeg giver hermed samtykke til, at de forsøgsansvarlige må få adgang til at læse min journal. Jeg giver hermed min samtykke til at deltage i interventionen. Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 84 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Deltagers underskrift ___________________________________________________________________________ Navn By, dato Projektansvarliges underskrift Mica Framvig Maria Sabroe Navn ___________________________________________________________________________ By, dato Dato for besøg på XX hospital Torsdag Intervention Anamnese 14.30 – 17.00 Tilpasning af tape Sammentrykkeerklæring Mandag Anlægning af tape Kl. 13.00-15.30 Fredag Aftagning af tape Kl. 13.00-15.00 Mandag Anlægning af tape Kl. 13.00-15.30 Fredag Aftagning af tape Kl. 13.00-15.00 Du skal forvente at afsætte ca. 1 time pr. besøg. Ved eventulle spørgsmål, er du velkommen til at kontakte os på telefon eller e-mail. Mica V. Framvig +45 20662231 [email protected] Maria Sabroe +45 60855785 [email protected] Med venlig hilsen Mica og Maria Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 85 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 8. Kursusbevis i kinesiotape Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 86 af 89 Bacheloropgave forår 2015 Bilag 9. Sammenfatning af patientbeskrivelse Patient A Patient B Patient C Køn K K K Alder 68 43 53 Dato for operation Juni 2011. Venstre 2009. operation i 8. okt. 2014. Hø. bryst. Mastektomi højre side. side. Lumpektomi samt fjernelse af Mastektomi samt samt fjernelse af lymfeknuder. fjernelse af lymfeknuder. lymfeknuder. Bolig situation Rækkehus med have Lejlighed Hus 2 børn på 19 og 15 Ægtemand og 2 og trappe Familie Ægtemand, 2 voksne børn, 4 børnebørn Arbejde børn på 18 og 15 Tidligere Sekretær 35 timer Pt. uden job. regnskabsmedarbejder om ugen Uddannet indenfor indenfor Forsvaret Fritidsinteresser 2 hunde og går meget eksportbranchen Bøger og sine børn med ægtemanden Går ture, læser, aktiv i bestyrelser Fysisk aktivitet (antal 2 x gåtur dagligt 3x styrketræning 2x cancerhold timer pr. uge) sammenlagt ca. 2 om ugen. 3x crosstrainer timer Cykler på job hjemme. Går 1 time dagligt med hunden Smerter i.a Gener: Spænder op, Gener: Spændinger Hvornår Gener: Mærker varme snurren/syrende i skulder ved lateral NRS når armen hæver op. fornemmelse. fleks. over 90 Type af smerte Føler Brændende grader, manglende tyngdefornemmelse og fornemmelse i følelse i 4. og 5. nedsat kraft ved tunge overarm og skulder. finger hø. side – løft Oplever gener ugen forværret efter op til fysioterapi. operation. Kunne Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 87 af 89 Bacheloropgave forår 2015 ikke klassificere graden af smerter, men sagde at der var en konstant irritation. Konkurrerende lidelser Type II diabetes (mild) Afkalker knogler grundet Har aldrig været syg. hormonpiller. Medicin Behandling for Hormonpiller, diabetes samt ibuprofen når arm hormonpiller gener er slemme Rygning Nej Nej Nej Alkohol Nej Nej Nej Søvn Ingen klager over søvn Ca. 7 timer Sover et par timer, Antal timer pr. nat Hormonpiller hvorefter hun bliver stiv i ben/ankler, så hun står op og går rundt. Kost Spiser varieret. Spiser Synes selv hun Sundt og varieret som man gør når man spiser sundt (meget frugt, er oppe i alderen mindre grønt og 1x ugentlig fisk) Nuværende Manden laver de Føler nedsat styrke i Stivhed i muskler funktionsniveau daglige gøremål. hø. arm, bruger gør, at hun er venstre arm til begrænset i brugen meget. af computer. Skåner armen bl.a. ved ikke at løfte tungt med armen. Kan have svært ved at åbne mælkekartoner. Habituel Mica V. Framvig Maria Sabroe Deltaget i al Har kunne alt med Side 88 af 89 Bacheloropgave forår 2015 funktionsniveau husarbejde og andre armen før gøremål. Armen var operationen. helt velfungerende inden operation. Forfængelighed ift. Mere forfængelig om arm sommeren når man skal have kortærmede bluser på. Andre Har fået zoneterapi for Privat fysioterapeut 2x holdtræning behandlingsformer af hævelse i armen. hver 3. Uge - myofaciel release afficerede arm Kinesisk akupunktur drænage behandling behandling omkring pga. hedeture ifm. ar. hormonpiller Kendskab til KT Nej. Fået forklaret at Har ikke selv prøvet Har hørt om det det er noget lignende det. Datter har brugt sportstape. det ifm. skulderproblematik Tiltro til behandling Glæder sig, er med KT interesseret og spændt Tror på at det virker på interventionen Mica V. Framvig Maria Sabroe Side 89 af 89