Prøvetagningsblanket til vævstypelaboratoriet, Aarhus

Aarhus Universitetshospital
Klinisk Immunologisk Afdeling, Vævstypelaboratoriet
Palle Juul-Jensens Boulevard 99
DK-8200 Aarhus N
Tel. 7845 5010
Prøvetagningsblanket til Vævstypelaboratoriet, Aarhus Universitetshospital
Cpr.nr. og fulde navn
Prøvetagningsdato
Diagnose/indikation
Ved pårørende/bekendte,
angiv patientdata og relation til
patienten
Bestiller
Afdelings navn:
Afdelings kode:
Sygehus navn:
Tlf:
Betaler
Afdelings navn:
Afdelings kode:
Sygehus navn:
Modtager af svar
Afdelings navn:
Afdelings kode:
Sygehus navn:
Evt. modtager af kopisvar
Afdelings navn:
Afdelings kode:
Sygehus navn:
√
Glastype og mængde
Analyse
1
Vævstype, nyrepatient, 1. type
incl. HLA-Kl. AB (leukocytantistof)
navn +cpr.nr
2 x 4 ml EDTA
2 x 6 ml koagelblod
2
Vævstype, nyredonor, 1. type
navn + cpr. nr.
2 x 4 ml EDTA
3
Vævstype nyrepatient / nyredonor 2. type
navn + cpr. nr.
1 x 4 ml EDTA
4
Vævstype, organtransplantation, eksl. nyre
HLA-Kl. AB (leukocytantistof)
navn + cpr. nr.
5
Crossmatch patient
navn + cpr. nr.
1
2
2
2
6
Crossmatch donor
navn + cpr. nr.
7
Crossmatch, præ-Tx, patient / donor
navn + cpr. nr.
2 x 9 ml CPDA
4 x 9 ml CPDA
2 x 6 ml koagelblod
8
HLA-antistof (leukocytantistof)
navn + cpr. nr.
2 x 6 ml koagelblod
9
Vævstype, genomisk
navn + cpr. nr.
1 x 4 ml EDTA
10
Cøliaki, vævstype
lab. nr.
1 x 4 ml EDTA
11
Diabetes, vævstype
lab. nr.
1 x 4 ml EDTA
12
Narkolepsi, vævstype
lab. nr.
1 x 4 ml EDTA
13
HIV, vævstype (HLA-B*57:01)
navn + cpr. nr.
2 x 4 ml EDTA
14
HLA-B27
lab. nr.
1 x 9 ml CPDA
15
Thrombocyt-antistof (frit)
lab. nr.
1 x 6 ml koagelblod
16
Thrombocyt-antistof (auto)
Kun indiceret ved autoimmun trombocytopeni (ITP).
lab. nr.
1 x 6 ml koagelblod
17
Thrombocyttype (HPA)
navn + cpr. nr.
1 x 4 ml EDTA
18
CD4+ T-celle tælling
lab. nr.
1 x 4 ml EDTA
19
CD8+ T-celle tælling
lab. nr.
1 x 4 ml EDTA
20
CD19 B-celle markør
lab. nr.
2 x 4 ml EDTA
21
Komplement, screen
lab. nr.
1 x 4 ml koagelblod
Må ikke være ældre end 8 timer fra prøvetagning til modtagelse på Vævstypelab,
alternativt sendes frisk frosset serum på tøris
Prøvetagningsblanket til vævstypelaboratoriet, version 7
x
x
x
x
4ml EDTA
6 ml koagelblod
9 ml CPDA
6 ml koagelblod