Ambulancebrev for medarbejdere
Transcription
Ambulancebrev for medarbejdere
Ambulancebrev Personlige oplysninger: Cpr. nr.________________________ Telefon privat____________________________________ Navn ________________________ Telefon mobil____________________________________ Adresse________________________ Praktiserende læge________________________________ Kontakt udenfor arbejdspladsen: Hvem skal underrettes udenfor huset? Familie/venner/ægtefælle m.v. Pårørende 1. Navn__________________________ Relation_________________________________________ Adresse________________________ Telefon__________________________________________ Pårørende 2. Navn__________________________ Relation_________________________________________ Adresse________________________ Telefon__________________________________________ Er der praktiske ting som der skal tages hånd om? Skal børns skole/børnehave orienteres? Skal andre orienteres? Påfør da relevante oplysninger og telefonnumre. Kontakt på arbejdspladsen: Ved sygemelding ønsker jeg at blive kontaktet hjemme af følgende kolleger. Skriv gerne to på: Kollegaer Navne____________________ _______________________ Når jeg starter på arbejde igen, vil jeg gerne være på arbejde med: ________________________ 1/1