Bachelorprojekt færdig 2015

University College Nordjylland
Christina Isaksen
Sygeplejerskeuddannelsen
Kristina Bendix Johnsen
Vejleder: Anne-Lise Schæbel
Marie Yde Sloth Poulsen
Afleveringsdato: 11. juni 2015
H12V
Modul 14 – Bachelorprojekt
Omsorgens betydning i ernæringssygepleje til
patienten i den sene palliative fase
The importance of care in nutritional nursing to the patient in the late
palliative stage
Denne opgave omfatter 70.628 tegn inkl. mellemrum
Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatter(ne)s jf. Benkendtgørelse af lov om ophavsret nr.
202 af 27.02.2010.
Resumé
Formål: At undersøge omsorgens betydning for patienter med ernæringsproblemer i den sene
palliative fase. Herunder spørgsmålene; Hvordan arbejdes der med ernæring i sygeplejen? og
Hvordan har omsorg betydning for ernæringssygeplejen?
Design: Der er anvendt en kvalitativ metode, hvor vi har udført to interviews med en
hjemmesygeplejerske og en hjemmesygeplejerske, som er vejleder i palliation. Vi har haft en
fænomenologisk tilgang til interviewene og den efterfølgende bearbejdning af empirien, samt en
hermeneutisk tilgang til analysen.
Konklusion: Projektet har vist, at ernæringssygepleje er en vigtig del af plejen og omsorgen til
patienterne, men at der i nogle tilfælde er manglende fokus på området. Vi kan konkludere, at
relationen har stor betydning for patienterne og at sygeplejersken bør anvende Kari Martinsens
faglige skøn og Merry Scheels Interaktionelle sygeplejepraksis i sin sygepleje til disse patienter.
Abstract
Purpose: To review the importance of care to patients with nutritional issues in the late palliative
stage. Including the following questions; How nutrition is being implemented in nursing? and How
important care is in the nutritional nursing?
Design: We have chosen a qualitative method, where two interviews with nurses have been
performed. One of the nurses is a supervisor within palliation. The interviews are based on a
phenomenological approach and the following empirical work. The analysis is based on a
hermeneutic approach.
Conclusion: The project concludes that the work with nutritional nursing is an important part of the
care to the patients, but in some cases there is not enough focus in this area. Furthermore we can
conclude that the relation between the nurse and patient has great influence for the patients and that
the nurses should use the professional estimates by Kari Martinsen and the interactional nursing
practice by Merry Scheel in the care of these patients.
Indhold
1.0 Indledning ...................................................................................................................................... 1
2.0 Redegørelse .................................................................................................................................... 1
2.1 Den palliative indsats (det sene palliative forløb) ...................................................................... 1
2.2 Coloncancer ............................................................................................................................... 2
2.3 Underernæring og kakeksi ......................................................................................................... 2
2.4 Smerter ....................................................................................................................................... 3
2.5 Kvalme ....................................................................................................................................... 4
2.6 Madlede ...................................................................................................................................... 4
2.7 Redegørelse for problemstillingens relevans ............................................................................. 5
3.0 Afgrænsning til problemformulering ............................................................................................. 6
3.1 Problemformulering ................................................................................................................... 7
4.0 Metodologi ..................................................................................................................................... 7
4.1 Litteratursøgning ........................................................................................................................ 7
4.1.1 CINAHL Complete ............................................................................................................. 8
4.1.2 PubMed ............................................................................................................................... 8
4.1.3 SveMed+ ............................................................................................................................. 9
4.2 Videnskabsteoretisk tilgang ....................................................................................................... 9
4.2.1 Fænomenologi:.................................................................................................................... 9
4.2.2 Hermeneutik ...................................................................................................................... 10
4.3 Empiri....................................................................................................................................... 11
4.4 Etiske overvejelser ................................................................................................................... 12
4.5 Teori ......................................................................................................................................... 13
4.6 Analysemetode ......................................................................................................................... 14
4.7 Projektets opbygning................................................................................................................ 15
5.0 Problembearbejdelse .................................................................................................................... 15
5.1 Præsentation af interviewpersonerne: ...................................................................................... 15
5.2 Analyse..................................................................................................................................... 16
5.2.1 Hvordan arbejdes der med ernæring i sygeplejen? ........................................................... 16
5.2.2 Hvordan har omsorg betydning for ernæringssygeplejen? ............................................... 19
6.0 Diskussion .................................................................................................................................... 25
6.1 Videnskabsteoretisk metode .................................................................................................... 25
6.1.1 Fænomenologi ................................................................................................................... 25
6.1.2 Hermeneutik ...................................................................................................................... 25
6.2 Gyldigheden af dataindsamlingsmetoden ................................................................................ 25
6.3 Semistruktureret interview som empiriindsamlingsmetode ..................................................... 26
6.4 Analysemetode ......................................................................................................................... 27
6.5 Teori ......................................................................................................................................... 27
6.6 Fund ......................................................................................................................................... 28
6.6.1 Fundenes gyldighed og reliabilitet .................................................................................... 28
6.6.2 Fundenes relevans ............................................................................................................. 28
7.0 Konklusion ................................................................................................................................... 28
8.0 Perspektivering............................................................................................................................. 29
9.0 Litteraturliste ................................................................................................................................ 31
Bilagsliste ........................................................................................................................................... 35
1.0 Indledning
Vi har valgt at arbejde med en problemstilling, der omhandler at patienter med coloncancer i
den sene palliative fase grundet kvalme, smerter og madlede, ikke altid får dækket deres
ernæringsbehov og de derfor kan være i risiko for at blive underernæret.
Igennem sygeplejerskeuddannelsen har vi det første år haft undervisning omkring ernæring og
vigtigheden af ernæringen i livets sidste fase. Desuden har vi fået undervisning i palliation og
hvordan denne særlige pleje til patienter har stor betydning for sygdomsforløbet. Vi har i
klinisk praksis i hjemmesygeplejen været en del af plejen af patienter med cancer og har
oplevet at næringsindtaget hos nogle patienter med cancer kan være nedsat og de herved er i
risiko for at blive eller allerede er underernæret. Dette har vakt vores interesse for
problemstillingen.
Vi har valgt at præcisere vores patientgruppe til mandlige patienter med coloncancer i alderen
65-75 år, da det er i denne gruppe, at både incidensen og mortaliteten er høj (1).
Patienterne skal være diagnosticeret med coloncancer. De skal have gennemgået et
behandlingsforløb med operation, hvor tumor i colon og det omkringliggende væv fjernes
samt kemo- eller strålebehandling af fjernmetastaser. Patienterne skal være tilknyttet palliativ
pleje i hjemmesygeplejen og være i den sene palliative fase, hvor der er fokus på støtte,
lindrende behandling, pleje og omsorg samt patientens livskvalitet (2). Patienterne skal ikke
modtage lindrende kemo- og strålebehandling.
2.0 Redegørelse
2.1 Den palliative indsats (det sene palliative forløb)
World Health Organisation (WHO) har en definition på den palliative indsats, som omhandler
den sundhedsprofessionelles ansvar for at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende
ved livets afslutning. Den omsorg, som ydes til patienter og pårørende omfatter både fysiske,
psykiske, psykosociale og åndelige aspekter (3). Det beskrives også i punkt 3.2 i ”De
Sygeplejeetiske Retningslinjer” (SER), at sygeplejersken skal tage udgangspunkt i patientens
ønsker omkring disse behov (4)p.9). Vores patientgruppe er mænd med coloncancer i den
sene palliative fase og fokus er derfor på lindrende pleje og behandling. Denne del af plejen
skal sygeplejersken også medvirke i, ifølge SER punkt 4.1(4)p.10). Omsorg beskrives som en
af de sygeplejeetiske grundværdier og udspilles i relationen mellem patient og sygeplejerske.
Sygeplejersken skal i mødet med patienten være sansende og møde ham, hvor han er, således
1
at sygeplejersken kan hjælpe patienten til at opnå størst mulig velvære i hans situation (4)p.
16).
2.2 Coloncancer
Coloncancer kan inddeles i fire stadier. Inklusionskriterierne, vi har beskrevet i indledningen,
betyder, at vores patientgruppe har coloncancer i stadie D, som er en tumor med
fjernmetastaser til andre organer eller andet væv (5)p. 54). Det er oftest til hepar og pulmones,
at coloncancer metastaserer sig. I Danmark har 18% af nydiagnostiserede patienter
fjernmetastaser og 50% af patienterne vil, i sygdomsforløbet, få metastaser i hepar (6)p. 147).
Ved cancer ses der metaboliske ændringer, da cancerceller har et højt stofskifte. Den energi,
der indtages gennem kosten, vil cancercellerne udnytte, som nogle af de første, da disse celler
er dominerende i forhold til raske celler. Det resulterer i, at kroppens raske celler ikke får den
næring og energi de har behov for, hvilket medfører, at patienten kan være svækket, afkræftet
og træt (7).
Coloncancer behandles først og fremmest med kirurgi, hvor der foretages en resektion af det
tumorbærende væv. Lymfemetastaser og fjernmetastaser til andre organer behandles med
kemobehandling og kirurgi. Patienten, som behandles med kemoterapi, kan opleve mange
bivirkninger som følge af disse behandlinger, det kan fx være hårtab, kvalme, opkast,
mundsår, appetitløshed og ændring i smag og lugt (8)p.212).
2.3 Underernæring og kakeksi
Underernæring er en tilstand, hvor kroppens ernæringsbehov ikke bliver dækket, derfor er
kroppen nødt til at nedbryde sine egne energireserver for at få dækket behovet. Først bruges
glykogendepoter fra hepar og muskler og når disse er opbrugt begynder kroppen at nedbryde
proteiner. Denne nedbrydning frigiver aminosyrer, som bruges i glukoneogenesen (9)p. 2167). For at mindske tabet af proteiner øges fedtmetabolismen. Tabet af fedt og proteiner fører
til vægttab.
De metaboliske ændringer, der sker ved underernæring, kan genoprettes og patientens vægt
øges (9)p. 221). Dog ses der ofte en manglende effekt af ernæringsbehandlingen. Det kan
skyldes at behandlingen igangsættes for sent, når patienten allerede har haft vægttab. De
metaboliske ændringer ved cancer kan vanskeliggøre ernæringsbehandlingen hos patienten
(9)p. 215).
Underernæring svækker patientens almene tilstand, øger træthed og risiko for komplikationer,
ligesom det kan medføre øget risiko for infektioner, da immunforsvaret påvirkes.
2
En øget frigørelse af cytokiner og interleukiner, som en del af den inflammatoriske
stressrespons, betyder, at kroppen sættes i en katabol tilstand (9)p. 221).
Ernæring kan ofte være et overset emne i den palliative pleje og det er derfor nødvendigt, at
sygeplejersken er opmærksom på dette for at mindske patientens risiko for underernæring (10,
11).
Patienter med cancer kan endvidere være i risiko for at udvikle kakeksi. Ved denne tilstand
sker der ændringer i protein-, kulhydrat- og fedtmetabolismen, som sammenholdt med en øget
udskillelse af cytokiner, er medvirkende til anoreksi1 og vægttab hos patienter med cancer i
stadie D. Næsten 80% af patienterne i palliative forløb har anoreksi (13)p. 119-20). Ved
kakeksi vil energiforbruget, nedbrydningen af proteiner og lipider samt omsætningen af
glukose være øget. På grund af ændringerne i glukoseomsætningen hos patienten, vil
glukosekoncentrationen i blodet ikke falde efter et måltid. Dette kan betyde, at patienten ikke
oplever at blive sulten inden næste måltid, da hypothalamus ikke registrerer fald i
glukosekoncentrationen og derfor ikke fremmer sult. Ligeledes kan patienter med cancer
have forhøjet niveau af adrenalin og glukagon, hvilket også vil have en negativ indflydelse på
patientens appetit. Disse ændringer betyder, at det på trods af intensiv ernæringsbehandling,
ikke vil være realistisk at øge patientens vægt (9)p. 221-2).
Dog kan patienternes vægttab ikke alene skyldes det øget næringsforbrug, men også nedsat
næringsindtag, vi vil derfor beskrive andre mulige årsager herefter.
2.4 Smerter
I Sundhedsstyrelsens ”Anbefalinger for den palliative indsats” beskrives det, at 39% af
patienter med cancer i stadie C og D oplever smerter, af dem oplever 17% stærke smerter
(14)p. 19). Da smerter er et symptom, som har stor påvirkning på patientens hverdagsliv må
det anses, som et komplekst symptom og betragtes gennem begrebet ”Totalsmerte”, som
indeholder både fysisk, psykisk, social og eksistentiel smerte (15)p. 264-5).
Smertelindring er en del af WHO’s definition på den palliative indsats og en central del af den
lindring af patientens lidelser, som sker i den sene palliative fase (3).
Behandling af smerter foregår ofte med farmakologiske præparater. Ofte anvendes opioider
og non-opioider, der er primære analgetika, men også tricykliske antidepressiva kan have en
analgetisk effekt (16).
1
Definitionen på anoreksi er appetitløshed og madlede (12)p. 48)
3
Den smertelindrende behandling kan give patienten flere bivirkninger, som kan have
indflydelse på patientens næringsindtag, det kan fx være kvalme, da opioiderne stimulerer
kemoreceptor-triggerzonen (KTZ) (17).
2.5 Kvalme
En mulig årsag til at patienten med coloncancer ikke får dækket sit ernæringsbehov kan
skyldes kvalme. Op imod 90% af patienter med cancer i de sene stadier oplever kvalme(13)p.
120). Kvalme kan skyldes mange forskellige faktorer i forbindelse med cancer. Det kan være
tumoren, som obstruerer og dermed distenserer colon. Det medfører udskillelse af serotonin,
som stimulerer neuroreceptorerne. Signalerne sendes til (KTZ) og brækcenteret, hvor denne
påvirkning resulterer i kvalme (18).
Synet og lugten af mad har stor betydning for patientens velbefindende, idet det kan give
patienten kvalme, men også fordi kvalme kan betyde, at patienten mister appetitten og derfor
ikke spiser nok (11, 13)p. 118-21).
Derfor er en anden mulig årsag til nedsat næringsindtag, madlede.
2.6 Madlede
Madlede hos patienten kan skyldes forskellige ting, fx appetitløshed, kvalme, ændring i
smags- og lugtesans samt madens æstetiske udtryk.
Mad og drikke har ofte en stor psykosocial betydning for mennesket og dette aspekt er derfor
en del af sygeplejen til døende. I den palliative pleje er det essentielt at stimulere patientens
appetit og fremme patientens lyst til mad.
Madens æstetiske udtryk har stor betydning for patientens appetit. Patientens sanser bliver
stimuleret allerede, når måltidet bliver serveret og det er derfor vigtigt, at maden både dufter
og smager godt og ligeledes ser indbydende ud. Portionens størrelse kan også påvirke
patientens appetit, hvis portionen er stor, kan det virke uoverskueligt for patienten at skulle
igennem og det kan medføre, at han helt mister appetitten. Hvis portionen derimod er lille og
maden ellers er velsmagende, vil han muligvis få en større appetit (13)p. 118).
Forandringer i smags- og lugtesanserne kan få stor betydning for patientens appetit og
oplevelse af et måltid.
I artiklen ”Smak och luktförändringar vid cancersjukdom” beskriver en patient, hvordan
smagsoplevelsen af en blåbærtærte, som er kendt for patienten, pludselig er ændret. Han
4
oplever, at den smager af eddike og denne ændring i smagen får betydning for hele oplevelsen
af måltidet (19).
I artiklen beskrives resultater fra en doktorafhandling om emnet. Disse resultater viser, at 75%
af patienterne oplever smags- og lugtforandringer, ud af dem har 50% svære forandringer og
25% synes, at det påvirker deres dagligdag i høj grad. Patienter, som graduerer deres
smagsforandringer som svære, har et mindsket næringsindtag på 1000kcal/dag i modsætning
til dem, som graduerer deres smagsforandringer som milde. Årsagerne til denne nedgang i
næringsindtag kan være svære at klarlægge, da det er meget individuelle oplevelser, dog vides
det, at det ofte er en kombination af flere ting, der medvirker til nedsat næringsindtag (19).
En patient beskriver, at det kan være en stor forhindring at skulle stå for indkøb og
madlavning
”… først skal jeg finde ud af, hvad jeg skal lave og købe ind, derefter ud at handle, så hjem og
pakke ud og tilberede maden, og når jeg skal til at spise, er jeg så træt, at jeg ikke orker det.”
Det er altså en stor belastning for patienten, som får betydning for hans indtag af mad og
dermed en negativ påvirkning af hans helbred (13)p. 118).
2.7 Redegørelse for problemstillingens relevans
I Danmark lever 8371 mænd med coloncancer og incidensen pr. år er 1371, coloncancer er
derfor den tredje hyppigste cancerform. Der findes ikke noget tal for hvor mange af disse
mænd, der er i et palliativt forløb, men da mortaliteten er 669 mænd pr. år vil der givet være
nogle af disse patienter, som har været i et palliativt forløb i hjemmesygeplejen (20).
Ernæring er altafgørende for menneskets eksistens og undersøgelser viser, at 25-30% af
patienter med cancer dør af underernæring og ikke af selve cancersygdommen (9)p. 215).
Vores problemstilling er derfor relevant at undersøge. I Hendersons 14 komponenter, i
grundlæggende sygepleje, beskrives ernæring, som fundamentet for menneskets overlevelse
og dermed en vigtig del af sygeplejen (21). Det står beskrevet i sygeplejerskens
virksomhedsområde, at sygeplejersken skal udføre lindrende og sundhedsbevarende
sygeplejehandlinger. Dette kræver, at hun kan formidle informationer og vejlede omkring
ernæring og dennes betydning for patienten i det palliative forløb (22)p. 24). Hun skal have en
forståelse for de psykologiske og psykosociale aspekter omkring et måltid, da patienten vil
kunne føle sig isoleret fra sin familie. Denne følelse kan resultere i en yderligere mindsket
appetit hos patienten (21, 23)
Artiklen ”Importance of nutrition in palliative care of patients with chronic diseases”
beskriver, hvordan underernæring påvirker patientens mentale status og forsinker kroppens
5
rekonvalescens. Disse ernæringsproblemer kan være medvirkende til at nedsætte patientens
velbehag og livskvalitet (23).
3.0 Afgrænsning til problemformulering
Vi vil i dette afsnit samle de vigtigste påstande fra redegørelsen og derved afgrænse til en
problemformulering.
Vi har fundet, at patientens risiko for at blive underernæret er en kombination af de
metaboliske forandringer, som sker i kroppen, fysiologiske fænomener som kvalme og
smerter samt madlede.
Patientens madlede kan være forårsaget af appetitløshed, madens æstetiske udtryk og smagsog lugtforandringer.
I den sene fase, af det palliative forløb, har omsorg en stor betydning for patientens velvære.
Sygeplejersken er underlagt ”De Sygeplejeetiske Retningslinjer” og da omsorg er et af
grundprincipperne heri, er det en del af sygeplejerskens arbejde. Den omsorg, hun yder for
patienten skal omhandle alle de fysiske, psykiske, psykosociale og åndelige behov/problemer
patienten måtte have, herunder underernæring.
Underernæring kan få konsekvenser for patienten, hvis ikke ernæringsbehandlingen
igangsættes i tide, inden vægttab (9)p. 215).
Flere af de anvendte artikler i redegørelsen beskriver, at sygeplejersker mangler fokus på
ernæringsområdet i plejen af patienter i palliative forløb (10, 11). Smag- og lugtforandringer i
relation til en cancersygdom er invaliderende i forhold til nydelsen af mad og kan resultere i
mindsket næringsindtag hos patienten (19). Vi har fundet, at ernæring er vigtig i plejen af
patienter i den sene palliative fase. Dette er ikke kun for at opfylde kroppens fysiske behov for
næring, men også på grund af måltidets sociale, kulturelle og psykologiske betydning (23).
Målet med ernæring i palliativ pleje skal være at forbedre livskvaliteten ved at mindske madrelateret ubehag og maksimere nydelsen (11). I relation til dette understreger Sue Acreman i
artiklen ”Nutrition in palliative care”, at sygeplejersker skal erkende, at måltidet har større
betydning end indtagelsen af specifikke næringsstoffer (11).
Da underernæring og den omsorg sygeplejersken yder, har stor betydning for patientens
velvære og sygdomsforløb finder vi det relevant at undersøge, hvordan sygeplejerskens
omsorg kan have betydning for patientens ernæringsproblemer. Vi vil derfor undersøge
nedenstående problemformulering.
6
3.1 Problemformulering
Hvilken betydning har omsorg for patientens2 ernæringsproblemer i den sene palliative fase?
For at skabe lidt struktur i den kommende analyse, har vi delt problemformuleringen op i to
underspørgsmål:
o Hvordan arbejdes der med ernæring i sygeplejen?
o Hvordan har omsorg betydning for ernæringssygeplejen?
Begrebet Omsorg har vi hentet fra Merry Scheels ”Interaktionel sygeplejepraksis” og fra Kari
Martinsens teori om det faglige skøn. Teorierne vil blive præsenteret i analysen.
Vi har gennem den systematiske litteratursøgning ikke fundet litteratur, som har baggrund i
forskningsprojekter eller undersøgelser. Vi har derfor brugt artiklerne, vi fik ud af søgningen,
som har omhandlet ernæring til palliative patienter. I søgningen måtte vi konstatere, at der
ikke er forsket i problemformuleringen og at vi, på baggrund af dette, har hjemmel for selv at
udforske emnet i denne opgave.
4.0 Metodologi
I dette afsnit vil vi beskrive, hvordan vi har udført litteratursøgning. Vi vil beskrive, hvilken
videnskabsteoretisk tilgang vi har, hvilken metode vi har valgt til indsamling af empiri, hvilke
etiske overvejelser vi har gjort, hvilke teorier vi vil anvende i analysen samt hvilken metode
vi vil analysere ud fra.
4.1 Litteratursøgning
Vi har til denne opgave søgt på informations- og forskningslitteratur inden for emnet. Vi har
brugt databaserne CINAHL Complete3, PubMed4 og SveMed+, da disse databaser er
relevante for sygeplejefaglige forskningsbaserede artikler. Søgestrategien er begrundet i de
boolske operatorer OR og AND. Vi har søgt inden for tre temaer, alle søgeord under hvert
tema er kombineret med OR, dette for at udvide vores søgning med forskellige synonymer.
Temaerne er efterfølgende kombineret på tværs med AND, dette for at indsnævre søgningen
2
Patienten vil i resten af opgave referere til en mandlig patient med coloncancer.
Cumulative Indeks to Nursing and Allied Health Literature (24)p. 42)
4
Public Medline
3
7
til at omhandle alle de temaer, vi kombinerer (24)p. 39). Informationerne er samlet i en
dosisguide (se bilag 1). Alle resultater er manuelt gennemgået og herefter udvalgt, hvis disse
har været relevante.
4.1.1 CINAHL Complete
Begrundelsen for anvendelsen af CINAHL Complete er, at denne database indeholder artikler
fra 5300 forskellige tidsskrifter. Artiklerne er hovedsageligt sygeplejefaglige og
engelsksprogede.
CINAHL indeholder mange artikler baseret på kvalitative studier og er derfor relevant at
anvende som database, da vi kan finde artikler med patientens eller sygeplejerskens subjektive
perspektiv inden for emnet (25). Temaer og søgeord, som er anvendt i CINAHL, er vist i figur
1.
Figur 1 – Søgeord i CINAHL Complete
Palliation
• Hospice and Palliative Nursing; Terminal
Care; Palliative Care; Teminally Ill Patients
Ernæring
• Malnutrition; Nutrition; Eating; Eating
Behavior; Food
Hjemmesygepleje
• Home Health Care; Home Nursing,
Professional
Ved kombination af alle tre temaer blev resultatet 21 inklusiv limits5. Ud af disse resultater
var der ingen relevante artikler. Herefter kombinerede vi temaerne på tværs og i
kombinationen af palliation og ernæring fandt vi artiklen ”Nutrition in palliative care”, som vi
har brugt i redegørelsen for problemstillingen.
4.1.2 PubMed
PubMed er en database, hvor hovedvægten ligger på medicin, men også sygeplejefaglige
relevante artikler er at finde. Databasen indeholder mere end 20 mio. artikler fra 5400
forskellige tidsskrifter, størstedelen heraf er engelsksprogede (24)p. 41).
Vi har valgt at bruge databasen, da vi kan finde artikler med sygeplejefaglig relevans inden
for emnet. Temaer og søgeord, som er anvendt i PubMed, er vist i Figur 2.
5
Limits: ikke fra tidligere end år 2005 og sprog på dansk, norsk, svensk eller engelsk.
8
Figur 2 – Søgeord i PubMed
Palliation
•Terminal Care; Palliative Care; Terminally
Ill; Palliative Care Nursing
Ernæring
•Malnutrition; Nutrition Assesment;
Nutritional Status; Food; Eating
Hjemmesygepleje
•Home Health Nursing; Home Care
Services
Først kombinerede vi alle tre temaer. Resultatet af denne kombination blev 14 artikler
inklusiv limits5, ud af disse var ingen af resultaterne relevante. I kombinationen af palliation
og ernæring fandt vi to relevante artikler, ”Nutrition in palliative and end-of-life care” og
”Importance of nutrition in palliative care of patients with chronic disease”, som er anvendt i
redegørelsen.
4.1.3 SveMed+
En nordisk database med artikler fra nordiske tidsskrifter. Databasen inkluderer både
medicinske og sygeplejefaglige artikler. Artiklerne kan være på både dansk, svensk, norsk og
engelsk, men med hovedvægt på de nordiske sprog (26).
I SveMed har vi søgt på samme måde som i PubMed. Ved kombination af alle temaer var
resultatet nul. Kombinationen af palliation og ernæring gav fire resultater inklusiv limits5 og
her fandt vi artiklen,” Kakeksi”, som vi kiggede nærmere på. Artiklen er fra tidsskriftet
”Omsorg” og heri fandt vi artiklen ” Smak och luktförändringar vid cancersjukdom”, som vi
har brugt i redegørelsen.
4.2 Videnskabsteoretisk tilgang
4.2.1 Fænomenologi:
Fænomenologi betyder læren om fænomener. I fænomenologien ligges der vægt på det
oplevede og ikke sygdommen, som begreb. Der er, i fænomenologien, fokus på menneskelig
bevidsthed og livsverden, hvilke bestemmer feltet, hvori verden fremstår (27)p.182). Der
tages derfor udgangspunkt i patientens oplevelser både af sygdommen, men ligeledes
oplevelsen af sygdommen gennem den levede verden. Endvidere beskrives begrebet
intentionalitet, som henvender sig til forholdet mellem bevidstheden og verden, hvilket
9
betyder, at den menneskelige erfaring er rettet mod fænomener (27)p. 182) Ved at anvende
fænomenologien sætter vi vores for-forståelse i baggrunden og sikre derved, at vi har en åben
tilgang og lader informanten fortælle (28)p. 110).
Når vi indsamler vores empiri, vil vi være fænomenologiske og resultatet vil være uden
påvirkning af vores for-forståelse omkring problemstillingen. Vi er fænomenologiske, da vi
med problemformuleringen ønsker at undersøge betydningen af omsorg for patientens
ernæringsproblemer. Denne betydning vil vi søge at finde i de interviews, vi laver, hvor vi og
de spørgsmål der stilles, vil være åbne for informanternes svar. Dette bevirker, at
bearbejdningen af empirien ligeledes vil være fænomenologisk, herved sikre vi at empirien og
ikke vores for-forståelse, bestemmer de temaer, som bearbejdes i analysen.
4.2.2 Hermeneutik
Hermeneutik betyder læren om forståelse. Hans-Georg Gadamer har beskrevet en nutidig
udgave af hermeneutikken, som udover metode indeholder forståelsens egenart (28)p. 95). Et
centralt begreb er for-forståelsen, som indeholder menneskets fordomme. Ifølge Gadamer er
vores fordomme, de forventninger og formeninger, som er en del af måden at være til stede
på. De fordomme, som ligger i for-forståelsen danner en samlet horisont, en
forståelseshorisont (28)p. 96).
For at vi kan opnå en ny forståelse, er det en forudsætning, at vores for-forståelse sættes i spil.
I hermeneutikken er et andet centralt begreb, den hermeneutiske cirkel, hvilket er en proces på
vej mod forståelse. For at kunne se meningen med de enkelte dele, skal man se hver del i
sammenhæng med helheden og ligeledes eksisterer helheden kun i kraft af meningsdelene.
(29)p. 156)
Vi har valgt at være hermeneutiske i analysen af empirien, da vi med problemformuleringen
ønsker at sætte fokus på omsorg og undersøge det med en teoretisk forståelsesramme af dette
begreb.
Formålet med en hermeneutisk tilgang i analysen er, at vi ønsker at gå i dialog med empirien.
Denne dialog betyder, at empiriens horisont og vores forståelseshorisont mødes. Dette vil
resultere i, at vi får en dybere forståelse af problemformuleringen og opnår en ny
forståelseshorisont (28)p. 98). Vi har valgt at arbejde med en hermeneutisk tilgang i analysen,
da vi vil gå i dialog med empirien, så vi kan tilegne os en dybere forståelse af
problemformuleringen. Denne dybere forståelse vil vi opnå ved at læse empirien som helhed
og derefter kigge på udvalgte citater, som vi i analysen vil bearbejde med Kvale og
10
Brinkmanns tre fortolkningskontekster. Dermed vil vi igennem den anvendte teori opnå en ny
forståelseshorisont.
Da vi har en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang er det vigtigt, at vi er bevidste om
vores for-forståelse. Vi har derfor, hver især, skrevet vores for-forståelse ned og herefter
sammenlignet de tre. Ud fra dette er vi kommet frem til følgende fælles for-forståelse.
At patienter med coloncancer bliver eller er underernærede og at dette har stor betydning for
deres sygdomsforløb. Patienten har, givetvis, ikke så stor viden omkring ernæringens
vigtighed og kan derfor mene, at der er andre emner, der er vigtigere at drøfte med
sygeplejersken. Samtidig kan det være at sygeplejersken, grundet mange andre opgaver i den
sene fase, ikke har så megen fokus på ernæringen. Vi har en for-forståelse om at der findes
nogle, men ikke tilstrækkelige, alternative tilbud i forhold til hvilken mad patienterne kan få
og at informationen herom ikke bliver formidlet videre til patienten på en måde så han kan
overskue mulighederne.
4.3 Empiri
Til indsamling af empiri har vi valgt en kvalitativ metode. Vi har valgt at lave et
semistruktureret interview med en hjemmesygeplejerske og en hjemmesygeplejerske, som er
vejleder i palliation. Til interviewene vil vi have forberedt en interviewguide, som vil sikre, at
vi får svar på alle spørgsmål.
Når man laver et semistruktureret interview, er der nogle spørgsmål, som er styrende. Disse
spørgsmål er dog ikke fastlagte, men kan afvige fra interviewguiden. Ved et semistruktureret
interview har intervieweren nogle fastlagte spørgsmål, som er en ramme for hvilke svar, der
søges. Der kan dog opstå afvigelser af disse spørgsmål, da man ikke ved på forhånd, hvad
interviewpersonen vil fortælle, derfor skal intervieweren være opmærksom på at stille
relevante spørgsmål og/eller omformulere disse (30)p. 38).
Interviewguiden er struktureret ud fra et forskningsspørgsmål; problemformuleringen, som
interviewspørgsmålene i interviewguiden er udsprunget fra (se bilag 2).
Interviewspørgsmålene er dynamiske, hvor formålet er at fremme en positiv stemning mellem
intervieweren og interviewpersonen, ydermere skal samtalen holdes i gang og opfordre
interviewpersonen til at tale om oplevelser og følelser. Selvom interviewet har et bestemt
formål, skal det forløbe, som var det en almindelig samtale.
11
Vi er fænomenologiske i vores tilgang, men samtidig inden for et bestemt emne. Ved brug af
en fænomenologisk tilgang har vi sat vores for-forståelse i baggrunden, hvilket afspejles i
interviewguiden (30)p. 40-41)
Inden interviewene går i gang vil vi briefe interviewpersonerne, hvor de informeres om
formålet med og deres rettigheder i forhold til undersøgelsen.
Inklusionskriterierne er, at deltagerne er hjemmesygeplejersker med erfaring inden for besøg
hos patienter i et palliativt forløb med ernæringsproblemer.
4.4 Etiske overvejelser
Litteratursøgning er foretaget for at afdække om der findes eksisterende forskning på området.
Dermed er kravene i ”Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden”, der bl.a.
indeholder at forskningen skal generere ny viden, opfyldt (31)p.6). Ligeledes beskrives der i
disse retningslinjer fire grundlæggende etiske principper, som har været en del af vores
overvejelser.
De fire grundlæggende principper er; Autonomi, at gøre godt, ikke gøre skade og
retfærdighed (31).
Vi har sikret deltagernes autonomi ved at indhente skriftlig informeret samtykkeerklæring fra
sygeplejerskerne og de er informeret om at denne vil blive opbevaret på
uddannelsesinstitutionen og makuleret efter bestået eksaminer (se bilag 3). Der er givet
skriftlig og mundtlig information om projektet og undersøgelsens formål (se bilag 4).
Deltagerne anonymiseres, så deres identitet ikke kan genkendes i opgaven. De er informeret
om, at deltagelsen er frivillig og at de til enhver tid kan trække deres deltagelse tilbage.
Ligeledes er de informeret om, at interviewet vil blive optaget på diktafon (31).
Princippet om at gøre godt vil vi sikre ved at indhente ny viden omkring, hvordan
sygeplejersken anvender omsorgen og hvordan det får betydning for patientens
ernæringsproblemer. Vi har klargjort, at det er ny viden, vi finder, da vi gennem
litteratursøgning har fundet, at der ikke er forsket på området (31).
I vores overvejelser i forhold til princippet om ikke at gøre skade, har vi diskuteret hvilken
undersøgelsesmetode, der ville gøre mindst skade på vores patientgruppe og samtidig svare på
problemformuleringen. På baggrund af dette har vi valgt at lave to interviews af
sygeplejersker med erfaring inden for plejen af patienter i den sene palliative fase. Vi mener,
at vi på denne måde skåner en sårbar patientgruppe og samtidig kan få svar på
problemformuleringen (31).
12
Patienter, i den sene palliative fase, er ofte plaget af mange fysiske og psykiske
problemstillinger, som betyder, at det kan være en stor belastning for dem at deltage i en
undersøgelse som denne.
For at imødekomme princippet om retfærdighed har vi valgt, at patientgruppen ikke skulle
være en del af undersøgelsesmetoden (31).
4.5 Teori
Under bearbejdningen af empirien har vi valgt at benytte to sygeplejeteoretikere, Kari
Martinsen og Merry Scheel, til analysen af denne. Vi har valgt disse teoretikere, da vi finder
deres teorier relevante i forhold til problemformuleringen og empirien.
Kari Martinsen (1943-) er en anerkendt norsk sygeplejeteoretiker og filosof. Vi har valgt at
bruge Kari Martinsens omsorgsteori, herunder det faglige skøn, til at analysere empirien. Kari
Martinsen retter stor kritik mod positivismen og anser omsorg og sygepleje, som
grundlæggende etisk. Hun mener, at mennesket altid vil være i et afhængighedsforhold med
sin næste og at omsorgen derfor har en fundamental betydning i sygepleje (32)p. 221-2).
Martinsen henter inspiration til sin teori om det faglige skøn hos K.E. Løgstrup (33)p. 191).
Ud fra dette beskriver Martinsen at det faglige skøn indeholder en sanselig og begrebslig
forståelse. Forskning skal være underordnet dette skøn. Inspirationen til dette får hun fra
fænomenologien og hendes kritik af positivismen (34)p. 147-50).
Beedholm kalder, i en artikel fra ”Klinisk Sygepleje”, denne tænkning for antimoderne, idet
hun mener, at det, i nutidens sygepleje, er høj faglighed at handle ud fra evidensbaseret viden
(35). Vi er ikke enige i denne betragtning, da Martinsen beskriver at den begrebslige
forståelse indeholder den faglige viden og dermed evidensbaseret viden.
Merry Elisabeth Scheel (1929-2007) var en dansk sygeplejeteoretiker og filosof. Vi vil
anvende Merry Scheels teori om interaktionel sygepleje, hvor det centrale begreb er omsorg.
Merry Scheel har haft stor betydning for dansk sygepleje, da hun var med til at opbygge
videreuddannelse inden for faget. Merry Scheel var optaget af kundskabsudvikling og hun
mente, at sygeplejersken gennem dialog med patienten og det faglige skøn, kunne finde den
rette omsorg og pleje til den enkelte patient (32)p.223-4).
Scheel har udformet sin interaktionelle sygeplejepraksis, som en tredje vej, der ligger sig
imellem den fundamentalistiske og relativistiske sygepleje, hvilke hun derfor modstiller.
Denne sygeplejepraksis er i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab,
13
hvoraf den kognitivt-instrumentelle repræsenterer naturvidenskaben, den æstetisk-ekspressive
repræsenterer humanvidenskaben og den moralsk-praktiske repræsenterer
samfundsvidenskaben. Hun er inspireret af Habermas og beskriver ud fra ham, hvordan hver
handlemåde indeholder frigørende muligheder, men at de, kun i sammenhæng, kan være
frigørende for patienten (36)p. 90-1). Scheels teori er en kritisk teori, som dermed indeholder
at patienten skal frigøres fra samfundsmæssig tvang (28)p. 111).
4.6 Analysemetode
Begge interviews blev afholdt på samme tid, hvilket betød, at vi i gruppen delte os op.
Interviewene blev optaget på diktafon og blev transskriberet på dagen og dagen efter
interviewene havde fundet sted. Sygeplejerskerne er i transskriberingen benævnt som
”Sygeplejerske A” og ”Sygeplejerske B”, for at sikre at anonymiteten bevares. Eventuelle
nonverbale og ekstraverbale bemærkninger er tilføjet i parentes. Kommaer er sat ved naturlige
korte pauser og ved længere pauser markeres der med punktummer. Nogle citater er forkortet,
dog uden at miste kontekst og betydning. Dette tydeliggøres ved; (…).
Vi vil bearbejde de fundne citater ud fra Steinar Kvale og Svend Brinkmanns tre niveauer af
fortolkningskontekst: selvforståelse, kritisk commonsense -forståelse og teoretisk forståelse
(37)p.238).
Det første niveau af fortolkningskonteksten er selvforståelse. I denne del af
fortolkningskonteksten har vi alle læst de transskriberede interviews og gjort os klart, hvad
interviewpersonernes egen opfattelse af deres udsagn betyder (37)p.237).
Vi har i starten udvalgt de citater, som vi umiddelbart fandt interessante i forhold til
problemformuleringen.
Med kritisk commonsense-forståelse har vi læst citaterne og forholdt os kritisk til, hvad der
bliver sagt, i hvilken kontekst og hvem der siger det. Dette har vi gjort for at få en bredere
forståelsesramme af citaterne og deres mening. Vi har efterfølgende kunne diskutere, om
citaterne stadig var relevante for problemformuleringen og herved udvælge de bedste citater
(37)p.238).
Vores selvforståelse og kritisk commonsense-forståelse er beskrevet i første del af analysen,
for overskuelighedens skyld. Vores tolkning af citaternes betydning er sat i analysen forinden
selve citatet, som præsenteres nedenunder.
Afsluttende har vi brugt teoretisk forståelse og sat passende teorier på citaterne for at række
ud over de to forrige forståelser (37)p.239). Vores teoretiske forståelse er beskrevet i anden
14
del af analysen og henviser til vores selvforståelse og kritisk commonsense-forståelse i det
ovenstående analyseafsnit.
Vi har valgt en deduktiv tilgang i bearbejdelse af problemformuleringen, da vi tager afsæt i
Martinsens og Scheels omsorgsteorier. Gennem deres teorimæssige begreber vil vi forsøge at
skabe ny viden ud fra empirien (28)p. 66-8).
4.7 Projektets opbygning
Vi vil kort præsentere opbygningen af projektet. Vi har indtil nu redegjort for mulige årsager
til og relevansen for problemstillingen. Herefter har vi afgrænset til en problemformulering og
beskrevet litteratursøgningen. Vi har redegjort for etiske overvejelser og valg af metoder.
Vi vil nu præsentere interviewpersonerne, analysere funden empiri med den valgte teori.
Slutteligt vil vi konkludere og dermed svare på problemformuleringen samt perspektivere til
sygeplejeprofessionen og den sygeplejefaglige udvikling.
5.0 Problembearbejdelse
I dette afsnit vil vi først præsentere interviewpersonerne og derefter analysere empirien.
5.1 Præsentation af interviewpersonerne:
For læsevenlighedens skyld har vi valgt at kalde interviewpersonerne; sygeplejerske A og
sygeplejerske B.
Sygeplejerske A er uddannet sygeplejerske og har mange års erfaring indenfor
hjemmesygepleje. Hun har en efteruddannelse, som vejleder i palliation, hvilket betyder, at
hun har en bredere viden og forståelse omkring sygepleje til døende patienter. Dette betyder,
at hun muligvis gør sig nogle andre overvejelser i forhold til plejen og måske har en anden
tilgang til det palliative forløb.
Sygeplejerske B er ligeledes uddannet sygeplejerske og har arbejdet i hjemmesygeplejen i
mange år. Eftersom hun har mange års erfaring har vi fundet det relevant at interviewe hende,
da hun vil kunne dele de mange erfaringer og oplevelser med os.
Hun er ligeledes vant til at være en del af plejen til patienter i et palliativt forløb.
15
5.2 Analyse
Vi vil i dette afsnit analysere empirien. Vi har valgt at dele analysen op i de to
underspørgsmål, som er formuleret under problemformuleringen. Som tidligere beskrevet vil
vi bruge selvforståelsen og kritisk commonsense-forståelse til bearbejdelse af empirien under
det første spørgsmål. Empirien vil blive bearbejdet med den teoretiske forståelse under andet
spørgsmål.
5.2.1 Hvordan arbejdes der med ernæring i sygeplejen?
I sygeplejen til patienter i et palliativt forløb er ernæring ofte en relevant problemstilling at
arbejde med. Dog er det et område, hvor sygeplejersken nogle gange bør have et større fokus.
En sygeplejerske beskriver, at hun oplever, at indsatsen omkring ernæring igangsættes for
sent, når patienten har tabt sig. Hun mener, at der kan ske en forbedring på området ved at
sætte fokus på en tidligere indsats og emnet er ligeledes ”oppe at vende”, når patienter
kommer hjem fra et sygehusophold.
En ernæringsanamnese er en måde, hvorpå sygeplejersken kan samle viden om patientens
ernæringstilstand. Det gør hun ved at observere alle ting hos patienten på hendes besøg. Hun
er opmærksom på alt, fra hun træder ind af døren. På den måde kan hun se, hvis der sker
ændringer i patientens tilstand og tage hånd om dem i opløbet. I nogle hjem kan hun ikke
være forberedt, da ernæringsproblemer og vægttab kan komme pludseligt. I disse tilfælde må
hun tage hånd om problemet, når det opstår og implementere det i plejen.
”... ja, nogle gange sååååeh, ved jeg også at det er også et ... ja et problem, som
jeg ved der også er fokus på, at man... at mange gange så… får man det først sat
i gang når de har tabt sig meget (…) SÅ det er nok … det er ikke noget vi ...
måske i høj nok grad har fokus på i forhold til tidligt i forløbet, men det er noget
vi sådan har oppe og vende, når at der kommer nogle hjem, at vi skal være obs
på det…”
”… det jo en del af min anamnese når jeg kommer ind i et hjem og siger at når
jeg ser borgeren, jamen så laver jeg en vurdering rundt om det hele her. Så
allerede der har jeg forberedt mig. Men der er jo også hjem øhm… der er jo
nogen som ikke får nedsat appetit som bare siger bum (klapper på lår)… så er
den der med det samme, som jeg ikke kan være forberedt - eller jeg er ikke
forberedt på at borgeren er der i sin, i sit livsforløb og så må så må jeg sige,
jamen så kan jeg ikke forberede mig på det her… jamen så bliver jeg igen, som
16
jeg tidligere har sagt, at begynde at sige: jamen hvorfor er det du ikke har lyst
til at spise? Og så begynde at lave en ernæringsanamnese.”
Sygeplejerskerne fortæller, at der er mange ernæringsmæssige problemstillinger hos
patienterne. Det er fysiske problemer, som fx kvalme, madlede, mundsvamp, smerter, ændret
smagssans, men også psykiske problemer som fx depression. For at afhjælpe disse problemer
skal sygeplejersken informere om de mange muligheder, der findes i forhold til energiberiget
kost, små portioner, mulighed for selv at vælge mad, proteindrik mm. Sygeplejersken skal
igangsætte disse tiltag i samarbejde med patienten, sådan at han bevarer sin autonomi. Hun
skal give patienten mulighed for at vælge frit, så det mad han får, er det han kan lide, har lyst
til og kan spise, da det er en motivationsfaktor for at få det sat i gang. Det er vigtigt, at hun
løbende spørger patienten, hvordan det går med det mad han får, for at give patienten
mulighed for at bede om noget andet, hvis han vil det. Sygeplejersken kan være nødt til at
sætte sin viden om god ernæring til side, da det mest af alt handler om at få patienten til at
spise, det han har lyst til, hvilket er bedre end ingenting. Nogle patienter kan synes, at
ernæringsproblemerne er svære at tale om og at de derfor føler at de kun vil tale med en
bestemt sygeplejerske om dette. Derfor er det vigtigt med kontinuitet og regelmæssighed i
sygeplejen, da man herved kan skåne patienten for mange forskellige sygeplejersker.
Sygeplejerskerne beskriver, at hvis ikke der opnås en god relation med patienten, så vil det
ikke være muligt at yde den bedst mulige pleje og omsorg for patienten.
”…det handler om tillid og tryghed og være åben… og … og det er jo sådan at
hvis ikke øh vores borgere øhm… når man når derhen til, så orker man ikke at
åbne sig for alle. Og så er dem man kender… jamen det er dem man ligesom
udveksler de her ting og erfaringer med.”
”Få dem i gang med at spise et eller andet … finde en smag … finde ind til hvad
det er for noget du... er det frugter? Eller er det sødt eller surt? Eller, ja... Nogle
kan ikke klare det der er sødt og nogle kan ikke.. så vil de ikke have (trykket
lægges herpå) et eller andet... Men øh... selvom man skulle godt synes, der var
et eller andet der var lækkert for dem, (…) Ja, det er svært! Jeg synes det kan
være svært, fordi at de jo selv skal være med på den.”
17
”Det handler meget om og finde ud af ... hvorfor det er de har fået det her
spiseproblem, synes jeg. (…) Igen at vende tilbage til jamen er det noget fysisk,
ja. Kvalme smerter og alt det her. Er det noget psykisk? Er der nogle måder vi
kan komme igennem det på, komme udenom det på…”
”Jamen det gør jeg også ved... ved at fortælle om de muligheder der er. Og sige
jamen der er også noget du ikke behøves at tygge, hvis det er ... og der er
proteindrik og (…) Mange gange så er det også uvidenhed, altså nogle gange så
ved de heller ikke hvad tilbud der er, altså hvad man kan gøre…”
”… det er i den sene palliative fase og der tænker jeg lidt, da jeg læste det, det
handler om lyst … Det handler om hvad de simpelthen har lyst til, de skal bare...
køre på med det ene eller det anden altså... lyst og hvis ikke de vil ha, det som
jeg synes vil være rigtig godt, jamen det er så fint, så er det i orden, fordi de skal
sørme ikke tvinges til noget... den sidste tid de har, hvis de vil leve af
citronfromage den sidste tid, jamen så er det da næsten, det han skal have lov til
ehm... det... det handler meget om nydelse, tænker jeg…”
”… Altså hvis ikke vi har de her relationer her, så tror jeg ikke… så får vi ikke
passet og plejet vores borgere ordentligt.”
Patienterne kan føle, at deres indsats ikke gør dem gavn og at de gener, de har i forbindelse
med indtagelse af mad, kan være så ubehagelige, at de bevidst ikke spiser. Sygeplejersken kan
komme til at stå i et dilemma, da hun har en viden om vigtigheden af ernæring, men oplever
at patienterne afviser hjælp til problemerne. I sådanne situationer må sygeplejersken forklare
patienten, hvilke konsekvenser det kan få for ham. Hun må acceptere patientens valg, men
tage emnet op regelmæssigt for at imødekomme en eventuelt ændret indstilling hos patienten.
Sygeplejerskerne beskriver vigtigheden af anerkendelse og italesættelse af de gode resultater,
der sker grundet indtag af mad, over for patienten. Hvis der fx ses en forbedret sårheling er
det vigtigt, at sygeplejersken anerkender og roser patienten og forklarer, at denne bedring
skyldes et øget indtag af mad. Dermed kan patienten føle, at han stadig kan forbedre sin
tilstand og det kan muligvis øge livsglæden.
18
”…jamen det er en del af den måde jeg må tilrettelægge den pleje ud fra, så må
jeg sige… jamen... jeg kan kun sige at det kunne være godt for dig, hvis du
gjorde sådan og sådan... og så siger hun ”jamen det vil jeg ikke” (patientsvar)
men det... så er det også okay… de skal bare have at vide hvilke konsekvenser
det har, ikke på sådan en formanende måde, men bare en... ja… at man tænker
på dem… at man har lidt omtanke for dem, omsorg for dem for at de, at det
kunne hjælpe dem, hjælpe ham eller hende…”
”…altså også meget italesætte at jeg kan også se, hvis de har et tryksår (…)
Det ser godt nok meget bedre ud efter du er begyndt at få noget mad igen eller
... altså at de også får at vide at det kan egentlig godt være at det er pga. maden
at min krop egentlig måske reagerer bedre. Altså det det er ikke kun ”nå det ser
sørme fint ud nu”, fordi så kan det virke som om at det er bare det jeg … den
behandling jeg giver det her sår, men at få … gi’ dem ejerskab over at det kan
faktisk godt være det er noget jeg selv gør…”
5.2.2 Hvordan har omsorg betydning for ernæringssygeplejen?
5.2.2.1 Det faglige skøns betydning for ernæringssygeplejen
Vi vil indlede med at analysere på hvilken måde sygeplejerskens brug af det faglige skøn
kommer til udtryk i plejen. Sygeplejerskerne fortæller, at de, ved besøg hos patienten,
opsamler viden til ernæringsanamnesen.
For at kunne opsamle den viden, hun har brug for til sin anamnese, må sygeplejersken bruge
sit faglige skøn. Ifølge Martinsen må sygeplejersken bruge sine sanser fra det øjeblik hun går
ind til patienten og opfatte hans situation, som en helhed, ud fra hvad hun kan se, lugte, føle
og høre (34)p.152). Denne sansning er en af hovedkomponenterne i det faglige skøn og
beskrives, som den sanselige forståelse. Den sanselige forståelse er erfaringer sygeplejersken
tilegner sig igennem sine sanser i hendes praktiske møde med patienten. Det kræves, at hun er
åben i mødet med patienten for at kunne se den hele unikke patient. Det andet
hovedkomponent er den begrebslige forståelse. I denne forståelse er sproget og ordene
fastlagte og afgrænsede. Heri ligger den faglighed, som sygeplejersken bruger til at yde den
bedste pleje og omsorg for patienten (34)p.147). Den sanselige forståelse skal være
overordnet den begrebslige forståelse, for at det faglige skøn ikke bliver fastlagt i principper,
begreber og regler, da det vil ødelægge skønnets vurderingsevne (34)p. 148).
19
Vi tolker, at sygeplejersken bruger sit faglige skøn, da hun fortæller, at hun laver en vurdering
omkring det hele, når hun ser patienten. Hun bruger den sanselige forståelse, idet hun har en
åben tilgang i mødet med patienten. Samtidig har hun erfaring inden for området hvilket
betyder, at hun ved, hvilke faktorer hun skal være mere opmærksom på end andre. De
vurderinger sygeplejersken laver, når hun ser patienten, bliver inkorporeret i hendes
ernæringsanamnese omkring patienten. Det betyder, at hun anvender sit faglige skøn til at
opdage ernæringsproblemerne hos patienten og til at finde det rigtige tidspunkt til at tale om
problemerne og igangsætte de praktiske gøremål omkring disse problemer.
Den begrebslige forståelse kommer til udtryk, når sygeplejersken bruger sin teoretiske viden
om ernæring, de ernæringsproblemer der kan opstå og tiltag der kan mindske generne. Når
hun anvender sin faglige viden i sammenspil med hendes erfaringer og det hun har sanset, på
en måde så det hun har sanset, er i fokus, kan hun yde den bedst mulige pleje til den enkelte
unikke patient.
Sygeplejersken fortæller, at hun i nogle hjem ikke kan være forberedt på
ernæringsproblemerne. I disse situationer må sygeplejersken inddrage den erfaring, hun har
opbygget fra tidligere situationer, som betyder, at hun har lært at se klinisk (34)p.152).
Nogle gange bliver indsatsen ikke igangsat tidligt nok. Det kan skyldes et manglende fokus på
området og muligvis mangel på kontinuitet og kommunikation mellem forskellige faggrupper.
Manglende kontinuitet gør det svært for sygeplejersken, at skabe en relation og tillid mellem
hende og patienten. Dette besværliggør hendes forsøg på at yde den omsorg, hun gerne vil for
patienten. Denne tolkning bekræfter vores for-forståelse om manglende fokus på ernæring,
dog har vi fået en ny forståelse omkring, hvordan mangel på kontinuitet kan have indflydelse
på dette fokus.
Martinsen beskriver skønnet som et tydningsarbejde, hvor sygeplejersken kan tage imod
patientindtryk via sanserne og derefter tolke og strukturere sig ud fra sin viden og erfaringer.
Hendes handlinger herudfra skal gøres på en måde, så patienten opfatter situationen, som
værende god og ideelt vil dette fordre til de suveræne livsytringer mellem hende og patienten
(34)p.151). Sygeplejersken fortæller, hvilke tanker hun, på baggrund af sine tidligere
erfaringer, gør sig omkring plejen til patienten. Hun ved, at der er stor risiko for
ernæringsproblemer hos patienten og at der skal handles på disse, men altid i et samarbejde
med patienten således, at han opfatter plejen og omsorgen som god og professionel. Vi tolker,
at sygeplejersken har nogle klare overvejelser, hun gør sig hos patienten omkring plejens
forløb. Hun ved hvilke ernæringsproblemer, der kan opstå og har klare mål for, hvordan hun
20
vil afhjælpe disse problemer. Sygeplejerskens brug af det faglige skøn kommer også til udtryk
her, idet hun, ved at forklare patienten om mulighederne, kan bruge sin faglighed og
medtænke patientens ønsker og behov. Disse overvejelser udspringer fra hendes erfaringer,
hvilke hun kombinerer med hendes faglige skøn for at sikre, at plejen og omsorgen bliver den
bedst mulige til den enkelte patient, samtidig med at hun arbejder inden for de regler og etiske
normer, hun er underlagt som sygeplejerske.
I vores for-forståelse har vi beskrevet, at patienten muligvis ikke har så stor viden på området,
denne forståelse er blevet bekræftet. I forhold til sygeplejerskens måde at formidle
informationer om mulighederne er vores for-forståelse blevet afkræftet, da det har vist sig, at
denne formidling foregår i et samarbejde med patienten, således at han er opdateret på
mulighederne og selv er med i udvælgelsen af disse.
I den sene palliative fase vil fokus være på, hvad patienten har lyst til og kan nyde at spise,
frem for hvordan det dækker hans ernæringsbehov. Det tolkes, at sygeplejersken må lade den
begrebslige forståelse stå lidt i baggrunden og anvende det sansede for at finde frem til hvad
patienten har lyst til.
Et element af omsorgen er, ifølge Martinsen, at indgå i relationer mennesker i mellem. Hun
beskriver ud fra K.E. Løgstrups filosofi om menneskets afhængighed, at mennesket ikke er
noget i sig selv, men kun i kraft af relationen med andre mennesker. Da relationen er
grundlæggende i menneskets liv generelt, er den det ligeledes i sygeplejen (38)p.145).
Relationen er altafgørende for den pleje og omsorg, som ydes til patienten. Det er derfor
vigtigt, at denne gode professionelle relation bevares.
Vi tolker, at sygeplejerskerne er bevidste om relationen og betydningen af denne. En
sygeplejerske fortæller, at hvis ikke der er en god relation mellem patienten og
sygeplejersken, vil det ikke være muligt at yde den bedste pleje og omsorg. Vi tolker, ud fra
empirien, at det faglige skøn er en del af plejen og omsorgen og dermed vil sygeplejersken
ikke, uden en god relation, være i stand til at få fuldt udbytte af sansningen i det faglige skøn.
Dette beskriver Martinsen, ud fra Løgstrup, kan ske igennem de suveræne livsytringer og den
etiske fordring.
De suveræne livsytringer beskrives af K. E. Løgstrup som værende kærlighedens spontanitet
og den etiske fordrings fordringsløshed. Livsytringerne er noget, vi som mennesker er født
med og som spontant opstår mellem mennesker og er begreber som barmhjertighed, tillid,
medlidenhed og talens åbenhed (34, 38)p.86-90, p.146). Hvis livsytringerne ophører med at
være spontane og skal tjene et andet formål, vil de forsvinde fra relationen eller blive det
modsatte af deres oprindelige mening.
21
Den relation, som er mellem sygeplejersken og patienten er en professionel relation, hvor
tillid har stor betydning. Martinsen beskriver, at der er to forudsætninger, som skal være til
stede for at denne professionelle relation kan være begrundet i tillid. Det ene er
autoritetsstruktur, som omhandler at sygeplejersken medbringer en større faglig viden ind i
relationen, en viden som patienten ikke har.
Den anden er svag paternalisme, som omhandler at sygeplejersken, i kraft af den større viden
hun bringer ind i relationen, står i en magtposition overfor patienten. Dog må denne magt
aldrig overgå patientens autonomi (38)p.154).
Sygeplejerskerne beskriver, hvordan tillid og åbenhed har stor betydning for relationen til
patienten. Vi tolker derfor, at de suveræne livsytringer er tilstede i relationen, da patienterne
kan have svært ved at italesætte deres problemstillinger overfor alle.
Da sygeplejersken har en faglig viden, som patienten ikke har, har sygeplejersken et ansvar,
for at fortælle patienten, som ikke vil spise, om de konsekvenser det kan have. Det kan tolkes,
at sygeplejersken anvender relationen til patienten, således at hun, på en måde, motiverer
patienten til at vælge at spise, det som er overskueligt for ham. Sygeplejersken må ikke
anvende sin autoritet og magt til at tvinge patienten til at spise, da hun skal respektere hans
autonomi. Vi tolker, at hvis sygeplejersken har en god relation med patienten, kan hun med
sin faglige viden og sit faglige skøn påvirke patientens indstilling til mad.
5.2.2.2 Den interaktionelle sygeplejes betydning for ernæringssygepleje
Interaktionel sygeplejepraksis handler grundlæggende om frigørende sygepleje, som opnås
gennem tre handlemåder. Den kognitivt-instrumentelle handlemåde indeholder de
instrumentelle og tekniske færdigheder, den er nødvendig i sygeplejen for at kunne se
patientens kropslige behov og for at få en kvalificeret praksis. Den er problemløsende og
resultatorienteret. Den æstetisk-ekspressive rummer begreber, som selvreflektion, -fortolkning
og -forståelse. Sygeplejersken skal kunne tolke eller finde klarhed på, hvad der har betydning
i situationen. Hun er åben over for patienten og medtænker empati. Hun er bevidst om, at hun
ikke skal glemme sin egen forståelseshorisont, men at hun skal opnå
horisontsammensmeltning i relationen med patienten. Den moralsk-praktiske handlemåde
indeholder moralske, retslige samt etiske normer sygeplejersken skal handle under. I
relationen med patienten er det, hvad han og situationen forlanger af hende, der bliver
afgørende Denne handlemåde har betydning for alle hendes sygeplejehandlinger samt de
personer, hun omgås.
22
Kun ved brug af alle disse handlemåder kan sygeplejersken skabe rum for det frigørende
potentiale (36)p.223-4).
Ud fra empirien kan vi tolke, at sygeplejerskerne anvender den æstetisk-ekspressive
handlemåde, idet, de i mødet med patienten, indsamler informationer om hans tilstand, som
integreres i en ernæringsanamnese. Hun får på denne måde mulighed for at tage
problemstillingerne i opløbet og hun vil derfor kunne tale med patienten om dem, således at
han også kan være forberedt på dette. Vi tolker, at hun ved, at samarbejde med patienten om
hvilke tiltag, der vil fungere i hans situation, dels kan reflektere over sine egne handlinger og
opnå en forståelse af hans livsverden. Ligeledes opnår hun, på denne måde, en forståelse af
hvad, patienten har lyst til. For at opnå en horisontsammensmeltning med patienten må
sygeplejersken gå i dialog med ham. Dette opnår hun ved at tydeliggøre for ham, hvordan
hans indtag af mad fx kan have en positiv indvirkning på et sår. På denne måde skabes der en
fælles forståelse af hvilken betydning ernæring har for patientens tilstand generelt.
Sygeplejersken beskriver, at denne anerkendelse dels har betydning for relationen, men også
betydning for patientens motivation.
Sygeplejerskerne fortæller, hvordan de kan opleve at stå i et dilemma, hvis de møder
patienter, som bevidst ikke vil spise. I disse situationer må de informere patienten om de
konsekvenser, det vil have for ham samt prøve at motivere ham til at spise. Hvis ikke hans
mening kan rokkes må sygeplejerskerne respektere dette valg, med viden om at patienten er
klar over følgerne. Sygeplejerskerne må herefter bringe emnet op igen for at få patientens
beslutning bekræftet eller afkræftet. I disse situationer anvender sygeplejersken den moralskpraktiske handlemåde. Hun har nogle regler og retningslinjer hun skal følge, men da hun altid
må lade patientens selvbestemmelsesret og autonomi være overordnet disse, kan hun kun
acceptere patientens valg og bringe emnet op på et senere tidspunkt.
Den kognitivt-instrumentelle handlemåde inddrager sygeplejersken ved at bruge sin faglige
viden inden for ernæring til at fortælle patienten om forskellige muligheder inden for beriget
kost samt hvilke problemstillinger, der kan opstå i forløbet. Hun søger, i et samarbejde med
patienten, at finde løsninger på problemerne eller måder hvorpå de kan lindres.
Vi kan tolke, at sygeplejerskerne som udgangspunkt anvender alle de tre handlemåder i
ernæringssygeplejen til patienten. Ved at gøre det, kan handlemåderne frit indgå i et samspil
med hinanden hvilket betyder flere nuancer på sygeplejen og omsorgen samt at
sygeplejersken får mulighed for handlekompetence. Det fordrer et frigørende potentiale,
hvilket vil sige, at den interaktionelle sygepleje derved kan hjælpe patienten til at træffe frie
valg i forhold til hans sygdom, sundhed og velvære (32, 36)p.223, p.133).
23
En sygeplejerske beskriver, at der ikke altid er tilstrækkeligt fokus på ernæringen i de
palliative forløb og at sygeplejerskerne derfor kan risikere at komme for sent ind i forløbet.
Hvis dette er tilfældet kan der være risiko for at sygeplejersken er kommet så sent ind i
forløbet at mulighederne for anvendelse af den kognitivt-instrumentelle handlemåde kan være
små og sygeplejersken kan derfor ikke skabe rum for det frigørende potentiale.
Vi har fået vores for-forståelse bekræftet i forhold til at der kan mangle fokus på området. Det
viser sig, at det manglende fokus kan skyldes at sygeplejerskerne ikke får etableret kontakt til
patienten i tide. I vores for-forståelse har vi beskrevet, at de kunne skyldes for mange andre
opgaver, så denne del er blevet afkræftet.
Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis indeholder et aspekt omkring det
sygeplejefaglige skøn. Da det mange gange er vanskeligt at klarlægge alle de problemer
sygeplejersken står over for og hvor vanskelige de er, er det nødvendigt at lave et kvalificeret
sygeplejefagligt skøn (36)p.175). Det skøn, som Scheel beskriver, er begrundet i de tre
handlemåder i forhold til sygeplejerskens faglige viden, hendes indsigt, forståelse og moralskpraktiske handlen i situationen. I den interaktionelle sygeplejepraksis er sygeplejerskens skøn
ikke vilkårligt eller efter eget valg og behag, da hun ved at skønnet må frigøres fra hendes
egne følelser og præferencer (36)p.181).
Vi tolker, ud fra empirien, at sygeplejersken sætter sine følelser og præferencer i baggrunden,
da hun, efter at have forklaret patienten konsekvenserne, kan respektere patientens ønske om
ikke at ville spise. Hun vil ikke tvinge patienten til at spise, hvis han ikke vil det også selvom
hun ud fra hendes faglige viden, ved at det ikke vil være det bedste. Dog skal patienten stadig
føle og vide, at sygeplejersken har omtanke og omsorg for ham.
Det sygeplejefaglige skøn er en nødvendighed i sygeplejen ligesom etikken er det (36)p.176).
Skønnet kan ikke være virkningsfuldt, hvis ikke det sker i relationen med andre.
Sygeplejersken ved at skønnet indeholder krav om dialog med patienten, da det kræver at
patientens perspektiv tages med i overvejelserne (36)p.181).
Sygeplejerskerne beskriver også relationens betydning for det faglige skøn. En af dem
fortæller, hvordan en patient blev rigtig glad, da hun trådte ind af døren, da han så kunne få
lov til at fortælle, at han ikke kunne lide de proteindrikke han fik. Han havde ikke følt, at han
kunne snakke med andre end hende omkring denne problemstilling og de sygeplejersker, som
havde været hos ham havde ikke set tegn på, at han ikke var tilfreds med proteindrikken.
24
6.0 Diskussion
Vi vil i dette afsnit diskutere de afsnit som findes under hovedafsnittet ”Metodologi”. Vi vil
diskutere anvendeligheden af disse i forhold til problemformulering. Vi vil herefter diskutere
gyldigheden, relevansen og reliabiliteten af vores fund.
6.1 Videnskabsteoretisk metode
6.1.1 Fænomenologi
Vi har haft en fænomenologisk tilgang til indsamling og efterfølgende bearbejdning af
empirien.
Den fænomenologiske tilgang har krævet, at vi har bevidstgjort os om vores for-forståelse.
Dermed har vi kunne sætte den i baggrunden, da vi lavede interviewguiden, interviewene og
udvælgelsen af citaterne.
Interviewguidens spørgsmål er udformet på en måde, sådan vi får sygeplejerskernes
fortællinger og oplevelser frem. Samtidig var vi, under interviewene, åbne over for de svar
interviewpersonerne gav og stillede uddybende spørgsmål for at få en mere nuanceret
beskrivelse af deres oplevelser (30)p. 41). Under bearbejdningen lod vi empirien, ikke vores
for-forståelse, være styrende for hvilke citater vi udvalgte, på denne måde kunne vi sikre, at vi
ikke nødvendigvis søgte at få bekræftet for-forståelsen.
Spørgsmålene i interviewguiden er overvejende fænomenologiske, dog kan der stilles
spørgsmålstegn ved, om vi har formået at være fænomenologiske hele vejen igennem, da vi fx
har spurgt, hvordan sygeplejerskerne opdager ernæringsproblemer hos patienten.
6.1.2 Hermeneutik
Til analysen har vi valgt en hermeneutisk tilgang. Med denne tilgang kan vi med forforståelsen gå i dialog med den viden empirien bringer ind i projektet og derved opnå en
horisontsammensmeltning (28)p. 96-8).
Vi mener, det ville være svært at se helt bort fra vores for-forståelse i analysen, vi valgte
derfor at sætte den i spil, for at opnå en dybere forståelse.
Da vi, i analysen, anvender vores fortolkning, er vi bevidste om, at de resultater vi finder, er et
udtryk for denne tolkning og at det ville være andre resultater, hvis vi fortolkede på anden vis.
6.2 Gyldigheden af dataindsamlingsmetoden
Gyldighed er ifølge Kvale og Brinkmann det samme som validitet, hvilket defineres således:
”Hvorvidt en metode undersøger det, den foregiver at undersøge”. Med denne definition
sikres, at kvalitativ forskning fører til gyldig videnskabelig viden (37)p. 272).
25
Problemformuleringen fordrer, at vi, med en kvalitativ metode, skal undersøge
sygeplejerskernes subjektive oplevelse af ernæringsproblemer hos patienter med coloncancer i
den sene palliative fase, dette øger validiteten af projektet.
Da metoden er kvalitativ vil det være svært at genskabe undersøgelsen, da
interviewpersonernes oplevelser og svar er subjektive. Dette er med til at mindske projektets
reliabilitet. Metoden ligger dog fint i tråd med problemformuleringen, da vi ikke søger at
finde målbare resultater.
Vores undersøgelse undersøger det, som er formålet og vi lever derfor op til Kvale og
Brinkmanns definition på validitet (37)p. 272).
6.3 Semistruktureret interview som empiriindsamlingsmetode
Til indsamling af empiri valgte vi en kvalitativ metode, et semistruktureret interview. Det
øger projektets validitet at de hjemmesygeplejersker, som deltog i interviewene har erfaring i
forhold til at arbejde med patienter med cancer i et palliativt forløb. De havde begge kendskab
til ernæringsproblemer hos patienter med coloncancer. Den ene hjemmesygeplejerske havde
en funktion, som vejleder i palliation. Denne funktion betyder, at hun, en dag om ugen, kun
har besøg hos patienter i et palliativt forløb, hvilket betyder, at hun har en større erfaring med
denne patientgruppe end den anden hjemmesygeplejerske, som ikke har denne funktion.
I interviewene var det ikke vores intention at undersøge om der var forskel på de to
sygeplejerskers besvarelser. Det mener vi heller ikke, ud fra spørgsmålene og de deraf
følgende svar, er tilfældet. Vi mener, at valget af netop disse sygeplejersker øger validiteten af
projektet grundet deres lange erfaring.
Kvale og Brinkmann beskriver, at mange interviewundersøgelser inkluderer 5-25
interviewpersoner (37)p. 134). Grundet opgavens begrænsede omfang og tidsperspektiv har vi
valgt at inkludere to interviewpersoner. Dette kan være med til at mindske validiteten af
projektet.
Ifølge Kvale kan man lære at interviewe ved at se interviews blive udført, ved at lytte det
igennem med vejledning fra en erfaren interviewer, evt. se videooptagelser og at
transskribere. Da ingen af os før har foretaget et interview, kan dette have betydning for
resultaterne (39)p. 99-100). Dog mener vi, at vores kommunikative kompetencer og den
viden, vi har fået gennem litteratur om metoden, betyder, at vi har været kompetente til at
indtage denne funktion.
For at opnå datamætning havde det være ideelt med flere interviews og gerne med
hjemmesygeplejersker fra andre distrikter og kommuner. Det vil kunne vise om der er
26
variation i forhold til hvordan der arbejdes med ernæringsproblemer hos patienter i et
palliativt forløb.
Da vi har haft tre forskellige par øjne på bearbejdelsen af de transskriberede interviews mener
vi, at udvælgelsen og bearbejdningen af empirien er valid.
6.4 Analysemetode
Som analysemetode har vi valgt Kvale og Brinkmanns tre fortolkningskontekster;
Selvforståelse kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse. På denne måde har vi
kunnet arbejde i dybden med empirien og derved få en dyb forståelse af den (37)p. 237-9).
Vi har tydeliggjort vores brug af selvforståelse og kritisk commonsense forståelse i den første
del af analysen og den teoretiske forståelse i den anden del af analysen. Det har vi gjort for at
skabe gennemsigtighed i bearbejdelsen og opgaven.
Vi er bevidste om, at hvis vi havde valgt en anden analysemetode, havde vi muligvis fået
andre resultater.
6.5 Teori
Den teoretiske referenceramme i projektet var Martinsens teori om det faglige skøn og
Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis. Vi valgte disse teorier, da de centrale
begreber heri, er omsorg og at vi med dem, ville kunne få en dybere forståelse af betydningen
af omsorg hos patientgruppen, de var derfor relevante at anvende.
Martinsens teori er normativ, hvilket betyder at den beskriver, hvad sygeplejersken bør gøre.
Teoriens styrke er, at den fremmer refleksion i sygeplejen, da de betingelser Martinsen mener
der bør være tilstede i sygeplejen, er klart beskrevet. Hun beskriver, at det sanselige,
erfaringsbaserede faglige skøn er fundamental i sygeplejen. Forskning skal ikke være
overordnet dette skøn. Teorien bør kombineres med en anden viden, da sygeplejersken ellers
ikke kan se hvilke handlinger, som hører under hendes ansvarsområde og være i stand til at
handle tilfredsstillende i situationen (33). På baggrund af dette mener vi, at den har været
relevant at anvende.
Scheels teori er en praksis teori med omsorg som overordnet begreb. Den interaktionelle
sygeplejepraksis er en modsætning til den fundamentalistiske og relativistiske sygepleje og
indeholde de tre handlemåder og det faglige skøn. Derved sikres, at sygeplejen ikke bliver
ensformig (32)p. 223-4). Vi mener, at denne omsorgsteori har været relevant at anvende i
projektet.
27
6.6 Fund
6.6.1 Fundenes gyldighed og reliabilitet
Vi vil ud fra Kvale og Brinkmanns definition på validitet forholde os til fundenes gyldighed.
Da vi har undersøgt, det vi ønskede at undersøge med problemformuleringen vurderer vi, at
vores fund er gyldige. De sygeplejersker, vi interviewede havde erfaring med pleje til
patientgruppen hvilket gør deres svar troværdige, samtidig har vi været tro mod empirien i
vores bearbejdning, dermed øges validiteten af vores projekt. Slutteligt har vi analyseret
empiren med relevant teori, som ligeledes betyder, at fundene i vores projekt er gyldige og
reliable.
6.6.2 Fundenes relevans
På baggrund af problemformulering finder vi fundene relevante, da vi mener de svarer herpå.
Resultaterne viser, at omsorgen har stor betydning for patienter i den sene palliative fase.
Resultaterne er relevante, da sygeplejerskerne anvender Scheels interaktionelle
sygeplejepraksis og Martinsens faglige skøn til at yde god omsorg for patienterne.
Vores fund kan ikke generaliseres, da vi med antallet af interviewpersoner ikke har opnået
datamætning. Vi ved ikke om, vi vil se andre fund, hvis vi spurgte andre sygeplejersker i
andre kommuner. Dog ville det være vanskeligt at lave en dybdegående analyse med for
mange interviewpersoner.
7.0 Konklusion
Vi vil i dette afsnit samle de resultater, som vi har fundet gennem analyse og fortolkning af
empirien og dermed svare på problemformulering.
Vi har, ved indsamling af egen empiri, opnået ny viden omkring hvilken betydning omsorg
har for patienters ernæringsproblemer i den sene palliative fase. For at kunne besvare
problemformuleringen har vi undersøgt to underspørgsmål; Hvordan arbejdes der med
ernæring i sygeplejen? og Hvordan har omsorg betydning for ernæringssygeplejen?
Problemformuleringen var relevant at undersøge, da 30% af patienter med cancer ikke dør af
cancersygdommen, men af underernæring. Da ernæringsproblemer kan have stor betydning
for patienternes sygdomsforløb, fandt vi det relevant at undersøge, hvordan disse problemer
håndteres af sygeplejersken. Samtidig fandt vi, ved litteratursøgningen, ingen forskning på
området.
28
Vi har fundet, at ernæringssygepleje er en vigtig del af plejen og omsorgen til patienter i den
sene palliative fase, men at der i nogle tilfælde kan mangle fokus på området.
Vi har, ud fra Martinsens teori, fundet at sygeplejerskerne anvender det faglige skøn, som en
del af sygeplejen til patienter med ernæringsproblemer i den sene palliative fase. Det er både
den sanselige og begrebslige forståelse, som kommer til udtryk i plejen, da hun er sansende
tilstede i mødet med patienten og anvender sin faglige viden om konsekvenser ved ikke at
spise, konkrete tiltag der kan afhjælpe ernæringsproblemer og muligheder for energiberiget
mad og små portioner.
Ligeledes har vi fundet, at relationen har stor betydning. Det blev beskrevet, at uden en god
relation vil plejen og omsorgen til patienten ikke blive den bedst mulige. Dette hænger
sammen med Martinsens teori. I relationen mellem sygeplejersken og patienten fandt vi, at de
suveræne livsytringer var repræsenteret, det viste sig specielt i tilliden, som havde stor
betydning for hvad, patienten ville tale om.
Scheels teori om den interaktionelle sygeplejepraksis er ligeledes en del af sygeplejerskens
pleje og omsorg for patienten. Vi har fundet, at alle tre handlemåder er tilstede i
sygeplejerskens handlinger og hun derved kan skabe rum for det frigørende potentiale, således
patienten kan træffe frie valg til sit eget bedste. Vi har dog fundet, at det manglende fokus på
området kan resultere i, at sygeplejersken ikke får mulighed for at bruge alle handlemåder i
plejen og omsorgen og hun derfor ikke kan handle frigørende for patienten.
Overordnet kan vi konkludere, at relationen har betydning for sygeplejen og patienten i den
sene palliative fase. Sygeplejersken bør anvende det faglige skøn og den interaktionelle
sygeplejepraksis i sin sygepleje til disse patienter. I sygeplejen skal både den sanselige og
begrebslige forståelse samt alle tre handlemåder komme til udtryk for at omsorgen bliver god
og tilpasset den unikke patient.
8.0 Perspektivering
Vi vil i dette afsnit, med afsæt i konklusionen, perspektivere i forhold til professionen og den
sygeplejefaglige udvikling. Vi tager udgangspunkt i sygeplejerskens virksomområde, som
består af fire aspekter; at udføre, udvikle, formidle og lede sygepleje (22)p.24).
Som nævnt i konklusionen er ernæringssygeplejen en del af sygeplejen i den sene palliative
fase, men det er et område, hvor der ofte ikke er tilstrækkeligt fokus, hvilket resulterer i større
risiko for ernæringsproblemer hos patienterne. Vi har derfor valgt at lægge fokus på den
udførende og udviklende del af virksomhedsområderne.
29
I ”Anbefalinger for den palliative indsats” beskrives der nogle anbefalinger i forhold til den
faglige indsats i den palliative pleje og hvordan denne kan udvikles. Det anbefales, at
kommunerne sikre, at der bliver foretaget en behovsvurdering hos patienter med en
livstruende sygdom. Denne skal foretages ved diagnosetidspunkt, forværring af sygdommen
og ved sektorovergange (14)p. 8).
Ved denne behovsvurdering skal det blandt andet afdækkes om, der er nogle
ernæringsproblemer (14)p. 26). Det anbefales yderligere, at der udarbejdes et valideret
redskab til denne vurdering samt en tværfaglig klinisk retningslinje for den palliative indsats.
Det tyder på at de to sygeplejersker, vi har interviewet mest af alt bruger deres faglige skøn og
omsorg, i udførelsen af deres sygepleje, til at opdage ernæringsproblemer hos patienterne. I
interviewene giver sygeplejerskerne ikke udtryk for at have kendskab til disse anbefalinger,
behovsvurdering og kliniske retningslinjer for den palliative indsats. Ud fra dette mener vi, at
det vil være relevant at udbrede kendskabet til ”Anbefalinger for den palliative indsats”,
således at det kan implementeres i plejen og dermed udvikle sygeplejen i det palliative forløb.
Da vi i projektet ikke har opnået datamætning har vi ikke mulighed for at kunne generalisere
resultaterne. Vi vil derfor opfordre til, at der foretages yderligere undersøgelser på området.
Vi mener, at emnet vil kunne undersøges ved et feltstudie, da man på denne måde vil kunne
observere, hvordan sygeplejersken yder omsorg for patienten med ernæringsproblemer. Som
observatør vil man kunne indgå i det sociale samspil mellem patient og sygeplejerske, hvilket
betyder, at man vil kunne komme tæt på deltagerne uden at miste objektiviteten.
30
9.0 Litteraturliste
References
1. NORDCAN, Association of the Nordic Cancer Registries. Kræftstatistik: Nøgletal og
figurer. danmark - tyktarm [Internet]. Kbh.: NORDCAN, Association of the Nordic Cancer
Registries. c2014 [updated 17 december]; [cited 06/09/15]. Available from: http://wwwdep.iarc.fr/NORDCAN/DK/StatsFact.asp?cancer=110&country=208.
2. Om palliation [Internet]. Kbh: Palliativt Videnscenter [cited 06/09/15]. Available from:
http://pavi.dk/OmPalliation.aspx.
3. WHO's definition af den palliative indsats [Internet]. Kbh: Palliativt Videnscenter [cited
06/09/15]. Available from: http://pavi.dk/OmPalliation/WHOdansk.aspx.
4. Sygeplejeetisk R. De sygeplejeetiske retningslinjer. Kbh: Dansk Sygeplejeråd; 2014.
5. Rosenberg J, Hamberg O, Vilstrup H, Tønnesen E. Mave-tarm-leversygdomme, væske og
elektrolytterapi. In: Schulze S, Schroeder T, editors. Basisbog i sygdomslære. 2nd ed. Kbh.:
Munksgaard Danmark; 2010. p. 27-96.
6. Christensen LA, Harling H, Qvist N. Gastroenterologi. In: Schroeder T, Schulze S, Hilsted
J, Gøtzsche L, editors. Basisbog i medicin og kirurgi. 4th ed. Kbh.: Munksgaard; 2007. p.
103-78.
7. Fagligt selskab for kræftsygeplejersker, Kost og ernæringsforbundet, Fresenius kabi and
Foreningen af kliniske diætister. Hvad sker der i kroppen, når du har kræft?[Internet]. Kbh:
Fagligt selskab for kræftsygeplejersker, Kost og ernæringsforbundet, Fresenius kabi,
Foreningen af kliniske diætister [cited 06/03/15]. Available from:
http://kostogcancer.dk/enaering-og-kraeft/hvad-sker-der-i-kroppen-nar-du-har-kraeft/.
8. Olsen I. Farmakologi. 3rd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2007.
9. Bye A. Ernæring. In: Reitan AM, Schjølberg TK, editors. Kreftsykepleie : pasient
utfordring handling. 3rd ed. Oslo: Akribe; 2010. p. 214-34.
31
10. Gillespie L, Raftery AM. Nutrition in palliative and end-of-life care. Br J Community
Nurs. 2014;19(7):15-20.
11. Acreman S. Nutrition in palliative care. Br J Community Nurs. 2009;14(10):427-31.
12. Nørgaard JOR, Levin K. Medicinske fagudtryk : En klinisk ordbog med kommentarer. 4th
ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2015.
13. Brandt B. Ernæring og væske. In: Due Madsen L, Halskov Madsen K, editors. Sygeplejen
i den palliative indsats. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008. p. 117-33.
14. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. version 1.0; versionsdato:
16.12.2011 ed. København: Sundhedsstyrelsen; 2011.
15. Kjærsgaard-Andersen AM. Sygeplejemæssige udfordringer ved smerter hos mennesker
med kræft. In: Prip A, Wittrup K, editors. Kræftsygepleje : i et forløbsperspektiv. Kbh.:
Munksgaard; 2014. p. 263-74.
16. Handberg G. Cancersmerter [Internet]. Kbh.: pro.medicin.dk. c2015 [updated 15th Jan];
[cited 06/10/15]. Available from: http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318161.
17. Rørth M, Schulze S, Hansen-Nord G and Hansen BL. Kvalme og opkast [Internet]. Kbh.:
Sundhed.dk. c2012 [updated 27th Aug]; [cited 06/09/15]. Available from:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/kraeft/tilstande-ogsygdomme/palliativ-medicin/kvalme-og-opkast/.
18. Ruhlmann CHB, Hansen JM and Jarlbæk L. Kvalme og opkastning [Internet].
pro.medicin.dk. c2014 [updated 22th Dec]; [cited 06/09/15]. Available from:
http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318263.
19. Bernhardson B. Smak och luktförändringar vid cancersjukdom. Omsorg. 2012;29(2):25-9.
20. Vigild P, Kejs AM. Statestik om kræft i tyktarmen [Internet]. Kbh.: Kræftensbekæmpelse.
c2015 [updated 19. january]; [cited 06/04/15]. Available from:
http://www.cancer.dk/tyktarmskraeft-coloncancer/statistik-tyktarmskraeft/.
32
21. Henderson V, International Council of Nurses. Sygeplejens grundlæggende principper.
7th ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; Nyt Nordisk Forlag; 2012.
22. Winther B, Madsen KH. Sygeplejeprofessionen. In: Suhr LK, Winther B, editors.
Basisbog i sygepleje - krop og velvære. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. p. 19-49.
23. Holmes S. Importance of nutrition in palliative care of patients with chronic disease. Nurs
Stand. 2010;25(1):48-56;.
24. Hørmann E. Litteratursøgning. In: Glasdam S, editor. Bachelorprojekter inden for det
sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt
Nordisk Forlag; 2011. p. 36-46.
25. Access the best and most current nursing and allied health literature [Internet]. EBSCO.
c2015 [cited 06/09/15]. Available from: https://www.ebscohost.com/nursing/products/cinahldatabases/cinahl-complete.
26. SveMed+ [Internet]. UCNBiblioteket [cited 06/09/15]. Available from:
https://www.ucnbib.dk/da/page/swemed.
27. Kristensen DB. Fænomenologi. filosofi, metode og analytisk værktøj. In: Vallgårda S,
Koch L, editors. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.: Munksgaard
Danmark; 2011. p. 182-204.
28. Birkler J. Videnskabsteori : En grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005.
29. Dahlager L, Fredslund H. Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. In:
Vallgårda S, Koch L, editors. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh.:
Munksgaard Danmark; 2011. p. 157-80.
30. Tanggaard L, Brinkmann S. Interviewet: Samtalen som forskningsmetode. In: Brinkmann
S, Tanggaard L, editors. Kvalitative metoder : en grundbog. Kbh.: Hans Reitzel; 2010. p. 2953.
31. Sykepleiernes SiN. Ethical guidelines for nursing research in the nordic countries. etiske
retningslinier for sygeplejeforskning i norden. Revideret udgave ed. Oslo: Sykepleiernes
Samarbeid i Norden; 2003.
33
32. Engel LV. Sygeplejeteoretikere - en historisk oversigt. In: Hundborg S, Lynggaard B,
editors. Sygeplejens fundament. 2nd ed. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd; Nyt Nordisk Forlag;
2013. p. 212-25.
33. Kirkevold M. Sygeplejeteorier : Analyse og evaluering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard
Danmark; 2000.
34. Martinsen K. Fra marx til løgstrup : Om etik og sanselighed i sygeplejen. 2nd ed. Kbh.:
Munksgaard Danmark; 2010.
35. Beedholm K. Den nødvendige omskrivning : Om kari martinsens tænkning og dens
transformation. Klin Sygepleje. 2006;20(4):4-13.
36. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. 4th ed. Kbh.: Munksgaard; 2013.
37. Kvale S, Brinkmann S. Interview : Introduktion til et håndværk. 2nd ed. Kbh.: Hans
Reitzel; 2009.
38. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gads Forlag; 2006.
39. Glasdam S. Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. In: Glasdam S, editor.
Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder.
Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag; 2011. p. 95-119.
Anvendt referencesystem: Vancouver
34
Bilagsliste
Bilag 1 – Dosisguide
Bilag 2 – Interviewguiden
Bilag 3 – Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen
Bilag 4 – Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen
35
Bilag 1 – Dosisguide
- guide
DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
Titel: Omsorgens betydning i ernæringssygeplejen til patienten i den sene palliative fase.
Problemstilling:
Vi har valgt at arbejde med en problemstilling der omhandler, at patienter med coloncancer i
den sene palliative fase grundet kvalme, smerter og madlede, ikke altid for dækket deres
ernæringsbehov og at de derfor kan være i risiko for at blive underernæret.
Stikord på dansk: Palliation, ernæring,
hjemmesygepleje
Stikord på engelsk: Palliation, nutrition,
home health nursing
Database eller
informationskilde
Begrundelse for valg af database eller
informationskilde
Dato /
periode
for
søgning
PubMed
Dette er en stor database med 20 millioner artikler fra
tidsskrifter og er hovedsageligt engelsksproget.
07-052015
SveMed+
Fælles skandinavisk database med artikler fra diverse
lægeforening- og sygeplejetidsskrifter.
07-052015
CINAHL
Denne database indeholder artikler fra ca. 3000 forskellige
tidsskrifter som har fokus på sygepleje og
sygeplejebeslægtede emner.
07-052015
36
Tema 1 – overskrift:
Palliation
Tema 2 – overskrift:
Ernæring
Tema 3 – overskrift:
Hjemmesygeplejersken
Database 1
– navn:
Kontrollerede
emneord:
Kontrollerede
emneord:
Kontrollerede emneord:
PubMed
Terminal care
Malnutrition
Home health nursing
Palliative care
Nutritional Status
Home care services
Terminally ill
Food
Palliative care
nursing
Eating
Fritekst:
Nutrition
assessment
Fritekst:
Fritekst:
Database 2
– navn:
Kontrollerede
emneord:
Kontrollerede
emneord:
Kontrollerede emneord:
SveMed+
Terminal care
Malnutrition
Home health nursing
Palliative care
Nutritional Status
Home care services
Terminally ill
Food
Fritekst:
Palliative care
nursing
Eating
Nutrition
assessment
Fritekst:
Fritekst:
Database 3
– navn:
Kontrollerede
emneord:
Kontrollerede
emneord:
CINAHL
Hospice and
Palliation Nursing
Malnutrition
Kontrollerede emneord:
Home Health Care+
Nutrition+
Home Nursing,
Professional
Terminal Care+
Eating
Palliative Care
Terminally Ill
Patients+
Fritekst:
Eating Behavior+
Food+
Fritekst:
37
Fritekst:
Publikationsår
Sprog
Database 1 –
navn:
PubMed
Ikke før 2005
Engelsk
Dansk
Norsk
Svensk
Database 2 –
navn:
SveMed+
Ikke før 2005
Engelsk
Dansk
Norsk
Svensk
Database 3 –
navn:
CINAHL
Ikke før 2005
Engelsk
Dansk
Norsk
Svensk
Aldersgruppe
Publikationstype
38
Tema 1 –
overskrift:
Palliation
Tema 2 – overskrift:
Ernæring
Tema 3 – overskrift:
Hjemmesygeplejersken
Database 1
– navn:
PubMed
77403
693772
40376
Database 2
– navn:
SveMed+
1722
3829
1251
Database 3
– navn:
CINAHL
49597
184081
35453
Tema 1 AND
Tema 2
Database 1 –
navn:
PubMed
Database 2 –
navn:
SveMed+
Database 3 –
navn:
CINAHL
Tema 1 AND
Tema 2 AND
Tema 3
AND Tema 2
AND Tema 3
Tema 1 AND
Tema 3
473
25
599
3499
Limits: 192
Limits: 14
Limits: 205
Limits: 1089
10
0
17
198
Limits: 4
Limits:
Limits: 9
Limits: 88
498
27
778
2541
Limits: 380
Limits: 21
Limits: 470
Limits: 1470
39
Bilag 2 – Interviewguide
Interviewguide
Briefing:

Gennemgang af skriftlig information
o Præsentation af os og roller
o Diktafon

Måske beder vi om pause undervejs, for at sikre at vi får stillet spørgsmålene

Du må gerne bede om pause undervejs

Sig endelig til, hvis du er i tvivl om, hvad vi mener med spørgsmålene

Fortæl gerne uddybende – og kom gerne med eksempler

Forventer interviewet tager 30-60 minutter

Vi bruger i vores projekt begrebet ”patient” frem borger og derfor også i vores
spørgsmål til dig.

Skriftligt samtykke – underskrift

Spørgsmål?

Er det i orden, at jeg tænder diktafonen nu?
Diktafonen tændes!
Spørgsmål:

Oplever du ernæringsproblemer hos patienter i et palliativt forløb?
o Hvordan kommer disse til udtryk hos patienterne?

Hvordan opdager du typisk at en patient har ernæringsproblemer?

Oplever du at stå i dilemmaer i dit arbejde omkring ernæring hos dine patienter?
o Hvordan oplever du at stå i dette dilemma og hvordan håndterer du det?

Gør du dig nogle tanker omkring hvad du kan gøre for, at hjælpe dine patienter med
deres ernæringsproblemer?
o Er der gjort konkrete tiltag ift. ernæringsproblemerne?
o Hvilke resultater ser du ud fra disse tiltag?
40

Giver patienterne udtryk for hvilken betydning det har for dem, at få afhjulpet deres
ernæringsproblemer?
o (Hvis ja) Hvordan kommer det til udtryk?

Er samtaler om ernæring en fast del af plejen i et palliativt forløb?
o (Hvis ja) Er det dig, som begynder samtalen om ernæring?
o Hvordan kommer i ind på emnet?
o Hvilken betydning, tror du, det har for patienten at det er en sygeplejerske, som
patienten kender?

Oplever du, at der er noget inden for emnet, som patienterne har svært ved at tale om?
o Kan du fortælle mere om det?

Kan du fortælle hvordan du oplever, relationens betydning mellem dig og dine
patienter?
o Hvordan påvirker det patienterne?
o Kan du fortælle mere om det?
Afslutning:

Evt. spørgsmål fra observatøren….

Det var det vi havde at spørge om, er der mere du vil tilføje før jeg slukker
diktafonen?
Diktafonen slukkes!
Debriefing:

Er der noget du vil tilføje, nu når diktafonen er slukket?

Tusind tak for samarbejdet! – det er meget vigtig viden til vores videre arbejde.

Hvordan har det været at deltage?
41
Bilag 3 - Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter
i sygeplejerskeuddannelsen
Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter
i sygeplejerskeuddannelsen
Vedrørende opgave/projekt: Omsorgens betydning i ernæringssygepleje til patienten i
den sene palliative fase.
Udarbejdet af: Kristina Bendix Johnsen, Christina Isaksen & Marie Yde Sloth Poulsen
Formålet med opgaven/projektet: At undersøge hvordan sygeplejersken varetager
patienters ernæringsproblemer og hvordan det kan få betydning for patienten.
Opgavens/ projektets problemformulering:
Hvilken betydning har omsorg for patientens ernæringsproblemer i den sene palliative
fase?
Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den
forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder
opgaven/projektet.
Jeg er blevet informeret om:
1. At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse.
2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse.
3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan
genkendes.
4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet.
5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet.
42
Navn:
Underskrift:
Dato:
43
Bilag 4 - Information om deltagelse i opgaver og projekter i
sygeplejerskeuddannelsen
Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen
Dato: 18. maj 2015
Kære
Tusind tak for din interesse for vores projekt.
Vi er studerende ved Sygeplejerskeuddannelsen i Hjørring
I forbindelse med vores studium er vi i gang med at udarbejde et projekt, hvor vi vil
undersøge omsorgens betydning for patientens ernæringsproblemer i den sene palliative
fase.
Vi vil til dette formål gerne interviewe dig for at få et indblik i din oplevelse af
ernæringsproblemer hos patienter i et palliativt forløb. Interviewet vil blive
transskriberet og herudfra vil vi udvælge nogle citater, som vil danne grundlag for vores
analyse og dermed bidrage til ny viden inden for dette område.
Interviewet vil blive optaget på diktafon således, at vi kan være tro mod det du fortæller.
Det data du bidrager med til vores projekt vil blive opbevaret fortroligt og destrueret
efter bestået eksaminer.
Vi vil spørge om du vil deltage i projektet på følgende betingelser:

Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis
du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt.

Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt.
44

Oplysninger der indgår i projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil projektet er
afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger.

Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i projektet og din deltagelse vil ikke
have konsekvenser for din pleje og evt. behandling.
Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du
kontakte: Christina Isaksen på [email protected] eller mobil: 28948986.
Såfremt du vil deltage bedes du underskrive en samtykkeerklæring. Denne vil blive
opbevaret på fortroligt på uddannelsesinstitutionen og destrueret efter bestået
eksaminer.
Med venlig hilsen
Marie Yde Sloth Poulsen
Christina Isaksen
Kristina Bendix Johnsen
Vejleder er:
Navn: Anne-Lise Schæbel
Underskrift: _______________________________
Arbejdstelefonnummer: 72691226
Arbejds- E-mail: [email protected]
45