Skema - Indstilling til fritidspas
Transcription
Skema - Indstilling til fritidspas
Sendes/afleveres pr. e-mail eller post til Forbeholdt kommunen Dato J.nr. Skanderborg Kommune Staben Kultur, Borger og Planlægning Adelgade 44 8660 Skanderborg E-mail: [email protected] Indstilling til Fritidspas Hvem indstiller du til fritidspas? Navn Fødselsdato og -år Adresse, postnummer, by Skole og klassetrin Oplysning om dig, der indstiller barnet/den unge til fritidspas Navn Stilling/relation til barnet/den unge Tlf. E-mail Hvilken aktivitet ønskes fritidspasset benyttet til? Aktivitet Forening Hvornår (ugedag og tidsrum) Kontingentudgift årligt/halvårligt Evt. behov for personligt udstyr m.v. (art og pris) Læs mere om fritidspas på www.skanderborg.dk/fritidspas Side 1 af 2 Begrundelse for indstilling til fritidspas Din plan for, hvordan barnet/den unge introduceres og om muligt fastholdes i tilbuddet Oplysning om forældre/værge Mor (ell. værge) – navn og tlf. Far (ell. værge)– navn og tlf. Evt. e-mail Underskrift/samtykke – forældre/værge Dato: Underskrift: Underskrift – indstiller Dato: Underskrift: Læs mere om fritidspas på www.skanderborg.dk/fritidspas Side 2 af 2