docBachelorprojekt dec 2014
download 
Report Transcription
Bachelorprojekt dec 2014
Opgaveløsere: 169755 Gitte Højriis Jensen 120354 Katrine Raaby Qvist Klasse & gruppe: 11 II C Modul: Modul 14 Opgave: Bachelorprojekt Antal tegn: 79.818 Vejleder: Tine Glasscock Aflevering: 29-12-2014 _______________________________________________________________________________ Sygeplejerskens inddragelse af patienten med særligt fokus på deltagelse så patientens empowerment styrkes _______________________________________________________________________________ Et kvalitativt studie af sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse på en Ortopædkirurgisk Afdeling i Region Midtjylland VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus Hedeager 2 8200 Aarhus N Resume I dette bachelorprojekt er det undersøgt hvordan sygeplejersken inddrager patienten med særligt fokus på deltagelse så patientens empowerment styrkes. Projektet bygger på tre kvalitative interviews med sygeplejersker hvor fire centrale temaer blev afdækket og ni centrale overskrifter udsprang. Til fortolkning og analyse af empirien er der taget udgangspunkt i teori af Venka Simovska og Maja Lundemark mfl. Ud fra analyse og diskussion af empirien kunne det konkluderes at udvikling af sygeplejerskens kompetencer og tilgange til inddragelse af patienten er nødvendigt for at kunne møde nutidens patienten, der i dag stiller større krav om at blive medinddraget. Sygeplejersken kan i fremtiden mangle konkrete hjælperedskaber for at kunne arbejde systematisk med patientinddragelse i praksis idet sygeplejerskens individuelle tilgange til inddragelse får betydning for patientens mulighed for at være aktivt deltagende i behandlingsforløbet og dermed om patientens empowerment styrkes. Abstract This project examines how the nurse involves the patient with particular focus on involvement in a way that strengthens the patient’s empowerment. The project is based on three qualitative interviews with nurses. The interviews covered four key themes and led to nine main headlines for the project. Theories by Venka Simovska and Maja Lundemark et al are used for the interpretation and analysis of the empirical data. Based on the analysis and discussion of this data came the conclusion that being able to meet today’s patient, who demands a higher level of involvement, requires a development of the nurse’s competences and approach to involving the patient. In the future the nurse may lack concrete helping tools to work systematically with patient involvement in practice since the nurse’s individual approach to involvement will affect the patient’s possibility of active participation in the treatment and thereby also the strengthening of the patient’s empowerment. Forfatteransvarlig Ifølge kriterierne for modul 14 skal det fremgå hvilke dele af det skriftlige projekt den enkelte studerende har udarbejdet. Da projektet er udarbejdet i fællesskab er dette forsøgt på bedst mulig vis. o Indledning: (fælles) o Problemformulering: (fælles) o Metode: - Litteratursøgning (Gitte) - Artikler i projektet (Katrine) - Præsentation af teori (Gitte) o Projektets undersøgelse – metode og empiri: - Videnskabsteoretisk afsæt (Gitte) - Valg af interviewpersoner – in- og eksklusionskriterier (Katrine) - Interviewets struktur – interviewguide og interviewspørgsmål (Gitte) - Etiske overvejelser (Katrine) o Bearbejdning af empiri – transskribering, fortolkning og analyse: - Transskribering (Gitte) - Analystisk bearbejdning (Katrine) o Analyse og diskussion: - Analyse af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer (Gitte) - Diskussion af patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer (Gitte) - Analyse af temaet sygeplejerskens kompetencer (Gitte) - Diskussion af sygeplejerskens kompetencer (Katrine) - Analyse af arbejdsmiljøet på afdelingen (Katrine) - Diskussion af arbejdsmiljøets betydning af patientinddragelse (Katrine) o Diskussion af metode: - Forforståelse (Gitte) - Udformning af spørgsmål og interviewguide (Katrine) - Transskribering (Gitte) - Litteratursøgning (Katrine) - Intern validitet (fælles) - Ekstern validitet (fælles) o Konklusion af analyse og diskussion (fælles) o Perspektivering (fælles) Indholdsfortegnelse 1. Indledning!..................................................................................................................!4! 1.1 Krav fra sundhedspolitisk side og lovgivningen!......................................................!4! 1.2 Udvikling af sygeplejen!.................................................................................................!4! 1.3 Afgrænsning af problemstilling!...................................................................................!6! 2. Problemformulering!................................................................................................!7! 2.1 Begreber i projektet!.......................................................................................................!7! 3. Metode!.........................................................................................................................!7! 3.1 Litteratursøgning!...........................................................................................................!7! 3.2 Artikler i projektet!.........................................................................................................!8! 3.3 Præsentation af teori!......................................................................................................!9! 4. Projektets undersøgelse - metode og empiri!....................................................!11! 4.1 Videnskabsteoretisk afsæt!..........................................................................................!11! 4.2 Valg af interviewpersoner – in- og eksklusionskriterier!......................................!12! 4.3 Interviewets struktur – interviewguide og interviewspørgsmål!.........................!12! 4.4 Etiske overvejelser!.......................................................................................................!14! 5. Bearbejdning af empiri – transskribering, fortolkning og analyse.!...........!15! 5.1 Transskribering!............................................................................................................!15! 5.2 Analytisk bearbejdning!...............................................................................................!15! 6. Analyse og diskussion!...........................................................................................!16! 6.1 Analyse af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer!...!16! 6.1.1 Menneskesyn!........................................................................................................................!16! 6.1.2 Samarbejdet med patienten!..............................................................................................!17! 6.1.3 Information til patienten!...................................................................................................!19! 6.2 Diskussion af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer !.................................................................................................................................................!21! 6.2.1 Mangel på redskaber og tilpasning af sygeplejens organisering!.........................!21! 6.2.2 Sygeplejerskens tilgang!.....................................................................................................!23! 6.3 Analyse af temaet sygeplejerskens kompetencer!...................................................!24! 6.3.1 Sygeplejeteori, faglig viden og personlighed!.............................................................!24! 6.3.2 Kommunikation!...................................................................................................................!25! 6.3.3 Udvikling af faglig viden!..................................................................................................!27! 6.4 Diskussion af sygeplejerskens kompetencer!...........................................................!28! 6.4.1 Nutidens patient!...................................................................................................................!28! 6.4.2 “From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling” !..............................................................................................................................................................!28! 6.5 Analyse af arbejdsmiljøet på afdelingen!.................................................................!30! 6.5.1 De fysiske rammer på afdelingen!..................................................................................!30! 6.5.2 Tværprofessionelt samarbejde!........................................................................................!32! 6.6. Diskussion af arbejdsmiljøets betydning for patientinddragelse!......................!33! 6.6.1 Ændring af rammerne på afdelingen!............................................................................!33! 6.6.2 Udvikling af det tværprofessionelle samarbejde!......................................................!34! 7. Diskussion af metode!............................................................................................!35! 7.1 Litteratursøgning!.........................................................................................................!35! 7.2 Forforståelse!..................................................................................................................!35! 7.3 Udformning af spørgsmål og interviewguide!.........................................................!35! 7.4 Transskribering!............................................................................................................!36! 7.5 Intern validitet!..............................................................................................................!36! 7.6 Ekstern validitet!............................................................................................................!37! 8. Konklusion af analyse og diskussion!.................................................................!38! 9. Perspektivering!......................................................................................................!39! 10. Referencer!.............................................................................................................!42! 11. Bilagsfortegnelse!..................................................................................................!46! ! 3! 1. Indledning Inddragelse af patienten i det danske sundhedsvæsen er et emne, vi har stødt på under vores kliniske praktikperioder som sygeplejestuderende, men det er ikke kun inden for sygeplejepraksis, at emnet bliver diskuteret. Emnet har også været omdiskuteret i medierne, hvor vi i starten af året hørte Bent Hansen udtale sig om, at der er behov for nytænkning af brugerinddragelse i det danske sundhedsvæsen. Bent Hansen lægger vægt på, at vi stadig skal bruge afregningssystemer til måling af kvalitet, men nu med øget fokus på at lytte til patientens og pårørendes oplevelse af sygdom og behandling gennem dialog samt inddrage dem i beslutninger om behandlingen(1). 1.1 Krav fra sundhedspolitisk side og lovgivningen I Den Danske Kvalitetsmodel er formålet at sikre ensartet høj kvalitet af sundhedsydelser og her måles kvaliteten ud fra et akkrediteringssystem, hvor en af akkrediteringsstandarderne, der måles på er “inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer”. Her stilles der krav til sygehusene om, at patienter og pårørendes oplevelser og behov tilgodeses i patientforløbene, samt at de inddrages i udviklingen af ydelserne(2). På trods af dette krav findes der inden for Region Midtjylland ikke konkrete retningslinjer, som de sundhedsprofessionelle og patienterne kan arbejde ud fra i praksis, men i stedet henvises der til, at det enkelte sygehus skal udarbejde en plan for, hvordan patientinddragelse udføres i praksis(retningslinje). Patienten har ud fra gældende lovgivning, jf. Sundhedsloven, ret til at blive medinddraget i beslutninger vedrørende eget behandlingsforløb(3)(kap.5). I litteraturen om patientinddragelse fremgår det dog, at begrebet er udefineret og flertydigt(4)(s.6). Vi tænker på den baggrund, at det kan være svært for sygeplejersken at få klarhed over, hvordan begrebet udføres i praksis, og der kunne dermed være en risiko for, at begrebet udføres ukritisk på baggrund af den enkelte sygeplejerskes fortolkning. 1.2 Udvikling af sygeplejen Udover at patienterne har ret til at blive inddraget, ses det, at patienterne i dag også stiller større krav til at blive inddraget i eget behandlingsforløb. Litteraturen belyser, hvordan patientadfærden igennem de seneste årtier har ændret sig, da patienterne har fået flere muligheder for at tilegne sig viden og har i dag i højere ! 4! grad en forventning om at kunne deltage og være aktiv i eget behandlingsforløb. Det påpeges, at sygeplejerskerne skal møde patienterne med respekt, og for at få et indblik i deres liv med sygdom skal de medtænke patientens ressourcer og hverdagsliv. Yderligere beskrives den sundhedsprofessionelles kommunikation som et nøglebegreb, idet inddragelsen af patienten kræver, at der kan skabes en dialog med denne(5)(s.17-27). Kravene fra patienternes side har vi oplevet under vores kliniske praktikperioder på sygehusafdelingerne, hvor vi erfarede, at patienterne ønskede at sætte dagsordenen for sygeplejen, og de udtrykte et ønske om at blive informeret og inddraget i behandlingsforløbet. Patienterne brugte deres viden til at stille sig undrende og kritiske over for sygeplejerskens arbejde, hvilket betød at sygeplejersken blev udfordret i at kunne argumentere fagligt, når hun inddrog patienten. At sygeplejersken udfordres af informerede patienter belyses også i en artikel fra fagbladet “Sygeplejersken” fra 2010. Det fremhæves i artiklen: “Deres (sygeplejerskernes) opgave er i høj grad ikke kun at vejlede og informere, men at korrigere og sortere viden, og at patienter har behov for at drøfte informationerne med dem”(6)(s.54). Artiklen beskriver yderligere, hvordan sygeplejerskerne fortæller, at patienterne har flere kritiske spørgsmål end tidligere, og at det kan være en udfordring for sygeplejersken at give et velbegrundet svar, der er tilpasset patientens vidensniveau. Artiklen afrundes med anbefalinger til sygeplejerskens praksis, hvor det anbefales at hun skal have sin faglige begrundelser på plads samt blive bedre til at favne den mængde viden, patienterne tilegner sig(6)(s.52-56). Udviklingen i patienternes adfærd kræver, at sygeplejerskerne også skal udvikle deres sygepleje for at kunne inddrage nutidens patient og dennes krav. I et kandidatspeciale om “Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst” af Jane Færch fra 2008 belyses det også, hvordan patientens individuelle behov skal medtænkes, for at patientdeltagelse kan lykkes i praksis. Det kræver, at sygeplejersken ! 5! arbejder ud fra et humanistisk menneskesyn, hvor sygeplejersken skal respektere og være nysgerrig på patientens oplevelser og erfaringer og med udgangspunkt i dette give patienten muligheder for at deltage og foretage valg. Dette kræver, at sygeplejersken ændrer synet på, hvordan magt og kontrol fordeles mellem sygeplejersken og patienten, således at patienten får mulighed for at blive hørt og deltage i beslutninger om sygeplejeaktiviteter(4)(s.11+74-77). I indledningen har vi belyst problemstillingen i forbindelse med sygeplejerskens arbejde med inddragelse af patienten i praksis. Her stilles der fra sundhedspolitisk side, fra lovgivningen og fra patienternes side krav til sygeplejersken om inddragelse af denne, men idet der ikke findes konkrete retningslinjer og redskaber, lægges der op til egen fortolkning af begrebet, hvilket kan udfordre sygeplejersken i praksis. Det er belyst, at der ses et behov for, at sygeplejersker udvikler deres sygepleje for at kunne inddrage patienten. For at patienten skal have mulighed for at være aktiv deltager i behandlingsforløbet, skal sygeplejersken ændre sit syn på, hvordan magt og kontrol fordeles. Vores egne tanker omkring de krav, der stilles til sygeplejersken i dag og i fremtiden gør os undrende overfor hvordan sygeplejersken kan formå at opfylde disse krav og samtidig inddrage patienten på bedst mulig vis. Da vi selv i det nye år kommer til at stå til ansigt med disse krav som sygeplejerske, mener vi, det er interessant at undersøge hvordan sygeplejersken formår at inddrage patienten i praksis. Udtalelsen fra Bent Hansen i starten af indledningen viser, at inddragelse af patienten og pårørende stadig er et emne, der debatteres i vid udstrækning og der kan derfor argumenteres for at problemstillingen er relevant at belyse. 1.3 Afgrænsning af problemstilling I dette projekt har vi lagt fokus på det sundhedsfremmende perspektiv, hvor empowerment ses som et vigtigt element og mål for det enkelte menneske til at opnå kontrol og tage magten over egen sundhed og liv(7)(s.27+49). Vi er opmærksomme på, at sygeplejerskens arbejde med patienten også indebærer patientens pårørende, idet de ofte ses som en ressource for patienten, men pga. af omfanget af projektet vil der udelukkende være fokus på, hvordan sygeplejersken arbejder med patientinddragelse. ! 6! Ovenstående problemstilling og afgrænsning leder os frem til følgende problemformulering 2. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken gennem patientinddragelse med særligt fokus på deltagelse styrke patientens empowerment? 2.1 Begreber i projektet Begreberne inddragelse, deltagelse og empowerment udgør således nøglebegreber i projektet. Ift. patientinddragelse læner vi os i opgaven op af Lene Pedersens forståelse, som den præsenteres i bogen ”Patientinddragelse – refleksion, læring, innovation og ledelse”(5). Her refererer patientinddragelse til de sundhedsprofessionelles aktiviteter, som består i at afdække patientens oplevelser og ressourcer og med udgangspunkt i dette støtte patienten i beslutninger omkring egen sundhed(5)(s.46-47). Begreberne deltagelse og empowerment herunder deres indhold og relevans for dette projekt udfoldes delvist løbende, men særligt på s. 9 i afsnittet ”Præsentation af teori” følger en nærmere afklaring og begrundelse. 3. Metode Vores metodeafsnit indbefatter projektets teoretiske referenceramme, egen empiriske undersøgelse såvel som søgning og indkredsning af relevant forskningslitteratur, herunder undersøgelser og artikler. Vi indleder metodeafsnittet med sidstnævnte. 3.1 Litteratursøgning I dette bachelorprojekt har søgning og valg af litteratur spillet en vigtig rolle i arbejdet med at nuancere, afgrænse og belyse opgavens problemstilling og dermed også ift. valget af projektets teoretiske kilder og begreber. Vi vil derfor i nedenstående kort redegøre for vores litteratursøgning, samt valget af problemformuleringens nøglebegreber - patientinddragelse, deltagelse og empowerment. Disse gav hits som bogen ”Patientinddragelse – refleksion, læring innovation og ledelse”(5) og kandidatspeciale; “Patientdeltagelse i en sygeplejefaglig kontekst” (4). ! 7! I begyndelsen af søgeprocessen har vi lavet en bevidst tilfældig søgning på Google med det formål at skabe indblik i litteraturmængden inden for den valgte problemstilling, om emnets relevans samt skabe inspiration til mulige søgeord til systematisk søgning. Med inspiration fra vores vejleder og fagbladet “Sygeplejersken” blev der i den tilfældige bevidste søgning brugt ord som “Patientinddragelse”, “Empowerment” og ”Deltagelse”. Den systematiske søgning blev foretaget i sundhedsfaglige databaser via bibliotekerne.viauc.dk. hvor databaserne PubMed og Cinahl(8)(s.40-43). I den systematiske søgning er der foretaget en emneordssøgning frem for en fritekstsøgning, da denne præciserer søgningen og derudover er dette valgt da emneordene har forskellige betydninger alt efter hvilken database der bruges(8)(37). De emneord, der blev fundet relevant at søge på udsprang fra den fundne litteratur om problemstillingen generelt og var fx ”Consumer participation”(cinahl), “Patient participation”(PubMed), ”Nursing care”, ”patient education”, ”Nurse patient relations”, ”Power”, ”counseling”, ”Empowerment”, ”Nurse role”, ”Nurse” og“counseling”. Disse blev brugt i kombinationer med or og and for at kunne bruge synonymer i søgningen samt indkredse den til artikler der indeholder disse emneord. Efterfølgende blev søgningen specificeret til engelske artikler på begge databaser og Peer reviewed artikler på Cinahl. En af søgningerne blev yderligere specificeret til undersøgelser fra Europa af hospitalsindlagte patienter. De artikler vi søgte skulle helst være udgivet indenfor de sidste 10 år. Søgningerne endte ud i et overskueligt antal hits hvor artiklernes abstracts blev gennemlæst. Hvis disse var interessante til belysning af problemstillingen blev de skimmet inden der endeligt blev valgt to artikler ud. Søgehistorierne ses i vedlagte bilag (bilag 1+2). 3.2 Artikler i projektet Den første artikel “Hindrance for patient participation in nursing care” (9) belyser hindringer for patientdeltagelse. Artiklen er udvalgt idet den fokuserer på patientdeltagelse i nyere tid og er relevant til at belyse vores problemstilling med. Interviewundersøgelsen bygger på interviews med sygeplejersker fra somatiske afdelinger i Sverige og overførbarheden er dermed højere for vores ! 8! problemstilling. Artiklen er fra 2005, hvilket også gør den relevant til at nuancere og sammenligne med vores problemstilling. Det konkluderes, at de fundne hindringer for patientdeltagelse kan bruges til gøre sygeplejerskerne opmærksomme på disse og dermed sikre kvalitet og bidrage til udvikling af arbejdet med patientdeltagelse(9)(s. 228). Yderligere bruges artiklen “From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling” fra Finland(10). Artiklen er valgt idet den belyser hvordan sygeplejerskens kommunikationskompetencer har indflydelse på arbejdet med at empower patienten. Der sås en forskel på om sygeplejersken brugte en sygeplejerske-centret kommunikation eller en empowerment-centreret ift. udbyttet af samtalen. Ligeledes belyses det, at det kræver en udvikling af sygeplejerskens kommunikative patienten(10)(s.75-78). Idet kompetencer artiklen både for at kunne indeholder inddrage elementer af patientinddragelse, kommunikation og empowerment har vi valgt at bruge den i projektet på trods af at den er fra 2001. Begge artikler inddrages i diskussionen, hvor de i relation til problemformuleringen anvendes til diskussion af de fremanalyserede resultater. De har også udgjort en inspiration i vores egen kvalitative undersøgelse, herunder særligt i forbindelse med udformning af temaer og spørgsmål i interviewguiden. Det skal dog påpeges, at artiklen “From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling”, er fundet løbende, da det ud fra vores interviews fremgik, at kommunikation ifølge interviewpersonerne betragtes som en vigtig del i arbejdet med patientinddragelse. Udover nævnte artikler har litteratursøgningen ligeledes bidraget til udvælgelse af relevant teori og begreber, hvilket udfoldes i nedenstående. 3.3 Præsentation af teori I følgende afsnit vil vi præsentere teorierne; Deltagelsesbegrebet i sundhedsfremme og Empowerment på dansk. Vi har udvalgt dele af teorierne, der har relevans for bearbejdning og analyse af vores problemstilling. ! 9! Venka Simovska arbejder med forskning indenfor kritisk sundhedspædagogik og har bl.a. fokuseret på forskning af deltagelse og empowerment i relation til sundhed(11)(s.15). Simovska tilslutter sig et deltagelsesbegreb, der skal forstås som, at patienten i samarbejde med den sundhedsprofessionelle får mulighed for at deltage aktivt i eget forløb samt at det er de sundhedsprofessionelles opgave at inddrage patienten i beslutningsprocessen(12)(s.86-89). Simovska argumenterer for, at deltagelse er afgørende for udvikling af empowerment og opstiller på baggrund af sin forskning råd til hvordan sundhedsprofessionelle faciliterer inddragelse af patienternes deltagelse i praksis(12)(s.102). Vi har valgt at tage udgangspunkt i Simovskas teori, da hun argumenterer for at deltagelse skal ses som et centralt begreb indenfor sundhedsfremme og er tilegnet sundhedsprofessionelle og de sundhedsfremmende tiltag, der iværksættes og kan bruges til “individer og grupper i forskellige settings”(11)(s.13). Simovskas teori er fra 2012, hvilket gør den nutidig og brugbar til at kunne nuancere vores fortolkning af interviewpersonernes beskrivelser og vi kan ud fra teorien give et indblik i hvordan sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse kan nytænkes. I bogen “Empowerment på dansk” belyses arbejdet med at udvikle empowermenttankegangen og bruges i det sundhedsfremmende arbejde for socialog sundhedsprofessionelle og bruges i projektet med fokus på de sundhedsprofessionelle(13)(s.9-12). Den enkeltes empowerment kan styrkes gennem samarbejde og sigter mod at hjælpe individet med at sætte egne mål og gennemføre forandringer for at opnå disse(13)(s.27-28). Derudover er det vigtigt, at de sundhedsprofessionelle ligeledes er opmærksomme på deres rolle som professionel og herunder magtforholdet i relationen, så empowerment bruges til at give magt til den enkelte, således denne kan opnå handleevne og kontrol over egen sundhed og liv(13)(s.42-43). Teorien er valgt idet vores projekt skal belyse sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse i praksis med det formål at styrke patientens empowerment. Teorien beskriver redskaber og praksisprincipper som vejledning til de sundhedsprofessionelle til hvordan de kan reflektere over og udvikle sin praksis(13)(s.138-154). Selvom teorien er fra 2002, har vi alligevel fundet teorien brugbar idet elementerne i empowerment stadig er relevante og nutidige at ! 10! medtænke i en sundhedsfremmende praksis. Teorien benævnes i projektet som “teori om empowerment”. Begge af de ovenstående teorier er praksisnære og handlingsanvisende, og er brugbare til at belyse og fortolke interviewpersonernes udtalelser om praksis og inddrages derfor i analyseafsnittet s.15. I tilknytning hertil skal det understreges, at problemformuleringsbegreberne patientinddragelse, empowerment og deltagelse i projektet forstås som sammenhængende størrelser. Hermed menes, at den sundhedsprofessionelles inddragelse af patienten gennem samarbejde skal få patienten til at opnå viden og reflektere over egne sundhedsproblemstillinger. Dermed får patienten mulighed for tage et valg om aktiv deltagelse med det formål at styrke patientens empowerment, så denne opnår handleevne og kontrol over egen sundhed og liv. 4. Projektets undersøgelse - metode og empiri I beskrives det videnskabsteoretiske afsæt vi har haft i vores undersøgelse og til belysning af problemstillingen. Herudover beskrives de overvejelser og valg vi har foretaget i den kvalitative undersøgelse af patientinddragelse. 4.1 Videnskabsteoretisk afsæt Til indsamling af empiri har vi taget afsæt i en fænomenologisk tilgang, da vi tilslutter os fænomenologiens forståelse af, hvad viden er, og hvordan den bliver til. Den fænomenologiske tilgang hører ind under humanvidenskaben, hvor man ser individer som unikke subjekter, med hver deres forståelse af livsverden. Når vi i undersøgelsen ønsker indsigt i, hvordan man som sygeplejerske i praksis arbejder med patientinddragelse, forudsætter det, at interviewpersonernes forståelser og antagelser skal ses ud fra den kontekst de indgår i. Dvs. at vi som interviewere må forsøge at forstå og indfange de enkelte interviewpersoners oplevelse af fænomenerne, herunder arbejdet med patientinddragelse, sådan som de opleves i deres livsverden og deres kontekstuelle arbejdssammenhænge(14)(s.54-57). Det kræver, at man som interviewer har en åben tilgang til undersøgelsesfeltet og til interviewpersonerne, hvor de får mulighed for at komme til orde, samt at den indsamlede empiri beskrives så objektivt som muligt(15)(s.44-45). ! 11! I tilknytning til ovenstående påpeger Matlerud at man i bestræbelserne på objektivitet bør være opmærksom på egen forforståelse(bilag 3). Forforståelsen kan påvirke undersøgelsesresultaterne og er altid til stede, hvorfor det er derfor vigtigt, at den forud for undersøgelsen bevidstgøres og bringes i spil(16)(s.40-42). Da vi begge gennem vores kliniske praktikperioder og ved læsning af litteratur har en vis indsigt i og gjort os erfaringer med patientinddragelse, besidder vi hver især en vis forforståelse om undersøgelsens emne og problemstilling. Denne har vi derfor søgt at bringe i spil gennem indbyrdes diskussioner og refleksioner. Formålet har været at bevare en nysgerrig og åben tilgang i undersøgelsen af problemstillingen, samt at undgå, at vores forforståelse skulle blive styrende i selve interviewet og den efterfølgende bearbejdning og fortolkning af empirien(16)(s.40-42). Da vi løbende i undersøgelsen foretager nogle til og fravalg, samt at analysen er en fortolkningsproces, er det ikke altid muligt at frigøre os fra vores egne forforståelses påvirkninger. Men vi har så vidt muligt søgt at afdække og inddrage interviewpersonernes egne oplevelser og udtalelser så objektivt som muligt. 4.2 Valg af interviewpersoner – in- og eksklusionskriterier Vi opstillede et inklusionskriterium om at interviewe minimum tre sygeplejersker og at de enten skulle være fra en medicinsk eller en kirurgisk afdeling, da det er de somatiske afdelinger i sundhedsvæsenet vi har størst erfaring med. Patientforløbene kan variere i sådan en grad, at det ville være svært at sammenligne sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse på en medicinsk og kirurgisk afdeling. Et eksklusionskriterium var, at de udvalgte sygeplejersker ikke måtte have været på afdelingen i mindre end et år, da vi mener, at sygeplejersken dermed ikke ville have fået et indgående kendskab til afdelingen. I bestræbelserne på at inddrage interviewpersoner i undersøgelsen, der matchede nævnte kriterier, fik vi tildelt en ortopædkirurgisk afdeling i Region Midtjylland. På baggrund af en mundtlig såvel skriftlig information om interviewundersøgelsen, var der tre sygeplejersker, der meldte sig frivilligt(bilag 4). 4.3 Interviewets struktur – interviewguide og interviewspørgsmål Ift. interviewet valgte vi at foretage enkeltstående interviews frem for fx fokusgruppeinterviews, idet der i denne interviewform er risiko for, at man frem ! 12! for at få den enkeltes perspektiv får en fælles holdning frem blandt interviewpersonerne(15)(170). Vi valgte at indlede interviewene med en briefing, hvor der spilles med åbne kort omkring undersøgelsen, således at interviewpersonerne opnår indblik i formålet og rammerne for interviewet. Herudover afsluttede vi hvert interview med en debriefing, hvor interviewpersonerne fik mulighed for at stille spørgsmål og give udtryk for følelser og oplevelser af interviewet(15)(s.148-150). Selve interviewet var semistruktureret og der er med afsæt i opgavens problemstilling udarbejdet en interviewguide med en oversigt over de temaer og interviewspørgsmål, der søges afdækket i projektet(bilag 5). I den forbindelse er det vigtigt, at guiden er fleksibel således at der skabes rum for en mere autentisk dialog, hvor interviewpersonens oplevelser og holdninger kan komme til udtryk. Interviewerens opgave bliver her med relevans for undersøgelsens formål, at guide og forfølge interviewpersonens svar(15)(s.151). Da det jf. problemstillingen er undersøgelsens formål, at belyse sygeplejerskens perspektiv på hvordan hun inddrager patienten i praksis, har dette udgjort et fokus i interviewguiden. Herudover har vi i guiden taget særligt udgangspunkt i Simovskas teori om deltagelse, hvorimod teorien om empowerment primært anvendes i analyse af empirien, da det ses som målet for patientinddragelse. Vores guide og dermed undersøgelsen kan derfor betragtes som teoristyret(14)(s.176). Ud fra ovenstående udarbejdede vi en guide bestående af følgende fire temaer: 1) Patientinddragelse i praksis 2) Patientens ressourcer 3) Sygeplejerskens kompetencer 4) Arbejdsmiljøet på afdelingen Under hvert tema har vi yderligere udformet interviewspørgsmål. Hensigten har her været, at gøre spørgsmålene korte, præcise og fri for fagsprog, så det for interviewpersonerne var nemmere at forholde sig til det adspurgte(15)(s.152). Yderligere har vi søgt at skabe balance mellem åbne og lukkede spørgsmål ved at bruge vendinger som: føler du… og oplever du. Det har vi med den fænomenologiske tilgang gjort, da vi ønsker at lade interviewpersonerne få en ! 13! stemme, hvor det så vidt muligt er deres egne beskrivelser og oplevelse, der kommer frem. I udarbejdelsen af spørgsmålene har vi løbende testet, gennem diskussion og refleksion, hvad interviewpersonerne muligvis kunne svare med henblik på at udlede, hvilke opfølgende og uddybende spørgsmål, der kunne være relevante at medtænke i guiden(14)(s.185-186). Pilottesning bruges ofte i forbindelse med validering af kvantitative undersøgelser, men var også brugbar for vores undersøgelse for at teste guiden og egen spørgeteknik og interviewguiden er derfor pilottestet på to sygeplejestuderende(14)(s.141), (17)(s.28). Dette resulterede i flere justeringer ift. briefingen, rækkefølgen og formen på spørgsmålene, der blev gjort mere åbne. Ønskes der nærmere indsigt i pilottestningen henvises der til bilag (bilag 6). 4.4 Etiske overvejelser Indenfor kvalitativ forskning er der nogle etiske overvejelser man må gøre sig idet undersøgelsen har med menneskelige forhold at gøre(15)(s.80-84). I den forbindelse sikrer vi det informerede samtykke fra interviewpersonerne samt at de forbliver anonyme med det formål, at der er en fælles forståelse vedrørende hvor og hvordan de empiriske data anvendes efterfølgende(15)(s.89-91). Vi har også medtænkt Helsinki-deklarationen(18) og Etiske Retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden(19). Vi har fx været opmærksomme på, at undlade at gøre skade på interviewpersonerne ved måden vi stillede spørgsmål på(19)(s.6). Fx under tema tre spørger intervieweren ydmygt ind til om interviewpersonen føler behov for udvikling af kompetencer frem for at formulere spørgsmålet som “har du nok kompetencer?”. Dette kunne for interviewpersonen opfattes som et angreb og sætte tanker igang om dennes tilstrækkelighed som sygeplejerske. ! 14! 5. Bearbejdning af empiri – transskribering, fortolkning og analyse. I det dette afsnit vil vi beskrive hvordan de enkelte interviews er transskriberet samt hvordan empirien er bearbejdet analytisk 5.1 Transskribering Selve interviewene blev med godkendelse af interviewpersonen optaget ved hjælp af en diktafon. Herefter transskriberede vi interviewene, for at opnå bedre overblik og indblik i de empiriske data(15)(s. 202)(bilag 7, 8 + 9). I denne proces var det centralt for os, at være tro mod interviewpersonernes ordrette udtalelser, for at opnå en så loyal og objektivt transskriberingen som mulig. Vi er bevidste om at denne tilgang kan have sine ulemper, da den kan virke ustruktureret samt krænkende over for interviewpersonerne ved gennemlæsning. Men den ordrette transskribering blev valgt, da den er tro over for interviewpersonernes udsagn, og fordi deres oplevelser og meninger også kan udtrykkes gennem lyde og pauser(15)(209-210). 5.2 Analytisk bearbejdning De empiriske data bearbejdes med afsæt i Kvales(15)(s.227-230) fem trin for analyse af interviews, og vi har valgt, at lade de fire temaer fra interviewguiden udgøre omdrejningspunktet og strukturen i analysen. Det skyldes, at temaerne og den dertilhørende empiri sammenholdt med vores teori og begreber gør det muligt at analysere på hvilke forhold, der spiller ind på sygeplejerskernes arbejde med patientinddragelse. Med udgangspunkt i de empiriske data fremgik der under hvert tema nogle centrale overskrifter ud fra vores egen forståelse af interviewpersoners beskrivelser. I alt blev der fundet ni overskrifter. I den analytiske bearbejdning af empirien har vi brugt den hermeneutiske tilgang, da den netop er anvendelig ift. at fortolke teksters og personers udsagn, samt til at indfange meningen med de menneskelige sammenhænge den optræder i(14)(s.6064). Valget tillader os med andre ord gennem analyse og fortolkning, at udlede mulige bud på, hvordan sygeplejersken i deres arbejdskontekst inddrager patienten i praksis. ! 15! 6. Analyse og diskussion I det dette afsnit vil vi analysere og diskutere den indsamlede empiri under de fire temaer, herunder ni centraler overskrifter 6.1 Analyse af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer Under tema et i interviewguiden: “Patientinddragelse i praksis” ønskede vi at undersøge, hvad interviewpersonerne forstår ved begrebet “patientinddragelse”. 6.1.1 Menneskesyn Alle tre interviewpersoner (IP 1,2 og 3) er enige om, at man skal forstå mennesket bag patienten for at kunne inddrage denne i eget forløb. En af interviewpersonerne udtalte: ”At det er patienten i fokus ikke, at se på det hele menneske ikke og der handler det jo også rigtig meget om deres forventninger, hvordan de oplever situationen”(IP3) Citatet viser, at denne interviewpersonen forstår begrebet patientinddragelse som det at undersøge, hvad der for patienten har betydning, og hvilke forventninger denne har ud fra et helhedssyn. Ifølge teori om empowerment er målet i en sundhedsfremmende praksis at empower patienten, gennem samarbejde med denne, og det kræver, at den sundhedsprofessionelle har et humanistisk menneskesyn, hvor patienten ses som et enkeltstående individ, der tillægger sit liv betydning ud fra den kontekst, denne indgår i(13)(s.96-100). Det kunne ud fra teorien antages, at interviewpersonerne arbejder ud fra et humanistisk menneskesyn, idet citatet viser, at der fokuseres på det hele menneske frem for fx patientens sygdom. Det er netop den sundhedsprofessionelles humanistiske menneskesyn, der har betydning for om patientens empowerment styrkes, og dermed om denne kan være aktiv eller passiv handlende og opnå kontrol over egen sundhed og liv. ! 16! 6.1.2 Samarbejdet med patienten Under samme tema og tema to i interviewguiden: “Patientens ressourcer” ønskede vi at undersøge, hvordan interviewpersonerne inddrager patienten i praksis, og hvordan de afdækker patientens ressourcer, samt hvilken betydning disse får i tilrettelæggelsen af sygeplejen. Der sås nogle forskelle i interviewpersonernes beskrivelse af, hvordan de inddrager patienten og afdækker dennes ressourcer i praksis. En af interviewpersonerne udtalte: ”…der er rigtig meget egenomsorg i det …altså det er jo i hvert fald vigtigt at vi ikke tager over, jeg tror det er vigtigt at styrke dem i det de kan” (IP3) en anden interviewperson udtalte: ”det gør jeg i samarbejde med patienten, snakker med patienten om hvad er dine mål for dagen…. og hvad er mine mål for dagen og det er ikke altid vi er enige, men så fortæller jeg mine grunde til hvorfor jeg syntes vi skal gøre et eller andet alt efter hvad for en patient det er” (IP2) I de to ovenstående citater ses det, at interviewpersonerne i inddragelsen samarbejder med patienten og afdækker dennes ressourcer ud fra, hvad denne tillægger af betydning. Interviewpersonerne afstemmer også deres egne mål for dagen med patientens mål, så de ud fra dennes mål og ressourcer kan tilrettelægge sygeplejen. Ifølge teori om empowerment er det netop de sundhedsprofessionelles opgave at afdække individets ressourcer og tilrettelægge deres arbejde med et udgangspunkt i, hvad patienten kan(13)(s.21-23). Det kan derfor antages, at interviewpersonerne ved at inddrage patientens ressourcer og mål samt bruge disse i tilrettelæggelsen af sygeplejen styrker patientens empowerment. I Simovskas teori om deltagelse inden for det sundhedsfremmende arbejde beskrives to former for sundhedspædagogik. Den ene form kaldes deltagerorienteret sundhedspædagogik, hvor deltagelse forstås aktivt og beskrives som det at ”have del i noget”. Det indeholder også begreber som selvbestemmelse ! 17! og empowerment, samt at målgruppen indgår aktivt i samspil med de sundhedsprofessionelle(12)(s.86-87 + 96-98). Ud fra Simovskas teori kan interviewpersonernes tilgang antages at være deltagerorienteret, idet patienten selv får mulighed medbestemmelse ift., hvad denne har af ressourcer og deltage aktivt i beslutningerne omkring tilrettelæggelsen af eget forløb. Interviewpersonerne giver også udtryk for, at de i inddragelsen af patienten er opmærksomme på at undlade at fratage nogle ressourcer fra patienten og i stedet støtte patienten i det denne formår. Det ses også, at der argumenteres fagligt overfor patienten såfremt, der skulle opstå uenigheder under forløbet, hvilket ud fra Simovskas teori også kan forstås som den deltagerorienteret tilgang, hvor indholdet i læringsprocessen foregår ud fra en åben tilgang, da begge parter kan skabe nye ideer og forståelser i fællesskab(12)(s.97). Gennem den deltagerorienterede tilgang giver interviewpersonerne patienten mulighed for at “have del noget”, så denne kan deltage aktivt. Ifølge teori om empowerment er det primære mål, at de sundhedsprofessionelle skal samarbejde med individet om at støtte denne til at tage magten over eget liv, så denne opnår handleevne og kontrol ud fra de aktuelle ressourcer(13)(s.21-23). Følgende citat viser, at denne interviewperson tager udgangspunkt i patientens ressourcer frem for begrænsninger i inddragelsen: ”ja selvfølgelig er der nogle ting hvor de ikke kan altså rent mobiliseringsmæssigt og sådan nogle ting når vi først har opereret dem jamen så er der den det genoptræningsplan eller genoptræning inden at de overhovedet bliver mobile igen hvor de selvfølgelig ikke kan, men der kan de alligevel noget og det skal de også have lov at kunne” (IP2) I det ovenstående citat ses det, at interviewpersonen i praksis forsøger at lægge magten over til patienten og forsøger ikke at handle for patienten men har i stedet fokus på, at patientens ressourcer bruges i inddragelsen af denne. Man kan dermed ud fra teorien antage, at interviewpersonen styrker patientens empowerment. ! ! 18! 6.1.3 Information til patienten Inddragelse af patienten blev beskrevet med andre ord fra en af interviewpersonerne: “så bliver de ja inddraget, det ved jeg ikke, men vi giver dem en masse oplysninger om hvad der er godt og skidt i forhold til det at blive opereret... ...Rygning for eksempel. De har ikke nogen frivillighed her, de skal holde op med at ryge” (IP1) “jo, der medinddrager jeg, der fortæller jeg hvad det handler om”(IP1) Disse citater viser, at denne interviewperson lægger vægt på information til patienten for at kunne inddrage denne i praksis. Ifølge Simovskas teori kan information ikke stå alene, når patienten skal være aktivt deltagende, men det kræver i stedet en dialog og et samarbejde mellem patienten og den sundhedsprofessionelle. I modsætning til den førnævnte deltagerorienteret sundhedspædagogik beskriver Simovskas teori den traditionelle sundhedspædagogik. Her forstås deltagelse som noget passivt, da den sundhedsprofessionelle fx forventer, at målgruppen deltager i de sundhedsfremmende aktiviteter ud fra deres råd. Dermed bliver patientens deltagelse passiv, idet denne ”får lov at være med” men “ikke have del i noget”. Den sundhedsprofessionelle indtager i denne form for sundhedspædagogik en ekspertrolle over for patienten(12)(s.86-87 + 96-98). Det kunne antages ud fra ovenstående citat, at denne interviewperson arbejder ud fra den traditionelle sundhedspædagogik, idet interviewpersonen fremstår som eksperten, der informerer og råder patienten, uden at denne får muligheden for at tage et frivilligt valg. Dette kunne ifølge Simovskas teori skabe en lukket tilgang til patienten, idet patienten ikke får mulighed for ”have del i noget” og deltage aktivt(12)( s.86-87 + 96-98). Der kunne være risiko for, at patienten bliver passiveret, og denne vil dermed ikke få mulighed for at give udtryk for sin egen oplevelse. Det kan dermed antages, at interviewpersonen ud fra citatet ikke får afdækket patientens aktuelle ressourcer, så disse kan bruges i et samarbejde om at tilrettelægge sygeplejen. ! 19! Yderligere kunne der ud fra nogle af interviewpersonernes svar ses, at sygeplejen til patienten sommetider planlægges på forhånd frem for i mødet med patienten: ”…vi bestemmer nok noget for patienterne ikke, også for at kunne varetage deres alles tarv, så bliver vi nødt til at tage nogle beslutninger om hvad der er af ressourcer i dag” (IP1) Som tidligere nævnt er det primære mål med empowerment at samarbejde med patienten, så denne kan tage magten over eget liv. Empowerment har dermed, i et sygeplejefagligt perspektiv, et værdigrundlag, der bygger på, at sygeplejen skal tilpasses individets behov og ikke omvendt(13)(s.23). Ud fra teorien kunne det antages, at interviewpersonen ikke får afdækket patientens ressourcer, hvilket får betydning for patienten, da sygeplejen tilrettelægges efter hvilke ressourcer, interviewpersonen mener, patienten har, og ikke hvilke ressourcer patienten har. Der bliver dermed ikke plads til et samarbejde mellem patienten og den sundhedsprofessionelle, og patientens ressourcer og oplevelser medtænkes ikke som en del af sygeplejen. Interviewpersonens tilgang til inddragelse af patienten kan dermed siges at gå imod værdigrundlaget for empowerment, hvor magten ikke tilfalder patienten, og det kan derfor antages, at interviewpersonen i dette tilfælde ikke styrker patienten empowerment. Ud fra den ovenstående analyse ses det, at interviewpersonerne arbejder ud fra et humanistisk menneskesyn, men bruger forskellige tilgange til, hvordan de inddrager patienten i praksis, hvilket får betydning for, om patienten kan være aktivt deltagende, og om interviewpersonerne styrker patientens empowerment. Interviewpersonerne arbejder både ud fra en deltagerorienteret og en traditionel sundhedspædagogik. I de tilfælde, hvor der arbejdes ud fra den traditionelle sundhedspædagogik, lagde interviewpersonen vægt på information til patienten. Simovskas teori om deltagelse belyser vigtigheden af at arbejde ud fra en deltagerorienteret sundhedspædagogik men understreger også, at information til patienten er en vigtig del af det sundhedsfremmende arbejde(12)(s.102). Det afgørende bliver, hvordan og hvilken information den sundhedsprofessionelle formidler til patienten. Under interviewet spurgte vi interviewpersonerne, om de i ! 20! inddragelsen informerer patienten om, hvorfor det er vigtigt, at denne deltager aktivt. Alle interviewpersoner svarede, at de informerer patienten om, at denne skal deltage aktivt. En af interviewpersonerne udtalte: “…jamen altså fx at forklare det der med hvad der sker ved ikke at blive mobiliseret, immobilisationens farer, (pause) på den måde og hele tiden argumentere for de handlinger vi gør, sygeplejehandlinger ” (IP3) Citatet viser, at denne interviewperson bruger sin faglige argumentation til at forklare patienten om konsekvenserne af ikke at blive mobiliseret. Simovskas teori belyser, at det er en vigtig del af det sundhedsfremmende arbejde, at patienten kan til- eller fravælge at deltage, og dermed gives der magt til patienten(12)(s.98-100 + 102). Hermed kan det ud fra Simovskas teori antages, at interviewpersonen deler sin faglige viden med patienten, så denne kan træffe et velinformeret og individuelt valg om at deltage aktivt, og at den sundhedsprofessionelle igennem magt til patienten styrker dennes empowerment. 6.2 Diskussion af temaerne patientinddragelse i praksis og patientens ressourcer 6.2.1 Mangel på redskaber og tilpasning af sygeplejens organisering Ud fra analysen fremgik bl.a., at interviewpersonerne havde forskellige måder at inddrage patienten på. I Lene Pedersens bog beskrives det, at det er op til den enkelte afdeling at tage stilling til, hvordan patienten inddrages, samt at det er vigtigt, at dette ikke overlades til den enkelte sundhedsprofessionelle. Der er derimod behov for redskaber og rum til refleksion for at kunne udvikle inddragelse af patienten i praksis(5)(s.94-95). Ud fra de lokale retningslinjer for patientinddragelse i e-dok, der er gældende for den afdeling, vi har lavet vores interviewundersøgelse på, henviser disse til den regionale retningslinje, og der findes dermed ikke konkrete beskrivelser af, hvordan inddragelse af patienten skal foregå i praksis(20). Det kan derfor diskuteres om en regional retningslinje er fyldestgørende nok for, at den sundhedsprofessionelle ved, hvordan inddragelse af patienten skal udføres i praksis. Manglen på konkrete redskaber kunne forringe kvaliteten af ! 21! sundhedsydelserne ift. inddragelse af patienten, da der netop ikke findes en lokal retningslinje at arbejde ud fra. Ud fra interviewpersonernes svar fremgik der ikke udtalelser, der pegede i retning af behovet for konkrete redskaber til inddragelse af patienten. Vi tænker dog, at det kunne diskuteres, om det kunne opleves udfordrende for sygeplejersken, idet det er op til den enkelte hvordan det udføres. På den pågældende afdeling, hvor vi har foretaget vores interviewundersøgelse, praktiseres plejeformen, der kaldes Primary nursing. På den ene side er formålet med denne plejeform, ifølge Steenfeldt, at skabe bedre rammer for at samarbejde med og inddrage patienten i dennes sygepleje. På den anden side ses der en ulempe i, at sygeplejersken har ansvaret for alle opgaver omkring den enkelte patient og det kan dermed skabe en følelse af isolering(21)(s. 74-76). Isolering og ensomhed i arbejdet er begreber, der ifølge teori om empowerment også kan udløse faglig usikkerhed, og det kan ligeledes forringe kvaliteten af det udførte arbejde. Manglen på konkrete redskaber og organiseringen af sygeplejen kan dermed have betydning for kvaliteten af arbejdet med inddragelse af patienten. Lene Pedersen(5)(s.94-95) fremhæver vigtigheden af, at der skabes rum til refleksion for de sundhedsprofessionelle for at kunne forbedre inddragelsen af patienten, hvilket på den pågældende afdeling efterleves ved afholdelse af ugentlige personalemøder. Her må det formodes, at der skabes mulighed for faglig sparring og refleksion mellem kollegaer og ledelsen. Ifølge teori om empowerment kan mulighed for faglig sparring gennem personalemøder ikke stå alene, idet udbyttet sjældent er nok for en reflekterende faglig respons ift. den enkeltes udførte sygepleje(13)(s.65-66). Det kunne dermed diskuteres, om der kunne være behov for et øget fokus på at skabe mulighed for faglig refleksion på den pågældende afdeling, fx i form af supervision mellem kolleger, hvor man kunne drage nytte af hinandens erfaringer med inddragelse af patienten. Det kunne yderligere diskuteres, om organiseringen af plejeformen, der praktiseres på den pågældende afdeling, skulle tilpasses eller udvikles for at kunne skabe bedre rammer for faglig refleksion og samarbejde om inddragelsen af patienten. Disse forslag til ændringer kunne muliggøre, at sygeplejerskens kunne ! 22! udvikle sit arbejde med inddragelse af patienten for at styrke patientens empowerment. 6.2.2 Sygeplejerskens tilgang Ud fra analysen ses det, at interviewpersonerne i inddragelsen af patienten har forskellige tilgange til dennes deltagelse i praksis, hvor en af interviewpersonerne kan komme til at fremstå som eksperten overfor patienten ved brug af den traditionelle sundhedspædagogik, hvor der er risiko for, at patienten passiveres. I artiklen “Hindrance for patient participation in nursing care” belyses det, at en af hindringerne for patientdeltagelse er, at sygeplejersken fremstår paternalistisk i tilgangen til patienten. Denne hindring skyldes sygeplejerskens “lack of insight”, hvor sygeplejersken mangler indsigt i hvilken rolle, hun skal indtage over for patienten og patienten får dermed ikke mulighed for at deltage. Sygeplejersken må indgå i et samarbejde med patienten, hvilket betyder, at hun må afgive kontrol og magt til denne, så patienten får mulighed for at deltage ud fra dennes ressourcer. Det nævnes i artiklen, at det kan være svært for de sygeplejersker, der har været uddannet i mange år, at afgive magt og kontrol til patienten, idet det tager tid at ændre i de arbejdsvaner, man har tillagt sig efter mange års arbejde(9)(s.225). Den interviewperson, der brugte den traditionelle sundhedspædagogik, har 30 års erfaring som sygeplejerske, og det kan diskuteres ud fra artiklen, om dennes tilgang til patientens deltagelse hænger sammen med antal års erfaring, idet artiklen viser, at sygeplejersker med mange års erfaring ikke altid ønsker at ændre deres arbejdsvaner(bilag 4). De kan dermed komme til at fremstå paternalistisk overfor patienten, hvor der kunne være risiko for, at magten forbliver hos den sundhedsprofessionelle. Ifølge teori om empowerment skal man som sundhedsprofessionel afgive magt til patienten, men den sundhedsprofessionelle skal også vedkende sig sin magtfulde rolle i relationen, for at blive bevidst om det magtsyn der arbejdes ud fra. Magtsynet får betydning for, om magt ses som noget, der skal fordeles eller om magt ses som noget, der kan udvikles, så modtageren bliver i stand til at bruge magten til at opnå kontrol(13)(s.43 + s.59-60). Man kunne dermed ud fra artiklen og teori om empowerment diskutere, om interviewpersonen i dette projekt gør sig sin magtfulde rolle bevidst, og at magten ikke tilfalder patienten, så dennes empowerment styrkes. ! 23! Det ses, at de to andre interviewpersoner, bruger en deltagerorienteret sundhedspædagogik. De har henholdsvis 4,5 og 7 års erfaring som sygeplejerske (bilag 1), og der ville derfor være større sandsynlighed for, at de har en mere nuanceret viden ift. inddragelse og patientens deltagelse. Man kunne på den anden side diskutere om mindre års erfaring i praksis kunne medføre, at de muligvis ikke har den samme sikkerhed i arbejdet med inddragelse af patienten og der kunne dermed være risiko for at de har en paternalistisk tilgang. Artiklen belyser at usikkerhed netop kan føre til behovet for at have kontrol og overblik og dermed sværere at afgive kontrol til patienten, så dennes empowerment styrkes. Der findes dermed ikke en entydig måde at arbejde med patientinddragelse på i praksis, men artiklen lægger op til behovet for sygeplejefaglig supervision samt vidensdeling kollegerne imellem for at kunne udvikle sig fagligt og personligt(9)(s.225 + 227-228). Dermed bliver den enkelte sygeplejerske i stand til at reflektere over egen praksis og lære af andres erfaring og viden. 6.3 Analyse af temaet sygeplejerskens kompetencer Med tema tre i interviewguiden: ”Sygeplejerskens kompetencer” ønskede vi at undersøge, hvilke kompetencer interviewpersonerne bruger i inddragelsen af patienten i praksis, og om de føler at have behov for udvikling af disse for at kunne inddrage patienten. 6.3.1 Sygeplejeteori, faglig viden og personlighed I interviewpersonernes svar viste der sig at være flere kompetencer i spil. En af interviewpersonerne udtalte: ”…der er jo rigtig meget teori der bliver inddraget hele tiden sådan… …vi bruger rigtig meget det teoretiske, altså det sygeplejeteoretiske perspektiv i det, vi ligger ind over ikke.” (IP3) En anden interviewperson udtalte: ” …sygeplejefaglige menneskelige kompetencer. (pause ) øh (pause) så er der empati øh vil også kalde som psykologiske kompetencer… …fagligt og personligt for at kunne forstå de situationer som mennesker er i”. (IP1) ! 24! De ovenstående citater viser, at interviewpersonerne i inddragelsen af patienten bruger sygeplejeteori, faglig viden samt personligheden til at kunne forstå patienten og sætte sig ind i dennes sundhedsproblemer. At sygeplejersken bruger sygeplejeteori til at kunne inddrage patienten på en professionel måde ses som en vigtig del af sygeplejen. Hvis teorien bruges som refleksion i mødet med patienten, så vil sygeplejen kunne tilpasses til patienten på baggrund af denne teoretiske viden(22)(s.10). Udover at bruge sygeplejeteorier bruger interviewpersonerne også deres personlighed også for at kunne inddrage patienten. Ifølge teori om empowerment ses den sundhedsprofessionelle som en del af den sundhedsydelse patienten modtager. Den sundhedsprofessionelle skal dermed bruge sin personlighed i mødet med patienten, så den faglige viden, der deles med patienten ikke bliver bestemt på forhånd, men i stedet tilpasset og leveret ud fra den enkelte patients behov(13)(s.130 + 157-158). Man kan ud fra teori om empowerment antage, at idet interviewpersonerne bruger teoretiske, faglige og personlige kompetencer er det med til at styrke patientens empowerment, så denne kan handle og reflektere ud fra denne viden ift. egen sundhed og liv. 6.3.2 Kommunikation Under samme tema nævner en af interviewpersonerne kommunikation som en kompetence, der er vigtig for at kunne inddrage patienten. En af interviewpersonerne udtalte: ” men selve det i patientplejen, der synes jeg da det er vigtigt, at spørge ind til patienten, altså så øhm, at de skal få lov til at bruge deres ord til hvordan de har det og hvordan de føler at forløbet har været…”(IP3) Citatet viser, at interviewpersonen gennem dialog med patienten forsøger at inddrage denne, idet der tages udgangspunkt i patientens oplevelser. Ifølge teori om empowerment er det at lytte til patienten et redskab, som den sundhedsprofessionelle skal benytte sig af, da det er patienten og dennes udtalelser, der skal være udgangspunktet for inddragelsen af denne. Det kræver, at den sundhedsprofessionelle er nysgerrig i afdækningen af patientens oplevelser, og det er den sundhedsprofessionelles rolle at stille åbne spørgsmål og lade ! 25! patienten komme med svarene(13)(s.133-134+139-140). Ud fra teori om empowerment kan man antage, at interviewpersonen styrker patientens empowerment ved at være nysgerrig på patientens oplevelser, så denne kan handle og opnå kontrol. Vi spurgte også interviewpersonerne, om de følte, de havde brug for at udvikle deres kompetencer for at kunne inddrage patienten. To af interviewpersonerne gav klart udtryk for, at der kunne være behov for at udvikle på nogle af de kompetencer de bruger, hvorimod en af interviewpersonerne udtalte: “...hvis jeg gik på sådan et eller andet kommunikativt kursus så ville jeg få nogle redskaber til hvordan jeg kunne spørge, men jeg tror egentlig godt at (rømmer sig) at langt hen af vejen kan finde ud af hvordan man skal tale med maren i kæret (IP1) “ja, så det ville ikke være nok bare at give nogle kommunikative kompetencer, det er lige så meget erfaringen der spiller ind og situationen?” (I) “ja, også det at kunne møde mennesket...” (IP1) Ovenstående citater viser, at denne interviewperson ikke finder det relevant at tilegne sig ekstra kommunikative kompetencer, da denne mener at have tilstrækkelig med erfaring inden for kommunikation til at kunne inddrage patienten. Udvikling af de sundhedsprofessionelles kompetencer ses ifølge Simovskas teori som nødvendigt, for at de kan arbejde ud fra deltagerorienterede metoder(12)(s.88-89). Tidligere sås det, at en af interviewpersonerne fremhævede dialogen med patienten, hvilket viser at interviewpersonens kommunikative kompetencer er en vigtig del i af inddragelsen af patienten. Hvis man som sygeplejerske ikke udvikler på sine kommunikative kompetencer, kan det ud fra Simovskas teori antages, at disse ikke kan nuanceres og tilpasses, så patienten kan deltage aktivt. Ud fra Simovskas teori er målet med aktiv deltagelse at styrke patientens empowerment, således at magt og ansvar i højere grad skal tilfalde patienten frem for den sundhedsprofessionelle(12)(s.89 + 98-100). Idet en af interviewpersonerne ! 26! ikke udtrykker at have behov for at udvikle sine kommunikative kompetencer, så kunne der være risiko for at magten og ansvaret ikke tilfalder patienten, så denne kan være aktivt deltagende i inddragelsen. 6.3.3 Udvikling af faglig viden De to andre interviewpersoner gav dog udtryk for, at kompetenceudvikling var nødvendigt i praksis. Her var det især deres kompetencer indenfor faglig viden, der kunne udvikles på: ”…jeg tænker jo det er vigtigt at holde sig opdateret i hvert fald, øh, på den nyeste viden… …der er mange patienter, de kommer jo også med rigtig meget viden herude og sidder og googler alverdens ting og ved rigtig mange ting (pause).” (IP3) Interviewpersonen uddyber yderligere: ”…derfor tror jeg alligevel det er vigtigt at jeg møder dem hvor de er… …i stedet for bare at sige at det er helt forkert det hele (pause) de kommer jo også med nogle forventninger igen ikke og har undersøgt rigtig meget… …at få noget realistisk ind over dem ikke, forklare dem noget med noget faglig viden”(IP3) Citaterne viser, at denne interviewperson oplever, at patientens indsamlede viden ikke altid er realistisk, og det kræver, at man som sygeplejerske holder sig opdateret for at kunne hjælpe og guide patienten ud fra faglig viden. Ifølge Simovskas teori skal den sundhedsprofessionelle skabe en fælles forståelsesramme med patienten af dennes sundhedsspørgsmål(12)(s.102). I denne sammenhæng tolkes den fælles forståelse som noget, der skabes mellem den sundhedsprofessionelle og patienten, således at patienten får et realistisk manøvrerum at foretage sine valg i. Interviewpersonens udtalelse om nødvendigheden af at holde sig opdateret på den nyeste sygeplejefaglige viden er en forudsætning for, at denne kan imødekomme og guide patienten ud fra denne viden. I tråd med Simovskas teori ses det, at interviewpersonen forsøger at skabe en fælles forståelsesramme i samarbejde med patienten, således at denne bliver bevidst om hvilken af den indsamlede viden, der er brugbar for at kunne tage et valg om at deltage aktivt. ! 27! 6.4 Diskussion af sygeplejerskens kompetencer 6.4.1 Nutidens patient Ud fra analysen ses det, at en udvikling af sygeplejerskens kompetencer inden for sygeplejefaglig viden er nødvendig. Ifølge Lene Pedersen kræver det, at man har viden om den patient, man samarbejder med, for at kunne inddrage denne, og det kunne derfor være relevant at bruge viden om nutidens patientkultur i inddragelsen af patienten(5)(s.11). Patientadfærden har ændret sig fra at være autoritetstro over for de sundhedsprofessionelle til at være mere selvstændig. Patienten stiller i dag større krav om at blive inddraget i eget forløb, da ændringen i adfærden har gjort patienterne mere vidende og ressourcestærke(5)(s. 21-25). Dette udfordrer de sundhedsprofessionelles kompetencer, da de er nødt til at reflektere over og nuancere deres pleje til patienten og det kræver en udvikling af sygeplejerskens kompetencer samt tilegnelse af nye kompetencer indenfor bl.a. kommunikation(5)(s.209- 214). Man kunne dermed diskutere, om sygeplejerskens kompetencer i dag er tilstrækkelige og opdaterede ift. at kunne inddrage nutidens patient. Det fremgår ud fra analysen, at ikke alle interviewpersoner mener, at der er brug for udvikling af kommunikative kompetencer, og det viste sig, at ingen af interviewpersonerne har taget ekstra kommunikative kurser eller uddannelse(bilag 1). Da der ifølge Lene Pedersen ses et behov for udvidet kompetenceudvikling af den sundhedsprofessionelles kompetencer, kan det dermed diskuteres, om det kunne være relevant for interviewpersonerne at tilegne sig ekstra kommunikative kompetencer. 6.4.2 “From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling” Artiklen “From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling” belyser et behov for, at sygeplejersker udvikler deres kommunikative kompetencer fra en nurse-centered health counseling til en empowermental health counseling. Den nurse-centered health counseling viste sig at give patienterne en viden, de allerede havde, eller ikke kunne bruge, da det ikke var det, der bekymrede dem. Det betød, at patienterne blev passive og kunne få en følelse af, at sygeplejersken ikke lyttede til dem(10)(s.71-73). Hvorimod den empowermental health counseling viste sig at kunne motivere patienten til selv at komme på banen, idet sygeplejerskerne stillede åbne og refleksive spørgsmål til patienten. Dette gav mulighed for bringe empowermentorienterede elementer ind i ! 28! samtalen, idet patienten fik lov at beskrive sine oplevelser af egne sundhedsproblemer og reflektere over muligheder for at handle ift. egen sundhed(10)(s.73-75). Ud fra artiklen kan man dermed stille sig kritisk overfor, at ikke alle interviewpersoner føler at have behov for at udvikle deres kommunikative kompetencer, da det ses, at en empowermental health counseling styrker patientens empowerment. Ud fra analysen sås det, at den interviewperson, der udtalte, at hun ikke følte at have brug for udvikling af sine kommunikative kompetencer, har været uddannet sygeplejerske i 30 år (bilag 1). Dette betyder, at denne er uddannet i en tid, hvor sygeplejerskeuddannelsen overvejende bestod af praktik og oplæring gennem mesterlære. Det teoretiske grundlag var med fokus på anatomi, fysiologi og tekniske færdigheder(23)(s.114-115). Det kan dermed diskuteres, om antal år som uddannet sygeplejerske kan have betydning for sygeplejerskens kommunikative kompetencer og om behovet for udvikling af disse. Derimod er de to andre interviewpersoner uddannet inden for de sidste syv år og har gennemført en uddannelse, hvor kommunikation har været en del af den teoretiske undervisning. Her gives der redskaber til, hvordan kommunikationen bliver patientrettet, fx ved brug af aktiv lytning, hvor både den nonverbale og verbale kommunikation har betydning for relationen til patienten(24)(s.22-27). I artiklen ses det, at den aktive lytning herunder ”opmuntring”, skal give patienten lyst til at fortælle om sine oplevelser, hvilket ikke bliver brugt hensigtsmæssigt under den nurse-centered health counseling. Her kunne brugen af opmuntrende ord som ”Hmm” give et indtryk af, at sygeplejersken ikke var interesseret i det, der blev snakket om, men hvis den aktive lytning som opmuntrende ord og øjenkontakt blev brugt rigtigt, kunne det stimulere patientens selvrefleksion(10)(s.72-74). Det ses dermed, at kommunikationsredskaber fra uddannelsen er brugbare, for at kunne påvirke arbejdet med inddragelse af patienten, så dennes empowerment styrkes gennem en empowermental health counseling. Der opfordres til, at man oplærer de kommunikative redskaber fx gennem øvelser, hvor praksisnære samtaler optages og analyseres i fællesskab, således at der kan skabes refleksion over egen sygepleje(10)(s.77-78), (24)(s.2227). Det kunne derfor diskuteres, om øvelser i kommunikation kunne være relevant for den pågældende afdeling at gennemføre i praksis, idet der dermed kunne være sandsynlighed for, at de interviewpersoner, der har været uddannet i ! 29! mange år, har større grundlag for at opnå viden om de nødvendige kommunikative redskaber for at arbejde ud fra en empowermental health counseling. 6.5 Analyse af arbejdsmiljøet på afdelingen Med tema fire i interviewguiden: ”Arbejdsmiljøet på afdelingen”, ønskede vi at undersøge, om interviewpersonerne oplevede, at arbejdsmiljøet havde betydning for mulighederne for at inddrage patienten i praksis, samt om der kunne være behov for ændringer i arbejdsmiljøet. 6.5.1 De fysiske rammer på afdelingen Alle tre interviewpersoner svarede, at et godt arbejdsmiljø herunder de fysiske rammer på afdelingen har betydning for inddragelse af patienten. En af interviewpersonerne udtalte: ”….hvis der er langt mere travlt end en almindelig hverdag så er det svære at få inddraget den enkelte patient i behandlingen… det kunne for eksempel bare være inde for genoptræning, der syntes jeg det kan være svært at få gjort alt i en total stresset afdeling hvor at ingenting hænger sammen” (IP2) Citatet viser, hvordan inddragelse af patienten kan vanskeliggøres, hvis de fysiske rammer på afdelingen ikke fungerer optimalt, og det kan begrænse inddragelsen af patienten og dennes ressourcer. Ifølge Simovskas teori om deltagelse belyses betydningen af at ”etablere et miljø, der er trygt, fremmer empowerment og som er følsomt over for folks behov, overbevisninger og prioriteter”(12)(s.102). At arbejde med empowerment handler ifølge teori om empowerment om at skabe rammer, så individets ressourcer kan udnyttes mest hensigtsmæssigt i samarbejdet med de sundhedsprofessionelle (13)(s.68). Ud fra Simovskas teori kan citatet ses som et udtryk for, at rammerne på afdelingen kan være med til at skabe et utrygt miljø, hvor patienten ikke får mulighed for at bruge sine ressourcer i samarbejde med interviewpersonen, så disse kan udnyttes. ! 30! Hvis den sundhedsprofessionelle ikke kan skabe rammer på afdelingen, så patientens ressourcer kan udnyttes, kan det hæmme den sundhedsprofessionelles arbejde om at styrke patientens empowerment. En anden interviewpersonen udtalte, at pågældende afdeling har lavet ændringer i de fysiske rammer, som får betydning for inddragelsen af patienten: ”Altså vi har fået flere samtalerum… og det gør da i hvert fald en hel del at, at man kan komme tættere på patienten og få stillet de lidt mere dybere og sværere spørgsmål ikke” (IP3) Citatet viser, at idet der fysisk er skabt plads til samtale med patienten, optimeres interviewpersonens arbejde med inddragelse af patienten, kan det øge inddragelsen af denne, da interviewpersonen får mulighed for at skabe en dybere samtale med patienten. Interviewpersonen giver dermed udtryk for, at samtale med patienten er mest optimalt i et lukket rum for at kunne inddrage denne, men at dette ikke altid kan lade sig gøre i praksis: ”altså vi er tit flere på en stue ikke og når man kan se nå men hun har ikke tid til den svære samtale nå men så er det jo så… og alle svære samtaler behøver jo ikke at være i et lukket rum hvor man sidder en halv time altså, det kan også bare lige være den på sengekanten ikke” (IP3) I citatet ses det, at interviewpersonen sommetider skal kunne tænke i andre baner for at kunne inddrage patienten, når der er travlt på afdelingen. Når interviewpersonen gennem dialog med patienten skal finde ud af, hvad der har betydning for denne, i dette tilfælde ift. den svære samtale, så sker dette nogle gange på sengekanten fordi andet ikke kan lade sig gøre. Det kan antages, at interviewpersonen ud fra teori om empowerment ikke lader sig begrænse af travlheden på afdelingen, men i stedet formår at skabe rammerne for en dialog med patienten, så dennes empowerment styrkes. ! 31! 6.5.2 Tværprofessionelt samarbejde Interviewpersonerne fremhævede også det tværprofessionelle samarbejdes betydning for mulighederne for at inddrage patienten i praksis. Her udtalte en af dem: ” ….i bund og grund så er det vigtigste tænker jeg for at noget skal lykkes så er det faktisk det tværfaglige samarbejde…. vi er jo fælles om den inddragelse, en fysioterapeut, en sygeplejerske, en læge, en social og sundhedsassistent, at hvis vi alle sammen har et samarbejde hvor vi kan forventningsafstemme”(IP1) Ovenstående citat viser, at interviewpersonen lægger vægt på det tværprofessionelle samarbejde, og det at skabe et fælles mål for samarbejdet omkring inddragelsen af patienten. Ifølge teori om empowerment er målet med det tværprofessionelle samarbejde en vidensdeling mellem de involverede faggrupper, for at sundhedsproblemerne kan belyses fra flere sider. Dermed bliver løsningen overskuelig for alle faggrupper, og patienten får mulighed for at påvirke alle beslutninger vedrørende egen sundhed(13)(s.31-33). Man kan ud fra teori om empowerment sige, at interviewpersonen ved hjælp af vidensdeling med andre faggrupper og ved at give patienten mulighed for at indgå i samarbejdet arbejder på at styrke patientens empowerment. Denne vidensdeling mellem faggrupper kan man ud fra Simovskas teori tolke som det at etablere en fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål, men samtidig skabe plads til et realistisk manøvrerum(12)(s.102). Idet interviewpersonen fremhæver forventningsafstemning som en vigtig del af det tværprofessionelle samarbejde i inddragelsen af patienten, så kan man ud fra Simovskas teori forstå dette som en faglig vidensdeling, og at der dermed skabes en fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål. Gennem forventningsafstemning bliver det gjort klart for alle faggrupper, hvad der arbejdes hen imod, samtidig med at patient indgår som en del af det tværprofessionelle samarbejde og opnår dermed større kontrol over egen sundhed så patientens empowerment styrkes. Det ses dog ud fra nogle af interviewpersonernes udtalelser, at det tværprofessionelle samarbejde kræver plads og arbejdsro for at kunne lykkes. En af interviewpersonerne udtalte: ! 32! ”ro til at få snakket med de andre faggrupper… det er ikke nemt at få lagt en slagplan hvis man først har været inde og snakke med patienten og så få lagt en slagplan med de andre fordi det er ikke til at finde folk eller der er ikke ro, man kan ikke sætte sig ned der er ikke lige det der bord man lige kan kunne sætte sig ved for eksempel.”(IP2) Citatet viser, at denne interviewpersonen ønsker at prioritere det tværprofessionelle samarbejde i inddragelsen af patienten, men på grund af de fysiske rammer på afdelingen kan dette samarbejde vanskeliggøres. Hvis det tværprofessionelle samarbejde udfordres, i dette tilfælde på grund af de fysiske rammer på afdelingen, kan det have betydning for mulighederne for at skabe en faglig vidensdeling og at få skabt et fælles mål for patienten, hvilket kan hæmme den sundhedsprofessionelles arbejde om at styrke patientens empowerment. 6.6. Diskussion af arbejdsmiljøets betydning for patientinddragelse 6.6.1 Ændring af rammerne på afdelingen Ud fra analysen ses det, hvordan de fysiske rammer på afdelingen har betydning for mulighederne for at inddrage patienten og dennes ressourcer. Det kunne derfor være relevant at diskutere om nutidens somatiske afdelinger er indrettet optimalt til inddragelse af patienten? Lenes Pedersen fremhæver, hvordan mange af de nuværende afdelinger på sygehusene ikke er organiseret til at kunne indfri kravene om nytænkning af patientforløbene og sammenhæng på tværs af faggrupper. Fx har de fleste afdelinger i dag et sparsomt antal samtalerum, hvor der kan skabes en rolig og tryg atmosfære omkring dialogen mellem patienten og den sundhedsprofessionelle(5)(s.171-173). Det ses dog ud fra analysen, at den pågældende afdeling, har fået flere samtalerum, hvilket hjælper til, at der kan skabes en dybere dialog med patienten. På den anden side ses det at samtale med patienten i praksis ikke nødvendigvis behøver at foregå i et lukket samtalerum. Ud fra analysen ses det at man som sygeplejerske kan være nødt til at tænke kreativt for at kunne inddrage patienten gennem dialog i en travl hverdag hvor den svære samtale også kan foregå på sengekanten. Ovenstående viser, at på trods af at samtalerum ses som det mest ! 33! optimale for dialog med patienten, så er sygeplejersken alligevel opmærksom på, at få skabt rammerne for at kunne inddrage patienten. Man kan dog stille spørgsmålstegn ved, om sygeplejersken formår at skabe en dybdegående dialog med patienten, der kommer omkring alle aspekter af patientens sundhedsproblemer, idet samtalen foregår på patientens stue, hvor det er sandsynlig, at andre patienter og sundhedspersonale også befinder sig. Ikke alle patienter kunne have lyst til at give udtryk egne for oplevelser og tabubelagte emner, når andre lytter med. 6.6.2 Udvikling af det tværprofessionelle samarbejde Det tværprofessionelle samarbejde ses også som en vigtig del i arbejdet med inddragelsen. Ud fra analysen ses det, at det tværprofessionelle samarbejde sommetider vanskeliggøres af arbejdsmiljøet, da rammerne ikke er indrettet optimalt til at kunne samarbejde med andre professioner. Ifølge Lene Pedersen er der behov for at nytænke kulturen og arbejdsgangene på nutidens afdelinger for at optimere det tværprofessionelle samarbejde, så patienten er i centrum og deltage aktivt i eget forløb. Selvom de sundhedsprofessionelle i dag har fokus på at arbejde patientorienteret, er der stadig behov for at skabe bedre rammer for fælles læring og refleksion på tværs af professioner. Dette kræver indsigt i hinandens kompetencer og arbejdsopgaver, hvor udvikling af samarbejdet skal ske gennem en fordomsfri dialog. Udvikling af arbejdsgange er også op til ledelsen at prioritere, hvor der skal opstilles mål for udviklingsarbejdet, som løbende skal evalueres(5)(s.209-221). Det kan diskuteres ud fra analysen og Lene Pedersens råd til nytænkning af kulturen og rammerne, om den ønskede ændring kan lade sig gøre i praksis? Vi ved ud fra egen erfaring, at der er en ambition om at arbejde tværprofessionelt på afdelingerne, men at samarbejdet med de andre faggrupper ofte forbliver på et individuelt plan, da hver profession har sit eget mål for patientforløbet. Dette kunne skyldes manglende viden om hinandens kompetencer, og det kunne vanskeliggøre at medtænke disse i samarbejdet om patientforløbet, hvilket understøtter Lene Pedersens argument om behovet for at skabe en fælles læring og refleksion mellem professionerne i inddragelsen af patienten. Ovenstående viser behovet for ændring af kulturen og rammerne på afdelingerne for at fremme det tværprofessionelle samarbejde. Sundhedsuddannelser indenfor VIA UC har netop fokus på at optimere det tværprofessionelle samarbejde, hvor ! 34! der i hvert uddannelsesforløb indgår et tværfagligt forløb. Læringsudbyttet af dette er bl.a. at få en forståelse af hinandens kompetencer og viden, samt at der skabes respekt og anerkendelse af de forskellige professioner gennem fælles opgaveløsning(25)(s.1). 7. Diskussion af metode I dette afsnit vil diskutere og vurdere udvalgte dele ift. vores valg af metode. 7.1 Litteratursøgning Ud fra litteratursøgningen fandt vi frem til relevant og nutidigt materiale omkring patientinddragelse, der bygger på viden ud fra en dansk kontekst. Idet vores projekt bygger på teorier og begreber ud fra den udvalgte litteratur, styrker det relevansen af projektets resultater ift. dansk sygeplejepraksis. De udvalgte videnskabelige artikler, der inddrages i diskussionsafsnittene, bygger begge på undersøgelser foretaget i Europa, og det må formodes, at de dermed er sammenlignelige med dansk praksis. Dette styrker yderligere relevansen af projektets resultater. Den ene artikel er fra 2001, og der kunne dermed stilles spørgsmålstegn ved om vores søgeproces har været målrettet nok, og om vi har stillet os kritiske nok i udvælgelsen af artiklerne. 7.2 Forforståelse Med den fænomenologiske tilgang har vi forsøgt at lægge vores forforståelse til side, men det kan diskuteres, om dette er lykkedes i de situationer, hvor interviewpersonerne bevægede sig væk fra vores interviewspørgsmål. Vi kunne have været tilbøjelige til at lede dem tilbage til det, vi ønskede at få svar på, fremfor at forfølge deres svar, der kunne nuancere problemstillingen i praksis. Det kan ligeledes diskuteres om vi med en hermeneutisk tilgang har formået at være objektive nok i vores bearbejdning af empiri, da vi som undersøgere fortolker empirien ud fra egne forståelser(16)(s.40-42). 7.3 Udformning af spørgsmål og interviewguide Ud fra empirien kan det diskuteres, om vi har været for snævre i valget af temaer samt i udformningen af interviewspørgsmål. De valgte temaer besværliggjorde vores bearbejdning af empirien efterfølgende, idet det var vanskeligt at skille interviewpersonernes udtalelser fra hinanden, da de ofte overlappede og mindede om hinanden. Vi valgte derfor at slå to af temaerne sammen, for at undgå at ! 35! analysen af empirien under de to temaer blev en gentagelse. Vi har i interviewguiden taget udgangspunkt i Simovskas teori om deltagelse, og det kunne diskuteres, om vi skulle have været mere kritiske i vores udformning af temaer ud fra den valgte teori, ift. hvad teorien kunne hjælpe os med at belyse. Et eksempel kunne være tema tre, hvor teoriens anvisninger og uddybelser af hvilket kompetencer den sundhedsprofessionelle skal tilegne sig var sparsomme og dermed ikke brugbare til at belyse interviewpersonernes udtalelser med. Reliabiliteten af interviewpersonernes udtalelser samt vores forståelse og fortolkning af disse blev styrket, da vi stillede ledende spørgsmål som en forståelseskontrol af interviewpersonernes udtalelser, hvilket af- eller bekræftede om vores forståelse var i overensstemmelse med interviewpersonens oplevelse(15)(s. 194-196). 7.4 Transskribering Vi valgte at fordele de tre interviews mellem os, således at en transskriberede to interviews og en transskriberede et interview. På den ene side var det en styrke for vores analyse af empirien, at vi selv valgte at transskribere interviewene, da dette som tidligere nævnt bidrog til bearbejdning af empirien. På den anden side ville det øge reliabiliteten af transskriptionerne, hvis vi begge havde valgt at transskribere alle tre interviews uafhængigt af hinanden for dermed at kunne sammenligne udskrifterne for at sikre pålideligheden af interviewpersonernes udtalelser(15)(s.202-208). Vi mener dog, at reliabiliteten af vores transskriptioner blev sikret ved, at vi på forhånd aftalte en skriveprocedure at gå ud fra, således at der ville være mindre sandsynlighed for, at vi tolkede empirien i hver sin retning. 7.5 Intern validitet Det var et inklusionskriterium, at interviewpersonerne skulle have været på afdelingen i mindst et år. En af interviewpersonerne blev inkluderet på trods af hendes 5 måneder på afdelingen, da det ikke var muligt for andre sygeplejersker fra afdelingen at deltage i undersøgelsen. Vi havde på forhånd et ønske om at interviewe minimum tre sygeplejersker, for at vores undersøgelsesresultater kunne give et klarere billede af sygeplejerskens praksis på den pågældende afdeling, end hvis vi kun havde to. Det kan på den ene side diskuteres, om 5 måneders erfaring med inddragelse af patienterne på den pågældende afdeling er et acceptabelt grundlag for at kunne give et fyldestgørende og valid empiri til besvarelse af ! 36! vores problemstilling. På den anden side kan vi ud fra vores empiri se, at interviewpersonen på trods af dette kunne udtale sig fyldestgørende om hendes erfaring med patientinddragelse på afdelingen. Dette kunne skyldes, at interviewpersonen i alt har 4,5 års erfaring som sygeplejerske, som hun kan drage sin erfaring fra. Derfor mener vi, at denne interviewpersons udtalelser har bidraget til en god intern validitet af vores projekt på trods af hendes 5 måneders kendskab til den pågældende afdeling. I analysen har vi yderligere sikret den interne validitet, idet vi tjekkede, om de udvalgte udtalelser fra interviewpersonerne fortsat stemte overens med den kontekst, de blev sagt i, og dermed forblev vi tro mod interviewpersonernes udsagn. Ud fra ovenstående argumentation og diskussion mener vi, at projektet samlet set har en god intern validitet. 7.6 Ekstern validitet Det kan på den ene side diskuteres, om det, at alle interviewpersonerne var fra den samme afdeling, kunne give en mindre overførbarhed til andre ortopædkirurgiske afdelinger inden for Region Midtjylland. På den anden side kan man sige, at det kunne have givet en større overførbarhed til andre kirurgiske afdelinger, hvis vi havde interviewet sygeplejersker fra forskellige afdelinger, idet det kunne have givet et bredere billede af sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse på kirurgiske afdelinger. Idet vi har lavet et kvalitativt projekt, der bygger på en interviewundersøgelse, kan man stille sig kritisk overfor den samlede overførbarhed af vores projekt, da det bygger på subjektive oplevelse og dermed ikke er målbart. På grund af at projektet vurderes til at have en god intern validitet, mener vi dog, at projektet til dels kan overføres til andre kirurgiske afdelinger, der arbejder med patientinddragelse i praksis, da patientinddragelse er et emne, der arbejdes med i hele Region Midtjylland med det formål at styrke patientens empowerment. ! 37! 8. Konklusion af analyse og diskussion Formålet med dette projekt var at undersøge, hvordan sygeplejersken gennem patientinddragelse med særligt fokus på deltagelse kan styrke patientens empowerment. Fire temaer blev opstillet for at kunne besvare vores problemformulering. Interviewpersonerne oplevede at det humanistiske menneskesyn og samarbejdet med patienten havde betydning for om denne blev inddraget ud fra en deltagerorienteret sundhedspædagogik, så dennes ressourcer indgik i tilrettelæggelsen af sygeplejen. Hvis der i samarbejde med patienten blev skabt en fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål og magten blev givet til patienten, så kunne dennes empowerment styrkes. Hvis der derimod overvejende blev lagt vægt på information til patienten i inddragelsen, kunne det resultere i en traditionel sundhedspædagogik, der gik imod værdigrundlaget for empowerment. Information til patienten ses dog også som en vigtig del af det sundhedsfremmende arbejde, hvor interviewpersonerne ved brug af faglig viden gav patienten mulighed for at tage et valg om at deltage aktivt, og gav dermed magt til patienten, så dennes empowerment kunne styrkes. Der er behov for konkrete arbejdsredskaber og tilpasning af organiseringen af sygeplejen, på den pågældende afdeling, for at øge kvaliteten af inddragelsen. For at undgå ensomhed i arbejdet skal der skabes rum for refleksion fx gennem supervision mellem sygeplejersker med forskellige års erfaring, således at sygeplejersken kan udvikle inddragelsen af patienten og styrke dennes empowerment. Interviewpersonerne oplevede at sygeplejeteori, faglig viden, personlighed og kommunikation var vigtige dele i inddragelsen af patienten, hvilket er med til at styrke patientens empowerment, så patienten ud fra dette kan handle og reflektere ift. egen sundhed og liv. Udviklingen af kompetencer samt tilegnelse af nye kompetencer ses som en nødvendighed. I tråd med udviklingen af kompetencer skal sygeplejersken i stedet for at bruge en nurse-centered health counseling bruge en empowermental health counseling for at kunne styrke patientens empowerment fx gennem kommunikationsøvelser på afdelingerne. Sygeplejersker, der har mange års erfaring, kan dermed opnå viden om nødvendige kommunikative ! 38! redskaber til inddragelse af patienten. Sygeplejersken skal holde sig opdateret på nyeste faglig viden og skabe en fælles forståelse med patienten så denne får mulighed for at kunne deltage aktivt og opnå kontrol over egen sundhed og liv. Interviewpersonerne oplevede at de fysiske rammer på afdelingen og det tværprofessionelle samarbejde havde en betydning for, om patienten kunne udnytte sine ressourcer, samt om der kunne skabes et miljø, der styrker patientens empowerment. Ændring i rammerne på den pågældende afdelingen i form af flere samtalerum betyder at sygeplejersken kan skabe en åben og dybdegående dialog med patienten. Yderligere kan vidensdeling mellem professionerne på afdelingen skabe en fælles forståelse af patientens sundhedsspørgsmål, så der samarbejdes med patienten mod et fælles mål, hvilket styrker dennes empowerment. Ændring i arbejdskulturen og rammerne skal skabe rum for fælles læring og refleksion således at der opnås viden om de andre professioners kompetencer for at undgå, at der arbejdes ud fra individuelle mål. Dette er der også sat fokus på, hos uddannelsesstederne inden for VIA UC gennem et tværprofessionelt forløb. Udviklingen kræver yderligere en indsats fra ledelsen på afdelingerne samt engagement fra de enkelte professioner, hvis et tværprofessionelt samarbejde med fokus på inddragelse af patienten skal forbedres. 9. Perspektivering Resultaterne af dette bachelorprojekt kan bruges i en sygeplejefaglig sammenhæng til at give et nuanceret billede af, hvordan inddragelse af patienten kan udføres i praksis samt hvilke elementer af sygeplejen, der kan udvikles på og forbedres for at fremme inddragelsen af patienten i fremtiden. Vi tænker, at resultaterne af vores projekt er relevante for den pågældende afdeling, vi har foretaget vores interviewundersøgelse på, til at belyse, om der kunne implementeres nogle tiltag for at optimere sygeplejerskens arbejde med inddragelse for at styrke patientens empowerment. Resultaterne kan også bruges som inspirationskilde for andre kirurgiske afdelinger indenfor Region Midtjylland, der ønsker at udvikle sygeplejerskens arbejde med patientinddragelse. ! 39! I den netop vedtagne finanslov mellem regeringen, SF og Enhedslisten fra 14. November 2014 lægges der stor vægt på prioritering af sundhedsområdet, og der er blevet afsat 0,3 mia. kr. med det formål, at sundhedsprofessionelle skal blive bedre til at inddrage patienten og dennes viden i behandlingen(26). Inddragelse af patienten og udvikling af de sundhedsprofessionelles kompetencer ses dermed som noget, der vil være øget fokus på i fremtiden. I tillægsbladet “DSR midt” til det seneste nummer af fagbladet “Sygeplejersken” påpeges vigtigheden af, at sygeplejersker skal se den nye finanslov som en mulighed for at præge udviklingen af arbejdet med inddragelse(27)(s.3). Sygeplejerske og professor Kirsten Lomborg fremhæver, at sygeplejersken i dag har gode kompetencer for at kunne inddrage patienten, men at det handler om at sætte fokus på ændring af sygeplejerskernes arbejdsgange, som ledelsen skal støtte op om. Ændringen af sygeplejerskens arbejdsgange kan ses i et projekt foretaget på Onkologisk Afdeling fra Aarhus Universitets Hospital, hvor sygeplejerskerne har formået at nytænke deres tilgange til inddragelse af patienten. Her lærte de, hvordan inddragelsen af patienten kan øges i form af konkrete hjælperedskaber, fx ved brug af beslutningsstøttekort i samarbejdet med patienten(28)(s.14-15). Vores projekt belyser, at interviewpersonerne ikke har konkrete redskaber til inddragelse af patienten, og det kan ud fra vores resultater ses, at deres individuelle tilgange til inddragelse får betydning for patientens mulighed for at være aktivt deltagende i behandlingsforløbet og dermed om patientens empowerment styrkes. Resultaterne i vores projekt lægger også op til et behov for supplerende undersøgelser for at kunne gå i dybden med nogle de af de centrale dele af interviewpersonernes udtalelser. Dette kunne fx være en interviewundersøgelse, hvor patientens perspektiv kunne bidrage med viden, om sygeplejerskens tilgang i inddragelsen af patienten har den ønskede effekt. Vi tænker ud fra ovenstående, at retningslinjer og konkrete redskaber i fremtiden vil være en hjælp til systematisk inddragelse af patienten, men at disse ikke kan stå alene, idet sygeplejerskens personlighed, situationen og den enkelte patient også spiller ind på sygeplejerskens samarbejde med patienten. Patientinddragelse kræver både engagement fra ledelse, men også engagement fra den enkelte ! 40! sygeplejerske, idet det kræver, at man som sygeplejerske skal tænke ud af boksen og se nye muligheder for at øge patientinddragelsen i praksis. ! 41! 10. Referencer (1) Videnscenter for brugerinddragelse. Regioner vil satse på patientinddragelse. 14-03-2014; Available at: http://vibis.dk/nyheder/regioner-vil-satse-paa- patientinddragelse. Accessed 13-10-2014. (2) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. 1.2.11. Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer. 21-08-2012; Available at: http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.- Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Organisatoriskeakkrediteringsstandarder/Kvalitets--og-risikostyring-1.2.1-1.2.11/1.2.11.aspx. Accessed 13-10-2014. (3) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 913 13-07-2010; Available https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455. at: Accessed Lokaliseret af d.13-10-2014. (4) Færch J. Patientinddragelse i sygeplejefaglig kontekst: en litteraturbaseret afdækning af hvordan patientinddragelse kan forstås og udmøntes i en sygeplejefaglig kontekst samt hvilke implikationer patientdeltagelse kan have for klinisk sygeplejepraksis. 87 sider: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet; 2008. (5) Pedersen L,f.1953-04-03. Patientinddragelse : refleksion, læring, innovation og ledelse. Kbh.: Hans Reitzel; 2011. 247 sider. (6) Jensen V. et al. Sygeplejersker udfordres af informerede patienter. Sygeplejersken 2010(3):52-56. (7) Sundhedsstyrelsen. Terminologi - Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. juni 2005(Lokaliseret d.13/10-2014):60 sider. (8) Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag; 2011, 261 sider. ! 42! (9) Sahlsten J. Hindrance for patient participation in nursing care. Scandinavian journal of caring sciences 2005;19(3):223-229. (10) Poskiparta M. From nurse-centered health counseling to empowermental health counseling. Patient education and counseling 2001;45(1):69-79. (11) Simovska V JJ. Sundhedspædagogik og sundhedsfremme: Principper og sammenhænge. In: Simovska V, Jensen J (Red.), editor. Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. 1.udgave ed.: Gads Forlag, kbh. 299 illusteret; 2012. p. s.19-32. (12) Simovska V. Deltagelse: Et nøglebegreb, princip og strategi inden for sundhedspædagogik og sundhedsfremme. In: Simovska V, Jensen J (Red.), editor. Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. 1.udgave ed.: Gads Forlag, kbh. 299 illusteret; 2012. p. s.85-105. (13) Brok P, Lundemark Andersen M, Mathiasen H,f.1950-05-11. Empowerment på dansk. Frederikshavn: Dafolo; 2000. 180 sider. (14) Thisted J,f.1952. Forskningsmetode i praksis : projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010, 236 sider. (15) Kvale S, Brinkmann S. Interview : introduktion til et håndværk, 376 sider. Kbh.: Hans Reitzel; 2009. 376 sider. (16) Malterud K. Forskerens rolle gjennom forskningsprosessen. I: Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 3. utgave ed. Oslo 238 sider, illustreret: Universitetsforlaget; 2011. p. 37- 47. (17) Maindal H. Udarbejdelse af spørgeskema - som man spørger, får man svar... Klinisk sygepleje 2003;17.årgang(nr.2):s.23-31. (18) Helsinki deklerationen (WMA Decleration of Helsinki) Seoul: World Medical Association General Assembly; 2008. Available at: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/, Lokaliseret d. 23/10-2014. ! 43! (19) Ethical Guidelines for Nursing Reseach in the Nordic Countries. Revideret udgave. Oslo: Sykepleiernes Samarbeid i Norden; 2003. Dansk version s.5-10. Available at: http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningsli njer.pdf, Lokaliseret d.23/10-2014. (20) Region Midtjylland. Patientens og pårørendes inddragelse som partnere, regional retningslinje. 12-12-2013; Available at: http://e- dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://edok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XAF2A901F96D830C 0C125750F0052893C&level=HOVENONE&dbpath=/edok/editor/RM.nsf/&wind owwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Accessed 14-10- 2014. (21) Steenfeldt V. Plejeformer - organisering af sygeplejen. In: Bydam J, Dansk Sygeplejeråd, editors. Organisering og ledelse af sygeplejen Kbh. 199 sider, illustreret: Nyt Nordisk Forlag; 2003. p. s.53-77. (22) Hoeck B. Sygeplejeteori - nødvendig eller overflødig. Klinisk sygepleje 2012;26(2):s.4-15. (23) Glasdam S. Uddannelse af sygeplejersker - belyst fra et fagpolitisk perspektiv. In: Glasdam S, Bydam J, Beedholm K, Dansk Sygeplejeråd, editors. Sygepleje i fortid og nutid - historiske indblik. 1.udgave ed. Kbh. 308 sider, illustreret: Nyt Nordisk Forlag, 308 sider; 2008. p. 104-124. (24) Eide H, Eide T. Hva er hjelpende kommunikasjon? Kommunikasjon i relasjoner : samhandling, konfliktløsning, etikk. 2. reviderte og utvidede utgave ed. Oslo: Gyldendal Akademisk, 445 illustreret; 2007. p. s.11-28. (25) VIA UC Campus Nord, Århus. Modulbeskrivelse - Tværprofessionel del. 03/09-2014; Available at: http://www.viauc.dk/sygeplejerske/aarhus/Documents/Til%20klinikken/Uddannel sesdokumenter/Modulbeskrivelser/Modulbeskrivelse%20%20Tværprofessionel%20del_M5_%20E2014.pdf. Accessed Lokaliseret d.24/112014. ! 44! (26) Finansministeriet. 6,5 mia. kr. til bedre sundhed. Aftale om finansloven for 2015. 14/11-2014; Available at: http://www.fm.dk/temaer/finanslov-2015/6-enhalv-mia-kr-til-bedre-sundhed/#.VI2Rwd4TGb4, Lokaliseret d.5/12-2014. (27) Kreds Midtjylland LA. Vi satser på indflydelse. DSR midt 2014(s.4):10-122014-http://issuu.com/dsrmidtjylland/docs/dsr_midt_nr_4_final/0). (28) Kreds Midjylland. Scharnberg D. Sygeplejersker inddrager. DSR midt 2014;s.14-15(4):10-12-2014http://issuu.com/dsrmidtjylland/docs/dsr_midt_nr_4_final/0). Antal sider: 1601 ! 45! 11. Bilagsfortegnelse Bilag 1: Søgehistorie 1 på Cinahl Bilag 2: Søgehistorie 2 på PubMed Bilag 3: Forforståelse Bilag 4: Svarmatrice for interviewpersoner Bilag 5: Interviewguide Bilag 6: Pilottestning Bilag 7: Transskribering interview 1 Bilag 8: Transskribering interview 2 Bilag 9: Transskribering interview 3 Bilag 10: Tro og love erklæring ! 46!
