Materiale fra kompetenceudviklingskursus 2015

Transcription

Om Traume og traumatisering
Cand.Psych. Ken Rasmussen
• Definition af Choktraume:
• Det mentale resultat af særligt belastende
ydre begivenheder med den egenart, at de har
en ekceptionelt truende eller katastrofeagtig
natur, og som vil medføre kraftig påvirkning
hos praktisk talt enhver (ICD-10 1994, p.108)
- Chocktraume hos børn
• En svært truende eller katastrofeagtig, ydre
begivenhed eller en serie af sådanne begivenheder af
en sådan karakter, at de overvælder barnets
sædvanlige forsvars- og mestringsstrategier, hvilket
bevirker, at barnets jeg oversvømmes af indtryk, det er
ude af stand til at forarbejde og integrere. Resultatet er
en kaotisk indre tilstand præget af psykologisk
lammelse, svær forvirring samt fundamental
hjælpeløshed og overlevelsesangst.
• Alle de gode objektrelationer bryder sammen og
afløses af paranoide fragmenterede objekter.
• Definition af Massiv traumatisering:
• En kronisk indre tilstand præget af en
kombination af undgåelses- og
dissocieringstendenser. Den kan opstå på
baggrund af en opvækst, hvor en eller flere
tidligere livsperioder var præget af en
kombination af tilbagevendende choktraumer
samt gradvist akkumulerende belastning og
deprivation af grundlæggende behov.
- Udviklingsmæssig tilpasning til massiv traumatisering
• En blivende omorganisering af forsvars- og
mestringsstrategier, hvis funktion er at
etablere mental distance (undgåelse) til såvel
indre som ydre, potentielt traumeudløsende
stimuli, således at fremtidige traumatiske
reaktioner afbødes og/eller forebygges.
- Massivt traumatiserede børn i psykoterapi
1. Den indledende overføringsholdning er ofte
præget af tendenser til lammelse,
undgåelse og gentagelse.
2. Monoton gentagelse af et bestemt, ofte destruktivt eller meningsløst lege tema og/ eller
tilsvarende gentagelse af bestemte adfærdsfragmenter.
3. Etablering af overføringsrelationen før omtale af traumatiserende oplevelser.
4. En ujævn psykoterapeutisk proces, der er præget af ubevidste (til tider bevidste) bevægelser
hen imod og væk fra det traumatiske område.
5.Ved systematisk fokusering på overføringsforholdet vil barnets subjektive fortolkning af traumet
før eller siden komme til syne som overførings-modoverføringsfænomener, f.eks. som
overføringsroller.
6. Muligheden for narrativ erindring ligger i gentagelsen af symboltomme adfærdsfragmenter
eller legesekvenser.
7. Når der opstår glimt af fragmenterede episodisk erindring, kan det være på sin plads, at
italesætte barnets subjektive forståelse af bestemte traumatiserede begivenheder i fortiden.
8. Om betydningen af at mobilisere barnets aggressive følelser i realtion til krænkelser
og overgreb.
• Om børn og unge på behandlingshjem, kan man
næsten om dem alle sige, at de har været udsatte for
gentagende traumatiske hændelser i deres korte liv.
Her er der ikke tale om en enkeltstående pludselig
kortvarig hændelse udefra, men derimod om en fast
tilbagevendende menneskeskabt traumatisering, der
har medført tab og en forstyrret udviklingsvej, hvor
barnet har måtte gå gennem en stillestående, død
atmosfære præget af tilsyneladende endeløs tavshed
og inaktivitet/destruktiv aktivitet.
- Traumerelateret hæmning af evnen til at danne symboler
• Der er enighed blandt psykoanalytisk orienterede forskere,
at tilbagevendende, menneskeskabt traumatisering oplevet
i barndommen (f.eks. forårsaget af krigsoplevelser, tortur,
psykisk eller fysisk vold i familien, deprivation samt
gentagne relationsbrud), kan have omfattende
konsekvenser for personlighedsudviklingen.
• Der er ligeledes enighed om, at der i den senere barnevoksenalder ses en tendens til, at de traumatiserende
oplevelser ikke nødvendigvis er til stede i psyken som
bevidst, verbal erindring, men især manifesterer sig sig som
fastlåste, følelsesmæssige tilstande og handletendenser,
der vil belaste barnets forhold til sig selv og sin omverden,
og dermed dets relationer (Fonagy et al.,2002; kaplan; terr
1991a).
• Man kan forstå disse udviklingsmæssige konsekvenser med udgangspunkt
i den antagelse: at det traumatiske øjebliks oplevelse af kaotisk angst,
forvirret oversvømmelse og lammelse, har et modstykke i en indre brutal
afbrydelse af de ubevidste objektrelationer og dermed en afbrydelse af den
grundlæggende oplevelse af indre forbindelse mellem containede objekter.
• Der opstår momentant et indre tomrum eller måske er det mere passende
at kalde det en afgrund, hvori al forståelse, mening og evne til at tænke
går til grunde sammen med evnen til at skabe udviklingsrelaterede
symboler og fantasier om containede relationer.
• Resultatet er en katastrofisk tilstand, der med Bions (1962) formulering er
præget af ”navnløs rædsel”. Tilsvarende har Tarantelli (2003) beskrevet den
mentale effekt af katastrofisk traume, som en sådan afbrydelse af
eksistensen, at det angriber psykens ubevidste artikuleringsevne.
• Ved tilbagevendende massiv traumatisering vil
barnets psyke efter bedste evne forsøge at
foretage en subjektiv tilpasning til såvel en
indre tilstand præget af katastrofisk angst som
til de traumatiserende ydre livsvilkår.
• En sådan udviklingsmæssig tilpasning til
kronisk traume kan forstås som en subjektiv
overlevelsesstrategi, hvis ubevidste intention
er dualistisk:
• A) Den er rettet indad som en forsvarsstrategi,
hvis intention er at fjerne, i det mindste dæmpe, i
bedste fald modificere, sporene af den
katastrofiske overlevelsesangst og dermed
mindske risikoen for nye traumatiske
sammenbrud.
• B) Den er samtidig rettet udad som en
tilpasningsstrategi, hvis intention er at mindske
risikoen for at fremkalde yderligere,
udefrakommende overgreb.
•
•
Barnet/den unge opnår herved en slags indre ro, der bedst kan beskrives som en
primitiv form for flugt, idet det ubevidst lægger sin indre tanke- og fantasivirksomhed
død.
Det er dog en skrøbelig gevinst barnet her opnår. En gevinst der med jævne mellemrum
kan bryde sammen og afløses af en form for gentagelsestvang, hvor barnet i handling
frem for verbalt kommunikerer sin indre panik, måske sammen med subjektive
fragmenter af den relation og/eller kontekst, hvori traumatiseringen fandt sted.
•
Barnet betaler ofte en høj udviklingsmæssig pris i form af en svækket realitetssans,
tilbagevendende dissociative episoder, samt en forstyrret selvforståelse og evnen til at
indgå i sociale relationer.
•
Dette kan ydermere medføre, at det ikke alene går glip af de sociale samspil der er
nødvendige for den videre personlighedsudvikling, men også mere eller mindre
omfattende kan miste evnen til at lære af sine sociale og følelsesmæssige erfaringer.
• Der er store lighedspunkter mellem denne
forståelse af traumets psykiske konsekvenser, og
den psykiske organisering som Steiner (1993) har
kaldt ”Psychic retreat”. Steiner havde dog ikke
traumatiske tilstande i bevidstheden, men
snarere borderlinetilstande i tankerne med dette
begreb. Hans begreb beskriver, at der sker en
ubevidst tilbagetrækning fra såvel depressiv som
paranoid angst til et privat, indre rum, et slags
indre borderlinehelle, i hvilken en autistisk fantasi
om beskyttet ro kan etableres.
- At være behandler i et tomrum
•
•
•
•
•
•
Erfaringsmæssigt opstår det ofte før eller senere, når man arbejder med traumatiserede
børn, at ens evne til at udholde barnets smerter (reverie) går i stå, eller at barnets indre liv
pludselig fremstår som tomt. Man kan føle at relationen ml behandler og barn er tom/gået i
stå.
Der opleves lange huller i kontakten (pauser), hvor intet liv er at finde.
Der er pludselig tomme øer med tiltagende fravær af symbolsk mening i barnets
kommunikation. Al adfærd og kommunikation minder blot om meningsløs støj.
Følelsen af uro og ubehag kan brede sig i os, og vi kan i vores modoverføring foruroliges over
denne larmende stilhed både konkret ude i den virkelige verden og inden i os selv.
Barnet er tilsyneladende holdt op med at bruge kommunikationen, kontakten, legetøjet osv
til symbolsk projektion af den indre verden, og er i stedet gået over til en fastlåst position,
der præges af vagtsom passivitet og stillestående gentagelser. De passive perioder med
barnet kan indeholde forskellige former for sanseorienteret selvbedøvende aktiviteter
(motorisk uro, lyde osv).
I modoverføringen kan vi blive mere og mere tanketomme og føle egentlig somatopsykisk
ubehag. Der kan opstå glimtvise tidspunkter, hvor vi kan føle os utrygge eller opleve
paranoide følelser, vi kan blive voldsomt søvnige eller på andre måder opdage, at vi er ude af
stand til at udøve vores terapeutiske funktion.
Gentagelse forstået som subjektivt traumatiske spor i barnets adfærd
•
•
•
•
Tomrummet er ikke den eneste manifestation af traumet i barnets kontakt til os.
Det er også nødvendigt efter bedste evne at forstå, det der udspiller sig efter
tomrummet. Det vil sige at forstå, hvad det er, der foregår i de øjeblikke hvor den
symbolske og relationelle kontakt afbrydes.
Barnets evne til symboldannelse synes tabt. Dette symbolske rum, som er det der
danner grænsen mellem indre fantasi og ydre verden, og som ofte er der vi i
psykoterapi arbejder med heling.
Når dette mellemrum bryder sammen, så angribes også differentieringen mellem
ubevidst fantasi og ydre virkelighed.
Vi må antage, at det traumatiserede barns leg mm. Og symbolske kontakt med os
voksne, afbrydes af mikrorrepetitioner, hvori udefrakommende overgreb i barnets
fantasi smelter sammen med normalt ubevidste, infantile scenarier, der i den
traumatiske malstrøm bryder igennem og viser sig i bevidstheden som
meningsløst, fragmenteret og for barnet stærkt foruroligende vraggods.
Gentagelse forstået som subjektivt traumatiske spor i barnets adfærd
•
•
Formentlig gør det sig ikke mindst gældende når, dersom der er lighedspunkter mellem de
oprindelige traumatiserende overgreb og det ubevidstes subjektive metaforer (f.eks. kan
incestuøse overgreb og fysisk mishandling have lighedspunkter med barnets normalt
ubevidste kærlige og hadefulde fantasier om relationen til forældrefigurer).
I dette perspektiv er det en hypotese at legen eller som om kontakten pludselig føles alt for
virkelig, hvilket bidrager til afbrydelse og hæmning.
•
Vi antager, at det er samme psykiske mekanisme der ligger bag blokeringer i evnen til at
drømme, som vi finder det i det posttraumatiske mareridt.
•
Det er almindeligt anerkendt, at i det omfang traumatiserede børn er i stand til at lege, vil
legen ofte på mange måder og niveauer farves af de traumatiserende oplevelser (Terr 1991).
Vi antager, at disse gentagelsers subjektive form og indhold vil opstå og farves med baggrund
i barnets følelser i den aktuelle overføringsrelation som i dets ubevidste fantasier om
relationen til objekter. I gentagelsen konstitueres såvel aspekter af forholdet til behandleren
og andre betydningsfulde relationer som subjektive spor i form af fantasier, følelser,
mangeltilstande og konflikter fra den infantile fortid.
- Gentagelse som genopførelse af den traumatiske afbrydelse
•
•
•
•
•
•
Det traumatiserede barns leg kan indeholde en forvirrende kombination af symbolsk eller tilsyneladende
symbolsk leg, stereotype gentagelser og tomrum, hvor al kommunikation synes at ophøre. Disse
gentagelser kan i starten forekomme så diskret og kortvarigt at man bliver i tvivl og overvejer om vores
kendskab til barnets historie har forstyrret vores realitetssans og skævvredet vores evne til at være
terapeutiske.
Sådanne tvivltilfælde omkring vores realitetsevne ses normalt kun som reaktioner på børn der har været
udsatte for menneskeskabte overgreb.
Det traumatiserede barn har selv ofte ikke bevidst nogen forbindelse mellem gentagelsen og de
traumatiserende oplevelser. Børn har det med at tilpasse sig deres symptomer og kan afvise enhver
sammenhæng, måske endda blankt afvise, at det her-og-nu-adfærdsfragment, behandleren nævner
overhovedet forekom.
Hvis barnet kan genkende behandlerens beskrivelser vil det være tilbøjeligt til at affærdige denne som en
tilfældig, jeg-fremmed og meningsløs hændelse, der er opstået ud af intet som en irriterende afbrydelse.
Erfaringen med kronisk traumatiserede børn er, at en blot og bar verbal tolkning af sammenhænge mellem
på den ene side gentagelser i adfærd og overføringsrelationen, og på den anden side fortidens
traumatiserende relationer, ikke er nyttig!
Dette skyldes tendensen til benægtelse, idyllisering og tilbagetrækning blot forstærkes – så hellere tavs
medleven (Lanyado 2003).
•
•
Vi må forstå barnets samspil med os som en slags genopførelse af den traumatiske
afbrydelse af barnets væren, som det har været udsat for: Som en i handling
iscenesat kommunikation af det utænkelige tomrum. Barnet kan gennem
mikroafbrydelser af dialogen fortælle os, at der i dets indre verden er en langt
mere omfattende afbrydelse af indre forbindelse, og at dette har sammenhæng
med de oprindelige traumatiske reaktioner.
Ud fra denne synsvinkel kan den traumatiske gentagelsestvang siges at
repræsentere barnets forsøg på at rumme og mestre tilstedeværelsen af de
pinefuldt traumatiske øjeblikke i psyken, idet barnet præsenterer dem for sig selv
og behandleren i en langt mere udholdelig form. Sådanne gentagelser er
overdetermineret idet, at de skiftevis peger i retning af fortid, nutid og fremtid.
Dette gælder særligt psykosocialt belastede børn og forældre, der har fortalt deres
historie til mange forskellige professionelle. Så mange gange, at den selv er blevet
som en gentagelse uden anden følelsesmæssig betydning end at fungere som
adgangsbillet til konkrete hjælpeforanstaltninger..
• A. De peger bagud i retning af
udviklingshistoriens traumatiserende ydre
hændelser.
• B. De peger indad i retning af den aktuelle
relations overføringsfølelser og fantasier.
• C. De peger udad og fremad i retning af
aktuelle og kommende belastninger i den ydre
verden f.eks. familien og skolen.
- om overlevelsesstrategier i behandlingsmiljøet
• Børn der har været kronisk udsatte for overgreb og tab, bruger i starten af
deres behandling det meste af deres energi på at opfylde behandlernes
forventninger. Der kan være tale om mere eller mindre desperate eller
kunstige måder at gøre de voksne tilpas på. Det kan til tider også være
modsat, hvor barnet prøver at overbevise os om, hvor forfærdeligt og
skrækkeligt det er, samtidig med at det søger at vise os at dette billede af
det selv er det eneste rigtige eller sande.
• Der er kun sjældent tale om en bevidst villet forstillelse. Der er snarere
tale om en form for indre tvang i form af dybtgående mere eller mindre
ubevidst tilpasning til terroriserende indre objekter.
• Det er tit sådan med disse børn, at når de virkeligt er skrækkelige og
aggressivt udadreagerende, så opdager vi til egen forbavselse, at vi ikke
som ventet føler irritation eller vrede, men i stedet sidder tilbage med en
næsten ubærlig blanding af medfølelse, håbløshed og fortvivlelse.
- om overlevelsesstrategier i behandlingsmiljøet
• I Kleiniansk forståelse af denne overføringskonstellation er det sandsynligt,
at vores oplevede lammende fortvivlelse, har baggrund i såvel vores egen
introjektive identifikation med symboltomme rum i barnets indre verden,
som en instinktiv modvilje mod identifikation med de traumatiserende
objektrelationer.
• Overføringsforholdet og barnets gentagelsestvang bliver det
traumatiserede barns forsøg på at bruge relationen til os behandlere til at
reparere det oprindelige traume og gennemarbejde sin egen blokerede
tilstand.
• Begyndelsen af behandlingen kan være svær. Meltzer har metaforisk kaldt
denne overføringsrelation for TOILET-BRYST-RELATIONEN (1967). Med
dette begreb udtrykkes billedligt det forhold, at svært traumatiserede
børn kan have brug for en terapeut der er villig til at fungere som en
ikkekrævende container for det psykiske affald som barnet ikke selv kan
forarbejde.
Om Normalitet og fejludvikling
Ved Cand.psych Ken Rasmussen
Det kontekstbestemte
normalitetsbegreb
•
•
•
•
•
Normalitet kan forstås som det statistisk gennemsnit for en given population som
helhed
Afvig er i denne sammenhæng hvis man falder uden for- både i positiv og negativ
retning. Jf. Intelligenstest.
Al fejludvikling har på et tidspunkt været normalt.
Fejludvikling kan her forståes som udviklingstop (fikseringer) eller
udviklingforsinkelser.
Barnet den unge har en adfærd og et funktionsniveau, der hører betydeligt yngre
børn til
Arv & Miljø
•
•
•
•
•
•
•
•
Den menneskelige udvikling er både genetisk og miljømæssig bestemt
Mennesket er en plastisk organisme. Dette indebærer at gener er dispositioner der formes i
samspillet med miljøet.
Et menneskebarn kan ikke overleve alene. Vores genetiske udstyr er indrettet således at det
skal vække omsorg og beskyttelsesadfærd hos andre - typisk forældrene.
I samspillet med forældre kan udviklingen af barnets evne til mestring af sin verden og det
selv langsomt udvikles eller fejludvikles. Sidstnævnte kan gå betydeligt hurtigere – jf. traume.
Afhængig af hvilke påvirkninger det lille barn få kan der udvikles forskellige
fejludviklinger/forstyrrelser.
Hos børn og unge under 16 år tales der generelt om:
udviklingsforstyrrelser. Disse er biologisk funderet og rent organiske dysfunktioner.
Adfærdsforstyrrelser
Tilknytningsforstyrrelser.
Senere hen kan der som voksne knyttes egentlige personlighedsforstyrrelser til.
Endelig kan man både have organisk funderet forstyrrelser og tilknytningsforstyrrelser (både
lopper og lus).
Om tilknytningsforstyrrelse
•
I det internationale diagnosesystem ICD-10 beskrives
tilknytningsforstyrrelse (Attachment Disorder) som en
personlighedsforstyrrelse (ikke en sindssygdom) i barndom/ pubertet ud fra
diagnoserne F94.1: “Reaktiv tilknytningsforstyrrelse” eller F94.2 “uselektiv
uhæmmet kontaktform”.
• Om den voksne bruges i ICD-systemet ikke længere den velkendte
betegnelse “psykopati”, men “antisocial personlighedsforstyrrelse”.
Endvidere er diagnosesystemerne gennem de sidste tiår ændret i retning af
den amerikanske diagnosekultur, hvor diagnosen ikke stilles ud fra en
tolkning af klientens personlighed efter observation, men ud fra rene
adfærdskriterier.
Om Tilknytningsforstyrrelse
•
•
•
•
•
•
•
Reaktiv tilknytningsforstyrrelse drejer sig om børn, som ikke tidligt lærer at knytte sig
til andre i et varigt, dybt og intimt forhold, og som ofte reagerer meget negativt på
intimitet.
I praksis vil dette sige børn, som udviser asocial adfærd gennem hele barndommen
Barnet kan endda fungere dårligere, hvis det er i omgivelser, hvor der stilles
forventninger om gensidighed, nærhed, ømhed.
fordi der ikke er tale om forstyrret adfærd som reaktion på en forbigående krise i
barnets liv, men en varig mangel på tilknytning.
Et barn med nogenlunde normal tidlig tilknytning kan for en tid reagere med asocial
adfærd, hvis det er i utrygge rammer (skilsmisse, dødsfald, flytning, andre tab eller
større ændringer i de daglige rammer). Men et sådant barn vil reagere positivt og
genoptage sin afbrudte udvikling, når de trygge rammer genskabes.
Et barn med tidlig tilknytningsforstyrrelse vil derimod ikke reagere meget på tab, og vil
have samme adfærd, uanset om det f.eks. er i en kærlig plejefamilie eller er gadebarn.
Barnet kan endda fungere dårligere, hvis det er i omgivelser, hvor der stilles
forventninger om gensidighed, nærhed, ømhed.
•
•
•
Generelt vil barnet være impulsdrevet (følge enhver indskydelse), have overfladisk, kortvarig
og ofte forsvarspræget kontakt med både personer og genstande. Barnet vil afreagere på sine
omgivelser, når det bliver frustreret, snarere end at komme i konflikt med sig selv, eller finde
kompromis´er mellem egne umiddelbare behov og omgivelsernes krav.
Den anden betegnelse – uselektiv uhæmmet kontaktform - beskriver børn, som overfladisk og
ukritisk viser tilknytningsadfærd over for alle, både kendte og ukendte mennesker, uden at
denne adfærd bliver forpligtende for barnet – der bliver ingen varig relation, men hurtige skift
mellem ”nye” kammerater og tilfældige voksne.
Denne lille gruppe (1,5 % af pigerne, 3 % af drengene) får en så ringe mulighed for tidlig
tilknytning til en fast voksen inden 2 års alderen, at de senere i livet har stærkt nedsat evne til
at indleve sig i andre eller knytte sig længerevarende følelsesmæssigt til nogen. Både i praksis
og ved dyreforsøg med aber har det vist sig (2), at omsorgssvigt og hyppige tidlige
adskillelser fra moderen før 3-års alderen giver en overvægt af børn, som i milde tilfælde
bliver ekstremt selvusikre, har lavt selvværd, er deprimerede og hæmmede, og i de alvorlige
tilfælde børn, som bliver kronisk voldelige, samvittighedsløse, aggressive og asociale.
•
•
•
•
Resultatet af manglende stabil tidlig kontakt er, at børnenes følelsesmæssige udvikling går
helt eller næsten i stå. På trods af normal eller god intelligens vil disse børn ofte være så
følelsesmæssigt handicappede, at de reagerer som 1-2 årige, når de udsættes for
følelsesmæssigt pres, frustration eller kontaktforsøg. Som regel med meget impulsstyret,
udadrettet og aggressiv adfærd.
Lige som helt små børn oplever alvorligt tilknytningsforstyrrede børn ikke skyldfølelse; men
vil altid se omgivelserne som årsag til alt, hvad der sker.
Barnet reagerer kun ud fra øjeblikket, og kan ikke danne dybere erfaringer. Barnet kan ikke
fordybe sig i noget eller nogen ret længe ad gangen, og har derfor svært ved indlæring, og ved
at lære social adfærd. Derfor er barnet helt afhængigt af styring udefra, og vil ofte gentage
farlige handlinger den ene gang efter den anden, fordi det ikke kan lære af sine oplevelser.
Typisk vil omgivelserne lade sig forlede af den normale eller gode begavelse til at tro, at
barnet er følelsesmæssigt normalt. Barnet efterligner social adfærd uden at forstå dens
mening, og overvurderes derfor ofte af “nye” mennesker i starten. Dette kaldes med et lidt
negativt udtryk ”skintilpasning”, men bør snarere kaldes ”imitation af handling uden
forståelse af dens følelsesmæssige mening/ betydning”.
TIDLIG KONTAKT ER AFGØRENDE
•
•
•
•
Evnen til at knytte sig til andre, at kunne indleve sig i andre og udvikle skam, skyldfølelse,
koncentrationsevne og normale hæmninger udvikles i 0-3 års alderen gennem den normale,
daglige mor/barn kontakt. En almindelig mor eller anden voksen, som har ansvar for barnet,
vil skabe et stabilt indfølende miljø for sit spædbarn, og hele tiden søge at få dets
opmærksomhed - ved at lege med det, holde om det, og tale til det, f.eks. når det skal skiftes.
Derved lærer barnet at have øjenkontakt og social kontakt, det lærer tryghed og
følelsesmæssig binding til andre, og det lærer at koncentrere sig om et andet menneske i
længere tid ad gangen.
Når barnet har lært dette af en stabil voksen, kan det lidt senere koncentrere sig om bestemte
ting, lege med dem i længere og længere tid, og det har lært, hvordan man har kontakt med
andre mennesker.
Disse simple færdigheder er livsvigtige for barnets senere evne til at kunne omgås andre,
overholde sociale regler, udvikle et normalt følelsesliv. Den tidlige kontakt er afgørende for,
at barnet kan udvikle følelsesmæssig og erkendelsesmæssig proportionssans, fastholde sin
opmærksomhed og følelsesmæssige kontakt i længere tid, skelne mellem fantasi og
virkelighed, opfatte nuancer og blandede følelser .
TIDLIG KONTAKT ER AFGØRENDE
•
•
Mødrene til tidligt frustrerede børn er ofte så svagt fungerende, at de ikke kan give
spædbarnet et stabilt og trygt miljø. Det er overvejende psykopatiske og psykisk syge mødre,
ikke nødvendigvis unge eller fattige; men personlighedsmæssigt meget svage. Moderen kan
ikke indleve sig i barnets behov, men behandler barnet tilfældigt eller forkert, efterlader det
måske i lange perioder eller udsætter det for vold/ svigt. Den biologiske far er oftest ude af
familien før barnet er 6-7 år, og moderen er enten alene eller sammen med skiftende partnere.
Yderligere vil disse mødre ofte sent opdage, når de bliver gravide, og vil heller ikke magte at
skifte livsstil, når de indser det. Da halvdelen af dem i forvejen har et misbrug under
graviditeten, vil omsorgssvigtet ofte ske allerede her: barnet fødes ofte for tidligt, med lav
fødselsvægt, der er i halvdelen af tilfældene også alvorlige fødselskomplikationer, nogle har
mindre hjerneskader efter alkoholforgiftning (Føtale Alkohol Effekter). Det er ofte fysisk og
neurologisk set umodne og skrøbelige børn, som yderligere udsættes for omsorgssvigt under
graviditeten. Det er vigtigt at gøre sig klart, at børnene neurologisk set oftest er svækkede
allerede ved fødslen.
Om tilknytning og hjerne
•
•
•
•
•
Spædbarnet selv kan også have nedsat kontaktevne fra fødslen, ja endda fra undfangelsen. Hvad kan hindre
et barn i at opnå fysisk og senere psykisk kontakt med omsorgsgivere? På forskellige udviklingsstadier kan
kontaktevnen forringes, og dermed reducere mulighederne for følelsesmæssig og social udvikling senere i
livet.
Arvelige faktorer kan være en manglende balance mellem de stoffer, som hæmmer eller fremmer aktivitet i
hjernen. Stoffet serotonin spiller en vigtig rolle i hæmning
af tilfældige impulser og i stemningsleje. Et barn med en svingende eller lav serotoninproduktion kan blive
meget impulsivt og aggressivt.
Hjernens tidlige udvikling er meget afhængig af livmoderens miljø. Spædbørn af dårligt fungerende mødre
kan ofte have svært ved at modtage kontakt som følge af en vanskelig graviditet/ fødsel og en deraf
følgende nedsat evne til at opfatte omsorg. F.eks. vil børn, som har fået alkoholskader i nervesystemet
under graviditeten overreagere på stimulation, de græder i en time, hvis en dør smækker, de tåler ikke støj,
kaster op, når de får sutten.
Dermed kan de have svært ved at modtage den omsorg, den voksne forsøger at give dem, og samspillet kan
glide ind i gensidig afvisning. Også tidlige sygdomme i hjernen og epilepsi kan sommetider nedsætte
barnets evne til at opleve og reagere positivt på kontakt. Kombinationen af både et svageligt barn og en
meget svag og ustabilt fungerende mor resulterer ofte i alvorlig tilknytningsforstyrrelse hos et barn. I en
undersøgelse af 48 tidligt frustrerede børn fandt jeg, at 50 % havde haft en kompliceret fødsel, at
fødselsvægten var nedsat med næsten 300 gram i forhold til en kontrolgruppe, og at mange havde haft
sygdomme, som skader nervesystemet inden for det første leveår.
Om tilknytning og hjernen
•
•
•
•
Lav fødselsvægt indikerer en øget mængde sansemotoriske og adfærdsmæssige
vanskeligheder, og forudsiger også generelt, at børn klarer sig dårligere i skoleforløbet.
Moderens berøring og beskyttelse fra moderen en meget væsentlig rolle i det sårbare og
ufærdige nervesystems udvikling efter fødslen.
En af de væsentligste funktioner i moderens fysiske kontakt lader til at være, at berøring
skaber en grundlæggende forudsætning for hjernens udvikling ved at aktivere hele hjernen.
Hvis en kat ikke får lov til at slikke sine nyfødte unger, vil aktivitetsniveauet i hjernen blive
for lavt, fordøjelsen går ikke i gang, og ungen dør i løbet af kort tid. Hos abeunger, der
adskilles fra berøring med moderen i 14 dages perioder har man kunnet konstatere, at hjernens
aktivitet bliver for lav, hvilket resulterer i ustabile basisrytmer, såsom fordøjelse,
vejrtrækning, puls, opmærksomhedsregulering, lav muskelspænding og nedsat mobilisering af
immunforsvaret (større modtagelighed for sygdom).
Vi taler meget om øjenkontakt i vort samfund, men berøring er i starten formodentlig langt
vigtigere som forudsætning for at barnet har fået så meget energi mobiliseret, at det kan
begynde at interessere sig for omgivelserne.
Om tilknytning og hjernen
•
•
•
•
En anden observationsform viser, at abeunger som nægtes berøring med moderen udvikler
langt færre nerveforbindelser mellem hjernens celler og funktionsområder, både i hjernens
limbiske system (som regulerer følelsesmæssige reaktioner) og i cortex (som er involveret i
højere funktioner, såsom hæmning af impulser, sproglig og tankemæssig forarbejdning,
finmotorik, m.m.).
Den nyere forskning viser endvidere, at den forreste del af hjernen (frontallapperne) kan have
for lav aktivitet som følge af tidlig understimulation, hvilket resulterer i at barnet senere
konstant søger at skabe denne aktivitet ved at være hyperaktivt, samtidig med at det ikke kan
bremse sine aggressive følelser og impulser.
Endvidere synes spædbarnet at kopiere sin mors “frontallaps-aktivitetsmønster”, så man f.eks.
hos børn af depressive mødre (med svag aktivitet i venstre frontallap) kan se en tilsvarende
svag aktivitet hos spædbarnet efter et stykke tid. Det vil muligvis vise sig, at barnets
hjerneaktivitet tilpasser sig moderens på godt og ondt.
Børn, som tidligt har været udsat for voldsomme traumer såsom seksuelt misbrug får oftere
som ældre unormal hjerneaktivitet, nogle endda epileptiske anfald. Ud fra ovennævnte er det
rimeligt at antage, at en stabil hjernefunktion (og dermed en god forudsætning for at opleve
og skabe tilknytning) er meget afhængig af en omsorgsfuld og indlevende tidlig
voksenkontakt i rent fysisk forstand.
HVAD BETYDER MANGE TIDLIGE
BELASTNINGER?
•
•
•
Hvis et barn ikke har oplevet normal, stabil voksenkontakt (men f.eks. daglige omsorgssvigt,
tilfældige, hyppige voksenskift, evt. også er blevet udsat for vold eller misbrug) inden 3-5 års
alderen, er barnet iflg. forskningen i højrisiko-gruppen for at udvikle dette følelsesmæssige
handicap.
Ordet “handicap” er mest præcist, fordi forsøg på at skabe kontaktevne efter denne alder som
regel ikke lykkes, uanset hvor meget omsorg barnet senere tilbydes.
Barnet kan kun kort være i kontakt med ting eller mennesker, før det taber opmærksomheden
og vil noget andet. Det betyder ikke, at barnet ikke kan udvikle sig følelsesmæssigt og socialt.
Det betyder blot at udviklingstempoet nedsættes meget i forhold til andre børns.
Om tilknytning og dennes betydning
for hhv. normal og fejludvikling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beskrivelser hentet fra Mary Ainsworth:
A) Secure (tryg eller sikker) tilknytning:
Barnet kendetegnet ved at det når den primære omsorgsperson er til stede, undersøger og
interesserer sig for sin omverden. Ved fravær af omsorgspersonen er barnet ængsteligt, og undgår
fremmede. Barnet er oprørt ved fraværet af omsorgspersonens korte fravær, og søger hurtigt kontakt
bagefter. Barnet oplever tryghed og trøst ved denne kontakt, og kan derefter genoptage sin
undersøgende adfærd.
AD A) Sikkert tilknyttede børns adfærd, hviler på erfaringer omkring
kontakten til omsorgspersonen. Disse erfaringer rummer oplevelsen af
vel-koordinerede, sensitive interaktioner, hvor omsorgspersonen
yderst sjældent har over-arouseret (overstimuleret), og hvor
omsorgspersonen er i stand til, at restabilisere barnets
disorganiserende emotionelle responser. Derfor forbliver barnet
relativt organiseret, selv under stressende forhold. negative emotioner
føles mindre truende, og kan endog blive oplevet som meningsfulde og
kommunikative.
Om tilknytning og dennes betydning for hhv. normal og
fejludvikling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B)Anxious/Avoidant (ængstelig/undgående) tilknytning:
Barnet fremtræder mindre angst ved adskillelse. Søger til tider ikke nærhed til omsorgsgiveren efter
en adskillelse, og foretrækker ikke denne frem for fremmede.
AD B) Disse børn antager man har haft oplevelser, hvor deres emotionelle
arousal ikke blev re-stabiliseret af deres omsorgsgivere, eller hvor de
blev over-arouseret gennem invaderende forældre. Derfor overregulerer de deres affekter og undgår situationer, som efter al
sandsynlighed kunne oprøre dem.
fejludvikling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C) Anxious/Resistant (ængstelige/modvillig) tilknytning:
Barnet viser begrænset udforskning af sine omgivelser og leger ikke. Det har en tendens til at blive
voldsomt ængsteligt ved adskillelse, og har store vanskeligheder med at falde til ro ved re-etablering af
kontakten. I stedet udviser barnet kamp, stivhed, kontinuerlig gråd, eller frustration på mere passive
måder. Barnets angst og vrede synes at forhindre det i at finde trøst i nærhed.
AD C) Disse børn under-regulerer, hvilket forøger deres følelse af oprørthed
og frustration. Muligvis har denne tilknytningsform det mål, at barnet
prøver at vække en omsorgsreaktion hos forældrene. Børnene har en
lav tærskel mht. at føle sig truet, og barnet bliver over-optaget af at
have kontakt til omsorgspersonen, men er dog stadig frustreret selv
når denne er til stede.
fejludvikling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
D)Disorganized/Disoriented (disorganiseret/disorienteret) tilknytning:
Barnet fremviser en tilsyneladende ikke-målrettet adfærd ved separation eller tilstedeværelsen af en
fremmed , så som freezing (fastfrysen i krop), hånd-klappen, banke hovedet mod gulv eller andre
genstande. barnet ønsker at undslippe situationen, selv når omsorgsgiveren er til stede.
AD D) Det antages, at disse børn har været udsat for omsorgspersoner der på
en gang har fungeret som kilde til såvel frygt som trøst (bredere
reassurance). Som sådan producerer arousering af
tilknytningssystemet stærke og modsætningsfyldte
motiver/motivationer i barnet.
Risikofaktorer for fejludvikling
•
•
•
•
•
Risikofaktorer forøger alene sandsynligheden for fejludvikling, men betyder ikke, at der er kausal
årsagssammenhæng mellem tilstedeværelsen af risikofaktorer og fejludvikling.
De fleste, som udsættes for risikofaktorer, bliver ikke fejludviklet.
Som regel kommer der først en større forøgelse af sandsynligheden for fejludvikling, når der forekommer 23 risikofaktorer.
Risikofaktorer optræder ofte i klynger.
Nogle risikofaktorer har større betydning end andre, og forøger dermed sandsynligheden for fejludvikling
mere end de andre.
Fødselsskader er en tung risikofaktor.
Social isolation er også en væsentlig risikofaktor.
Det er de hyppige negative hændelser, der udgør risikofaktoren, ikke den store engangshændelse.
Hvordan belastende begivenheder håndteres i nærmiljøet er af afgørende betydning.
•
•
Primært omsorgssvigt – basal pleje og tagen sig af barnets grundlæggende behov er ikke adækvat
Sekundært omsorgssvigt – forældrene lykkes ikke med at varetage barnets følelsesmæssige behov adækvat.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tegn hos forældre
Misbrug – møder gentagne gange påvirket frem i institutionen
Ekstrem selvoptagethed – fokus på sig selv frem for på barnet
Psykisk belastning – sygdom, arbejdsløshed
Fysisk belastning – moderen udsat for vold
Følelsesmæssig uformåenhed – systematisk adfærd, hvor barnet afvises/ignoreres,
trues, beskrives krænkende, ikke trøstes
Uforudsigelighed – barnet hentes ofte ikke fra institutionen, hentes af mange forskellige
voksne
Isolation – barnet holdes hjemme fra institution i længere perioder, hindres i samvær med
andre børn uden for institutionstiden.
•
•
•
•
Tegn ved samspil med andre
Antisocial adfærd – aggressiv, destruktiv
Ukritisk kontaktsøgende
Isolation – trækker sig fra børnefællesskabet,
leger kun med meget yngre børn
• Uformåenhed – kan ikke følge/være med
• Tegn ved vækst og påklædning (forsømmelse)
• Ikke alderssvarende vækst – vægt og højde –
uden at der er organisk årsag
• Hyppigt ikke årstidssvarende beklædning
• Forsømt hygiejne – snavset, uvasket, lugter,
usoigneret
• Forsømt kost – barnet er ekstremt sultent
•
•
•
•
Tegn på mishandling
Uforklarlige blå mærker
Uforklarlige brandsår
Kropsmærker efter afstraffelse – bid,
rivemærker, røde plamager
•
•
•
•
•
•
Tegn ved barnets psykiske tilstand
Usædvanligt frygtsomt, forstemt, forskræmt
Indelukket
Udsædvanligt nedtrykt, apatisk, bedrøvet
Meget aggressiv, ud ad reagerende
Impulsiv, ukoncentreret og grænseløs
videoer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
http://www.hjelptilhjelp.no/video/darlig-affektregulering-sviktende-omsorg
https://www.youtube.com/watch?v=QTsewNrHUHU (Strange situation test Mary Ainsworth).
https://www.youtube.com/watch?v=_O60TYAIgC4 (Harlow’s monkeys).
https://www.youtube.com/watch?v=OrNBEhzjg8I (Harlow's Studies on Dependency in Monkeys).
https://www.youtube.com/watch?v=VvdOe10vrs4 (Emotional Deprivation in Infancy :: Study by Rene A.
Spitz 1952 ).
https://www.youtube.com/watch?v=DH1m_ZMO7GU (Secure, Insecure, Avoidant & Ambivalent
Attachment in Mothers & Babies).
https://www.youtube.com/watch?v=URpuKgKt9kg (Attunement and Why it Matters .
https://www.youtube.com/watch?v=Btg9PiT0sZg (Still Face experiment)
https://www.youtube.com/watch?v=3UW6R7JVE8M (Insecure-Resistant, Siegler )
https://www.youtube.com/watch?v=FD771ASTMes (Insecure-Avoidant Attachment, Siegler ).
https://www.youtube.com/watch?v=cyHRFMGeb1U (Secure Attachment, Siegler)
https://www.youtube.com/watch?v=iGDqJYEi_Ks (Dr. Dan Siegel - On Disorganized Attachment)
https://www.youtube.com/watch?v=DH1m_ZMO7GU (Secure, Insecure, Avoidant & Ambivalent
Attachment in Mothers & Babies )
https://www.youtube.com/watch?v=AGRT6VjnTm8 (Attachment – avoidant).
Affektiv afstemning.
• Et vigtigt begreb hos eks.vis Stern, Fonagy m.fl
• Betyder, at omsorgspersonen matcher barnets
adfærd med henblik på at dele en oplevelse,
samt at regulere den medfølende affekt. Tid,
intensitet og form.
• En del af affektregulering. Forstærker eller
formindsker både adfærd og indre oplevelse
hos barnet.
Det tidlige mor/barn samspil
Barnet alene har kun en meget lille bevidsthed
om sig selv.
Selvbevidsthed er i udgangspunktet socialt
baseret, og barnet behøver en tilknytningsfigur
for at blive et selv.
Når moderen ser barnet, i psykologisk forstand,
så ser det sig selv i hendes ansigt (Winnicotts
formulering).
Spejling (Fonagy)
• Affektspejling: En naturlig bio-feedback
træning, med sporing af kontingens som den
grundlæggende mekanisme.
• Ved ca. 3 mdr., skift fra at foretrække
fuldstændig kontingens til høj, men
ufuldstændig kontingens.
• Kontingens: Sammenhæng mellem barnets
handlinger og de oplevede virkninger i miljøet.
Spejling fortsat
• Emotionsspejling gennem mimik og
vokalisering er et centralt aspekt af den
emotionsregulerende adfærd i barnets første
leveår.
• Hvordan kan spejling af negativ affekt berolige
et barn? Nøgleord: Markering. Mor forstår
mig, men er ikke mig. Spejling er et
vildledende ord.
Affektregulering
• Affektreguleringen er til at starte med
relationel, derefter opnås evnen til
selvregulering.
• Dyadisk affektregulering foregår gennem
markeret affektspejling.
• Markeret affektspejling er således afgørende
for udvikling af evnen til selvregulering.
Mangelfuld spejling
• Omsorgsperson spejler umarkeret. Giver
indtryk af, at det er hendes egne følelser.
Barnet oplever disse følelser som fremmede,
fører til udvikling af falsk selv.
• Omsorgspersonen evner ikke at ramme
barnets følelseskvalitet. De indre oplevelser
forbliver ubenævnte.
Konsekvenser af mangelfuld spejling
• Manglende fornemmelse af grænse mellem
selv og anden
• Svært at skelne mellem virkelighed og fantasi
• Selvet besættes af noget der ikke hører til.
Objektets mentale (emotionelle) tilstand i
stedet for barnets egen.
Om Personlighedsforstyrrelse
Cand.Psych Ken Rasmussen
Hvad er personlighed
• Hvad er personlighed?
•
Individs centrale karakteristika - manifesteret på tværs af
kontekster
•
Stabile mønstre i samspil med andre (relationel diagnosticering!)
• Afgørende for individets adfærd, tænkning og tilpasning
Den sunde personlighed
•
Den sunde personligheds ’funktioner’
•
Fundamental tillid til selvet & andre/verden
•
Fornemmelse af at være indlejret i tidsmæssigt forløb & historie; evne til at sætte
sig ud over nuet
•
Fornemmelse af egen identitet
•
Sammenhængende, stabil og realistisk oplevelse af selv & andre
•
Realitetstilpasset, stabil og dog fleksibel adfærd
Hvad er en forstyrrelse af
personligheden?
•
•
•
Mønstre i oplevelser (tænkning & følelsesliv) og adfærd (interpersonelle funktion, impulskontrol) der:
•
Afviger væsentligt fra omgivelserne
•
Er gennemgående i individets fungeren
•
Er ufleksible & stabile over tid
•
Medfører væsentlige vanskeligheder & indskrænkninger i daglige funktion (job, uddannelse, sociale liv)
•
Er typisk ledsaget af subjektiv lidelse
•
Må ikke kunne henføres til anden lidelse el.organisk tilstand
Ofte ’jeg-synton’ – modsat jeg-dystone symptomtilstande
•
•
Ringe ’sygdomsindsigt’ og utilbøjelig til at søge hjælp
Ofte velfungerende ’overflade’
•
•
Hvad er en forstyrrelse af personligheden?
Omverden stiller krav pt.s ikke kan honorere – andre reagerer med straf/sanktioner & moraliseren
Ikke altid behandlingskrævende – ydre struktur kan kompensere
Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Antisocial
Narcissistisk
Histrionisk
Borderline
Cluster B
Paranoid
Tvangspræget
Dramatiske
Dependent
Skizoid
Skizotypal
Cluster A
Cluster C
Sære
Anxiøse
Evasiv
Personlighedsforstyrrelsens kerne
•
•
Personlighedsforstyrrelsens kerne:
Ringe (nedsat/ustabil) ’mentaliseringsevne’ (kan ikke se mening med/intentioner bag
menneskers adfærd)
•
Hertil knyttet følelsesmæssig dysregulering, over/underregulering, evt. foragt for/angreb
på forsøg på at forstå & skabe mening, rigid & ikke-refleksiv relateren til andre
•
Problemer i håndtering af relationer
•
Forstyrret identitet
•
Problemområder, der i visse tilfælde er sekundære/afledte:
•
Impulsforstyrrelser: Internaliserende (selvskade, misbrug) hhv. eksternaliserende
(voldelige, projektive) adfærdsstrategier til håndtering af følelsesmæssig dysregulering
•
Affektive symptomer (ustabilitet, depression, negativ affekt)
•
Lav angsttolerance & primitive forsvarsmekanismer (splitting, idealisering, devaluering,
dissociation)
Impulsivitet,
følelsesmæssig
dys-regulering,
let ’aroused’
Kompromitteret kognitiv
funktion/mentaliseringsevne (nedsat
opmærksomhedsfokusering, evokativ
hukommelse, nedsat evne til moden/
rationel ræsonneren, agerer frem for at
reflektere, unuanceret sort-hvid
tænkning, overgeneralisering mv.)
Selvforstærkende
identitetsproblemer
Selvforstærkende relationelle
problemer
Elementer i PD’s underliggende dynamik – særligt udtalt ved BPD
BPD formelle diagnostiske kriterier
•
•
Formelle diagnostiske kriterier
Borderline personlighedsforstyrrelse - min. 5 af følgende
1. Intense bestræbelser på at undgå at blive forladt/ladt alene
2. Mønster af ustabile og intense interpersonelle relationer; stadig vekslen ml.
idealisering og devaluering
3. Identitetsforstyrrelse; udtalt og vedvarende ustabilitet i fornemmelse af selvet
4. Impulsivitet på mindst to områder der potentielt kan skade selvet (ex: stofmisbrug,
spiseforstyrrelse, impulskøb, risikoadfærd)
5. Tilbagevendende suicidal adfærd/tanker/trusler el. selvskadende adfærd
6. Affektiv ustabilitet - udtalt følelsesmæssig reaktivitet
7. Kronisk tomhedsfølelse
8. Upassende, intens vrede og vanskeligheder med at kontrollere vrede
9. Forbigående, stress-relaterede paranoide forestillinger el. svære dissociative
symptomer
Unge og personlighedsforstyrrelser
•
Personligheds- & identitetsforstyrrelser rammer oftest unge
•
•
•
To hovedlinier i forståelsen af unges vanskeligheder
1. Udtryk for rent individuelle mangler & problemer (umodenhed,
socialiseringen/enkelte fam. osv.)
mangler i
•
Udviklingsideal = stigende overensstemmelse ml. individ & samfund
•
Fokus = enkelte individ, uden blik for kulturelle elementer
2. Til dels konsekvenser af samf.m./kulturelle probl – store &
modsigelsesfyldte
krav/forventninger til unge – unges problemer
som udtryk for/symptomer på problemer i
samtidskulturen
•
Ungdommen som social kategori & særlig livsfase er forbundet med moderne
samfund
•
Periode for uddannelse, kvalificering - kan slå fejl
•
Element af ’underkuelse’ af enkeltes subjektivitet/’sande selv’; afsæt for problemer
•
Fokus = individet i relationelle og kulturelle kontekst
Risikofaktorer
•
Risikofaktorer for udvikling af BPD (barn/ungdomsårene)
•
Oplevelse af verden præget af vrede & paranoide forestillinger
•
Følelsesmæssig dysregulering (intense, ustabile følelsesmæssig tilstande, udagering & ringe
mentaliseringsevne)
•
Problemer med at finde balance imellem nærhed-distance (dependens eller skizoid
tilbagetrækning)
•
Impulsivitet (inkl. ADHD, adfærdsforstyrrelser, dyssocialitet)
•
’Besværligt’ temperament, der belaster forældre-barn relation
•
Oppositionel/aggressiv adfærd, negativ identitet
•
Fravær af kohærent fornemmelse af sig selv (identitetsdiffusion)
•
(Ubearbejdede) Traumatiske oplevelser
•
Underinvolvering, omsorgssvigt, lavt mentaliseringsniveau i fam.
•
Desorganiseret tilknytning – kompromitterer udv.af evne til selvregulering, mentaliseringsevne
mv.
Risikofaktorer 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Risikofaktorer/tidlige tegn på udvikling af især BPD (B/U)
(Bemærk: Langt fra specifikke endsige uafvendelige)
• Mangler i impulsregulering/udtalt impulsivitet
• ADHD-relaterede vanskeligheder – i sig selv risikofaktor + øger risiko
for udvikling af bred vifte af patologi
• Tidlige adfærdsforstyrrelser, dyssocialitet (især Dyssocial PD)
• ’Besværligt’ temperament, der belaster forældre-barn relation
• Oppositionel/aggressiv adfærd, negativ identitet
• Generelt ikke-alderssvarende adfærd – normale udviklingsopgaver løses
ikke el.meget udfuldstændigt; kan ikke henføres til lav IQ, organisk skade
• Selvskadende adfærd, særligt hvis ’privat’/’skjult’ – og afgørende for
personens selv/affektregulering
• Oplevelse af verden præget af vrede & paranoide forestillinger
• Følelsesmæssig dysregulering - intense, ustabile følelsesmæssige
tilstande, udagering
Risikofaktorer 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Risikofaktorer/tidlige tegn på udvikling af især BPD (B/U) 2
• Desorganiseret tilknytning, fravær af basal tillid – kompromitterer udv.af
evne til selvregulering, mentaliseringsevne, relationsevne mv.
• Mangelfuld udvikling/skrøbelig mentaliseringsevne – (ikke
alderssvarende) unuancerede, urealistiske forestillinger om selv/andre
• Udtalt fravær af kohærent fornemmelse af sig selv (identitetsdiffusion)
• Problemer med at finde balance imellem nærhed-distance; tilbøjelighed
til at trække sig fra relationer, problemer i grænsesætning
• (Ubearbejdede) Traumatiske oplevelser
• Seksuelle/fysiske overgreb
• Underinvolvering, omsorgssvigt i opvækstfamilien
• Enlige forældre, sygdom hos forældre (depr., dyssoc.), enebarn
• Lavt mentaliseringsniveau i familien, fravær af empati & godt objekt
• Fravær af tydelig og velfungerende socialiseringsagent, ringe
kulturel kapital i opvækstmiljø
Tegn på identitetsforstyrrelse
•
Tegn på identitetsforstyrrelse
•
Unuanceret/’fattig’ oplevelse af selv og andre – præget af pludselige & dramatiske skift –
problemer med at etablere intime relationer
•
Intenst, kortvarigt engagement i skiftende projekter (fravær af dybere & længerevarende
engagement)
•
Uklar fornemmelse af egne behov & grænser
•
Subjektiv oplevelse af tomhed, meningsløshed & manglende sammenhæng
•
Vedvarende opslugt i & af nuet; utilstrækkeligt udviklet tidsfornemmelse; mgl. evne til at sætte
nuet i perspektiv
•
Rodløshed, rastløshed; søges afledt via events, forbrug, massemedier
•
Uvirkelighedsfølelse; fremmedgørelse fra sig selv og verden
•
Følelse af at livet ”sker”; ikke aktør i eget liv
•
Intet føles autentisk/ægte; alt er forlorent, forstillelse – adfærd in-autentisk, ’as-if’-præg
•
Forstyrret kønsidentitet
BPD’s relationsdillemma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BPD-pt.s relationsdilemma
• To analysedimensioner for tilknytningsrelationer
• Tryg-utryg & organiseret-disorganiseret
• Disorganiseret tilknytning: Betydningsfulde andre opleves både som
årsag/kilde til angst/utryghed– og – eneste mulighed for at finde ro,
tryghed & omsorg
• BPD-pt. er samtidig angst for:
• Både afvisning fra den anden – og - at blive kontrolleret (og miste
sig selv i) kontakten med den anden
• BPD-pt. svinger vedvarende imellem:
• At idealisere og knytte sig til – og – at devaluere, angribe & lægge
afstand til den anden
• Sociale adfærd er ude af trit med normale konventioner (antikomplementær)
• Personer omkring pt.bliver forvirrede, frustrerede, ambivalente og
reagerer på måder som forstærker pt.s problemer
Dillemma
1. Utryghed, angst
2. Søger nærhed, hjælp til at dæmpe angst &
utryghed
3. Angst for svigt, for at blivekontrolleret,
invaderet, miste sig selv i relationen
4.Distancerer/trækker sig for at beskytte sig mod
frygtede svigt, grænsekrænkelser etc
5. Tilbage til 1.
Ustabil identitet
Ustabil, impulsiv
uforudsigelig adfærd
Manglende relationel
stabilisering af identiteten
Ustabile, uforudsigelige
reaktioner fra andre
Selvforstærkende processer i forbindelse med identitetsdiffusion – jf. den
relationelle konstituering & forankring af menneskets identitet
Problemstillinger i
behandlerrelationen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Centrale problemstillinger udspilles i behandlingsrelationen 1
• Relationsdilemma: Ikke udholde at føle sig kontrolleret af andre & har
samtidig brug for, at andre tager kontrollen – fortæller, hvad hun skal
mene, gøre
• Brug for tæt (symbiotisk) relation (holde ensomhed/tomhed på
afstand) & er bange for at forsvinde/miste sig selv i tæt relation
• ’Aktiv passivitet’ – indtager rolle som ’hjælpeløs’ & forventer/kræver,
at andre ’løser alle hendes problemer’ (”Jeg har ret til ….”)
• Tilsyneladende kompetence – ofte meget situationsafhængig &
medfører at andre overvurderer hendes evner, stiller urealistiske krav
• Selv-invalidering – ingen tillid til egne følelser & fornemmelser;
meget afhængig af andres ’udlægning af virkeligheden’
• Fanget i offer-krænker-omnipotent hjælper/fraværende forældre
dynamik – behandler placeres på skift i disse roller
Problemstillinger i
behandlerrelationen 2
• • Splitting; primitiv idealisering & devaluering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Behandler føler sig ydmyget, kritiseret, devalueret – to
typiske reaktioner/forsvar hos behandlere
• Skyldfølelse, selvkritik, trang til at ’gøre det godt igen’,
’er jeg god nok?’ (undskylder, grænseløs i sin omsorg)
• Vrede, trang til modangreb, gengældelse, ’pt. er
utaknemmelig’ og har fortjent ’sanktioner’ – pt.mødes
med anklager, afvisninger, bebrejdelser
• Behov for evakuering af ubærlige selvdele (skabe oplevelse af
sammenhæng & orden hos pt.);
• Behandler ’modtager’/mærker disse selvdele – forvirring,
tvivl, bekymring/angst, alarmtilstand /oversvømmes af diffus
bekymring, katastrofe-fantasiser
Personlighedsforstyrrelser
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Typer af personlighedsforstyrrelser
De eksentriske
Paranoid personlighedsforstyrrelse Mistillid og mistænksomhed
Skizoid personlighedsforstyrrelse Afsondrethed og begrænset følelsesmæssig udtryk
Skizotypal personlighedsforstyrrelse Manglende kapacitet til nære relationer og kognitive og
perceptuelle forstyrrelser
De dramatiske
Antisocial personlighedsforstyrrelse Ligegyldighed og krænkelse af andre
Borderline personlighedsforstyrrelse Ustabilitet
Histrionisk personlighedsforstyrrelse Overdreven emotionalitet og opmærksomhedsøgen
Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Behov for beundring og manglende empati
De ængstelige
Evasiv personlighedsforstyrrelse Undgåelse
Dependent personlighedsforstyrrelse Passiv afhængighed
Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse Overoptagethed af ordentlighed
Personlighedsforstyrrelsesspekteret
Antisocial
Narcissistisk
Histrionisk
Borderline
Cluster B
Paranoid
Tvangspræget
Dramatiske
Dependent
Skizoid
Skizotypal
Cluster A
Cluster C
Sære
Anxiøse
Evasiv
Skema over
personlighedsforstyrrelserne
Evasiv
Undgå
beskræftigelse
som medfører
Mellemmenne
skelig kontakt
Uvillig at have
med folk at
gøre med
mindre sikker
på at
være velvilligt
Tilbageholden
hed i intime
forhold på
grund af skam
Optaget af at
blive kritiseret
og afvist i
sociale
situationer
Hæmmet i
samvær med
nye
mennesker
Ser sig som
social uduelig,
utiltrækkende
og underlegen
Modvillig mod
at engagerer
sig
Dependent
Svært ved at
træffe
dagligdags
beslutninger
uden
bekræftelse
Brug for andre
tager ansvar i
betydelige
områder af
livet
Vanskelighed
med at
udtrykke
uenighed pga.
frygt for tab af
støtte
Vanskelighed
med at indlede
ting på egen
hånd
Strækker sig
langt for at
opnå andres
omsorg og
støtte
Hjælpeløs og
ubehagelig
tilpas alene
pga. angst for
ikke at klare
sig selv
Leder intenst
efter nyt
forhold for
omsorg og
støtte når tæt
forhold brydes
Urealistisk
optaget af frygt
for at blive ladt
alene og skulle
tage vare på sig
selv
Obsessivkompulsiv
Optaget af
detaljer, regler
og lister så
formål går tabt
Udviser
perfektionisme
som hindrer
opgavens
løsning
Overdrevent
koncentreret
om
arbejde på
bekostning af
fritid
Samvittighedsfuld og
ufleksible i
sager om moral
og værdi
Ude af stand
til at kassere
nedslidte
eller værdiløse
genstande
Uvillig til at
uddele opgaver
og arbejde
sammen
Gnieragtigt
forbrugsmønster over
for sig selv og
andre
Rigiditet og
stædighed
Passiv
aggressiv
Modsætter sig
passivt opgaver
Klager over at
være
misforstået og
ikke værdsat
Tvær og
stridbar
Kritiserer og
foragter
autoriteter
på urimelig vis
Misundelig og
krænket over
dem med mere
held
Overdrevne og
vedvarende
klager over
personlig
ulykke
Skifter mellem
fjendtlig trods
og anger
Depressiv
Sædvanligvis
nedtrykthed,
glædesløs
Oplever sig
som
utilstrækkelig,
værdiløs med
lav selvfølelse
Kritisk
bebrejdende
og nedgørende
over for sig
selv
Tilbøjelig til at
bekymre sig
Negativ, kritisk
og
bedømmende
overfor andre
Er pessimistisk
Tilbøjelig til at
føle skyld og
anger
Paranoid
Mistænker
uden
tilstrækkelig
grund andre for
at udnytte og
skade sig
Urimeligt
optaget af
loyalitet og
troværdighed
Uvillig til at
betro sig af
frygt for at
oplysninger
bliver brugt i
ond hensigt
Læser
nedværende
eller truende
betydninger i
godartede
hændelser
Bærer
vedvarende nag
Fornemmer
angreb som
ikke er
åbenbare for
andre, reagerer
Med
modangreb
Tilbagevendende
uberettiget
mistanke om
partners
trofasthed
Skizotypal
Selvhenførende
ideer
Sære overbevisninger,
Magisk
Usædvanlige
Perceptuelle
sansninger
Sær tankegang
og tale
Mistænksomhed eller
paranoide
Upassende
eller begrænset
affekt
Adfærd eller
fremtræden er
sær, excentrisk
Mangel på
nære
venner eller
Overdreven
social angst,
som ikke
Gruppe A. De sære typer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Der er tre personlighedsforstyrrelser listet under de ”sære typer”: paranoid, schizoid
og schizotypisk.
Fællesnævneren for disse tre grupper er en grundlæggende afsondrethed fra andre
mennesker. Personer der primært har en af disse tre forstyrrelser er uvillige til at indgå kontakt, og vil
sjældent tale om deres følelsesliv. Deres tankegang er anderledes end andres, og de deler sjældent deres
tanker med andre.
De har typisk mærkelige forestillinger, og har tit en klar fornemmelse af, at deres indre verden ikke ”tåler
dagens lys”.
At være paranoid betyder at være præget af mistænksomhed, ikke bryde sig om at
skulle have tillid, jalousi, og en konstant nagende tvivl om andre mennesker er til at stole på.
Man håndterer et indre kaos igennem at tilskrive andre onde hensigter eller
utilstrækkelighed, og vender aggressionen mod disse andre.
Forstyrrelsen er ikke karakteriseret ved egentlige vrangforestillinger.
Paranoide forestillinger har stærke overlap med blandt andet borderlinepersonlighed og antisocial
personlighed.
Den deler med disse en stærk tendens til at se andre som truende, fjendtlige og uforudsigelige, og samtidig
på den anden side som kilder til opfyldelse af egne behov.
Der er også et vist overlap mellem paranoid personlighedsforstyrrelse og schizotypisk og undgående
personlighedsforstyrrelse.
•
•
•
•
•
At være skizoid betyder at være en isoleret enspænder, som ikke føler, at kontakt med andre
mennesker er besværet værd.
Man fremtræder, og føler sig, upåvirkelig i forhold til omgivelserne, om end der kan være
sjældne eksplosive følelsesudtryk.
Moderne beskrivelser tegner et billede af mennesker, der har et fattigt og begrænset indre liv,
både i forhold til følelser og tanker.
Beskrivelserne minder om en mild udgave af den autistiske side af skizofreni:
tilbagetrækning, en overfølsomhed overfor kontakt, som hos skizofrene kommer til udtryk
som ubehag ved at andre ser dem i øjnene, og tilsvarende hos den skizoide kommer til udtryk
ved et stærkt ubehag ved at andre taler med dem eller viser nogen form for interesse.
Ældre beskrivelser af skizoide betegner imidlertid et skarpt skel mellem en på overfladen
kold og ligeglad person, uden seksualdrift og kontaktbehov; og på den anden side et boblende
kaos under overfladen, med en såkaldt ”ujævn moral”: på den ene side stærke moralske
forestillinger, på den anden side stærk moralsk nihilisme, en ekstrem følsomhed, voyeurisme
og perversioner, og udtalt kynisme.
•
•
•
•
•
•
•
Schizotypisk personlighed betegner en kaotisk, stærkt egenartet tænkning, og et aparte
følelsesliv.
Den beskrives som ”Et vedvarende mønster af social og interpersonel mangel markeret af
akut ubehag ved, og reduceret evne til, nære relationer, sammen med kognitive og
perceptuelle forvrængninger og excentrisk adfærd.”
Man kan sige, at hvis skizoid personlighed er den autistiske side af skizofrenien i en mild
udgave, så er skizotypi den psykotiske side af skizofrenien i en mildere udgave.
Skizotypi er forbundet med egentlige tankeforvrængninger og spring i logikken, så andre kan
have svært ved at følge tænkningen.
Socialt er skizotype lige så isolerede som skizoide, idet der dog kan være enkelte
familiemedlemmer eller andre, som den skizotypale har kontakt med.
Det skal bemærkes, at det internationale klassifikationssystem for diagnoser, ICD-10, opfatter
skizotypi som en egentlig sindslidelse, og ikke som en personlighedsforstyrrelse.
Skizotypi betegner en form for overgangsform mellem normal tænkning og skizofreniens
ustabile verdensbillede.
Gruppe B. De vilde typer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De vilde typer er typer, der har vanskeligheder med impulskontrol, som er udadvendte og som
oftest pågående.
På listen står antisocial, borderline, histrionisk og narcissistisk personlighed.
De rummer alle fire elementer af udadreagerende strategier, hvor man udviser aggression
imod andre for at håndtere sit indre kaos.
I en vis forstand betegner gruppe B variationer over temaet ”den evige teenager”.
Antisocial personlighed er et mønster af vedvarende uansvarlighed, fravær af respekt
for andres rettigheder, og aggression som strategi for at overleve psykisk.
Mennesker med antisocial personlighed er næsten altid erkendt kriminelle med
fængselsdomme bag sig.
Som hovedregel er der tale om personer, der har modtaget deres første dom inden 20årsalderen.
Man antager, at de sjældent oplever skyldfølelser, men nok så karakteristisk er imidlertid, at
antisociale sjældent lader skyldfølelser afspejle sig i adfærden.
•
•
•
•
•
•
•
Som hovedregel har personer med antisocial personlighed et godt blik for deres egne
gevinster, og når de ser, at de kan få noget ud af at ”spille spillet”, så kan de sagtens engageres
i behandling.
Der er overlap imellem antisocial personlighed og borderline personlighed og paranoid
personlighed.
Borderline personlighedsforstyrrelse er en forstyrrelse, der er karakteriseret ved vedvarende
følelsesmæssig ustabilitet.
Personer med borderline personlighed har det næsten altid dårligt på forskellige mål for
psykisk forstyrrelse, som depression, angst, eller generelle symptomskalaer.
Der er undersøgelser af borderlinepersonligheders tankegang som kan illustrere hvad der
specielt karakteriserer borderline frem for andre personlighedsforstyrrelser:
“Ubehagelige følelser vil vokse og vokse, og til sidst komme ud af kontol.”
”Ethvert tegn på spænding i et forhold viser, at forholdet er kommet på vildspor. Derfor bør
jeg afbryde forholdet.” ”Jeg er hjælpeløs hvis jeg bliver overladt til mig selv”. ”Jeg kan ikke
klare ting, som andre kan.” ”Jeg kan ikke stole på andre mennesker.” ”Jeg må være på
mærkerne hele tiden.”
•
•
•
•
•
•
•
•
Borderline personlighed overlapper meget med de øvrige forstyrrelser, især med paranoid,
antisocial, undgående og dependent personlighed.
Nogle har argumenteret for, at der er tale om en tværgående ”forstyrrethedsfaktor” eller
”sårbarhedsfaktor”, frem for om en bestemt, afgrænset forstyrrelse.
Histrionisk personlighed er en udadvendt, seksualiserende personlighedstype, som regulerer
selvfølelsen igennem at sætte sig selv i centrum og skabe opmærksomhed omkring sig selv og
sin egen krop.
At være histrionisk indebærer, at man opleves som overfladisk af andre, men selv føler at der
er en intens og levende kontakt.
En del af mønsteret er meget hyppige seksuelle kontakter, og ikke altid at se konsekvenserne
af sine handlinger.
Histrionisk personlighed er forbundet med tilbagevendende utroskab i parforhold.
Histrionisk personlighed overlapper i meget høj grad med narcissistisk personlighed,
muligvis især fordi de deler kombinationen af en tårnhøj selvtillid med et lavt selvværd:
”Jeg er spændende, åben, intelligent, begavet og smuk” men ”jeg føler mig i al hemmelighed
som et ubrugeligt nul”.
•
•
•
•
Narcissistisk personlighed beskriver et træk, som er karakteriseret ved selvovervurdering, en
følelse af at være blevet urimeligt behandlet af tilværelsen.
Narcissister har en stærk følelse af at være omgivet af personer, der er dårligere begavet end
de selv.
De oplever sig selv som værende gode i kontakten med andre mennesker, åbne og kreative,
men undervurderede og svigtede.
I modsætning til de histrioniske oplever narcissister sig forholdsvis ligeglade med andre
menneskers følelser.
Gruppe C. De ængstelige typer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De ængstelige typer deler en fornemmelse af at verden er truende og at det gælder om at passe på sig selv,
og bevare en eller anden form for kontrol.
Samtidig kan ængstelige typer beskrives som ”traditionelt neurotiske”.
Som gruppe betegner de den mest normale del af spektret af personlighedsforstyrrelser, og tilstedeværelsen
af især dependent personlighed er forbundet med god fastholdelse i behandling.
Undgående personlighed er karakteriseret ved en generel skyhed og forsigtighed i tilværelsen generelt.
Undgående personer er både konfliktsky og forsigtige, ønsker ikke forfremmelser i arbejdslivet, men selv
om de kan blive socialt isolerede, håber de inderst inde, at de kan komme i kontakt med omgivelserne.
Derved adskiller de sig fra de skizoide, der en gang for alle har opgivet at det skulle give nogen form for
mening at danne relationer til andre mennesker.
Undgående personlighed er svær at skelne fra social fobi.
Principielt er forskellene, at undgående personlighed er karakteriseret ved at være mere generaliseret (man
undgår ikke kun andre mennesker, men også nye situationer, at skulle træffe beslutninger), og at mennesker
med social fobi er bevidste om, at deres ængstelse er urimelig og ude af trit med virkeligheden.
Dependent personlighed er karakteriseret ved en stærk mangel på tro på egen evne til selv at klare
tilværelsen, og en tilsvarende tro på, at andre, eller måske særligt én bestemt person eller ét bestemt
tilhørsforhold, kan give den fornødne tryghed til at klare hverdagens strabadser.
Med forstyrrelsen følger uselvstændighed, vanskeligheder ved at træffe beslutninger selv, men også en
vilje til at tage imod hjælp og støtte, som gør at behandling er mulig.
Gruppe C. De ængstelige typer
•
•
Tvangspræget personlighed er karakteriseret ved rigiditet og kontrol som en måde at takle
tilværelsen på.
Tvangspræget personlighed i sin egentlige form er uhyre sjælden blandt alkohol- og
stofmisbrugere, selv om der kan være enkelte træk hos nogle klienter.
Dyssocial personlighedsforstyrrelse”psykopati”
DSM-IV antisocial personlighed (U.S.A)
Hare Psykopati
ICD-10 Dyssocial personlighed (Europa)
Gentagne handlinger, som kan føre til arrest,
Glat/overfladisk charme
Kold ligegyldighed og fravær af empati,
Løgnagtighed
Grandios følelse af eget værd
Vedvarende uansvarlighed og ligegyldighed overfor normer,
Impulsivitet,
Har brug for stimulering og keder sig let
Fravær af evne til at danne varige relationer,
Irritabilitet og aggressivitet,
Patologisk løgner
Lav frustrations- og aggressionstærskel,
Hensynsløshed med hensyn til egen og andres sikkerhed,
Er bedragerisk eller manipulerende
Let ved at rationalisere og skyde skylden på andre,
Uansvarlighed i forhold til job og finansielle forpligtelser,
Mangler anger eller skyldfølelse
Vedvarende irritabilitet.
Mangel på evne til at føle anger
Udviser hule og overfladiske følelser
Adfærdsforstyrrelse før det fyldte 15. år
Er kold og mangler empati
Lever på nas
Har dårlig adfærdskontrol
Udviser promiskuøs seksuel adfærd
Har tidligt haft adfærdsproblemer
Mangler realistiske langsigtede mål
Impulsivitet
Uansvarlighed
Målgruppenbestemmelse
Cand.psych Ken Rasmussen
Målgruppe afgrænsning – børn
med behov for døgnbehandling
•
•
Børn med behov for behandling i institutionslignende døgnmiljø:
- Uintegreret personlighed
•
•
Defekt patologi (ydre/indre virkelighed)
Symptomet er personligheden.
•
- Er i social konflikt (udlever impulser her-og-nu)(mener sig skyldfri)
•
Fremviser kaos og panik
•
•
Ingen forpligtigende relation
Ingen rollemodel
•
Konsumforhold til ting og mennesker
Målgruppen ift mere omfattende
institutionsbehandling
•
Er ensom
•
Ingen afhængighed
•
Fusion pga. manglende jegdannelse
•
Primitivt forsvar (bl.a. projektion og splitting)
•
Ulyst til at lære
•
Ad hoc/situationsbundet (lærer ikke af erfaringer)
•
•
•
Manglende fornemmelse for sig selv. Aggressivt eller destruktivt forhold til sig selv.
Alloplastisk personlighed (ændrer sit miljø)
Ønsker frihed for krav .
Målgruppe børn med behov for
ambulant dagbehandling
•
•
Børn med behov for støtte og ambulant behandling:
- Integreret men umoden personlighed
•
•
- Konfliktpatologi (lyst/pligt – moral/umoral)
Symptomet omfatter kun dele af personligheden.
•
Er i indre konflikt (selvbebrejdende)
•
Fremviser usikkerhed og angst
•
•
-identifikation
- differentiering
•
Kan lege med gensidighed og regler
Målgruppen fortsat
•
- Har en særlig ven
•
- Begyndende afhængighed
•
- Kan bevare egen identitet
•
-Modent forsvar (fortrængning – forskydning)
•
-Begyndende nysgerrighed
•
-Kan anvende erfaringer og forstå kausalitet
•
•
•
-Kan værdsætte sig selv og symboler på sig selv
-Autoplastisk personlighed (ændre sin indre organisering)
-ønsker hjælp/helbredelse (kan profitere af støtte og samtalebehandling)
Behandlingsplanlægning
1. Forståelse af barnet og barnets liv/familie
Anamnese
Observationer
Undersøgelser
Diagnose
2. Forståelse af hvordan barnet kan udvikle sig
Behandlingsmål
(Overordnet + delmål
4. terapeutens arbejde, holdning o.s.v.
3. Måden at opnå målene
Behandlingsmetoder
Terapeut Rollen

Materiale fra kompetenceudviklingskursus 2015

Transcription

Similar documents

Referat Til: Kopi til: Susanne Marker Storgaard

Styrkehjulet som evalueringsform

Kerneopgaven og det psykiske arbejdsmiljø …at få besøg af

Kursus om PTSD for veteraner - Mestring

Y-Age Carnosine Brugsanvisning