Lena Blomgren, Vad vill kirurgen veta

Vad vill kirurgen veta inför
behandling av venös insufficiens
Lena Blomgren
Överläkare, med dr
Kärlkirurgiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm
samt Venous Centre Stockholm
Det vi vill veta hänger ihop med vad vi kan
göra, och nu är det mycket ”a la carte”
Vad kan vi göra vid PTS
(posttrombotiskt syndrom)?
När ska man misstänka PTS på en
patient som söker för varicer?
•
•
•
•
•
•
Tidigare DVT, trauma eller större op
Stucken i ljumsken som liten
Påtagligt benödem
Atypisk lokalisation av varicer
Claudicatioliknande besvär trots normal artärcirk
Bensår eller venösa hudf hos yngre pat
Behandlingstrappa PTS
•
•
•
•
•
•
6-12 mån kompr beh, fysisk aktivitet!
Beh proximal djup obstruktion
Beh ytlig insuff
Beh perforantinsuff
Kompr beh 3-6 mån, träning, viktnedgång vb
Beh djup insuff
Utredning av PTS inför stentning
• Helst både anatomiska och funktionella us,
ingen diagnostisk metod förutsäger vem som
har nytta av stentning
• Om stentning måste det finnas ett friskt
venparti som inflöde och som avflöde
• Alltså, kolla profunda och hur långt det
sträcker sig prox
Duplex inför ytlig venös kirurgi vid
PTS
• Viktigt att ej försämra
det venösa avflödet
• Spontant flöde i ytlig
ven?
• Går väsentlig del av
flödet ut/in via
perforanter?
• Finns bra
profundaflöde om
stopp i v fem?
Behandling av varicer: vetenskap,
pengar eller tro?
• Det här går att
lösa på många
sätt…..
Olika behandlingstrategier
• Åtgärda/extirpera/obliterera alla inkompetenta
segment (radikal)
• Åtgärda v saphena magna och parva enbart
(tidsvinst)
• Åtgärda enbart de varikösa kylsen som syns
(kosmetik eller hemodynamiskt?)
• Åtgärda alla startpunkter för reflux
(hemodynamiskt korrigerande)
• Åtgärda beroende på patientens, kirurgens och
klinikens resurser (skräddarsydd)
Radikal ytlig venös kirurgi – botad för all
framtid?
• Man född -48
• Bensår
• Duplex visar magnainsuff och grenar
• Op magnaresektion
på lår + lok extirp uben
• Inget recidiv efter 5
år, varken av sår el
varicer
Radikal ytlig venös kirurgi –
förstörd för all framtid?
• Kvinna född -32
• Tid bensår bilat
• Op x flera: bilat
magnaresektion, bilat
parvaresektion, reop
ljumskar, perf lig x flera
• Lipodermatoskleros, nya
varicer u-ben
• Duplex visar ljumskrecidiv, grenar, insuff perf,
ingen djup insuff
CHIVA (Cure hemodynamique de
l´insufficiance veineuse en ambulatoire)
• Lägre frekv sårrecidiv efter CHIVA-op i l.a. jfr
med enbart kompression
Zamboni EJVES 03
• Elimination av reflux endast temporär,
prospektiv studie
Escribano EJVES 03
Är det ofysiologiskt att göra hög
underbindning?
• En stor del av recidiven
anses bero på
neovaskularisering
• Neovaskularisering
föreslås relaterat till det
kirurgiska traumat
• Endovenösa metoder har
låg frekvens recidiv i
ljumsken åtminstone på
kort sikt
Finns det någon indikation för att
åtgärda insufficienta perforanter?
FÖR: fler insuff perf ju svårare venös insuff (Delis JVS 04)
MOT: insuff perf speglar bara totalrefluxen, försvinner om
ytlig reflux korrigeras
(Mendes JVS 03, Gohel EJVES 05)
FÖR: hög läkningsfrekvens av bensår efter SEPS (TenBrook,
Review JVS 04), fler insuff perf bland bensårsrecidiv
(egna data)
MOT: blandade optyper, ej randomiserade studier (TenBrook,
Review JVS 04), ingen skillnad i SweSEPS-studien
Resultat av endovenös laserbehandling av varicer vid venösa sår
• 200 ben med bensår
opererade på Venous Centre
• Efter 3,5 år var 81 % läkta
och utan återfall
• De som ej läkt hade bl a
dålig arteriell cirkulation,
dålig rörlighet i fotleden,
perforantinsuff, kvarvarande
eller nya åderbråck
• Trol ännu bättre resultat om
strukturerad uppföljning
Venös insufficiens – ett kroniskt
behandlingskrävande tillstånd?
Konkret: vad gör vi?
Traditionell operation av insufficient v
saphena magna, ”stripping”
• Görs oftast i narkos, går att göra i la
• Mycket operatörsberoende, olika grad av kirurgiskt trauma
• Risk DVT, nervskador, blödning, inf, skador djupa vener
och lymfkärl
Kirurgi:
lokala extirpationer eller phlebektomier
• Komplement till beh av stamvener
• Görs ofta med stick av grov kanyl och liten virkkrok
• Går att få ut förvånansvärt stora varicer ur små hål
• Risk nervskador, lymfkärl, inf, blödning
Minimalinvasiv katetermetod med
laser/radiovågor/ånga/lim mm
• Kan göras i lokalbedövning med eller utan sedering/narkos
• Kan göras med pågående Waranbehandling
• Lämpar sig bäst för hyfsat raka lite större vener, stamvener
men med träning går det att behandla även tex perforanter
• Risk nervskador, DVT, missfärgning hud, inf
Ultraljudsstyrd skuminjektion
• Kräver ej narkos eller bedövning
• Risk för djup ventrombos, hudnekros, överkänslighet
• Sämre långtidsresultat än laser och kirurgi,lång learning curve
• Bra vid tex neovask i ljumsken, varicer under hård hud eller sår,
perforanter
”a la carte”
behandling
• Pat som blött från ytliga
små vener vid med mall
• Duplex visar insuff vsm lår
+ varikösa grenar u-ben,
ingen djup insuff
• Beh laser vsm lår + virkkroksteknik av grenar +
skumsklero av småvener
Vad behöver vi veta således?
• Vad står det i remissen, och vem kommer den
från?
• Är frågeställningen om det finns venös
insufficiens, utbredningen av den eller en
specifik fråga?
• Primära varicer utan avancerade
hudförändringar och utan tid DVT = räcker med
översiktlig us
Översiktlig us enligt kirurgen
• Djupa systemet punktvis v
fem+pop+tib+fib
• Vsm + vsp + ev
accessorisk + ev
giacomini: längd av reflux,
ung diameter, slingrig?
• Perforanter samt grenar
som syns utan duplex
behöver oftast ej us
• Undantag om grenarna
börjar ovanligt tex lat
lårperforant
Tillägg vid speciella tillstånd
• Tidigare DVT: noggrannare us djupa vener,
överväg us prox om ljumsken
• Recidivvaricer: var börjar dom? Us av
perforanter
• Bensår:
– Linda av benet, ordna tid för omläggning och
lindning efter us
– Noggrannare us djupa vener
– Noggrann us av själva sårområdet avs
perforanter och andra grenar
Lär känna dina kirurger/kunder
• Vilka metoder använder
man?
• Auskultera!
• Be om feed-back på
knepiga fall
• Ge feed-back på dåliga
remisser
• Ring när remissen är
oklar eller fynden
oväntade
?