Jordnötsallergi – är vi rädda i onödan?
Transcription
Jordnötsallergi – är vi rädda i onödan?
Jordnötsallergi – är vi rädda i onödan? SUSANNE GLAUMANN S A MMA NFAT T N I NG Jordnötsallergi är ett allvarligt, ofta livslångt, hälsoproblem som drabbar både barn och vuxna. I dagsläget finns ingen botande behandling utan jordnötsallergiker rekommenderas en strikt jordnötsfri kost. Symtomen varierar från milda till livshotande anafylaktiska reaktioner och en diagnos innebär ofta osäkerhet om hur svår allergin är och hur snabbt symtomen uppkommer. Att vara sensibiliserad mot ett allergen är inte liktydigt med en allergisksjukdom. Kunskaper om olika proteiners egenskaper kan utnyttjas vid allergidiagnostik och gör det möjligt att skilja mellan primär sensibilisering, «äkta» allergi och sensibilisering beroende på korsreaktivitet. Intensiv forskning har möjliggjort att det med ett blodprov (Molekylär allergologi/komponentdiagnostik) idag oftast går att avgöra om en individ riskerar att få en allvarig reaktion eller om uppkomna symtom beror på korssensibilisering pga av pollenallergi. Genom att börja använda komponentdiagnostiken i större utsträckning kan vi minska antalet individer som tror de har en livshotande jordnötsallergi. Oron bland de äkta jordnötsallergikerna kan också minskas genom att genomföra luftburna jordnötsprovokationer. Susanne Glaumann, Med dr, Barnläkare, Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset. kontaktadress: Susanne Glaumann Institutionen för klinisk forskning och utbildning Karolinska institutet SE-118 83 Stockholm [email protected] 18 ALLERGI I PRAKX SIS 3/2015 J ordnötsallergi är ett allvarligt, ofta livslångt, hälsoproblem som drabbar både barn och vuxna. Samsjuklighet med andra allergisjukdomar är vanligt och färre än 5 % av jordnötsallergikerna har en isolerad jordnötsallergi. Vetenskapliga studier pågår för att utveckla en behandlingsmetod, men i dagsläget finns ingen botande behandling utan jordnötsallergiker rekommenderas en strikt jordnötsfri kost (1–3). En jordnötsallergidiagnos innebär ofta osäkerhet om hur svår allergin är och hur snabbt symtomen uppkommer. Vid oavsiktligt intag av jordnötter kan den allergiska reaktionen uppkomma redan efter några minuter men reaktionen kan även vara fördröjd upp till 2–3 timmar (4). Symtomen varierar från enbart klåda i munnen till svåra anafylaktiska reaktioner – en snabbt insättande reaktion från flera organsystem, som är potentiellt livshotande. Även om dödliga reaktioner är ovanliga utgör de en potentiell risk, särskilt för jordnötsallergiska tonåringar och unga vuxna med astma. Eftersom det finns en risk för att bli svårt sjuk eller att i värsta fall avlida, uppstår ofta en oro som kan vara svår att hantera (5, 6). Individer med IgE-antikroppar (IgE-ak) mot jordnötter i blodet (IgEsensibiliserade) ökar. Prevalensen av individer som rapporterar att de är jordnötsallergiska varierar i olika studier världen över men i Europa uppskattas prevalensen till ca 1,5 %. Andelen provokationsverifierade jordnötsallergiker är dock färre (0,2 %) (7). I Sverige rapporteras ca 7 % av alla 8-åringar ha IgE-antikroppar mot jordnötter. Av dessa uppger ca 50 % att de får symtom när de äter jordnötter (8). Diagnostisering vid misstänkt jordnötsallergi Jordnötsallergi diagnostiseras genom en noggrann anamnes, förekomst av IgE-antikroppar eller pricktest mot jordnötter och ibland utförs även jordnötsprovokationer (9). Många barn och ungdomar har vid blodprover eller hudpricktest uppvisat IgE-antikroppar mot jordnöt. Vilka som får en allvarligare reaktion har tidigare varit svårt att förutsäga. Många jordnötssensibiliserade individer har därför fått diagnosen jordnötsallergi utan att tidigare ha haft en allergisk reaktion. Då en jordnötsallergidiagnos medför försämrad livskvalitet (5, 6) är det av yttersta vikt att diagnosen vid misstänkt jordnötsallergi är korrekt. Viktigt att skilja sensibilisering från en klinisk allergi Att vara sensibiliserad mot ett allergen (förekomst av IgE-ak i blod) är inte liktydigt med en allergisk sjukdom (3, 10). Om man blivit sensibiliserad mot ett allergen kan de allergiska symtomen uppkomma nästa gång man äter födoämnet, men tiden mellan första exponeringen och symtom vid förnyad kontakt varierar stort. Barn kan även utveckla allergiska symtom många år efter första exponeringen även om de tidigare tålt jordnötter. En del individer är sensibiliserade mot olika Individer med IgE-antikroppar mot jordnötter ökar. Prevalensen av jordnötsallergiska personer varierar i olika studier över världen, men uppskattas i Europa till ca 1,5 %. Andelen provokationsverifierade jordnötsallergiker är dock färre. FOTO: COLOURBOX.COM allergen utan att de får symtom när det äter de födoämnen som de är sensibiliserade emot. Molekylär allergologi/ Komponentdiagnostik Kunskaper om olika proteiners egenskaper kan utnyttjas vid allergidiagnostik. En allergen källa (t.ex. rå jordnöt) innehåller många olika proteiner och vissa av dem är förknippade med allergiska reaktioner. Stabiliteten hos olika proteiner varierar vilket medför att vissa proteiner förändras (denatureras) av värme eller via matsmältningen, vilket kan förklara varför vissa allergener tolereras råa medan andra måste kokas först (11, 12). Kunskaper om enskilda proteiners egenskaper i en allergikälla och patientens grad av sensibilisering mot vart och ett av dessa gör det möjligt att skilja mellan primär sensibilisering, «äkta» allergi och sensibilisering beroende på korsreaktivitet. Korsreaktioner mellan proteiner hos växtbaserade livsmedel och pollen är vanligt och har tidigare försvårat diagnostiken vid en jordnötsallergi (13, 14). Oralt allergi syndrom (OAS) är en IgE-medierad reaktion, som kan uppkomma hos individer som är allergiska mot pollen när de äter vissa färska frukter, grönsaker, jordnötter och trädnötter. Vanliga symtom är klåda, sveda och svullnader begränsade till munhålan. Klåda i öron och svullnadskänsla i halsen kan också förekomma, men symtomen förvärras inte och försvinner gradvis utan behandling (15, 16). Många individer som är sensibiliserade mot jordnötter får klåda i munnen när de äter jordnötter. De har därför blivit rekommenderade att undvika jordnötter pga. att det tidigare inte gått att skilja mellan sensibilisering som ger upphov till svåra allergiska reaktioner och sensibilisering som endast ger milda reaktioner (OAS). Sedan några år tillbaka är det möjligt att mäta IgE-ak mot enskilda proteiner i olika allergen vilket medför att vi idag med ett blodprov (Molekylär allergologi/komponentdiagnostik) kan avgöra om uppkomna symtom beror på korssensibilisering eller inte. Molekylär allergologi har därför blivit ett tillskott för en säkrare diagnostik vid jordnötsallergi (13, 17, 18). Jordnötter (på latin; Arachis hypogea) är en proteinrik baljväxt och den består till 25 % av protein och är därför en jämförbar proteinkälla med ost, fisk och kött. Hittills har 12 stycken allergena proteiner kartlagts i jordnöt varav de fem kliniskt mest relevanta är Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8 och Ara h 9. Geografiska skillnader förekommer och sensibiliseringsmönstret kan variera beroende på var man bor i världen (19). Ara h 1, Ara h 2 och Ara h 3 är stabila lagringsproteiner och IgE mot dessa ger upphov till systemallergiska reaktioner (17, 18). Ara h 8 är ett av proteinerna i jordnöt vars struktur är mycket likt björkpollens huvudallergen (Bet v1). En individ kan uppvisa IgE-ak mot jordnöt trots att ingen jordnötsallergi föreligger beroende på strukturella likheter i Ara h 8 från jordnöt och Bet v 1 från björk. ALLERGI I PRAK X SIS 3/2015 19 A En allergen källa innehåller många olika proteiner och vissa av dem kan ge allergiska reaktioner. Genom att utnyttja kunskapen om olika proteiners egenskaper och börja använda komponentdiagnostiken mer kan vi minska antalet individer som tror att de har en livshotande jordnötsallergi. FOTO: COLOURBOX.COM Barn och ungdomar som enbart är sensibiliserade mot Ara h 8 kan reagera på jordnötter med klåda och svullnadskänsla i mun och svalg (OAS) men får inte svåra allergiska reaktioner (13). Enstaka undantag kan dock förekomma t ex om en mycket stor mängd jordnötter äts snabbt (20). Sensibilisering mot Ara h 8 är vanligt i områden där det finns mycket björkträd. Ara h 9 är också ett stabilt protein (Lipid transfer protein, LTP) vars proteinstruktur liknar ett lagringsprotein i persika och kan ge upphov till systemallergiska reaktioner. Ara h 9 sensibilisering är inte så vanligt i Norden men vanligare i medelhavsområdet (19). Allergins svårighetsgrad är inte kopplad till mängden IgE-ak som finns i blodet. Däremot ökar sannolikheten för en allergisk reaktion med ökade nivåer av IgE-ak, men höga IgE-nivåer behöver inte leda till en svårare reaktion och vice versa. Som för andra allergen gäller att ju yngre barnet är desto lägre nivå av IgE-ak mot jordnöt kan vara för- 20 ALLERGI I PRAKX SIS 3/2015 knippat med allergiska symtom. Nedan presenteras två patientfall som exemplifierar användandet av komponentdiagnostik vid jordnötsallergi. Johan och Ida – Komponentdiagnostik i praktiken Johan är 10 år och har eksem. Han reagerar även med rhinokonjunktivit under pollensäsong. Vid 6 års ålder åt Johan jordnötter och reagerade med klåda i munnen samt upplevde att han fick svårt att andas. Utredningen visade att han var positiv i pricktest mot jordnöt. Han hade också höga nivåer av IgE-ak mot jordnötter (87 kE/L) och fick diagnosen jordnötsallergi. Sedan dess har han undvikit jordnötter och är utrustad med adrenalinpenna. Ida, 9 år gammal och har också en björkpollenallergi. Hon diagnostiserades vid 4 årsålder med jordnötsallergi efter att hon smakat på jordnötsås. Hon reagerade med klåda i munnen, ansiktssvullnad samt urtikaria men blev besvärsfri med antihistamin. Blodprover visade att hon var pricktestpositiv samt hade förhöjda nivåer av IgE-ak mot jordnöt (68 kEA/l) och har sedan dess undvikit jordnötter och fått en adrenalinpenna utskriven. I och med att bägge barnen är björkpollenallergiska så kan IgE-sensibiliseringen mot jordnöt bero på korsreaktion mellan björkpollenprotein (Bet v 1) och jordnötsprotein (Ara h 8). Genom att använda komponentdiagnostik går det att ta reda på om dessa barn strikt bör undvika jordnötter pga. risk för svåra allergiska reaktioner. Johan hade efter provtagning inga IgE-ak mot Ara h 1, Ara h 2 eller Ara h 3, men däremot är han kraftigt sensibiliserad mot Ara h 8 och björk, vilket starkt talar för att hans symtom från mun och svalg då han åt jordnötter var en korsreaktion med björkpollen. Han rekommenderas därför att försiktigt börja äta jordnötter och han behöver inte längre bära med sig en adrenalinpenna. Ida hade höga nivåer av IgE-antikroppar mot Ara h 2 följt av Ara h 1 och Ara h 3 men låga nivåer av allergiantikroppar mot Ara h 8 och björk. Sannolikheten att Ida kan få en systemallergisk reaktion om hon får i sig jordnöt är stor och hon bör därför fortsätta undvika jordnötter. Luftburen jordnötsallergi Luftburen jordnötsallergi skapar oro och rädsla hos många jordnötssensibiliserade individer. I dagsläget är luftburen jordnötsallergi inte vetenskapligt studerat i någon större utsträckning. På Sachsska barnoch ungdomssjukhuset har drygt 80 luftburna jordnötsprovokationer genomförts i den vardagliga kliniska verksamheten de senaste åren. Två individer har reagerat med lätta allergiska symtom och vi har inte kunna se några allvarliga systemreaktioner som krävt behandling. Vetenskapliga studier behöver dock genomföras för att se om svåra reaktioner kan uppkomma. Många individer har fått diagnosen jordnötsallergi innan möjligheten fanns att särskilja äkta jordnötsallergi från björkpollenassocierad jordnötssensibilisering. Genom att börja använda komponentdiagnostiken i större utsträckning kan vi minska antalet individer som tror att de har en livshotande jordnötsallergi. Sjukvården kan då lägga mer tid på de som verkligen har en jordnötsallergi och behöver hjälp och stöd. Oron bland de äkta jordnötsallergikerna kan också minskas genom att genomföra luftburna jordnötsprovokationer. REFERENSER 1. Sicherer SH, Wood RA. Advances in diagnosing peanut allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1(1): 1–13; quiz 4. 2. Neuman-Sunshine DL, Eckman JA, Keet CA, Matsui EC, Peng RD, Lenehan PJ, et al. The natural history of persistent peanut allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108(5): 326–31 e3. 3. Glaumann S, Roth AJ, Vetander M, Ostblom E, Nilsson C. [Food allergy can be a severe handicap--which is not visible]. Lakartidningen. 2014; 111(11): 474–7. 4. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel report. J Am Acad Dermatol 2011; 64(1): 175–92. 5. DunnGalvin A, Dubois AE, Flokstra-de Blok BM, Hourihane JO. The effects of food allergy on quality of life. Chem Immunol Allergy 2015;101: 235–52. 6. Cummings AJ, Knibb RC, King RM, Lucas JS. The psychosocial impact of food allergy and food hypersensitivity in children, adole-scents and their families: a review. Allergy 2010; 65(8): 933-45. 7. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Sheikh A. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69(8): 992–1007. 8. Asarnoj A, Ostblom E, Ahlstedt S, Hedlin G, Lilja G, van Hage M, et al. Reported symptoms to peanut between 4 and 8 years among children sensitized to peanut and birch pollen – results from the BAMSE birth cohort. Allergy 2010; 65(2): 213–9. 9. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6 Suppl): S1-58. 10. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2 Suppl 2): S116–25. 11. Borres MP, Ebisawa M, Eigenmann PA. Use of allergen components begins a new era in pediatric allergology. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22(5): 454–61. 12. Canonica GW, Ansotegui IJ, Pawankar R, Schmid-Grendelmeier P, van Hage M, Baena-Cagnani CE, et al. A WAO – ARIA – GA(2)LEN consensus document on molecular-based allergy diagnostics. The World Allergy Organ J 2013; 6(1): 17. 13. Asarnoj A, Nilsson C, Lidholm J, Glaumann S, Östblom E, Hedlin G, et al. Peanut component Ara h 8 sensitization and tolerance to peanut. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(2): 468–72. 14. Werfel T, Asero R, Ballmer-Weber BK, Beyer K, Enrique E, Knulst AC, et al. Position paper of the EAACI: food allergy due to immunological cross-reactions with common inhalant allergens. Allergy 2015; 70(9): 1079–90. 15. Hurlburt BK, Offermann LR, McBride JK, Majorek KA, Maleki SJ, Chruszcz M. Structure and function of the peanut panallergen Ara h 8. J Biol Chem 2013; 288(52): 36890– 901. 16. Kondo Y, Urisu A. Oral allergy syndrome. Allergol Int 2009; 58(4): 485–91. 17. Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Rudengren M, Borres MP, Nilsson C. Basophil allergen threshold sensitivity, CD-sens, IgE-sensitization and DBPCFC in peanut-sensitized children. Allergy 2012; 67(2): 242–7. 18. Nicolaou N, Custovic A. Molecular diagnosis of peanut and legume allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11(3): 222–8. 19. Vereda A, van Hage M, Ahlstedt S, Ibanez MD, Cuesta-Herranz J, van Odijk J, et al. Peanut allergy: Clinical and immunologic differences among patients from 3 different geographic regions. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(3): 603–7. 20. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO, Lilja G, Borres MP, Nillson C. Anaphylaxis to peanuts in a 16 year old Birch Pollen Allergic Girl with Monosensitization to Ara h 8. J Allergy Clin Immunol: In Practice. 2013; Volume 1 (Issue 6): Pages 698–9. ◗◗ AERONEB AERONEB GO GO –– ENKEL ENKEL ATT ATT TA TA MED MED Den tysta smidiga nebulisatorn för alla Den tysta smidiga nebulisatorn för alla Effektiv och snabb Effektiv och snabb Mikropump. Minimal restvolym. Mikropump. Minimal restvolym. Nästan ljudlös Nästan ljudlös Diskret användning. Idealisk för barn och vuxna. Diskret användning. Idealisk för barn och vuxna. Liten och lätt Liten och lätt Ryms i fickan. Ryms i fickan. Hygienisk och bekväm Hygienisk och bekväm Kokbar. Batteri- eller nätdrift. Kokbar. Batteri- eller nätdrift. Bra val för både astma- och KOL-patienter Bra val för både astma- och KOL-patienter DOLEMA AB DOLEMA AB Polygonvägen 73, 187 66 TÄBY Polygonvägen 73, 187 66 TÄBY Epost: [email protected] Epost: [email protected] Telefon: 08 - 446 15 06,Telefax: 08 - 446 15 07 Telefon: 08 - 446 15 06,Telefax: 08 - 446 15 07 A ALLERGI I PRAK X SIS 3/2015 21 inga är lika! – www.dolema.com inga är lika! – www.dolema.com