allvarlig matallergi

Behandling av
allvarlig matallergi
Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
s a mma nfat t nin g
Att ha en allvarlig matallergi
kan vara ett svårt, men dolt,
handikapp och tyvärr finns det
inga tester som kan förutsäga
vem som har risk att utveckla
svåra reaktioner på mat. Nivån
av IgE-antikroppar i blod eller
storleken av hudpricktest
förutsäger aldrig hur någon
kommer att reagera. De
riskfaktorer som är kända för
att få en svår reaktion är en
dåligt kontrollerad astma samt
att vara allergisk mot många
olika allergen. Tidigare
allergiska reaktioner kan
hjälpa till att förutsäga
svårighetsgraden, men framför
allt hjälper det till att besluta
om vem som ska ha en
adrenalin autoinjektor. Det är
viktigt med en riskbedömning
av ansvarig läkare, att endast
skriva ut adrenalin autoinjektor
till dem som haft en anafylaxi
tidigare, samt att undervisa i
hur denna fungerar inkluderande att patienten får ge sig
själv adrenalin. Att alltid
behöva ha med sig en adrenalin
autoinjektor har i en ny
publikation visats vara
stressande och förknippat med
en sämre livskvalitet för
många.
Caroline Nilsson, MD, PhD,
Inst. för klinisk vetenskap och utbildning,
Södersjukhuset, Karolinska Institutet
och Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset,
Södersjukhuset, Stockholm
kontaktadresse:
Caroline Nilsson
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
SE 118 83 Stockholm
[email protected]
22 allergi i prakx sis 3/2013
F
örekomsten av matallergi ökar
och kan klassificeras som
ett folkhälsoproblem (1).
Allvarlig matallergi är vanligare
än svår astma och i Barnens
Miljöhälsoenkät genomförd
2011 i Sverige uppger 8 %
av 12–åringarna att de har
läkardiagnostiserad matallergi (2).
Allergiska reaktioner på mat
varierar från lindrig klåda i munnen
till anafylaxi, vilket är en snabbt
insättande reaktion från flera
organsystem som är potentiellt
livshotande (3). Internationella
studier visar att anafylaxi ökar och
att den dominerande utlösande
orsaken är olika livsmedel (4, 5).
Trots att det finns risk för allvarliga
allergiska reaktioner och även risk
att dö, finns det idag ingen botande
behandling vid matallergi. För dem
som har en allvarlig matallergi
påverkas vardagslivet ständigt och
den kan vara ett svårt, men ofta
osynligt, handikapp (6, 7). Individer
med allvarlig matallergi måste
ständigt vara på sin vakt och undvika
det livsmedel som kan utlösa en
allergisk reaktion. De måste också
vara beredda på att behandla allergiska symtom om de oavsiktligt
får i sig det de inte tål.
De allra flesta med allvarlig
matallergi har en IgE-förmedlad
matallergi, men det finns också
andra mer ovanliga allergiska reaktioner som kan leda till allvarliga
symtom. Det är viktigt att känna till
att sensibilisering, d.v.s. förekomst av
IgE-antikroppar mätt i blod eller hud,
inte är lika med klinisk allergi (4).
Hur vanligt är
allvarlig matallergi?
En allvarlig allergisk reaktion, oavsett
vad som utlöst denna, kallas för
anafylaxi och definieras som en akut,
svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighets-reaktion från
flera organsystem och är potentiellt
livshotande (3). World Allergy Organization har i början av 2010–talet gett
ut riktlinjer för diagnostik och behandling av anafylaxi då globala riktlinjer
saknades tidigare. Anafylaxi utlöst av
mat är vanligare hos barn och
ungdomar, medan vuxna oftare får
anafylaxi av läkemedel.
En svensk retrospektiv journalbaserad genomgång 2007 bland barn
och ungdomar (0–18 år) som sökte
akut på någon av Stockholms tre
akutmottagningar för anafylaxi visade
en incidens på 32 per 100 000 barn/
ungdomar och år oavsett orsak. I 92 %
av fallen var mat orsaken till reaktionen. Det fanns en grupp barn och
ungdomar som inte uppfyllde
kriterierna för anafylaxi men hade
Adrenalin är förstahandsvalet vid behandling av
allvarlig allergi/anafylaxi.
Det är livräddande genom
att snabbt ha en kärlsammandragande effekt och lindra
luftvägsobstruktionen som
orsakas av slemhinneödem, samt
förhindra och förebygga blodtrycksfall och chock.
Foto: ALK ALBELLO
behandlats med adrenalin innan de
kom till sjukhus. Det går inte att
utesluta att dessa barn hade haft
svårare symtom om de inte hade
behandlats. Om bägge grupperna
slogs samman, var incidensen 51 per
100 000 barn/ungdomar och år (8).
Utlösande livsmedel
och riskfaktorer
IgE-förmedlad allergi är den vanligaste
orsaken till allvarlig matallergi och de
allergen som oftast utlöser svåra
reaktioner är trädnötter och jordnötter.
I den svenska studien ovan orsakades
drygt 50 % av fallen av jordnöt och
trädnötter, framförallt cashewnöt (8).
Mjölk, ägg och vete är vanliga
allergen framförallt hos de yngre
barnen och är därför också en vanlig
orsak till allvarlig allergisk reaktion.
Det viktigt att veta att alla matallergen kan ge en allvarlig allergisk
reaktion. Dock kan vi med dagens
diagnostiska metoder inte förutsäga
risken för att reagera med allvarlig
allergisk reaktion (9, 10).
Det finns flera olika faktorer som
ökar risken för svåra allergiska
reaktioner. En riskfaktor är ålder.
Små barn kan inte uttrycka hur de
mår och kan därför få en svår
reaktion och en sent insatt behandling. Tonårstiden är förknippad med
riskbeteende och de tonåringar som
har en bestående matallergi tar ofta
större risker än tidigare. Samtidig
annan sjukdom som exempelvis
astma, mastcellssjukdomar och
andra allergiska manifestationer ökar
risken för svår allergisk reaktion. En
underbehandlad eller obehandlad
astma är en stark riskfaktor och
kan leda till att en allvarlig allergisk
reaktion uppstår efter att matallergenet i fråga ätits av misstag. Den
svenska anafylaxistudien visade att
pollenallergiska barn oftare sökte
med livsmedelsutlöst anafylaxi under
pollensäsongen jämfört med resten
av året (8). Andra bidragande faktorer
kan vara infektioner, alkohol, menstruation, stress, kraftig avkylning
och ansträngning. Vissa matallergen,
exempelvis vete, förknippas med
ansträngningsutlöst anafylaxi. Dessa
individer kan få reaktion när vete äts i
samband med ansträngning inom
några timmar, men får inga symtom
när de äter vete och inte anstränger
sig. För en del individer krävs mer än
en bidragande faktor för att svåra
allergiska symtom ska utlösas (11).
Barn som är allergiska mot många
olika matallergen och ungdomar som
har kvar sin mjölk-, vete- eller äggallergi har en ökad risk för att reagera
svårt då de av misstag får i sig det de
är allergiska emot. Mjölkallergi som
kvarstår upp i tonåren och i vuxen
ålder kan ge mycket svåra allergiska
symtom vid intag av extremt små
mängder mjölk, vilket medför ett
svårt handikapp för de drabbade.
Allvarlig matallergi
– utredning och diagnostik
Anamnes
Genom en noggrann anamnes är det
ofta möjligt att identifiera utlösande
matallergen. Dosen som utlöste
reaktionen ger tillsammans med de
akuta symtomen en god uppfattning
om svårighetsgraden. En liten dos
som snabbt utlöser en svår reaktion
talar för en svårare allergi. Symtomen
uppkommer vanligen snabbt efter
exponering, från några minuter till
ett par timmar. En allvarlig reaktion
borde tala för att nästa reaktion också
kan bli allvarlig, men de få studier
som har undersökt detta visar inget
övertygande samband. En studie visar
att upprepad jordnötsprovokation
hos samma individer inte ger samma
symtom. En lindrig reaktion vid första
tillfället kunde bli en svår reaktion vid
andra provokationen och tvärtom.
Det var dosen som åts som verkade
ha betydelse för reaktionen (12).
allergi i prak x sis 3/2013
23
➥
Barnen och ungdomarna i den
retrospektiva journalbaserade studien
som sökte akut under 2007 har följts
upp vad gäller nya akuta allergiska
reaktioner på mat. Studien indikerar
att det inte går att förutsäga svårighetsgraden på en ny reaktion (12).
Analys av IgE-antikroppar
Eftersom de flesta med allvarliga
allergiska reaktioner på mat har
en IgE-förmedlad allergi så är det
naturligt att utreda med analys av
IgE-antikroppar, men analysera
endast IgE-antikroppar för misstänkta
allergen. Om detta görs med hudpricktest eller med analys av IgE-antikroppar i blod brukar sällan ha betydelse
då överensstämmelsen mellan dessa
vanligtvis är god. Storleken på
kvaddeln vid hudpricktest och IgE-nivån i blod korrelerar till sannolikheten
att reagera. Ju större kvaddel eller
högre IgE-nivå desto större sannolikhet för en allergisk reaktion då
allergenet äts. Korrelationen varierar
beroende på allergen och barnets
ålder. Ju yngre barn desto lägre nivå
av IgE-antikroppar kan vara förknippat
med symtom. Observera, det finns
inget samband mellan storleken på
kvaddeln eller IgE-antikroppsnivån
och svårighetsgraden av symtomen.
En stor kvaddel eller hög IgE-nivå
behöver inte leda till en allvarlig
reaktion och tvärtom (10).
På senare år har molekylär
allergologi, det vill säga möjligheten
att mäta IgE-antikroppar mot enskilda proteiner i olika allergen, blivit ett
bra tillskott för en säkrare diagnostik
(13). Det har blivit möjligt att skilja
mellan primär sensibilisering, «äkta»
allergi och sensibilisering mot jordnötter beroende på korsreaktivitet
med björk. Vi kan dock fortfarande
inte förutsäga svårighetsgraden av
reaktionen.
Analys av den basofila granulocytens känslighet – CD- sens
En ny-gammal metod för att diagnostisera allergi är att stimulera basofila
celler med allergen. Vid IgE-förmedlad allergi, är mastceller i vävnaden
och basofila celler i blodet sensibiliserade med IgE-antikroppar mot
allergenet som individen reagerar
emot. Genom att stimulera de
basofila cellerna i provrör med lägre
24 allergi i prakx sis 3/2013
och lägre doser av allergenet, kan
den minsta mängd allergen som
stimulerar cellerna mätas. Metoden
kallas CD-sens. Den har visat sig vara
en användbar ersättning för komplexa
allergenprovokationer (14) och en god
korrelation har konstaterats mellan
CD-sens och dubbelblind placebokontrollerad provokation med jordnöt (15).
Hudpricktest, IgE-antikroppar i
blod, molekylär allergologi eller
CD-sens kan utesluta eller indikera
en IgE-förmedlad allergi. Dock
finns det andra allvarliga allergiska
reaktioner av mat som inte är IgE-förmedlade, exempelvis histaminintoxikation eller «food protein induced
enterocolitis symdrome» (FPIES),
se faktaruta 1. För dessa diagnoser
som kan vara nog så besvärliga finns
inga enkla tester och anamnesen blir
ännu viktigare. En provokation med
misstänkt livsmedel kan behövas för
att en diagnos ska kunna ställas.
Matprovokationer
Provokationer kan göras luftburet eller
oralt. Orala provokationer görs oftast
öppna men kan också blindas. Blinda
provokationer passar bra vid utredning
av matallergi hos äldre barn/ungdomar med uttalad rädsla, samt vid
diffusa symtom. Det går att göra en
provokation med i stort sett all mat,
men det är viktigt att börja med en
tillräckligt låg dos av maten. Vanligtvis
görs provokationer med ett livsmedel
med ökande doser med 30 minuters
mellanrum och med 2 timmars
observation efter sista dosen. Provokationens sista dos ska motsvara en
normalportion för åldern. Det är dock
inte helt riskfritt att utföra provokationer då svåra allergiska reaktioner kan
uppträda. Provokationer hos barn och
ungdomar med tidigare anamnes på
allvarlig allergisk reaktion bör därför
utföras på sjukhus. Personal som
utför provokationerna måste ha god
kännedom om akut behandling av
svåra allergiska symtom.
Behandling av
allvarlig matallergi
Dietbehandling
I dagsläget finns inga etablerade
behandlingsstrategier för att bota
matallergi men studier pågår i hela
världen. Den enda strategi som finns
är att strikt undvika det livsmedel
individen är allergisk emot. Detta kan
medföra stora problem och oförståelse från omgivningen. Många som inte
är allergiska har svårt att förstå hur
liten mängd som behövs för att vissa
allvarligt allergiska individer ska får
en svår allergisk reaktion. Svårt
matallergiska barn har en sämre
vikt- och längdutveckling jämfört med
friska barn i samma ålder, samt en
ökad risk för lågt energiintag med
malnutrition som följd (16). Det är ur
näringsmässig synpunkt viktigt att
ge alternativ till de livsmedel som
utlöser allergin. Exempelvis, alternativ på mjölkfri ersättning om barnet
har mjölkallergi, även till äldre barn
och framför allt till de med många
allergier eller uppfödningssvårigheter. Kontakt med en dietist är nödvändigt för att individen och dess familj
ska få uppdaterad kunskap.
Många barn som har upplevt svåra
allergiska reaktioner orsakade av mat
vill inte äta, de litar inte på att det de
får är något de tål. Glöm då kostcirkeln och låt barnen äta det de tål och
vill, men i samråd med en dietist.
Även om livsmedlet i fråga undviks
så måste de med svår matallergi alltid
vara beredda att behandla akut uppkomna allergiska symtom samt vara
utrustade med adekvata mediciner.
Medicinsk behandling vid akuta symtom
Adrenalin är förstahandsvalet vid
behandling av allvarlig allergi/
anafylaxi och är livräddande genom
att snabbt (5–10 minuter) ha en
kärlsammandragande effekt, lindra
luftvägsobstruktionen som orsakas av
slemhinneödem och förhindra och
förebygga blodtrycksfall och chock
(17). Adrenalin i autoinjektor finns i
olika utföranden. Alla ska tas intramuskulärt i lårmuskeln på lårets
utsida. Övriga läkemedel kan vara
luftrörsvidgande medicin att inhalera.
Vid anafylaxi kan antihistaminer
dämpa klåda, flush, urtikaria,
angioödem samt näs- och ögonsymtom, men de har ingen effekt på
luftvägsobstruktion, blodtrycksfall
eller chock och ska inte användas
istället för adrenalin (18). Det diskuteras världen över om kortison ska
användas eller inte vid svår allergi.
Helt klarlagt är att kortison inte kan
ersätta adrenalin. Kortison har effekt
efter ca 3–4 timmar och ges regelmässigt vid allvarlig reaktion/
anafylaxi men det finns inga studier
om dess effekt efter det akuta skedet.
Kortison skrivs ofta ut som akutmedicin vid matallergi, men har ingen
plats i det akuta skedet eftersom
effekten kommer sent.
Individer med allvarlig matallergi ska
vara utrustade med adrenalin autoinjektor och en skriftlig behandlingsplan
där det framgår när och hur de ska
medicinera. Adrenalin är det enda
livräddande läkemedlet vid anafylaxi.
När en adrenalin autoinjektor skrivs ut
måste individen och dess familj utbildas
om anafylaxi och om hur adrenalin
autoinjektorn fungerar och tas/ges.
I behandlingsplanen ska det stå vad
barnet/ungdomen är allergisk emot
samt vad som ska göras om en allergisk
reaktion uppkommer. Icke-sederande
antihistamin kan läggas till i dubbel dos
efter att adrenalin har getts. Full effekt
av antihistamin kommer efter 30–40
minuter. Det är viktigt att läkaren
bedömer vem som behöver adrenalin
då en ny publikation har visat att alltid
behöva ha med sig en adrenalin
autoinjektor kan vara stressande och
förknippat med en sämre livskvalitet
för många (19).
Teamarbete
Att vara allvarligt matallergisk kan för
många drabbade och deras familjer ha
en negativ effekt på livskvaliteten.
Många har ofta allergi mot flera olika
livsmedel samt mot pälsdjur och
pollen. De har ofta också astma och
atopiskt eksem. För att begränsa de
psykologiska och sociala effekterna av
matallergi är det viktigt att ta hänsyn
också till dessa aspekter, inte bara det
rent medicinska runt allergisjukdomen. Det är en stor fördel att kunna
arbeta i team runt dessa familjer.
Teamet kan se olika ut sett över tid
beroende på vilket behov som finns,
men att ha tillgång till sjuksköterska,
läkare, psykolog och dietist, alla med
särskilt intresse för och kunskap om
allergisjukdomar, är en stor fördel.
Även andra yrkeskategorier kan förstås
komma i fråga. Dietisten har stor
kunskap om specialkost och måste
arbeta för att barnet/ungdomen får ett
fullgott energi/näringsintag och växer
adekvat. Barnpsykologen kan hjälpa
föräldrarna i sitt förhållningssätt till
Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES)
Troligen en cellmedierad allergisk reaktion som drabbar framförallt barn under
1 år. Barnen reagerar ca 2–4 timmar efter intag av maten med kraftiga upprepade
kräkningar och blir ofta mycket medtagna. Senare brukar diarré uppträda. Ofta söker
dessa familjer med sina barn på akutmottagningen och symtomen misstolkas då ofta
som gastroenterit eller allvarlig infektion, exempelvis sepsis. Hela förloppet klingar
av inom 3 dygn. Vid utredning hittas vanligtvis inga IgE-antikroppar mot det som
utlöst reaktionen. De vanligaste utlösande livsmedlen är mjölk, vete, havre och ris.
Histaminintoxikation
Vissa livsmedel kan utveckla höga mängder histamin då de förvaras länge och
under undermåliga omständigheter. Exempelvis kan tonfisk, då den förvaras för
varmt och för länge, bilda höga mängder histamin. De som då äter denna tonfisk får
symtom som rodnad och flush i huden, kraftiga magsmärtor, kräkningar och diarré.
En del kan bli kraftigt medtagna och svimma.
barnet/ungdomen och dess allergier.
Det kan lätt utvecklas till att föräldrarna tycker så synd om sitt barn att de
har svårt att stödja barnets friska sidor
så att den normala utvecklingen kan
fortgå. Sjuksköterskan kan vara familjens kontaktperson gentemot sjukvården. Läkaren har det medicinska
ansvaret för utredning och behandling.
Ett exempel där team-arbete kan
vara nödvändigt är för barn/ungdomar som haft flera svåra allergiska
reaktioner på mat och därför är
mycket försiktiga med ny mat och
mat på nya ställen. Till exempel
skollunchen kan vara ett stort
problem (2). Här kan både läkare,
dietist och psykolog behövas för att
barnet/ungdomen ska kunna/våga äta
i skolan så att ett adekvat näringsintag upprätthålls.
Kommande behandlingar
Runt om i världen pågår studier med
olika behandlingsstrategier. Flera olika
former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas; oral (i munnen), sublingual
(under tungan), epikutan (i överhuden)
eller subkutan (under överhuden)
administrering av små mängder av
naturliga eller modifierade matallergen. Alla strategier går ut på att försöka inducera tolerans. Oral immunoterapi verkar vara mest lovande utifrån tidigare små studier (20).
Oral immunoterapi startar med
mycket små doser av det livsmedel
som individen är allergisk emot.
Doserna ökas över tid. Behandlingen
är behäftad med många biverkningar
i form av allergiska reaktioner. Trots
detta har flera studiepatienter lyckats
tåla det de tidigare fick svåra reaktio-
ner av. Dock är det fortfarande oklart
om patienterna blir toleranta för all
framtid eller om det är en tillfällig
tolerans så länge de fortsätter med
livsmedlet ifråga.
Mekanismerna som åstadkommer
de immunologiska förändringarna vid
behandlingen är fortfarande oklara
(20). Dock verkar det vara en omprogrammering av T-hjälparceller, från
T-hjälparcell typ 2 som påverkar
B-cellerna att producera IgE-antikroppar, till T-hjälparcell typ 1 som
istället påverkar B-cellerna att producera IgG-antikroppar, genom att
antigenet (livsmedlet ifråga) presenteras för tarmslemhinnas celler (21).
Tyvärr får individer med allvarliga
allergiska reaktioner sällan delta i
dessa studier.
En liten men intressant behandlingsstudie med oral immunoterapi
under skydd av anti-IgE-antikroppar
(Omalizumab) har genomförts och har
visat goda resultat samt få biverkningar. Omalizumab är ett godkänt läkemedel mot svår allergisk astma. I studien behandlades 11 skolbarn med
IgE-förmedlad mjölkallergi (IgE mot
mjölk var mellan 42–342 kU/l) med
Omalizumab i 9 veckor. Därefter startade den orala immunoterapin med
mjölk under fortsatt behandling med
Omalizumab i 16–24 veckor. Omalizumab sattes ut och 2 månader senare
utfördes en dubbel-blind mjölkprovokation. Nio av elva barn klarade
provokationen utan symptom (22).
Effekten av Omalizumab har
studerats genom att undersöka
basofilernas reaktivitet före och efter
behandling, vilket gjordes i en studie
där 16 jordnötsallergiker deltog. Man
såg att patienternas basofila celler
allergi i prak x sis 3/2013
25
➥
före behandling med Omalizumab
reagerade på jordnöt i provrör, men
efter behandlingen avtog cellernas
reaktivitet (23).
Enskilda fall av behandling med
Omalizumab och oral immunoterapi
under kontroll med CD-sens har
genomförts i Stockholm med hittills
goda resultat. Ett av fallen är en flicka
som vid 15 års ålder var allergisk mot
mjölk, ägg, nötter, jordnötter samt
pälsdjur och pollen. Hon hade allergisk astma och ett svårbehandlat
eksem samt rinokonjunktivit under
pollensäsongen. Flickan fick av
misstag i sig mjölk i form av ost i ett
bröd och reagerade med svår anafylaxi
med andningsstillestånd. Hon utvecklade en rädsla för att äta efter reaktionen och mådde mycket dåligt. Vi
provade att behandla med Omalizumab och följde förloppet med CDsens. Efter 3 månaders Omalizumab-behandling slutade flickans
basofila celler att reagera på mjölk.
En försiktig mjölkprovokation genomfördes utan symtom. Därefter fick hon
starta med mjölk i låg dos hemma
och successivt öka dosen. När flickan
drack/åt mjölk helt utan restriktioner
startade nedtrappning av Omalizumab.
Idag har hon en mycket låg dos av
läkemedlet men tål fortfarande mjölk
obegränsat. Astman och eksemet är
under god kontroll och nedtrappning
av Omalizumab fortsätter.
Förutom livräddande mediciner i
form av adrenalin kan team-arbete
där både läkare, dietist, psykolog, och
sjuksköterska träffar patienten och
dess familj samtidigt, vara en stor hjälp
för patienten att klara av vardagen.
Svårighetsgraden av en allergisk
reaktion är svår att förutsäga, men nya
tester där de basofila cellernas känslighet studeras verkar ha en god möjlighet att utesluta allergisk reaktion och
kan vara ett bra och riskfritt alternativ
till matprovokationer.
I dagsläget finns ingen botande
behandling men nya intressanta
studier med olika former av immunoterapi med livsmedel pågår och
önskvärt vore att dessa studier
framförallt fokuserar på de med
svårast matallergi.
Referenser
1. Lack G. Update on risk factors for food allergy.
J Allergy Clin Immunol 2011; 129(5): 1187–97.
2. Socialstyrelsen. Barns och ungas hälsa, vård och
omsorg 2013. Stockholm. 2013.
3. SFFA. Anafylaxi. Rekomendationer för omhändertagande och behandling. 2013.
4. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy
Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2): S116–25.
5. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol
2010;125(2 Suppl 2): S161–81.
6. Cummings AJ, Knibb RC, King RM, Lucas JS.
The psychosocial impact of food allergy and food
hypersensitivity in children, adolescents and their
families: a review. Allergy 2010; 65(8): 933–45.
7. Ostblom E, Egmar AC, Gardulf A, Lilja G, Wickman
M. The impact of food hypersensitivity reported in
9–year-old children by their parents on healthrelated quality of life. Allergy 2008; 63(2): 211–8.
8. Vetander M, Helander D, Flodstrom C, Ostblom E,
Alfven T, Ly DH, et al. Anaphylaxis and reactions to
foods in children--a population-based case study of
emergency department visits. Clin Exp Allergy
2012; 42(4): 568–77.
9. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A,
Eigenmann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food
allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129(4):
906–20.
10.Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Borres MP,
Nilsson C. Oral peanut challenge identifies an
allergy but the peanut allergen threshold sensitivity is not reproducible. PLoS One 2013; 8(1):
e53465.
11.Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Dimov V,
Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. 2012 Update:
World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of anaphylaxis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12(4):
389–99.
12.Vetander M. Personal communication. 2013.
13.Borres MP, Ebisawa M, Eigenmann PA. Use of
allergen components begins a new era in pediatric
allergology. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22(5):
454–61.
14.Nopp A, Johansson SG, Ankerst J, Bylin G,
Cardell LO, Gronneberg R, et al. Basophil allergen
threshold sensitivity: a useful approach to anti-IgE
treatment efficacy evaluation. Allergy 2006; 61(3):
298–302.
15.Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Rudengren
M, Borres MP, Nilsson C. Basophil allergen
threshold sensitivity, CD-sens, IgE-sensitization
and DBPCFC in peanut-sensitized children.
Allergy 2012; 67(2): 242–7.
16.Santos AF, Lack G. Food allergy and anaphylaxis
in pediatrics: update 2010–2012. Pediatr Allergy
Immunol; 23(8): 698–706.
17.Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine:
the drug of choice for anaphylaxis. A statement
of the World Allergy Organization. Allergy 2008;
63(8): 1061–70.
18.Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp
SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis
and management of anaphylaxis practice
parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol
2008;126(3):477–80.
19.Pinczower GD, Bertalli NA, Bussmann N, Hamidon
M, Allen KJ, DunnGalvin A, et al. The effect of
provision of an adrenaline autoinjector on quality
of life in children with food allergy. J Allergy Clin
Immunol 2013;131(1): 238–40 e1.
20.Beyer K. A European perspective on immunotherapy for food allergies. J Allergy Clin Immunol
2012;129(5): 1179–84.
21.Akdis CA, Akdis M. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2011;
127(1):18–27.
22.Nadeau KC, Schneider LC, Hoyte L, Borras I,
Umetsu DT. Rapid oral desensitization in combination with omalizumab therapy in patients with
cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;
127(6): 1622–4.
23.Gernez Y, Tirouvanziam R, Yu G, Ghosn EE,
Reshamwala N, Nguyen T, et al. Basophil CD203c
levels are increased at baseline and can be used
to monitor omalizumab treatment in subjects
with nut allergy. Int Arch Allergy Immunol
2011; 154(4): 318–27.
Med doft av
hembakat…
Tillsätt endast
yoghurt, olja
eller vatten
◗◗
wa
e
r
lie
r
Vi finns på ICA, Coop,
Hemköp, mathem.se
m fl. Hitta din
närmaste butik
på ewalIe.se
Ekologiska bröd-,
knäcke- och
müslimixar
med lågt gI
utan tIllsatser.
gi-experten ewa
26 allergi i prakx sis 3/2013
Våra produkter innehåller enbart EU-certifierade ekologiska råvaror.
Kontakta oss gärna: [email protected], tel 08-500 02 895, www.ewalie.se