Läkemedelsberoende Nedtrappning, Abstinens

Ewa Styfberg
Läkemedelsberoende
Nedtrappning, Abstinens, Råd
och Stöd
•
Riksförbundet startade 1965
•
Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare. Gårdagens läkemedel är dagens
narkotika.
•
Uppbyggnad riksförbund, lokalföreningar och ombud.
•
En viktig skillnad mellan RFHL och andra organisationer var att vi också började
arbeta med socialpolitiska frågor.
•
På 70 talet började förbundet arbeta med läkemedelsfrågan. Människor som hade
problem med bensodiazepiner började ringa och ville ha hjälp.
•
RFHLs första läkemedelsprojekt startade, sanktionerat av socialstyrelsen.
•
RFHL gav tillsammans med ett antal andra R förbund ut pocket tidningen R. Slå
Tillbaka var namnet på vår egen tidning.
•
RFHL var huvudman för ett antal behandlingshem i Sverige varav ett var Stac
(nuvarande Iris).
• 1998 bytte RFHL namn till Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och
läkemedelsberoende, vilket bättre motsvarade målguppen.
• 2012 bytte RFHL namn till Rättigheter, Frigörelse, Hälsa och
Likabehandling som har kommit att innebära en visualisering av
det starka engagemanget i rättvisefrågor, socialpolitik,
jämställdhetsfrågor och synen på hälsa och välmående, som i sin
tur blir relevanta för individens risk att hamna i ett beroende av
såväl läkemedel som andra narkotiska preparat.
• RFHL är inte emot läkemedel, men tycker att ordination ska ske till
rätt person, under rätt tid och i rätt dos och inte slentrianmässigt
till människor som inte behöver det. Man kan heller inte
medicinera mot Livet.
Lokalavdelningen Göteborg
•
Fyra anställda och flera volontärer
•
Öppet hus med möjlighet till fika och lån av dator.
•
Enskilda samtal med utbildad personal.
•
Telefonrådgivning.
•
Beroendegrupp.
•
NADA Akupunktur.
•
Raindrops-behandling
•
Ansiktsmassage
•
Vi anordnar aktiviteter, såsom teaterbesök, bio mm. Vi anordnar utbildningar och
informerar andra organisationer. Vi driver projekt.
Deltagarna vid RFHL:s Gbg verksamhet
•2/3 är kvinnor
1/3 är män
•Genomsnittsålder 40 år (män något över, kvinnor
något under)
•Yrkesverksamma
•Tabletter vid krisreaktion
•Förskrivna i öppenvård
•I genomsnitt 10 års tablettkonsumtion
•Lågdosberoende (55% äter enligt läkarordination eller
mindre)
•Ej alkoholmissbruk
•Alla samhällsklasser
-Jag är så väldigt ensam, vill Doktorn skriva
ut en vän till mig
Om jag slutar med tabletterna
kommer något förskräckligt att
hända!
Med tabletterna går jag under
I stort sett allt vi kallar droger har använts
eller används som mediciner
Alkohol – ångestdämpning,
bedövning
Barbiturater – lugnande,
sömngivande
Cannabis- smärtlindring,
ångestdämpning, avkoppling.
Bensodiazepiner – lugnande,
ångestsdämpande
Morfin – smärtlindring, lugnande
sömnmedel (Morpheus)
Bensodiazepinanaloger sömngivande
Heroin – läkemedel mot
morfinberoende.
Kodein - omvandlas till morfin i
kroppen.
Amfetamin- uppiggande,
bantningsmedel, ADHD
Tramadol - morfin med
serotoninhöjande effekt
osv.
Motivationsarbete
• Måste väcka deltagarens vilja att sluta med
tabletterna - våga sluta (det finns välmotiverade
deltagare från början)
• Hjälpa deltagaren att övervinna rädslan. Vad kan hen
vinna på att komma ur tablettberoendet
• Deltagaren måste känna sig fullt delaktig och ta
ansvar för sin nedtrappning.
•Krävs förtroende och kontinuitet i kontakten
•Inge deltagaren hopp.
•Låta deltagaren skriva ner sina skäl till att vilja sluta, innan man påbörjar
nedtrappningen. Det kan vara bra att ha senare när/om man börjar svikta.
Ex hur man mår, hur livet ter sig, vilka svårigheter tabletterna medfört.
•Samtala med deltagaren.
Upplever sig själva som sjuka
Känner inte till abstinenssymtom
Vet att de är beroende, känner skam och skuld
Krympt självkänsla
Tilltagande fobier
Rädda för att tabletterna tas snabbt ifrån dem
Genom neuropsykologisk påverkan svårt att ta in information och ha överblick
över sin livssituation
Toleransutveckling när det gäller Benzodiasepiner
• Att man ökar dosen efter hand för att uppnå den önskade
effekter
• Att effekten sitter i kortare tid och att man måste inta
läkemedel med tätare mellanrum. Den sammanlagda
läkemedelsdosen ökas vilket bidrar till ytterligare
toleransutveckling
• Ökad tolerans leder inte alltid till att patienten ökar sin
tablettkonsumtion. Många tror då att ett beroende inte kan
uppstå
• Att indirekt öka dosen och bidra till toleransutveckling är att
dricka alkohol
Vad behöver vi veta?
• Vilka preparat?
• Varför började du?
• Hur stor dos?
• Hur mår du just nu?
• Hur länge har du ätit?
• När började du?
• Andra läkemedel?
• Har du försökt sluta
tidigare?
• Hur får du tabletterna?
Sex ”T” att tänka på vid bemötandet av
läkemedelsberoende
•
•
•
•
•
•
Tillfälle
Trygghet
Tid
Tilltro
Tillförsikt
Tålamod
Det går att sluta
En dag förstår man
•Insikten om beroendet kan komma på olika sätt.
•För en del kommer den långsamt och man känner att ”utan
tabletterna kan jag inte leva” och ”med dem går jag under”.
•Läkaren kanske säger att Nu är det dags att sluta.
•Tabletterna kanske tagit slut abrupt eller under en ledighet.
•Detta kan innebära panikupplevelser.
Listan över bensodiazepiner
Namn
Sobril
Oxascand
Diazepam
Stesolid
Alprazolam
Xanor
Xanor
depot
Temesta
Iktorivil
Verksamt
ämne
Oxazepam
Oxazepam
Diazepam
Diazepam
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Halverings Tillverkare
tid
10 tim.
Pharmacia
10 tim.
Enapharm
21-37 tim.
Nordic
21-37 tim
Dumex
12 tim.
12 tim.
Lorazepam
12 tim.
Klonazepam 24-49 tim.
Sömnme
del
Lugnan
de
x
X
X
X
X
Upjohn
Upjohn
x
x
Wyeth
Roche
x
x
Namn
Verksamt
ämne
Halverings
tid
Tillverka
re
Sömnme
del
Apodorm
Nitrazepam
18-36 tim
Dumex
x
Nitrazepam
x
Nitrazepam
Mogadon
Nitrazepam
18-36 tim
Fluscand
Flunitrazepam
13-19 tim. Enapharm
Halcion
Triazolam
2-4 tim.
Roche
Upjohn
x
X
X
Lugnan
de
Bensodiazepinaloger
Insomnings tabletter
Produktnamn
Imovane
Zopiklon
Stilnoct
Sonata
Verksam beståndsdel
Zopiklon
Zopiklon
Zolpidem
Zaleplon
Farmakologiska effekter
• Känslohämmande.
• Känslolivet som skall vara en brygga mellan kroppen och
själen påverkas.
• Perceptionshämmande
• Hämmande av motoriken
Dessa ”symtom” kan tolkas som att man har en depression
och åtgärder sätts in mot denna.
MEN! Depressionen är framkallad på kemisk väg.
Nedtrappning av Bensodiazepiner
Ta bort en tiondel av ursprungsdosen,
vänta 2-3 veckor.
Ta bort en tiondel till.
Vänta 2-3 veckor till, osv.
Hur lång bör stabiliseringstiden vara?
• Minst en vecka mellan dosminskning, kan även
behövas 2-3 veckors mellanrum.
• I enstaka fall kan det vara befogat att gå över från
snabbverkande preparat till mer långtidsverkande.
Det ena preparatet trappas ned i takt med att det
andra successivt sätts in.
• Obs! Efter 3 veckor kan man utveckla ny tolerans
mot den dos man står på.
Valium, Stesolid
Nedtrappningschema
En period=1-3 veckor
Kolumn1
Mg
Tabletter
Styrka
39
120
12,00 10 mg
38
110
11,00
37
100
10,00
36
90
9,00
35
80
8,00
34
75
7,50
33
70
7,00
32
65
6,50
31
60
6,00
30
55
5,50
29
50
5,00
28
45
4,50
27
40
4,00
26
35
3,50
25
30
3,00
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
27,5
25
22,5
20
17,5
15
13,75
12,5
11,25
10
9
8
7
6
5
4,5
4
3,5
3 1.5
2,5
2
1,5
1
0,5
0
5,50 Byt till 5 mg
5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,75
2,50
2,25
2,00
4,50 Byt till 2 mg
4,00
3,25
3,00
2,50
2,25
2,00
1,75
1,25
1,00
3/4
0,50
0,25
Psykologiska abstinenssymtom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hetsighet (svårigheter att sitta stilla, rastlöshet)
Sömnlöshet, mardrömmar, andra sömnstörningar.
Ökad ångest, panikattacker
Agorafobi, social fobi
Perceptuella förvrängningar
Depersonalisation, overklighetskänsla
Hallucinationer, missuppfattningar
Depression
Tvångsföreställningar
Paranoida tankar
Ilska, aggression, irritabilitet
Dåligt minne och koncentrationssvårigheter
Sug (sällsynt)
Fysiska abstinenssymtom
• Huvudvärk
• Smärta/Stelhet – (ben, rygg, nacke, tänder, käke)
• Sveda, domningar, förändrade känsloförnimmelser – (ben,
ansikte, bål)
• Svaghet
• Trötthet, influensaliknande symtom
• Muskelryckningar
• Yrsel, dålig balans
• Försämrad syn/dubbel seende, irriterade eller torra ögon.
• Tinnitus
• Överkänslighet-(ljus, ljud, beröring, smak, lukt)
• Gastrointestinala symtom-(illamående, kräkningar, sväljproblem)
• Krampanfall (sällsynt)
• Andningsproblem
Förslag till Nedtrappningsschema från Xanor till Stesolid
Period 1.
Period 2.
Period 3.
Period 4.
Period 5.
Period 6.
2,5 mg xanor
2 mg xanor
1,5 mg xanor
1 mg xanor
0,5 mg xanor
0 mg xanor
5 mg stesolid
10 mg stesolid
15mg stesolid
20mg stesolid
25 mg stesolid
30 mg stesolid
Efter denna etapp så föreslår vi nedtrappning enligt stesolidschema.
Förslag till nedtrappning av Zopiklon, Imovane, Stilnoct.
15 mg av ovanstående ersätts med 10 mg Diazepam.
Jämförbara Doser
5 mg
Diazepam (Stesolid) motsvarar
15 mg
Oxazepam (Sobril)
2,5 mg
Nitrazepam (Mogadon)
1 mg
Lorazepam (Temesta)
0,5 mg
Triazolam (Halcion)
0,5 mg
Alprazolam (Xanor)
0,5 mg
Flunitrazepam (Fluscand)
Källa: Överläkare Jan Hallgren
Beroendekliniken SU/ÖS
Smärta och smärtlindring
Smärta räknas som långvarig när
den varar i minst tre månader.
Smärtlindring
Åtgärda det som orsakar smärtan
Smärta bra i det korta - dåligt i det
längre perspektivet.
Efter lång tids smärta förändras
kroppens smärtsystem. Smärtbanor
och vävnader kan skadas.
Smärta kan ihop med sömnbrist ge
depression
Vanligast med läkemedel
Bäst är att kombinera metoder,
medicinska (träning/medicin),
psykologiska, sociala.
Vanliga morfinläkemedel
Både äkta och syntetiska
•Morfin
•Depolon
•Dolcontin
MorfinSpasmofen
Oramorph
Oxycontin, Oxynorm, Oxycodon
Ketogan, Ketobemidon
Tramadol
Tramadol, Tiparol, Tradolan
Kodein
Citodon,Panocod.Treo Comp
•Mot heroinberonde och smärta
Metadon
Buprenorfin
•Hostmedicin
Cocillana
Mot smärta samt narkosläkemedel
Fentanyl
Morfin
Morfin är ett kraftigt smärtstillande och
sömngivande läkemedel ingående i
gruppen opioider.
Morfin utvinns ur opiumvallmo.
Morfin har en rad effekter på centrala
nervsystemet och på muskulatur. Bland
annat orsakar morfin eufori (vid höga
doser), smärtlindring och har även en
muskelrelaxerande effekt.
Preparatet har dock en rad nackdelar.
Bland annat är morfin starkt
vanebildande och individen i fråga
utvecklar snabbt tolerans och ett fysiskt
beroende. Dessutom hämmar morfin
andningen och kan därmed vara mycket
farligt vid felaktig användning. (alkohol)
Alla opioider har ungefär samma
biverkningar som är dosberoende.
Dessa är sedation, muntorrhet,
illamående, förstoppning, klåda och vid
högre doser andningsdepression
(hämning av andnings-centrum då både
andningsfrekvens och storleken på
andetagen minskar).
Alla opioider medför också tolerans
vilket gör att man för morfin måste öka
dosen efter ca 2 veckor för att bibehålla
effekten. Detta medför också att
abstinenssymtom utvecklas om
utsättning efter denna tid går för fort.
Beroende av morfin
(och andra droger).
•Kriterierna enligt ICD-10 för:
•Kriterierna enligt DSM-IV för:
•beroende är stark önskan/känsla av
tvång att ta drogen, svårt att
kontrollera användningen,
abstinensbesvär, tolerans, avstår från
andra nöjen och intressen till förmån
för droganvändning/
• beroende är tolerans,
abstinensbesvär, ökad mängd/längre
perioder av bruk, kontrollförlust,
tidsomfattande drogbruk, avstår från
andra nöjen och intressen till förmån
för droganvändning och fortsatt
användning trots upprepade
psykiska/fysiska problem.
•tidsomfattande drogbruk och fortsatt
medveten användning trots
uppenbara negativa konsekvenser.
• skadligt bruk är fortsatt användning
trots uppenbara negativa
konsekvenser.
• missbruk är försummat ansvar
inför plikter, risk att någon kan
komma till fysisk skada, rättsliga
problem och ständiga eller
återkommande sociala problem.
Smärtstillande läkemedel
• Ta bort en tiondel av ursprungsdosen, vänta
10-14 dagar, ta bort en tiondel till, vänta 10-14
dagar, osv.
• Ända ner till noll.
Abstinens av morfin
Nedstämdhet
•
Tolerans sätter in efter två veckors
regelbundet intag. Smärta tar inte
bort beroendeutveckling.
•
Man kan välja mellan att trappa eller
ta en ”cold turkey”. Abstinensen är
obehaglig men inte farlig.
•
Metadon eller buprenorfin har
smärtstillande och
abstinenshämmande effect
•
Sitter I några veckor, därefter kan
man vara nedstämd, initiativlös,
stresskänslig I upp till ett halvt år.
•
Finns också ett starkt sug och en
längtan efter tabletter.
Illamående och kräkningar
Muskelvärk, ökat tårflöde och rinnande
näsa.
Vidgade pupiller , gåshud och svettning
Diarré
Gäspningar
Feber
Sömnsvårigheter
”Kyla” inifrån
Antidepressiva SSRI (selektiva
serotoninåterupptagshämmare)
Produktnamn
Verksam beståndsdel
Citalopram
Citalopram
Cipramil
Citalopram
Fevarin
Fluvoxamin
Cipralex
Escitalopram
Seroxat
Paroxetin
Zoloft
Sertralin
Seroplex
Escitalopram
Fontex (Prozac)
Fluoxetin
Sertralin
Sertralin
Antidepressiva (Icke selektiva
monoaminåterupptagshämmare)
Produktnamn
Verksam beståndsdel
Ludiomil
Maprotilin
Sensaval
Nortriptylin
Tryptizol
Amitriptylin
Saroten
Amitriptylin
Anafranil
Klomipramin
Surmontil
Tripramin
Övriga antidepressiva medel
•
•
•
•
•
•
Efexor
Efexor depot
Remeron
Edronax
Tolvon
Cymbalta
•
•
•
•
•
•
Venlafaxin (SNRI)
Venlafaxin
Mirtazapin
Reboxetin (NRI)
Mianserin
Duloxetin
Övriga
Atarax (Hydroxizin)
Allergi, ångest och oro
Theralen (Alimemazin)
Lugnande , sömngivande och allergi
Propavan (Propiomazin)
Sömnmedel
Lergigan (prometazin)
Lugnande,sömngivande
Lyrica (Pregabalin)
Epilepsi, neuropatisk smärta,
generaliserad ångestsyndrom
(Ca 51 000 doser skrevs ut 2009, på väg att
narkotikaklassas)
MAO-hämmare
(Aurorix)
Nedtrappning av Antidepressiva
Normalt när man trappar ner ett SSRI-preparat är att
man först halverar sin dos och fortsätter med den dosen
i fyra veckor.
Därefter halverar man dosen igen och fortsätter med
den dosen i fyra veckor.
Sedan fortsätter man trappa på detta sätt.
Behandlingen upphör efter att man tagit den lägsta
dosen i fyra veckor.
Abstinensbesvär av antidepressiva läkemedel.
Fysiska symptom
Gastrointestinala : magsmärtor, diarré, illamående
Influensaliknande: trötthet, huvudvärk svettningar, hjärtklappning
Sömnstörningar: mardrömmar, sömnlöshet
Känselstörningar: yrsel, svindel, stickningar, ”elektriska chocker”
Rörelsestörningar: darrningar, balansförlust, muskelstelhet
Psykologiska symptom
Ångest, upprördhet,
Gråtattacker
Irritabilitet
Aggression
Förvirring
Depersonalisation
Minnesproblem
NEDTRAPPNING I SAMARBETET MED DELTAGAREN
• Börja med att föra en dagbok. Där man skriver ner tid, dos, känslor och
tankar. Gå igenom efter två veckor.
•
1)
2)
3)
Fördela och stabilisera det aktuella tablettintaget i syfte att:
få en jämnare blodkoncentration så att man mår bättre
att hitta den dos där deltagaren mår bra.
att bryta deltagarens impulser att ta tabletter vid behov.
• Deltagaren måste känna att det ”bär” innan nedtrappning börjar.
• Ge NADA-akupunktur ,om det finns möjlighet, mot abstinens
PRINCIPER FÖR LÅNGSAM NEDTRAPPNING I ÖPPEN VÅRD
• Minska dosen där det märks minst, i samarbete med
deltagaren. Viktigt att man får styra själv.
• Fortsätt minskningen jämt fördelat över dygnet.
• Gå aldrig upp i dos igen, ligg kvar om abstinensen blir svår.
Dagbok
Datum
kl
Åtgärd / tablett
Situation / känsla
Att sluta: Vad ger vi för råd?
• Drick ingen alkohol eller för mycket koffein (abstinens pådrivande höjer
ångestnivån).
• Var försiktig med hostmediciner och smärtstillande medel
• Ta ingen extra tablett när det är svårt, det förlänger abstinensen.
• Ta det lugnt och var snäll emot dig själv. Undvik stress som kan orsaka
panikångest. Ha druvsocker och honung till hands.
• Vid svår hjärtklappning, ta ev. betablockerare.
•Långsam nedtrappning minimerar abstinens (själen
skall hinna med).
•Dosminskningen räknas i milligramstyrka•Finn din egen väg, lär av dig själv och dina
erfarenheter.
•Trappa upp livet lite i taget.
•Avdramatisera den sista tabletten.
Några tumregler för stöd under abstinensfasen
• Ge stöd och uppmuntran av jag stärkande karaktär.
• Undvik ångestprovokation (tex insiktsbetonad
psykoterapi)
• Skapa en trygg atmosfär med god kontinuitet.
• Vara pedagogisk och förklara gärna abstinensen. Detta
underlättar känslan av skuld, skam och hopplöshet.
• Skriv gärna i dagbok och lär dig a dina erfarenheter.
• NADA-akupunktur.
• Varma bad lindrar kramper i muskulaturen som kan ha drabbats
av syrebrist. Promenader ökar genomblödning och sätter
muskeln i arbete.
• Var noga med din kost.
• Läkemedelsgrupp. Stöd, tålamod, lugn och ro.
• Prioritera dig själv, detta är nummer 1 på listan.
NADA-akupunktur
National Acupuncture
Detoxification Association
NADA-akupunktur började användas mot
abstinens redan på 70-talet, på Lincoln kliniken i
New York av Dr. Michael Smith, som utvecklade
metoden.
Metoden visade sig senare även ha en lindrande
effekt på psykiska och fysiska symtom som stress,
depression, ångest, oro, sömnsvårigheter,
aggression, mm.
NADA-akupunktur
• RFHL Göteborg började använda sig av metoden 2004 Det
började som ett EU-projekt
• Nu är det involverat i RFHLs ordinarie verksamhet.
• Vi är två stycken på RFHL Gbg som är licensierade NADA
/Öron akupunktörer.
Fem nålar i varje öra
• Sympatikus
• Shen men
• Njure
• Lever
• Övre / Nedre Lunga
Vad händer i kroppen vid akupunktur?
• Stresshormonet Kortisol sjunker i blodet.
• Endorfiner frisätts och ger en lugnande effekt.
• Signalsubstansen Serotonin påverkas
• Dynorfin frisätts
• Dopamin påverkas
• GABA påverkas
• Oxytocinhalten höjs
En enkel metod
• Billig och enkel
• Ger snabb insättning och omedelbar tillfredsställelse
• Resurs och tidsbesparande
• Den ger inga biverkningar och ingen risk för
överdosering.
• Behandlingsmetoden är utmärkt vid graviditet.
Fyra faktorer för psykisk hälsa:
Egenmakt, att kunna bestämma över sitt eget liv.
KASAM, känsla av sammanhang, att betyda
något för någon, att någon betyder något för en
själv.
Identitet, integritet och social status.
Livet måste ha en mening.
Frågor?
Ring:
RFHL Göteborg 031-825191
Mejla
• [email protected]