Nr………. 1

Nr……….
Fall 1 – psykiatri
(25p)
Erica Johnsson, 21, införs på nyårsafton av polisen till psykiatriska klinikens jourmottagning där du
går primärjour som AT-läkare. Vakthavande befäl hos polisen har uppfattat Erica som psykiskt störd
efter att hon uppträtt högljutt och agiterat på Hennes & Mauritz mot att man importerar kläder från
Asien som kommer till genom barnarbete. Hon blev ombedd av butikschefen att avlägsna sig men blev
våldsam och verbalt mycket hotfull.
Erica berättar när du försöker påbörja din undersökning att hon är utsedd av en högre makt att frälsa
världen. Du finner henne kraftigt agiterad, hon talar forcerat med hög röst, bitvis oförståelig och
osammanhängande. Erica vägrar att gå in på undersökningsrummet, sitter på golvet i korridoren, gråter
nu stillsamt, ger nu ingen kontakt, säger ingenting. Hon är klädd i en knallgul sari och barfota i
sandalerna.
Fråga 1:1:1
(2p)
Vilken psykopatologi har rapporterats eller observerats och vilken sjukdomsgrad föreligger?
1
Nr……….
Erica Johnsson, 21, införs på nyårsafton av polisen till psykiatriska klinikens jourmottagning där du går primärjour som ATläkare. Vakthavande befäl hos polisen har uppfattat Erica som psykiskt störd efter att hon uppträtt högljutt och agiterat på
Hennes & Mauritz mot att man importerar kläder från Asien som kommer till genom barnarbete. Hon blev ombedd av
butikschefen att avlägsna sig men blev våldsam och verbalt mycket hotfull.
Erica berättar när du försöker påbörja din undersökning att hon är utsedd av en högre makt att frälsa världen. Du finner henne
kraftigt agiterad, hon talar forcerat med hög röst, bitvis oförståelig och osammanhängande. Erica vägrar att gå in på
undersökningsrummet, sitter på golvet i korridoren, gråter nu stillsamt, ger nu ingen kontakt, säger ingenting. Hon är klädd i
en knallgul sari och barfota i sandalerna.
Växlande tempo och grundstämning, tidvis agitation och forcering, tidvis tillbakadragenhet och hämning, mutism, inkoherent
tal, psykotisk sjukdomsgrad.
Erica reser sig plötsligt från golvet och riktar ett slag mot dig och säger att hon har fått nog av ”den här
teatern” och ber att få lämna jourmottagningen.
Fråga 1:2:1
Vad gör du för bedömningen av sjukdomsbilden och vad gör du administrativt?
(2p)
Fråga 1:2:2
(2p)
Vilka kriterier måste vara uppfyllda för att man ska kunna bli intagen med stöd av LPT?
Fråga 1:2:3
(3p)
Vilken kompetens fordras av läkaren för att a) fatta ett kvarhållningsbeslut, b) utfärda vårdintyg
respektive c) fatta intagningsbeslut med stöd av LPT?
2
Nr……….
Erica Johnsson, 21, införs på nyårsafton av polisen till psykiatriska klinikens jourmottagning där du går primärjour som ATläkare. Vakthavande befäl hos polisen har uppfattat Erica som psykiskt störd efter att hon uppträtt högljutt och agiterat på
Hennes & Mauritz mot att man importerar kläder från Asien som kommer till genom barnarbete. Hon blev ombedd av
butikschefen att avlägsna sig men blev våldsam och verbalt mycket hotfull.
Erica berättar när du försöker påbörja din undersökning att hon är utsedd av en högre makt att frälsa världen. Du finner henne
kraftigt agiterad, hon talar forcerat med hög röst, bitvis oförståelig och osammanhängande. Erica vägrar att gå in på
undersökningsrummet, sitter på golvet i korridoren, gråter nu stillsamt, ger nu ingen kontakt, säger ingenting. Hon är klädd i
en knallgul sari och barfota i sandalerna.
Växlande tempo och grundstämning, tidvis agitation och forcering, tidvis tillbakadragenhet och hämning, mutism, inkoherent
tal, psykotisk sjukdomsgrad.
Erica reser sig plötsligt från golvet och riktar ett slag mot dig och säger att hon har fått nog av ”den här teatern” och ber att få
lämna jourmottagningen.
Svar: Patient med psykotisk sjukdomsgrad där tvång kan bli nödvändigt varför jag kontaktar min bakjour för
vårdintygsbedömning.
Svar: Att man lider av en allvarlig psykisk störning, att man motsätter sig föreslag vård eller ej kan ge välgrundat samtycke,
att vården är oundgängligen påkallad och ej kan tillgodoses på annat sätt än sluten psykiatrisk vård.
Svar: Läkarförordnande utan krav på särskild kompetens, legitimation och specialistkompetens inom psykiatri.
Bakjouren tillkallas och gör samma bedömning som du, att man måste använda visst tvång för att få
kontroll över situationen och kunna erbjuda Erica adekvat skydd och behandling. Man ordnar det så att
bakjouren på Barnpsyk kontaktas och utfärdar vårdintyg efter sin undersökning.
Fråga 1:3:1
Varför detta arrangemang?
(1p)
Fråga 1:3:2
Hur länge kan man vänta med intagningsbeslut efter att kvarhållnings-beslut tagits?
(1p)
Fråga 1:3:3
(1p)
Hur länge är ett vårdintyg giltigt och när måste ett intagningsbeslut senast prövas av länsrätten?
Fråga 1:3:4
(1p)
Vad innebär begreppet konvertering i detta sammanhang och vad krävs av pat och administrativt?
3
Nr……….
Erica som psykiskt störd efter att hon uppträtt högljutt och agiterat på Hennes & Mauritz mot att man importerar kläder från
Asien som kommer till genom barnarbete. Hon blev ombedd av butikschefen att avlägsna sig men blev våldsam och verbalt
mycket hotfull.
Erica berättar när du försöker påbörja din undersökning att hon är utsedd av en högre makt att frälsa världen. Du finner henne
kraftigt agiterad, hon talar forcerat med hög röst, bitvis oförståelig och osammanhängande. Erica vägrar att gå in på
undersökningsrummet, sitter på golvet i korridoren, gråter nu stillsamt, ger nu ingen kontakt, säger ingenting. Hon är klädd i
en knallgul sari och barfota i sandalerna.
Växlande tempo och grundstämning, tidvis agitation och forcering, tidvis tillbakadragenhet och hämning, mutism, inkoherent
tal, psykotisk sjukdomsgrad.
Erica reser sig plötsligt från golvet och riktar ett slag mot dig och säger att hon har fått nog av ”den här teatern” och ber att få
lämna jourmottagningen.
Patient med psykotisk sjukdomsgrad där tvång kan bli nödvändigt varför jag kontaktar min bakjour för vårdintygsbedömning.
Att man lider av en allvarlig psykisk störning, att man motsätter sig föreslag vård eller ej kan ge välgrundat samtycke, att
vården är oundgängligen påkallad och ej kan tillgodoses på annat sätt än sluten psykiatrisk vård.
Läkarförordnande utan krav på särskild kompetens, legitimation och specialistkompetens inom psykiatri.
Bakjouren tillkallas och gör samma bedömning som du, att man måste använda visst tvång för att få kontroll över situationen
och kunna erbjuda Erica adekvat skydd och behandling. Man ordnar det så att bakjouren på Barnpsyk kontaktas och utfärdar
vårdintyg efter sin undersökning.
Svar: Detta för att uppfylla dagens krav på två-läkarprövning och göra det möjligt för bakjouren inom vuxenpsykiatrin att
fatta ett intagningsbeslut enligt 6b § LPT.
Svar: Beslut skall tas inom 24 timmar.
Svar: Giltighet 4 dygn och prövning efter 4 veckor.
Svar: Överföring från frivillig vård till tvångsvård, förutom LPT-kriterierna för intagning på vårdintyg krävs antingen
farlighet för sig själv eller för annan person, administrativt skall beslutet skyndsamt underställas länsrättens bedömning.
Erica är nu intagen på klinikens akutavdelning och är för ögonblicket lugn i rökrummet. Polisen har
klarlagt Ericas identitet och gett upplysningar om moderns adress och telefonnummer.
Fråga 1:4:1
Hur går du vidare för att utreda Ericas fall?
(1p)
4
Nr……….
Erica är nu intagen på klinikens akutavdelning och är för ögonblicket lugn i rökrummet. Polisen har klarlagt Ericas identitet
och gett upplysningar om moderns adress och telefonnummer.
Svar: Somatiskt status, särskilt neurologi, kompletterande anamnes via anhörig efter inhämtat samtycke (eller presumerat
samtycke), urinscreening för droger och basalstatus med blodsocker, elstatus, leverstatus och thyreoideastatus.
Somatiska undersökningen var u a liksom samtlig provtagning
Du får telefonkontakt med Ericas mor som berättar att Erica tidigare har varit frisk och skötsam med
goda betyg i gymnasiet. Vidare att Erica är enda barnet, föräldrarna separerade när Erica var 4 år.
Fadern försvann till Australien. En farmor har vårdats på mentalsjukhus i flera år, numera på sjukhem.
För övrigt ingen känd sjukdom i släkten.
Vidare att Erica haft bra kamratkontakter och sedan två år tillbaka sällskapat med en pojkvän men där
hon för en vecka sedan fick avslöjat att han varit otrogen. Erica blev sömnlös i flera nätter, slutade äta,
drack enbart juice. Började bli aggressiv och uppvarvad omväxlande med ledsnad och apati och under
gårdagen uppfattade modern henne som förvirrad, hade inget tidsbegrepp. Försvann tidigt hemifrån
idag på morgonen och lämnade en lapp på köksbordet där hon sade att hon hade viktiga uppdrag att
utföra.
Vid förnyad undersökning av Erica någon stund senare finner du henne sittande i yogaställning på
golvet. Låter sig inte rubbas, sitter med slutna ögon och svarar ej på tilltal, efter någon timma reser
hon sig och säger att hon nu äntligen ser allting klart. Förmedlar en känsla av befrielse och salig
frälsning i ett lyckorus. Säger att hon nu förstår varför polisen förde henne till sjukhuset nämligen att
utföra sin nya mission att befria de psykiatriska patienterna från sina bojor. Talar snabbt och forcerat,
avbryter sig plötsligt för att tala i tungor.
Fråga 1:5:1
(2p)
Vad gör du för preliminär bedömning utifrån sjukdomsgrad, syndromtillhörighet och akut
behandlingsbehov?
Fråga 1:5:2
Erica uppvisar en speciell form av motilitetsstörning, vilken?
(1p)
Fråga 1:5:3
Vad avses med presumerat samtycke?
(1p)
5
Nr……….
Du får telefonkontakt med Ericas mor som berättar att Erica tidigare har varit frisk och skötsam med goda betyg i gymnasiet.
Vidare att Erica är enda barnet, föräldrarna separerade när Erica var 4 år. Fadern försvann till Australien. En farmor har
vårdats på mentalsjukhus i flera år, numera på sjukhem. För övrigt ingen känd sjukdom i släkten.
Vidare att Erica haft bra kamratkontakter och sedan två år tillbaka sällskapat med en pojkvän men där hon för en vecka sedan
fick avslöjat att han varit otrogen. Erica blev sömnlös i flera nätter, slutade äta, drack enbart juice. Började bli aggressiv och
uppvarvad omväxlande med ledsnad och apati och under gårdagen uppfattade modern henne som förvirrad, hade inget
tidsbegrepp. Försvann tidigt hemifrån idag på morgonen och lämnade en lapp på köksbordet där hon sade att hon hade
viktiga uppdrag att utföra.
Somatiska undersökningen var u a liksom samtlig provtagning.
Vid förnyad undersökning av Erica någon stund senare finner du henne sittande i yogaställning på golvet. Låter sig inte
rubbas, sitter med slutna ögon och svarar ej på tilltal, efter någon timma reser hon sig och säger att hon nu äntligen ser allting
klart. Förmedlar en känsla av befrielse och salig frälsning i ett lyckorus. Säger att hon nu förstår varför polisen förde henne
till sjukhuset nämligen att utföra sin nya mission att befria de psykiatriska patienterna från sina bojor. Talar snabbt och
forcerat, avbryter sig plötsligt för att tala i tungor.
Svar: Psykotiskt syndrom med växlande tempo och affekter med inslag av konfusion föregånget av flera dygns sömnlöshet, indicerande insats
av hypnoticum (t ex Flunitrazepam 1-2 mg) och hennes agitation insats av antipsykotiskt medel (t ex Zyprexa 10-20 mg).
Svar: Katatoni.
Svar: Att man har goda skäl att anta att pat skulle ha lämnat sitt samtycke väl återställd från sitt tillstånd präglad av sviktande anatomi pga t
ex medvetslöshet, konfusion, psykos etc
Erica somnar snart och sover större delen av natten, lugn. Påföljande dag vill du diskutera fortsatt
utredning och behandling med din kliniska handledare. Överraskande nog samtycker Erica till dina
förslag då hon menar att hon måste genomgå det som andra patienter får göra för att kunna hjälpa dem
på rätt sätt.
Fråga 1:6:1
Vilka undersökningar vill du utföra? Motivera.
(1p)
Fråga 1:6:2
(1p)
Diskutera med din kliniska handledare om diagnosen eventuellt kan preciseras. Motivera.
Fråga 1:6:3
(1p)
Kan denna kliniska bild motivera försök med ytterligare behandling utöver farmakoterapi? Motivera.
6
Nr……….
Erica somnar snart och sover större delen av natten, lugn. Påföljande dag vill du diskutera fortsatt utredning och behandling
med din kliniska handledare. Överraskande nog samtycker Erica till dina förslag då hon menar att hon måste genomgå det
som andra patienter får göra för att kunna hjälpa dem på rätt sätt.
Svar: CT-skalle, EEG, pga nyinsjuknad psykos hos ung person där organisk genes kan misstänkas och där iktala fenomen
måste uteslutas.
Svar: Cykloid psykos eller atypisk bipolär psykos, utvecklad efter inledande emotionell påfrestning med brytning, relation till
pojkvän, sömnstörning under några dygn före psykosutbrottet, starka och snabba humör-svängningar, konfusionsinslag och
motilitetsstörning av katatonityp.
Svar: Ja, ECT, inslag av konfusion och katatoni särskilt gynnsamt att behandla.
Efter 3 ECT mår Erica betydligt bättre. Hon är helt orienterad till tid och rum och situation. Har
spridda minnesbilder över vad som har hänt och är förskräckt vad hon har ställt till med. Berättar att
hon inte kunde sova på flera nätter, varit ledsen och besviken över pojkvännens handlande, kände sig
lurad av honom. Hon undrar om hon kommer att bli helt frisk, om detta kan hända igen.
Fråga 1:7:1
Vad svarar du?
(2p)
Fråga 1:7:2
(2p)
Erica undrar också vilka verkningsmekanismer som ligger bakom ECT:s kliniska effekt. Svaret bör
vara orienterat mot effekter på receptornivå samt vilka neuroanatomiska strukturer som i första hand
berörs av den konvulsiva aktiviteten.
7
Nr……….
Efter 3 ECT mår Erica betydligt bättre. Hon är helt orienterad till tid och rum och situation. Har spridda minnesbilder över
vad som har hänt och är förskräckt vad hon har ställt till med. Berättar att hon inte kunde sova på flera nätter, varit ledsen och
besviken över pojkvännens handlande, kände sig lurad av honom. Hon undrar om hon kommer att bli helt frisk, om detta kan
hända igen.
Svar: Akut insjuknande och det goda behandlingssvaret talar för en god prognos och full remission i aktuellt skov. Det
affektiva inslaget och förekomsten av viss hereditet styrker misstanken på affektiv sjukdom varför frågan om det kommer att
återkomma inte säkert kan besvaras. Man kan dock peka på emotionellt laddad livshändelse som kan ha varit utlösande och
som kan göra situationen specifik.
Svar: Minskat frisättning av noradrenalin och normalisering av noradrenerga receptorers känslighet, ökad känslighet hos 5HT-receptorer och dopamin-receptorer. Hypothalamiska och limbiska strukturer är projektionsområden för den konvulsiva
aktiviteten.
8
Nr……….
Fall 2- neurologi
(15p)
Margareta Carlsson är lågstadielärare, 62 år gammal. Hon har alltid haft ett tydligt uttal och en mycket
prydlig handstil. Nu undervisar hon en förstaklass och några barn har sagt att ”du pratar så sluddrigt”.
Först blir hon lite förnärmad, men hon noterar sedan själv att hon fått lite svårt med talet. Handstilen är
inte heller lika fin som tidigare och hon har lite svårt att knäppa knappar. Hon har gått ned 5 kg under
sommaren, men är nöjd med detta eftersom hon varit lätt överviktig. Söker dig på den lilla ortens
distriktsläkarmottagning och är orolig för sina symptom.
Du börjar med att undersöka hals och svalg. Du finner då att hon har småryckningar i tungan.
Fråga 2:1:1
Vilken sjukdom misstänker du?
(1p)
9
Nr……….
Margareta Carlsson är lågstadielärare, 62 år gammal. Hon har alltid haft ett tydligt uttal och en mycket prydlig handstil. Nu
undervisar hon en förstaklass och några barn har sagt att ”du pratar så sluddrigt”. Först blir hon lite förnärmad, men hon
noterar sedan själv att hon fått lite svårt med talet. Handstilen är inte heller lika fin som tidigare och hon har lite svårt att
knäppa knappar. Söker dig på den lilla ortens distriktsläkarmottagning och är orolig för sina symptom.
Du börjar med att undersöka hals och svalg. Du finner då att hon har småryckningar i tungan.
Svar: Amyotrofisk lateralskleros
Du fortsätter den neurologiska undersökningen.
Fråga 2:2:1
Vad kan du förvänta ytterligare för fynd vid denna undersökning?
10
(1p)
Nr……….
Margareta Carlsson är lågstadielärare, 62 år gammal. Hon har alltid haft ett tydligt uttal och en mycket prydlig handstil. Nu
undervisar hon en förstaklass och några barn har sagt att ”du pratar så sluddrigt”. Först blir hon lite förnärmad, men hon
noterar sedan själv att hon fått lite svårt med talet. Handstilen är inte heller lika fin som tidigare och hon har lite svårt att
knäppa knappar. Söker dig på den lilla ortens distriktsläkarmottagning och är orolig för sina symptom.
Du börjar med att undersöka hals och svalg. Du finner då att hon har småryckningar i tungan.
Svar: Amyotrofisk lateralskleros
Du fortsätter den neurologiska undersökningen.
Svar: Fascikulationer i muskulaturen. Blandning av perifera och centrala fynd – ibland livliga reflexer, ibland
svaga/bortfallna reflexer. Ibland positiv Babinski – men ofta maskeras detta fynd av en perifer skada
Fråga 2:3:1
(1p)
Vad kallas den form av ALS där debutsymptomen kommer från IX-XII hjärnnerverna?
Fråga 2:3:2
Vad heter hjärnnerverna IX, X, XI och XII?
(2p)
11
Nr……….
Margareta Carlsson är lågstadielärare, 62 år gammal. Hon har alltid haft ett tydligt uttal och en mycket prydlig handstil. Nu
undervisar hon en förstaklass och några barn har sagt att ”du pratar så sluddrigt”. Först blir hon lite förnärmad, men hon
noterar sedan själv att hon fått lite svårt med talet. Handstilen är inte heller lika fin som tidigare och hon har lite svårt att
knäppa knappar. Söker dig på den lilla ortens distriktsläkarmottagning och är orolig för sina symptom.
Du börjar med att undersöka hals och svalg. Du finner då att hon har småryckningar i tungan.
Amyotrofisk lateralskleros
Du fortsätter den neurologiska undersökningen.
Fascikulationer i muskulaturen. Blandning av perifera och centrala fynd – ibland livliga reflexer, ibland svaga/bortfallna
reflexer. Ibland positiv Babinski – men ofta maskeras detta fynd av en perifer skada
Svar: Progressiv bulbärparalys
N. Glossopharyngeus (IX)
N. Vagus (X)
N. Accessorius (XI)
N. Hypoglossus (XII)
Det verkar som om Margareta Carlsson har en ALS med mest bulbära symptom.
Du har genomfört undersökningen och misstänker ALS med företrädesvis bulbära symptom.
Fråga 2:4:1
Vilka problem – utom talstörning – förkommer vid detta tillstånd?
(2p)
Fråga 2:4:2
Hur handlägger du fallet vidare?
(2p)
12
Nr……….
Det verkar som om Margareta Carlsson har en ALS med mest bulbära symptom.
Du har genomfört undersökningen och misstänker ALS med företrädesvis bulbära symptom.
Svar: Svalgpares, hypersalivation
Svar: Remiss till neurolog. Ev kan du komplettera med remiss till EMG samtidigt för att snabba upp handläggandet. Meddela
patienten att du misstänker en neurologisk sjukdom.
Man bör vara försiktig med att meddela diagnosen innan man fått en ”second opinion”.
Fråga 2:6:1
Vad brukar EMG-undersökning visa vid ALS?
(2p)
Fråga 2:6:2
Vilka delar av nervsystemet är drabbade vid amytrofisk lateralscleros?
(2p)
Fråga 2:6:3
Hur är prognosen vid amytrofisk lateralscleros?
(1p)
Fråga 2:6:4
Finns det behandlingsmöjligheter?
(1p)
13
Nr……….
Det verkar som om Margareta Carlsson har en ALS med mest bulbära symptom.
Du har genomfört undersökningen och misstänker ALS med företrädesvis bulbära symptom.
Svalgpares, hypersalivation
Remiss till neurolog. Ev kan du komplettera med remiss till EMG samtidigt för att snabba upp handläggandet. Meddela
patienten att du misstänker en neurologisk sjukdom.
Man bör vara försiktig med att meddela diagnosen innan man fått en ”second opinion”.
Svar: Pågående denervation och reinervation på flera spinala nivåer.
Degeneration av framhormsceller. Degeneration av kortikospinala banor.Även cerebralt engagemang av framför allt av
traktus corticonukleraris
Svar: Framhornsceller samt motoriska systemet i CNS
Svar: Dålig. De flesta avlider inom två år.
Svar: Bromsmedicin finns, men ger inte några stora positiva effekter. Viktigt med symptomatisk behandling, möta pats behov
av tex alternativ kommunikation.
14
Nr……….
Fall 3 – neurologi/neurokirurgi
(15p)
Emma 45 år söker på vårdcentralen med drygt 2 månaders anamnes med trötthet,
koncentrationssvårigheter och huvudvärk. Hon har gått ned några kilo i vikt och tycker att hon svettas
onormalt. Hon arbetar som ekonomiansvarig på ett mindre företag och hon ansvarar just nu för en
större omstrukturering, vilket innebär att personal kommer att behöva sägas upp. Hon är tidigare
väsentligen frisk. Förekomst av migrän finns på moderns sida. Hon är gift och har 2 barn, 13 och 16 år
gamla.
Fråga 3:1:1
Vad är rimligt att göra vid hennes nu första besök på vårdcentralen?
15
(2p)
Nr……….
Emma 45 år söker på vårdcentralen med 1-2 månaders anamnes på trötthet, koncentrationssvårigheter och huvudvärk. Hon
har gått ned några kilo i vikt och tycker att hon svettas onormalt. Hon arbetar som ekonomiansvarig på ett mindre företag och
hon ansvarar just nu för en större omstrukturering, vilket innebär att personal kommer att sägas upp. Hon är tidigare
väsentligen frisk. Förekomst av migrän finns på moderns sida. Hon är gift och har 2 barn, 13 och 16 år gamla.
Svar:
- Utvidgad anamnes (ex stressituation, grundstämning, aptit, samt närmare beskrivning av hennes huvudvärk).
- Somatiskt och psykiskt status
- ”Enkla” blodprover som blodstatus, thyroideaprover, SR.
Vid hennes nu första besök kan det vara lämpligt att fördjupa anamnesen ytterligare vad gäller humör,
stress, aptit, viktnedgång etc och be patienten beskriva sin huvudvärk bättre. Du undersöker förstås
patienten vilket inkluderar ett psykiskt status. Du beställer en första provtagning med blodstatus,
thyroideaprover och SR.
Du finner inget egentligt avvikande i status vare sig somatiskt eller psykiskt.
Fråga 3:2:1
Vad är rimlig uppföljning på detta fall och nämn två vanliga diagnosalternativ?
16
(2p)
Nr……….
Emma 45 år söker på vårdcentralen med 1-2 månaders anamnes på trötthet, koncentrationssvårigheter och huvudvärk. Hon
har gått ned några kilo i vikt och tycker att hon svettas onormalt. Hon arbetar som ekonomiansvarig på ett mindre företag och
hon ansvarar just nu för en större omstrukturering, vilket innebär att personal kommer att sägas upp. Hon är tidigare
väsentligen frisk. Förekomst av migrän finns på moderns sida. Hon är gift och har 2 barn, 13 och 16 år gamla.
Vid hennes nu första besök kan det vara lämpligt att fördjupa anamnesen ytterligare vad gäller humör, stress aptit etc och be
patienten beskriva sin huvudvärk bättre. Du undersöker förstås patienten vilket inkluderar ett psykiskt status. Du beställer en
första provtagning med blodstatus, thyroideaprover, SR.
Du finner inget egentligt avvikande i status vare sig somatiskt eller psykiskt.
Svar:
Man inväntar lämpligen provsvar och erbjuder patienten ett återbesök eller telefontid om 2-3v. I första hand misstänkes
stressrelaterade symtom men thyroideasjukdom förefaller också som rimligt diagnosalternativ. Klimakteriebesvär också
tänkbart.
Du planerar in patienten för ett uppföljande besök eller telefontid när provsvar inkommit. Du
misstänker i första hand stressrelaterade symtom, men har också med thyroideasjukdom och
klimakteriebesvär som tänkbara differentialdiagnoser.
Provsvar inkommer och thyroideaproverna visar sig vara helt normala. LPK 14. Övrigt blodstatus ua.
SR 18. På telefontid låter patienten meddela att hon nog känner sig lite bättre och ni enas om att
patienten behöver ta upp sin ohållbara arbetsbelastning med sin arbetsgivare.
Du blir borta 4 veckor på välförtjänt semester. När du kommer tillbaka söker patienten på nytt. Det
visar sig att hon rent av sökt 2 gånger under din frånvaro. Din kollega har sjukskrivit patienten under
diagnosen utbrändhet, men patienten tycker bara att hon mår sämre. Huvudvärken har tilltagit. Den är
värst på morgonen och det har hänt att hon kräkts. Hon berättar att hon känt sig fumlig i vänsterhanden
och kaffekoppen gled ur handen för någon dag sedan.
Fråga 3:3:1
Vad bör nu göras?
(2p)
17
Nr……….
Du blir borta 4 veckor på välförtjänt semester. När du kommer tillbaka söker patienten på nytt. Det visar sig att hon rent av
sökt 2 gånger under din frånvaro. Din kollega har sjukskrivit patienten under diagnosen utbrändhet, men patienten tycker
bara att hon mår sämre. Huvudvärken har tilltagit. Den är värst på morgonen och det har hänt att hon kräkts. Hon berättar att
hon känt sig fumlig i vänsterhanden och kaffekoppen gled ur handen för någon dag sedan.
Svar:
Förnyat neurologstatus, försök till insyn av papiller
Remiss CT-skalle
Du gör förstås nytt neurologstatus, men finner inget konkret avvikande. Dock väcks nu misstanken om
en intrakraniell process. Huvudvärken och illamåendet indikerar förhöjt intrakraniellt tryck. Du
remitterar patienten för CT-skalle med förtur.
Så här ser undersökningen inklusive kontrast ut.
Fråga 3:4:1
Beskriv undersökningen.
(1p)
18
Nr………
Du gör förstås nytt neurologstatus, men finner inget konkret avvikande. Dock väcks nu misstanken om en intrakraniell
process. Huvudvärken och illamåendet indikerar förhöjt intrakraniellt tryck. Du remitterar patienten för CT-skalle förtur.
Svar: I höger temporallob ses en kontrastladdande expansiv process med omgivande ödem. Förändringen är uppenbart
tumörmisstänkt.
Undersökningen visar en starkt tumörmisstänkt process i höger temporallob med omgivande ödem.
Röntgenpersonalen hänvisar patienten akut till medicinjour, som väljer att lägga in patienten.
Fråga 3:5:1
(2p)
Vad bör medicinjouren göra förutom att informera patienten om undersökningsresultatet?
19
Nr……….
I det här läget gör du nytt neurologstatus, men finner inget konkret avvikande. Dock väcks nu misstanken om en intrakraniell
process. Huvudvärken och illamåendet indikerar förhöjt intrakraniellt tryck. Du remitterar patienten för CT-skalle förtur.
Undersökningen visar en starkt tumörmisstänkt process i höger temporallob med omgivande ödem.
Röntgenpersonalen hänvisar patienten akut till medicinjour, som väljer att lägga in patienten.
Svar:
Ställa patienten på steroider mot tumörödemet, (samt ulcusprofylax)
Utfärda remiss till neurokirurg
(Att konsultera bakjour/överläkare är förvisso inte fel men ger inga poäng.)
Patienten ställs på steroider mot hjärnödemet och remiss utfärdas till neurokirurgiska kliniken.
Fråga 3:6:1
På vilket sätt hjälper kortison mot ödemet?
(1p)
20
Nr……….
I det här läget gör du ett nytt neurologstatus, men finner inget konkret avvikande. Dock väcks nu misstanken om en
intrakraniell process. Huvudvärken och illamåendet indikerar förhöjt intrakraniellt tryck. Du remitterar patienten för CTskalle förtur.
Undersökningen visar en starkt tumörmisstänkt process i höger temporallob med omgivande ödem.
Röntgenpersonalen hänvisar patienten akut till medicinjour, som väljer att lägga in patienten.
Patienten ställs på steroider mot hjärnödemet och remiss utfärdas till neurokirurgiska kliniken.
Tumören orsakar en skada på blod/hjärnbarriären som resulterar i ett vasogent ödem. Kortison stabiliserar blod/hjärnbarriären och
minskar härigenom ödemet.
Du får nu ikläda dig rollen som neurokirurg.
Fråga 3:7:1
(2p)
Hur resonerar du kring den neurokirurgiska behandlingen av patientens tumör inklusive vilka risker
patienten utsätts för av denna behandling? Patienten är högerhänt.
21
Nr……….
I det här läget gör du nytt neurologstatus, men finner inget konkret avvikande. Dock väcks nu misstanken om en intrakraniell
process. Huvudvärken och illamåendet indikerar förhöjt intrakraniellt tryck. Du remitterar patienten för CT-skalle förtur.
Undersökningen visar en starkt tumörmisstänkt process i höger temporallob med omgivande ödem.
Röntgenpersonalen hänvisar patienten akut till medicinjour, som väljer att lägga in patienten.
Patienten ställs på steroider mot hjärnödemet och remiss utfärdas till neurokirurgiska kliniken.
Tumören orsakar en skada på blod/hjärnbarriären som resulterar i ett vasogent ödem. Kortison stabiliserar blod/hjärnbarriären
och minskar härigenom ödemet.
Du får nu ikläda dig rollen som neurokirurg.
Först och främst bedöms vilken omfattning av kirurgi som är möjlig med hänsyn till tumörutseende och lokalisation. I detta
fall är tumören begränsad till höger temporallob. Härigenom finns förutsättningar för en mer omfattande operation med
syfte om makroskopisk radikalitet. I andra fall kan man med hänsyn till tumörlokalisation bli tvungen att begränsa kirurgin
till biopsi. Motivet för operation är erhållande av diagnos samt att reducera tumörbördan så långt det är möjligt utan att
tillföra patienten nya symtom. I det aktuella fallet är risken för nya symtom i samband med operation tämligen liten. Det
finns en rimlig distans till de stora kärlen, hjärnstammen och basala ganglier.
För poäng krävs resonemang kring lokalisation kontra risk samt att riskerna i det aktuella fallet är tämligen små.
Fråga 3:8:1
(1p)
Skulle det vara någon skillnad för patienten om tumören suttit kontralateralt, (vänster sida)?
22
Nr……….
Du får nu ikläda dig rollen som neurokirurg.
Först och främst bedöms vilken omfattning av kirurgi som är möjlig med hänsyn till tumörutseende och lokalisation. I detta
fall är tumören begränsad till höger temporallob. Härigenom finns förutsättningar för en mer omfattande operation med syfte
om makroskopisk radikalitet. I andra fall kan man med hänsyn till tumörlokalisation bli tvungen att begränsa kirurgin till
biopsi. Motivet för operation är erhållande av diagnos samt att reducera tumörbördan så långt det är möjligt utan att tillföra
patienten nya symtom. I det aktuella fallet är risken för nya symtom i samband med operation tämligen liten. Det finns en
rimlig distans till de stora kärlen, hjärnstammen och basala ganglier.
En motsvarande tumör på vänster sida hade inneburit en tydlig risk för påverkan av Wernicke´s area och impressiv dysfasi.
Patienten övertogs knappt 2 veckor senare och opererades för sin tumör. Hon överstod detta väl utan
några nya neurologiska symtom. Patienten utskrevs efter några dagar åter till sitt hemortssjukhus.
Tumören skickades för PAD och utlåtandet talar för ett Oligodendrogliom grad III. Denna tumörtyp
hör till den s k gliomgruppen.
Fråga 3:9:1
Redogör kortfattat för gliom, fortsatt behandling och prognos?
23
(2p)
Nr……….
Svar:
Gliom är primära hjärntumörer som utgår från gliaceller, stödjevävnaden i hjärnan. Det saknas för närvarande bot för
denna tumörtyp. Behandlingen utöver kirurgi är strålning och ibland cellgifter som syftar till att fördröja recidiv så länge
som möjligt. Det är heterogen grupp där den mest maligna tumörtypen, Glioblastoma multiforme, trots behandling endast
har statistisk överlevnad på 1(-2) år medan de minst maligna tumörerna ändå har en överlevnad på 10-15 år, undantagsvis
> 20 år.
24
Nr……….
Fall 4 – beroende
(20p)
Avgående primärjour, kirurgen/ortopeden får in en 55-årig, gift egenföretagare i åkeribranschen. Han
har i sitt hem förlorat medvetandet och fallit handlöst i golvet helt utan förvarning, och slagit upp ett
ca 5 cm stort sår i bakhuvudet som blöder ymnigt. Medföljande fru berättar att hon hörde en duns och
att maken var medvetslös och hade korta ryckningar i hela kroppen när hon fann honom efter ca ½
minut. Han luktar urin, men är i övrigt välvårdad . Säger sig vara frisk och använder inga mediciner,
förutom värktabletter för en gammal fotbollsskada. Röker ca 20 cigaretter/dag. Medger att han dricker
en del, men säger sig alltid sköta sitt arbete, arbetar överlag mycket. Har ätit dåligt den senaste veckan,
kräks en del. Haft svårt att sova, vaknar ofta vid 2-3-tiden på morgonen, då ofta svettig.
Jouren har gjort en snabb somatisk undersökning och konstaterat att patienten inte luktar sprit, men
inte har helt fräsch andedräkt. Ett ca 5 cm lång sårskada occipitalt. Blödning från ett bitsår på tungan.
Blodtrycket är 180/100, pulsen regelbunden ca 100. Patienten är lite svettig och orolig, inte helt klar
och orienterad men vet att han är på sjukhus och kan berätta vem han är.
Eftersom han inte har ätit ordentligt på en hel vecka ordineras ett Glukosdropp 5%. Såret i
bakhuvudet sutureras. Ett blodstatus ordineras.
Fråga 4:1:1
(3p)
Komplettera din anamnes och somatiska undersökning för att säkerställa diagnos och fortsatt
handläggande. Trolig diagnos/-er ?
Fråga 4:1:2
(2p)
Behövs ytterligare akuta undersökningar ( rtgundersökningar etc) och/ eller prover, motivera.
25
Nr……
Avgående primärjour, kirurgen/ortopeden får in en 55-årig, gift egenföretagare i åkeribranschen. Han har i sitt hem förlorat
medvetandet och fallit handlöst i golvet helt utan förvarning, och slagit upp ett ca 5 cm stort sår i bakhuvudet som blöder
ymnigt. Medföljande fru berättar att hon hörde en duns och att maken var medvetslös och hade korta ryckningar i hela
kroppen när hon fann honom efter ca ½ min. Han luktar urin, men är i övrigt välvårdad . Säger sig vara frisk och använder
inga mediciner, förutom värktabletter för en gammal fotbollsskada. Röker ca 20 cigaretter/dag. Medger att han dricker en del,
men säger sig alltid sköta sitt arbete, arbetar överlag mycket. Har ätit dåligt den senaste veckan, kräks en del. Haft svårt att
sova, vaknar ofta vid 2-3-tiden på morgonen, då ofta svettig.
Jouren har gjort en snabb somatisk undersökning och konstaterat att patienten inte luktar sprit, men inte har helt fräsch
andedräkt. Ett ca 5 cm lång sårskada occipitalt. Blödning från ett bitsår på tungan. Blodtrycket är 180/100, pulsen
regelbunden ca 100. Patienten är lite svettig och orolig, inte helt klar och orienterad men vet att han är på sjukhus och kan
berätta vem han är.
Eftersom han inte har ätit ordentligt på en hel vecka ordineras ett Glukosdropp 5%. Såret i bakhuvudet sutureras. Ett
blodstatus ordineras.
Du misstänker att patienten haft ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall. Du utför ett neurologiskt status samt undersökning
för att utesluta frakturer efter fallet samt bukstatus, hjärtstatus som utfaller ua. Neurologiskt status visar inget
anmärkningsvärt. Ingen misstanke om frakturer. Du ordinerar en CT hjärna, leverstatus, PK-INR, elstatus, blodglukos,
CDT.
Patienten medger att han dricker närmast dagligen efter arbetet. Veckokonsumtionen enligt frun är
minst 2x 70cl starksprit + öl okänd mängd. Har ökat konsumtionen påtagligt senaste året. Ligger mest
framför TV efter arbetet.
CT hjärna visar normala förhållanden, ingen blödning.
Blodstatus ua förutom lätt sänkt TPK(Trombocyter)
Leverstatus: ua förutom ASAT 3,5(<0.76) , ALAT 2.0 (<1.2), GGT 4.0(<2.0)
CDT 3.5(<1.9)
PK-INR normalt
B-glucos fastande 3.0(<6.0)
Elektrolyter och S-krea ua
Fråga 4:2:1
Du har du stark misstanke att patientens har drabbats av ett abstinensanfall.
Förklara neurobiologisk orsak till abstinensanfall
( 2 p)
Fråga 4:2:2
(3 p)
Har denne patient ett alkoholberoende? Komplettera anamnesen för att kunna ställa diagnosen.
(Kriterier för alkoholberoende)
26
Nr……
Du misstänker att patienten haft ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall. Du utför ett neurologiskt status samt undersökning
för att utesluta frakturer efter fallet samt Bukstatus, hjärtstatus som utfaller ua. Neurologiskt status visar inget
anmärkningsvärt. Ingen misstanke om frakturer. Du ordinerar en CT hjärna, leverstatus, PK-INR, elstatus, blodglukos, CDT.
Patienten medger att han dricker närmast dagligen efter arbetet. Veckokonsumtionen enligt frun är minst 2x 70cl starksprit +
öl okänd mängd. Har ökat konsumtionen påtagligt senaste året.Ligger mest framför TV efter arbetet.
CT hjärna visar normala förhållanden, ingen blödning.
Blodstatus ua förutom lätt sänkt TPK(Trombocyter)
Leverstatus: ua förutom ASAT 3,5(<0.76) , ALAT 2.0 (<1.2), GGT 4.0(<2.0)
CDT 3.5(<1.9)
PK-INR normalt
B-glucos fastande 3.0(<6.0)
Elektrolyter och S-krea ua
Patienten har sucesivt ökat sin konsumtion(tolerans) och har inte kunnat kontrollera intaget, druckit oftare än önskat och
större mängd(kontrollförlust).Försökt göra uppehåll och under dessa abstinenssymtom. Frun berättar att maken allt mera
slutat intressera sig för annat, alkoholen går före det mesta. Ligger ofta hela lördagen och söndagen och ibland halva
måndagen (tar tid)Husläkaren har konstaterat förhöjda leverprover samt blodtryck och sagt till patienten att det troligen
beror på alkoholen, men patienten har ej ändrat sitt beteende.
(somatiska/psykiska bieffekter). Symtomen har funnits mer än ett år.
Patienten har således 7/7 symtom (3/7 räcker) som varat > 1 år samt ger kliniskt signifikant lidande och uppfyller således
kriterier för alkoholberoende.
Då patienten dricker stora mängder varje dag under lång tid kommer GABA-receptorerna att nedregleras samtidigt som
NMDA(glutamatreceptorerna uppregleras. Pat har ett således ett hyperexcitabelt nervsystem, därav ökad krampbenägenhet.
2 dagar efter inkomst klagar patienten över dubbelseende.Du konstaterar att patienten går med
bredspårig gång, inte har reda på var han är eller vilket datum det är. Tillståndet har enligt sköterskan
växlat över dagen.
Fråga 4:3:1
Vad är det mest troligt att patienten drabbats av ?
Vad beror det på?
Hur skall det behandlas?
(3p)
Fråga 4:3:2
(2p)
Denne patient har ett alkoholberoende och körkort dessutom med ökad behörighet(tung lastbil med
släp). Hur handlägger du detta?
27
Nr……….
Du misstänker att patienten haft ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall. Du utför ett neurologiskt status samt undersökning
för att utesluta frakturer efter fallet samtBukstatus, hjärtstatus som utfaller ua. Neurologiskt status visar inget
anmärkningsvärt. Ingen misstanke om frakturer. Du ordinerar en CT hjärna, leverstatus, PK-INR, elstatus, blodglukos, CDT.
Patienten medger att han dricker närmast dagligen efter arbetet. Veckokonsumtionen enligt frun är minst 2x 70cl starksprit +
öl okänd mängd. Har ökat konsumtionen påtagligt senaste året.Ligger mest framför TV efter arbetet.
CT hjärna visar normala förhållanden, ingen blödning.
Blodstatus ua förutom lätt sänkt TPK(Trombocyter)
Leverstatus: ua förutom ASAT 3,5(<0.76) , ALAT 2.0 (<1.2), GGT 4.0(<2.0)
CDT 3.5(<1.9)
PK-INR normalt
B-glucos fastande 3.0(<6.0)
Elektrolyter och S-krea ua
Patienten har sucesivt ökat sin konsumtion(tolerans) och har inte kunnat kontrollera intaget, druckit oftare än önskat och
större mängd(kontrollförlust).Försökt göra uppehåll och under dessa abstinenssymtom. Frun berättar att maken allt mera
slutat intressera sig för annat, alkoholen går före det mesta. Ligger ofta hela lördagen och söndagen och ibland halva
måndagen (tar tid)Husläkaren har konstaterat förhöjda leverprover samt blodtryck och sagt till patienten att det troligen
beror på alkoholen, men patienten har ej ändrat sitt beteende.
(somatiska/psykiska bieffekter). Symtomen har funnits mer än ett år.
Patienten har således 7/7 symtom (3/7 räcker) som varat > 1 år samt ger kliniskt signifikant lidande och uppfyller således
kriterier för alkoholberoende.
Då patienten dricker stora mängder varje dag under lång tid kommer GABA-receptorerna att nedregleras samtidigt som
NMDA(glutamatreceptorerna uppregleras. Pat har ett således ett hyperexcitabelt nervsystem, därav ökad krampbenägenhet.
2 dagar efter inkomst klagar patienten över dubbelseende.Du konstaterar att patienten går med bredspårig gång, inte har reda
på var han är eller vilket datum det är. Tillståndet har enligt sköterskan växlat över dagen.
Wernickes encephalopati. Patienten har under lång tid druckit dagligen vilket försämrat upptaget av Tiamin(Vit B1) samt
minskat kapaciteten att lagra och omvandla tiamin till sin aktiva form(tiaminpyrofosfat) i levern. Tiaminpyrofosfat är ett
coenzym för enzymer som deltar i kolhydratmetabolismen. Vid inkomsten ordinerades han ett glukosdropp.
Bristen leder till toxiska produkter som ger undergång av nervceller med ärrbildning i hjärnstam, lillhjärna, talamus och
mamillarkroppar. Patienten skall omedelbart behandlas med tiamin iv (minst 100 mg) samt efterföljande 100mgx1 im
behandling i upp till en vecka.
Du behandlade detta tillstånd som ovan. Och ögonmuskelparesen gav med sig på några dagar, balansen blev bättre men ej
bra närmaste dagarna, konfusionen oförändrad liksom närminnet.
Enligt körkortslagen är du skyldig att göra en anmälan till Länsstyrelsens körkortsenhet när en patient drabbats av
sjukdom(Alkoholberoende, Kramper). Länsstyrelsen har sedan att ta ställning till om fortsatt körkortsinnehav. Han skall
informeras att anmälan görs.
På femte dagen klagar patienten på att garderoben är full av spindlar samt att grannen på enrummet
spelar hög musik. Patienten är påtagligt rastlös, orolig, svettig samt har en puls på 120.Det går inte att
tala honom till rätta. Han är nu ökat förvirrad. Han vägrar stanna kvar vill omedelbart skrivas ut.
Fråga 4:4:1
Trots tiaminbehandlig är patienten konfusorisk och psykotiskt.
Vad har patienten drabbats av och hur handlägger du detta?
Vårdnivå( HSL/LPT)?
Tillsynsgrad?
Behandling?
28
(5p)
Nr……….
Delirium Tremens
I första hand enligt HSL, men om detta inte går är LPT tillämpbart, (allvarlig psykisk störning av psykotisk grad,
oundgängligt behov av heldygnsvård, samt vägrar denna)
Extravak, Bensodiazepiner i högdos, lugn och ro, ljus i rummet.
29
Nr……….
Fall 5 – geriatrik
(25p)
Oskar, 79 år, är en f.d. rektor som efter pensioneringen återvänt till barndomslänet, köpt en
mangårdsbyggnad -1800-tals – gård, på slätten 15km utanför Linköping. Huset är stort, omodernt
med en hög stentrappa till entrén, liten toa på nedre botten. På övervåningen finns kök, sovrum och ett
badrum med badkar. Man tar sig till övervåningen via en trappa.
Oskar har en mångårig hjärtsvikt. För sex år sedan hade han en lillhjärnsinfarkt som övergående gav
honom balansproblem. Han har svårt att kasta vatten, trög miktion. Han har hyperpigmenterade
underben med tunn hud. Hustrun avled för tre veckor sedan. Oskar har övergått från att vara
korthuggen och lite ilsk, till att vara allt mer tillbakadragen och nedstämd. Ende sonen har rest 25 mil
veckovis för att handla och utöva tillsyn. Han noterar att fadern blivit allt mer nedgången; doftar fränt
av urin och har smutsiga kläder. Oskar rör sig stappligt med hustruns gamla rollator. Han har envist
vägrat ha kontakt med sin distriktsläkare. Sonen ringer nu vårdcentralen och berättar att pappan har
svårt att ta sig upp ur sängen och att någon måste hjälpa honom. Han berättar om den eländiga
historien ovan. Tillsammans med en distriktssköterska gör du ett hembesök där du träffar Oskar. Han
ligger till sängs när ni stiger på utan att någon besvarat dörrknackningen. Oskar verkar relativt mentalt
klar men berättar lite flåsigt att han haft svårt att röra sig sista veckan efter att ramlat lätt på trappan.
Men att han haltat sig fram och stöttat sig mot väggen för att ta sig fram till toaletten. Han klagar på
värk över höger höft.
Fråga 5:1:1
(5p)
Utifrån beskrivningen ovan, ange fem diagnoser i prioriteringsordning (viktigast först) som du bör ha i
åtanke då du bedömer Oskar.
Fråga 5:1:2
(5p)
Hur agerar du vidare vid hembesöket? Diskutera olika utfall beroende på om Oskar går med på din
handläggning eller ej
30
Nr……….
Oskar, 79 år, är en f.d. rektor som efter pensioneringen återvänt till barndomslänet, köpt en mangårdsbyggnad -1800-tals –
gård, på slätten 15km utanför Linköping. Huset är stort, omodernt med en hög stentrappa till entrén, liten toa på nedre
botten. På övervåningen finns kök, sovrum och ett badrum med badkar. Man tar sig till övervåningen via en trappa.
Oskar har en mångårig hjärtsvikt. För sex år sedan hade han en lillhjärnsinfarkt som övergående gav honom balansproblem.
Han har svårt att kasta vatten, trög miktion. Han har hyperpigmenterade underben med tunn hud. Hustrun avled för tre
veckor sedan. Oskar har övergått från att vara korthuggen och lite ilsk, till att vara allt mer tillbakadragen och nedstämd.
Ende sonen har rest 25 mil veckovis för att handla och utöva tillsyn. Han noterar att fadern blivit allt mer nedgången; doftar
fränt av urin och har smutsiga kläder. Oskar rör sig stappligt med hustruns gamla rollator. Han har envist vägrat ha kontakt
med sin distriktsläkare. Sonen ringer nu vårdcentralen och berättar att pappan har svårt att ta sig upp ur sängen och att någon
måste hjälpa honom. Han berättar om den eländiga historien ovan. Tillsammans med en distriktssköterska gör du ett
hembesök där du träffar Oskar. Han ligger till sängs när ni stiger på utan att någon besvarat dörrknackningen. Oskar verkar
relativt mentalt klar men berättar lite flåsigt att han haft svårt att röra sig sista veckan efter att ramlat lätt på trappan. Men att
han haltat sig fram och stöttat sig mot väggen för att ta sig fram till toaletten. Han klagar på värk över höger höft.
1.Höft- , femur- eller bäckenfraktur, 2. Depression. 3. Hjärtsvikt 4. Depression, kognitiv nedsättning 5. Prostatism, UVI,
Du gör en sådan grundlig somatisk och psykisk bedömning som är möjlig i hemmet. Viktigast förstås är att bedöma huruvida
en fraktur kan föreligga eller ej. Även bedömning av hjärtsvikten (rtg cor-pulm) har hög prioritet. I detta fall är det stor
sannolikhet för det. Oavsett fysiskt undersökningsfynd bör Oskar röntgas för att konstatera eller utesluta skelettskada. Det
rimliga, men tanke på hans allmänna fysiska och psykiska tillstånd är att efter bedömning skicka honom på en rtgundersökning och därefter till lämplig klinik, beroende undersökningsresultat. I praktiken innebär det att Oskar skickas in
med ambulans till Akutmottagningen för vidare bedömning. Om Oskar prompt vägrar detta måste du bedöma om hans
tillstånd är så allvarligt och hans mentala förmåga att bedöma sin situation är så nedsatt att vårdintyg kan blir aktuellt. Men
innan ett sådant är aktuellt måste sonen kontaktas så att man med sonens hjälp försöker få Oskar resonabel. Om beslutet blir
att avvakta något dygn bör en kommunal biståndsbedömare kontaktas för att etablera en omsorgskontakt omgående. Om
möjlighet finns till insatser från ett landstingskommunalt team, kan detta vara ett läge för ett sådant, om inte inläggning är
aktuellt. Om patienten blir kvar i hemmet, måste en kompletterande undersökning av fullständigt somatiskt, psykiskt
(deprimerad?), kognitivt (dement?) status ske, likväl som blodprover.
Efter lite övertalning får man Oskar till sjukhus där höftfraktur konstateras. Han opereras men foten
går i gangrän och pat amputeras i knäleden redan efter en vecka. Pat förs pga förvirring snabbt över till
geriatriska kliniken. Vid ankomsten förefaller pat helt orienterad till egna data, tid, rum. Kan korrekt
berätta om hustruns nyliga bortgång. Tycks orealistisk beträffande egna förmågan att klara sig då han
kräver omedelbar hemskrivning till bostaden. Efter en veckas vård stabiliseras läget, hans sår efter
amputationen är i god läkning och han ter sig inte längre förvirrad.
Fråga 5:2:1
(5p)
Hur skall man nu lägga upp den fortsatta vården. Redogör för problemområden att ta ställning till och
vilka ytterligare åtgärder som krävs och hur den långsiktiga planeringen kan se ut.
31
Nr……….
Efter lite övertalning får man Oskar till sjukhus där höftfraktur konstateras. Han opereras men foten går i gangrän och pat
amputeras i knäleden redan efter en vecka. Pat förs pga förvirring snabbt över till geriatriska kliniken. Vid ankomsten
förefaller pat helt orienterad till egna data, tid, rum. Kan korrekt berätta om hustruns nyliga bortgång. Tycks orealistisk
beträffande egna förmågan att klara sig då han kräver omedelbar hemskrivning till bostaden. Efter en veckas vård stabiliseras
läget, hans sår efter amputationen är i god läkning och han ter sig inte längre förvirrad.
Man bör bedöma Oskars kognitiva funktioner. Finns det en bakomliggande demens? Likaså bör man noggrant värdera hans
rehab-potential och förmåga att ev kunna bli en protesbärare. För detta talar att han var en gångare innan detta skede, men
det är ändå inte helt givet. Hur är det hjärtsvikten, är den åtgärdad? Likaså, kvarstår hållpunkter för depression . Klarar pat
bo ensam med hemtjänst? Felaktiga förväntningar ger besvikelse. Ev-hembesök. Är det realistiskt att han kan bo hemma.
Redan här bör man ta kontakt med en biståndsbedömare för att lägga upp den framtida vårdplaneringen tillsammans.
Trots insatta åtgärder mot UVI försämras Oskar helt plötsligt sent en kväll. Du kallas till honom som
jourhavande och finner honom tachypnoisk, fuktiga utbredda rassel över lungorna bilateralt. Han
svarar knappt på tilltal, men är ändå kontaktbar. Han förnekar smärta, men säger viskade att det är
tungt att andas. Han är klart orolig och ångestfull, dock utan att vara stökig. Du undersöker honom
utan att hitta något säkert neurologiskt. Ett EKG är normalt frånsett en frekvens på 100. Hans BT är
85/55. Hans händer är iskalla och hans vänsterben är marmorerat och kallt. Han har tidigare endast
haft T Furix 40 mg 1 x 2 mot sin hjärtsvikt.
Fråga 5:3:1
Hur bedömer du situationen? Vad gör du?
(5p)
32
Nr……….
Trots insatta åtgärder mot UVI försämras Oskar helt plötsligt sent en kväll. Du kallas till honom som jourhavande och finner
honom tachypnoisk, fuktiga utbredda rassel över lungorna bilateralt. Han svarar knappt på tilltal, men är ändå kontaktbar.
Han förnekar smärta, men säger viskade att det är tungt att andas. Han är klart orolig och ångestfull, dock utan att vara
stökig. Du undersöker honom utan att hitta något säkert neurologiskt. Ett EKG är normalt frånsett en frekvens på 100. Hans
BT är 85/55. Hans händer är iskalla och hans vänsterben är marmorerat och kallt. Han har tidigare endast haft T Furix 40 mg
1 x 2 mot sin hjärtsvikt.
I frånvaro av tecken på akut hjärtinfarkt, verkar det som om Oskars hjärtsvikt förvärrats och att han utvecklat ett lungödem.
Ett alternativ är att han fått en lungemboli. Eller att han har tom båda tillstånden. Det rimliga är att göra en skyndsam men
gedigen medicinsk bedömning. Sätta honom i hjärtläge, ge syrgas samt morfin.. Se till att han har en iv-nål. Därefter rimligt
att diskutera med bakjouren hur agera sedan. Försöka behandla svikten? I så fall hur? med tanke på hans låga tryck.
Hållpunkter för lungemboli? Och i så fall skall det utredas vidare. Tillsammans med bakjouren gör du en bedömning av
nivån på de akuta insatserna. Sedan tar du kontakt med sonen, beskriver situationen och hur ni ser på den.
Man lyckas inte häva det akuta lungödemet. Oskar glider in i en medvetslöshet och återfår aldrig
medvetandet. Han avlider vid 0500 morgonen efter. Sköterskan är ovan och söker dig som primärjour
för att du skall komma och konstatera dödsfallet. Du tycker det känns onödigt.
Fråga 5:5:1
Hur gör du i denna situation?
(3p)
Fråga 5:5:2
Beskriv hur du konstaterar dödsfall?
(2p)
33
Nr……….
Även om det kan kännas tungt bör du vara lyhörd för sköterskans önskemål. Hon kanske aldrig konstaterat ett dödsfall själv.
Om hon är osäker kanske hon inte kan/vågar ringa anhöriga. Dessutom kanske hon behöver stöd i den övriga
handläggningen. Du bör således åka in och bistå henne. Om du inte gör det, utan låter det bero till den ordinarie
avdelningsläkaren kommit, måste du förvissa dig om att ditt beslut inte fördröjer handläggningen med att kontakta anhöriga
etc.
Det kan vara bra att inte ha för bråttom till den avlidna. I livets slutskede tar man ibland enstaka andetag med flera minuters
mellanrum.
Lämpligt är att först se om vederbörande andas genom att titta på bröstkorgen. Alt. känna med handen framför munnen.
Lyssna med stetoskop efter hjärtljud. Slutligen kontrollera pupillerna, som oftast är stora, och alltid utan reaktion på ljus.
34
35