Överdosprevention bör utgå ifrån ett brukarperspektiv Text

För att motverka överdoser och minska dödstalen är överdosprevention
avgörande insatser. Torkel Richert vid Malmö högskola har forskat om
livsvillkor för människor som injicerar narkotika.
Text Torkel Richert
Överdosprevention bör utgå
ifrån ett brukarperspektiv
D
e narkotikarelaterade
dödsfallen har ökat kraftigt i Sverige de senaste
tio åren. En stor andel av
dödsfallen utgörs av överdoser av heroin och andra opioider.
Trots detta görs mycket lite för att
minska risken för överdoser bland
personer som använder dessa droger.
Om vi i Sverige, liksom inom EU i
stort, ska se en trend med minskande
överdosdödsfall måste vi satsa mer
på överdosprevention. Sådana satsningar bör utformas utifrån en förståelse för brukarnas livssituation och
perspektiv.
Överdos är en påtaglig risk för per-
soner som använder heroin eller
andra opioider. Majoriteten heroinanvändare har själva fått en överdos
och flertalet har bevittnat någon annans överdos. Heroinanvändare som
injicerar utgör en särskild riskgrupp,
enligt forskningen, liksom personer
som kommer ut från fängelse eller
behandling och som därmed har en
lägre opiattolerans. Att ta större do16
ser än normalt, oväntat hög renhet på
heroinet, att blanda heroin med bensodiazepiner eller andra dämpande
preparat samt psykisk ohälsa är andra
centrala riskfaktorer.
Merparten av den tidigare forskningen om överdoser är kvantitativa
studier av obduktionsrapporter, enkäter eller strukturerade intervjuer.
Sådan forskning kan ge viktiga kunskaper om dödsorsaker och centrala
riskfaktorer, men säger lite om de
sociala samanhang där överdoser inträffar eller om de tankar, känslor och
handlingar som föregår en överdos.
Överdoser kategoriseras ofta antingen som olyckshändelser där den
drabbade haft bristande kunskaper
om risker eller som självmordsförsök.
Detta innebär att fokus hamnar på
brister hos individen, som betraktas
som okunnig, psykiskt sjuk eller självdestruktiv. Självmord och olyckshändelser inträffar, men för att skapa en
ökad förståelse för varför överdoser
sker behövs också studier som utgår
från heroinanvändarnas egna berät-
telser om de överdoser de varit med
om.
Under de senaste åtta åren har jag
inom ramen för min forskning lyssnat
till över 100 berättelser från personer
med egna erfarenheter av överdoser.
Jag har framför allt intervjuat personer som besöker sprutbytesprogrammet i Malmö, men även personer i
behandling för sina drogproblem.
Mitt syfte har varit att undersöka
brukarnas egna förklaringar till överdoser, deras syn på risker och motiv
för risktaganden. Jag har även försökt
klarlägga de sociala omständigheter
och sammanhang som har betydelse
för risktagandet.
Heroinanvändarnas berättelser
visade att okunskap sällan kunde
förklara överdoserna. I de flesta fall
kände man till riskerna, men olika
omständigheter gjorde att man ändå
utsatte sig för dem. Ofta skedde en
successiv ”avtrubbning”, där överdoser kom att ses som en vardagsrisk,
”en naturlig del av missbrukslivet”,
som en intervjuperson uttryckt det.
Alkohol & Narkotika Nr 2/2015
Vissa beskrev att de medvetet tagit
farligt höga doser eller att de blandade olika preparat för att uppnå
starka rusupplevelser, vilket hade lett
till överdoser.
I andra fall var risktagandet kopplat till individens livssituation och
sociala utsatthet. Framför allt gällde
detta personer som saknade ordnat
boende och trygga sociala nätverk,
och som därigenom hade begränsade möjligheter att välja var, hur
och med vem man tog heroin. För en
person med svår abstinens som ska
injicera i en park eller på en offentlig
toalett handlar det om att få i sig sin
dos snabbt och undvika upptäckt.
Då finns begränsade möjligheter att
använda försiktighetsstrategier som
att testa styrkan eller ta halva dosen
först. Så här uttryckte en av mina intervjupersoner det:
Jakten på oss missbrukare gör att
man blir nojig och stressad (…) Om
man tar på en toalett eller i en trappa
bränner man i sig allt på en gång för
att få undan grejerna, då finns inte tid
att fundera över risker. Överdosrisken
ökar nog också om man är hemlös. Har
man bostad kan man ta det i lugn och
ro. (Man, 41 år)
Många av de intervjuade gav uttryck
för desperation och uppgivenhet. De
upplevde att samhället nekade dem
den hjälp de behövde. För vissa innebar en svår livssituation i kombination med svår psykisk ohälsa att de
slutade bry sig om risker eller att de i
vissa fall till och med försökte ta sitt
liv med hjälp av heroinet.
Mina batterier är nästan helt slut nu.
Jag har haft en stark vilja att sluta
med heroin de senaste tre åren, men att
sluta utan stöd (av metadon), det går
inte för mig. Jag har försökt men jag
har hållit på för länge med heroin. Nu
har jag stått i kö till metadon i över två
Alkohol & Narkotika Nr 2/2015
år utan något besked. Jag får kämpa
för att överleva varje dag, men många
dagar är jag beredd att ge upp, jag ser
ingen utväg (…) nu börjar jag nästan
gråta, jag är beredd att ta mitt eget liv
och jag är bara 27 år, det är sjukt. Jag
har stark ångest och kraftiga sömnstörningar, du vet, inte kunna sova och
samtidigt ha ångest och vilja dö. (Man,
27 år)
Mannen som berättade detta kom
senare in i behandling och lyckades
förbättra sin livssituation och sitt
psykiska mående avsevärt. När jag
träffade honom ett år efter den första
intervjun hade han egen lägenhet,
hade återupptagit sitt musikintresse
och funderade över att läsa upp sina
gymnasiebetyg.
För andra heroinanvändare som jag
har haft kontakt med genom åren har
det inte gått lika bra. Flera har avlidit
i överdoser. I vissa fall skedde dödsfallen medan personen väntade på
att få komma in i behandling, i andra
fall i nära anslutning till att personen
blivit ofrivilligt utskriven från behandling.
Utifrån berättelserna blir det
tydligt att individernas livssituation
är en avgörande faktor bakom överdoser. Att utbilda heroinanvändare
om risker, den idag vanligaste överdospreventiva insatsen, är därför inte
tillräckligt. Det behövs även insatser
för att förbättra heroinanvändares
många gånger dåliga psykiska hälsa
samt en ökad tillgång till lågtröskelboenden och effektiv behandling. En
annan möjlig insats är att erbjuda
säkra injektionsrum, det vill säga
platser där narkotikaanvändare kan
injicera under tryggare omständigheter, med medicinsk personal tillgänglig om något skulle gå fel.
Med insatser som de ovan
nämnda går det att minska antalet
inträffade överdoser, men det är
omöjligt att förhindra alla. Överdosprevention bör därför också handla
om att hindra att de överdoser som
inträffar får en dödlig utgång. Även
här är det viktigt att lyssna till användarna själva, och se dem som resurser
i det överdospreventiva arbetet.
Både min egen och mycket av den
tidigare forskningen har visat att
brukare generellt är positiva till att
hjälpa en kamrat som har drabbats av
en överdos och att deras insatser kan
vara livsavgörande. Men samtidigt
finns olika omständigheter som kan
försvåra ett effektivt ingripande.
De närvarandes egen drogpåverkan,
svårigheter att bedöma situationens
allvar och en ovilja att störa någon
annans drogrus i onödan är exempel
på faktorer som kan innebära ett
motstånd mot att ingripa. Flera av de
personer jag intervjuat har beskrivit
hur de avstått från att ingripa i gränsfall, eftersom de har en ”respekt för
den andres drogrus” och därför inte
ville riskera att ”sabba någons fjutt i
onödan”.
Om man ägnat en hel dag åt att skaffa
pengar och droger och sedan hittar ett
ställe där man kan ta heroinet ifred, blir
av med abstinens och ångest och kanske
till och med lyckas få en bra effekt, det
sista man vill då är att bli av med den
känslan. (Man, 26 år)
Ett annat problem är att personer
som är närvarande vid en överdos
ibland avvaktar med eller avstår från
att ringa efter ambulans. Vid överdoslarm till 112 finns en överhängande risk att även polisen kommer till
platsen, vilket kan skapa problem för
de personer som själva är påverkade
eller har narkotika på sig. Inom vissa
narkotikamiljöer finns därför en
norm som säger att man ska försöka
hantera överdosen på egen hand,
utan att blanda in utomstående. Ofta
17
Ω
”Mina batterier är nästan helt slut nu. Jag har haft en stark vilja att sluta med
heroin de senaste tre åren, men att sluta utan stöd (av metadon), det går inte
för mig. aJag har försökt men jag har hållit på för länge med heroin. Nu har
jag stått i kö till metadon i över två år utan något besked. Jag får kämpa för
att överleva varje dag, men många dagar är jag beredd att ge upp, jag ser
ingen utväg (…) nu börjar jag nästan gråta, jag är beredd att ta mitt eget liv
och jag är bara 27 år, det är sjukt. Jag har stark ångest och kraftiga sömnstörningar, du vet, inte kunna sova och samtidigt ha ångest och vilja dö.”
(Man, 27 år)
18
Alkohol & Narkotika Nr 2/2015
”Jakten på oss missbrukare gör att man blir nojig och stressad (…) Om man
tar på en toalett eller i en trappa bränner man i sig allt på en gång för att få
undan grejerna, då finns inte tid att fundera över risker. Överdosrisken ökar
nog också om man är hemlös. Har man bostad kan man ta det i lugn och ro.”
(Man, 41 år)
saknar de som är närvarande kunskaper om hjärt- och lungräddning.
Det är relativt vanligt att alternativa
”hemmametoder” används för att
försöka häva överdosen.
I första hand ringer man inte
ambulansen, man försöker ordna det
själv. Man har i regel grejer på sig
så man vill inte ha dit polisen. Så är
det något som helst livstecken så försöker man få igång dem, ge dem lite
lusingar, duscha dem i kallt vatten,
upp med dem, släpa runt dem, försöka
få lite färg i ansiktet på dem eller få
igång andningen. (Kvinna, 29 år)
Vanliga ”hemmametoder” som att
duscha den drabbade i kallt vatten,
tillfoga smärta och injicera saltlösning eller kokain kan förvärra situationen och innebär att viktig tid går
förlorad. Överdosprevention bör därför också rikta in sig på att förbättra
möjligheterna för de som är närvarande vid överdoser att agera på ett så
bra sätt som möjligt. Kunskap om hur
man avgör om det är en överdos eller
inte, utbildning i hjärt- och lungräddning samt utdelning av Naloxon – ett
motgift som injiceras eller inhaleras
genom näsan och som enkelt kan
användas för att häva en opiatöverdos
– är tre viktiga insatser.
I de flesta fall är det av stor vikt att
den som är närvarande vid en överdos
ringer larmcentralen och sedan stannar kvar och hjälper den drabbade
tills ambulanspersonalen är på plats.
Förändringar i polisens rutiner, så
att de endast i undantagsfall åker ut
Alkohol & Narkotika Nr 2/2015
på överdoslarm skulle i det sammanhanget kunna ha en positiv effekt.
Det finns sedan länge god kunskap
om riskfaktorer för överdoser.
Genom min och liknande socialvetenskaplig forskning finns nu också
en ökad förståelse för olika sociala
aspekter av överdoshändelser. Det
finns också en allt större kunskap om
verksamma metoder för överdosprevention. Ökad tillgång till underhållsbehandling (med få utskrivningar),
injektionsrum och naloxonprojekt är
tre exempel på insatser som har stöd
i forskning och som förordas av bland
andra ECNN (EU:s expertorgan för
narkotikafrågor). I många EU-länder,
även i våra nordiska granländer
Danmark och Norge, har man sedan
flera år arbetat med dessa metoder.
Antagligen är detta en förklaring till
de minskade dödstalen.
I Sverige går det betydligt långsammare framåt. Även om tillgången
till underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin har förbättrats
under senare år så finns fortfarande
problem i form av köer och utskrivningar, något som kan öka risken för
överdoser. Utbildning i överdosprevention har börjat införas vid vissa
behandlingsprogram, sprutbyten
och härbärgen, men detta sker som
undantag snarare än som en regel.
Insatser som injektionsrum och
naloxonprojekt saknas helt i dagsläget.
Alla överdospreventiva insatser är
inte självklara, men Sverige bör dra
lärdom av lyckade exempel från an-
dra länder och utgå ifrån vad som i
forskning visat sig vara framgångsrika metoder. Vid planeringen av
överdospreventiva insatser bör man
också ta hänsyn till olika lokala förutsättningar samt lyssna till brukarnas
erfarenheter och synpunkter.
Referens
Richert, T. (2014) Överdoser, försörjningsstrategier och riskhantering – livsvillkor
för personer som injicerar narkotika.
Doktorsavhandling i socialt arbete
vid fakulteten för hälsa och samhälle,
Malmö högskola, 2014:5.
http://muep.mah.se/handle/2043/17489
Torkel Richert är forskare vid institutionen
för Socialt arbete, Malmö högskola.
19