Remiss för droganalyser i Blod

Streck-kod
Remiss för droganalyser i Blod
Beställare:______________________________________________Provdatum:___________________________ ___
Adress:________________________________________________________________________________________
Tel:_______________________________________E-postadress:_____________________________________
Läkemedelsintag senaste 10 dygnen:
Att blodprovet är lämnat enligt instruktion på baksidan, intygas av provtagare:
Namn och signatur (provtagare):_________________________________________________________
Initialer provlämnare OBS, Ej namn eller personnummer!__________
Kryssa i ruta för om du skickar Venblod eller Kapillärblod. Alla analyser nedan ingår i båda fallen.
Multi-analys Ca 60 substanser, Venblod (1 mL Serum behövs)
Multi-analys Ca 60 substanser, Kapillärblod; (20 mikrolit EDTA helblod behövs).
DROGGRUPP
Amfetamin
Bensodiazepiner
Kokain
Cannabinoider
Opiater
Opioider
Katinoner
Övriga
Buprenorfin
Metadon
ANALYSER
Kapillärblod/Serum
Amfetamin, Metamfetamin, MDMA, MBDB, MDA, BDB. MDEA
Diazepam, Nordiazepam, Oxazepam, Temazepam,Clonazepam
7-Aminoklonazepam, Flunitrazepam,7-Aminoflunitrazepam,
Alprazola, OH-Alprazolam, Flurazepam
DesalkylFlurazepam,Midazolam, OH-Midazolam, Bromazepam,
Lorazepam,
Kokain, Bensoylecgonin, Lidokain
THC, THC-COOH-Glukuronid,11-OH-THC, THC-COOH
Morfin, 6-Acetylmorfin,Morfin-3-Glukuronid, Kodein,
KodeinGlukuronid, Norkodein,Morfin-6-Glukuronid,
6-Acetylkodein, Dihydrokodein
Tramadol , Fentanyl, Oxykodon, Noroxykodon Tilidin, Nortilidin,
Naloxon,Hydromorfon, O-Desmetyltramadol
Mefedron, Metylon, Butylon, MDPV
Ketamin, Zolpidem (Stilnoct), Zaleplon (Sonata), Zopiclon (Imovane),
Pregabalin (Lyrica), Metylfenidat(Concerta), Gabapentin,
Buprenorfin, Norbuprenorfin
Metadon, EDDP
Etylglukuronid, lång spårtid. Cut-off 1,0 ng/mL
CUT-OFF, ng/mL
1,0
0,1 till 1,0
1,0
1,0
1,0
0,1 till 1,0
1,0
0,1-2,0
0,1
1,0/0,1
TDM (Terapeutisk Drog-Monitorering), Venblod, 1 mL.
Kryssa för önskad Droggrupp, under X nedan.
Använd bifogat rör med röd kork vid blodprovstagningen.
Centrifugera och separera bort blodkropparna från serumet.
Skicka 1 mL serum i medföjande transparenta rör. Öppna inte locket till röret förrän
direkt före provtagning och stäng genast. Förvara inte oanvända provkit bland läkemedel!
X DROGGRUPP
ANALYSER
Analgetika/
Opioider/
Opiater
Buprenorfin, Dextropropoxifen, Fencyklidin, Fentanyl, Flupirtin, Sufentanyl,
Hydromorfon, Ketamin, Kodein, 6-Acetylkodein, Dihydrokodein, Metadon, Morfin,
6-Acetylmorfin, Naltrexon, Oxykodon, Paracetamol, Petidin, Pentazocin,
Piritramid, Tilidin, Tramadol, Tapentadol
Anti-depressiva
Citalopram, Duloxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Mianserin, Mirtazapin, Paroxetin,
Reboxetin, Sertralin, Venlafaxin
Atomoxetin
GHB
Metylfenidat
Neuroleptika
THC/Cannabis
Designerdroger
Pregabalin
Benso-diazepiner
inkl metaboliter,
+vidstående
substanser; ingår i
Benso-analysen
Okänd drog
CUT-OFF,
ng/mL
0,1-1,0
1,0
1000
1,0
Metylfenidat, Ritalinsyra
Klorprotixen, Klozapin, Haloperidol, Levomepromazin, Olanzapin,
9-Hydroxyrisperidon, Prometazin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon
THC, Hydroxy-THC, THC-karboxylsyra
Mefedron, Metylon, Butylon, MDPV, MDMA, MDA, AMP, MET, MDB, BDB
Alprazolam, Bromazepam, Klordiazepoxid, Klobazam, Norklobazam, Klonazepam,
Demoxepam, Estazolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Medazepam,
Midazolam, Nitrazepam, Nordiazepam, Oxazepam, Fenazepam, Prazepam,
Temazepam, Tetrazepam, Triazolam
0,1-1,0
Zaleplon, Zolpidem, Zopiklon
Bred sökning med lägre känslighet (kortare spårtid) >500 substanser
SUBSTITUTIONSKONTROLL, Venblod, 1 mL. Följ instruktionen ovan,
samt ange nedan Dos, Provtagningstid och Tid för senaste läkemedelsintag.
Metadon, Kiralt
Buprenorfin (inkl. opiater; se ovan)
DOS:_______________________Provtagningstid, Kl:_________________
Tid för senaste läkemedelsintag, Kl:_______________________________





När blodprov är taget:
Sätt på streckkodsetikett a) på det lilla plastprovröret med skruvlock b) på remissen
Ta en kopia av remissen för uppföljning och arkivering.
Lägg det lilla provröret i plastpåsen och förslut påsen med förseglingstejpen.
Lägg i kartongen: a) Den förslutna plastpåsen med provröret, och b) Remissen; glöm ej ange e-postadress!
Förslut kartongen och posta. Portot är betalt. Vid frågor, ring 040-456719
2014-03-26