andningsdepression

OPIATER
Egenskaper
Stimulering av opiatreceptorer i CNS, toleransutveckling,
abstinens
Symtom – överdos
Typisk symtomtriad:
CNS-depression som kan vara lindrig samtidigt som
andningsdepression och mios tillstöter
\Missbruk\Opiater
Metadon
•Kompetitiv agonist med stark
affinitet till µ-receptorerna, reducerar
därigenom effekten av andra
opioider såsom heroin.
•Benägenhet att blockera för
repolarisationen viktiga
kaliumkanaler i hjärtmuskeln
Metadon
• Typiskt är det långdragna tidsförloppet, samt
en ökad risk för kardiella symtom.
• Vid lägre doser: yrsel, somnolens, illamående,
kräkningar, mios.
• Vid högre doser: CNS-depression i varierande
grad ner till koma, andningsdepression, apné.
Bradykardi, hypotension, QT-förlängning med
risk för arytmier (Torsade de Pointes).
Metadon
• Symtomdebuten kan vara fördröjd 4-6 timmar.
• Förlängd duration; andningsdepression i 24-48
timmar, mios i upp till 72 timmar
• QTc-förlängning kan kvarstå i 3 dygn. EKG
innan övervakningen avslutas.
Metadon
Vid andningsdepression ges naloxon.
• 0,4 mg till vuxen långsamt iv i upprepade doser
till önskad effekt. Höga doser, upp till ca 4 mg
naloxon, kan i undantagsfall behövas.
• Effektdurationen av naloxon kan variera mellan
20 min och 4 timmar beroende på given dos och
administreringssätt, varför upprepade doser eller
kontinuerlig infusion kan behövas. Dosen
anpassas då efter patientens respons på tidigare
bolusdos. Förslagsvis 10 µg/kg/tim initialt.
Buprenorfin
(Buprenotex, Norspan, Suboxone, Subutex, Temgesic)
• I låg dos opiat-agonist, i hög dos opiatantagonist
• Suboxone – sublingualt kombinationspreparat
med naloxon
• Missbrukspotential, iv injektion av
uppslammade tabletter
Buprenorfin
• Liknanar morfinintoxikation, med "pinpoint
pupils", CNS- och andningsdepression.
Andningsdepressionen är vanligen mindre uttalad
jämfört med morfin. Symtomen potentieras av
andra centralt dämpande läkemedel samt av
alkohol
• Andningspåverkan och CNS-depression kan
komma mer gradvis, senare i förloppet och ha
längre duration än vid motsvarande morfindos,
särskilt hos barn
Buprenorfin
behandling
• Naloxontillförsel i betydligt högre doser än
normalt vid påtagliga opiatsymtom.
• Respiratorbehandling vid behov.
Buprenorfin
• Andningsövervakning minst 8 tim om
opåverkad patient, t ex barntillbud utan
symtom.
• Vuxna med buprenorfinrelaterade symtom
bör övervakas minst 12 timmar och småbarn
minst 24 timmar. Om naloxon givits bör
patienten dessutom vara symtomfri i 6 tim
efter given dos innan övervakningen avslutas.
TRAMADOL
Farmakologiska effekter
• Icke selektiv, svag agonist på opioida receptorer i
CNS (i första hand µ-)
• Hämning av neuronala återupptaget i CNS av
serotonin och noradrenalin
\Läkemedel\Tramadol
TRAMADOL - Överdosering
Symtom
• Gastrointestinalt – buksmärtor, kräkningar
• Mios, agitation. Medvetandesänkning
• Kramper vanligt vid doser > 1,5 g – i regel kortvariga
• Andningsdepression – sällsynt och främst vid massiv
dos (i regel > 4 g) och i kombination med alkohol.
Hos patienter med ultrasnabb aktivering av CYP2D6
(ca 2% av befolkningen) kan redan måttliga doser ge
andningsdepression.
• Cirkulationssvikt – sällsynt och enbart vid massiv
dos. Ökad risk för ultrasnabba CYP2D6.
\Läkemedel\Tramadol
TRAMADOL - Överdosering
Behandling
• Medicinskt kol (ventrikeltömning), observation av
medvetandegrad och andning, arytmiövervakning om stor
dos intagits och om kramper tillstöter
• Bensodiazepiner ofta tillräckligt vid kramper - t ex
diazepam iv 5-10 mg initialt och upprepat efter behov
• Vid lågt blodtryck ges vätska iv, vb dobutamin eller
noradrenalin
• Antidot mot opioida effekter: Naloxon (ofta tveksam effekt
p.g.a. ringa opiatpåverkan)
\Läkemedel\Tramadol
Fentanylplåster
Stor mängd kvar i använda plåster (30 – 85%)
Missbruk, felanvändning, förväxling, mord
Fördröjd effekt
Exponeringsvägar:
• Per os – tuggat och/eller svalt
• Injektion iv av extraherat innehåll
• Inhalation (rökning)
• Hud
• Rectalt
Kodein
• Opiatsymtom, där andningsdepression är
allvarligast. Symtomdebut inom första timmen
efter intaget. CNS-exitation och kramper kan
ses framförallt hos barn. Vanliga symtom är
sedering, hudrodnad, mios, kräkning, klåda,
ataxi
Kodein
• Klåda, urtikaria, ansiktsrodnad och svullnad; är
uttryck för histaminfrisättning och kan vid
behov behandlas med antihistaminer.
• Naloxon, 0,4 mg iv , kan upprepas
ANVÄNDNING AV NALOXON VID
OPIATFÖRGIFTNING
• Absoluta kontraindikationer finns inte
• Naloxon har ingen egentoxicitet, men kan ge upphov
till potentiellt farligt sympatikuspåslag hos patienter
med underliggande smärta (t.ex nyopererade) och
patienter med samtidig förgiftning med hjärttoxiska
substanser (kokain, tricykliska antidepressiva mfl).
Upprepade doser om 0,04 mg iv minskar risken.
• Hos patienter med opioidberoende kan akut abstinens
uppkomma, vilket dock sällan medför allvarlig
medicinsk risk. Dostitrering minskar risken för
abstinens.
ANVÄNDNING AV NALOXON VID
OPIATFÖRGIFTNING
• Vid iv administrering inträder effekt efter 1-2 minuter
men durationen är kortvarigare (20 – 90 min) än
samtliga opioiders. Toxiska symtom kan därför
återkomma varför patienter bör observeras på sjukhus
i minst 6 timmar efter senast givna naloxondos.
Upprepade doser behövs ofta.
• En kontinuerlig infusion av naloxon kan underlätta
behandlingen vid långdragna symtom. Naloxon kan
också ges intramuskulärt om iv infart saknas, då ses ett
långsammare tillslag och en förlängd duration (upp
mot 4 tim)
Quetiapin
Seroquel m fl
25 – 400 mg, tabl eller depåberedning
• 2-5 g medelsvår förgiftning
• >5g allvarlig förgiftning
Quetiapin
• Olika grad av CNS-depression med risk för
plötslig försämring av vakenhetsgrad, växlande
med agitation. Kramper kan förekomma i sent
skede vid stora doser.
• Några letala fall med VF efter 12-24 tim utan
föregående arytmier. Hypoxi i samband med
kramper trolig utlösande orsak.
Quetiapin
behandling
• Kol, ev ventrikeltömning. Ev CT-buköversikt vid
massiv dos. Risk för bezoarbildning både vid
överdos med depåtabletter och
standardberedning.
• Övervakning: Medvetandegrad, cirkulation,
andning. Diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning 24
tim vid stor dos. Förlängd övervakning vid
arytmier. Patient som är helt symtomfri initialt
ska övervakas i minst 7 timmar.
• Symtomatisk beh, lipidterapi i refraktära fall