Vaccinationsdokument att vidarebefordra till skol

1(1)
Bifogas till barn- eller skolhälsovården
Vaccinationsstatus och kompletterande vaccinationer
Namn:
Person-/Reservnummer:
Ålder:
Datum för bedömning:
LMA-nummer:
Land/Härkomst:
Vaccinationer
DTP
(difteri, tetanus,
pertussis)
OPV
(polio oralt, droppar)
Ev. passerade länder:
Antal tidigare erhållna
doser
Före 6
Efter 6
månaders
månaders
ålder:
ålder:
Ankomst till
Sverige:
Vaccinationer
Vaccinationskort:
Ja
Nej
Antal tidigare
erhållna doser
BCG
(tuberkulos)
Hepatit B
IPV
(polio inaktiverat,
injektion)
HiB
(för barn under 6 år)
Mässling
Före 1 år:
Efter 1 år:
Påssjuka
Före 1 år:
Efter 1 år:
Röda hund
Före 1 år:
Efter 1 år:
Pneumokocker
(för barn under 6 år)
Ordinationer
Produktnamn
Antal doser, intervall,
tidpunkter
Ordinerats av: ______________________________
Datum och signering
vid ordination
datum: ____ / _____
Datum och signering
vid given dos
20______
Namnförtydligande:__________________________________________________________
Därefter följa det svenska barnvaccinationsprogrammet
Ja_____
Nej_____