Läkemedelsassisterad underhållsbehandling

25.03.2015
Senaste numret(/)
Tidigare utgåvor(/Archive/)
Om tidningen(/Om-tidningen/)
Orionpharma.se(http://www.orionpharma.se/)
Nummer 3 - 2009
(/Archive/Nummer-1---20091/)
Årgång 22
Ladda ner som PDF(/Global
EPILEPSI(#)
/OPN/nr3%20-%202009.pdf)
Print(#)
Spongioform encefalopati i vit
substans (/Archive/Nummer1---20091/Epilepsi
/Spongioform-encefalopatii-vit-substans-/)
Epilepsi och graviditet:
vårdprogram utan
nyheter(/Archive/Nummer1---20091/Epilepsi/Epilepsioch-graviditet-vardprogramutan-nyheter/)
Hemisfärotomi (/Archive
/Nummer-1---20091/Epilepsi
/Hemisfarotomi-/)
Individer med både autism
och epilepsi(/Archive
/Nummer-1---20091/Epilepsi
/Individer-med-bade-autismoch-epilepsi/)
BEROENDE(#)
Wernickes encefalopati – den
diagnostiska
utmaningen(/Archive
/Nummer-1---20091
/Beroende/Wernickesencefalopati-den-diagnostiskautmaningen/)
Läkemedelsassisterad
underhållsbehandling
(/Archive/Nummer1---20091/Beroende
/Lakemedelsassisteradunderhallsbehandling-1/)
PARKINSON(#)
Variation i sjukdomsförloppet
vid Parkinsons sjukdom
(/Archive/Nummer1---20091/Parkinson
/Variationi-sjukdomsforloppetvid-Parkinsons-sjukdom-/)
Medicinsk inovation versus
stamcellsturism (/Archive
/Nummer-1---20091
/Parkinson/Medicinskinovation-versusstamcellsturism-/)
Stamcellsterapi för att ersätta
dopaminnervceller vid
Parkinsons sjukdom (/Archive
/Nummer-1---20091
/Parkinson/Stamcellsterapifor-att-ersattadopaminnervcellervid-Parkinsons-sjukdom-/)
Parkinsons sjukdom och
andra rörelsestörningar i
Paris(/Archive/Nummer1---20091/Parkinson
/Parkinsons-sjukdomoch-andra-rorelsestorningari-Paris/)
Resultaten av ”First Step”studien nu
publicerade(/Archive
/Nummer-1---20091
/Parkinson/Resultatenav-First-Step-studiennu-publicerade/)
Läkemedelsassisterad
underhållsbehandling
Internationell konferens 2009
Av Bengt Sternebring
I slutet av april hölls en internationell konferens om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid heroinberoende.
Det var en omfattande genomgång av karaktären State of the Art beträffande behandling med substanserna metadon
och buprenorfi n (Subutex) och buprenorfin med naloxon(Suboxone). I någon mån togs även LAAM
(levometadylacetat, en syntetisk opioid som liknar metadon) upp till diskussion, men denna substans är inte aktuell
för svenska förhållanden. Till konferensen hade kommit närmare 300 deltagare från stora delar av världen.
Från svensk horisont bidrog överläkare Johan Kakko, Stockholm, med resultaten från en studie med ett oortodoxt
protokoll.
KONGRESS: JOHAN KAKKO OCH HANS forskarteam har jämfört metadon och buprenorfin när det gäller behandlingen
av heroinister. Det speciella med undersökningen var att patienterna sökte själva och utvärderas av en
specialistläkare. Det fanns således ingen överprövning eller omfattande social utredning och planering som stipuleras
enligt Socialstyrelsens regelverk med ett antal måsten (inklusionskriterier som för övrigt har tveksam medicinsk
valör) som ska vara uppfyllda för att individen ska komma ifråga för behandling. Exklusionskriterierna i denna studie
var få: AIDS, allvarlig somatisk eller psykiatrisk sjukdom eller graviditet.
Metadongruppen fick som riktmärke dagligen 70 mg av substansen (maximalt 120 mg) och buprenorfi ngruppen 16
mg dagligen (maximalt 32 mg). Resultatet blev utmärkt och utan signifikant skillnad mellan drogerna. Ett av syftena
med studien var också att försöka se om man kunde prediktera vilken patienttyp som skulle passa bäst för
buprenorfin respektive metadon. Detta gick inte att få fram. Eftersom behandlingsresultaten var identiska
rekommenderar man inte det ena preparatet före det andra. Möjligen kan man ta hänsyn till att buprenorfin har en
lägre missbrukspotential och påverkar respirationen mindre. Internationella undersökningar visar att dödligheten för
metadon är högre än för buprenorfin: 0,7 individer per tusen användare och år jämfört med 0,2 för buprenorfin.
Resultatmässigt så långt studien pågick kan konstateras att urvalskriterierna för behandling inte alls behöver vara så
strikta som de är nu. Det förefaller logiskt att en medicinsk indikation för en sjukdom (heroinberoende) ska
diagnostiseras och behandlas medicinskt.
Bensodiazepiner och underhållsbehandling
Professor Nicholas Lintzeris tog upp riskerna med intag av bensodiazepiner tillsammans med metadon och
buprenorfin. Allvarligast är naturligtvis att kombinationen bensodiazepin och metadon eller buprenorfi n är vanlig vid
dödlig utgång för missbrukaren; det finns studier som visar på att 80% av de individer som dör till följd av ”överdos”
heroin också har bensodiazepiner, metadon och/eller buprenorfin i sig. Lintzeris forskning visar också på ett
högriskbeteende som förstärks vid samtidigt intag av bensodiazepiner (kriminalitet, obetänksamt sprututbyte m.m.)
Rimlig högsta dagliga dos
- Metadon: ~100 mg
- Buprenorfin: ~24 mg
och medicinska problem uppstår (abstinensutveckling, infektioner vid injektion av dessa preparat m.m.). Vid rätt
diagnos och indikation för bensodiazepiner ska denna preparatgrupp naturligtvis användas även för dessa patienter,
men det är av stor vikt att hålla sig inom terapeutisk dos under kort tid. Metadonpatienter har i stor utsträckning
sömnproblem (upp till 75%). Det finns inga bra studier som visar hur man kan hantera detta problem, men professor
Lintzerius menar att bensodiazepiner och bensodiazepinliknande preparat sannolikt är bäst och doserat rätt kan man
undvika missbruks- och beroendeutveckling: sömnmedel ges intermittent i 2-4 nätter, sedan några nätters uppehåll.
Detta kan leda till att sömnrytmen normaliseras. Vid samtidigt heroin- och bensodiazepinberoende ska båda
sjukdomstillstånden behandlaS samtidigt, d.v.s. optimal behandling av heroinberoendet med exempelvis buprenorfin i
snabb dosstegring samt långsam utsättning av bensodiazepinpreparatet, helst med översättning till diazepam som
har lång halveringstid och ger därmed en mjukare abstinensutveckling i nedtrappningen.
Metadon jfr med buprenorfin
- Mer sexuell dysfunktion
- Mer stämningssänkande hos patienter över 50
Vid höga metadondoser finns det en risk för utveckling av arytmi. Professor Mori Krantz framhöll vikten av att alltid ta
EKG på metadonpatienter och om inte på alla, så framför allt på de som står på dagliga metadondoser runt 150 mg
och däröver.
Vid de högre doserna bör EKG kontrolleras initialt och sedan årligen.
Myter om underhållsbehandling och smärta
Det är en myt att patienter som står på underhållsbehandling med opioider inte upplever akut smärta eftersom de
redan står på höga doser. Det finns därtill andra fördomar: vanliga smärtstillande läkemedel biter inte på denna
patientgrupp, man får inte skriva ut morfinderivat, man triggar igång ett missbruk igen etc. Ingetdera är sant. Detta
fastslog professor Walter Ling, som påpekade att denna patientgrupp måste smärtbehandlas på samma sätt som
andra icke-opioidbehandlade. Med den skillnaden att metadon- och buprenorfinpatienterna behöver högre doser
smärtstillande och vanligen också mer frekvent administrering vid fasta tidpunkter över dygnet. Ling rekommenderar
multimodal analgesiteknik.
Ett underdiagnostiserat och därmed underbehandlat problem är psykiatrisk komorbiditet, främst depressioner och
ångesttillstånd. De forskningsrapporter som dr Michael Farrell rapporterar framhåller att i många fall räcker kognitiv
beteendeterapi, men farmakologisk behandling kan behövas, ibland under mycket lång tid.
Hur ska man avgifta heroinister? Konferensen handlade egentligen inte om detta, men professor Robert Ali, som för
övrigt var konferensens utomordentlige moderator, redovisade en cochraneöversikt över evidensbaserad forskning i
ämnet. Sammanfattningsvis kan sägas att metadon var bättre än clonidin vid abstinensbehandlingen och buprenorfin
var också bättre än clonidin.
Tänk på att 75% av metadonpatienterna sover dåligt - underbehandlad grupp?
Enligt cochrane-metaanalysen var buprenorfin något bättre än metadon om alla parametrar inkluderades. Det som
Ali visade på var att buprenorfi navgiftningen gick något snabbare, men däremot var svårigheten att genomlida
abstinensen likvärdig vid jämförelse mellan buprenorfin och morfin. Det var fler patienter som genomförde
buprenorfinavgiftningen och det förekom inga reboundabstinenser.
Flera spännande paneldiskussioner flikades in mellan föreläsningsblocken och här fick auditoriet många intressanta
kliniska synvinklar på läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid heroinberoende av den internationella elit av
forskare som arrangörerna lyckats samla till denna vetenskapligt välmatade och kliniskt intressanta konferens.
Improving Outcomes in the Treatment of Opioid Dependence. Cannes, France, Apr 21-23, 2009
Överläkare Johan Kakko. Bild: Sternebring
Våra andra produkter
Orion Pharma, Djupdalsvägen 7, 192 51 Sollentuna
Telefon 08-623 64 40, Fax 08-623 64 80 Copyright Orion Corporation
()
(javascript:;)(javascript:;)