Hälsoformulär för vaccination inför Utlandsresa och

Efternamn
Förnamn
Personnummer
Telefonnr
Hälsoformulär för vaccination inför Utlandsresa och Influensavaccination
Allmän Hälsodeklaration. Besvara med kryss i lämplig ruta, lämna kommentar v b.
Nej
Besvaras av alla som skall vaccineras, oavsett vaccination.
Har du eller har du haft någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom? (svårinställd sockersjuka, svår
njur- hjärt- eller leversjukdom, epilepsi, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, depression,
blödarsjuka, nedsatt immunsförsvar m fl)
Kommentar:
Är du överkänslig mot Ägg, Kvicksilversalter, Aluminium, Formalin, Neomycin, Streptomycin eller
Polymyxin?
Kommentar:
Använder du blodförtunnande läkemedel, litium eller hjärtmediciner?
Kommentar:
Har du råkat ut för någon biverkan av tidigare vaccinationer?
Kommentar:
Har du syn- eller hörselnedsättning som beror av skada på näthinnan eller synnerv och/eller hörselnerv?
Är du överkänslig eller har du haft biverkningar av läkemedel mot Malaria?
Är din Mjälte bortopererad?
Är du gravid eller kan du tänkas bli gravid i anslutning till förestående resa?
Använder du kontaktlinser?
Tar du Kortisontabletter / Cellgifter för någon sjukdom?
Frågor om förestående resa
Besvaras enbart inför resevaccinationer
Hur skall du tillbringa tiden på resmålet?
Till vilka länder skall du resa?
Datum:
Underskrift:
När skall du resa?
Affärs-/turistresa med enstaka
besök på landsbygd
Affärs-/turistresa med mer än
enstaka natt på landsbyd
Arbeta- / vistas enbart i
stadsmiljö
Under hur lång tid?
Primitivt, leva med
lokalbefolkning
Arbeta med sjukvård,
veterinärvård eller skogsbruk
Annat:
Ja