Multitransfunderade patienter – orsaker och typningsstrategier

Multitransfunderade patienter
– orsaker och typningsstrategier
Åsa Hellberg
BMA, PhD
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Labmedicin Skåne
Nordiskt referenslaboratorium för
genomisk blodgruppstyping
NRLGBT
Bakgrund
Vanliga diagnoser för transfusionsberoende patienter:
•
•
•
•
hemoglobinopati
aplastisk anemi (Fanconis anemi, förvärvade)
PNH (paroxysmal nokturn hemoglobinuri)
MDS (myelodysplastiskt syndrom )
Alloimmunisering hos dessa patientgrupper är vanliga om inte matchat blod ges.
Alloimmuniserade transfusionsberoende patienter bildar oftare autoantikroppar.
Detta leder till:
• antikroppsutredningar
• behov av antigen-negativt blod
• förenlighetsprövning
försenar
transfusionen
orsakar
transfusionsreaktioner
Hemoglobin
•
Hemoglobin transporterar syre från lungorna till
resten av kroppen.
•
Hemoglobin (HbA) består av 4 polypeptidkedjor:
• 2 alfa-globin-kedjor
• 2 beta-globin-kedjor
•
Varje polypeptid har en hemgrupp,
där varje hem kan binda en syremolekyl.
•
1 hemoglobinmolekyl binder 4 syremolekyler.
• 1 liter blod innehåller 4-5 biljoner röda blodkroppar.
• 2 miljoner nya röda blodkroppar produceras varje sek.
ca 3 % HbA2 2 alfa- och 2 delta-globin-kedjor
< 2,0% HbF 2 alfa- och 2 gamma-globulin-kedjor.
Område med
hemoglobinopatier
7% av världens befolkning är bärare
400 000 barn föds/år med en allvarlig form
Armando Moreno Vranich - Original work of Armando Moreno Vranich
Område med
hemoglobinopatier
http://www.who.int/genomics/public/geneticdiseases/en/index2.html
Thalassemi
• Thalassaemia
– thalassa betyder hav
– haema betyder blod
• Alfa/beta-thalassemier är de vanligaste ärftliga monogena sjukdomarna i världen.
– ärvs recessivt
– högsta förekomsten finns på Maldiverna och Cypern, och i område där
malaria har funnits eller fortfarande finns
• Alfa-thalassemi
– uppstår när en gen eller gener relaterad till alfa-globinproteinet saknas eller
är förändrat
– förekommer i Afrika, Sydostasien, Kina, Mellanöstern, östra Indien
• Beta-thalassemi
– förekommer när gendefekter påverkar produktionen av beta-globinproteinet
– förekommer i Afrika, Sydostasien, Kina, Medelhavsområdet, Iran
• Varianter och blandformer
Thalassemi
• Ett onormalt hemoglobin bildas och orsakar:
• förkortad livslängd för blodkropparna =anemi
• dålig syrebindande förmåga
• Symtom:
• dålig tillväxt
• benskörhet
• lever- och mjältförstoring
Obehandlad sjukdom leder
till döden vid 2-3 års ålder
• Många länder har screeningprogram:
– I England erbjuds alla gravida kvinnor och nyfödda thalassemi-test
– I Iran testas blivande brudpar
– Cypern har prenatalscreening (inkl. abort)
• Startade 1970
• Nästan inga barn föds längre med sjukdomen.
Thalassemi
• Olika former:
–
–
–
–
Symtomfri bärare (silent carrier)
Beta-thalassemia minor
Beta-thalassemia intermedia
Beta-thalassemia major
http://www.patient.co.uk/health/thalassaemia-leaflet
https://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/thalassemi
• WHO-rekommendationer:
– hemoglobin på 110-115 g/L
– blodtransfusioner ges var 2-5 v
– kelatterapi (för att förhindra att järn inlagras)
Stamcellstransplantation
Genterapi
Sicklecellsanemi SCA
•
7 miljoner har sjukdomen
•
Högsta förekomsten finns i:
•
•
•
•
•
•
Afrika
Medelhavsområdet
Arabiska halvön
70 000 patienter i USA
Indien
1000 barn/år
delar av central och Sydamerika, delar av Karibien.
Mutation i HBB-genen orsakar sicklecellanemi.
•
En specifik mutation i HBB-genen producerar en onormal version av betaglobin, hemoglobin S (HbS).
•
Andra mutationer i HBB-genen leder till yterligare onormala versioner av betaglobin såsom hemoglobin C (HbC) och hemoglobin E (HbE).
•
Mutationer HBB-genen kan även orsaka beta-thalassemi
•
Kombinationer av en sicklecellmutation och en beta-thalassemi-mutation leder
till SCA
Sicklecellsanemi
Source : Campbell and Reece , Biology 7th Edition 2005 pg.84
Sicklecellsanemi
Source :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=iga&part=A1622#A1638
Sicklecellsanemi
•
Sickleceller lever endast 10 till 20 dagar (normalt 120 dagar)
•
Symptom:
anemi
andfåddhet
yrsel
huvudvärk
frusna händer och fötter
smärta
•
Komplikationer:
infektioner
förstorad mjälte/mjältruptur
acute chest syndrome
stroke
Förväntad livslängd är 50 år i USA
Sicklecellsanemi
•
Behandling:
– antibiotika
– hydroxyurea+erytropoetin
– folsyra
– vila, dricka mycket, undvika för mycket fysisk
aktivitet
– blodtransfusioner behövs:
– när allmäntillståndet förvärras
– som profylax för att hålla HbS till max
≤30%
Stamcellstransplantation
Genterapi
Sicklecellanemi
Hb
Frisk
Sicklecellanemi
Sicklecellanlagsbärare
HbF
2α 2γ
0-2%
10%
0-2%
HbA1
2α 2β
main
-
50-65%
A2
2α 2δ
3%
2-4
normalt eller lite
mer
HbS
2α 2S
-
80%
35-45%
Skydd mot
P. falciparum
Mekanism: P falciparum-infekterade röda blodkroppat sicklar och tags om hand om makrofager
Blodgrupper
Lutheran
Gerbich
ABO
Knops
Yt
Duffy
MNS
Cromer
LW
Indian
Kell
Rh
E S Wester
Blodgrupper
AUG
HRF
36
blodgruppsystem
1PK
Modified from a cover of Transfusion, 2010
FORS
LAN
JR
VEL
Matcha blod
•
Immuniseringsfrekvens vid omatchat blod: 0,5-5%
•
Högre frekvens av alloimmunisering ses hos transfusionsberoende
patienter.
•
Studier visar att 5-46% av SCA-patienterna är alloimmuniserade
• USA 17-30%
• Uganda 6.1% (Natukunda, Transfusion 2009;49)
• Brasilien har lägre alloimmuniseringar (matchar blod och har en mer
blandad population.
•
Thalassemipatienter är mindre immuniserade än SCA-patienter.
Matcha blod
• SCA-patienter har ofta afrikanskt urspung
– vanlig fenotyp D+C-E-c+e+ (R0r), S-s+, Fy(a-b-), Jk(a+b-), K• Thalassemi-patienter kommer oftast från Medelhavsländer och Mellanöstern
– vanlig fenotyp (Mellanöstern) Ge:-2, Yt(a-)
• Vanligaste antikropparna: Rh, K, Jk, Fy, MNS
•
Immuniseringen minskar:
• om Rh och K matchas
• om blod matchas från början
• om transfusioner börjar ges innan 1-3 år ålder
Matcha blod
Thalassemi / Sickle cell
– Lund
Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss)
R0(cDe/cDe)-patienter ska ha R0 eller rr (cde/cde).
Blodgrupp
Alleler
Fenotyp
RhCE
RHCE*ce; RHCE*Ce, RHCE*cE;
RHCE*CE, RHCE*CeCW, RHCE*ceCW,
RHCE*CECW, RHCE*ceAR, RHCE*CeFV,
RHCE*CeVG , RHCE*cEFM,
RHCE*ce[712G] , RHCE*ce[733G] ,
RHCE*ce[733G,1006T] , RHCE*CE-D[2,
5,7]-CE, RHCE*cE[697G,712G,733G]
RHD*r’s-RHCE*ce[733G,1006T]
KEL*K_KPB_JSB, KEL*k_KPB_JSB
KEL*k_KPA_JSB, KEL*k_KPB_JSA
C (RH:2), E (RH:3), c (RH:4),
e (RH:5), CW (RH:8),
V (RH:1 0), hrS (RH:19), VS
(RH:20), hrB (RH:31)
Kell
Kidd
Diego
Dombrock
JK*A, JK*B, JK*B_null(871C),
JK*B_null(IVS5-1a)
FY*A; FY*B, FY*B_GATA,
FY*B[265T]_FY*X
GYPA*M, GYPA*N, GYPB*s, GYPB*S,
GYPB*Mur, GYPB*deletion , GYPB*S_
null(230T) , GYPB*S_null(IVS5+5t)
DI*A, DI*B
DO*A, DO*B, DO*B_HY-, DO*A_JOA
Colton
Cartwright
Lutheran
CO*A, CO*B
YT*A, YT*B
LU*A, LU*B
Duffy
MNS
K (KEL:1), k (KEL:2),
Kpa (KEL:3),Kpb (KEL:4),
Jsa (KEL:6), Jsb (KEL:7)
Jka (JK:1), Jkb (JK:2)
Fya (FY:1), Fyb (FY:2)
M (MNS:1), N (MNS:2), S
(MNS:3),s (MNS:4),
U (MNS:5), Mia (MNS:7)
Dia (DI:1), Dib (DI:2)
Doa (DO:1), Dob (DO:2),
Hy (DO:4), Joa (DO:5)
Coa (CO:1), Cob (CO:2)
Yta (YT:1), Ytb (YT:2)
Lua (LU:1), Lub (LU:2)
Matcha blod
Thalassemi / Sickle cell
– Lund
Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss)
R0(cDe/cDe)-patienter ska ha R0 eller rr (cde/cde).
– Finland
Rh, Kel, (Duffy, Kidd, Ss)
– UK
Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss)
– USA
Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss)
• blod <2 veckor
• leukocytreducerat
alla transfusionsberoende
patienter typas och får
matchat blod
Fallstudie 1
• Pojke född 2010
– Diamond Blackfan Anemi (kongenital hypoplastisk anemi)
– 1-2 barn/år, (ca 30 patienter i Sverige)
– orsakas ofta av nya mutationer
– lägre produktion av röda blodkroppar, leder till anemi
• Behandling
– cortison
– transfusioner
– kelat-terapi mot järnöverskott
Fallstudie 1
• Blodgrupperad (100701):
• B RhD pos
• screen neg
• BAS-test neg
• BAS-test utförs och O RhD neg ges flera gånger
• Ny blodgrupp görs pga namnbyte (100901)
– EG EG
• Fortsatta transfusioner med O RhD neg blod
110107
110107 screen pos I neg II 2+ III 1+ IV 2+
Anti-D
DAT neg
C D E neg blod
RhD pos vid första blodgrupperingen
Bara fått RhD neg produkter
Fallstudie 1
Genomisk typning utfördes.
• B O1 (som ursprungsgruppen)
Flödescytometri med monoklonalt anti-A/B.
Anti-A ES-15/RAM Kappa PE
A2
Ax
Patient
O
B
Ax
A2
B
O
Patient
Fallstudie 1
Genomisk typning utfördes.
• B O1 (som ursprungsgruppen)
Flödescytometri med monoklonalt anti-A/B.
Anti-B 9621A8/RAM Kappa PE
B
Bw
O
Patient
Patient
B
O
Bw
Slutsats:
Ingen egen produktion av röda blodkroppar
Fallstudie 1
Genomisk typning av RHD-locus:
• Visar en komplett RHD-gen, vilket normalt ger ett RhD-utryck.
Detta stämmer inte med att patienten bildat ett anti-D.
DDDDD D D D
RHD pos
Fallstudie 1
•Patienten är fortsatt transfusionsberoende och får förenlighetsprövat O neg blod
•Alla undersökningar upprepades 5 månader senare.
•Flöde O
•BO1, RHD pos
•Typades även för KEL, FY och JK
K-, Jk(a+b-) Fy(a-b+)
I patientens prov finns misstänkta irreguljära
blodgruppsantikroppar av typ: anti-D
KEL*2/2
KEL*2/2
JK*1/1
FY*2/2
Vid blodtransfusion skall ges blod som saknar
följande blodgruppsantigen: C D E K
Ery/trc
Plasma
O RhD neg
AB RhD neg
Fallstudie 1
Patienten idag:
Blod bör beställas i god tid då selekterade enheter krävs kontakta transfusionsmedicin 3 dagar före transfusion.
I patientens prov har påvisats irreguljära blodgruppsantikroppar av typ: anti-D
I patientens prov har påvisats irreguljära blodgruppsantikroppar, som reagerar i IAT med alla testerytrocyter inklusive egna.
Vid blodtransfusion skall ges blod som saknar följande blodgruppsantigen: C D E K
Vid transfusion bör ges blod som saknar följande blodgruppsantigen: Fya Jkb s
Direkt antiglobulintest (DAT) positiv med
Anti-IgG: 3+
Anti-C3d: 3+
21 RBC påsar 2014
Fyndet är förenligt med immunhemolytisk anemi.
Blodtransfusion bör ges med biologiskt förprov.
15 RBC påsar 2015
Blod bör tills vidare endast ges på vitalindikation, d.v.s. på särskilt sträng indikation.
MG-test bör utföras med: Rörteknik. Välj de negativa enheterna.
I patientens prov har påvisats erytrocytreaktiva köldantikroppar, som sannolikt saknar klinisk betydelse.
I patientens prov har påvisats irreguljära blodgruppsantikroppar, som reagerar i papain med alla testerytrocyter.
Fallstudie 2
• Pojke, 12 år thalassemia major
• Från Palestina, vistats i Sverige 1 v
• Transfunderad i Palestina och Egypten
• En misslyckad BMT gjord i Egypten 6 månader tidigare
Fallstudie 2
Serologi
• ABO-grupp kunde ej bestämmas
• RhD+
FACS analys med anti-A
Fallstudie 2
Serologi
• ABO-grupp kunde inte bestämmas
• RhD+
• Alla andra fenotyper blandbild
• DAT pos: IgG 2+, C3d 3+
• Misstänkt anti-Jka and anti-C
• Auto-antikropp i papain
• Blod rekommendation: C-, Jk(a-), K• Refererad till genomisk typning
Fallstudie 2
DNA-prov
• Ursprung: blod, urin och munskrap
• DNA-extraktion från urin fungerade ej
• DNA från blod och munskrap analyserades parallellt
Fallstudie 2
KEL*2
S+sS+s+
S-s+
H2O
B
K
K+kK+k+
K-k+
H2O
B
K
KEL*1
S+sS+s+
S-s+
H2O
B
K
K+kK+k+
K-k+
H2O
B
K
Resultat genomisktypning
GYPB*S
GYPB*s
DNA från blod och kindskrap visade samma genotyp:
FY*A/0
FY*B/0
FY*A
FY*AB
FY*X
FY*304
RH*C
RH*E
RH*c
RH*e
RHD
Jk(a+b-)
Jk(a+b+)
Jk(a-b+)
H2O
B
K
B
RH*D RH*ce/cE KEL*02/02 GYPB*03/04 FY*01/02 JK*02/02
B
RhD, C-c+E+e+,
K-, S+s+, Fy(a+b+), Jk(a-b+)
Patienten har anti-Jka och anti-C
–endast 7% av ABO-matchat blod kommer att passa
K
K
JK
Konklusion
• Fenotypa innan transfusion
• Matcha förr Rh- och K-fenotyp och om möjligt för Fy/Jk/Ss
• Genotypa om patienten redan är transfunderad eller DAT-positiv (även om
fenotypen ser OK)
• Använd DNA extraherat från munskrap om post-BMT
Transfusion. 2015 Jun;55(6 Pt 2):1555-62. Epub 2015 May 18.
When blood transfusion medicine becomes complicated due to interference by monoclonal
antibody therapy.
Oostendorp M1, Lammerts van Bueren JJ2, Doshi P3, Khan I3, Ahmadi T3, Parren PW2,4, van
Solinge WW1, De Vooght KM1.
Patienter med multipelt myelom behandlas med daratumumab, en ny anti-CD38 MoAb.
Konklusion
• Fenotypa innan transfusion
• Matcha förr Rh- och K1-fenotype och om möjligt för Fy/Jk/Ss
• Genotypa om patienten redan är transfunderad eller DAT-positiv (även om
fenotypen ser OK)
• Använd DNA extraherat från munskrap om post-BMT
I Skåne finns ca 25-30 patienter (barn)
Minst 2 SCD
Flera DBA (anti-D)
Övriga är beta-thalassemi (anti-Kpa, anti-Cw)
Genotypat: 10 nya patienter 2014
15 nya patienter 2015
Framtid
Automatiserad typning gör blodmatchning
mellan mottagare och givare
billigare och enklare
Färre immuniseringar
Rätt blod snabbare
The right blood to the right person in the right time
Tack för att ni lyssnade!
Frågor?