Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.

Dokumentnamn:
Trombosprofylax under graviditet, förlossing och postpartum
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Norrköping
Giltig fr o m:
2015-10-01
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken i Norrköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Giltigt t o m:
2017-10-01
Diarienummer:
BKC-2015-81
Ålder:
Vuxen
Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.


Tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till
maternell död under graviditet (incidens 1-2 per 100 000 graviditeter).
I Sverige är förekomsten av VTE 13/10 000 graviditeter, varav hälften inträffar under
graviditeten och hälften postpartum. VTE förekommer i 5/6 av fallen som djup
ventrombos (5/6 i vänster ben) och 1/6 som lungemboli.
Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer
som minskar risken för insjuknande:
 Regelbunden motion (halverar risken)
 Hålla vikten (optimalt BMI<25)
 Avstå rökning
 Vid risksituation (t.ex. långa resor, immobilisering): använda stöd- (köper själv) eller
kompressionsstrumpor (via vårdcentral) och ställningstagande till lågmolekylärt
heparin.
Utredning avseende trombofili under graviditet
Kvinnor med tidigare VTE eller hereditet (förstagradssläkting som insjuknat före 60 års
ålder): antitrombin, protein C, fritt protein S, APC resistens (FV Leiden),
protrombingenmutation och homocystein.
Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan: dessutom prov för förvärvad trombofili genom
bestämning av antikroppar för lupusantikoagulans, kardiolipin- och beta2 glykoprotein Iantikroppar.
Om kvinnan redan är trombofiliutredd: endast lupus antikoagulans och kardiolipin- och
beta2 glykoprotein I-antikroppar omkontrolleras.
Beslut om utredning tas av bm vid inskrivningssamtalet. Vi tveksamhet ifall indikation för
utredning föreligger, tas beslut av läkare via konsult eller planeringsrond.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Om fullständig trombosutredning ej gjorts under aktuell graviditet: bör det i så fall göras
tidigast tre månader postpartum. Protein S är det enda av trombosutredningsproverna som kan
påverkas av amning. Ifall amning och samtidigt sänkt Protein S, bör detta omkontrolleras efter
avslutad amning. Barnmorska ska informera patienten om att kontakta sin vårdcentral för
provtagning postpartum enligt gällande riktlinjer.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Riskbedömning – beräkning av riskpoäng - riskscore.
1 poäng-ökad risk
2 poäng – måttlig risk 3 poäng – måttlig risk
Heterozygot FV Leiden Protein S-brist 4
Heterozygot protrombin- Protein C-brist
mutation
Immobilisering6
Övervikt 7
Inflammatorisk tarmsjd
VTE hos förstagradssläkting <60 år
Ålder >40 år
Hyperhomocysteinemi 4
Kejsarsnitt 8
Ablatio 8
Preeklampsi 8
Annan större riskfaktor
APS= antifosfolipidsyndrom. OHSS= Ovariellt hyperstimuleringssyndrom
≥ 4 poäng – hög risk 1,2 Mycket hög risk 3
Homozygot FV Leiden Tidigare VTE
Homozygot protrombin- APS utan VTE 5
mutation
OHSS se 2
Dubbelmutationer
1 Kvinnor med tidigare VTE eller APS utan VTE får 4 poäng oberoende av andra riskfaktorer.
2 Vid IVF-graviditet med överstimulering rekommenderas profylax under hela första trimestern fram till 13:e graviditetsveckan.
3 Kvinnor i denna grupp klassas som mycket hög risk oberoende av andra riskfaktorer och ska ha högdosprofylax.
4 Referensvärden beroende på lokalt laboratorium. Halverade värden ses vid normal graviditet.
5 Kvinnor med APS, lupusantikoagulans eller kardiolipinantikroppar ska ha tillägg av lågdos ASA 75 mg/dag
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Kontinuerlig antikogulantia-profylax
Antitrombinbrist med och utan VE
Upprepad VTE
APS med VTE 5
6 Vid gipsbehandling och strängt sängläge ges korttidsprofylax.
7 Övervikt (BMI ≥28 i tidig graviditetet) vid inskrivning vid MVC.
8 Kejsarsnitt, ablatio och preeklampsi är riskfaktorer för venös trombos
enbart post partum.
Handläggning baserad på riskpoäng - riskscore
1 riskpoäng
2 riskpoäng
Ingen åtgärd
Korttidsprofylax i
samband med tillfällig
riskfaktor under
graviditet.
Korttidsprofylax post
partum (7 dagar) 1
3 riskpoäng
6 veckor postpartumprofylax 1
4 riskpoäng
Antepartumprofylax från tidig
graviditet och minst 6 veckors
postpartumprofylax 2
Mycket hög risk 3
Högdos antepartumprofylax från tidig
graviditet och minst 12
veckor postpartumprofylax2
Remiss till
Koagulationsmottagningen
US vid behandlingens start
1 Initieras ca 4 timmar post partum. Ingen blodprovstagning erfordras.
2 Initieras från tidig graviditet.
3 Upprepade tromboser, kronisk antikoagulantiabehandling, antifofolipidsyndrom med tidigare trombos och ev vid tidigare komplicerad trombos med sequelae. Vid antitrombinbrist ges tillägg med
antitrombinkoncentrat vid partus. Vid APS ges ASA (Trombyl) i tillägg. Vid hyperhomocysteinemi ges extra folat.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Provtagning vid trombosprofylax


APTT, PK-INR, TPK tas före start.
TPK kontrolleras 2 v. efter start av profylax
Normaldosprofylax (vid riskpoäng 2 - ≥4 ):
 Ges i en dos/dag, företrädesvis morgondos. Dokumentera i journalen när på dygnet
patienten tar sprutan.
 Knäkorta kompressionsstrumpor (utprovning via vårdcentralen) från tidig graviditet.
 Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal
viktuppgång under graviditeten och/eller vid komplikationer.
 Ev kontroll av anti-FXa utförs som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax
givits i 2 v. Anti-FXa 0.20-0.45 kIE/ml eftersträvas. Vid adekvat anti-FXa-aktivitet
behöver inga ytterligare kontroller.
 Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv
normalprofylaxdos. Vid dygnsbehov mer än 1,5 av normal profylaxdos, fördelas istället
dosen på två injektioner (rådfråga Koagulationsmottagningen).
 Ny kontroll av anti-FXa 2 veckor efter dosändring.
 Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa eller andra komplikationer kan
koagulationskonsult (sökare 96202 US dagtid på vardagar) tillfrågas om råd. Vid
mindre brådskande ärenden, remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US.
Dosering av normaldosprofylax
Kroppsvikt (kg)*
Innohep
s.c enh/24h
<90
4500
≥90
75enh/kg**
Fragmin
s.c. enh/24h
5000
7500**
*Inskrivningsvikt på mödrahälsovården
** Initialdoser
Högdosprofylax (vid ”mycket hög risk”.):
 Initieras i tidig graviditet av obstetriker på SMVC i samråd med
Koagulationsmottagningen. Ges uppdelat på två doser, morgon och kväll.
 Vid insättande av högdosprofylax ska remiss skickas till Koagulationsmottagningen,
som sköter dosering och provtagning vidare. Riktlinjer; Trombocyter och Anti-FXa
kontrolleras 2 veckor efter insättning, 2 veckor efter dosändringar samt i övrigt med ca
4 – 8 veckors intervall. Anti-FXa 0,1-0,2 kIE/ml eftersträvas som dalvärde omedelbart
före nästa injektion
 Dessa patienter bör ha läkartid i v 32-34 för info och planering av handläggning kring
förlossning. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic.
 Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Initial dosering av högdosprofylax
Kroppsvikt (kg)*
Innohep
Fragmin
<50
50-80
>80
3500Ex2
4500Ex2
4500 Ex2
2500Ex2
5000Ex2
7500Ex2
*Inskrivningsvikt på mödrahälsovården
Behandling av pågående VTE hos gravid kvinna:
Sköts i samarbete mellan Specialist/mödrahälsovården och Koagulationsmottagningen på US.
Trombosprofylax vid Partus
Normaldosprofylax
Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste
injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras.
 Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande
injektion ges 4 timmar efter partus.
 Vid induktion tar patienten ordinarie dos dagen före induktion. Induktionsdagens
morgon ges pat 2500E Innohep, därefter som vid spontant värkarbete.
 Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK-INR och TPK kan
EDA/SPA anläggas 10h efter senaste normaldosinjektionen eller 6 h efter reducerad
dos. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av EDA.
Epiduralkateter borttages tidigast 10 respektive 6 h efter given injektion.
 Vid elektivt sectio kan trombosprofylax ges med start 4h efter operation.
 Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion
givits.
Högdosprofylax
Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste
injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras.
Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax.
 Vid spontant värkarbete ges 2500E Innohep var 12:e timme tills patienten är förlöst.
 Vid induktion tar patienten ordinarie dos 24 h före induktion, därefter 2500E Innohep
var 12:e timme.
 Vid elektivt sectio tar patienten ordinarie dos 24 h före operationen.
 Vid akut sectio och samtidig blödningskomplikation kan protaminsulfat behöva ges.
 Koagulationmottagningens anteckningar finns i Cosmic.
Allergiska reaktioner pga Innohep/Fragmin:

Vanligen lokal irritation vid injektionsstället. Byte av LMH-preparat kan prövas.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping

Vid misstanke om HIT (heparininducerad trombocytopeni): tag direkt kontakt med
koagulationsjouren för rådgivning.
Trombosprofylax Postpartum



Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast
innan partus och påbörjas tidigast 4 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror
på riskscore.
Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim.
Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande
till fortsatt handläggning (om möjligt, ska plan finnas redan i Cosmic från
Koagulationsmottagningen). Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID
preparat som smärtlindring postpartum.
Handläggning av barnet:
Ifall mor har antitrombinbrist eller är homozygot för Protein C eller S; provtagning i
navelsträngsblod och barnläkare informeras.
Trombosprofylax vid flygresa:
Rekommendera i första hand stöd/kompressionsstrumpor och att man går upp och rör på sig
ofta.
Se förövrigt:
Rutin för graviditet och trombofiliutredning samt trombosprofylax
Hem-Arg Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi; Rapport nr 68
Venös trombos vid graviditet och assisterad befruktning, Läkartidningen 2014
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-01
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Birgitta Zdolsek, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Agneta Werner, överläkare,
Kvinnokliniken Norrköping