Risk - Västra Götalandsregionen

Transcription

RISKANALYS
Säker läkemedelsprocess avseende barn
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
2014
Christiane Garnemark, Överläkare, Med dr.
Område 1 - Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus och Kvinnosjukvård
Sammanfattning
Bakgrund
Regionfullmäktige i Västra Götalandsregionen (VGR) har beslutat om en översyn av rutiner och risker vid
förskrivning och hantering av läkemedel till barn. Syftet är att utforma en säkrare läkemedelsprocess för
barn inom sjukhusvården. Läkemedelsprocessen innefattar tre delprocesser: ordination, iordningställande
och administrering.
Uppdraget
Uppdraget omfattar nulägeskartläggning och riskanalys av läkemedelsprocessen, samt att ta fram
åtgärdsförslag. Kartläggningen omfattar all specialiserad barnsjukvård inom Sahlgrenska
Universitetssjukhuset (SU), inklusive barn som vårdas på vuxenavdelning. Riskanalysen har genomförts
enligt Socialstyrelsens metod.
Resultat
Av de identifierade riskerna var 53 % inom delprocess ordination, 30 % inom iordningställande och 17 %
inom administrering. För 49 % av riskerna, som bedömdes som allvarliga med en riskpoäng på minst 8 av
16 poäng, har åtgärdsförslag tagits fram.
Risken att patienten får fel läkemedelsdos utgör majoriteten av såväl antal risker som allvarlighetsgrad.
Denna risk finns genomgående i samtliga tre delprocesser och gäller både för barn inom Drottning Silvias
barnoch ungdomssjukhus (DSBUS), samt barn på vuxenavdelningar inom SU.
Viktigaste åtgärderna utifrån riskanalysen
Utifrån resultatet i riskanalysen behöver det systematiska läkemedelsarbetet utvecklas och förbättras på en
övergripande nivå i kombination med särskilda åtgärder inom de olika verksamhetsområdena. För mera
information hänvisas till en detaljerad handlingsplan längre ner i arbete (se sida 28).
Omedelbara
 Uppföljning av att det strategiska läkemedelsarbetet sker enligt verkställighetsbeslut SU 55-2013
(se bilaga 4).
 Tillsätt en funktionsansvarig läkare för områdesövergripande läkemedelsfrågor.
 Skapa en tvärprofessionell läkemedelsgrupp på områdesnivå.
På medellång sikt
 Skapa områdesgemensamma och standardiserade rutiner och riktlinjer för läkemedelsarbete.
 Ta fram och implementera ett sjukhusövergripande beslutsstöd för läkemedelshantering.
 Säkerställ kontinuerlig uppföljning av läkemedelsrelaterade avvikelser.
 Förbättra medvetenheten om vikten av ostörd arbetsmiljö i läkemedelsprocessen.
 Tillämpa strukturerad kommunikation vid överrapporteringar (SBAR, checklistor) av läkemedel.
 Skapa utbildningsprogram för introduktion samt fortlöpande utbildning avseende ordinationer och
läkemedelshantering.
 Samarbeta med Sjukhusapoteket SU och inköpsorganisationen utifrån tillgång till läkemedel anpassade
för barn och förväxlingsrisker av läkemedel.
Långsiktigt
 Arbeta för ett gemensamt och kompatibelt journalsystem som samlar hela patientens
läkemedelsinformation.
 Arbeta för en barnanpassad läkemedelsmodul med krav på ordinationsvikt och rimlighetskontroll samt
integrerad och lätt tillgängligt beslutsstöd för alla enheter.
2
Innehållsförteckning
1. Inledning och bakgrund ............................................................................................................. 4
2. Uppdragsgivare ......................................................................................................................... 5
3. Uppdraget .................................................................................................................................. 6
4. Deltagare ................................................................................................................................... 7
5. Metodik ...................................................................................................................................... 8
6. Resultat...................................................................................................................................... 9
6.1. Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar ................................................................ 9
6.2. Risker, orsaker och åtgärdsförslag ................................................................................ 10
6.3. Övergripande resultat ..................................................................................................... 10
6.4. Barn inom DSBUS.......................................................................................................... 12
6.4.1. Delprocess Ordination............................................................................................. 14
6.4.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - DSBUS ............................................ 15
6.4.3. Delprocess Iordningställande.................................................................................. 16
6.4.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - DSBUS ................................. 17
6.4.5. Delprocess Administrering ...................................................................................... 18
6.4.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - DSBUS...................................... 19
6.5. Barn på vuxenavdelning inom SU.................................................................................. 20
6.5.1. Delprocess Ordination............................................................................................. 21
6.5.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - barn på vuxenavdelning SU ............ 22
6.5.3. Delprocess Iordningställande.................................................................................. 23
6.5.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - barn på vuxenavdelning SU 24
6.5.5. Delprocess Administrering ...................................................................................... 24
6.5.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - barn på vuxenavdelning SU ..... 24
7. Slutsatser och kommentarer ................................................................................................... 25
8. Tidsåtgång ............................................................................................................................... 29
9. Uppdragsgivarens kommentarer............................................................................................. 30
10. Förekommande begrepp ......................................................................................................... 31
11. Bilagor...................................................................................................................................... 32
3
1. Inledning och bakgrund
Regionfullmäktige i Västra Götalandsregionen (VGR) beslutade 2012-01-22 om en översyn av rutiner och
risker vid förskrivning och hantering av läkemedel till barn. Bakgrunden var en motion som påtalade
behovet av en översyn. Baserat på ovan nämnda översyn skall en åtgärdsplan tas fram i syfte att minska
riskerna för vårdskador relaterade till läkemedel hos barn i regionen.
Ordination, iordningsställande och administrering av läkemedel är ett komplicerat riskområde förenat med
speciella svårigheter, särskilt när det gäller läkemedel till barn. Det saknas ofta barnanpassade
beredningsformer och styrkor för läkemedel. Detta innebär en ökad risk för feldosering och felanvändning.
Projektet syftar till att ge en säkrare läkemedelsprocess avseende barn inom VGR sjukhusvård och avser att
följa patientens väg genom hela vårdkedjan.
4
2. Uppdragsgivare
Huvudprojektet i VGR
Hälso- och sjukvårdsavdelningen genom Karin Lendenius, läkemedelschef i VGR och
Claes-Håkan Björklund, regionchefläkare, enhetschef, Patientsäkerhetsenheten.
Delprojektet inom SU
Margareta Hammarström, områdeschef, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus (Område 1, Barnoch kvinnosjukvård).
5
3. Uppdraget
Uppdraget är att genomföra riskanalyser med tillhörande probleminventering och värdering av
läkemedelsprocessens identifierade risker.
Läkemedelsprocessen omfattar tre delprocesser:
1. Ordination
2. Iordningställande
3. Administrering av läkemedel på avdelning/enheter
Dessutom tillkommer överföring av information inom ovanstående processer då patienten flyttas mellan
avdelningar/enheter, samt vid utskrivning.
En regional åtgärdsplan med förslag på lösningar utifrån i riskanalysen identifierade och värderade
problemställningar skall skapas.
Kartläggningen omfattar all specialiserad barnsjukvård inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset:
1. Barnsjukvården inom Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus (DSBUS):
a) Barnkirurgi och akutsjukvård
b) Barnmedicin
c) Barnkardiologi
d) Barnanestesi/OP/IVA
e) Neonatologi/BB samt
f) Barnradiologi/klinisk fysiologi
g) Barn-och Ungdomspsykiatri (BUP) och Habilitering
2. Barn som vårdas på vuxenavdelning inom SU
Områdesledningsgruppen valde att inkludera Barn-och Ungdomspsykiatri (BUP) och Habilitering, även
om beställarna från VGR exkluderade BUP vid starten av projektet.
6
4. Deltagare
Följande personer deltog i nulägeskartläggningar och riskanalysarbete:
Namn
Roll/funktion
Enhet
Christiane Garnemark
Christina Sandström
Med dr, Överläkare, delprojektledare
Kvalitetssamordnare
Neonatologi
Utvecklingsenheten
Nulägeskartläggningar och riskanalyser har genomförts inom DSBUS samt barn på vuxenavdelning SU (se
Tabell 1). Grupperna har varit tvärprofessionella, bestående av läkemedelsanvariga läkare, sjuksköterskor,
barnsjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker. Vid några tillfällen har även apotekare
deltagit under riskanalyser.
Tab ell 1: Enheter/avdelningar där nylägeskartläggningar och riskanalyserna har genomförts inom SU
Enheter/avdelningar
Barnakuten/kir



Avd. 330 kortvårdsavdelning
Avd. 326/327 barnkirurgi
Dag-OP
Barnmedicin



Avd. 321/322 onkologi
Avd. 324/325 barnmedicin
Avd. 334 utredningsavdelning
Barnkardiologi

Avd. 323 barnkardiologi
Barnanestesi/OP/IVA


Barn-IVA
Barn-OP
Neonatologi/BB


Avd. 316/210 - Neonatologi
Förlossning/BB
Barnradiologi/Klinisk fysiologi


Barnröntgen
Barnfysiologi
NPH/BUP




BUP Akutavdelning
Anorexi/Bulimienheten
BUP Korttidsvårdavdelning Slottis
Regionhabilitering
Barn på vuxenavdelning
(Avdelningar med > 50 barn/år < 16 år)







SU Anestesi/OP/IVA Sahlgrenska
Handkirurgi och Plastikkirurgi
Infektion
Neurokirurgi
Ortopedi
Öron-, näs- och halssjukvård
Ögonsjukvård
7
5. Metodik
Nulägeskartläggning
Nulägeskartläggning har genomförts efter instruktioner från VGR, se bilaga 1. Uppdraget var att följa
patientens/barnets väg genom sjukhusvården från det att barnet kommer in på sjukhuset tills att det skrivs
ut genom att kartlägga risker där barnet och läkemedel möts under läkemedelsprocessen (ordination/
iordningställande/ administrering).
Identifieringen omfattar även en orsaksanalys, där de bakomliggande orsakerna är grupperade efter
Socialstyrelsens orsaksområden, se bilaga 2 sid 26-27.





K - Kommunikation & information
U - Utbildning & kompetens
O - Omgivning & organisation
T - Teknik, utrustning & apparatur
P - Procedurer/rutiner & riktlinjer
Riskanalys
Riskanalys och åtgärdsförslag har gjorts enligt Socialstyrelsens metod, se bilaga 2 sid 46-48.
För att minimera eller eliminera de risker som bedömts vara av mycket allvarlig eller allvarlig art, riskpoäng
8-16, har åtgärdsförslag tagits fram.
Förklaring av de begrepp som används i rapporten finns under rubriken ”10. Förklaringar av termer och
begrepp”.
8
6. Resultat
6.1.
Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar
Kartläggningen omfattar all specialiserad barnsjukvård inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Detta
omfattar barnsjukvården inom Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus (DSBUS) samt barn på
vuxenavdelningar inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) (se Tabell 1).
Vid projektstarten inventerades antalet inneliggande barn inom slutenvård SU. Under 2013 ha cirka 13.000
barn varit inlagda inom slutenvården på SU. Av dem fanns cirka 2.600 barn inlagda på vuxenavdelningar
utanför DSBUS. Detta motsvarar cirka 20 % av alla inlagda barn inom slutenvården under 2013. Eftersom
barnen utanför DSBUS finns på avdelningar spridda över alla övriga områden inom SU försvårades
kartläggningen. Av tidsmässiga skäl har därför kartläggningar och riskanalyser begränsats till verksamheter
med fler än 50 barn per år i ålder 0-16 år. Analysen har genomförts inom följande verksamheter:
1. Anestesi/OP/IVA-Sahlgrenska,
2. Handkirurgi och plastikkirurgi,
3. Infektion,
4. Neurokirurgi,
5. Ortopedi,
6. Öron, näsa och halssjukvård,
7. Ögonsjukvård.
Kartläggningen och riskanalysen av läkemedelsbehandling för barn som vårdas inom barnsjukvården
genomfördes huvudsakligen under våren 2014. För barn som vårdas inom vuxensjukvården genomfördes
kartläggning och riskanalys under sommaren/hösten 2014.
Jämförbarhet
Nulägeskartläggningar och riskanalyser har genomförts på många olika avdelningar och enheter inom SU.
Många personer har varit delaktiga och bidragit med olika erfarenheter och syn på läkemedelsprocessen.
Datainsamlingen har visat sig ge olika utfall beroende på sammansättningen av analysgruppen. Resultatet
presenteras därför inte som enskilda risker. Istället redovisas de totala riskerna inom läkemedelsprocessen
uppdelat efter exempelvis delprocess eller bakomliggande orsaker, där förhållandet inom datagruppen
beskrivs i procent.
I de verksamheter som inte dagligen hanterar barn verkar sannolikheten för en identifierad risk ha bedömts
på olika sätt. I vissa verksamheter har sannolikheten bedömts som låg på grund av att man bara hanterar
enstaka barn per månad, och att risken därmed så sällan uppstår (1-2 riskpoäng enligt Socialstyrelsen, bilaga
2). Andra enheter har istället bedömt sannolikheten som hög (3-4 riskpoäng) om problemet/risken alltid
uppstår när man tar hand om ett barn på avdelningen, även om det sker sällan. Detta kan ha påverkat värdet
för riskpoäng, som är en sammanvägning av sannolikheten och allvarlighetsgraden. En särskild utvärdering
av riskerna för barn på vuxenavdelning rekommenderas därför att genomföras i ett senare skede.
9
6.2.
Risker, orsaker och åtgärdsförslag
Resultatet är indelat i de tre delprocesserna (ordination, iordningställande och administrering) och har utgått
från risker som tilldelats riskpoäng mellan 8-16. Resultat för barn inom DSBUS och barn på vuxenavdelning
inom SU redovisas i rapporten separat efter varandra. Samtliga risker, bakomliggande orsaker och
åtgärdsförslag redovisas i tabellform i bilaga 3.
Det är viktigt att notera att en handling, exempelvis att ordinera ett läkemedel, kan generera flera parallella
risker exempelvis fel läkemedelsdos, fel läkemedel eller fel tid. Riskerna kan i sig ha flera skilda
bakomliggande orsaker.
Antalet identifierade risker ska inte tolkas som enskilda incidenter, även om vissa risker speglar incidenter
som faktiskt har inträffat.
6.3.
Övergripande resultat
Totalt identifierades 569 risker för barn inom DSBUS och barn på vuxenavdelningar inom SU. 278 risker
bedömdes som allvarliga med en riskpoäng på minst 8 av möjliga 16 poäng, för dessa risker har
åtgärdsförslag tagits fram.
Resultatet av samtliga identifierade risker visar att störst andel risker finns inom delprocess ordination,
därefter iordningställande och administrering (se Diagram 1). Detta gäller både för barn inom DSBUS och
barn inom vuxensjukvården SU. Störst risk för patienten inom samtliga delprocesser är att få fel
läkemedelsdos följt av fel/suboptimalt läkemedel och fel tid (se Diagram 2).
Diagram 1: Fördelning av risker (1-16 riskpoäng) uppdelad efter läkemedelsprocessen, hela SU
10
Diagram 2: Fördelning av risker (1-16 riskpoäng) alla delprocesser sammanslagna, hela SU
11
6.4.
Barn inom DSBUS
Inom DSBUS identifierades 406 risker där 222 risker hade 8-16 riskpoäng och 184 risker 0-7 riskpoäng.
Flest risker fanns i delprocess ordination följt av delprocess iordningställande och delprocess administrering
(se Tabell 1). Riskfördelning mellan de olika delprocesserna var lika både för gruppen med riskpoäng 8-16
och riskpoäng 1-7.
Total
8-16 riskpoäng
1-7 riskpoäng
Ordination
212
52 %
116
52 %
96
52 %
Iordningställande
126
31 %
70
32 %
56
31 %
68
17 %
36
16 %
32
17 %
406
100 %
222
100 %
184
100 %
Administrering
Tab ell 2: Fördelning av riskerna inom delprocesserna hos barn inom DSBUS
För barn inom DSBUS är störst risk att få fel läkemedelsdos följt av fel/suboptimalt läkemedel och fel tid
(se Diagram 3)
Diagram 3: Fördelning av riskerna (8-16 riskpoäng), alla delprocesser sammanslagna
Orsaksområde P - Procedurer/rutin & riktlinjer har en klar majoritet i antalet identifierade risker genom hela
läkemedelsprocessen följt av orsaksområde K - Kommunikation & information.
I delprocess iordningställande ligger dock orsaksområde O - Omgivning & Organisation några procent över
orsaksområde P - Procedurer/ rutiner & riktlinjer (se Diagram 4).
12
Diagram 4: Fördelning av risker - delprocesserna uppdelad efter orsaksområden för barn inom DSBUS
13
6.4.1. Delprocess Ordination
Enligt riskanalysen är den största identifierade risken inom delprocess ordination att patienten få fel
läkemedelsdos, följt av att läkemedel ges i fel tid och fel eller suboptimalt läkemedel ordineras (se Diagram
5).
Diagram 5: Fördelning av risker (8-16 rp) inom delprocess Ordination
De flesta risker finns inom orsaksområde P, K och T där de största bakomliggande orsakerna är bristande
följsamhet till befintlig rutin, olika journalsystem, bristande otydliga beslutstöd, tekniska brister i
läkemedelsmodulen och att rutiner saknas (se Diagram 6).
En mindre andel risker fanns inom orsaksområde U och O där störst risk är att patienten får fel
läkemedelsdos eller fel/suboptimalt läkemedel. Bakomliggande orsak är bristande kunskap och
arbetsmiljö/kultur på arbetsplatsen.
Diagram 6: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) – delprocess ordination uppdelad efter orsaksområden
14
6.4.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - DSBUS
P – Procedurer/rutiner & riktlinjer
 Inför områdesövergripande ordinationsrutiner/läkemedelsriktlinjer.
 Säkerställ korrekta läkemedelsordinationer.
 Säkerställ följsamhet till befintlig rutin vid ordination i samband med inskrivning, under pågående
vårdtillfälle (doskontroll, pila, signera, sätta ut), samt vid utskrivning.
 Skapa enhetliga, sjukhusövergripande rutiner för muntlig ordination.
 Skapa enhetliga, sjukhusövergripande rutiner för ordination i mg/ml.
 Inför sjukhusövergripande generella ordinationer (exempelvis medicin/kir/ort på barnakuten).
 Säkerställ skriftliga ordinationer av syrgas/EMLA/vaccinationer samt efterföljande
dokumentation.
 Inför egen barnjournal på BB istället för anteckning i moderns förlossningsjournal (Obstetrix).
K – Kommunikation & information
 Inför gemensamma kompatibla journalsystem (Melior/papper/Obstretrix/WebAdapt/PAF).
 Inför barnanpassad läkemedelsmodul.
 Säkerställ överrapportering vid flytt mellan avdelningar (Checklista, SBAR).
 Säkerställ följsamhet till rutin vid muntlig ordination.
 Ta fram övergripande beslutsstöd för läkemedelsdoseringar, generella ordinationer, spädningar
och blandbarhet.
T – Teknik, utrustning & apparatur
 Utveckla och inför barnanpassad läkemedelsmodul med exempelvis krav på vikt,
rimlighetskontroll.
 Förbättra läkemedelsmodul avseende sökfunktionen, ordinationstider samt ordination av
licenspreparat.
 Förbättra samarbetet med Sjukhusapoteket och Inköpsorganisationen.
U – Utbildning & kompetens
 Säkerställ följsamhet till SBAR.
 Erbjud kontinuerlig utbildning om akuta situationer, exempelvis barn-HLR, CEPS.
 Ta fram utbildning om ordination i läkemedelsmodul.
 Erbjud utbildning om smärtbehandling och lokalanestesi.
 Utbilda ny personal/ fortlöpande utbildning av vanlig personal.
O – Omgivning & organisation
 Skapa och anpassa ostörd arbetsmiljö, samt öka medvetenhet bland medarbetare att respektera
ostörd miljö vid ordination.
15
6.4.3. Delprocess Iordningställande
Enligt riskanalysen är störst risk att patienten får fel läkemedelsdos följd av fel/suboptimal läkemedel, fel
effekt och fel administrationssätt (se Diagram 7).
Diagram 7: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess iordningställande
De flesta risker finns inom orsaksområde O och P där de största bakomliggande orsakerna är
arbetsmiljö/kultur på arbetsplatsen och bristande följsamhet till befintlig rutin (se Diagram 8).
Diagram 8: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess iordningställande uppdelat efter orsaksområden
16
6.4.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - DSBUS
 Skapa och anpassa ostörd miljö.
 Öka medvetenheten bland medarbetare om att inte störa vid iordningställande.
 Informera och utbilda i syfte att öka säkerhetsmedvetenheten om risker/allvaret vid
iordningställande av läkemedel.
 Säkerställ ändamålsenlig utformning av läkemedelsrum.
 Samarbeta med Sjukhusapoteket SU avseende att undvika snarlika förpackningar, frekventa byten
av preparat, generikalista.
 Se över arbetssätt vid iordningställande.
 Utveckla och inför barnanpassad (inklusive neonatal) regional läkemedelsjournal.
 Säkerställ följsamhet till befintliga rutiner; ID-märkning, administrationssätt, läkemedelsnamn,
max dos på pumpar, förvaring av läkemedel.
 Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner för situationer där en person
iordningställer och en annan administrerar läkemedlet.
 Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner (exempelvis spädningar,
vätskebalans, dygnsbrytningspunkter och narkotika klassade läkemedel).
 Utveckla och inför gemensamma/ kompatibla sjukhusövergripande journalsystem (Melior/
papper/ Obstetrix/ WebAdapt/ PAF).
 Skapa sjukhusövergripande, lätt tillgängligt beslutstöd exempelvis för spädningar av läkemedel.
 Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner gällande maxvolym på
infusionspumpar.
 Erbjud läkemedelsutbildning för personalen.
 Ta fram lätt tillgänglig information om läkemedel (spädning, etc.) via läkemedelsmodul.
17
6.4.5. Delprocess Administrering
Enligt riskanalysen är den största identifierade risken inom delprocess Administrering att patienten får fel
läkemedelsdos följd av fel tid och fel effekt (se Diagram 9).
Diagram 9: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess administrering
De flesta riskerna finns inom orsaksområdet P och K där de största bakomliggande orsakerna är bristande
följsamhet till befintlig rutin, bristande otydliga beslutstöd, olika journalsystem och att rutin saknas (se
Diagram 10).
Diagram 10: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess administrering uppdelat efter orsaksområden
18
6.4.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - DSBUS
 Inför barnanpassad läkemedelsmodul.
 Ta fram uppdaterad och lättillgänglig information om läkemedelsadministrering och hantering,
exempelvis Sväljes hela.
 Säkerställ att personalen är utbildad avseende tekniska apparater vid läkemedelsadministrering,
exempelvis sprutpumpar.
 Informera och utbilda i syfte att öka säkerhetsmedvetandet vid administrering av läkemedel.
 Säkerställ följsamhet till befintliga rutiner vid administrering av läkemedel avseende tidpunkt,
identitetskontroll och signering.
 Ta fram lättillgängligt beslutstöd om läkemedels-administrering exempelvis för blandbarhet och
administreringshastighet.
 Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner när en person iordningställer och
en annan administrerar läkemedel.
 Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner (spädningar, vätskebalans,
dygnsbrytningspunkter och narkotikaklassade läkemedel).
 Justera kallelse och informationsbrev till vårdnadshavare angående egenmedicinering under
sjukhusvistelsen.
 Se över arbetssätt vid administrering av läkemedel.
 Skapa och inför gemensamma riktlinjer för administrering av läkemedel
 Säkerställ att alla sprutpumpar har inlagt rätt spädningsstyrkor och max volym
 Säkerställ att personalen är rätt utbildad för säker hantering av teknisk utrustning, exempelvis
genom körkort.
19
6.5.
Barn på vuxenavdelning inom SU
För barn på vuxenavdelning inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset identifierades 141 risker där 56 risker
hade 8-16 riskpoäng och 85 risker med 0-7 riskpoäng (se Tabell 3). Flest risker fanns inom delprocess
ordination följt av delprocess iordningställande och administrering. För barn på vuxenavdelning inom SU
finns det fler risker som har värderats med låga riskpoäng (0-7) än med höga riskpoäng (8-16).
I gruppen med riskpoäng 8-16 fanns majoriteten av riskerna inom delprocess ordination och
iordningställande. I gruppen med riskpoäng 0-7 låg drygt 50 % av riskerna inom delprocess ordination
medan övriga risker fördelades jämnt mellan delprocesserna iordningställande och administrering.
Total
8-16 riskpoäng
1-7 riskpoäng
Ordination
79
56 %
34
61 %
45
53 %
Iordningställande
39
28 %
20
36 %
19
22 %
Administrering
23
16 %
2
4%
21
25 %
141
100 %
56
100 %
85
100 %
Tab ell 3: Fördelning av riskerna inom delprocesserna för barn på vuxenavdelningar Sahlgrenska Universitetssjukhus
Flest antal identifierade risker finns inom orsaksområde K följt av orsaksområde P – Procedurer/ rutiner &
riktlinjer samt U- Utbildning & organisation.
I delprocess iordningställande har, liksom hos barn inom DSBUS, orsaksområde O Omgivning/Organisation flest identifierade risker. Inom delprocess administrering identifierades enbart två
risker med riskpoäng 8-16. De ligger inom orsaksområde P- Procedurer/ rutiner & riktlinjer varför
diagrammet blir missvisande (se Diagram).
Diagram 11: Fördelning av risker - delprocesserna uppdelad efter orsaksområden för barn på vuxenavdelning SU
20
6.5.1. Delprocess Ordination
Inom delprocess ordination är den största identifierade risken att patienten får fel läkemedelsdos följt av fel
tid och fel/suboptimal läkemedel (se Diagram 12).
De flesta riskerna finns inom orsaksområde K och de övriga riskerna fördelar sig över orsaksområden T, P
och U (se Diagram 13). De största bakomliggande orsakerna är olika journalsystem, bristande kunskap och
bristande följsamhet till befintlig rutin.
Diagram 12: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess ordination
Diagram 13: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess ordination uppdelat efter orsaksområden
21
6.5.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - barn på vuxenavdelning SU
 Förbättra överrapportering vid flytt mellan avdelningar (Checklista/SBAR).
 Säkerställ följsamhet till rutin vid muntlig ordination.
 Ta fram övergripande beslutsstöd för exempelvis läkemedelsdoseringar, generella ordinationer,
spädning och blandbarhet.
 Förbättra läkemedelsmodulen avseende ordinationstider.
 Säkerställ följsamhet till befintlig rutin vid ordination samt under pågående vårdtillfälle
fortlöpande aktualisering (doskontroll, pila, signera, sätta ut).
 Skapa enhetliga, sjukhusövergripande rutiner för ordination mg/ml.
 Utbilda ny personal/fortlöpande utbildning av vanlig personal.
 Skapa lätt tillgängligt beslutstöd samt utbildning avseende barnläkemedel, exempelvis avseende
doseringar, biverkningar och blandbarhet.
22
6.5.3. Delprocess Iordningställande
Enligt riskanalysen är den största identifierade risken inom delprocess iordningställande att patienten få fel
läkemedelsdos följt av fel/suboptimal läkemedel och fel effekt (se Diagram 14).
De flesta riskerna finns inom orsaksområde O och U. De övriga riskerna fördelar sig över orsaksområden
P, T och K (se Diagram 15). De största bakomliggande orsakerna är arbetsmiljö/kultur på arbetsplatsen,
bristande kunskap bristande tillgång på läkemedel/utrustning.
Diagram 14: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess iordningställande
Diagram 15: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess iordningställande uppdelat efter orsaksområden
23
6.5.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - barn på vuxenavdelning SU
 Skapa och anpassa ostörd miljö.
 Säkerställ ändamålsenlig utformning av läkemedelsrummet.
 Samarbeta med Sjukhusapoteket SU för att undvika snarlika förpackningar, för ofta byten av
preparat, generikalista.
 Erbjud läkemedelsutbildning för personal.
 Skapa lätt tillgänglig information om läkemedel i läkemedelsmodulen (spädning/ blandbarhet).
 Säkerställ följsamhet till befintliga rutiner avseende utdelningstider och fullständig ordination.
 Inför gemensamma/ kompatibla sjukhusövergripande journalsystem.
 Skapa sjukhusövergripande, lätt tillgänglig beslutstöd exempelvis för doseringar och spädningar
av läkemedel till barn.
 Säkerställ att rätt spädningsutrustning för barnläkemedel finns tillgänglig.
6.5.5. Delprocess Administrering
I riskanalysen för barn på vuxenavdelning identifierades enbart två risker med riskpoäng 8-16 inom
delprocess administration. En risk var att patienten får fel läkemedelsdos och den andra var att läkemedel
ger fel effekt. Det finns inget diagram eftersom det skulle vara missvisande.
Båda riskerna finns inom orsaksområde P - Procedurer/rutiner & riktlinjer och de största bakomliggande
orsakerna är att rutiner saknas.
6.5.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - barn på vuxenavdelning SU

Ta fram, besluta och implementera nya rutiner avseende hantering och användning av aggregat för
att säkerställa att patienten får korrekt läkemedelsdos.
24
7. Slutsatser och kommentarer
Läkemedelsprocessen är uppdelad i tre delprocesser och dessa utövas av två yrkeskategorier, läkare och
sjuksköterskor. Delprocesserna är tydligt uppdelade mellan de två olika yrkeskategorierna, där läkarna
huvudsakligen ansvarar för delprocess ordination och sjuksköterskorna huvudsakligen ansvarar för
iordningställande och administrering.
Flera av riskerna som identifierades är sannolikt inte specifika för barnsjukvården utan borde gälla för
samtliga patienter inom läkemedelsprocessen. Vi bedömer att vuxensjukvården kan ha likartade problem.
Fördelningen av riskerna mellan de olika delprocesserna följer något överraskande samma mönster inom
såväl DSBUS som barn på vuxenavdelning inom SU. De flesta riskerna identifierades inom delprocess
ordination (se Diagram 1, sid 10). Störst risk för patienten genom hela läkemedelsprocessen är att få fel
läkemedelsdos (se Diagram 2, sid 11).
Det finns dock vissa skillnader vad gäller de bakomliggande orsakerna (se Diagram 16). Genomgående i
läkemedelsprocessen finns flest identifierade risker inom orsaksområde P -Procedurer/rutiner & riktlinjer
samt K - Kommunikation & information.
Diagram 16: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) uppdelade efter orsaksområden, hela SU
Många risker har sin orsak i att man inte följer befintliga rutiner. Några av anledningarna är att man inte
hittar rutiner, gör individuella undantag från befintliga rutiner eller att rutinerna inte är kända av personalen.
Det finns också en stor kulturskillnad mellan verksamheter avseende vilka avsteg från rutiner som
accepteras och inte. Konsekvensen kan bli att avstegen cementeras när nyanställda kollegor tidigt vänjer sig
vid att göra avsteg från gällande rutin. Det har framkommit att många avsteg inte har en logisk förklaring.
Det gäller inom hela läkemedelsprocessen.
Genom att tillåta olika rutiner vid behandling och olika journalsystem inom sjukhuset ökar patientriskerna
och det försvårar vid överlämning och kommunikation mellan enheterna.
25
Journalsystem
För att minska många av de risker som finns inom de olika delprocesserna, föreslås i läkemedelsavseende
ett förvaltningsövergripande journalsystem med barnanpassad läkemedelsmodul där all information kring
patientens läkemedel samlas.
Dagens journalsystem är inte fullt utvecklade för samtliga verksamheter inom barnsjukvården. Särskilt
tydligt är detta inom neonatal- och barnintensivvård, operation och röntgen. Detta resulterar i att man skapat
ett antal olika parallella journalsystem, både elektroniskt och i pappersform. Informationsbilden kring
patientens läkemedel blir inte sammanhållen och komplett, vilket ökar riskerna markant i samband med
informationsöverföring och flytt av patienten mellan enheter samt för barn som vårdas inom vuxensjukvård.
Med tanke på att många barn även flyttas till och från länssjukhusen i VGR bör man eftersträva ett VGRgemensamt journalsystem.
Med tanke på att resultatet visar att största risken inom läkemedelsprocessen är att få fel läkemedelsdos är
en barnanpassad läkemedelsmodul särskild viktig. Denna bör ha krav på ordinationstidpunkt,
ordinationsvikt, rimlighetsbedömning med larm om under- eller överskriden läkemedelsdos samt integrerad
länk till beslutsstöd för läkemedelsdosering och iordningsställande etc.
Även olika rutiner och beslutstöd för läkemedelsbehandling, inom sjukhuset och mellan olika förvaltningar
ökar patientriskerna. Detta på grund av att inte bara patienten utan även personalen rör sig inom sjukhuset
exempelvis under jourtid eller genom tjänstgöring på olika enheter. Områdesövergripande och lätt
tillgängligt beslutsstöd borde minska riskerna för patienterna och därmed öka säkerheten.
I Stockholms Läns Landsting (SLL) har det skapats en tvärprofessionell läkemedelsgrupp som har ett
kontinuerligt uppdrag och mandat att ta fram kvalitetssäkrade, relevanta och till aktuella förhållanden
anpassade beslutsstöd för läkemedelsbehandling inom Stockholms barnsjukvård (ePed). Det har även
införts en läkemedelsmodul med krav på ordinationsvikt och rimlighetskontroll. Modellen har fått stor
genomslagskraft både genom ökad patientsäkerhet, förbättrad arbetsmiljö och ur ekonomiska aspekter.
Enligt en nationell utredning bör ePed nationaliseras och Stockholms organisationsmodell införas inom
VGR. Sahlgrenska Universitetssjukhuset bör inta en ledande roll i det införandet (Se bilaga 4).
Arbetsmiljö
Inom delprocess iordningställande ser man en klar ökning av risker inom orsaksområde O - Omgivning &
organisation i förhållande till de övriga delprocesserna. Detta gäller både för barn inom DSBUS och barn
på vuxenavdelning inom SU. Under riskanalysarbetet framkom att sjuksköterskorna upplevde sig vara mer
påverkade av en störd arbetsmiljö än läkarna. Sjuksköterskornas upplevelse var att de i delprocessen
iordningställande ansvarar för att det blir rätt för patienten, trots eventuella fel i tidigare delprocess
ordination.
Orsaksområde O – Omgivning & organisation togs även upp som ett riskmoment i delprocess ordination
men läkarna bedömde det inte som en allvarlig risk, vilket speglas i resultatet. En orsak kan vara en
acceptans av att bli störd i sitt arbete men det kan även vara omedvetenhet om följder i kommande
delprocesser. Det har även framkommit inom delprocess ordination att läkarna ofta litar på att
sjuksköterskorna korrigerar eller upptäcker eventuella felordinationer innan läkemedel ges till patient.
Det är därför viktigt att ha fungerande skyddsbarriärer inom hela läkemedelsprocessen. Detta uppnås
exempelvis genom lätt tillgängligt beslutstöd, rimlighetskontroll vid läkemedelsordination, lätt tillgängliga
spädningslistor och samarbete med sjukhusapoteket för att undvika snarlika förpackningar. Detta illustreras
i James Reasons ostskivmodell (se Figur 1).
26
Figur 1: "Ostskivor" efter James Reason
Utbildning
En rekommendation är att införa en strukturerad introduktionsutbildning samt en kontinuerlig utbildning
för både läkare och sjuksköterskor i sjukhusens rutiner och administrativa system. Syftet är att öka
förståelsen för hela läkemedelsprocessen, där båda yrkesrollerna dessutom får kunskap och insikt om
varandras arbetsmiljö och ansvar, vilket borde minska riskerna för patienterna. Riskanalysens resultat visar
även att personal som vårdar barn inom vuxensjukvård ofta känner en osäkerhet på grund av att man så
sällan tar hand om barn. Därför finns det en efterfrågan på förbättrad tillgång till exempelvis barnspecifika
läkemedelsdoseringar, spädningsrekommendationer och barninriktad utbildning.
Handlingsplan
För att eliminera eller begränsa de identifierade riskerna behövs det ett flertal åtgärder som finns samlade i
tabellen nedan (se Tabell 4). Flera av åtgärdsförslagen har påverkan på risker som genereras inom flera
orsaksområden.
27
Tabell 4: Handlingsplan - Säker läkemedelsprocess för barn som vårdas inom SU.
Åtgärd
Säkerställ att verksamheten uppfyller de krav som ställs enligt SD 55/2013 (se
Bilaga 4) om strategiskt läkemedelsarbete inom SU.

Tillsätt funktionsansvarig läkare för läkemedelsfrågor inom DSBUS.

Skapa en tvärprofessionell läkemedelsgrupp på områdesnivå som leds av
funktionsansvarig; gruppen ska skapa sjukhusövergripande rutiner och
standardiserade processer och vid behov lokala anvisningar.

Säkerställ att det finns en funktionsansvarig läkare för läkemedelsfrågor
inom varje VO.

Säkerställ att det finns en läkemedelsansvarig sjuksköterska per vårdenhet.
Säkerställ att verksamheten uppfyller de krav som ställs enligt SOSFS 2000:1 (se
Bilaga 5) om läkemedelshantering.

Säkerställ följsamhet till rutiner för ordination, iordningställande,
administrering och hantering av läkemedel.

Genomför årlig kvalitetsgranskning av områdets läkemedelshantering.

Genomför läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser
Ansvarig
Klart
OC
2014-12-31
OC
VC
VC
VC
2015-06-30
UC
UC
Inför egen barnjournal på BB.
SU/VGR
Arbeta för ett gemensamt och kompatibelt journalsystem (Melior, WebAdapt, PAF)
som samlar hela patientens läkemedelsinformation.
SU/VGR
Arbeta för en barnanpassad läkemedelsmodul med lätt tillgänglig beslutsstöd för
alla enheter (barnakutmottagningen, vårdenheter, neonatologi, barnanestesi/
operation/intensivvård, barnröntgen, klinisk fysiologi barn).

Samla all dokumentation kring läkemedel i läkemedelsmodulen Melior.

Barnanpassa läkemedelsmodulen med krav på ordinationsvikt samt
rimlighetskontroll.

Skapa lätt tillgängligt och användarvänligt beslutstöd som är kopplat till
läkemedelsmodulen i Melior för doseringar, spädningsanvisningar och
blandbarhet av läkemedel till barn.
SU/VGR
Säkerställ kontinuerlig uppföljning och återkoppling av läkemedelsrelaterade
avvikelser rapporterade i Med Control inklusive händelseanalyser och anmäl ningar
enligt Lex Maria vilka berör läkemedelsavvikelser.
VC
2015-06-30
Öka medarbetarnas medvetenhet om vikten av ostörd miljö så att en optimal
arbetsmiljö för läkemedelsordination och -hantering kan uppnås.
VC
2015-06-30
Tillse att läkemedelsrummens fysiska utformning ska underlätta en säker
läkemedelshantering.
VC
2015-06-30
Säkerställ kommunikation vid överrapportering, muntlig ordination, akuta situationer
genom att till exempel använda SBAR, checklista eller minneslista .
VC
2015-06-30
VC
2015-06-30
Skapa utbildningsprogram för

Ordinationer i läkemedelsmodulen (Introduktion, fortlöpande utbildning,
körkort)

Praktiska övningar i läkemedelshantering tillsammans med Kliniskt
träningscentrum (KTC)
2015-06-30
OC/UC
Ta fram och sprid aktuell läkemedelsinformation.
LM-grupp
2015-06-30
Minska/eliminera läkemedel med liknande namn/utseende (generika, förpackningar)
genom ökat samarbete med Sjukhusapoteket och Inköpsorganisationen.
VC
2015-12-31
Reducera antalet typer av tekniska apparater (sprutpumpar, droppräknare) för
läkemedelsadministrering så mycket som möjligt för att minska fel i användning.
VC
2015-12-31
Säkerställ att den tekniska utrustningen är optimalt programmerad, exempelvis
maxvolym och spädningsstyrka.
VC
2015-12-31
28
8. Tidsåtgång
Tidsåtgången för riskanalysen är sammanlagt cirka 1110 man-timmar. Analysen påbörjades i januari 2014
och avslutades i oktober 2014.
De olika analysgrupperna träffades i genomsnitt vid 2-3 tillfällen var. De flesta grupperna inom DSBUS
träffades under våren (januari-maj) 2014. Nulägeskartläggning för röntgen, klinisk fysiologi samt BUP och
Habilitering genomfördes under juni och augusti 2014. Arbete inom DSBUS uppskattas ha tagit cirka 220
timmar.
Nulägeskartläggningar på barn på vuxenavdelning genomfördes under maj, juni samt augusti och september
2014. Arbetet där uppskattas ha tagit cirka 50 timmar.
Delprojektledaren för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fick för projektet avsatt 50 % tjänsteutrymme
under januari-maj samt september och oktober 2014. Projektet har dock tagit mer tid en det förväntades –
delprojektledaren har under tiden haft en tidsåtgång på cirka 740 timmar som även inkluderade deltagande
i VGR-projektet. Delprojektledaren haft hjälp genom utvecklingsenheten där bland annat en
kvalitetssamordnare har varit delaktig i arbetet. Kvalitetssamordnarens tidsåtgång underprojekttiden
uppskattas vara cirka 100 timmar.
Antal man-timmar
Delprojektledaren
740 timmar
Kvalitetssamordnare
100 timmar
Analysgrupperna inom DSBUS
220 timmar
Analysgrupperna för barn på vuxenavdelning SU
50 timmar
total
Rapporten avlämnades till uppdragsgivarna i oktober 2014.
29
1110 timmar
9. Uppdragsgivarens kommentarer
Riskanalysen utgör ett omfattande arbete som har inkluderat alla vårdenheter inom Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus samt vårdavdelningar inom övriga Sahlgrenska Universitetssjukhuset där mer än 50
barn vårdas per år. Vid riskanalysen har en mängd olika risker med olika allvarlighetsgrad identifierats. För
att komma till rätta med dessa risker har ett förslag på handlingsplan tagits fram. Denna handlingsplan
behöver nu kommuniceras och fastställas inom DSBUS och på berörda verksamhetsområden inom övriga
Sahlgrenska. Vid behov lyfts frågor via utvecklingschef/områdeschef till kvalitetsdirektören och
områdeschefer inom övriga områden.
Återkoppling
Resultaten av den aktuella riskanalysen kommer att följas upp i områdesledning och i ledningsgrupper på
verksamhetsnivå samt på olika kategorimöten.
Uppföljning
Kontinuerlig uppföljning på områdes- och verksamhetsnivå med start den 1 december 2014.
30
10.
Förekommande begrepp
Bakomliggande orsak
Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk
DSBUS
Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, del av Område 1 SU
KTC
Kliniskt träningscentrum
Läkemedelshantering
Ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel.
LM-grupp
Områdesövergripande läkemedelsgrupp (enl. SD 55/2013)
Negativ händelse
Händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12)
OC
Områdeschef
Off label
Ett läkemedel används i ett medicinskt syfte som avviker från produktinformationen
Område 1
Område Barnmedicin och Kvinnosjukvård – ett av sex områden inom Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Orsak
Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge
upphov till en negativ händelse eller tillbud
Orsaksområde
Socialstyrelsens bakomliggande orsaksområdesindelning
Risk
Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank)
Riskanalys
Systematisk identifiering och bedömning av risk
Riskpoäng (rp)
Resultat av riskberäkning efter sammanvägning av allvarlighetsgrad och sannolikhet
SU
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
UC
Utvecklingschef
VC
Verksamhetschef
Vårdskada
Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av
hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens
tillstånd (SOSFS 2005:12)
Den åtgärd som bedöms eliminera eller minska risken
Åtgärd
31
11.
Bilagor
Bilaga 1: Instruktion inför nulägeskartläggning
Instruktion
Riskanalys-Åtgärdsförslag Säker Läkemedelsprocess avseende Barn 140206.docx
Bilaga 2: Riskanalys & Händelseanalys; Handbok för patientsäkerhetsarbete – Socialstyrelsen andra
reviderade upplaga 2009
Riskanalys och
Handelseanalys original.pdf
Bilaga 3: Analysdata DSBUS & barn på vuxenavdelning SU
Riskanalys Data SU DSBUS & barn på vuxenavdelning SU.xlsx
Bilaga 4: Strategisk läkemedelsarbete inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset – uppdrag och
arbetsformer – Verkställighetsbeslut SD 55/2013
Verställighetsbeslut
SD 55-2013 Läkemedelsorganisation SU.pdf
Bilaga 5: Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering inom hälso- och
sjukvården – SOSFS 2000:1
Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården SOSF 200.1 .pdf
32

Risk - Västra Götalandsregionen

Transcription

Similar documents

Att göra lista – Lägga uppgift från journal till Att göra lista

Riskbedömning – repetitivt arbete, checklista, pdf

Amning på neonatalavdelning

Arbetsterapeuten och välfärdsteknologi

Mall - Rutin

Läkemedel för enteral administrering via sond eller PEG

Läkemedelsberäkning

Varning Här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller

Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.

Riskbedömning av repetitivt arbete, KIM 3, manual