SVPL Fall Larm Nej Nej Nej Ja Nej Ja Nej Ja Ja Nej Nej Nej

Upprättad: 2011-04-06
Reviderad: 2015-04-09
Fallprevention – hembesöksmall
PERSONUPPGIFTER
Namn
BEDÖMNINGSORSAK
□ Förebyggand
e hembesök
□ Nyinflyttad på
särskilt boende
Personnummer
□ Inkommen
FALL
Har du fallit det senaste året?
Om ja, vilken tid på dygnet föll du då?
Var föll du?
remiss
□ SVPL
□ Nej
□ Kl.06-12
□
Kl.12-17
□ Fall
□ Fallrisk
□ Larm
□ Ja, antal ggr:
□ Kl. 17-23
□ Kl 23-06
Vad tror du är orsaken till att du har fallit?
Har du brutit något när du har fallit?
Kan du ta dig upp från golvet själv?
Upplever du att din balans är dålig?
Är du rädd för att falla?
□ Nej
□ Nej
□ Nej
□ Nej
FYSISK AKTIVITET OCH HÄLSA
Promenerar du ute minst 1 gång/vecka?
Motionerar du, på annat sätt, minst 1 gång/vecka?
Personal: Händer det ofta att vårdtagaren bara
sitter och ligger?
Har du någon av följande sjukdomar?
□ Ja
□ Ja, vad:
□ Nej
□ Nej
□ Nej
□ Ja
□ Stroke
□ Depression
□ Osteoporos
□ Demens
□ Diabetes
□ Inkontinens
□3
□ <3
NUTRITION
Hur många huvudmål äter du/dag? (frukost, lunch,
middag)
Hur mycket dricker du/dag? (all vätska räknas)
Vilken tid äter du din sista måltid? Vilken tid äter
du frukost? (Personal: räkna ut själv antal timmar)
Längd:
BMI: Fråga patienten om längd
och vikt, alt väg och mät!
□ Ja, vad:
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ > 5 glas
□ 3-5 glas
□ <3 glas
□ Nattfasta > 10 timmar □ Nattfasta < 10 timmar
Vikt:
BOENDE (= egen bostad/servicelägenhet/rum på boende)
Har du bra allmänbelysning? (minst 60W)
□ Ja
Besväras du av dina trösklar?
□ Nej
Finns det halkskydd i badkar eller dusch?
□ Ja
Finns det stödhandtag i badrummet?
□ Ja
Har du lösa sladdar på golvet?
□ Nej
BMI:
Risk äldre än 70 år: Under 22/ över 32
□ Nej
□ Ja
□ Nej
□ Nej
□ Ja
2 (3)
□ Nej
□ Nej
□ Nej
Är mattorna lösa eller har de vikta hörn?
Är golven hala?
Är möbleringen hindrande?
□ Ja
□ Ja
□ Ja
NÄRMILJÖ (= entré/uppfart/trapphus/hiss/korridor på avd eller andra gemensamma utrymmen)
Förekommer lösa mattor i entré?
□ Nej
□ Ja
□ Ej aktuellt
Finns det dubbla ledstänger i trappa/trapphus?
□ Ja
□ Nej
□ Ej aktuellt
Är det bra belysning i trappan?
□ Ja
□ Nej
□ Ej aktuellt
Finns det halkskydd på trappsteg?
□ Ja
□ Nej
□ Ej aktuellt
Är det lösa föremål uppställda i korridoren? (ex
□ Nej
□ Ja
□ Ej aktuellt
rullstolar, sopsäckar)
HJÄLPMEDEL
Använder du några hjälpmedel? (griptång, käpp,
höftskyddsbyxor, mm)
Går du i strumplästen eller i tofflor utan hälkappa?
□ Inga
□ Följande:
□ Nej
□ Ja
NATTVANOR
Sover du gott på natten?
Toalettbesök på natten?
Om ja, lyser lampan så att du kan se?
Personal: Larmar vid behov av förflyttning?
Personal: Klättrar ur säng
□ Ja
□ Nej
□ Ja
□ Ja
□ Nej
□ Nej
□ Ja, antal:
□ Nej
□ Nej
□ Ja
VÄLBEFINNANDE
Känner du dig trygg i hemmet?
Har du trygghetslarm?
Känner du till fixartjänsten, samt fått hjälp?
Om ja, har du fått hjälp?
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Nej
□ Nej
□ Nej
□ Nej
Downton Fall Risk Index
Utförd
□ Ja
Datum:
Poäng:
□ Nej
3 (3)
REKOMMENDATIONER TILL VÅRDTAGAREN
Fallriskbedömning utförd av; namn och befattning
Datum