docFran kvinnohalsa till genusmedicin
download 
Report Transcription
Fran kvinnohalsa till genusmedicin
Från kvinnohälsa till genusmedicin En antologi Från kvinnohälsa till genusmedicin En antologi Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap initierar och finansierar grundläggande och behovsstyrd forskning för att främja människors arbetsliv, hälsa och välfärd. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) Box 2220, 103 15 Stockholm Telefon: 08-775 40 70, e-post: [email protected] www.fas.se Från kvinnohälsa till genusmedicin – En antologi Redaktör: Sara Bergqvist Månsson Projektgrupp: Kenneth Abrahamsson, Erland Hjelmquist, Marguerite Högberg och Solweig Rönström Omslag och grafisk form: Lena Eliasson/Prospect Communication AB Illustrationer, omslag och inlaga: Tove Hennix Tryck: Åtta45 Tryckeri AB, Solna © Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) och författarna, 2010. Författarna svarar för innehållet i antologin. ISBN: 978-91-89602-39-7 Beställningsinformation: Denna antologi kan beställas från FAS bokhandel på webben, www.fas.se/bokhandel 2 Innehåll 5 Förord Erland Hjelmquist 9 Inledning Karin Schenck-Gustafsson 19 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor Kristina Åkesson 37 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel Kristina Johnell och Marti G. Parker 51 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan Inger Sundström Poromaa 75 Mödradödlighet i Sverige – att förstå det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt Birgitta Essén, Sara Johnsdotter och Pauline Binder 85 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe 101 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander 119 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson 143 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet Cecilia Björkelund 155 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen Anne Hammarström 3 Förord F AS finansierar forskning inom arbetsliv, folkhälsa och välfärd. Socialdepartementet är den främsta uppdragsgivaren, men FAS får också särskilda uppdrag från andra departement. År 2007 fick FAS av Integrations- och jämställdhetsdepartementet uppdrag att genomföra en satsning på kvinnors hälsa. För detta ändamål avsatte departementet 30 miljoner kronor per år under tre år. FAS beslöt att utlysa dessa medel för projekt, nätverk och gästforskare inom området. Intresset för forskningsprogrammet var mycket stort, 140 ansökningar kom in. Merparten av medlen, 86 miljoner kronor, gick till forskningsprojekt, 17 stycken med start 2008. Senare beviljades sex nätverksstöd och en gästforskare. De beviljade projekten representerar tillsammans en mångfald av frågeställningar av central betydelse för kvinnors hälsa och de visar en intressant variation i teoretiska utgångspunkter och metodologiska infallsvinklar. På ett tidigt stadium beslöt FAS att uppmärksamma satsningen genom att ge ut en publikation där några av dem som fick projektstöd skulle ges möjlighet att presentera sina projekt. Vi ansåg att forskningsområdet är så angeläget att det var önskvärt med en tidig markering av satsningen. Det innebär att konkreta forskningsresultat från projekten ännu inte finns att rapportera i någon större utsträck 5 Förord ning. Boken ger i stället en bred bakgrundsteckning till området men FAS har inte sett som sin uppgift att definiera forskningsfältet kvinnors hälsa, utan främst beviljat stöd till projekt med hög vetenskaplig kvalitet och relevans inom FAS områden. Syftet var både att öka kunskaperna på området och att bygga upp forskningsmiljöer som kan fortsätta att utvecklas efter projektens utgång. Mot den bakgrunden betonades också att yngre forskare och doktorander ges anställning inom projektets ram. Dessutom välkomnades tvärvetenskapliga ansatser liksom samarbeten mellan olika forskningsmiljöer. Ett annat inslag i programmet var möjligheten att knyta internationell expertis till forskningen och främja nätverk och samverkan. En samlad värdering av programsatsningen kommer att göras efter programtidens utgång och kommer då att avse vetenskaplig publicering, etablering eller konsolidering av forskningsmiljöer samt forskningskommunikation och samhällsdialog. Boken ger inte nu svar på alla väsentliga frågor som rör kvinnors hälsa, men demonstrerar vikten av fortsatt och fördjupad forskning inom området. Avslutningsvis vill FAS rikta ett tack till vetenskapsjournalisten Sara Bergqvist Månsson, som redigerat boken och medverkat till att göra den tillgänglig för en bredare krets av läsare. Stockholm i maj 2010 Erland Hjelmquist Professor och huvudsekreterare vid FAS 6 Inledning Karin Schenck-Gustafsson, professor i kardiologi, chef för och grundare av Centrum för Genusmedicin, Karolinska Institutet S ocialstyrelsens ”Öppna Jämförelser” från november 2009 rapporterar att kvinnor fortfarande inte får optimal vård vilket är mycket förvånande efter alla ansträngningar genom åren för att åtgärda detta sedan tidigare kända faktum. Kvinnors förväntade ökning av livslängden har bromsats upp i en takt som är lägre än någon gång under det senaste halvseklet. Förr var medelöverlevnaden tio år längre för svenska kvinnor än för svenska män men nu har genusgapet minskat och kvinnors medelöverlevnad är omkring 81 år och mäns 78 år. Överlevnaden minskar alltså för kvinnor medan den ökar för män. Vad detta fenomen i Sverige beror på är oklart. Beror det på de Nobelprisaktuella telomererna vars längd minskar hos kvinnor på grund av stress och därför förlorar sin förmåga att förlänga liv? Kan det bero på att svenska kvinnor slutat att ta östrogen då de kommit i klimakteriet och därmed inte får något hjärt-kärlskydd? Att blodfettsnivåerna och blodtrycket efter menopausen ökar mer än tidigare beroende på den ökande stressen? Att fler kvinnor än män röker? Svaren har vi ännu inte, men forskningen om kvinnors hälsa lägger hela tiden nya bitar till pusslet om sjukdom och hälsa i ett genusperspektiv. 9 Inledning Vad är genusmedicin? Kvinnors hälsa har traditionellt uppfattats innefatta sjukdomar kopplade till de reproduktiva organen. Denna uppfattning om kvinnors hälsa har benämnts ”the bikini view”. Fortfarande finns på vissa sjukhus speciella avdelningar för kvinnohälsa, divisionen eller avdelningen för kvinnors (och barns) hälsa, dessa är då alltid enbart kopplade till obstetrik och gynekologi. Folk tänker inte på att även andra sjukdomar än de som är kopplade till det reproduktiva systemet kan vara riktiga kvinnosjukdomar, det vill säga drabba kvinnor mycket mer än män. Exempel på detta är reumatiska sjukdomar, multipel skleros, whip-lash skador, högt blodtryck i lungorna, gallsten, sköldkörtelsjukdomar, depression, ångestsjukdomar, ätstörningar, fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom och benskörhet. Hur könshormoner påverkar de olika folksjukdomarna är fortfarande tämligen okänt. Hjärt-kärlsjukdom – och inte som många tror cancer – är fortfarande den vanligaste dödsorsaken för kvinnor. Insjuknandet i hjärtkärlsjukdom ökar drastiskt efter menopausen parallellt med ett ökat insjuknande i diabetes, systolisk hypertoni, metabolt syndrom och blodfettsrubbningar. I hela världen är hjärt-kärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken för bägge könen och vanligare än hiv/aids, malaria och tbc tillsammans. Av alla dödsfall bland kvinnor i Europa och Sverige beror 23 procent på hjärtinfarkt och 18 procent på stroke. 21 procent av männen dör i hjärtinfarkt och 11 procent av stroke. Varje dag i Sverige dör 50 kvinnor i hjärt-kärlsjukdom. I Sverige ser vi en minskning av dödsfallen i hjärtinfarkt hos både män och kvinnor, dock är den inte lika uttalad hos kvinnorna. I östra delarna av Europa och i USA ökar dödsfallen i hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Hjärt-kärlsjukdom har kommit att bli ett av de mest genomlysta områdena när det gäller genusperspektiv inom medicinen. Man har funnit att det finns en del mycket specifikt kvinnliga aspekter på hjärt-kärlsjukdom som att riskfaktorerna kan ha en annan betydelse eller en annorlunda förekomst hos kvinnor. Det finns speciellt hormonrelaterade riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom hos kvinnor, till exempel för tidig menopaus. Kvinnor 10 Karin Schenck-Gustafsson får sin hjärtinfarkt och stroke 10 år senare än männen och har alltså något slags skydd mot hjärt-kärlsjukdom i yngre åldrar. Därför utgör för tidig menopaus, det vill säga före 45 års ålder, en riskfaktor för framtida hjärt-kärlsjukdom. Rökning sänker de endogena nivåerna av östrogen och gör därför att rökande kvinnor kommer i för tidigt klimakterium. Diabetes mellitus tar bort hjärt-kärlskyddet och gör att diabeteskvinnor insjuknar i hjärtinfarkt vid samtidig ålder som män. Även polycystiskt ovariesyndrom (kvinnans metabola syndrom) med oregelbunden mens, störd könshormonbalans, cystor på äggstockarna, lätt förhöjda värden av blodfetter, blodtryck, liksom insulinresistens ökar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom. Havandeskapsförgiftning, högt blodtryck eller diabetes under graviditet liksom förlossningskomplikationer kan också på sikt öka risken och man talar nuförtiden mycket om så kallad fetal programmering. Dessa speciella riskfaktorer utgör tämligen ny kunskap och speciellt forskare i England och Finland har intresserat sig för och nyligen publicerat sig inom detta område. Hur kroppens fysiologiska system påverkas vid hjärtinfarkt kan vara olika för kvinnor och män. Kvinnor kan ha hjärtinfarkt enligt sedvanlig diagnostik men med så kallade normala kranskärl och det är vanligare hos kvinnor att få en plackerosion i stället för en plackruptur som orsak till hjärtinfarkten. Vid hjärtinfarkt kan kvinnor i högre utsträckning än män erfara en rad andra symtom som till exempel andnöd, trötthet, influensaliknande besvär samtidigt med bröstsmärtorna. Den vanligaste orsaken till hjärtsvikt hos män är hjärtinfarkt och hos kvinnor högt blodtryck. Män har oftare systolisk dysfunktion (nedsatt pumpförmåga i hjärtat) medan kvinnor har så kallad diastolisk hjärtsvikt (svårighet att fylla hjärtat med blod). De flesta studier är emellertid utförda på systolisk hjärtsvikt varför det ännu är oklart hur kvinnors diastoliska hjärtsvikt egentligen ska behandlas. Diagnostiken för kvinnor skiljer sig ibland från mäns och har inte alltid varit adekvat för kvinnor. Inte heller behandling, behand 11 Inledning lingssvar och prognos för hjärt-kärlsjukdom är alltid desamma hos kvinnor som hos män. Detta gäller även inom många andra sjukdomsområden. En del hävdar att områden som psykiatri/missbruk/smärttillstånd är några av de mest könsblinda områdena. Dessa sjukdomar drabbar män och kvinnor på olika sätt och orsakerna till sjukdomarna skiljer sig åt. Kroniska smärttillstånd är mycket vanligare hos kvinnor. Det gäller till exempel fibromyalgi, stesshuvudvärk och migrän. Med moderna undersökningsmetoder som till exempel PET-scan har amerikanska forskare dokumenterat att flödesmönster i hjärnan ser olika ut hos manliga och kvinnliga patienter vid olika smärtupplevelser och efter tillförsel av smärtlindrande medel. Aktiveringen av serotoninreceptorer i hjärnan vid depression skiljer sig åt mellan könen och kvinnor har fler serotoninreceptorer än män. Kvinnor svarar bättre på SSRI-preparat vid depression. Man vet att könshormoner påverkar hjärnan men hur och i vilken omfattning är ännu inte riktigt kartlagt. Det är ännu oklart varför fler kvinnor än män drabbas av depression och andra psykiatriska tillstånd såsom ångestsyndrom och ätstörningar. Män drabbas oftare av alkoholism. Många forskare undersöker nu sambandet mellan könshormoner och sjukdom. Mayo-kliniken i USA tillkännagav till exempel under 2006 upptäckten av ett möjligt samband mellan varianter av tre gener som reglerar östrogenproduktionen och förekomsten av Parkinsons sjukdom hos kvinnor. Vid UCLA i Kalifornien har man funnit att en manlig gen, SRY, kan ha betydelse för Parkinsons sjukdom hos män. När Livmodern förklarade allt Redan på 1800-talet var kvinnohälsa enbart fokuserat på de reproduktiva organen och livmodern och äggstockarna ansågs vara styrorganen. Till exempel trodde man att tuberkulos orsakades av oregelbunden mens och psykisk sjukdom kopplades till problem med livmodern (hysteres är det grekiska ordet för livmodern). Ett sätt att bota dessa stackars kvinnor på 1800-talet blev därför att ta bort livmodern, hysterektomi. Neurologen Charcot i Paris förevisade gärna 12 Karin Schenck-Gustafsson sina hysteriska kvinnliga patienter för sina manliga kollegor och medicine studerande som man kan se på en berömd tavla. Medicinsk forskning på 1800- och 1900-talen utfördes traditionellt av män som var forskare och läkare och med huvudsakligen manliga försökspersoner och patienter. De använde sig själva som prototyp (”70 kg white male”). Men behövde man finslipa sina kirurgiska tekniker användes ofta kvinnliga slavar. Under andra hälften av 1900-talet fanns inom medicinen ett motstånd att erkänna könets betydelse till exempel vid läkemedelsprövningar. Man ansåg att man kunde göra undersökningarna på män och sedan extrapolera resultaten till kvinnor. En viktig orsak var också att man ville undvika fosterskador och därför inte vågade utsätta yngre kvinnor för prövningar med nya läkemedel. Man hade andra världskrigets experiment på gravida kvinnor för ögonen men även thalidomid (Neurosedyn)-katastrofen på 1950-talet. Därför gjordes alla tidiga läkemedelsprövningar på män, företrädesvis brandsoldater och medicine studerande. Det man missar om man inte har med kvinnor i läkemedelsprövningarna är att kvinnor ibland behöver andra doser, oftast lägre, att de kan få fler och andra typer av biverkningar och att kvinnor även drabbas av flera läkemedelsinteraktioner, bland annat beroende på att de står på hormonbehandling. Av betydelse är även könsskillnader när det gäller sjukdomars förekomst, orsaker, diagnostik, behandlingssvar och prognos, som kan ge ett annat svar på läkemedelsbehandlingen. Modern forskning På 1970- och 80-talet rekommenderade amerikanska Food and Drug Administration att fertila kvinnor inte fick uteslutas från läkemedelsstudier och att ett adekvat antal kvinnor skulle inkluderas, motsvarande förekomsten av sjukdomen. Detta gällde speciellt hjärt-kärlsjukdomarna. På 1980-talet i USA tog ”Women’s Health Movement” fart och nu var fokus inte bara på hjärt-kärlsjukdomar utan även på bröstcancer. Man ansåg att utvecklingen var dålig även vid behandling av bröstcancer. Genombrottet kom 1993 med ”Re 13 Inledning vitalization Act” där krav ställdes på att även kvinnor måste inkluderas i adekvat antal i kliniska studier för att utvärdera effekter av given behandling. 1994 noterade Institute of Medicine (IOM) i USA att två tredjedelar av de sjukdomar som drabbar bägge könen endast hade studerats hos män. En ökning av studier som påvisar könsskillnader sågs sedan under några år, men vid en genomgång av studier finansierade av National Institute of Health (världens mäktigaste forskningsråd) publicerad i JAMA 2001 fann man att endast 38 procent kvinnor fanns med i hjärt-kärlstudierna. Detta bedömdes som för litet antal i förhållande till förekomst av sjukdomarna. En nyligen gjord uppföljning publicerad i oktober 2008 i American Journal of Cardiology visade att mellan 1996 och 1998 inkluderades det för få kvinnor i hjärt-kärlstudierna, men därefter var antalet adekvat fram till 2004. Då noteras återigen en backlash och för få kvinnor har inkluderats fram till studiens slut 2006. World Heart Network och Europeiska kardiologföreningen inom ramen för ”Euro Heart Health project WP6” har nyligen publicerat en metaanalys av alla hjärt-kärlstudier gjorda mellan 2006 till 2009. Totalt analyserades 62 hjärt-kärlstudier inkluderande 380 891 deltagare varav 127 716 var kvinnor, det vill säga 33,5 procent. Medelåldern var 66 år och medeluppföljningstiden var 2,7 år. Andelen kvinnor som inkluderades var mellan 15 och 60 procent, men i endast hälften av studierna hade man analyserat resultaten med hänsyn till kön. Inom området cancer publicerades i augusti 2009 i tidningen Cancer en metaanalys av 661 kliniska studier där cancerläkemedel studeras. I analysen ingick omkring en miljon patienter. De studier som analyserades tog inte upp könsspecifika cancerformer utan sådana som lungcancer, munhålecancer, hjärntumör, koloncancer och lymfom. Forskarna registrerade hur stor andel av studiedeltagarna som var män och kvinnor. Andelen bestämdes både för alla studier totalt och för varje enskild studie. I båda fallen var resultatet att andelen kvinnor var lägre än förväntat. Sett till samtliga studier utgjorde kvinnorna 38,8 procent av deltagarna. I alla sex studerade 14 Karin Schenck-Gustafsson cancerformer var andelen kvinnliga deltagare mindre än andelen kvinnor som drabbas av respektive cancerform. De prövningar som delvis finansierats av statliga medel var något bättre än de privat finansierade. Redan 2001 publicerade det amerikanska International Institute of Medicine (IOM) en rapport som konfirmerade betydelsen av könsskillnader i förekomst och svårighetsgrad av ett stort antal sjukdomar till exempel när det gäller speciellt vanligt förekommande cancerformer, autoimmuna sjukdomar, sjukdomar i centrala nervsystemet och hjärt-kärlsjukdomar. Sedan dess har speciella genusmedicinska forskningscentra bildats i Europa. Först ut var Centrum för Genusmedicin vid Karolinska Institutet. I USA har organisationen OSSD (Organization for Studies of Sex Differences) bildats parallellt med europeiska International Society of Gender Medicine och de båda organisationerna samarbetar. Varje år ordnas ett möte i USA och ett i Europa där en del av programmet är gemensamt. I Europa har kongresser ägt rum i Stockholm, Berlin och Wien. Sex europeiska universitet deltar i ett Erasmusprojekt inom EU med en masterutbildning i Gender Medicine, en av dessa partners är Centrum för Genusmedicin vid Karolinska Institutet. Stockholmscentrat har givit forskningsstöd till ett 40-tal forskargrupper, ett 10-tal doktorandprojekt och ett flertal forskar- och undervisningstjänster inom genusmedicin. Speciellt fokus har legat på hjärt-kärlsjukdomar, centrala nervsystemet (CNS-området), könshormonforskning, endokrinologi inkluderande njursjukdomar samt inflammatoriska sjukdomar. Denna skrift I Sverige har regeringen nyligen satsat mycket pengar på kvinnoforskning, en del av dessa pengar gick till FAS. I denna skrift har några av de forskare som fått forskningsstöd från FAS skrivit om sin forskning. De områden som innefattas är bland andra prevention av hjärt-kärlsjukdom, livsbetingelser vid cancer, läkemedel till gamla kvinnor, genusskillnader i behandling av flyktingar och olika studier 15 Inledning inom CNS-området. Den här skriften visar verkligen på behovet av denna typ av forskning, hur viktigt det är att den får fortsätta och att nya medel satsas. Se fram emot spännande läsning! Stockholm i maj 2010 Karin Schenck-Gustafsson 16 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor Kristina Åkesson, professor, Ortopediska kliniken, Malmö, Skånes Universitetssjukhus samt Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Lunds Universitet Benskörhet drabbar framför allt äldre kvinnor, men varför blir det så? Vilka gener och livsstilsfaktorer styr skelettets kvalitet under kvinnans hela liv? Det är en fråga som professor Kristina Åkesson och hennes medarbetare håller på att undersöka. Resultaten visar bland annat att rökande kvinnor redan vid 25 års ålder har fått sämre skelett. O steoporos, eller benskörhet, är ett tillstånd som innebär att skelettets hållfasthet minskar. Minskad hållfasthet ökar risken för fraktur (benbrott) även vid minimalt trauma. Varje år sker cirka 70 000 osteoporosrelaterade frakturer i Sverige och tre fjärdedelar av dem som drabbas är kvinnor varav majoriteten är över 70 år. Att drabbas av en fraktur innebär att livskvaliteten försämras under kortare eller längre tid på grund av nedsatt funktion. Man kan inte gå eller gripa saker, kanske inte klara sig själv och smärtan gör att man har svårt att vara aktiv. Kunskapen om osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer har ökat enormt under de senaste 20 åren, från att man uppmärksammade att dessa frakturer blev allt 19 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor vanligare till att det nu finns ett antal läkemedel som kan minska risken för att få frakturer genom att stärka skelettet. Vad innebär osteoporos? Osteoporos är definierat som ett tillstånd där benets mineralhalt och täthet minskar och strukturen förändras så att det tål mindre och därmed lättare skadas om det utsätts för påfrestning. Skelettet blir alltså skörare och man får lättare frakturer eller benbrott om man faller. Egentligen är osteoporos därmed en fråga om hållfasthet och osteoporos i sig själv är ett tillstånd som inte ger några symtom eller besvär såvida det inte leder till att man får en fraktur av något slag. Osteoporos brukar därför också benämnas som ett tyst tillstånd tills det sker en fraktur. Osteoporos beror på en obalans i skelettets normala omsättning. I benvävnaden finns dels celler som bygger upp (osteoblaster) och dels celler som bryter ner (osteoclaster). Båda celltyperna behövs för att kontinuerligt reparera småskador och hålla vävnaden i bästa skick och som signalförmedlare ytterligare en celltyp, osteocyten som känner av att en skada skett. Om aktiviteten hos de nerbrytande cellerna är större än aktiviteten hos de benceller som bygger upp, förlorar man benmassa. Detta drabbar framför allt benbalkarna som finns i kotor och ändarna av våra långa ben. Om benbalkarna försvinner, minskar både benmassan och hållfastheten i skelettet och det är detta som är osteoporos. Skelettets hållfasthet Det finns flera olika komponenter som bidrar till skelettets hållfasthet och benmassan är en av dem. Benmassan kan mätas och kallas då bentäthet, direktöversatt så betyder osteoporos sänkt bentäthet. Skelettets hållfasthet beror på flera olika komponenter: Benmassa, ofta kallad bentäthet. Benets mikrostruktur – konstruktionen av benbalkar i det porösa benet och tjockleken på benbarken. Benomsättning – förnyelse och nedbrytning av de proteiner som bygger upp benvävnaden. 20 Kristina Åkesson Benets makrostruktur – hur stort är skelettet, det vill säga dimensioner som längd och omfång. Benets elasticitet – att det kan deformeras vid hög belastning i stället för att brytas. Sammantaget utgör dessa faktorer det som kan kallas benets kvalitet – däremot finns inte i dag tillgång till något exakt kvalitetsmått för skelettet. Man skulle ändå kunna säga att ett fall är ett kvalitetstest. Om man faller och inte bryter sig har man bra benkvalitet. Om man däremot faller och får en fraktur finns det nedsatt hållfasthet på grund av att någon eller några av ovanstående komponenter är förändrade. Benets kvalitativa egenskaper ändrar sig över livet och det är mest uppenbart när barn skadar sig. Barnets skelett är mera elastiskt (segt) och därmed blir inte frakturerna tvära utan böjda, man kan jämföra med att man försöker bryta en ung gren eller videkvist. Hos gamla är det som att bryta en torr gren, den går tvärt av. Hur vanligt är osteoporos och fraktur? Åldrande befolkning. Osteoporos och fraktur ökar med stigande ålder och man beskrev det tidigare som en del av ett naturligt åldrade att bryta benen och kanske framför allt att få höftfraktur (lårbenhalsbrott). Men kunskapen har ökat och vi vet i dag att det inte är så enkelt. Icke desto mindre blir frakturer vanligare ju äldre man blir. Varannan kvinna över 50 år kommer någon gång att drabbas av en fraktur under sin återstående livslängd. Med en ökande befolkning och med en ökande andel allt äldre i befolkningen förväntas antalet frakturer att öka inte bara i Sverige utan i stora delar av världen. Av intresse kan vara att den förväntade medellivslängden för kvinnor bara sedan 1950 har ökat med 19 år, till 83 år, och den förväntas öka till 86 när vi når 2050. I Sverige och i västvärlden har man under de senast 50 åren kunnat iaktta en närmast explosionsartad ökning av antalet frakturer relaterade till osteoporos. Det har skett en ökning av samtliga typer av frakturer men mest påtagligt har de varit för antalet höftfrakturer, 21 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor vilken är den fraktur som leder till störst kostnader i samhället. Varje år sker mellan 16 000 och 18 000 höftfrakturer i Sverige, men de allra senaste studierna talar för att ökningen har planat ut såväl här, i USA som i Kanada. Vanliga osteoporosrelaterade frakturer De frakturer som vanligen förknippas med osteoporos och benskörhet är frakturer kring höften, handleden, kotorna och kring skuldran. Även frakturer i knäregionen är ofta kopplade till benskörhet. Kotkompression/kotfraktur. Kotkompression eller kotfraktur innebär vanligen att kotan trycks samman och får en lägre höjd. Många gånger märker man inte att detta händer, utan man noterar först att man har blivit kortare. Hos en del patienter kan det däremot ske direkt i anslutning till att man gör något och man får akut smärta. Det innebär att kotkompressioner hos en del enbart ger längdminskning och kutryggighet. Hos andra medför det också en uttalad kronisk värkproblematik. Kotkompressionsfrakturer är den fraktur som är mest direkt kopplad till osteoporos och därmed till låg bentäthet eftersom den kan komma även helt utan fall eller annan skada. Dessa frakturer brukar tidigast uppträda 5–10 år efter klimakteriet och förekommer därefter i alla åldrar, vilket betyder att frakturerna är mycket vanliga hos de äldsta. Frakturerna kan ge olika grad av sammanpressning av en kota och det är inte ovanligt att flera kotor är sammanpressade hos en och samma patient. Kotkompressionsfrakturer är de frakturer som tidigt fick stor uppmärksamhet inom osteoporosforskningen och som har utvärderats i alla studier av läkemedel för att minska risken för osteoporos och fraktur. Handleds- och överarmsfraktur. Handledsfrakturer är vanliga hos barn i samband med olika fritidsaktiviteter: skridsko, rullskridsko, studsmattor, ridning, fotboll, gymnastik med flera. Hos kvinnor sker nästa ökning av antalet handledsfrakturer någon gång vid 50 års ålder. Många snubblar i skog och mark, medan andra beskriver att 22 Kristina Åkesson man känner en ostadighet/osäkerhet, något som män sällan tar upp. Det finns inga studier som säkert kan bekräfta detta, men det pågår studier som testar balanssystemet och skillnader mellan män och kvinnor. Brott på överarmen brukar drabba dem som är något äldre. Man hinner inte få ut handen lika snabbt och i stället skadar man överarmen uppe vid axelleden. Detta benbrott behandlas vanligtvis med en enkel slynga att vila armen i och man får ganska snart påbörja rörelseträning för att inte bli stel. Ofta ser man ändå att man inte får ut full rörlighet när frakturen har läkt. Höft- och bäckenfraktur. Höftfrakturerna drabbar vanligtvis de äldre och medelåldern vid höftfraktur ligger strax över 80 år. Det finns två typer av höftfraktur: brott på själva lårbenshalsen och brott i övre delen av lårbenet. Frakturerna behandlas olika och antingen används konstgjord höftled, spikar eller en platta med en skruv. I de allra flesta fall får man komma upp och gå med detsamma efter operationen. Hos en del patienter håller själva höften men däremot så skadas bäckenringen. Dessa frakturer brukar sitta på framsidan. De ger smärta men kräver inte operation. Bakomliggande orsaker till fraktur Fraktur är den yttersta konsekvensen av osteoporos men i princip alla frakturer utom kotkompressionsfrakturer är kopplade till ett fall. För att bättre kunna förstå de bakomliggande orsakerna underlättar det att dela upp dem i tre huvudgrupper: de som har med fallet att göra, de som har med kraften i fallet att göra och de som är beroende på skelettets hållfasthet. Hos kvinnor ser man oftast en ökande fallrisk som börjar någonstans i medelåldern. Oftast känner man sig osäker och ostadig. Detta kan man få fram redan när man intervjuar kvinnor som råkat ut för handledsbrott. Hur man faller är också av betydelse, ju äldre man blir desto långsammare reaktionsförmåga har man och därmed har man sämre förmåga att parera och räta upp sig om man råkar trampa snett. I relativt sett yngre åldrar hinner man oftast få fram 23 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor händerna, vilket leder till handledsbrott. Men ju äldre man blir desto mindre möjlighet har man att reagera och skydda sig, varvid man i stället ådrar sig de allvarligare brotten kring höftleden. Krafterna involverade i ett skadetillfälle har stor betydelse och det är väl känt att trafikolyckor som innebär höga krafter leder till mer omfattande skador och även svårare frakturer. Kraften vid skadetillfället eller fallet när det gäller osteoporosrelaterade frakturer är mycket mindre men ändå tillräckliga. Trots detta kan krafterna variera och man kan precis som inom sport och idrott ha olika mycket skydd. Om man går raskt eller springer och sedan faller över en trottoarkant så är risken för fraktur mycket större än om man långsamt glidhalkar ner på en heltäckningsmatta. I detta sammanhang är det ju väl känt att högre kroppsvikt och därmed mera fettvävnad utgör ett skydd som kan absorbera energin i samband med ett fall och risken att man får en fraktur är därmed mindre. Denna kunskap har utnyttjats i utvecklingen av höftskydd för de äldsta för att minska risken för höftfraktur. Benmassans förändringar över livet Bentätheten förändras under hela livet och kvinnor uppnår sin maximala benmassa kring 20–30-årsåldern. Hur starkt skelett vi har i 20årsåldern avgörs till mycket stor del av ärftliga faktorer och en av de viktigaste perioderna i skelettutvecklingen är den som ligger närmast kring puberteten eftersom det i princip är under denna period i livet som man positivt eller negativt kan påverka möjligheterna att uppnå sin maximala benmassa, det vill säga den maximala potentialen. Bentätheten minskar hos alla som en del av det naturliga åldrandet. Hur låg bentätheten blir beror på två faktorer: Hur mycket som byggs upp i ungdomen och hur snabbt man förlorar med stigande ålder. Från att ha haft som mest benmassa vid 20 till 30 års ålder, börjar den att minska någon gång kring 50 år. Kvinnor har redan från början mindre skelett och lägre bentäthet, vilket gör att förändringen märks mest hos kvinnor. Det finns ett antal faktorer som bidrar till att man förlorar benmassa snabbt respektive långsamt. En viktig period i kvinnans liv är 24 Kristina Åkesson den kring klimakteriet, eftersom sjunkande östrogennivåer ytterligare påskyndar förlusten av bentäthet. Östrogen är ett av de hormon som har störst betydelse för att bibehålla bentätheten och när östrogen bortfaller kommer vissa kvinnor förlora sin benmassa snabbare, eftersom den bromsande effekt som östrogen haft på cellregleringen då faller bort. Det är fortfarande okänt varför inte alla kvinnor är lika känsliga för bortfallet av östrogen och därmed vilka som har störst risk för att drabbas av de negativa effekterna. Utöver detta finns flera andra tillstånd som kan leda till minskande bentäthet. Det gäller bland annat tillstånd som leder till att man långtidsbehandlas med kortisonpreparat. Även tillstånd som gör att man inte tar upp eller får i sig alla näringsämnen från kosten ger en ökad risk för att utveckla osteoporos. Detsamma gäller om man har nedsatt rörlighet, som vid vissa neurologiska sjukdomar. Hur hittar vi riskpatienterna? Osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer utgör sjukdomstillstånd som med andra ord uppkommer av många olika orsaker och som kan bero på nedärvda förändringar i mer än en gen (arvsanlag). Osteoporos liknar på så sätt flera andra stora folksjukdomar. Det innebär att vi inte kommer att kunna identifiera en gen som ger fraktur men förhoppningsvis kombinationer av ogynnsamt verkande gener som bidrar till hög risk för fraktur och försämrad benkvalitet och därmed minskad hållfasthet i skelettet. Hälsa, ohälsa och livstil Solen och maten. Det finns många olika faktorer som kan påverka skelettet och risken för fraktur, de flesta mer eller mindre kopplade till ålder och/eller kön. Livsstils- och miljöfaktorer samspelar här precis som vid många andra tillstånd. Kosten har betydelse för alla men inte sällan ser man förändringar av det totala näringsintaget över livet. Många av de äldsta minskar både sitt energi- och proteinintag, vilket gör att man magrar och till och med blir underviktig. Redan i en tidig studie visade vi att kvinnor med höftfraktur vägde 25 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor i snitt 7 kg mindre än friska, lika gamla kvinnor. Det är välkänt att bland dem som har högre kroppsvikt, har mycket färre osteoporos. Hos 75-åriga kvinnor visade vi att kroppsvikten till och med hade en mycket starkare positiv effekt på bentätheten än fysisk aktivitet och muskelstyrka. Andra har visat att osteoporos är mindre vanligt hos kvinnor som väger över 70 kg. Kalcium är det mineral som ger skelettet dess hårdhet och skelettet fungerar som kroppens kalciumreservoar. Kalcium är ett viktigt ämne för funktionen av de flesta celler i kroppen, inklusive hjärtats celler. Kalcium behövs därför som byggsten för skelettet och kosten bör innehålla tillräckligt, vilket den inte alltid gör, framför allt inte hos de äldre. Det rekommenderade intaget per dag är 800 mg, men många kvinnor i medelåldern slutar med mjölkprodukter, vilka är vår huvudsakliga källa och landar på cirka 650 mg. Vitamin D tillverkas i huden genom att den bestrålas av solen, för att sedan omvandlas till ett aktivt hormon via lever och njurar. Vi kan också få i oss en del via kosten, främst genom fet fisk såsom lax. Vitamin D tillsammans med hormonet från bisköldkörteln, parathormon, reglerar insättning och uttag av kalcium ur skelettet och på så sätt även nivåerna av kalcium i blodet. Vitamin D har på senare tid även kopplats till gynnsam aktivitet i många andra vävnader. Eftersom vi bor relativt långt norrut, är mängden sol begränsad under vinterhalvåret och egentligen otillräcklig för behovet, men tack vare tillskott i vissa mejeriprodukter får vi ändå i oss en del av det vi behöver. Äldre kvinnor i södra Europa har därför jämfört med kvinnor i Skandinavien till och med lite lägre vitamin D-nivåer. Hos äldre kvinnor har vi sett att vitamin D-nivåerna är allra lägst hos dem som i princip aldrig går ut och promenerar eller som deltar i andra utomhusaktiviteter. Men vi har också kunnat konstatera att ju lägre vitamin D-nivå desto sämre balansförmåga, gånghastighet och lårmuskelstyrka har äldre kvinnor. Dessutom hade dessa kvinnor fler frakturer. Vitamin D påverkar således inte bara benvävnaden utan också muskel- och balansfunktionen och kan därmed bidra både direkt och indirekt till fraktur om det leder till ökad risk för att falla. Intressant att notera är att de högsta vitamin D-nivåerna hos kvinnor 26 Kristina Åkesson ses i september, när man tagit tillvara solljuset under sommaren. Så även för skelettet är det gynnsamt att hitta en balans mellan lagom sol och mat, som alla ingredienser från kostpyramiden, kanske solens mat. Aktivitet och inaktivitet. Om man åker till månen och utsätter sig för tyngdlöshet utan möjlighet till träning förlorar man snabbt benmassa. Vilket tidigt noterades hos astronauter. Om man av någon anledning blir sängliggande under en längre tid, några månader, förlorar man benmassa. Om ett ben blir gipsat under ett halvår utan att det får belastas så förlorar man benmassa i det benet. Den mekaniska belastningen är nödvändig för att bevara alla skelettets kvalitativa egenskaper. Den betydelsefullaste nyttan med en promenad om dagen är att bibehålla den bentäthet man har och inte utsätta sig för onödig inaktivitet. Äldre kvinnor som bor på landsbygden är i grunden aktivare än kvinnor som bor i stan och det finns studier som visar att kvinnor på landet har bättre bentäthet och färre frakturer än kvinnor i stan. Snäppet bättre är bara de kvinnor i stan som alltid och regelbundet deltagit i organiserad träning. På samma sätt kan man se att äldre kvinnor som lever ett fysiskt aktivt liv har bättre muskelstyrka. Hos unga kvinnor ser vi att de som redan i skolan gillade skolgymnastik har bättre bentäthet än dem som tyckte det var tråkigt. Tobak och alkohol. Det är välkänt att rökning påverkar skelettet negativt. Kvinnor som röker har generellt lägre bentäthet än kvinnor som inte röker. Hos medelålders kvinnor har vi sett att de som röker har större risk att få frakturer. Hos äldre kvinnor som slutar röka kan vi se att bentätheten allt mer blir den samma som för icke-rökare. Om det har gått mer än tio år sedan man slutade röka finns bara en mindre effekt kvar. Rökningen har en direkt hämmande verkan på bencellerna, men hos medelålders och äldre kvinnor har man också kunnat koppla en del av den negativa effekten till att rökare har lägre kroppsvikt. Intressant är detta samband hos unga kvinnor. Rökning påverkar visserligen skelettet, men samtidigt är dessa kvin 27 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor nor snarare lite överviktiga, vilket sannolikt till en del motverkar den negativa effekten. Överkonsumtion av alkohol leder ofta till fallskador och frakturer men sannolikt är det så att ett måttligt eller litet intag inte har någon större betydelse för osteoporos. Andra sjukdomar. Andra sjukdomar kan bidra till att man utvecklar osteoporos. Detta gäller sjukdomar såsom mag-tarmsjukdomar där man inte kan ta upp näringsämnen, exempelvis glutenintolerans eller inflammatoriska tarmsjukdomar (ulcerös kolit, Mb Chron). Det gäller också andra inflammatoriska sjukdomar där den vanligaste är reumatoid artrit, men även personer som har haft diabetes under lång tid har en ökad risk att utveckla osteoporos. Det är också vanligt att de som drabbas av fraktur i hög ålder, framför allt höftfraktur, har många andra sjukdomar och ofta många mediciner. Om man dessutom har yrsel eller balansrubbningar efter stroke, Parkinsons sjukdom eller liknande har man stor risk att falla och ådra sig fler frakturer. Nyare forskningsrön kan i dag också visa att det finns gemensamma biologiska mekanismer mellan kärlsjukdom, diabetes, fetma och osteoporos. Ärftliga faktorer Att ärftliga faktorer spelar roll för skelettets storlek är i det närmaste en självklarhet, i folkmun har alltid jämförelser gjorts mellan ett barns längd i förhållande till föräldrarnas längd. Tidiga studier noterade också att det var vanligare att en dotter fick frakturer om modern hade haft frakturer. I dag används frågan ”Har din mamma eller din pappa haft en höftfraktur?” i de flesta frågeformulär som används för att uppskatta risk för fraktur på osteoporosmottagningar. Detta är en av de mer betydelsefulla frågorna, men den visar också att man har haft en förälder som blivit så gammal, höftfraktur speglar längre liv. Studier av tvillingar ger också unik information om vad som kan knytas till arvet och vad som påverkas av miljön. Med modern bioteknologi kan vi i dag studera variation inom olika 28 Kristina Åkesson gener och vi kan upptäcka nya gener som styr olika aspekter av skelettets hållfasthet och reglering. Hur diagnostiseras osteoporos? Osteoporos diagnostiseras med bentäthetsmätning och syftet med undersökningen är att värdera risken för fraktur och därmed bedöma behovet av behandling. Bentäthetsmätningen är en form av röntgenundersökning där skelettets mineralhalt kan bestämmas. Undersökningen är enkel, snabb och helt smärtfri. Stråldosen är mycket låg. Bentätheten mäts i rygg och höft, det vill säga på de ställen där vanliga frakturer kan uppstå. Bentäthetsmätningar görs också för att följa effekten av behandling. De första bentäthetsmätarna utvecklades i början på 1960-talet och man kunde då mäta bentätheten i handleden. I slutet på 1980talet kom de första helkroppsmätarna och därmed fick man tillgång till en snabb och effektiv diagnosmetod för osteoporos. Bentäthetsmätarna, så kallade DXA-mätare (Dual Energy X-ray Absorptiometry), gör att man kan mäta hela skelettet, samt särskilda områden som ryggradens kotor och höften. Mätvärdet som erhålles vid en bentäthetsmätning ställs i relation till en bakgrundsbefolkning. Man använder två jämförelsevärden, ett baserat på unga vuxna kvinnor som uppnått maximal bentäthet det vill säga i 30–40-årsåldern och ett baserat på kvinnor i samma ålder som den som genomgår mätningen. Dessa jämförelsevärden anges i standardavvikelser och benämns T-score respektive Z-score och kan närmast beskrivas som när man jämför tillväxtkurvor hos barn. Ett T-scorevärde på –1 eller bättre innebär att man har normal bentäthet, medan T-score mellan –1 och –2,5 utgör osteopeni, det vill säga något sänkt bentäthet och en T-score lägre än –2,5 utgör osteoporos. Detta är internationellt överenskommet och det gör att man i princip kan göra jämförelser mellan olika länder. Bentäthetsmätningen kan också användas för att få kunskap om den generella kroppssammansättningen, det vill säga mängden fettvävnad och mängden muskelmassa förutom skelettmassan. Detta är ett mått som huvudsakligen används i studier för att öka kunska 29 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor pen, men kan även användas hos patienter med till exempel anorexi, vilket är ett tillstånd som har stora konsekvenser för skelettet. Behandling med läkemedel Det finns i dag ett flertal läkemedel som kan stärka skelettet och minska risken för framtida fraktur. De verkar genom att minska nerbrytningen (vanligast) eller stimulera benuppbyggnaden. Läkemedel finns i olika beredningsformer: tabletter, pulver, injektion (spruta) och dropp. Behandlingstiden varierar beroende på vilket läkemedel man använder. Som basbehandling ges alltid tillskott av kalcium och D-vitamin. Tillgängliga läkemedel är mest effektiva för att minska risken för kotkompressioner och gör att risken halveras. Men även för andra frakturer finns en påtaglig riskminskning men här måste man också komplettera med åtgärder för att minska risken för fall. Studier om arvets betydelse Vårt arv bestämmer mycket av vårt liv och vår hälsa och det är därför logiskt att även undersöka vilka ärftliga faktorer som är av betydelse för skelettets hållfasthet. Från tvillingstudier uppskattas att upp till 60–80 procent av mängden benvävnad har samband med arvet, det vill säga våra gener. Dessa gener är ofta kopplade till mekanismer som styr omsättningen av skelettets proteiner som i sin tur reglerar bencellernas aktivitet. I skelettet finns som tidigare nämndes huvudsakligen tre celltyper: osteblaster som bygger upp skelettet, osteoklaster som är släkt med makrofagerna och bryter ner skelettet samt osteocyter som är inbäddade i benet och som sannolikt står för att förmedla nervsignaler från mekaniska stimuli, såsom belastning. En av svårigheterna värd att nämna när man studerar ben är den långsamma omsättningshastigheten som är på cirka åtta till tio procent per år, varav endast tre procent per år i benbarken, vilket gör att det ofta tar mycket lång tid att identifiera förändringar. Ett annat hinder är svårigheterna att frigöra och experimentellt odla celler ur benvävnad eftersom den består av mineral. 30 Kristina Åkesson Syftet med våra studier av osteoporos och fraktur hos kvinnor är: att identifiera vilka gener som är förknippade med hög risk för fraktur, att identifiera vilka gener som skyddar och därmed har samband med hög benmassa och låg frakturrisk, att utvärdera växelspelet mellan gener och miljöfaktorer, såsom förändrad livsstil. Kvinnorna i studien. I studien ingår en huvudgrupp med 1 065 25-åriga kvinnor. Samtidigt undersöks dessa kvinnors föräldrar samt moroch farföräldrar för att vi ska kunna kartlägga ärftliga faktorer även i tidigare generationer och framför allt faktorer som påverkar benets maximala mängd, ”peak bone mass”, vilken uppnås mellan 25 och 30 års ålder. Resultatet i denna grupp jämför vi med resultat från kvinnor som är 75 år och därmed redan har börjat få benförluster och där mer än 44 procent redan har ådragit sig någon typ av fraktur under livet. Undersökningarna innefattar mätning av bentätheten med olika metoder, bestämning av kroppssammansättning det vill säga andelen fett och muskelvävnad samt utförlig kartläggning av faktorer som påverkar hälsa och livsstil, inte minst fysisk aktivitet och rökning. Ärftliga faktorer som påverkar skelettet. Vi studerar variation i gener som på olika sätt påverkar eller reglerar ämnesomsättningen i benvävnaden. Det gäller gener som har direkt samband med benomsättningen och gener som är kopplade till reglering eller omsättning i intilliggande vävnader, framför allt fettvävnad, och därmed sannolikt är av stor indirekt betydelse. Vi studerar också betydelsen av gener som är kopplade till kalciummetabolismen, och som påverkar könshormonernas verkan. Kollagen typ I är det vanligast förekommande proteinet i benvävnad. Rubbningar i kollagenomsättningen kan leda till strukturella förändringar som i sin tur påverkar mineraliseringen av benvävnaden. Detta är mest uttalat vid en sjukdom som heter osteogenesis 31 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor imperfecta, en ärftlig sjukdom där de som insjuknar har specifika varianter av gener som finns på kromosomerna 7 och 17. Vi har funnit samband mellan en specifik variation i en annan gen för kollagen, där äldre kvinnor som har det minst vanliga anlaget har 2,7 procents lägre bentäthet, vilket motsvarar bentätheten hos en 4–5 år äldre kvinna, och en 1,8 gånger ökad risk för en typ av fraktur – handledsbrott – vilket kan antyda att förändringen har funktionell betydelse. För att undersöka detta närmare studerar vi genernas byggklossar och hur dessa ombildas till proteiner ur benvävnad från patienter med fraktur, för att vi även direkt ska kunna studera uttrycket av protein. Vitamin D är en mycket väsentlig näringsfaktor och en viktig faktor för att hålla balans i kalciumomsättningen. Den har sannolikt en bredare fysiologisk roll och påverkar tillväxten och utmognaden av skillnader mellan celler inom flera cellsystem, även om de huvudsakliga målorganen är bisköldkörtlar, tarm och ben. Effekten av vitamin D på benceller är därmed både direkt och indirekt. Vid analys av variationer i den gen som ger upphov till ett mottagarprotein som binder vitamin D finner vi ett samband med bentätheten, framför allt i höften hos äldre kvinnor. Intressant nog ser vi också en koppling till bentätheten i hälen mätt med ultraljud, ett mått som anses ge även kvalitetsinformation. Likaså finner man en ökad benresorption när hämningen via östrogensekretionen minskar i samband med menopaus (klimakteriet). Således finns det en koppling mellan det kvinnliga könshormonet östrogen och balansen i benvävnaden och det är välkänt att vissa kvinnor snabbt förlorar benvävnad strax efter menopaus. Östrogeneffekten är starkast i poröst ben där cellaktiviteten är högst och i våra studier fann vi också en koppling mellan variationer i genen för östrogen med upp till sex procent lägre bentäthet i ryggkotorna hos äldre kvinnor som bär på vissa specifika anlag. 32 Kristina Åkesson Sammanfattning Ärftliga variationer påverkar skelettets utveckling och utvecklingen av osteoporos med stigande ålder. Sannolikt har variation i olika gener olika genomslag vid olika tidpunkter i livet. Några bidrar till att bestämma nivån på den maximala mängden ben och andra till förlusthastigheten efter menopaus medan ytterligare andra har betydelse för skelettets storlek. I kopplingsstudierna kan vi visa på att flera gener som är viktiga i detta sammanhang är av betydelse för benmassa och fraktur. I dag känner vi bara till en bråkdel av de gener som är involverade och påverkar risken för fraktur, men genom våra studier bidrar vi till att identifiera genernas påverkan såväl hos unga kvinnor som hos den åldrande kvinnan. Genom att identifiera de gener som är av störst betydelse för att utveckla hög respektive låg benmassa kan vi studera såväl skyddsfaktorer som riskfaktorer för osteoporos. Styrkan med våra studier är att våra studiegrupper representerar normalbefolkningen, att de är stora och mycket väl karaktäriserade. Genom att studera flera generationer får vi också möjlighet att komma närmare en utvärdering även av miljöfaktorer och vi kan studera växelspelet mellan gener och livsstilsfaktorer. Ett komplement till dessa undersökningar är de studier där vi utvecklat en metod för att analysera genernas effekt direkt i benvävnaden, vilket gör att vi också kan få information om vilka proteiner som produceras. 33 Bräckliga ben ett kvinnoproblem – om osteoporos, fraktur och kvinnor Referenser Friesendorff, v. M., Besjakov, J., & Åkesson, K. (2008). Long-term survival and fracture risk in women with hip fracture. A 22-year follow-up. J Bone Min Res, (11):1832–41. Gerdhem, P., Dencker, M., Ringsberg, K., & Akesson, K. (2008). Accelerometer measured daily physical activity among octogenarians – results and associations to other indices of physical performance and bone density. In press. Eur J Applied Physiol., 102:173–80 Gerdhem, P., Ringsberg, K. A. M., Fotopoulos, M., Obrant, K. J., & Åkesson, K. (2005). Association between Vitamin D levels, Activity, Muscle Strength, Falls and Fractures in the Prospective Population-based OPRA Study of Aged Women. Osteoporos Int., 11:1425–31. Gerdhem, P., Brändström, H., Stiger, F., Obrant, K., Melhus, H., Ljunggren, Ö., Kindmark, A., Åkesson, K. (2004). Association of the Collagen Type 1 (COL1A 1) Sp1 Binding Site Polymorphism to Femoral Neck Bone Mineral Density and Wrist Fracture in 1044 Elderly Swedish Women. Calcif Tissue Int., 74:264–269. Holmberg, A. H., Johnell, O., Nilsson, P. M., Nilsson, J. Å., Berglund, G., & Åkesson, K. (2006). Risk factors for fragility fractures in middle age. A prospective population-based study of 33 000 men and women. Osteoporos Int., 17:1065–77. McGuigan, F., Larzenius, E., Callreus, M., Luthman, H., & Akesson, K. (2008). Variation In The Bone Morphogenetic Protein 2 Gene: Fat and Lean Mass in Young and Elderly Women. European J Endocrinology, 158:661–668. Woolf, A. D., & Akesson, K. (2008). A Slide Atlas on Osteoporosis. Clinical Publishing Service, Oxford. Woolf, A. D., & Åkesson, K. (2003). How to prevent fractures in an elderly population. BMJ. 327:89–95. 34 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel Kristina Johnell, leg. apotekare, med. dr, Aging Research Center, Karolinska Institutet och Stockholms universitet Marti G. Parker, docent, Aging Research Center, Karolinska Institutet och Stockholms universitet Jämlikhet i vården är ingen självklarhet. Socialstyrelsen har visat på systematiska och omotiverade skillnader i den vård och omsorg som ges till kvinnor respektive män. I vårt projekt vill vi beskriva hur de könsskillnaderna ser ut mer i detalj när det gäller i användningen av en rad tjänster inom vård och omsorg hos äldre personer. Redan nu kan vi till exempel visa att en olämplig läkemedelsanvändning är vanligare hos kvinnor än hos män. E nligt hälso- och sjukvårdslagen ska vård och behandling erbjudas på lika villkor oavsett ålder och kön samt sexuell läggning, funktionshinder, bostadsort, utbildning, social ställning, födelseland eller religiös tillhörighet. En jämlik vård ska utgå från individens behov. Socialstyrelsens uppföljningar av jämlikhet i vården har dock visat på systematiska skillnader mellan män och kvinnor, även om man kunnat se en viss positiv utveckling på senare år till exempel inom hjärtsjukvården. Fortfarande kvarstår dock omotiverade skillnader, som också förefaller bli mer uttalade med stigande ålder. 37 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel Rättviseproblematiken när det gäller tillgång till vård och behandling förstärks av det faktum att äldre kvinnor i genomsnitt har en svagare socioekonomisk situation än män i motsvarande ålder. Trots att äldre ofta har stora behov av samhällets insatser i form av vård och omsorg, har väldigt lite forskning fokuserat på de allra äldsta och vilka insatser de får. Den äldre befolkningen domineras av kvinnor därför att kvinnor i genomsnitt lever längre än män. Syftet med detta projekt är att beskriva den vård och omsorg som äldre kvinnor får i Sverige. Det första steget är att beskriva könsskillnader i användningen av en rad tjänster inom vård och omsorg hos äldre personer, däribland användningen av receptbelagd medicin och tekniska hjälpmedel. Även medicinsk vård (läkarbesök, tandläkarbesök och besök hos distriktssköterska), sjukhusbesök, hemhjälp och särskilt boende kommer att beskrivas inom projektet. Användningen av dessa insatser kommer att studeras i relation till olika mått på ohälsa, till exempel sjukdomar, funktionsnedsättning och kognition. Vård- och omsorgsutnyttjandet kommer även att studeras i relation till andra faktorer som påverkar behovet av och efterfrågan på vård och annan omsorg, till exempel ålder, socioekonomisk status och civilstånd. De flesta studier av vård- och omsorgsutnyttjande fokuserar på en viss typ av insats. I det här projektet kommer dock flera typer av vård och omsorg att beskrivas och analyseras. Vi förväntar oss att könsskillnaderna ser olika ut för olika typer av insatser, samt att våra resultat kommer att öka förståelsen för hur könsskillnader i vårdoch omsorgsutnyttjande uppkommer och består. Förklaringar. Det kan finnas många olika orsaker till ojämlikhet inom vård och omsorg. Kvinnor och män skiljer sig åt på många sätt. Till exempel vet vi att kvinnor i alla åldrar oftare har behov av sjukvård än män, trots att kvinnor lever längre. Äldre kvinnor har oftast lägre utbildningsnivå än jämnåriga män, de har oftare varit mindre verksamma på arbetsmarknaden och de lever oftare ensamma. Alla dessa faktorer kan påverka både hälsan och beteendet när det gäller att söka vård. 38 Kristina Johnell och Marti G. Parker Orsaker till ojämlikhet kan också finnas hos vårdsystemet. Den första kontaktpersonen inom systemet, en så kallad ”gatekeeper” (grindvakten), kan spela en viktig roll för hur en individ omhändertas. Vissa studier har visat att kvinnor och män behandlas olika även vid samma sjukdomsbild. Skillnader kan alltså bero på individen och hennes hjälpsökande beteende, men också på beteendet hos de personer som ger vård och omsorg. Allt detta påverkas av hur vård och omsorg organiseras samt den kultur och samhälle vi lever i. Det är inte möjligt att specificera exakt vad som orsakar dessa ojämlikheter med de kvantitativa analyser som vi använder. Sannolikt är det dock en komplex kombination av faktorer som ligger bakom. Genom att beskriva skillnader i olika sorts vård och omsorg, hoppas vi kunna se mönster och få fram ledtrådar om vad vi ska titta närmare på, det vill säga inom vilka områden kvinnor verkar missgynnas. Vi är även intresserade av att få veta inom vilka områden män kanske inte får den hjälp de skulle behöva. Några frågeställningar inom projektet ser ut så här: Givet samma ålder och hälsostatus, vilka könsskillnader finns det i utnyttjandet av olika typer av vård? Vilken betydelse har sociala faktorer såsom utbildning och socialt stöd? Har dessa faktorer olika betydelse för män och kvinnor? Läkemedelsregistret utgör en guldgruva för att studera könsskillnader i användningen av receptbelagda läkemedel. Registret omfattar alla expedierade läkemedel på apotek i Sverige. I detta kapitel följer några resultat från studier av Kristina Johnell och kollegor som fokuserar på den äldre befolkningen. Detta arbete om könsskillnader i läkemedelsanvändning i den äldre befolkningen har blivit ett viktigt inslag i projektet. Äldre och läkemedel Förskrivningen av läkemedel till äldre är i dag omfattande. De som är 75 år och äldre utgör ungefär nio procent av befolkningen men konsumerar mer än en fjärdedel av alla läkemedel i Sverige. Sedan 1990-talet har man sett att läkemedelsanvändningen stadigt ökat i denna åldersgrupp, i synnerhet i de särskilda boendeformerna, där 39 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel de äldre i dag använder i genomsnitt cirka tio preparat per person. Gemensamt för de äldre är att de på grund av hög ålder, kognitiva störningar, organsvikt och sjukdomar är mest känsliga för läkemedel. Samtidigt använder de mest läkemedel av alla åldersgrupper och exponeras därmed sammantaget för de största riskerna med läkemedel. Åldrandet leder till förändringar i såväl läkemedelsomsättningen (farmakokinetik) som läkemedels effekter på kroppen (farmakodynamik) (Fastbom J. Äldre och läkemedel. Liber AB 2006). Den viktigaste farmakokinetiska förändringen är nedsatt njurfunktion, vilket är väldigt vanligt hos äldre. Nedsatt njurfunktion tillhör normalt åldrande, men kan leda till ökad risk för läkemedelsbiverkningar. Njurarna ser nämligen till att skadliga substanser och restprodukter kan lämna kroppen via urinen, vilket är en process som kallas utsöndring. Vid nedsatt njurfunktion kommer utsöndringen av en del läkemedel (till exempel digoxin) att ske långsammare, vilket leder till att läkemedlen finns kvar längre tid i kroppen och ackumuleras med biverkningar som följd. Även leverns funktion försämras något vid hög ålder. Blodflödet i levern avtar och en del enzymsystem förändras. Detta innebär att till exempel diazepam bryts ner långsammare hos en äldre människa jämfört med en yngre, vilket medför risk för biverkningar. Leverns åldersbetingade förändringar anses dock vara av mindre farmakokinetisk betydelse än njurarnas försämrade funktion. Vidare förändras kroppens sammansättning när vi blir äldre så att muskelmassan minskar och andelen fett i kroppen därmed ökar. Läkemedel som fördelar sig i fett får då ett större utrymme att sprida sig i och stanna kvar längre i kroppen. Därför kan äldre personer känna sig dåsiga dagen efter intag av sömnmedel av bensodiazepintyp. En viktig åldersbetingad farmakodynamisk förändring är att hjärnan och nervsystemet blir känsligare för läkemedel vid hög ålder. Därför finns det en ökad risk för biverkningar av läkemedel som har effekter på centrala nervsystemet, till exempel psykofarmaka, antikolinerga läkemedel och morfinbesläktade smärtstillande läkemedel, det vill säga opioider. Även förmågan att reglera blodtrycket för40 Kristina Johnell och Marti G. Parker sämras med stigande ålder, vilket medför att äldre blir känsligare för blodtryckssänkande läkemedel. I värsta fall kan blodtryckssänkande läkemedel orsaka svimning hos äldre personer på grund av hastigt blodtrycksfall. En annan farmakodynamisk förändring som hör åldrandet till är påverkan på mag-tarmkanalen. Magsäcksslemhinnans skydd fungerar sämre hos äldre personer, vilket gör att magirriterande läkemedel som smärtstillande antiinflammatoriska medel oftare orsakar magsår hos äldre än yngre människor. Även förstoppning är vanligt hos äldre personer. Därför bör man om möjligt undvika läkemedel som kan ge förstoppning som biverkning, till exempel opioider. Sammantaget kan man säga att åldersbetingade farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar medför att många läkemedel har en annorlunda och ofta kraftigare verkan hos äldre jämfört med yngre personer. Dessutom är många läkemedel inte utprovade på äldre personer i kliniska prövningar när man tar fram nya läkemedel, vilket medför att den rekommenderade doseringen baseras på yngre människor och därför kan vara olämplig för den äldre människan. Man brukar generellt rekommendera ”Start low, go slow” när det gäller äldres läkemedelsbehandling, det vill säga börja med en låg dos och trappa vid behov upp dosen långsamt för att undvika läkemedelsbiverkningar. Kvantitet. Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras av att de ofta har flera sjukdomar (multisjuklighet) vilket medför att de ofta behandlas med flera olika läkemedel samtidigt. Användning av många läkemedel (polyfarmaci) är i sig en betydande riskfaktor för läkemedelsproblem, som biverkningar. Dessutom är polyfarmaci ofta förenad med olämplig läkemedelsanvändning, exempelvis att preparat används i avsaknad av eller på felaktig indikation, eller att olämpliga läkemedel eller läkemedel som motverkar varandra används. Studier har på senare år visat att läkemedelsbiverkningar och polyfarmaci är en orsak till äldres akutinläggningar på sjukhus. Det är viktigt att notera att majoriteten av dessa biverkningar anses vara möjliga att förebygga och de kan i många fall kopplas samman med 41 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel brister i förskrivningen och uppföljningen av läkemedel. Kvalitet. Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utarbetat ett förslag till kvalitetsindikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Dessa kvalitetsindikatorer delas in i två grupper. De läkemedelsspecifika indikatorerna beskriver kvaliteten när det gäller val av preparat, dosering och läkemedelskombinationer. De diagnosspecifika indikatorerna beskriver förekomst av rationell, irrationell och olämplig/riskfylld läkemedelsförskrivning vid de vanligaste diagnoserna hos äldre. Indikatorerna är tänkta att användas både vid uppföljning av hur väl läkemedlet fungerar och när man sätter in åtgärder för att förbättra behandlingen, som till exempel vid läkemedelsgenomgångar. Indikatorerna är i dag välkända i hela landet och tillämpas på flera olika håll i arbetet med att höja kvaliteten på äldres läkemedelsanvändning. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer har dessutom visat sig mycket användbara i olika läkemedelsepidemiologiska studier. Vår forskargrupp har publicerat flera undersökningar om olämplig läkemedelsanvändning hos äldre baserade på dessa indikatorer. Läkemedelsregistret i studier av äldres läkemedelsanvändning. Möjligheterna för nationella registerbaserade läkemedelsepidemiologiska studier förbättrades avsevärt när läkemedelsregistret togs i bruk den 1 juli 2005. Det svenska läkemedelsregistret utgör en av de största individbaserade läkemedelsepidemiologiska databaserna i världen och är mer komplett än flera andra länders motsvarande register. Registret innehåller personbundna data om expedierade läkemedel på apotek (både recept och apodos). Läkemedelsregistret lämpar sig väl för studier av läkemedelsanvändningen hos äldre med tanke på att en stor andel av de läkemedel som används av äldre förskrivs på recept eller via apodos. Informationen om de expedierade läkemedlen registreras av Apoteket AB och överförs sedan till Socialstyrelsen, som är registerhållare. Registret är avsett att användas för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av 42 Kristina Johnell och Marti G. Parker statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet. Läkemedelsregistret kan samköras med andra svenska register för att koppla samman läkemedelsanvändningen till olika faktorer, till exempel utbildningsnivå och olika diagnoser. Bland annat har vi kunnat studera betydelsen av utbildning och hur den påverkar omfattningen och kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Då har vi sett att lågutbildade äldre oftare har flera läkemedel samtidigt och är mer utsatta för olämpliga läkemedelskombinationer. Könsskillnader Ofta hör man att det finns stora skillnader mellan könen när det gäller läkemedels effekter och biverkningar. Läkemedelsverket menar dock att könsskillnader som hör ihop med läkemedelsomsättning i kroppen, effekt och säkerhet ofta är små. Alltså är det något av en myt att läkemedelsbiverkningar är väldigt olika mellan män och kvinnor. Däremot är det är ett välkänt faktum att kvinnor generellt sett använder fler läkemedel och oftare söker vård än män. Man talar om den så kallade könsparadoxen, det vill säga att kvinnor i genomsnitt uppger fler sjukdomssymtom och oftare söker vård under sin livstid, men samtidigt har kvinnor en högre medellivslängd än män. Kvinnor rapporterar också oftare biverkningar än män, vilket kan bero på kvinnors högre läkemedelsanvändning och tätare kontakter med vården. Vid närmare analys av läkemedelsanvändningen ser man att kvinnor använder mer psykofarmaka och smärtstillande läkemedel, medan män använder mer kardiovaskulära läkemedel, vilket skulle kunna avspegla könsskillnader i sjukdomsförekomst eller i diagnostisering. Det är känt att kvinnor och män har olika sjukdomsmönster och att sjukdomar, till exempel hjärtinfarkt, kan yttra sig olika mellan könen. Dessutom kan kvinnor och män beskriva sjukdomssymtom på olika sätt (Johnell K. Könsskillnader i läkemedelsanvändning. Äldre i Centrum nr 1/09, 2009). Det är också en vanlig uppfattning att kliniska prövningar av nya läkemedelssubstanser huvudsakligen omfattar män. Detta kan bero på att den tidigaste prövningsfasen (Fas I), som endast omfattar friska personer, ibland görs bara på män, bland annat beroende på 43 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel att man anser att det är en risk att testa den nya läkemedelssubstansen på kvinnor om man ännu inte fastställt om substansen har en fosterskadande effekt. När det gäller tester på patienter inkluderas dock nuförtiden båda könen i de flesta studier. Könsfördelningen i kliniska prövningar bestäms till största delen av den könsspecifika andelen av sjukdomen som läkemedlet är avsett för. De få kliniska prövningar på patienter som endast omfattar det ena könet handlar om läkemedel som är tänkta att användas av endast kvinnor eller endast män, till exempel p-piller. Läkemedelsverket gör en värdering av könsrepresentativiteten, liksom eventuella skillnader mellan könen, i dokumentationen inför godkännande av försäljning av nya läkemedel. Ett läkemedel måste ha en positiv balans mellan nytta och risk hos både kvinnor och män för att godkännas för användning av båda könen. Olämplig läkemedelsanvändning. Vi har analyserat några av Social styrelsens ovan nämnda läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer när det gäller användning av antikolinerga läkemedel, långverkande bensodiazepiner, samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka (läkemedel vid psykiska störningar) samt allvarliga läkemedelsinteraktioner. Antikolinerga läkemedel hämmar acetylkolins effekter på det perifera och centrala nervsystemet och finns inom flera olika läkemedelsgrupper, exempelvis den äldre typen av antidepressiva medel samt antipsykotiska läkemedel. Läkemedel med antikolinerga effekter bör inte ges till äldre personer och särskilt inte till demenspatienter. De antikolinerga biverkningarna handlar om muntorrhet, dimsyn, förstoppning, kognitiva störningar och förvirring. Benzodiazepiner används som lugnande medel och sömnmedel. Långverkande bensodiazepiner stannar kvar länge i kroppen innan de utsöndras. Detta kan medföra dåsighet, yrsel och fallolyckor hos äldre eftersom de långverkande bensodiazepinerna stannar kvar ännu längre i kroppen hos en äldre jämfört med en yngre person. Samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka innebär en särskild risk för äldre individer eftersom det åldrande centrala nervsystemet är extra känsligt för biverkningar och belastningen av flera olika psykofarmaka kan 44 Kristina Johnell och Marti G. Parker bli alltför stor för den åldrande hjärnan. Läkemedelsinteraktioner (det vill säga olämpliga kombinationer av läkemedel) kan leda till biverkningar och sjukhusinläggningar hos äldre. Äldre människor är skörare och mer känsliga för biverkningar än yngre och använder samtidigt flest läkemedel av alla åldersgrupper, vilket sammantaget medför att äldre är mest utsatta för riskfyllda läkemedelsinteraktioner. Våra läkemedelsregisteranalyser av över 600 000 äldre personers (75–89 år) läkemedelsanvändning har visat att olämplig läkemedelsanvändning (mätt med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer) är vanligare hos kvinnor än hos män. Var fjärde kvinna hade någon form av olämplig läkemedelsanvändning jämfört med var femte man. Kvinnor hade en större sannolikhet att få olämpliga läkemedel än män, även efter att hänsyn tagits till könsskillnader i ålder, utbildning och antal läkemedel. Kvinnor blir äldre, använder fler läkemedel samt har en lägre utbildningsnivå än män. I våra analyser har vi dock kunnat ta hänsyn till dessa skillnader genom att justera för ålder, utbildning och antal läkemedel. De skillnader mellan könen som vi ser i våra resultat beror alltså inte på dessa faktorer. Kvinnor hade framför allt en större sannolikhet att utsättas för olämplig psykofarmakabehandling: psykofarmaka med antikolinerga effekter, långverkande bensodiazepiner och samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka. Dock hade kvinnor en lägre risk för att drabbas av allvarliga läkemedelsinteraktioner än män, förmodligen på grund av kvinnors lägre användning av blodförtunnande läkemedel som ofta interagerar med andra läkemedel. Psykofarmaka och demensläkemedel. Vi har sett att äldre kvinnor generellt sett har en ökad benägenhet att använda sömnmedel och lugnande medel av bensodiazepin- eller bensodiazepinbesläktad typ, men kvinnorna verkar få en omodernare behandling med dessa läkemedel än äldre män. Våra registeranalyser har även visat att äldre kvinnor har en något lägre sannolikhet för att få nylanserade läkemedel än äldre män, efter att hänsyn tagits till kvinnors högre läkemedelsanvändning. Detta fenomen är svårt att tolka och kräver 45 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel mer djupgående analys för att finna bakomliggande förklaringar. Med hjälp av läkemedelsregisterdata har vi även observerat att kvinnor har en lika stor sannolikhet som män att få behandling med läkemedlet memantin, vilket används vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Detta resultat kan verka lite förvånande då studier har visat att äldre kvinnor har högre risk att få demens än äldre män. Till äldre kvinnors fördel. Det är viktigt att poängtera att kvinnor inte alltid får mindre fördelaktig läkemedelsbehandling än män. Vi har i våra studier av läkemedelsregistret sett att äldre kvinnor som behandlas med NSAID-preparat har en större chans att få samtidig magskyddande läkemedelsbehandling jämfört med äldre män. Magskyddande läkemedel behövs ofta när äldre behandlas med NSAID för att undvika magsår. Äldre kvinnor har även, som tidigare nämnts, en lägre risk för allvarliga läkemedelsinteraktioner än äldre män, förmodligen på grund av kvinnors lägre användning av blodförtunnande läkemedel som ofta interagerar med andra läkemedel. Orsaker till könsskillnader i äldres läkemedelsanvändning. Det är tyvärr svårt att från registerstudier få fram information om bakomliggande orsaker till könsskillnader i läkemedelsanvändning, som inte kan förklaras med könsskillnader i sjukdomsförekomst. Man kan ändå spekulera och tänka sig flera möjliga förklaringar, som kan härledas till både patient och förskrivande läkare. Studier har till exempel visat att kvinnor generellt sett har en högre vårdkonsumtion (framför allt primärvård) än män. Kvinnor och män uttrycker sig, uppger symtom och bemöts troligen på olika sätt i vården. Även socioekonomisk status kan spela en roll då kvinnor, åtminstone bland de äldre, ofta har lägre inkomst och utbildning än män. Socioekonomisk status kan vara kopplat till förväntningar, kommunikationsfärdighet, hur väl påläst man är om olika behandlingar, vilka krav man ställer på vården samt hur man bemöts i vården. Därför är det viktigt att ta hänsyn till socioekonomisk status (till exempel utbildningsnivå) i analyser av könsskillnader, framför allt hos äldre. Framtiden får utvisa om könsskillnader i läkemedelsanvändning kommer 46 Kristina Johnell och Marti G. Parker att utjämnas när kvinnor alltmer närmar sig männen när det gäller socioekonomisk status och livsstil. Framtida forskning Våra resultat visar hur viktigt det är framöver att göra separata analyser för kvinnor och män när man studerar läkemedelsanvändning. Hälso- och sjukvårdssystemet ska ge vård på lika villkor. Intresset för att utvärdera om vi ger en jämlik sjukvård ökar och detta innebär att alla ska ha samma rätt till en säker och effektiv läkemedelsbehandling. Forskning om könsskillnader i läkemedelsanvändning borde i större utsträckning ta hänsyn till möjliga bakomliggande förklaringar, såsom könsskillnader i socioekonomi och livsstil. Det är även viktigt att ingående studera samspelet mellan patient och förskrivare, för att utvärdera om könsskillnader i läkemedelsbehandling beror på att män och kvinnor uttrycker sig olika samt bemöts olika. Dessutom vore det intressant att undersöka vad könsskillnader i läkemedelsanvändning ger för faktiska konsekvenser i form av sjuklighet och livskvalitet. Läkemedelsregistret kommer säkerligen att fortsätta att spela en viktig roll för studier av könsskillnader i läkemedelsanvändning, eftersom man där kan studera användningen av specifika läkemedel med stor precision, vilket kan vara svårt i mindre datamaterial med färre användare av varje enskilt läkemedel. 47 Könsskillnader i äldres användning av läkemedel Faktaruta 1 Läkemedel och begrepp Apodos: Dosexpedierade läkemedel. Patientens läkemedel förpackas och levereras i påsar som innehåller de läkemedel som personen ska ta vid ett och samma tillfälle. Bensodiazepiner: T.ex. Oxascand, Xanor®. Används som lugnande medel och sömnmedel. Bensodiazepinbesläktade medel: T.ex. Imovane®, Stilnoct. Sömnmedel. Diazepam: T.ex. Stesolid®. En långverkande bensodiazepin. Digoxin: Digitalis. Används vid hjärtsvikt, hjärtflimmer och oregelbunden hjärtverksamhet. Läkemedelsinteraktion: När samtidigt intag av två eller flera läkemedel påverkar effekten av varandra. NSAID: T.ex. Ipren, Voltaren®. Icke-steroida antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel. Polyfarmaci: Samtidig användning av flera olika läkemedel. Psykofarmaka: Samlingsnamn för läkemedel vid psykiska störningar. 48 Kristina Johnell och Marti G. Parker Faktaruta 2 Olämplig läkemedelsanvändning baserad på Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi Antikolinerga läkemedel: T.ex. antipsykotiska läkemedel/neuroleptika (t.ex. Nozinan®), tricykliska antidepressiva (t.ex. Anafranil®) och Parkinsonmedel av antikolinerg typ (t.ex. Akineton®). Långverkande benzodiazepiner: Diazepam (t.ex. Stesolid®), flunitrazepam och nitrazepam (t.ex. Mogadon®). Samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka: Användning av neuroleptika (dvs. antipsykotiska läkemedel), lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel. Allvarliga läkemedelsinteraktioner (D-interaktioner): Kombinationer av läkemedel som bör undvikas enligt FASS. 49 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan Inger Sundström Poromaa, professor i gynekologi och obstetrik, Uppsala universitet Hur ser sambandet ut mellan kvinnors psykiska ohälsa och det faktum att de är kvinnor? Det är en fråga som kan ha många förklaringsfaktorer, men detta forskningsprojekt har valt att titta på kopplingen till reproduktionen, det vill säga de kvinnliga könshormonernas påverkan. Utgångspunkten är det faktum att kvinnors ökade sårbarhet när det gäller depressioner och ångest så tydligt hänger ihop med kvinnans reproduktiva år. D epressions- och ångestsjukdomar är mer än dubbelt så vanliga hos kvinnor som hos män och man räknar med att risken för kvinnor att drabbas av depression någon gång under livet kan vara så hög som 50 procent. Det finns ett samband mellan dessa sjukdomar och händelser i en kvinnas liv som hänger ihop med den reproduktiva förmågan, det vill säga möjligheten att få barn. Särskilt sårbara perioder är tiden för första mens, perioden efter en förlossning samt de två sista åren innan sista mens (menopaus). Det finns en mängd andra förklaringar till att kvinnor oftare 51 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan än män drabbas av depressioner och ångestsjukdomar. Det handlar bland annat om socioekonomiska faktorer, sjukvårdskonsumtion och ärftlighet. Allt fler studier talar dock för att det också finns reella biologiska skillnader mellan könen i hur genetisk sårbarhet för psykisk ohälsa visar sig. Könsskillnaderna när det gäller egentlig depression är mest uttalade under kvinnans reproduktiva år, det vill säga från puberteten till dess att hon kommer in i klimakteriet. Även om man räknar med andra bidragande faktorer kan man inte helt förklara könsskillnaderna, vilket leder till att man även får söka en förklaring som har med hormoner och hormonernas effekter i hjärnan att göra. Sannolikt påverkar de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron det centrala nervsystemet vilket leder till en ökad sårbarhet för insjuknande i ångest- och depressionssjukdomar bland kvinnor. Kvinnliga hormoner För att förstå hur denna sårbarhet ser ut behöver man förstå hur kvinnans hormoner fungerar. Kvinnan har två kroppsegna kvinnliga könshormoner: östrogen och progesteron. Östrogen är av naturliga orsaker det mest välkända kvinnliga könshormonet och vi talar också i allmänhet, något slarvigt uttryckt, om att kvinnor står på behandling med östrogen. I realiteten är det dock enbart kvinnor som har opererat bort livmodern som kan bli föremål för behandling med enbart östrogen. De flesta kvinnor som behandlas med östrogen har också någon form av syntetiskt progesteron (gestagen) som tillägg till östrogenbehandlingen. Gestagenet ges bland annat för att skydda mot komplikationer som blödningsstörningar och cellförändringar i livmodern. Östrogen finns kommersiellt i två olika former, som läkemedel med naturligt kroppseget (men syntetiskt tillverkat) östrogen (estradiol) eller som syntetiskt östrogen (etinylestradiol). Estradiol används i huvudsak för behandling av kvinnor med klimakteriebesvär medan etinylestradiol är det mest vanligt förekommande östrogenet i ppiller. 52 Inger Sundström Poromaa Östrogen har en rad effekter i kroppen som av kvinnor upplevs som positiva, men har förstås också vissa biverkningar som komplicerar användningen. Östrogen bidrar till utvecklingen av kvinnliga former och andra könskaraktäristika under puberteten. Det har positiv effekt på bentäthet både under tillväxt och senare i livet, är effektivt för att minska svettningar och vallningar under klimakteriet och har positiva effekter på sömnen hos kvinnan efter klimakteriet. Negativa biverkningar av östrogen, framför allt vid behandling av kvinnor som kommit i klimakteriet, är ökad risk för bröstcancer efter längre tids användning och ökad risk för blodpropp. Progesteron finns inte tillgängligt som läkemedel, eftersom det är svårt att ge i tablettform. När man tar progesteron via munnen kommer merparten att brytas ned och omsättas i kroppen redan vid första leverpassagen. Det enda användningsområdet för kroppseget progesteron är när det ges i form av en vaginaltablett till kvinnor som genomgår provrörsbefruktning. För all annan behandling, vare sig det gäller hormonbehandling av kvinnor i klimakteriet eller p-piller, så använder man i stället syntetiskt progesteron, så kallade gestagener. Det finns en uppsjö av olika gestagener som sinsemellan har lite olika farmakologiska egenskaper, vilket gör att biverkningarna mellan till exempel olika p-piller kan skilja något. Genom en kvinnas reproduktiva liv förändras våra hormonnivåer på olika sätt. Bara under en menstruationscykel så kommer nivåerna av östrogen, och framför allt progesteron, att förändras på ett regelmässigt sätt. Menstruationcykelns follikelfas, det vill säga tiden innan ägglossning, karaktäriseras av förberedelser för ägglossningen och domineras hormonellt av östrogenproduktionen. Under follikelfasen produceras i stort sett inget progesteron. Menstruationscykelns lutealfas, alltså efter ägglossningen, karaktäriseras däremot av en nästan hundrafaldig ökning av progesteronnivåerna som är kroppens förberedelse för befruktning och en eventuell graviditet. Under denna senare fas produceras också östrogen, även om koncentrationerna är lägre än i follikelfasen. 53 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan När kvinnan blir gravid kommer nivåerna av östrogen och progesteron att öka ytterligare. Jämfört med de högsta nivåerna under menstruationscykeln kommer progesteronnivåerna att öka ytterligare cirka 50 gånger och östrogenkoncentrationerna ökar omkring tio gånger. Hormonnivåerna stiger gradvis under graviditeten och är som högst innan förlossning. Under graviditeten är det framför allt moderkakan som producerar östrogen och progesteron. Detta innebär att hormonnivåerna sjunker mycket dramatiskt efter en förlossning då moderkakan avlägsnas. Inom 24 timmar har hormonnivåerna halverats och efter tre dygn är man tillbaka på de nivåer som man kan uppmäta under en vanlig menstruationscykel. Om kvinnan ammar kommer amningshormonerna att hämma ägglossning vilket leder till att en ammande kvinna efter några veckor har östrogennivåer i paritet med en kvinna som kommit i klimakteriet. När menstruationen återkommer efter en förlossning har hormonnivåerna normaliserats. Under åren närmast innan klimakteriet börjar äggstockens funktion att gradvis svikta. Det första som börjar svikta är som regel progesteronproduktionen vilket kvinnan märker som oregelbundna menstruationscykler och en ökad tendens till mellanblödningar. När östrogennivåerna börjar sjunka får kvinnan i stället klimakteriebesvär, det vill säga vallningar och svettningar. Vissa kvinnor börjar få klimakteriebesvär redan innan menstruationerna har upphört men för de flesta kommer besvären efter att man slutat menstruera. När det har gått mer än tolv månader efter den sista menstruationen är kvinnan i klimakteriet. Hormoner i hjärnan Både östrogen och progesteron har fundamentala effekter i centrala nervsystemet. Mest välstuderade är de effekter som hänger ihop med reproduktionsförmågan och menstruationscykelns reglering men redan under fosterlivet påverkar hormonerna hjärnan i dess könsdifferentiering. Hos gnagare är östradiol och progesteron av grundläggande betydelse för sexualitet och reproduktion, under det att kvinnans sexualitet däremot påverkas av en rad andra faktorer. 54 Inger Sundström Poromaa Östradiol och progesteron kan påverka nervceller i hjärnan på flera olika sätt och det finns flera olika typer av receptorer för dessa hormoner, både inne i nervcellens kärna och på nervcellens yta. Det är först när ett hormon binder till sin receptor som hormonet kommer att ha effekt. Det finns rikligt med receptorer för östradiol och progesteron i områden i hjärnan som har betydelse för psykisk hälsa, varav amygdala kanske är det mest kända. Progesteron kan också påverka hjärnan på ytterligare ett sätt som kan ha stor betydelse för psykisk hälsa. När progesteronet bryts ned i levern bildas nedbrytningsprodukter som är aktiva och som har egna effekter i hjärnan, skilda från de effekter som progesteronet har. Progesteronets nedbrytningsprodukter kallas med ett samlingsnamn neurosteroider. Den mest välstuderade neurosteroiden är allopregnanolon (Sundström Poromaa 2003). Allopregnanolon utövar sin effekt genom bindning till GABAA-receptorn och kommer därmed att påverka GABA-systemet som är hjärnans stora hämmande signalsubstanssystem. GABA-systemet liknas ibland vid hjärnans poliskår, vars uppgift är att kontrollera övrig nervcellsaktivitet och släcka eventuella oroshärdar. Man beräknar att omkring 25 procent av alla nervcellskontakter i hjärnan använder GABA som signalsubstans. Sett ur kvinnans – och den psykiska hälsans – perspektiv är neurosteroiderna viktiga. Enklast kan man förstå det om man vet att också ångestdämpande läkemedel och sömntabletter (s.k. bensodiazepiner) samt alkohol binder till GABAA-receptorn. Neurosteroider som allopregnanolon kommer därmed att ha liknande kortsiktiga effekter som benzodiazepiner har, det vill säga man blir trött, får mindre ångest och minnet kan påverkas. Men, på samma sätt som långvarigt bruk av sömnläkemedel kan leda till beroende och abstinensbesvär vid utsättning, kan också variationer i neurosteroidnivåer ge toleransutveckling och abstinensbesvär. Serumnivåer av allopregnanolon samvarierar med progesteronets variationer vilket betyder att förhöjda värden återfinns under menstruationscykelns sista två veckor samt under graviditet. I likhet med progesteron sjunker också allopregnanolonivåerna mycket snabbt inom de första dygnen efter förlossning. 55 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan Neurosteroiders effekt hos kvinnor är sparsamt studerad men vår grupp har kunnat visa att snabb tillförsel av allopregnanolon gör kvinnor mycket trötta (Timby 2005). Vi har också funnit att allopregnanolon påverkar vissa minnessystem hos kvinnor (Kask 2008). De effekter som vi har sett på minne bör dock ställas i relation till given dos och på vilket sätt som vi har gett substansen. I våra försök har kvinnorna, mycket snabbt, utsatts för neurosteroidkoncentrationer som man inte ser annat än hos höggravida kvinnor. I det verkliga livet kommer sannolikt inte de normala variationerna i neurosteroidnivåer under menscykeln att påverka kvinnans minne och under en graviditet utvecklar man sannolikt gradvis en tolerans mot neurosteroidernas effekter. Detta stämmer mycket väl överens också med ett stort antal studier som inte funnit förändringar i minnesfunktion eller koncentrationsförmåga över menstruationscykeln eller under graviditet hos friska kvinnor. Neurosteroider brukar anses ha en ångestdämpande effekt och detta bekräftas också i typiska djurmodeller för ångest. Det är dock inte entydigt så att neurosteroiderna alltid kommer att verka som ångestdämpande läkemedel (Sundström Poromaa 2003). Vid upprepad behandling ses i stället ökande ångestsymtom och det förefaller som om den ångestdämpande effekten kan vara dosberoende. Studier har också visat att kontinuerlig behandling med neurosteroider leder till toleransutveckling, vilket i sin tur resulterar i abstinenssymtom när man slutar att ta det. Vi vet inte om neurosteroider har en ångestdämpande eller ångestökande effekt hos kvinnor men en av de frågeställningar som vår forskargrupp har är att en mindre andel av kvinnorna reagerar annorlunda på neurosteroider än vad merparten av kvinnor gör. De egna hormonernas påverkan på psykisk ohälsa och humör Östrogen associeras oftast med ökat fysiskt och psykiskt välbefinnande hos kvinnor, även om det inte är klarlagt att det verkligen är östrogen i sig som leder till dessa förändringar. Sannolikt är östrogenets effekt på livskvalitet sekundär. I stället handlar det om att östro56 Inger Sundström Poromaa gen lindrar klimakteriesymtom som till exempel värmevallningar och svettningar. Progesteron har främst kommit att kopplas ihop med en rad negativa effekter, framför allt negativa humöreffekter under menstruationscykeln, men också för de negativa humöreffekter som upplevs vid användning av p-piller. De allra flesta kvinnor märker av sin menstruationscykel på något vis. Mer än 90 procent av alla kvinnor noterar att åtminstone ett symtom förändras under menscykeln. De vanligaste förändringar som rapporteras är förändringar i kroppsliga symtom som ökad bröstspänning och svullnadskänsla veckan innan mens. Många kvinnor rapporterar också att vissa psykiska symtom som irritabilitet och nedstämdhet försämras i lutealfasen, det vill säga tiden efter ägglossning. Det är svårt att ta fram bra siffror för hur vanligt det är med premenstruella besvär av mer psykisk karaktär eftersom det finns en stor skillnad mellan vad som rapporteras retrospektivt och vad som kan beläggas om kvinnan för dagbok över symtomen. Flera studier visar att bland kvinnor som uppger att de har premenstruella besvär så kan detta endast verifieras i 25–40 procent av fallen om man ber kvinnan skatta symtom under kommande två menstruationscykler. Svåra premenstruella besvär definieras i den psykiatriska diagnosmanualen som premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Svåra premenstruella besvär förekommer hos cirka 3–5 procent av menstruerande kvinnor och karaktäriseras av en mer uttalad symtombild med förekomst av åtminstone fem symtom före mens och ett krav på att symtomen menligt ska påverka kvinnans liv och funktionsförmåga. Definitionen av PMDD har varit ett framsteg forskningsmässigt eftersom det har inneburit en mer enhetlig definition av patientgruppen och eftersom det då också har blivit möjligt att systematiskt utvärdera olika behandlingsalternativ. Som ett resultat av detta finns i dag flera bra, mycket väl utvärderade behandlingar för svåra premenstruella besvär. Den typiska symtombilden består av psykiska symtom som depression, irritabilitet, ångest/oro, humörlabilitet, koncentrationssvårigheter, minskad/ökad aptit, minskad energi samt fysiska sym 57 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan tom som bröstspänning, svullnad eller huvudvärk. Det finns inget symtom som är unikt för PMDD utan flertalet symtom som anges återfinns också som kriterier för ångest- eller depressionssjukdom. På samma sätt kommer många kvinnor med PMDD att uppfylla kriterierna för egentlig depression, förutom tidsaspekten, under just lutealfasen (tiden efter ägglossning). Det blir därför centralt för diagnosen PMDD att man kan fastställa det tidsmässiga sambandet med menstruationscykelns lutealfas. PMDD har en rad kopplingar till såväl depressions- som ångestsjukdomar. Man vet att kvinnor med PMDD i mycket hög utsträckning, i 35–50 procent av fallen, tidigare har haft en egentlig depression. 25 procent av kvinnorna har tidigare haft en depression i samband med förlossningen (s.k. postpartumdepression). Dessutom har studier visat att PMDD i sig är en riskfaktor för framtida insjuknande i depression, väl i paritet med tidigare genomgången depression eller ärftlig belastning för depressionssjukdom. Våra studier har också visat att kvinnor med PMDD i högre utsträckning har neurotiska personlighetsdrag, vilket också ökar risken för insjuknande i depression. En annan viktig likhet mellan PMDD, egentlig depression och ångestsyndrom är att samma läkemedel är verksamt vid dessa tillstånd. Det finns i dag rikligt med evidens, bevis, för att serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som ges vid depression, också har god effekt vid PMDD. Däremot tycks verkningsmekanismen för SSRI skilja sig mellan tillstånden. Under det att det tar tre till fyra veckor innan symtomeffekt börjar märkas vid egentlig depression så kan PMDD-symtom hävas efter en till två dagar. Det är också det sistnämnda som ligger till grund för att man använder cyklisk SSRIbehandling vid PMDD, det vill säga att man bara använder medicinen under de veckor som man har symtom. Ytterligare en intressant koppling är den mellan PMDD och panikångest. Olika substanser som i experimentella situationer kan framkalla ångestattacker hos patienter med panikångest framkallar även ångest hos kvinnor med PMDD. Friska kvinnor i en kontrollgrupp är däremot helt opåverkade av dessa provokationer. Vår forskning har också visat att såväl patienter med panikångest som de 58 Inger Sundström Poromaa med PMDD har en nedsatt funktion i GABA-systemet som kliniskt visar sig i minskad effekt av läkemedel som bensodiazepiner (Sundström Poromaa 2003). Vidare finner man att kvinnor med PMDD uppvisar tecken till ökad aktivering i den del av hjärnan som kallas amygdala, vilket även ses hos patienter med olika ångestsyndrom. Förutom att PMDD utgör ett stort lidande för de kvinnor som är drabbade är det också en viktig modell för hur könssteroider samverkar med det centrala nervsystemet (CNS) och för hur könshormoner kan påverka uppkomsten av ångest och depressionssjukdomar. Det könshormon som starkast associerats till PMDD är progesteron, men det är viktigt att betona att ett stort antal studier dock har visat att kvinnor med PMDD inte har mer eller mindre progesteron eller andra hormoner, inklusive neurosteroider, än friska kvinnor. Kopplingen mellan PMDD och progesteron baseras på att symtomen endast uppträder under lutealfas när progesteronproduktionen är som störst. Under menscykler där ägglossning inte inträffar, vare sig de är spontana eller ett resultat av en behandling, försvinner patienternas besvär. Behandling med anti-progesteron har prövats vid PMDD men inte varit framgångsrik, mest troligt på grund av att behandlingen getts i för låga doser eller för sent under lutealfasen. Sannolikt har dock även östrogen betydelse för symtomgraden. Det är till exempel visat att under cykler med höga östradiolnivåer mår PMDD-patienter sämre än under cykler med låga nivåer. Vi har kunnat visa att progesteronet är avgörande för symtomprovokationen, men att också mängden östrogen har betydelse. Hos kvinnor där vi med hjälp av läkemedel har reducerat den egna hormonproduktionen till ett minimum leder kombinerad östrogen och progesteronbehandling till mer uttalade symtom om en hög östrogendos används jämfört med om en lägre östrogendos används (Segebladh 2009). Vi har även kunnat provocera fram PMDD-liknande symtom hos kvinnor i klimakteriet (postmenopausala kvinnor) genom att ge dem östrogen och progesteron/gestagenbehandlingar som efterliknar menstruationscykelns hormonspegel. Mest uttalade symtom har postmenopausala kvinnor under och strax efter gestagentillägget och vi finner också att höga östrogendoser i kombination med syntetiskt 59 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan gestagen är mer symtomprovocerande än låga doser östrogen kombinerat med gestagen. För den enskilda kvinnan betyder det att låga östrogendoser är att föredra och om möjligt bör man ta gestagentilllägget så sällan som möjligt om man får humörbiverkningar, så kallad utglesningsbehandling. En möjlig mekanism som vi har studerat i vår grupp är effekten av progesteronabstinens. Kvinnor med svåra premenstruella besvär, kvinnor som upplever humörbiverkningar av p-piller, kvinnor som står på sekventiell östrogen-gestagenbehandling och inte minst nyförlösta kvinnor upplever den mest uttalade symtombilden efter att progesteronnivåerna har sjunkit (Sundström Poromaa 2003). Under det att menstruationscykeln bara påverkar en liten andel av kvinnor så kommer mer än 70 procent av alla nyförlösta kvinnor att känna av övergående nedstämdhetssymtom omkring två till fyra dagar efter förlossningen (postpartum blues). Således kan man räkna med att smärre variationer har effekt endast hos ett fåtal, medan stora och dramatiska förändringar i progesteronnivåer i samband med förlossning har effekt hos det stora flertalet. Djurförsök har visat att när progesteronnivåerna sjunker efter avslutad progesteronbehandling får djuren abstinenssymtom som ökad ångest och ökad benägenhet för epileptiska kramper, det vill säga liknande symtom som ses vid abstinens från till exempel bensodiazepiner och alkohol. Djurförsök har visat att abstinenssymtomen kan förklaras av att GABA-systemet förändras av progesteronbehandlingen. Vi kan även finna liknande förändringar hos kvinnor. Hos patienter med vissa typer av epilepsi är det vanligare med krampanfall i perioden just efter att progesteronnivåerna har sjunkit och ökande förekomst av migränanfall vid menstruation anses också förklaras av att hormonnivåerna sjunker. Östrogenbehandling i klimakteriet Förutom att det finns en utbredd rädsla för behandlingar som innefattar hormoner (p-piller och östrogenbehandling i klimakteriet) finns också en rad föreställningar kring hormonbehandling som är dåligt underbyggda. 60 Inger Sundström Poromaa Östrogenbehandling i klimakteriet anses ha goda effekter på kvinnans hälsa och välbefinnande. Sannolikt är denna effekt dock sekundär till de effekter som hormonbehandling i klimakteriet har på kvinnans besvär (till exempel i form av värmevallningar och svettningar) och de sömnrubbningar som är associerade till klimakteriet. Sjunkande östrogennivåer i perioden kring kvinnans sista menstruation har visat sig ha ett samband med ökande depressiva symtom, även om de mest verkar vara kopplade till sömnstörningar. Vad som dock förefaller klart är att de sista ett till två åren innan menopaus är en period då risken för insjuknande i depression är klart förhöjd (Wihlback 2005). En rad internationella studier har försökt leda i bevis att östrogen har en antidepressiv effekt, det vill säga skulle kunna användas som enskild behandling eller komplement till reguljär antidepressiv behandling hos kvinnor i menopaus (Wihlback 2005). De flesta studier där man över tid följt kvinnor som efter klimakteriet fått östrogenbehandling vid klinisk depression har visat att östrogen inte har någon bättre effekt än placebo. Däremot förefaller de studier som omfattat deprimerade kvinnor som befinner sig i klimakteriet tala för en viss positiv effekt av östrogen. Det finns dock ännu så länge bara en studie som jämfört östrogen med SSRI och den visade att effekten av SSRI är bättre än den av östrogen. Ytterligare en svaghet i studierna är att man inte har studerat skillnaderna mellan behandling med enbart östrogen och östrogen i kombination med gestagen. P-piller P-piller har funnits i snart 50 år och dess betydelse för kvinnors jämställdhet och sexuella frihet är oomtvistad. P-pillrens tillkomst kan räknas till de största medicinska landvinningar som sågs under förra seklet. Men där den första generationens kvinnor gladde sig åt att kunna ha sex utan att riskera graviditet, så har dagens unga kvinnor en uppfriskande kritisk attityd till sina p-piller. Detta återspeglas i den kliniska vardagen, där biverkningar som den äldre generationen kunde fördra inte säkert accepteras av dagens unga kvinnor. Sannolikt finns också en viss mytbildning kring negativa biverkningar av 61 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan p-piller som påverkar den unga kvinnans preventivmedelsval. Denna mytbildning har i sin tur sin grund i de metodologiska svårigheter som finns vid forskning kring preventivmedelseffekter. P-piller associeras ofta med negativa humörbiverkningar och sexuella biverkningar. Hur ofta humöreffekter verkligen är orsakade av p-piller är väsentligen okänt. I studier där man följt depressionsoch ångestsyndrom från insättning av p-piller till upp till ett års användning finner man att omkring 10–15 procent av alla p-pilleranvändande kvinnor rapporterar symtom som ökad nedstämdhet, ökad irritabilitet och ökad oro. Den stora majoriteten kvinnor rapporterar oförändrat humör, eller förbättrat psykiskt välbefinnande. I retrospektiva studier av tidigare p-pilleranvändare anger kvinnorna som regel oftare besvär med ångest och depression under behandlingen, men dessa studier får anses som mindre tillförlitliga. Humörbiverkningar och sexuella biverkningar är också den vanligaste anledningen till att man avslutat behandling med kombinerade p-piller trots att preventivmedelsbehov kvarstår. Kvinnor som slutar med sina p-piller på grund av humörbiverkningar löper således en ökad risk för oönskade graviditeter och som en konsekvens av det löper de också en ökad risk att behöva genomgå legal abort. Våra studier visar att kvinnor som slutat på grund av humörbiverkningar löper en klart ökad risk att genomgå abort jämfört med kvinnor som slutat av andra anledningar. Den sanna förekomsten av humörbiverkningar av p-piller är väsentligen okänd eftersom det saknas placebo-kontrollerade kliniska prövningar av p-piller. Det har tidigare ansetts etiskt oförsvarbart att genomföra placebo-kontrollerade studier av p-piller eftersom patienterna då skulle riskera att drabbas av en oönskad graviditet. För dagens preventivmedelsrådgivare är detta ett dilemma då det av den anledningen blir svårt att avgöra vad som är läkemedelsorsakade effekter och vad som är orsakat av annan, icke-läkemedelsrelaterad psykisk ohälsa. I Sverige finns omkring 400 000 p-pilleranvändare och majoriteten av dessa återfinns i åldersgrupperna 15–25 år. Denna ålder sammanfaller också med den tidsperiod i livet då kvinnor för första gången i livet riskerar att insjukna i egentlig depression och/ 62 Inger Sundström Poromaa eller ångestsyndrom. För den individuella kvinnan är det svårt att avgöra vad som är p-pillerorsakade biverkningar och vad som beror på livet självt. Vi har undersökt förekomst av psykisk ohälsa hos p-pilleranvändare med olika erfarenheter av sitt preventivmedel. Omkring 30 procent av kvinnorna som upplever humörbiverkningar av pågående p-pilleranvändning har ångest- eller depressionssjukdom. Mera anmärkningsvärt är dock att bland kvinnor som slutat med p-piller på grund av humörbiverkningar så är denna siffra lika hög. Studien är en tvärsnittsstudie vilket omöjliggör slutsatser kring orsakssamband, men vår arbetshypotes är att om p-pillren verkligen hade varit orsak till kvinnornas humörbiverkningar så borde förekomsten av depression och ångest i så fall varit lägre bland de användare som slutat med sina p-piller (Segebladh 2009). Samtidigt som det är viktigt att klargöra vilka effekter p-piller har på humör och psykisk ohälsa är det förstås också viktigt att utvärdera vilka effekter p-piller faktiskt har på centrala nervsystemet, inte minst för att generera underlag till framtida förbättrade hormonella preventivmedel. Våra data visar också att kvinnor som upplever humörbiverkningar av sina p-piller faktiskt uppvisar biologiska förändringar i hjärnan som skulle kunna tyda på att tillförda hormoner påverkar dopaminsystemet. Sårbara perioder under kvinnans fertila liv I perioder som innebär stora reproduktiva förändringar är kvinnor extra sårbara och insjuknar lättare i depression och ångestsjukdomar. Graviditet och förlossning medför till exempel stora hormonella, psykiska och fysiska påfrestningar och vi har huvudsakligen fokuserat vår forskning kring depression i samband med förlossningen (postpartumdepression) då de drabbade kvinnorna har en naturlig kontakt med kvinnokliniken. Postpartumdepression är en av de mest välstuderade depressionssjukdomarna. Förutom risken för att insjukna i just denna sorts depression, som är omkring 10–12 procent i västvärlden, är tiden efter en förlossning också förknippad med en ökad sårbarhet för in 63 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan sjuknande och försämring i en rad ångestsyndrom som generaliserat ångestsyndrom, panikångest och tvångssyndrom. Vi har tidigare följt ett antal kvinnor med depression och ångest under graviditeten samt ett slumpvis urval av kvinnor som mådde bra under sin graviditet. Kvinnorna följdes upp sex månader efter förlossningen med telefonintervjuer för att fastställa ångest- och/eller depressionsdiagnoser. Studien var inte upplagd för att visa hur vanligt det är med ångestsyndrom eller depression men vad vi fann var en signifikant ökad förekomst av svårare ångestsyndrom och svårare depressionssjukdomar i perioden efter förlossningen jämfört med under graviditeten. Under graviditeten var lättare depression relativt vanligt, men denna diagnos blev relativt sett mindre vanlig i postpartumperioden. Således var fler kvinnor bland dem som följdes upp, helt friska i perioden efter förlossningen, men de kvinnor som fick diagnos under denna period var betydligt sjukare och mer påverkade än vad den gravida gruppen hade varit (Andersson 2006). Postpartumdepression efter en förlossning omfattar alla depressioner som inträffar under det första året efter en förlossning. Vanligast är det dock i början av perioden, redan tre månader efter förlossningen. Postpartumdepressionen kan vara precis lika uttalad som en egentlig depression, men anges ofta ha en hög läkningsfrekvens och ett kortvarigare förlopp. En depression under denna period har dock stor betydelse för anknytningsprocessen mellan kvinnan och hennes nyfödda barn och kan få följdeffekter på barnets utveckling. Ett flertal möjliga förklaringar till postpartumdepression har föreslagits. Riskfaktorer är bland annat tidigare depression, dåligt stöd efter förlossningen och störd sömn. Vi har även kunnat visa att postpartumdepression har ett samband med årstiden när barnet föds. Kvinnor som föder barn under höstens tre sista månader har en klar överrisk för insjuknande, oavsett om insjuknandet inträffar relativt snart efter förlossningen eller först efter ett halvår (Skalkidou 2009). Det finns också genetiska och hormonella sårbarhetsfaktorer för insjuknande i postpartumdepression och vi har visat att kvinnor med vissa gener som är kopplade till serotoninsystemet respektive noradrenalinsystemet löper en ökad risk för depression. En annan möjlig 64 Inger Sundström Poromaa biologisk faktor som diskuterats är känslighet för de stora förändringarna i steroidhormonnivåer som sen graviditet och förlossning innebär. Tidigare studier på djur och människor har antytt att stora förändringar i bland annat progesteronnivåer kan framkalla ångestsymtom. Vidare är kvinnor med svåra premenstruella besvär, som i andra sammanhang reagerar med ångest och depressionssymtom på hormonförändringar, en riskgrupp för insjuknande i postpartumdepression. En annan biologisk faktor som ökar risken är de genomgripande förändringar i kroppens stressreglering som en graviditet ger upphov till. För att klargöra de biologiska effekterna av graviditet och förlossning samt involverade hormonsystem och för att beskriva hur förlossningsdepression uppkommer och utvecklas har vi nyligen startat en studie med tydlig inriktning på mätbara biologiska variabler. Studien kommer att fokusera på de kvinnor som tidigare inte har haft någon depressionsperiod, utan vars första insjuknande drabbar dem under postpartumperioden. Sannolikt uppstår postpartumdepression på olika sätt för kvinnor som nyinsjuknar respektive för dem som redan tidigare har en psykiatrisk sårbarhet. Hormoner, kvinnor och hjärnan Vi har arbetat med olika modeller för att klargöra vilka effekter våra kvinnliga könshormoner har i olika delar av hjärnans funktioner och på signalsubstanssystem i centrala nervsystemet (CNS). Vi arbetar också med funktionell magnetresonanstomografi, men kommer inte att presentera några data från dessa studier i denna översikt. För att kunna skaffa sig begrepp om hur de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron påverkar ovanstående funktioner använder vi oss av experimentella modeller som går att använda på såväl försöksdjur som på människa. Fördelen med detta är att vi från preklinisk forskning kan skaffa oss klara begrepp om vilka områden i hjärnan och signalsubstanssystem som är påverkade, vilket åtminstone ger en uppskattning om hur östrogen och progesteron påverkar centrala nervsystemet (CNS) hos kvinnor. 65 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan En djurmodell som går att använda hos såväl försöksdjur som hos människa är ”startle respons”. Startle respons är den blinkreflex vi uppvisar när vi utsätts för ett plötsligt högt ljud eller när något viftar till precis framför ansiktet. Blinkreflexens variation förmedlas av amygdala-kärnorna i hjärnan. Det är evolutionärt gamla hjärnområden som är involverade i upplevelsen av rädsla och ångest (Lang 1990). Skador på amygdala leder till oförmåga att reagera med rädsla/ångest under det att ökad aktivitet i amygdala kan ses hos individer med fobier eller andra ångesttillstånd. Tidigare studier har också visat att progesteron taget i tablettform leder till en ökad amygdalaaktivering hos friska kvinnor utan premenstruella besvär. Startle respons kan påverkas på olika sätt och man kan öka en försökspersons blinkreflex genom att utsätta henne för obehagliga intryck, chock eller hot om chock. Det kallas affektmodulerat startle respons. Blinkreflexen kan också hämmas genom att man ger en mindre uttalad ljudimpuls före det reflexutlösande ljudet – som en förvarning. Detta kallas prepulshämning och speglar hjärnans förmåga att hämma inkommande sensoriska intryck. Både affektmodulerad startle respons och prepulshämmat startle respons påverkas av könshormoner och reproduktiva tillstånd. Affektmodulerad akustisk startle-respons (ASR) undersöker i vilken grad en individs blinkreflex kan påverkas av att se obehagliga och behagliga bilder och man kan också uppvisa en påverkan av blinkreflexen under förväntan inför de laddade bilderna. Ökad affektmodulering av startle-respons finner man hos patienter med en specifik fobi, under det att deprimerade patienter uppvisar en minskad affektmodulering. Patienter med ångestsyndrom har en högre startle-respons i grunden men har inte ökad affektmodulering. Vi har visat att kvinnor med svåra premenstruella besvär har en ökad affektmodulerad startle respons dagarna innan menstruation (lutealfasen), men det gäller inte tiden innan ägglossning. Detta skulle kunna spegla en ökad amygdalaaktivering hos patienter med svåra premenstruella besvär under menstruationscykelns lutealfas, men dessa data måste givetvis även bekräftas av fortsatta studier. Vi har också preliminära resultat som pekar på att affektmoduleringen 66 Inger Sundström Poromaa förändras under graviditeten och efter förlossningen. Friska kvinnor uppvisar i perioden efter förlossningen en minskad affektmodulering jämfört med friska gravida kvinnor, vilket i praktiken innebär att man efter förlossning uppvisar förändringar som mer liknar den deprimerade kvinnans reaktion. Detta skulle kunna förklaras av den impulshämmande effekt som amningshormonet oxytocin har på amygdala. Vi undersöker just nu om en förändrad affektmodulering under graviditet och postpartumperioden hänger samman med en ökad risk för postpartumdepression. Prepulshämning av startle-respons (PPI) mäts genom att undersöka hur försökspersonens startle-respons hämmas av att höra ett svagare, förvarnande ljud 100 millisekunder före den reflexutlösande ljudpulsen (Geyer and Braff 1987). PPI är ett mått på hjärnans förmåga att filtrera inkommande sensoriska intryck och anses vara kopplat till koncentrationsförmåga. Patienter med schizofreni har en nedsatt prepulshämning och PPI påverkas bland annat av dopaminsystemet och amygdalas aktivitet. Förutom kopplingen till psykossjukdomar finner man också nedsatt prepulshämning hos patienter med flertalet olika ångestsyndrom. Det som gör PPI särskilt intressant ur ett reproduktionsperspektiv är att kvinnor har nedsatt PPI jämfört med män och att PPI dessutom varierar med östrogen och progesteronnivåer hos kvinnor. Det man kan fundera på är om den sortens kognitiva förändringar och sämre koncentrationsförmåga påverkar riskerna för depression hos kvinnor. Vår forskargrupp har tidigare visat att höga hormonnivåer under graviditetens slutskede hör samman med nedsatt PPI, under det att låga hormonnivåer hos kvinnor efter klimakteriet leder till en normalisering av PPI. Hos dessa kvinnor ses normaliseringen av PPI i huvudsak bland de kvinnor som har naturligt låga östrogenkoncentrationer, medan kvinnor som har fertila östrogenkoncentrationer, antingen på grund av övervikt eller på olika sätt tillfört östrogen, inte uppvisar denna normalisering. Kvinnor som rapporterar humörbiverkningar av kombinerade p-piller har minskad PPI och detsamma finner man också hos patienter med svåra premenstruella 67 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan besvär, men bara i menstruationscykelns senare fas, det vill säga efter ägglossningen. Således förefaller det som om p-piller kan leda till liknande förändringar hos vissa kvinnor som de vi finner hos kvinnor som reagerar på sin egen menstruationscykel. Dessutom finner vi i våra studier att kvinnor med svåra premenstruella besvär som har särskilt uttalade ångestsymtom under den menscykel då vi undersöker dem har än mer uttalad prepulshämning. Eftersom PPI både påverkas av hormoner och ångestsymtom hos kvinnor blir detta en viktig variabel att undersöka, när man vill skaffa sig en bild av vilka kvinnor i fertil ålder som är extra sårbara för psykisk ohälsa. Påverkar psykisk ohälsa kvinnors reproduktion? Depression och graviditet har intresserat många forskare. Man har funderat om depressionen i sig kan ha konsekvenser för graviditetsutfall och fostrets välbefinnande. Amerikanska studier har visat att depression under graviditet skulle kunna höra samman med en ökad risk för förtidig/prematur förlossning, vilket i sin tur är förenat med en ökad risk att barnet får kvarstående skador. De amerikanska studierna på området är dock svårtolkade då man i huvudsak har studerat riskpopulationer som svarta befolkningar i fattiga områden och innerstadsbefolkningar. Sannolikt bidrar ett samtidigt alkoholoch drogmissbruk till den ökade risken för allvarliga komplikationer för barnet, vilket inte minst förstärks av ett ojämlikt sjukvårdssystem och generellt sett (ur ett västvärldsperspektiv) relativt dålig förlossnings- och graviditetsstatistik. USA har dubbelt så hög förekomst av prematurförlossningar jämfört med Sverige och Västeuropa. I våra svenska, populationsbaserade studier av gravida kvinnor finner vi att ångest och depression förekommer hos 14 procent av kvinnorna i mitten av graviditeten. Lätt depression och ångest är vanligast under det att egentlig depression endast återfinns hos omkring 4 procent av de blivande mammorna. I Sverige där vi har god tillgång till kostnadsfri mödravård finner man ingen ökad sjuklighet i samband med förlossningen eller ökad förekomst av prematurförlossningar. Däremot förefaller det som om gravida kvinnor med ångest/depression i 68 Inger Sundström Poromaa högre grad genomgår kejsarsnittsförlossning, söker sjukvård oftare, är sjukskrivna oftare och i högre utsträckning drabbas av graviditetskrämpor som illamående och buksmärtor (Andersson 2004). Psykisk ohälsa kan påverka kvinnans fertilitet. Kronisk stress, ätstörningar och svår depression kan alla leda till att kvinnan förlorar sin menstruation och därmed blir infertil. Sannolikt påverkar även annan psykiatrisk problematik fertiliteten, men mer subtil påverkan är svårare att mäta. Ett sätt att undersöka hur psykisk ohälsa påverkar fertilitet är att titta på par som söker för barnlöshet, där graviditetsutfall efter konstgjord befruktning kan användas som mått på hur den psykiska hälsan påverkar fertiliteten. Ett annat mått som också speglar hur psykisk ohälsa påverkar fertilitet är om samma problematik är överrepresenterad bland par där vi inte hittar någon förklaring till barnlösheten, så kallad oförklarad barnlöshet. Ofrivillig barnlöshet, infertilitet, drabbar cirka 15 procent av alla par i fertil ålder i Sverige. Omkring en tredjedel av paren får diagnosen kvinnlig faktor, en tredjedel manlig faktor och en tredjedel får diagnosen oförklarad barnlöshet. In vitro fertilisering, IVF, är i dag den vanligaste behandlingsmetoden vid samtliga typer av infertilitet. IVF-behandlingen är påfrestande och innebär stress, oro, förväntningar och besvikelser. En behandlingscykel sträcker sig över cirka sex veckor och inkluderar en hormonell nedregleringsfas, hormonstimulering för follikelutveckling, punktion av äggstocken med uttag av ägg, befruktning av äggen, återförande av ett befruktat ägg och därefter väntan på graviditetstestet. Var tredje kvinna blir gravid och var fjärde föder barn efter en IVF-behandling. År 2001 påbörjades drygt 8 000 IVF-behandlingar i Sverige och 33 procent ledde till kliniska graviditeter. Cirka 2 500 barn föds i Sverige per år, vilket motsvarar 2,5–3 procent av alla födda barn. Av de par som fullföljer samtliga tre IVF-behandlingar föder cirka 55 procent barn. Ofrivillig barnlöshet är att betrakta som en livskris och kan vara psykiskt påfrestande och påverka parets livssituation negativt. Att den psykiska hälsan påverkas med oro, ångest och depression i samband med IVF-behandlingen, har beskrivits i ett flertal studier. Däremot finns det liten kunskap om hur psykisk ohälsa påverkar 69 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan graviditetsutfall vid IVF-behandling och hur det i sin tur hänger ihop med barnlöshet. Tidigare studier har visat att känslomässiga reaktioner under IVF-behandlingen är likartade hos kvinnor och män och att det mest påfrestande momentet var väntan på resultatet av graviditetstestet. Kvinnor som varit oroliga eller deprimerade innan behandlingen har i mindre utsträckning fullföljt samtliga IVF behandlingar. Vi har undersökt hur vanligt det är med depressions- och ångestsjukdomar hos ofrivilligt barnlösa par, både kvinnor och män, som ska påbörja en IVF-behandling. Omkring en tredjedel av kvinnorna som genomgick IVF-behandling hade en ångest- eller depressionssjukdom medan motsvarande siffra för män låg omkring tio procent. Siffrorna är högre än vad man finner i studier av befolkningen som helhet och speglar sannolikt att den grupp vi studerar är belastad av en infertilitetskris och genomgår en krävande behandling. Ökad risk för depression finner man hos kvinnor som får ett negativt graviditetsbesked medan männen inte alls påverkas av resultatet av behandlingen. Ångestsjukdomar påverkas över huvud taget inte av graviditetsutfallet vilket sannolikt speglar den oro som även tidigt gravida kvinnor kan uppleva efter assisterad befruktning. Män med oförklarad infertilitet var i högre grad deprimerade jämfört med män som hade andra infertilitetsdiagnoser (Volgsten 2008). Ett positivt resultat av IVF-behandlingen innebär inte heller någon bot för depressionssymtomen. Omkring en av fem kvinnor är fortsatt deprimerade trots att behandlingen resulterat i en graviditet. (Volgsten 2008). Vi finner också att kvinnor med de mest utpräglade neurotiska personlighetsdragen har svårare att lyckas bli gravida vid IVF. Tidigare studier har visat på skilda resultat, men dessa studier har i huvudsak fokuserat på depressiva symtom och inte utvärderat kliniska diagnoser. 70 Inger Sundström Poromaa Framtiden Depression förutspås bli ett av de vanligaste ohälsoproblemen i världen i framtiden och drabbar i högre utsträckning kvinnor. Vissa data indikerar att depressionssymtom blivit alltmer vanliga över tid bland unga kvinnor i Sverige och förskrivningen av antidepressiva läkemedel till kvinnor mellan 20 och 24 år har ökat markant under 2000-talet. Samtidigt som det finns en mängd förklaringsmodeller till att detta i så hög utsträckning drabbar kvinnor måste man också klargöra att det finns skillnader i hur tecken på sårbarhet skiljer sig åt mellan män och kvinnor, och dessa skillnader kan i sin tur vara relaterade till de kvinnliga könshormonerna. Som framgår av detta kapitel finns stora kunskapsluckor att fylla när det gäller könshormoners och reproduktiva skeendens påverkan på kvinnors psykiska hälsa. 71 Kvinnorna, hormonerna och den psykiska ohälsan Referenser Andersson, L., Sundström Poromaa, I., Wulff, M., Astrom, M., & Bixo, M. (2004). Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet Gynecol 104:467–76. Andersson, L., Sundström Poromaa, I., Wulff, M., Astrom, M., & Bixo, M. (2006). Depression and anxiety during pregnancy and six months postpartum: a follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand. 85:937–44. Andreen, L., Sundström Poromaa, I., Bixo, M., Nyberg, S., & Backstrom, T. (2006). Allopregnanolone concentration and mood--a bimodal association in postmenopausal women treated with oral progesterone. Psychopharmacology (Berl). 187:209–21. Geyer, M. A., & Braff, D. L. (1987). Startle habituation and sensorimotor gating in schizophrenia and related animal models. Schizophr Bull. 13:643–68 Kask, K., Backstrom, T., Nilsson, L. G., & Sundström Poromaa, I. (2008). Allopregnanolone impairs episodic memory in healthy women. Psychopharmacology (Berl). 199:161–8. Lang, P. J., Bradley, M. M., & Cuthbert, B. N. (1990). Emotion, attention, and the startle reflex. Psychol Rev. 97:377–95. Segebladh, B., Borgström, A., Nyberg, S., Bixo, M., & Sundström Poromaa, I. (2009). Evaluation of different add-back estradiol and progesterone treatments to gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in patients with premenstrual dysphoric disorder. Am J Obstet Gynecol. 201:139 e1–8. Segebladh, B., Borgström, A., Odlind, V., Bixo, M., & Sundström Poromaa, I. (2009). Prevalence of psychiatric disorders and premenstrual dysphoric symptoms in patients with experience of adverse mood during treatment with combined oral contraceptives. Contraception. 79:50–5. Skalkidou, A., Sylven, S. M., Papadopoulos, F. C., Olovsson, M., Larsson, A., & Sundström Poromaa, I. (2009). Risk of postpartum depression in association with serum leptin and interleukin-6 levels at delivery: A nested casecontrol study within the UPPSAT cohort. Psychoneuroendocrinology. Sundström Poromaa, I., Smith, S., & Gulinello, M. (2003). GABA receptors, progesterone and premenstrual dysphoric disorder. Arch Women Ment Health 6:23–41. Timby, E., Balgard, M., Nyberg, S., Spigset, O., Andersson, A., PorankiewiczAsplund, J., Purdy, R. H., Zhu, D., Backstrom, T., Poromaa, I. S. (2005). Pharmacokinetic and behavioral effects of allopregnanolone in healthy women. Psychopharmacology (Berl) 1–11. Wihlback, A., Sundström Poromaa, I., & Backstrom, T. (2005). Action by and sensitivity to neuroactive steroids in menstrual cycle related CNS disorders. Psychopharmacology (Berl). 1–14. Volgsten, H., Skoog Svanberg, A., Ekselius, L., Lundkvist, O., & Sundström Poromaa, I. (2008). Risk factors for psychiatric disorders in infertile women and men undergoing in vitro fertilization treatment. Fertility and Sterility. 72 Mödradödlighet i Sverige – att förstå det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt Birgitta Essén, docent, lektor vid institutionen för kvinnors och barns hälsa/ IMCH, Uppsala universitet samt överläkare vid kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Medarbetare Sara Johnsdotter, docent, antropolog, Malmö Högskola Pauline Binder, forskarstuderande, Uppsala universitet •• Varför har invandrarkvinnor från låginkomstländer en skeptisk inställning till kirurgiska ingrepp som kejsarsnitt? •• Varför, trots skeptisk inställning, utgör de en stor andel av dem som genomgår akuta snitt samtidigt som de löper större risk för att dö jämfört med andra etniska grupper? •• Hur kommer det sig att läkare och barnmorskor, trots erfarenhet av patienter som vägrar kejsarsnitt, inte undersökt de bakomliggande orsakerna? •• Hur kan personal inom svensk förlossningsvård bemöta denna problematik? Våra studier handlar om detta och mötet mellan vårdpersonal och barnaföderskor från lågresursländer. 75 Mödradödlighet i Sverige – att förstå det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt A frikanska barnaföderskor är överrepresenterade i västliga länder både när det gäller mödradödlighet och perinatal och neonatal dödlighet, det vill säga när barnet dör i samband med eller efter förlossningen. Vidare löper de högre risk för att genomgå kejsarsnitt även efter att hänsyn tagits till bakgrundsfaktorer och obstetriska riskfaktorer, det vill säga risker som har med graviditeten och barnafödandet att göra. Samtidigt vet vi från olika intervjustudier att det råder en utbredd rädsla för kejsarsnitt bland afrikanska kvinnor i exil i västvärlden. Fenomenet har observerats sedan början på 1990-talet bland kvinnor från Afrikas Horn som utvandrat till Europa eller Nordamerika. En studie av dödsfall i samband med förlossningen (perinatala dödsfall) i Sverige visade att ”avböjt kejsarsnitt trots medicinska indikationer” var en av de vanligaste orsakerna till perinatal dödlighet bland barn till östafrikanska kvinnor jämfört med barn till svenska kvinnor. Det som utmärker denna grupp, speciellt de somaliska patienterna, är att de inte ser några fördelar ens med akuta kejsarsnitt trots tecken på allvarliga symtom som vaginal blödning eller hotande syrebrist hos fostret. Paradoxala samband Enligt den brittiska rapporten ”The National Sentinel Caesarean Section Audit” var kejsarsnittsfrekvensen högst för etniska gruppen ”Black Africans” (engelsk benämning, motsvarar ”Afrikaner söder om Sahara” i svensk statistik) efter justering för bland annat ålder, tidigare kejsarsnitt, graviditetens längd, barnets bjudning och födelsevikt. Gruppen hade en högre andel operationer på grund av hotande syrebrist än andra etniska grupper. En senare rapport från 2004 visade att mönstret fortsätter. Akuta kejsarsnitt bland ”Black Africans” (21 %) var dubbelt så vanligt jämfört med ”White women” (engelsk benämning, motsvarar ”Västeuropéer” i svensk statistik) (11 %). Detta är ett anmärkningsvärt förhållande eftersom i kvalitativt inriktad forskning med intervjuer med somaliska barnaföderskor, har det tydligt framkommit att det finns ett utbrett motstånd och ofta en stark rädsla inför just kejsarsnitt. En paradox blir uppenbar när den höga förekomsten av akuta kejsarsnitt och dödlighet i grup76 Birgitta Essén, Sara Johnsdotter och Paula Binder pen studeras mot denna kunskap om att kvinnor uppger att de ej önskar genomgå kejsarsnitt. Vår forskning baseras även på intervjuer med vårdpersonal (obstetriker och barnmorskor) från skilda etniska grupper som har stor erfarenhet att möta barnaföderskor från olika länder. Resultaten visar att vårdpersonalen relativt länge varit medvetna om att invandrare från låginkomstländer i Afrika i allmänhet, och Somalia i synnerhet, är rädda för kejsarsnitt. Många av dem vi intervjuade berättade om svåra situationer de ställts inför, till exempel att de varken lyckats övertala mamman eller pappan om fördelarna med att genomgå ett akut snitt för att rädda barnet. Trots det har denna kunskap inte lett fram till professionella lösningar eller kliniska riktlinjer på samma sätt som ett renodlat medicinskt problem brukar leda till. Inte heller har samtalsterapi upprättats av barnmorskor i likhet med det som erbjuds till kvinnor med rädsla för vanliga vaginala förlossningar. Ett socialantropologiskt synsätt kan förklara paradoxen med höga frekvenser av snitt i en grupp som uppenbart inte önskar kejsarsnitt. Förklaringsmodell Vad är det som händer på sjukhuset, som gör att somaliska kvinnor i så hög grad riskerar att få genomgå ett akut kejsarsnitt – trots att många av dem känner detta starka motstånd och inte sällan ger uttryck för det? En förklaring kan vara att sociokulturella orsaker till medicinska problem inte är definierade inom den medicinska professionen utan handläggs utifrån var och ens bästa förmåga och lite ”på känn”. Därmed stimuleras inte heller obstetriker till problemlösning i samma utsträckning som om problemet skulle vara orsakat av mer renodlade medicinska faktorer. Situationen att patienten vägrar ett livräddande ingrepp tolkas av förlossningspersonal som ett väsensskilt förhållningssätt, ett kulturellt och därmed oföränderligt fenomen. Därmed genereras ingen större nyfikenhet för att finna en sjukdomsbeskrivning eller botemedel för patientens ”märkliga” beteende. Professionen överlämnar alltså detta problem till den ut 77 Mödradödlighet i Sverige – att förstå det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt landsfödda patienten då hon inte ”förstår”, för oss goda och väldefinierade, medicinska interventioner. Det är inte längre en medicinsk angelägenhet utan tolkas som patientens privata sak. Eftersom doktorn eller barnmorskan saknar kunskap i varför somaliska kvinnor är negativa till kejsarsnitt sker ingen förändring, vilket vi kan se i statistiken. I en av våra studier bland engelsksomaliska kvinnor kan man skönja hur undvikande av att bege sig till förlossningsavdelningen ”i tid” kan upplevas som en god strategi för att undvika kejsarsnitt. Om värkarbetet är fullt etablerat, enligt den här tankegången, kommer det vara för sent för läkare att snitta. Sen ankomst ses som ett sätt att undvika risken för akut kejsarsnitt: ”When I had my second baby I did not agree with them. Why I’m saying this is, because if they wouldn’t have told me that I had so many problems, that actually was not correct as I gave birth to a healthy baby, I would just have stayed at home and got a normal labour pain and then go to the hospital” (Somalisk barnaföderska i London). Denna somaliska kvinna såg inte några fördelar med kejsarsnitt trots hotande syrebrist hos fostret: Jag har blivit kejsarsnittad med det första och andra barnet och jag ger råd till mina väninnor: Gå inte tidigt till sjukhuset – vänta. När dom körde iväg och skulle snitta mig gick fostervattnet och barnet kom ut (och var friskt). Vad var det jag sa? Gå inte tidigt till sjukhuset utan vänta!” I: Vad hände då? Kan det inte vara farligt? Tolken översätter: Dom ljuger (läkarna)! Dom säger att när dom vill snitta folk för att hjärtat inte slår, men när barnet kommit ut fungerar hjärtat som det skall. Dom ljuger hela tiden”. (Somalisk kvinna i London med svenskspråkig tolk). En annan kvinna beskriver hur hon uppfattar att hennes strategi var lyckosam: 78 Birgitta Essén, Sara Johnsdotter och Paula Binder ”I told them, the doctor, that I still wanted to deliver naturally. In Somalia they do that even if it is a breech presentation … Then they told me that before I get the contractions that I should come in to the hospital but I didn’t want to because I knew they were going to do a caesarean section on me so I waited until I had the contractions and was open five centimetres. Then, I went to the hospital”. Varför vägrar somaliska kvinnor kejsarsnitt? För att kunna handlägga denna kliniska situation med kvinnor som plötsligt vägrar kejsarsnitt på bästa sätt, krävs att antropologiska teorier utvecklas för en djupare inifrånförståelse av vad somaliska kvinnor baserar sin strategi på. De invandrade kvinnornas erfarenhet från mycket fattiga hemländer är att kejsarsnitt förknippas med livshotande komplikationer för både modern och barnet. Mödradöd är en realitet för många invandrarkvinnor men inte alls på samma sätt för svenska kvinnor eller personal som jobbar inom den svenska förlossningsvården. En kvinna beskriver hur hon tänkte direkt när läkaren sa att hon måste kejsarsnittas: ”First I was shocked, I will not survive I thought immediately. Then the doctor talked to me, telling me that it was not dangerous and that I would survive. I did not understand everything and I felt that I had no choice. I was thinking of women in Somalia who did not survive”. I flera länder i Afrika är det sed att den födande kvinnan tar farväl av familjen innan hon ger sig av för att föda. Det finns ett talesätt som säger att ”den gravida kvinnan färdas på vägen mellan livet och döden”. Bakgrunden till skillnader i de olika synsätten på förlossning är ofta relaterade till att kvinnan som vägrar kejsarsnitt kommer från mycket fattiga länder med hög mödra- och spädbarnsdödlighet jämfört med Sverige. När läkare möter svenska kvinnor, som kräver kejsarsnitt, reflekterar de inte alltid över sociokulturella traditioner eftersom de tillhör samma kultur. Somaliska patienter har däremot 79 Mödradödlighet i Sverige – att förstå det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt ett risktänkande med strategier som att undvika/vägra kejsarsnitt, många gånger rationella men baserade på en helt annan obstetrisk verklighet än vad vi är vana vid. Rädslan för kejsarsnitt är således mer socioekonomiskt och fattigdomsrelaterat än rent kulturellt. Annorlunda traditioner och olika förklaringsmodeller hos patienten kan alltså bidra till obstetriska katastrofer (statistiskt uttryckt i form av högre dödlighet för både mamma och barn) om de inte identifieras och definieras i tid eller om barnaföderskan inte inser fördelar med att ändra seden i den nya hemmiljön. Kliniska råd till vårdpersonalen Den mest konstruktiva lösningen kan vara att arbeta för att den förvirrade situationen på förlossningen där beslut om akut kejsarsnitt tas, inte ska behöva uppstå. Att ta upp frågan under graviditetskontrollerna på mödravården är ett lämpligt tillfälle. Här finns utrymme för allas röster att bli hörda. Barnaföderskorna kan tydligt informeras om de medicinska indikationerna till kejsarsnitt och andra ingrepp som medför igångsättning av förlossningen, samt om säkerheten kring ingreppen i Sverige jämfört med i kvinnans hemland. På förlossningsavdelningen bör en diskussion föras om patientens föreställningar om kejsarsnitt innan en eventuell akut situation uppstår. Det har diskuterats att könsstympning och bristande kunskap om omskurna kvinnor skulle orsaka fler kejsarsnitt. I vårt omfattande material fann vi inte att vare sig vårdpersonal eller de födande somaliska kvinnorna bedömde omskärelsen i sig som ett problem under förlossningen. I Sverige har omfattande utbildningsinsatser skett sedan mitten av 1990-talet. Många barnmorskor och läkare i Sverige har numera en förhållandevis bred erfarenhet av att träffa patienter från olika länder. Studenter inom olika vårdutbildningar får i dag ofta en grundläggande kunskap om omskärelseproblematiken. Ett ärr i vulva efter omskärelsen är inte en indikation för kejsarsnitt. Slidans mynning, mellangården och vagina är aldrig föremål för de traditionella ingreppen, men könsstympning är inte en standardiserad operation utan ett trauma som kan ha skett under orena förhållanden med stor spännvidd av sviter för individen. Att lära sig 80 Birgitta Essén, Sara Johnsdotter och Paula Binder den enkla tekniken med att öppna upp eventuell ärrvävnad (defibulering), det vill säga delning av en hudbrygga som ofta spänner mellan blygdläpparna kan ske när som helst under graviditeten eller förlossningen och med fördel under lokalbedövning. Anamnes, när man går igenom patientens sjukdomshistoria, är ett fundamentalt instrument för att ställa rätt diagnos, förebygga medicinska komplikationer, missförstånd samt onödiga ingrepp. Att använda tolk (direkt eller via telefon) som hjälpmedel är ofta en förutsättning för att kommunicera med patienter som inte har svenska som modersmål. Det är en kostnadseffektiv metod som höjer patientsäkerheten och medverkar till att arbetet kan ske enligt Hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga att vården ska ske i samförstånd mellan vårdtagare och vårdgivare. En speciell form av tolk utgör så kallade kulturtolkar, som förutom att rent språkligt översätta, även fungerar som ”brobyggare” mellan vårdgivare och vårdtagare. Kulturtolken kan lyfta fram de medicinska problemen som hon vet att doktorn tycker är relevant. Kvinnans berättelser under läkarbesöket – framställningen av det kroppsliga tillståndet inom ramen för hennes totala livssituation – anses underordnad hennes obstetriska avvikelser som kan handläggas med teknologiskt inriktade undersökningar. Här är alltså kulturtolkens uppgift att förmedla denna bild till vårdgivaren, med andra ord information som bygger på kvinnans erfarenheter i hemlandet. Samtidigt som kulturtolken förklarar fördelarna med kejsarsnitt och de låga riskerna i Sverige jämfört med hemlandet för kvinnan. Den medicinska information som lämnas om risker, sätts via kulturtolk in i dess rätta kontext, så att både vårdtagare och vårdgivare blir nöjda. På ett ”kultursensitivt” sätt översätts råd och medicinska förklaringar så, att de upplevs meningsfulla för patienten och därmed ökar vi kvinnans följsamhet till läkarens ordinationer. Medicinska beslut, vilka innefattar kvinnans hela livssituation, hennes tidigare erfarenheter och unika förutsättningar, kan då fattas på ett mer optimalt sätt. Det bör understrykas att det inte handlar om att ändra de obstetriska behandlingsmetoderna för varje etnisk grupp. Det handlar inte heller om att vissa kulturer har en högre acceptans för mödra- och 81 Mödradödlighet i Sverige – att förstå det oförståeliga i att vägra ett akut kejsarsnitt barndödlighet. Oavsett om det gäller fenomenen med att ”kräva” eller att ”vägra” kejsarsnitt är det många gånger frågan om att patienten väljer en strategi som bedöms vara den säkraste för det ofödda barnet eller för barnaföderskan, vilket kan stå i kontrast till obstetrikerns strategier. Oberoende av om man är vårdgivare eller vårdtagare agerar vi utifrån kulturspecifika föreställningar och mönster, men de ”goda sederna” i kvinnans hemland faller inte alltid väl ut i Sverige. Kulturbegrepp är dock inget statiskt utan föränderligt. I stället för att diskutera vem som har tolkningsföreträde, bör vi diskutera patientens föreställningar om hur man bäst uppnår en okomplicerad och trygg förlossning, det vill säga ett givande och ett tagande ”med två experter i rummet” – doktorn och patienten. De kliniska råden kan även fungera som kunskapsfrämjande för barnmorskor och läkare: en påminnelse om att alla människor som söker sig till vården inte har samma erfarenhet bakom sig. Med denna insikt – i kombination med ett synsätt som utgår från att varje individ har sin unika bakgrund och livssituation – kan förutsättningar skapas för en mer utforskande mödravårdskonsultation av somaliska kvinnor inom mödra- och förlossningsvården. Detta kan i förlängningen skapa den tillit för vården som många somaliska kvinnor saknar i dag. En utökad konsultation av det slag som beskrivs, kan också bidra till att tillgången till optimal, obstetrisk vård förbättras. Det är inte rimligt att acceptera att somaliska kvinnor i dag drabbas av fler komplikationer än andra grupper i samhället. 82 Birgitta Essén, Sara Johnsdotter och Paula Binder Referenser Essen, B., Hanson, B. S., Ostergren, P. O., Lindquist, P. G., & Gudmundsson, S. (2000). Increased perinatal mortality among sub-Saharan immigrants in a city-population in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand, 79(9):737–43. Essen, B., Johnsdotter, S., Hovelius, B., Gudmundsson, S., Sjoberg, N. O., Friedman, J., et al. (2000). Qualitative study of pregnancy and childbirth experiences in Somalian women resident in Sweden. Br J Obstet Gynaecol, 107(12):1507–12. Essen, B., Bodker, B., Sjoberg, N. O., Langhoff-Roos, J., Greisen, G., Gudmundsson, S., et al. (2002). Are some perinatal deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? Br J Obstet Gynaecol, 109(6):677–82. Essén, B. (2001). Perinatal mortality among immigrants from Africa’s Horn The importance of experience, rationality, and tradition for risk assessment in pregnancy and childbirth [Dissertation]. Malmö: Lund University. Essén, B., Sjöberg, N., Gudmundsson, S., Östergren, P., & Lindqvist, P. (2005). No association between female circumcision and prolonged labour: a case control study of immigrant women giving birth in Sweden. Eur J Ob Gyn Reprod Biol, 121:182–185. Essén, B. (2009). Obstetrik i ett internationellt och i ett migrationsperspektiv. I: Hagberg, H., Marsal, K., & Westgren, M. (Red.), Obstetrik [Obstetrics]. Lund: Studentlitteratur. Essén, B., Binder, P., & Johnsdotter, S. (2010). Perspectives of immigrant Somali women and their maternal care providers on Caesarean birth. Forthcoming. Ibison, J. M., Swerdlow, A. J., Head, J. A., & Marmot, M. (1996). Maternal mortality in England and Wales 1970–1985: an analysis by country of birth. Br J Obstet Gynaecol, 103(10):973–80. Ibison, J. M. (2005). Ethnicity and mode of delivery in ‘low-risk’ first-time mothers, East London, 1988-1997. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 118(2):199–205. Johnsdotter, S., Aregai, R., Carlbom, A., Moussa, K., & Essén, B. (2005). ”Aldrig mina döttrar” – En studie om attityder till kvinnlig omskärelse bland etiopier och eritreaner i Sverige. Stockholm: Rädda Barnen, Save the children, Sweden. Schuitemaker, N., van Roosmalen, J., Dekker, G., van Dongen, P., van Geijn, H., & Bennebroek Gravenhorst, J. (1998). Confidential enquiry into maternal deaths in The Netherlands 1983-1992. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 79(1):57–62. Vangen, S., Stoltenberg, C., Skrondal, A., Magnus, P., & Stray-Pedersen, B. (2000). Cesarean section among immigrants in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand, 79(7):553–8. 83 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad Claudia Lampic, universitetslektor, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet Marie Höyer, doktorand, Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/ Örebroregionen och Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet Mats Lambe, universitetslektor, Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska Institutet Allt fler kvinnor i Sverige drabbas av bröstcancer. Tack vare förbättrade metoder för diagnostik och behandling kan flertalet patienter botas och leva ett långt liv. Därför är det viktigt att öka kunskapen om kvinnors livssituation både under och efter behandlingen för bröstcancer. Den nya kunskapen gör det möjligt att ge vård utifrån kvinnors individuella förutsättningar och behov. Målet för projektet ”Bröstcancer: handläggning, livskvalitet och överlevnad. Ett multidisciplinärt projekt utgående från ett kvalitetsregister för bröstcancer” är att identifiera områden som kan förbättras och som har betydelse för livskvalitet, återgång till arbete, följsamhet till behandling och överlevnad. 85 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad B röstcancer är den i särklass vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor i Sverige med fler än 7 000 nya fall varje år. Man räknar med att var tionde kvinna någon gång i sitt liv kommer att insjukna i sjukdomen. Risken att drabbas av bröstcancer ökar med åldern och är störst i åldersgruppen 60–69 år. Tack vare förbättrade diagnostik- och behandlingsmetoder har överlevnaden de senaste fyra decennierna ökat avsevärt och numera lever ungefär 80 procent av kvinnorna tio år efter diagnosen. För närvarande lever i Sverige mer än 80 000 kvinnor som har behandlats för bröstcancer, varav flertalet har avslutat sin behandling för många år sedan och betraktas som friska. I Sverige har det årliga antalet nya fall av bröstcancer ökat sedan 1960-talet. Ökningen beror bland annat på en åldrande befolkning, förbättrade diagnostikmetoder och introduktion av screening. Bröstcancer diagnostiseras med hjälp av så kallad trippeldiagnostik, vilket innebär klinisk undersökning, mammografi och vävnadsprov. Mammografiscreening har en särskild betydelse för tidig upptäckt och har sedan 1986 successivt införts i hela landet. Detta har medfört att allt fler brösttumörer upptäcks i behandlingsmässigt gynnsamma stadier och bidrar till att prognosen för en stor del av kvinnorna är god. Bland de kvinnor som diagnostiseras med en ny (så kallad primär) bröstcancer är tumören oftast begränsad till bröstet vilket är förenat med 70–100 procents överlevnad efter tio år. Då det finns en begränsad spridning till lymfkörtlarna i armhålan är prognosen fortfarande ganska god, medan spridning till sex eller fler lymfkörtlar medför en sämre prognos. Hos ungefär 3–4 procent av kvinnorna har cancern redan vid diagnosen hunnit sprida sig till andra delar av kroppen och sjukdomen är inte längre botbar. På sikt är prognosen dålig, men framsteg inom den medicinska behandlingen har medfört att även dessa kvinnor kan leva med sin bröstcancer i många år. Vård och behandling Bröstcancervården baseras bland annat på nationella riktlinjer och nationella och regionala vårdprogram. Dessa dokument innehåller rekommendationer som syftar till att säkerställa att alla patienter får 86 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe tillgång till en resurseffektiv och likvärdig vård som bygger på vetenskaplig kunskap och beprövad praxis (evidens). Bröstcancervården är en multiprofessionell verksamhet, där olika yrkesgrupper samarbetar: röntgenologer, patologer, bröst- och plastikkirurger, onkologer, bröstsjuksköterskor, kuratorer med flera. Verksamheten inkluderar den diagnostiska undersökningen, operation, medicinsk behandling, uppföljning, omvårdnad och rehabilitering. I de allra flesta fall börjar behandlingen med en operation då man tar bort delar av bröstet och i vissa fall hela bröstet. När en kvinna får sin bröstcancerdiagnos är målet att operation ska ske inom tre veckor. Eventuell bröstrekonstruktion görs oftast efter avslutad behandling, men kan också ske direkt i samband med operationen. Efter operation får de flesta kvinnor någon form av tillläggsbehandling (adjuvant behandling) med syfte att döda eventuellt kvarvarande cancerceller och därmed minska risken för återfall. Den vanligaste tilläggsbehandlingen är strålterapi som oftast ges i dagliga korta stråldoser under fem veckor. Medicinsk behandling med cytostatika ges vid behov i upprepade behandlingsomgångar med några veckors mellanrum. Förutom detta finns även antikroppsterapi och hormonell behandling, vilka ofta ges i upp till ett respektive fem år. Vilken behandling som sätts in beror bland annat på om tumören har spritt sig vid diagnostidpunkten och tumörens egenskaper. Risken att få ett återfall i bröstcancer är störst de första tre åren efter diagnos. Alla bröstcancerpatienter kallas under det första året till ett återbesök med mammografi. Socialstyrelsen rekommenderar att en strukturerad uppföljning görs under fem år. Omvårdnad och rehabilitering. Ett cancerbesked innebär ofta en stor omställning för den enskilda kvinnan. Många hanterar den psykiska påfrestningen väl, men det är förhållandevis vanligt med starka psykologiska reaktioner. Vidare kan operationen och den onkologiska behandlingen orsaka fysiska besvär som kan ha en negativ påverkan på vardagliga aktiviteter, inklusive arbetsförmågan. Kommunikation och samordning är därför viktiga delar av cancervården och en förutsättning för att skapa trygghet. Genom samtal med läkare och 87 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad bröstsjuksköterskor får kvinnorna information om sin behandling och praktisk hjälp med eventuella biverkningar och komplikationer. Det är också viktigt att vid behov kunna erbjuda kontakt med till exempel sjukgymnast, kurator, psykolog, präst eller dietist. Rehabilitering efter avslutad behandling syftar till att minska fysiska, psykiska, sociala och existentiella konsekvenser av diagnos och behandling. På flera håll i landet finns speciella enheter för psykosocial cancervård där man med bland annat information, praktisk hjälp och emotionellt stöd hjälper de kvinnor som har behov av återanpassning till vardagslivet. Vårdens kvalitet. Socialstyrelsen har i uppdrag att kvalitetssäkra bröstcancervården genom att utarbeta nationella riktlinjer för vård och behandling. I riktlinjerna ingår resultatmått som indikatorer på kvalitet inom hälso- och sjukvården. Sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad har varit traditionella resultatmått på god vård och behandling. Betydelsen av att utvärdera hälso- och sjukvården utifrån andra mått betonas dock allt mer. Omvårdnad, bemötande och psykosocialt omhändertagande betraktas numera som nödvändiga delar av en god cancervård. I den statliga utredningen ”En nationell cancerstrategi för framtiden” (SOU 2009:11) konstateras att det saknas tillförlitlig information om patienters uppfattningar om vårdens kvalitet, bemötande och förmåga att anpassa sig till individens behov. För att stärka uppföljning och utvärdering av cancervården från ett patientperspektiv föreslår utredningen bland annat att man för in mått på patientens hälsorelaterade livskvalitet och vårdtillfredsställelse i de nationella kvalitetsregistren inom cancerområdet. Information, bemötande, kontinuitet och tillgänglighet har i utländska studier visat sig vara betydelsefulla aspekter av vårdtillfredsställelse för patienter med bröstcancer. Trots att det generellt finns en hög grad av tillfredsställelse inom dessa områden finns det även betydande utrymme för förbättringar. När det gäller cancervården i Sverige har man visat att det finns kritik mot bland annat en bristande kontinuitet och långa väntetider. Svensk forskning om vårdtillfredsställelse bland cancerpatienter i allmänhet och bröstcancerpatienter i 88 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe synnerhet är dock begränsad. Organisatoriska och samhällsmässiga skillnader begränsar möjligheten att generalisera resultat från internationell forskning till svenska förhållanden. Ytterligare en brist är att vårdtillfredsställelse ofta mäts med frågeformulär som är generella och ger begränsad kunskap om hur kvinnor med bröstcancer upplever olika delar eller faser av sin behandling. Detaljerade studier av patienttillfredsställelse behövs därför för att kunna identifiera vilka områden inom bröstcancervården som behöver förbättras. En annan viktig fråga är om patienternas upplevelser av vården har betydelse för patienternas allmänna välbefinnande. Man har i flera studier rapporterat att missnöjdhet med bröstcancervården har samband med sämre livskvalitet och en högre grad av symtom på ångest och depression. Dessa samband kan tolkas på två olika sätt, som båda har betydelse för den cancervård som ges. Den ena tolkningen går ut på att det är kvinnor med sämre livskvalitet och mer ångest och depressiva symtom som är mer missnöjda med vården. Den pekar på vikten av att identifiera kvinnor som mår dåligt i syfte att erbjuda extra stödåtgärder. Den alternativa tolkningen, som innebär att det är missnöjdheten med vården som bidrar till sämre livskvalitet och fler känslomässiga problem, visar på betydelsen av att identifiera de delar av vården som är i behov av förbättringar. Livssituationen under pågående behandling Livskvalitet. Hur påverkas kvinnors livssituation och upplevda livskvalitet då de drabbas av bröstcancer? Inom cancerforskningen använder man ofta begreppet hälsorelaterad livskvalitet. Vanligtvis ingår mätningar av olika sjukdomssymtom eller biverkningar av behandling och individens funktionsstatus. Med funktionsstatus menas hur man fungerar i vardagen när det gäller fysisk funktion (t.ex. allmäntillstånd), emotionell funktion (t.ex. stämningsläge), rollfunktion (t.ex. socialt ansvar) och social funktion (t.ex. personliga relationer). Individens uppfattning om sin livskvalitet antas också påverkas av biologiska och fysiologiska variabler (t.ex. sjukdomens allvar), faktorer hos individen (t.ex. ålder) och faktorer i omgivningen (t.ex. socialt stöd). 89 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad Forskningen visar att kvinnor som är under behandling för bröstcancer generellt sett upplever en sämre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med friska kvinnor. De problem som ofta rapporteras rör bland annat kvinnornas rollfunktion och sociala funktion, samt symtom i form av en ihållande trötthet, sömnsvårigheter och smärta. Dessutom anges ofta låga värden när det gäller kvinnornas bedömning av sin egen hälsa och livskvalitet. Ångest och depression. Ångest och depression har stor betydelse för bröstcancerpatienters livssituation, fysiska hälsa och hälsorelaterade livskvalitet. Forskningen tyder på att depression hänger samman med ökad sjuklighet och att det även kan påverka cancerprognosen negativt. Upp emot 20–30 procent av alla patienter med bröstcancer drabbas av ångest och/eller depressiva symtom, där tidpunkten kring behandlingsstart och behandlingsslut verkar vara särskilt påfrestande. Det är därför viktigt att identifiera dessa kvinnor för att kunna erbjuda bästa möjliga medicinska och/eller psykologiska behandling. Sjukskrivning och arbetsförmåga. Sjukskrivning anses vara en del av behandlingen. Socialstyrelsen har utarbetat rekommendationer för sjukskrivning, men förordar en individuell bedömning av patientens förmåga att utföra specifika arbetsutgifter. De flesta kvinnor behåller sin arbetsförmåga inför en förestående bröstcanceroperation, medan vissa kvinnor kan få allvarliga psykiska besvär som hindrar dem från att arbeta, både under och efter operationen. Operationen kan ge smärtor och stramning kring operationsområdet, men vanligen är påverkan på den fysiska funktionen begränsad. Därför rekommenderas att sjukskrivning begränsas till tre veckor efter operation. Hos kvinnor där lymfkörtlar har opererats bort och som har arbetsuppgifter som innebär tung belastning av armen kan sjukskrivning i upp till sex veckor vara motiverad. Bortoperation av lymfkörtlar i armhålan kan även orsaka bestående skada som kan ge bland annat svullnader, värk och nedsatt rörlighet i armen. För de kvinnor som genomgår strålbehandling är arbetsförmågan ofta god, men behandlingen kan ge besvär i form av till exempel 90 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe sveda och smärta mot slutet av behandlingsperioden. Även uttalad trötthet beskrivs av många patienter. En del kvinnor behöver resa långt för att komma till det sjukhus där strålbehandlingen ges och det är därför ofta praktiska problem som påverkar kvinnornas arbetsförmåga under behandlingsperioden. Behandling med cytostatika kan orsaka trötthet och även ge andra biverkningar (t.ex. illamående, muskelvärk och ökad infektionskänslighet) som påverkar arbetsförmågan, varför sjukskrivning under denna behandling anses vara motiverad. Mellan behandlingarna kan kvinnorna återfå sin arbetsförmåga, varför deltidsarbete kan vara en bra lösning. För såväl cytostatikabehandling som för strålterapi har Socialstyrelsen gjort bedömningen att det tar en till två månader innan kvinnorna har återvunnit sin funktion och arbetsförmåga. Hormonell behandling kan ge symtom som blodvallningar och svettningar, men motiverar i princip inte sjukskrivning. En negativ påverkan på nattsömnen kan dock förekomma. Därutöver kan psykiska reaktioner uppstå vilket även kan påverka kvinnornas funktion. Vid en spridd bröstcancer är kvinnornas fysiska funktion ofta nedsatt som följd av smärtor, trötthet och biverkningar i samband med behandlingen. Dessutom bidrar den psykologiska aspekten, att leva med en kronisk cancersjukdom, till en nedsatt arbetsförmåga för många kvinnor. Det finns dock i denna grupp också patienter som i perioder kan återfå sin normala funktion och därmed även sin förmåga att arbeta. Livssituationen efter behandling Livskvalitet, ångest och depression. Som grupp betraktad verkar kvinnor som behandlats för bröstcancer på lång sikt ha en lika god livskvalitet som kvinnor som inte har haft bröstcancer. De flesta kvinnor som har haft bröstcancer återfår alltså en god livskvalitet, men det finns också stöd för att många har kvarvarande problem med bland annat fysisk och sexuell funktion. Problem med ångest och depressiva symtom kan också vara ihållande i flera år och finns i många fall även kvar när kvinnorna har blivit botade. Det är därför av vikt att öka kunskapen om problem som kan uppstå eller kvarstå lång tid efter behandling för att kunna arbeta med målriktade insatser. 91 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad Sjukskrivning, arbetsförmåga och återgång till arbete. De flesta kvinnor i arbetsför ålder som har blivit botade från sin bröstcancer återgår i arbete. Vissa kvinnor har dock ihållande fysiska och psykiska besvär även efter det att behandlingen har avslutats. Enligt en rapport från Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum (2003) var den genomsnittliga sjukskrivningsperioden efter en bröstcanceroperation elva månader. Socionomen Aina Johnsson beskrev nyligen i sin avhandling (2009) sjukskrivningsfrekvensen hos en grupp kvinnor tio månader efter en bröstcanceroperation. Det visade sig att 41 procent av kvinnorna fortfarande var sjukskrivna på hel- eller deltid efter avslutad strål- och/eller cytostatikabehandling. En stor dansk studie visade att var femte kvinna fortfarande 5–15 år efter en bröstcanceroperation upplevde en nedsatt arbetsförmåga och var tionde kvinna hade slutat eller bytt arbete som en följd av sina besvär. Varför är sjukskrivningstiderna så långa jämfört med rekommendationerna? Hur skulle man kunna främja kvinnors arbetsförmåga och återgång till arbete efter behandling för bröstcancer? Forskning har visat att cancerpatienter i allmänhet är i särskilt behov av olika arbetsrelaterade stödinsatser både från sjukvården och på arbetsplatsen. Fysisk och psykisk belastning i arbetet, arbetsgivarens inställning samt möjlighet till arbetsträning har visat sig vara av stor vikt i rehabiliteringsprocessen. Vilka kvinnor riskerar att må dåligt? All hälso- och sjukvård i Sverige ska vara individuellt anpassad och utgå från den enskilda patientens förutsättningar och behov. Särskilt viktigt är att kunna identifiera patienter som löper risk att fara illa, för att kunna erbjuda speciellt anpassad vård och eventuellt utökade stödåtgärder. När det gäller kvinnor med bröstcancer visar forskningen på ett antal olika faktorer som bidrar till en ökad risk för sämre hälsorelaterad livskvalitet och symtom på ångest och depression. Ålder och medicinska faktorer. Ett flertal studier har undersökt vilken betydelse kvinnans ålder har för livskvaliteten under och efter behandling för bröstcancer. Resultaten pekar på att yngre kvinnor 92 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe med bröstcancer (under 50 år) ofta har en sämre hälsorelaterad livskvalitet och i högre grad drabbas av ångest och depressiva symtom jämfört med äldre kvinnor. Medan yngre bröstcancerpatienter upplever mer problem med bland annat den sexuella funktionen och ekonomin, har äldre patienter mer problem med bland annat den fysiska funktionen. Att studera vilken betydelse medicinska faktorer har för livskvaliteten, ångest och depression är komplicerat eftersom det är svårt att särskilja konsekvenser av sjukdomen och effekter av den behandling som getts. Både sjukdomsstadium och olika typer av medicinsk behandling har visat sig vara relaterade till livskvalitet och symtom på ångest och depression hos kvinnor med bröstcancer. Frågan är då om en sämre livskvalitet beror på att kvinnorna har en mer avancerad sjukdom eller på att de genomgått en mer påfrestande behandling. Man har också i flera studier undersökt om typen av operation har betydelse för hälsorelaterad livskvalitet och förekomsten av symtom på ångest/depression. Resultaten visar att en bröstbevarande operation bara till en liten del påverkar kvinnors psykiska och sociala funktion, jämfört med om hela bröstet tas bort. Däremot har en bröstrekonstruktion helt tydligt en positiv påverkan på välmåendet. Om kvinnan har andra sjukdomar utöver bröstcancern bidrar det till en sämre hälsorelaterad livskvalitet. Man har även sett att det finns ett samband mellan tidigare psykiska besvär och att kvinnan senare får symtom på ångest och depression i samband med sin cancersjukdom och den behandling hon får. Information om kvinnans ålder och medicinska faktorer som hör ihop med sjukdomen och behandlingen samlas rutinmässigt in under sjukdomsförloppet, genom samtal med kvinnorna och vid undersökningar och operationer. Frågan är om det utöver dessa aspekter även finns andra faktorer som kan hjälpa vårdpersonalen att tidigt i sjukdomsförloppet identifiera särskilt utsatta kvinnor med bröstcancer som behöver råd och stöd. Civilstånd och socialt stöd. Bröstcancer är en sjukdom som inte enbart drabbar kvinnan utan även hennes familj och andra närstående. 93 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad Relationer, särskilt en partnerrelation, kan få en framträdande roll och utgöra ett betydande stöd för den insjuknade kvinnan. Å andra sidan kan det hända att närstående själva hamnar i en känslomässig kris som gör att han eller hon inte förmår att vara det stöd som den drabbade kvinnan behöver. Studier har visat att ensamstående kvinnor med bröstcancer i högre grad än sammanboende och gifta rapporterar en sämre hälsorelaterad livskvalitet samt mer symtom på ångest och depression. Brist på socialt stöd från familj och vänner är en riskfaktor när det gäller just detta. Socioekonomiska faktorer. Principerna för hälso- och sjukvården i Sverige är att den ska ges på lika villkor och efter behov, styras demokratiskt och vara solidariskt finansierad. Patientens trygghet värderas högt vilket bland annat avspeglas i socialförsäkringssystemet samt i hälso- och sjukvårdens finansiering som innebär begränsade egenavgifter. Trots detta löper människor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden i Sverige större risk att insjukna och dö i cancer och det finns tecken som tyder på ökade sociala ojämlikheter i hälsa i framtiden (SOU 2009:11). Vad vet man då om betydelsen av socioekonomiska faktorer för hälsa och livskvalitet hos kvinnor med bröstcancer? Sveriges Kommuner och Landsting har i en kunskapsöversikt om sociala skillnader inom hälso- och sjukvården från 2009 uppmärksammat att en låg socioekonomisk status bidrar till sämre överlevnad i bröstcancer. Forskningen inom området är begränsad, men befintliga resultat tyder på att lägre inkomst, lägre utbildningsnivå samt lägre sysselsättningsgrad kan vara relaterade till en sämre hälsorelaterad livskvalitet samt mer symtom på ångest och depression hos kvinnor med bröstcancer. Vilka kvinnor riskerar att inte återgå i arbete? Trots nationella rekommendationer och vårdprogram för bröstcancer finns regionala skillnader och åldersskillnader när det gäller sjukskrivningstider. Enligt en rapport från Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum (2003) har äldre kvinnor som behandlats för bröstcancer i genom94 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe snitt färre sjukdagar än yngre kvinnor. Detta skulle kunna förklaras av att yngre kvinnor oftare genomgår en mer avancerad behandling. En annan möjlig förklaring är att yngre kvinnor oftare har en sämre hälsorelaterad livskvalitet och drabbas av mer ångest och depressiva symtom, vilket forskning har visat kan ha en negativ påverkan på arbetsåtergången. Ett flertal studier har visat att behandlingsrelaterade besvär förklarar varför många kvinnor inte återvänder till arbetsmarknaden. Särskilt biverkningar i form av ihållande trötthet och värmevallningar begränsar kvinnornas arbetsförmåga. Både cytostatika- och hormonell behandling har visat sig bidra till långa sjukskrivningstider, trots att den senare enligt Socialstyrelsen i regel inte motiverar till sjukskrivning. Radikal bröstoperation ger i genomsnitt 50 fler sjukdagar jämfört med en bröstbevarande operation. Demografiska och socioekonomiska faktorers betydelse för arbetsförmåga och återgång till arbete hos kvinnor med bröstcancer har fått ökad uppmärksamhet under senare år, men kunskapsläget är fortfarande mycket begränsat. Det finns visst stöd för att lägre inkomst och ett arbete med hög fysisk belastning har en negativ påverkan på återgång till arbete. Följsamhet till ordinerad tilläggsbehandling. Ett av de största framstegen inom bröstcancervården har varit introduktionen av en tilläggsbehandling med anti-östrogena preparat efter kirurgi. Behandlingen blockerar den tumörtillväxtstimulerande effekten av det kvinnliga könshormonet östrogen. Fem års terapi med det anti-östrogena preparatet tamoxifen var under ett tjugotal år rekommenderad standardbehandling för kvinnor med östrogen-receptorpositiva brösttumörer. Kontrollerade kliniska studier baserade på 15 års uppföljning visar att risken för att avlida i bröstcancer minskar med 31 procent, om tumören är östrogen-receptorpositiv och om behandlingen ges i fem år. Denna riskminskning motsvarar en förbättrad långtidsöverlevnad på 5–10 procent i absoluta tal. Effekten är dock beroende av att en kontinuerlig behandling ges under hela den avsedda tidsperioden. 95 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad Kunskapen om patienters följsamhet till långtidsbehandling med anti-östrogena läkemedel är fortfarande begränsad och ingen systematisk kartläggning har ännu gjorts i Sverige. Resultat från utländska studier pekar på att andelen bröstcancerpatienter som noga följer ordinationen och fullföljer behandlingen är betydligt mindre ”i verkliga livet” än vad som setts i kliniska prövningar, där patientmaterialet tenderar att vara selekterat. I klinisk praxis, det vill säga ute i vården, uppskattar man att endast 50–70 procent av alla patienter fullföljer behandlingen. Man har i några studier undersökt om och hur ålder och region påverkar följsamheten. Ingen studie har ännu tittat på den eventuella betydelsen av social bakgrund. Vi har tidigare kunnat visa att det i Sverige finns sociala skillnader i bröstcanceröverlevnad. Möjliga förklaringar utgörs av beteendemässiga faktorer (kunskap, värderingar, attityder, livsstil, sjukvårdsutnyttjande), sociala (socialt stöd, ekonomiska resurser) och kliniska faktorer (diagnostisk aktivitet, erhållen behandling, allmän hälsostatus, flersjuklighet). På senare tid har ökad uppmärksamhet ägnats åt betydelsen av individens egna resurser såsom kunskap och motivation. Ingen studie har ännu undersökt om följsamheten vid behandling med anti-östrogena preparat skiljer sig åt mellan bröstcancerpatienter från olika sociala grupper. Vårt forskningsprojekt Sammanfattningsvis har tidigare forskning visat att flertalet kvinnor med bröstcancer blir botade, är nöjda med erhållen vård och har en relativt god livskvalitet både under och efter behandlingen. Det finns dock undergrupper av kvinnor som verkar löpa större risk att drabbas av negativa konsekvenser och som aldrig eller först efter lång tid återgår i arbete. Man har i tidigare forskning identifierat ett flertal faktorer som verkar ha betydelse för livskvalitet och förekomst av ångest och depression hos kvinnor med bröstcancer. Det är dock inte klarlagt hur dessa faktorer samvarierar. Är det till exempel troligt att socioekonomiska faktorer som låg utbildning och låg inkomst kan påverka livskvalitet? För att undersöka betydelsen av många enskilda faktorer för kvinnors livskvalitet och symtom på ångest och depres96 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe sion måste man studera dessa i en och samma studie och hos en stor grupp kvinnor. När det gäller återgång till arbete finns det få studier inom området och mycket forskning återstår. En viktig målsättning i vårt forskningsprojekt är därför att ta reda på vilka riskfaktorer som vården behöver uppmärksamma för att tidigt identifiera kvinnor som riskerar att fara illa av sin sjukdom och/eller behandling. Tidig identifikation av sårbara individer/grupper ökar möjligheten att förbättra bröstcancervården genom individuellt anpassade vård- och stödinsatser vars syfte är att förebygga problem och förbättra livssituationen för dessa kvinnor. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap är en av huvudfinansiärerna till projektet ”Bröstcancer: handläggning, livskvalitet och överlevnad. Ett multidisciplinärt projekt utgående från ett kvalitetsregister för bröstcancer”. Projektet utgår från Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/Örebroregionen och i projektgruppen ingår specialistläkare, sjuksköterskor, psykologer och forskare inom epidemiologi och psykosocial cancervård. Syftet med projektet är att: 1. Studera livskvalitet, ångest och depression hos kvinnor med bröstcancer under och efter behandlingen för att kunna identifiera speciellt sårbara grupper som behöver extra stöd. 2. Studera kvinnornas upplevelser av bröstcancervården för att kunna identifiera aspekter av vården som kan förbättras. 3. Studera aspekter som inverkar på kvinnors möjlighet att återgå till arbete efter behandling för bröstcancer. 4. Studera aspekter som kan inverka på kvinnors följsamhet till tilläggsbehandling av bröstcancer, och därmed möjlighet till överlevnad. En av delstudierna heter ”Hälsorelaterad livskvalitet, vårdtillfredsställelse och återgång till arbete – en prospektiv långtidsuppföljning.” Studien baseras på det regionala kvalitetsregistret för bröstcancer i Mellansverige och genomförs i samarbete mellan Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/Örebroregionen, Uppsala Universitet och Karolinska Institutet. 97 Livssituationen för kvinnor med bröstcancer – handläggning, livskvalitet och överlevnad I studien följs en grupp på cirka 1 000 kvinnor med bröstcancer över tid, från diagnos och tre år framåt. Kvinnorna besvarar frågeformulär vid tre tillfällen under och efter behandlingen. Den sista enkäten i studien kommer att skickas ut tre år efter diagnosen, det vill säga under 2010 och 2011. I frågeformulären ingår frågor om vårdtillfredsställelse, hälsorelaterad livskvalitet, ångest och depressiva symtom, samt arbetsförmåga och återgång till arbete, baserade på etablerade mätinstrument och instrument vi själva har utvecklat. I studien ingår också mätning av faktorer som tidigare visat sig ha betydelse för livskvalitet, symtom på ångest och depression samt återgång till arbete. Data om medicinska faktorer som gäller sjukdomen och behandlingen hämtas från det regionala kvalitetsregistret för bröstcancer, medan information om annan sjuklighet, demografiska och socioekonomiska faktorer samt tillgången till socialt stöd inhämtas via frågeformulären. Vi förväntar oss att resultaten kommer att göra det möjligt att redan tidigt i sjukdomsförloppet kunna identifiera kvinnor som löper risk att drabbas av negativa konsekvenser av sin bröstcancer. Detta är en viktig förutsättning för vårdpersonalens möjlighet att ge råd och stöd till patienter med speciella behov. Studiens första delresultat förväntas bli publicerade under 2010. I en annan delstudie undersöker vi bröstcancerpatienters följsamhet till ordinerad behandling med anti-östrogena läkemedel med speciellt fokus på möjliga sociala skillnader. Ökad kunskap på området kan bidra till att minska ojämlikhet i bröstcanceröverlevnad. Undersökningen baseras på data från kvalitetsregistret för bröstcancer i Mellansverige (Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/ Örebroregionen), en social databas (LISA, longitudinell databas för utbildning, inkomst och sysselsättning vid Statistiska Centralbyrån) samt det Nationella Läkemedelsregistret (Socialstyrelsen). Den sistnämnda databasen registrerar sedan juli 2005 på individnivå alla uttag av receptbelagda läkemedel med uppgifter om den expedierade varan (identitet, dos, mängd och pris). 98 Claudia Lampic, Marie Höyer och Mats Lambe Studiegruppen består av över 4 400 kvinnor diagnostiserade med hormonreceptorpositiv bröstcancer mellan 2000 och 2007. De har enligt bröstcancerregistret ordinerats behandling med tamoxifen och i studien kan vi se hur många som tar ut läkemedel i en mängd som motsvarar behandlingstäckning enligt standarddos. Jämförelser görs mellan sociala grupper, ålder och kliniska fakta om tumör och behandling Nyttan för patienterna, vården och samhället Stora ansträngningar har gjorts i Sverige för att höja kvaliteten och säkerställa en likvärdig bröstcancervård. Detta avspeglas bland annat i ett internationellt perspektiv av mycket goda överlevnadssiffror. Trots detta finns områden med stor förbättringspotential. Hit hör aspekter på psykosocialt omhändertagande, återgång i arbete och följsamhet till ordinerad behandling. Sammantaget syftar det aktuella projektet till att samla kunskap för att optimera vård och rehabilitering utifrån varje bröstcancerpatients förutsättningar och behov. Resultaten kan bidra till en mer individanpassad vård med vinster inte bara för den enskilde patienten, utan också för vårdkedjor och samhället. Studiernas förankring i existerande nätverk av sjuksköterskor och läkare underlättar ett förbättringsarbete som bygger på projektets fynd. 99 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Solvig Ekblad, docent, avdelningen för socialmedicin, Institutionen för folkhälsovetenskap och senior forskare på Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME), Karolinska Institutet Anna-Clara Hollander, doktorand, avdelningen för socialmedicin, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Det finns ett tydligt samband mellan utlandsfödda kvinnors psykiska ohälsa och hög arbetslöshet. Men vad är hönan och ägget? Har kvinnorna svårare att få jobb på grund av depressioner eller är det arbetslösheten i sig som ökar risken för psykisk ohälsa? Och hur kan man konkret förbättra den psykiska ohälsan och arbetslösheten hos dessa kvinnor? Det är temat för ett forskningsprojekt som vill skapa en djupare förståelse för psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande och diskutera vad man kan göra åt saken. P sykisk ohälsa är vanligare bland kvinnor än bland män och särskilt hög är den bland kvinnor med invandrarbakgrund. Arbetslösheten är också hög bland invandrarkvinnor och frågan är hur det sambandet ser ut. Bilden har dock förändrats över tid. När invandringen till Sverige ökade efter andra världskriget var det till exempel periodvis fler invandrarkvinnor än invandrarmän 101 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor som hade arbete. De var hembiträden, jobbade som sjuksköterskor och i fabriker. Hur ser den psykiska ohälsan och arbetslösheten ut i dag och skiljer den sig åt beroende på vilket skäl man har för att komma till Sverige, det vill säga om man är flykting, arbetskraftsinvandrare, anhörig eller får stanna av humanitära skäl? Bakgrunden till psykisk ohälsa kan se ut på olika sätt (genetiska faktorer, omgivningsfaktorer och traumatiska upplevelser) för olika invandrargrupper. För att främja psykisk hälsa hos den kanske mest utsatta gruppen, flyktingar, är det viktigt att studera vilka förutsättningar det finns för ett liv som bidrar till en god psykisk hälsa, till exempel mottagandet här i Sverige, som är något vi kan påverka. Vissa undersökningar visar att kvinnliga flyktingar mår sämre än män, andra visar att det inte föreligger någon skillnad. Vår forskning pekar på att kvinnliga flyktingars psykiska ohälsa inte är kronisk utan inom det spektra som går att påverka. Emellertid finns det en risk att symtomen blir kroniska om de förblir obehandlade och kvinnorna fortsätter att leva utanför samhället, vilket både kan vara en konsekvens av negligeringen men också av forskning som sätter likhetstecken mellan att vara flyktingkvinna och ha psykisk ohälsa. Den nuvarande regeringen har under de senaste åren poängterat det den kallar ”arbetslinjen”, även inom flyktingpolitiken. I praktiken innebär detta att nyanlända flyktingar som fått permanent uppehållstillstånd i vårt land förväntas ta ett större eget ansvar för sin försörjning. Därför är det viktigt att de hinder som mottagandet i sig skapar för utlandsfödda kvinnor, speciellt flyktingkvinnor, att ta sig in på den svenska arbetsmarknaden ses över och tas på allvar. Olika sätt att studera problemen Det finns flera sätt att belysa asylsökandes och flyktingars psykosociala situation. Harvey (1996) visar i en modell hur en händelse som individen varit med om, till exempel trakasserier, krigstrauma och tortyr, påverkar individens livskvalitet och uppmärksammar det komplexa sambandet mellan tre faktorer. Det handlar då om: 102 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander 1. Personspecifika faktorer, som till exempel ålder och utbildning. 2. Händelsefaktorer, som till exempel våld eller trauma och dess svårighetsgrad och frekvens. 3. Individens omgivande miljö. Antonovsky (1987) menar i en annan modell att individen har en förmåga att hantera svåra påfrestningar i sin livssituation under förutsättning att hon har förmågan att uppleva en ”känsla av sammanhang”, något som utvecklas under livet. Stressreaktioner i form av till exempel psykisk ohälsa kan uppstå när individen upplever att hon inte har något inflytande över sin situation. Här kan den upplevda ohälsan stå för känslor som otillräcklighet, bristande framtidshopp, utanförskap och vanmakt. I en teoretisk översikt (Lindencrona, Johansson Blight och Ekblad, 2006) dras följande slutsatser: ”– De fyra faserna, premigration, migration, postmigration och eventuellt återvändande, kan var och en vara stressande för individen och under varje fas kan det finnas avsevärda hot mot en god upplevd hälsa. – Migrationsforskningen pekar mot att nyanlända flyktingar ofta har multipla behov som behöver tillfredsställas genom ett flexibelt och hållbart, preventivt inriktat stödsystem på central och lokal nivå i värdlandet. – Hälsa och välbefinnande kan påverkas positivt genom att individen får en ökad delaktighet i samhället och ett ökat inflytande över sin livssituation.” En annan tillämpbar modell för att beskriva miljöns påverkan på den psykiska hälsan är hämtad från Silove (1999), som utgår från fem hälsosystem: anknytning, trygghet/säkerhet, identitet/roller, mänskliga rättigheter/rättvisa och existentiell/meningsskapande. Hälsosystemen kan beskrivas med följande citat från våra möten med asylsökande och flyktingar: 103 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Anknytning: ”Jag flydde som änka från Irak för att rädda mina barns framtid. Nu har jag tappat kontakten både med mina anhöriga i hemlandet och med mina barn. Svenska samhället har tagit över uppfostran. Mina barn använder fula ord som jag inte är van med. Jag känner mig alltmer deprimerad.” Trygghet/säkerhet: ”Som asylsökande känner jag mig rädd för att bli utvisad, jag bor med människor jag inte känner i en förort med många invandrare och andra socialt utsatta i befolkningen. Jag känner mig inte trygg och välkommen och därför vågar jag inte gå ut.” Identitet/roller: ”På grund av tortyren och våldtäkten saknar jag tillit till andra, känner mig inte ren, och skäms inför anhöriga och andra i min omgivning. Min utbildningsbakgrund passar inte här och jag har fått rådet från min handläggare under introduktionen att efter SFI läsa om ämnena på universitetet. Detta tar mig emot och jag och min man kommer inte överens i hemmet.” Mänskliga rättigheter: ”Jag var diskriminerad i hemlandet på grund av att jag har en annan religion än befolkningen som är i majoritet. Jag blev många gånger utsatt för diskriminering, tvingades till exempel sluta studera. Nu hoppas jag på en framtid i Sverige.” Existentiellt/meningsskapande: ”Mot bakgrund av tortyren har jag förlorat tron på att det finns en mening med livet. Jag har börjat tvivla på att det finns en Gud. Den långa sysslolösheten som asylsökande och ovissheten om framtiden har stärkt dessa känslor. Jag känner mig tom.” Frågan om psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande kan med andra ord studeras utifrån olika infallsvinkar. I det här kapitlet kommer vi att beröra följande frågeställningar: Är det skillnader i hälsa mellan olika invandrargrupper och ser situationen olika ut för kvinnor och män? 104 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander Hur kan man tolka sambandet mellan psykisk ohälsa och arbetslöshet hos invandrarkvinnor? Hur kan arbetet med psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande förbättras konkret, från det övergripande till det specifika? Fakta om invandring till Sverige SCBs definition av en person med utländsk bakgrund utgörs av utrikesfödda och svenskfödda med två utrikesfödda föräldrar. År 2009 uppgick andelen födda utomlands till 14 procent. Andelen utrikesfödda har fördubblats sedan början av 1970-talet. Personer med utländsk bakgrund i Sverige är en mycket heterogen grupp. Sedan slutet av 1970-talet har de som invandrat till Sverige främst bestått av flyktingar då gruppen arbetskraftsinvandrare varit låg. Största gruppen utgörs av 173 000 personer födda i Finland följt av 117 000 födda i Irak. Vidare är 390 000 personer födda i Sverige av två utrikesfödda föräldrar. Tillsammans med andelen födda utomlands utgjorde de den 31 december 2009 nära 19 procent av Sveriges befolkning. År 2009 var familjeanknytning det vanligaste skälet (35 %) till invandring i Sverige (totalt 34 082 personer). Under samma år fick drygt 11 000 personer (11 %) som sökte asyl i Sverige permanent uppehållstillstånd (inklusive cirka 1 900 kvotflyktingar). Den största gruppen asylsökande under 2009 bestod av somalier (24 %), irakier (9 %) och afghaner (7 %). Under 2009 beviljade Migrationsverket 27 procent av de asylsökande (totalt 98 644) uppehållstillstånd. Av dessa var 20 procent flyktingar, 66 procent skyddsbehövande i övrigt och 9 procent beviljades uppehållstillstånd på grunden synnerligen ömmande omständigheter. Vem får stanna? Permanet uppehållstillstånd kan förvärvas av EU- eller ESS-medborgare, personer som har familjeanknytning till Sverige (make/maka eller har föräldrar i Sverige), personer som har annan anknytning till Sverige, personer som har arbete i Sverige (under vissa omständigheter) eller personer som söker skydd. För dem som söker skydd finns det olika grunder för uppehållstillstånd. Fortsättning nästa sida. 105 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Fakta forts. Vem är flykting? Flykting är den som har beviljats uppehållstillstånd enligt Genèvekonventionen det vill säga har välgrundade skäl att vara rädd för förföljelse och inte kan återvända till sitt hemland på grund av: – ras, – nationalitet, – religiös eller politisk uppfattning, – kön, – sexuell läggning, – tillhörighet till viss samhällsgrupp. Vem är skyddsbehövande? Skyddsbehövande är den som inte uppfyller flyktingkriterierna men ändå är i behov av skydd, med andra ord en person som har lämnat sitt hemland och inte vill återvända dit därför att han/hon: – har anledning att vara rädd för till exempel dödsstraff eller tortyr, – behöver skydd på grund av krig eller andra svåra motsättningar i landet, – inte kan återvända till sitt hemland på grund av miljökatastrof. Det finns två sätt att komma i fråga för status som flykting eller skyddssökande: kvotflykting eller asylsökande. Kvotflykting Kvotflykting är en utländsk medborgare som före resan till Sverige fått uppehållstillstånd inom den flyktingkvot (cirka 1 900 år 2009) som regeringen fastställt. Resan är organiserad och betald av Migrationsverket. Asylsökande Asylsökande är den som vid gränsen eller i Sverige söker asyl det vill säga ansöker om att få uppehållstillstånd genom att åberopa flyktingeller skyddssökandestatus. Papperslös, inklusive gömd flykting En person som saknar uppehålls- eller arbetstillstånd, eller inte har visum. Papperslösa är ibland före detta asylsökande som fått avslag men valt att stanna genom att gå under jorden. Källa: www.scb.se och www.migrationsverket.se 106 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander Skillnader i hälsa Är det skillnader i hälsa mellan olika invandrargrupper och ser situationen olika ut för kvinnor och män? Data från Öppna jämförelser 2009 visar att utrikesfödda har sämre hälsa än befolkningen i genomsnitt. Mycket tyder på att de som har sämst hälsa är de utrikesfödda som kommit till Sverige som asylsökande, flyktingar eller anhöriga till flyktingar. Epidemiologiska studier visar att de vanligaste diagnoserna bland invandrare i västvärlden är psykisk ohälsa och att detta särskilt gäller flyktingar. Det handlar till exempel om posttraumatisk stress (PTSD) och depression (Fazel m.fl. 2005). För flyktingar till höginkomstländer är det ungefär tio gånger mer sannolikt att lida av PTSD än den åldersmatchade befolkningen. En på 20 besväras av depression och en på 25 har generaliserad ångest. I flyktinggruppen finns förutom PTSD och depression andra vanliga psykiatriska tillstånd såsom somatisering, alkohol-, drog- och läkemedelsberoende. Litteraturen visar även att multipla trauman har en kumulativt skadlig effekt på den somatiska hälsan. För att förstå skillnaden mellan risken för psykisk ohälsa hos flyktingar jämfört med andra invandrargrupper är det viktigt att skilja på pre- och postmigrationsstress. Den första typen är stress relaterad till olika typer av trauman före flykten, som krig, övergrepp eller tortyr (Mollica m. fl. 2001). Den andra syftar på de umbäranden flytten till ett nytt land innebär, när det gäller bostads-, språk- och arbetslöshetsproblem och brist på socialt sammanhang (Beiser och Hou, 2001). Detta inkluderar också förlust av status- och samhällstillhörighet och förlust av socialt nätverk, kultur och språk. Båda typerna av stress kan vara relevanta var och en för sig, men samvarierar ofta. På nästa sidan ges en schematisk beskrivning av de olika typerna av stress. Det faktum att flyktingar mår psykiskt sämre än andra invandrargrupper, till exempel arbetskraftsinvandrare, skulle kunna förklaras med deras utsatthet för premigrationsstress, vilket andra invandrare är mer skonade från. 107 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Flykting Premigrationsstress Krigs-, övergrepp eller tortyrtrauma Postmigrationsstress Bostads-, språk- och arbetslöshetsproblem och brist på socialt sammanhang Andra invandrargrupper Bostads-, språk- och arbetslöshetsproblem och brist på socialt sammanhang Men alla flyktingar med traumaerfarenheter utvecklar inte posttraumatisk stress (PTSD), depression eller andra psykiatriska tillstånd (Mollica m.fl. 2001). Och även bland den gruppen som utvecklar sjukdomarna är det många som klarar en återhämtning genom självläkning, även om det kan ta många år. Dock tycks de två första åren vara kritiska när det gäller normalisering i mottagningslandet (Beiser och Hou, 2001). Diskriminering, utanförskap och social orättvisa är exempel på faktorer som kan antas försvåra självläkning. Däremot ger en upplevelse av mening och tillträde till vårdresurser individen möjligheter, som kan antas resultera i att han eller hon väljer en hälsosam livsstil då det faktiskt finns en reell möjlighet att göra så. Det kan till exempel gälla den som får hjälp att sluta röka. Detta behöver emellertid studeras vidare. Vid en genomgång av studier inom området visar det sig att den vetenskapliga kvaliteten i undersökningar av utrikesfödda inte alltid är god. Oftast förekommer bristande teorianknytning, oklara frågeställningar och forskningsmetodologiska svagheter (till exempel bristande hänsyn till transkulturella aspekter i översättningar, begrepp, skalsteg och normer). Ser då den psykiska ohälsan annorlunda ut för asylsökande kvinnor och flyktingkvinnor jämfört med asylsökande män och flyktingmän? Vissa studier, men långt ifrån alla, visar på en skillnad mellan män och kvinnor, där kvinnor löper större risk för psykisk ohälsa. I en studie av förekomsten av posttraumatisk stress i en 108 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander grupp kvinnliga flyktingar från Bosnien visade det sig till exempel att förekomsten av psykisk ohälsa var hög (Sundquist m.fl. 2005). Beror utrikesfödda kvinnors ökade risk för psykisk ohälsa på krigs-, övergrepps- och tortyrtrauma? Detta går inte att veta eftersom det på senare tid kommit fram mycket kritik mot handläggningen av kvinnors asylansökningar där det visar sig att kvinnors asylskäl ofta utreds undermåligt. Det finns tecken på att det finns en ökad risk för missbruk av lugnande medel och sömnmedel hos nyanlända kvinnor från traditionellt muslimska länder. Psykisk ohälsa och arbetslöshet Hur kan man tolka skillnaden i sambandet mellan psykisk ohälsa och arbetslöshet hos invandrarkvinnor och -män? Efter andra världskriget gick Sverige från att ha varit ett utvandrarland till att bli ett invandrarland. Den snabba svenska industriutvecklingen på femtio- och sextiotalet innebar ett stort behov av arbetskraft i Sverige, vilket till en början löstes med arbetskraftsinvandring. I samband med den internationella lågkonjunkturen och en ökad arbetslöshet i början av sjuttiotalet avtog arbetskraftsinvandringen för att ersättas med flyktinginvandring. Att utrikesfödda, i snitt, löper högre risk för arbetslöshet verkar främst vara en följd av att den generellt ökade arbetslösheten i Sverige, som slår hårdare mot invandrare än svenskar delvis på grund av diskriminering. Genom hela arbetskraftsinvandringsperioden bestod arbetskraftsinvandrarna av omkring hälften kvinnor. Kvinnorna arbetade både i kvinnodominerade yrken, så som hembiträde och i vården men även i industrin. Under arbetskraftsinvandringsperioden hade utländska kvinnor en högre förvärvsarbetsgrad än svenskfödda kvinnor. Nu är situationen den motsatta, och utrikesfödda kvinnor har en lägre förvärvsarbetsgrad än både svenskfödda kvinnor och utrikesfödda män. Att utrikesfödda kvinnor numera har den lägsta förvärvsarbetsgraden är något som brukar förklaras med de utrikesfödda kvinnornas kultur. Enligt dem som framhåller denna teori står kulturen i vägen för kvinnornas möjligheter att komma in på arbetsmarknaden. 109 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Men med hjälp av forskning om tidigare invandring till Sverige kan man se att kvinnors hemlandskultur verkar vara en dålig förklaring till den låga förvärvsarbetsgraden. Flera länder har både varit ursprungsländer för arbetskraftsinvandrare och flyktingar till Sverige till exempel Polen, Turkiet och Jugoslavien/före detta Jugoslavien. Det är tydligt att trots att kvinnor från Jugoslavien kom och arbetade i Sverige redan på 1960-talet så har kvinnor från Bosnien (det vill säga före detta Jugoslavien) ofta svårt att hitta arbete i Sverige i dag. Förutom att utrikesfödda kvinnor har lägre förvärvsarbetsgrad så har utrikesfödda kvinnor högre ohälsotal än svenskfödda kvinnor och utrikesfödda män (för en översikt, se Lindencrona m.fl., 2006). Westman (2006) fann att det i Sverige, i många fall, förelåg en ökad risk för självmordsförsök, självmord och att vara inlagd på sjukhus för psykisk sjukdom om man var född i ett annat land. Är de höga nivåerna av psykisk ohälsa en förklaring till den höga arbetslösheten hos utrikesfödda i allmänhet och utrikesfödda kvinnor i synnerhet? I en studie av Klinthall (2008) undersöktes risken för svåra sjukdomar hos alla invandrare i Sverige jämfört med svenskfödda. Det visade sig dock att om man kontrollerar för socioekonomiska faktorer försvann den annars mycket ökade risken för svåra sjukdomar hos invandrare. Tinghög med flera (2007) fick ett liknande resultat när de undersökte risken för psykisk ohälsa hos utrikesfödda och svenskar. Det finns många studier om sambandet mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa. Bland de 3 500 personerna som Nordenmark (1999) studerade verkade orsakssambandet vara att människors psykiska hälsa blev sämre då de blev arbetslösa snarare än en hälsorelaterad selektion till arbete, något som även Klinthall (2008) fann i studier av invandrare på den svenska arbetsmarknaden. En kvalitativ studie i Lettland visar att arbetslösa och egenföretagande kvinnor upplevde försörjningsansvaret som en positiv faktor för den psykiska hälsan. Även om det finns studier som visar på att arbete kan vara förknippat med psykisk ohälsa för kvinnor så finns det mycket som tyder på att arbetet har hälsosamma effekter för kvinnor. Då sambandet mellan psykisk ohälsa och arbetslöshet är så starkt, och mycket av den psykiska och somatiska ohälsan försvinner 110 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander om man kontrollerar för socioekonomiska faktorer, verkar det mera troligt att utrikesfödda kvinnors ohälsa inte är en förklaring till att så få av dem arbetar, utan i stället en konsekvens av den. Många utrikesfödda kvinnor som varit ute på arbetsmarknaden har dessutom haft tunga och slitsamma yrken och har därför ådragit sig förslitningsskador som i sin tur lett till sjukskrivningar. Vad är en bra förklaring till att utrikesfödda kvinnor inte kommer in på den svenska arbetsmarknaden? Akhavan (2006) kommer i sin avhandling fram till att socioekonomiska faktorer, diskriminering och rasism är viktiga förklaringsfaktorer till utrikesfödda kvinnors arbetslöshet och höga sjukskrivningstal. För att skapa klarhet i detta behövs forskning om utrikesfödda kvinnors höga risk för psykisk och somatisk ohälsa och dess samband med arbetslöshet men även forskning om kvinnliga flyktingars asylskäl och vilka konsekvenser dessa har för den psykiska ohälsan. Bättre stöd Hur kan arbetet med psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande förbättras konkret, från det övergripande till det specifika? I kunskapssammanställningen Integration och folkhälsa – en kunskapsöversikt till Integrationsrapporten 2005 påtalar Lindencrona med flera (2006) brister i diagnostisering och dokumentation av psykiska tillstånd hos asylsökande, vilket kan leda till både över- och underbehandling. Det är oklart hur man kan komma till rätta med problemet eftersom det saknas statistik om resultat från de hälsosamtal med provtagning som erbjuds varje nyanländ asylsökande. Med andra ord vet vi inte hur nyanlända asylsökande mår vid ankomsten, varken psykiskt eller fysiskt. I kunskapssammanställningen påvisas dock att kliniska erfarenheter och mindre studier ofta kan sammanfattas med att asylsökande har sämre psykisk hälsostatus än alla andra invandrargrupper. Det finns härmed risk att de nyanlända snabbt marginaliseras. Enligt den nya lagen från 1 juli 2008 om hälso- och sjukvård till asylsökande med flera har vuxna asylsökande endast rätt till akut vård och vård som inte kan anstå. De gömda har rätt till akut vård men får betala vårdkostnaden själv. 111 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor Eftersom vuxna asylsökande har en begränsad rätt till vård får det sociala nätverket, många gånger kompisar, berätta vad som finns tillgängligt att konsumera för att må bättre. Detta kan i värsta fall leda till ett tablett- och/eller alkoholmissbruk. Analfabeter löper en extra hög risk för drogberoende eftersom de inte kan läsa ordinationen och doserar fel. Mot denna bakgrund blir det viktigt att studera den stress och de möjligheter som den asylsökande upplever i samband med flyktingmottagandet. Lindencrona med flera (2001) drog efter en studie på en öppenvårdspsykiatrisk mottagning i ett invandrartätt område slutsatsen att många nyanlända flyktingar har behov av samordnade professionella insatser som underlättar att få bostad, tillträde till arbetsmarknad, en god språkutbildning, en god förankring i det svenska samhället och hälso- och sjukvårdsinsatser. Detta menar författarna, blottlägger de offentliga organisationernas svårigheter att arbeta över sedvanliga professions- och förvaltningsgränser. En studie i Malmö visar att många deltagare i Svenska för invandrare (SFI) ofta har koncentrations- och sömnsvårigheter, symtom som försvårar inlärningen och därmed hindrar deltagarna att lära sig svenska, och i förlängningen att göra praktik och bli självförsörjande. På vilket sätt kan man då skapa ett hälsofrämjande flyktingmottagande? För det första behövs ett paradigmskifte, att man går från ett problemtänkande till ett resurstänkande. Det är också av största vikt att undersöka och klargöra vilka metoder som saknar effekt, inte är kostnadseffektiva eller är oetiska att genomföra. Nästa steg blir att evidensbasera de metoder som används. Hälsofrämjande/förebyggande arbete för asylsökande är eftersatt trots att det finns evidensbaserade metoder som skulle kunna testas i bredare skala. Ett förslag till evidensbaserat hälsofrämjande flyktingmottagande är 4K-strategin för strategiskt folkhälsoarbete, som tillämpats i ett treårigt projekt i Botkyrka, delfinansierat av EUs flyktingfond (www.stressforskning.su.se). Strategin är förankrad i Världshälsoorganisationens (WHO) hälsofrämjande arbete. Strategin 112 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander för 4K kan sammanfattas så här: Kommunal samverkan, Kunskapsutveckling, Klientanpassning och Kvalificerad vård. Exempel på förebyggande insatser Ett exempel på evidensbaserade hälsofrämjande/förebyggande insatser för asylsökande är de hälsosamtal med provtagning som ska erbjudas på Migrationsverkets introduktionsmottagning i samband med utredningen där. Det är samtal som i regel utförs av en legitimerad sjuksköterska, men i vissa landsting av läkare från vårdcentralen. Anhöriga som kommer inom tvåårsregeln ska även erbjudas hälsosamtal med provtagning av hans eller hennes kommunhandläggare. Utifrån resultatet remitterar sjuksköterskan personen vidare i vårdkedjan, beroende på problemets art. Socialstyrelsen har i olika dokument och rapporter betonat vikten av hälsosamtal för asylsökande. Men enligt den senaste statistiken genomgick endast 65 procent av alla asylsökande i landet hälsosamtal med provtagning under 2008 och i Stockholms läns landsting var siffran 45 procent (Sveriges Kommuner och Landsting, 2008). Det görs i dag inte några systematiska sammanställningar av hälsosamtal med den som är asylsökande innan han eller hon får sin introduktion i kommunen efter ett permanent uppehållstillstånd, där målet för introduktionen är att personen ska försörja sig själv. En annan metod för att minska utsattheten för asylsökande är hälsoinformation i grupp. Metoden kvalitetssäkras för närvarande med asylsökande på Migrationsverket med lovande resultat. Ytterligare en metod är hälsoskola för nyanlända flyktingar under introduktionen. Arbetssättet är innovativt, evidensbaserat och skapat vid Harvard. Även den här metoden kvalitetssäkras just nu genom att man mäter effekten av den preventiva insatsen. Syftet är att i ett tidigt skede av migrationsprocessen erbjuda flyktingar ”psykoedukativa insatser” i gruppform. Den sortens insatser innebär att flyktingen får de vanligaste symtomen som sömn- och koncentrationsproblem förklarade. Dessutom får de verktyg för att hantera stressen och information om vilka sjukvårdsresurser som är tillgängliga för dem. Kursen genomförs av vårdpersonal som vanligtvis har individuella 113 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor patientkontakter men i kursen är de lärare, tillsammans med tolk. Det finns även andra strategier för att minska symtombelastningen vid psykisk ohälsa under asyl- och introduktionsprocessen. Asylprocessen bör till exempel vara så kort som möjlig och alla ska ha rätt till att få vård efter behov. Enligt chefsöverläkaren på Kris- och traumacentrum, Danderyds sjukhus, docent Hans Peter Söndergaard, kan en form av avlastning under introduktionen vara att anpassa tiden för SFI och till exempel erbjuda eftermiddagsundervisning för den som har sömnsvårigheter eller erbjuda sjukskrivning på deltid. Kunskapen behöver spridas Hur kan man sprida en kunskap om en hälsofrämjande introduktion bland dem som kommer i kontakt med asylsökande och nyanlända flyktingar? Det finns så kallade eldsjälar som tar upp det transkulturella perspektivet i vårdutbildningarna men ämnet är inte obligatoriskt. Detta är problematiskt då asylsökande och flyktingar på grund av sin utsatta position i samhället drabbas extra hårt av bristande kompetens och samverkan i vårdkedjan. Därför är det viktigt att studenter, som i framtiden ska arbeta med asylsökande och flyktingar, och de som på annat sätt kommer i kontakt med asylsökande och flyktingar, får nödvändiga kunskaper och vidareutbildas i färdigheter som krävs för att jobba i mångkulturell vård. En kompetensutveckling kan omfatta: Information om respekt och förståelse för de ingående aktörernas kompetenser, ansvar, värdegrund och uppdrag samt förutsättningar för uppbyggnad av en gemensam plattform. Transkulturell omvårdnad och transkulturell psykiatri och flyktingpsykiatri inklusive evidensbaserade interventioner och metoder för kvalitetssäkring, (speciellt migrationsspecifik stresssymtom såsom PTSD, depression, kognitiva minnes- och sömnstörningar, och vad som är skyddande faktorer) med ett tydligt genusperspektiv. Attityder och bemötande av målgruppen och anhöriga som på grund av sin utsatta situation är mer eller mindre autonoma. 114 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander Information om det arbete under flyktingmottagandet som brukarorganisationer och frivilliga organisationer genomför. Kommuner och landsting har huvudansvaret för vården och omsorgen för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiska funktionshinder. Dock pekar många utvärderings-, uppföljnings- och tillsynsrapporter på bristen på samordning och samverkan mellan olika berörda. En hälso- och sjukvård på lika villkor förutsätter att man särskilt uppmärksammar patienter som tillhör språkliga, etniska och religiösa minoriteter. Betydelsen av människosyn och värdegrund blir extra betydelsefull vid vård av utrikesfödda med psykisk ohälsa. Risken för stereotypa föreställningar, feldiagnostisering och felbehandling blir särskilt stor i vården av asylsökande och flyktingar. Prioriterad forskning Vad är prioriterad forskning? Ett angeläget forskningsområde är att beskriva och förstå vilka effekter som kan uppnås genom adekvat samverkan mellan inblandade aktörer och nyanlända asylsökande och flyktingar samt deras anhöriga. Kvantitativa och kvalitativa studier som riktar sig till nyanlända asylsökandes och flyktingars behov välkomnas att utföras återkommande så att man kan följa utvecklingen, jämföra, samt ge behovsanpassat underlag för prioritering av insatser som genomförs och kvalitetssäkras. Skyddande faktorer är ett annat viktigt område att studera. De kan påverka hälsan hos män respektive kvinnor på olika sätt. Stödet från andra verkar vara den mest avgörande faktorn när det gäller den upplevda hälsan. Därför vore det viktigt med studier av mer eller mindre påtvingade separationer (till exempel barn och föräldrar som inte får familjeåterförening på grund av att barnen är över 18 år) och skilsmässa och hur det påverkar upplevelsen av stöd. Den yttersta bristen på stöd från andra är våld i hemmet. Det vore därför värdefullt med studier även om detta. En longitudinell studie om genusaspekter av skyddande faktorer skulle också kunna ge svar på frågor om eventuella skillnader i psykisk ohälsa hos utlandsfödda män och kvinnor. 115 Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande – skillnader mellan män och kvinnor I forskningen och diskussionen om utrikesfödda kvinnor i arbetslivet framkommer det ofta att forskarens och samhällets fördomar påverkar forskningens resultat. För att kunna göra adekvata insatser för asylsökande kvinnor och flyktingkvinnor är det därför av största vikt att vi forskare försäkrar oss om att vi inte faller i den fällan utan i stället förutsättningslöst försöker undersöka mottagningen och livsvillkoren för dessa utsatta kvinnor. De metodologiska utmaningarna består i att försöka förstå de specifika transkulturella och migrationsrelaterade psykosociala faktorerna för psykisk hälsa. Komplexa frågor att besvaras i framtida studier är: Hur kan asylsökande kvinnor och flyktingkvinnor komma till tals i forskningen, för att minska risken för feltolkningar eller att fördomar styr? På vilket sätt kan man åstadkomma en mer jämlik tillgång till väsentliga resurser för hälsa och välbefinnande för alla? Referenser Aguirre, M. Z. (2008). Riktlinjer för utredning och bedömning av kvinnors skyddsbehov – Ett fungerande verktyg? Röda Korset, Stockholm. Akhavan, S. (2006). The health and working conditions of female immigrants in Sweden, Doktorsavhandling, Karolinska institutet, Stockholm. Antonovsky, A. (1987). Unravelling the mystery of health: how people manage stress and stay well, San Francisco, Calif Jossey-Bass. Beiser, M., & Hou, F. (2001). Language acquisition, unemployment and depressive disorder among Southeast Asian refugees: a 10-year study. Social Science & Medicine. Nov;53(10):1321–34. Blight, K. J., Ekblad, S., Persson, J. O., & Ekberg, J. (2006). Mental health, employment and gender. Cross-sectional evidence in a sample of refugees from Bosnia-Herzegovina living in two Swedish regions. Social Science & Medicine, 62, 1697–1709. Carlsson, J. M., Olsen, D. R., Mortensen, E. L., & Kastrup, M. (2006). Mental health and health-related quality of life: a 10-year follow-up of tortured refugees. J Nerv Ment Dis., Oct;194(10):725–31. Ekblad, S. (2009). Strategiskt folkhälsoarbete – multipresentation. 2009 www. stressforskning.su.se 116 Solvig Ekblad och Anna-Clara Hollander Ekblad, S. Transkulturellt perspektiv på missbruk/beroende – en översikt (i tryck 2010). Nylander, I., Franck, J. (red). Beroendemedicin. Alkohol- och drogberoende – Grundläggande och kliniska aspekter. Lund: Studentlitteratur. Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet, 365, 1309–1314. Harvey, M. R. (1996). Ecological view of psychological trauma and trauma recovery. Journal of Traumatic Stress 1:3–23. Lindencrona, F., Ekblad, S., & Johansson Blight, K. (2006). Integration och folkhälsa: en kunskapsöversikt. Norrköping: Integrationsverket. Lindencrona, F., Ekblad, S., & Charry, J. (2001). Kartläggning av levnadsomständigheter, behandlingskontakter och samverkansinsatser för patienter på Fittja psykiatriska öppenvårdsmottagning 1998–1999. Stressforskningsrapport nr 296. Mollica, R. F., Sarsjlic, N., Chernoff, M., Lavelle, J., Vokovic, I., & Massagli, M.P. (2001). Longitudinal study of psychiatric symptoms, disability, mortality, and migration among Bosnian refugees. JAMA, 286, 546–554. Silove, D. (1999). The Psychosocial Effects of Torture, Mass Human Rights Violations, and Refugee Trauma-Toward an Integrated Conceptual Framework. Journal of Nervous and Mental Disease, 187(4):200–207. Sveriges Kommuner och Landsting. Sjukvård åt asylsökande, omfattning och kostnader år 2008 [online]. [besökt 10 april 2009 ]. Tillgänglig från: http:// www.skl.se/ Öppna jämförelser 2009. Folkhälsa. Sveriges kommuner och landsting, Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen. www.skl.se/publikationer. 2009-10-17. Hemsidor www.migrationsverket.se www.scb.se 117 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner Tomas Furmark, universitetslektor i psykologi Jonas Engman, doktorand i psykologi Mats Fredrikson, professor i klinisk psykologi, samtliga vid Institutionen för psykologi, Uppsala universitet Kvinnor drabbas oftare än män av ångest och ångeststörningar. Skillnaderna finns i olika länder och kulturer, vilket tyder på att förklaringen kan ha med biologin att göra. I vårt projekt undersöker vi hur reaktionerna i hjärnan ser ut när kvinnor och män drabbas av ångest till följd av fobier och vilken betydelse det har för hjärnans interna kommunikation. Studierna tyder på att områden i hjärnan som genererar ångest är mer aktiva hos kvinnor. Resultaten kan leda till en bättre behandling och göra det möjligt att förhindra ångest. N ästan alla har upplevt ångest vid något tillfälle. Det kan vara den obehagliga känsla man får när man ska betala i en affär och upptäcker att plånboken är borta, eller när man har fått ett tråkigt besked. Det är inte helt lätt att ge en heltäckande definition av begreppet ångest men det beskrivs ofta som en känsla av ängslighet, rädsla, spänning eller tryck. Känslan kan variera i styrka från lättare oro 119 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner till full panik. Ångest, liksom andra emotioner, kan delas upp i olika komponenter. Den första komponenten är att vi uppfattar en situation och gör en snabb bedömning av vad den betyder för oss. En andra komponent är att vi subjektivt upplever en negativ känsla. En tredje komponent är att vi får kroppsförändringar, till exempel handsvett och att hjärtat slår fortare. Emotionen tar sig också speciella kroppsliga uttryck, till exempel i vår ansiktsmimik. Ytterligare en komponent är att vi blir beredda att handla, om vi är i fara genom att fly från platsen eller angripa det som hotar oss. Slutligen tycker vi oss kunna kontrollera eller reglera vårt känsloliv i olika grad så att det emotionella jämviktsläget återställs. Ångesten är ofta kortvarig och situationsbetingad men kan också beskrivas som en mer stabil egenskap hos vissa personer som då kallas ångestbenägna. Rädsla och ångest används ofta som utbytbara begrepp trots att det finns skillnader. En skillnad är att rädsla, i motsats till ångest, har ett utlösande objekt – man är rädd för något medan ångest kan vara mer diffus. Dessutom har man tydligare handlingsalternativ vid rädsla, det vill säga man kan göra något åt saken, medan ångest ofta upplevs om man inte kan påverka situationen. Att reagera med rädsla eller ångest är människors och djurs reaktion på någonting hotfullt. Samtidigt som vi känner obehag och olust försätts kroppen i handlingsberedskap. Detta fyller en viktig överlevnadsfunktion i potentiellt farliga situationer. Ur ett utvecklingsperspektiv är det lätt att förstå att rädsla har varit bra för människan. Vi måste kunna agera snabbt då vi ställs inför situationer som kan hota vår överlevnad, till exempel om vi under en skogspromenad plötsligt råkar möta en björn. Pulsen rusar iväg, blodtrycket höjs, svettningen ökar, musklerna blir spända, syreupptagningen ökar och stresshormon som kortisol, adrenalin och noradrenalin utsöndras. Kroppen ställer snabbt in sig på att kämpa eller fly genom att hjärnan sänder signaler till det autonoma nervsystemet. Där kontrollerar de två undergrupperna, den sympatiska respektive parasympatiska grenen, kroppens energinivåer och förbereder den för handling samt dämpar reaktionerna när faran är över. Ångest är oftast en normal reaktion på en obehaglig händelse, 120 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson men många människor känner ofta rädsla eller ångest i sammanhang då det inte är relevant att göra det. Ur ett evolutionärt perspektiv har förmågan att kunna känna rädsla och ångest ökat sannolikheten för att vi ska överleva som individer och som art. För att det ska fungera kan vi inte alltid vara så nogräknade när vi reagerar, utan reaktionerna kan utlösas också vid ofarliga tillfällen som då vi rycker till vid ett oväntat ljud. Vissa personer har ett överkänsligt reaktionssystem som aktiveras alltför ofta och i obefogade situationer. För dem blir den emotionella reaktionen överdriven och irrationell, vilket leder till lidande och begränsningar i livet. Ångest blir en ovälkommen plåga som inte står i proportion till det som händer. Man talar då om ångestsjukdom, eller ångestsyndrom. Ångestsyndrom Ett stort antal människor lider så mycket av ångest så att livskvaliteten sänks markant. Man räknar med att upp till 30 procent av befolkningen drabbas av ett ångestsyndrom någon gång under sin livstid, och kvinnor drabbas oftare än män. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th edition) är en diagnosmanual som används över hela världen för att kunna bedöma och diagnostisera psykiatriska och psykologiska problem. Manualen sätter upp kriterier för vad som räknas som ångestsyndrom och skiljer huvudsakligen mellan sju ångestdiagnoser: specifik fobi, agorafobi, social fobi, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, generaliserat ångestsyndrom och tvångssyndrom. I tabell 1 på nästa sida finns en sammanfattning av hur syndromen yttrar sig samt livstidsrisken för män och kvinnor att utveckla dem. Det finns en betydande samsjuklighet (komorbiditet) mellan ångestsyndrom och depression. Ångest ökar också risken för tidig död och sjukdom i till exempel hjärnans och hjärtats sjukdomar och – kanske framför allt – för självmord, speciellt då man utöver ångesten även lider av depression. Vilka orsaker har ångestsyndrom? Många forskare menar att reaktionerna vid ångestsyndrom är inlärda, till exempel genom att man som 121 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner Tabell 1. Förekomst av ångestsyndrom hos män och kvinnor i allmänbefolkningen. Syndrom Förekomst (%) Huvudproblem Män Kvinnor Specifik fobi1 7 16 Agorafobi1 4 7 Social fobi2 12 18 Paniksyndrom1 2 5 Återkommande panikattacker, d.v.s. en överväldigande ångestreaktion som kommer plötsligt, förekommer ofta tillsammans med agorafobi Posttraumatiskt stressyndrom2 4 7 Störande minnen och ångestreaktioner efter en extremt belastande händelse, t.ex. krigshändelser, rån, övergrepp, olyckor Generaliserat ångestsyndrom1 4 7 En uttalad spänning och oro inför vardagliga händelser, t.ex. ständig ängslighet för hälsan eller ekonomin Tvångssyndrom1 2 2 Återkommande, obehagliga tvångstankar och/eller tvångshandlingar som att tvätta händerna om och om igen eller upprepad kontroll av saker och ting 1) USA; 2) Sverige 122 Rädsla för något avgränsat: djur (t.ex. spindlar, ormar), höjder, flygresor, trånga utrymmen, blod, injektioner Rädsla för att vara i trängsel eller utanför hemmet, t.ex. i folksamlingar, offentliga eller otrygga platser, bussar, tunnelbanan Rädsla för att blir granskad eller hamna i fokus för uppmärksamheten, t.ex. vid muntliga framträdanden, möten, fester och umgängessituationer Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson barn observerar föräldrar, syskon eller andra personer som är rädda i olika situationer. Inlärning kan också ske genom att man varnas av andra eller tar del av information som man finner obehaglig. Men det finns också en genetisk ärftlighet när det gäller ångestsyndrom. Studier har uppskattat den genetiska komponenten till cirka en tredjedel. Vissa teorier menar att uppkomsten av ångestsyndrom är en följd av associationsinlärning, så kallad betingning, och att det är lättare att lära sig frukta vissa situationer än andra. De flesta specifika fobier kan tänkas ha ett överlevnadsvärde så att den som hållit sig undan från till exempel giftiga ormar och spindlar fört sina gener vidare, medan de som inte vikt undan inte kunnat göra detta. På liknande sätt kan man tänka sig att rädsla för öppna platser skulle hålla en ifrån situationer där man lätt blir ett byte, liksom rädsla för att vara instängd i trånga rum skulle innebära att man lättare kunde fly om man blev attackerad. Det kan också löna sig att snabbt uppfatta hotfulla människor för att sätta sig i säkerhet och undgå att bli utstött ur gruppen. Det finns stöd för att många av dessa situationer är lättare att koppla till rädsla än andra. Ett sätt att studera sådan rädslobetingning experimentellt är att koppla en elstöt eller något annat obehagligt till en bild. Det är då lättare att utveckla betingning till ormar och spindlar än till exempel till svampar och blommor. Det är också lättare att utveckla rädslobetingning till ett argt än ett glatt ansikte. Det kan vara så att evolutionen har format vår arvsmassa så att vi är biologiskt förberedda att lätt kunna lära in rädsla till vissa stimuli. Denna teori kan förklara varför fobier uppstår exempelvis till ormar men inte till bilar. Det genetiska underlaget för att utveckla bilfobi saknas eftersom bilar är faror som har tillkommit sent i utvecklingen. Om två människor blir rädda i samma situation kan en av dem utveckla en fobi, men inte den andra, så erfarenheten betyder inte allt. Kanske finns det individuella skillnader i hur lätt man utvecklar betingning som har sin grund i arv och miljö. Det kan till exempel finnas ett samspel mellan arv och miljö, så att de individer som lättare utvecklar rädslobetingning är mer i riskzonen för att få problem än de som har svårt att lära in ångest och obehag. Rädslobetingning, 123 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner både hos djur och människa, har en genetisk komponent och ungefär hälften av skillnaderna i betingningsförmåga kan hänföras till arvet. Könsskillnader vid ångestsyndrom. Kvinnor har i genomsnitt dubbelt så stor risk att utveckla ångestsyndrom som män. Orsakerna till detta är inte klarlagda. När man studerat könsskillnader i betingningsmekanismer finns det inget större stöd för att arvet skulle vara viktigare för kvinnor eller män. Både det genetiska arvet och miljön påverkar hjärnan och kanske är det enklare att förstå könsskillnader om vi i stället för att studera beteendet direkt studerar mellanliggande eller bakomliggande mekanismer. Hjärnans aktivitet skulle kunna förklara sambandet mellan de exakta genetiska egenskaperna och det som också påverkas av miljöfaktorer vid ångest och ångestsyndrom. Det skulle ju kunna vara så att mäns och kvinnors ångestsymtom drivs fram av olika hjärnmekanismer och att det är i hjärnan och inte i beteendet de viktigaste skillnaderna finns. Hjärnan och ångest Det är angeläget att ta reda på hur ångest kan uppstå, behandlas och förebyggas liksom att förstå varför kvinnor drabbas oftare än män. För att lyckas med detta måste vi söka detaljerad kunskap om hur obehagliga känsloupplevelser uppstår i hjärnan och om mekanismerna är olika för de båda könen. Redan år 1937 beskrev James Papez ett neuroanatomiskt nätverk för känslolivet. Under 1950-talet föreslog Paul McLean att det limbiska systemet är det emotionsreglerande området i hjärnan. Det limbiska systemet formar en ring runt thalamus i mitthjärnan och består av ett antal strukturer som amygdala, hippocampus, hypothalamus, cingulum och septum. Under de senaste decennierna har vår kunskap om hjärnan och känslolivet ökat väsentligt och man talar nu om affektiv neurovetenskap som en egen vetenskaplig disciplin. För att förstå processerna behöver vi känna till hur hjärnan arbetar i olika situationer, vilken funktion de olika delarna av hjärnan har och hur de samverkar med varandra. 124 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson Amygdala. När det gäller rädsla och ångest har mycket av intresset riktats mot tinningloben och framför allt kärngruppen amygdala. Klüver och Bucy beskrev redan på 1930-talet så kallad emotionell blindhet hos rhesusapor som efter skador i tinningloben tycktes tappa förmågan att känna igen och reagera på sådant som normalt väcker rädsla hos dessa djur. Resultat från ett mycket stort antal studier har därefter gett starkt stöd för att amygdala aktiveras när vi lär oss och reagerar på att något är farligt. Amygdala kan beskrivas som en ”emotionell modulator” som ger inkommande stimuli sin känslomässiga innebörd. Vid sensoriska retningar går normalt nervimpulser från våra sinnesorgan till thalamus och därefter vidare till hjärnbarken för utvärdering och bearbetning. Den amerikanske emotionsforskaren Joseph LeDoux har genom anatomiska spårningstekniker visat att det finns en projektionsbana som går direkt från thalamus till amygdala. LeDoux menar att synintrycket av till exempel en orm eller ett ansikte som visar känslor, kan nå amygdala den direkta vägen innan informationen har hunnit behandlas i synbarken. Därigenom kan amygdala aktivera en ”kamp-eller-flyktreaktion” innan hjärnbarken har hunnit ombesörja den medvetna varseblivningen. Rädslan uppstår då blixtsnabbt och föregår medvetna tankar och viljestyrda handlingar. Vid konfrontation med det som väcker rädslan drabbas därför personer med fobier av kraftig rädsla som inte kan hindras med förnuftets hjälp. Det kan beskrivas som att personen blir emotionellt ”kidnappad” av amygdala. Genom banor till andra strukturer i hjärnan kan amygdala sedan dirigera aktiviteten i muskler och inälvor och bidra till att en medveten känsloupplevelse uppstår. Hippocampus. Amygdala har kallats navet i rädslohjulet, men andra områden i tinningloben har också viktiga funktioner vid rädsla och ångest. Det sker till exempel ett ömsesidigt informationsutbyte mellan hippocampus och amygdala, när man lär sig den emotionella innebörden av vissa stimuli. Det är troligen hippocampus som ser till att vi minns sammanhangen i de situationer där emotioner uppstår medan amygdala skapar själva känslominnet. Den engelske psykia 125 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner triprofessorn Jeffrey Gray har poängterat att skador i hippocampus hos försöksdjur ger likartade beteendemässiga effekter som då man tillför ångestdämpande läkemedel. Enligt Gray har hippocampus en central roll i det som kallas beteendeinhibitionsystemet, vilket innebär att människor och djur i hotfulla situationer stannar upp, upphör med pågående beteenden, skärper sin uppmärksamhet och får kroppsliga reaktioner, till exempel hjärtklappning, medan en bedömning av läget görs. Detta tillstånd kan vid reella hot snabbt övergå i handling som att man flyr från situationen eller att man kämpar och går till motattack om inga andra handlingsalternativ finns. Ångestreaktioner kan mot denna bakgrund förstås som en överaktivitet i beteendeinhibitionsystemet och ångestdämpande läkemedel dämpar aktiviteten i detta system. Kortikala områden. Det är till stor del aktiviteten i pannloben, det vill säga prefrontala kortikala regioner, som ligger bakom den medvetna upplevelsen av att vara rädd eller ångestfylld, liksom våra tankar och föreställningar som förknippas med den negativa känslan. Prefrontalkortex omfattar en stor del av hjärnan och har olika delområden som medverkar till att vi kan uppmärksamma, värdera och reagera på emotionella stimuli. Vi har fortfarande bara ytliga kunskaper om hur detta går till. Men vi vet till exempel att pannlobens undre yta (orbitofrontalkortex) har projektionsbanor till amygdala och är ett viktigt område för emotionell reglering. Den orbitofrontala hjärnbarken kan bland annat svara för att aktiviteten i amygdala, och därmed ångesten, dämpas. Skador i denna del av hjärnan kan leda till personlighetsförändringar och att impulskontroll, beslutsförmåga, social förmåga och affektreglering försämras. Ytterligare ett område som emotionsforskare intresserat sig för är insulakortex. Det är känt att insula har projektionsbanor till flera områden som är viktiga för emotioner, bland annat amygdala och hypothalamus. Insularegionen är dessutom en av huvudmottagarna av nervimpulser från det autonoma nervsystemet och våra inälvor. Insula gör oss uppmärksamma då den upptäcker avvikande jämviktslägen i våra kroppsfunktioner och har en reglerande verkan på 126 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson emotioners kroppsliga uttryck, som till exempel hjärtklappning och svettningar. Alarm- och kontrollsystem. Sammanfattningsvis är det troligt att strukturer i tinningloben, inklusive amygdala och hippocampus, fungerar som ett yttre alarmsystem – en vakthund mot omvärlden som skäller när den upptäcker fara i den yttre miljön och därigenom mobiliserar kroppen för kamp eller flykt. Insulakortex och hypothalamus är å sin sida en del av vårt inre alarmsystem – vakthunden som skäller om kroppens inre miljö rubbas för mycket, till exempel när hjärtfrekvensen skenar och blodtrycket stiger onormalt. Därtill har vi kontrollsystem i prefrontala delar av kortex, inklusive främre cingulum, som kan liknas vid hundägaren som stramar åt kopplen och tyglar vakthundarna när de skäller, så att känsloreaktionen kan regleras. Ångestsyndrom kan bero på att funktioner i alarm- eller kontrollsystemen inte fungerar normalt. Könsskillnader och hjärnans anatomi. Det har spekulerats i att anatomiska skillnader mellan kvinnor och mäns hjärnor skulle kunna ligga bakom den ökade förekomsten av ångest hos kvinnor. Sambanden mellan kön, hjärnans struktur och ångestsyndrom är dock komplexa. Det finns könsskillnader i hjärnvolym som kan vara av betydelse. Kvinnor har i genomsnitt mindre hjärnvolym än män, men en större andel grå celler. Följaktligen har män en större andel vit substans. Kvinnor har också en ökad ämnesomsättning (metabolism) och en förhöjd genomblödning i hjärnan jämfört med män. Det finns därutöver skillnader i vissa specifika strukturer, till exempel har män större amygdalakärnor. En japansk studie visade nyligen att storleken på amygdala och insulakortex skilde sig åt hos kvinnor och män som lider av panikångest. En annan struktur som är viktig för stress och stressreglering, hypothalamus, är också större hos män. Kvinnor har å andra sidan större nucleus caudatus (svanskärna), en struktur som är viktig för en mängd funktioner som motorik, sinnesstämning och inlärning. Hippocampus, som är viktig för minnesbildning, är vanligen större hos kvinnor än hos män. 127 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner Det finns alltså många variationer i hjärnans struktur som kan skilja sig åt när det gäller män och kvinnor och som kan ha betydelse för ångest och obehagsupplevelser. Man kan också tänka sig att känsligheten eller reaktiviteten i de nätverksstrukturer som är viktiga för ångestsyndrom skiljer män och kvinnor åt, och att funktioner oavsett storlek är viktiga för att förstå könsskillnader. I studier där man visat emotionsframkallande bilder för män och kvinnor och samtidigt registrerat hjärnfunktion, framträder ett mönster som visar att män oftare reagerar mer med ena hjärnhalvan än kvinnor, som i sin tur reagerar kraftigare i hjärnstammen. Nyligen visade en italiensk studie att kvinnor aktiverar emotionsgenererande områden i större utsträckning än män, när de betraktar bilder på människor som lider. Kanske speglar det en ökad empati. Metoder för att studera hjärnans aktivitet vid ångest I hjärnavbildningsstudier kan man studera hjärnans aktivitet i vila eller vid olika typer av stimuleringar. Den sortens mätningar kan ge oss information om hjärnans struktur och funktion, dess elektriska, magnetiska och metabola processer. Studierna kan också ge kunskap om hur information skickas i hjärnan, det vill säga kunskap om neuroreceptorer, neurotransmittorer och nervaktivitet. De flesta avbildningsmetoder ger oss snittbilder av hjärnans funktion och struktur men skiljer sig åt i många andra avseenden, bland annat när det gäller bildens upplösning och hur lång tid mätningen tar. Varje metod har sina förtjänster och brister. En metod kallas positronemissionstomografi (PET). I PETstudier används radioaktiva spårämnen, till exempel syre-15-märkt vatten för att mäta omfördelningen av regionalt cerebralt blodflöde (rCBF) i hjärnan. Ju högre blodgenomströmning desto högre informationsöverföring (synapsaktivitet). Ett annat spårämne, fluor-18märkt fluorodeoxyglukos (FDG), kan användas för att bestämma glukosmetabolismen (sockeromsättningen) i olika delar av hjärnan. Socker är hjärnans bränsle. SPECT (single photon emission computed tomography) är tekniskt enklare än PET, men fungerar enligt liknande principer 128 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson med utnyttjande av radioaktiva spårämnen för att mäta till exempel hjärnblodflöde och glukosmetabolism. En annan teknik, funktionell magnetresonanstomografi (fMRI), bygger på att mängden syre i blodet kan registreras till följd av hur starka magnetiska fält påverkar syremolekyler. Skillnader mellan syresatt och syrefattigt blod ger upphov till den så kallade BOLDsignalen som samvarierar med nervaktivitet. Genom att studera var BOLD-signalen förändras vid exempelvis ångestreaktioner kan man försöka lokalisera de strukturer och nätverk som ligger till grund för ångestkänslan. För att undersöka emotionella processer används oftast aktiveringsstudier där ett aktiverat tillstånd, exempelvis nervaktiviteten under en ångestväckande situation, jämförs med vila eller en annan kontrollbetingelse. Exempelvis kan man vid specifik fobi registrera hjärnaktivitet – oftast med fMRI eller PET – samtidigt som man visar bilder av ormar eller spindlar. Detta jämförs sedan med motsvarande aktivitet vid neutrala bilder. Vid social fobi kan ångest studeras under eller strax innan ett muntligt framträdande. Vid paniksyndrom har man experimentellt framkallat panikattacker genom prokain-, yohimbin- eller mjölksyratillförsel. Vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) studeras ångest ofta vid exponering för krigsljud, bilder eller andra stimuli som påminner om traumat. Man kan också jämföra hur personer med ångestsyndrom och diagnosfria personer bearbetar emotionell information, till exempel emotionella ansiktsuttryck, eller hur emotionella minnen formas och uttrycks. Såväl PET, SPECT som fMRI kan användas för att studera aktivitetsprofilen i hjärnan i vila och vid belastningar. Med de olika teknikerna är det möjligt att mäta och kvantifiera både kortikala och subkortikala förändringar, det vill säga förändringar i hjärnbarken eller i märgen under. Det finns också tekniker som är mer begränsade till avbildning av hjärnbarken, bland annat Xenon-133-inhalation, kvantitativ EEG (elektroencefalografi) och MEG (magnetencefalografi), samt tekniker som visualiserar hjärnans strukturella egenskaper, till exempel datortomografi (CT) och strukturell MRI. Det går också att studera nervfibrernas utbredning med så kallad traktografi. 129 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner Hjärnavbildningsstudier av ångestsyndrom De hjärnområden som nämndes tidigare – amygdala, hippocampus, orbitofrontalkortex, främre cingulum och insula – har i många avbildningsstudier visat sig vara funktionellt sammankopplade och viktiga för att aktivera och reglera emotioner. Man kan därför förvänta sig att ångestsyndromen är förknippade med en ändrad aktivitet i dessa områden i hjärnan. Men aktiveringsmönstren är inte helt identiska när det gäller de olika ångestdiagnoserna eftersom symtomen hos de drabbade personerna och förmodligen underliggande avvikelser i hjärnan, skiljer sig åt. Fobier. PET- och fMRI-studier av social fobi tyder på att känsligheten i amygdalaregionen är förhöjd hos patientgrupper jämfört med orädda kontrollgrupper vid bearbetning av rädda eller hotfulla ansiktsuttryck. Detsamma gäller vid klassisk betingning då associativa obehagsminnen formas. Vi har studerat hur hjärnaktiviteten förändras då personer med social fobi talar inför grupp och därmed upplever kraftig ångest. Ångestreaktionen svarade mot en förhöjd aktivitet i högra amygdalakomplexet i fobigruppen jämfört med kontrollgruppen. Även förväntansångest, som mättes inför det ångestväckande talet, svarade mot ökad aktivitet i amygdala. Detta tyder på att personer med social fobi kan ha ett överkänsligt yttre alarmsystem. I några avbildningsstudier har man observerat att social fobi är associerad med en minskad aktivitet i pannloben. Det kan betyda att hjärnan får svårare att dämpa det obehag som social fobi skapar. I flera PET-studier av djurfobi har man också sett en minskad aktivitet i pannloben vid stark rädsla. Personer med orm- eller spindelfobi får en massiv minskning av blodgenomströmningen i pannloben när de tittar på filmsekvenser av ormar respektive spindlar. Den lägre aktiviteten i pannloben medför troligen att den emotionella kontrollen över amygdala och hjärnans alarmsystem släpper och kraftig ångest uppstår. Det är sedan tidigare känt att pannloben är viktig för högre kognitiva funktioner och det finns inom neuropsykologin flera test för att mäta pannlobsfunktioner. Ett sådant test är Stroop-testet som ba130 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson seras på färgord där färg och innehåll kommer i konflikt, till exempel då ordet ”grön” är skrivet med röd färg. Personer med specifik fobi presterar betydligt sämre än kontrollpersoner på Stroop-testet då färgorden presenteras mot en bakgrundsvideo som visar antingen ormar eller spindlar, vilket förmodligen beror på att pannloben fungerar sämre vid exponeringen. Det finns även resultat som tyder på att amygdala aktiveras mer då spindelfobiker tittar på spindlar jämfört med neutrala stimuli som svampar, samt att aktiveringen är högre jämfört med hur det är hos orädda kontrollpersoner. Posttraumatisk stress. Flera hjärnavbildningsstudier av patienter med posttraumatisk stress (PTSD) har funnit att ångestsymtom utlöses om stimuli som påminner om ett tidigare livshotande trauma presenteras, vilket svarar mot en ökad aktivitet i amygdala samt minskad aktivitet i delar av den främre pannloben (prefrontalkortex). Det finns också en samvariation så att högre aktivitet i amygdala och lägre aktivitet i mediala prefontalkortex svarar mot en svårare sjukdomsbild. Amerikanska forskare vid Harvarduniversitetet har visat att amygdala lättare reagerar hos patienter med PTSD som tittar på rädda ansikten, jämfört med kontrollpersoner som också varit med om ett trauma men som ändå inte utvecklat ångestsyndromet. Reaktionen i amygdala observeras även då patienterna inte är medvetna om de rädda ansiktsbilderna. Detta kan studeras genom att bilden av det rädda ansiktet presenteras under mycket kort tid och direkt följs av en annan maskeringsbild (till exempel ett neutralt ansikte) under längre tid. Personen kommer då enbart att uppfatta maskeringsbilden men amygdala reagerar ändå på den omedvetna målbilden. Det är inte klarlagt om aktivitetsmönstren i hjärnan vid PTSD är en effekt av traumat eller något som existerar redan innan traumat och som kanske gör att individen blir känslig för att utveckla ångestsyndromet. Man har också sett strukturella förändringar i hjärnan vid posttraumatisk stress. Att kraftig stress leder till att hippocampus minskar i storlek är känt från djurstudier och en mindre hippocampusvolym hos individer med PTSD har även beskrivits i flera MR 131 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner studier. Dessutom har en del studier funnit att hippocampusvolymen är kopplad till obehagliga krigserfarenheter där längre exponering för krigssituationer förknippas med mindre storlek på hippocampus. Orsakskedjan har ifrågasatts av Roger Pitman och hans medarbetare vid Harvard universitetet som i en tvillingstudie fann att hippocampusstorleken är en riskfaktor för att utveckla PTSD snarare än en effekt av själva ångesten. Longitudinella studier, där hippocampusvolymen mäts över tid och används för att förutsäga utvecklingen av PTSD, skulle kunna ge en bättre förståelse av orsaksförhållandena. Paniksyndrom. Paniksyndrom var den första ångestsjukdom som studerades med hjälp av hjärnavbildningsmetoder i mitten på 1980talet. Eric Reiman och kollegor fann bland annat att panik framkallad av mjölksyra svarade mot en ökad blodgenomströmning i främre temporalkortex, insula och basala ganglierna. Flera forskargrupper har använt PET för att studera effekterna av andra ämnen som är panikframkallande. Inga enhetliga resultat och inget bestämt mönster som skiljer kvinnor från män har framträtt. Tvångssyndrom. I PET-studier som undersökt glukosmetabolismen (sockeromsättningen) i vila har man funnit att patienter med tvångssyndrom har en förhöjd metabolism i den del av hjärnan som kallas svanskärnan eller nucleus caudatus. Aktiveringsstudier som försökt provocera fram symtom, till exempel då personer som lider av tvättvång exponerats för smutsiga föremål, har funnit ökningar eller förändrad aktivitet i bland annat orbitofrontala kortex, främre cingulum, striatum (som innefattar nucleus caudatus) och thalamus. Till skillnad från till exempel social fobi och PTSD har det inte övertygande visats att man vid tvångssyndrom har en ökad känslighet i amygdalaområdet eller mediala tinningloben. Detta är kanske mindre förvånande eftersom symtombilden vid tvångssyndrom är komplex och påtagligt skiljer sig från andra typer av ångestbesvär. Det nätverk i hjärnan som framför allt verkar vara avvikande vid tvångssyndrom omfattar striatum, thalamus och kortexområden i pannloben. 132 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson Generaliserat ångestsyndrom. Det finns fortfarande få studier av hjärnfunktioner vid generaliserat ångestsyndrom men glukosmetabolismen i vila har rapporterats vara förhöjd i occipitalloben, temporalpolen och vissa frontala områden framför allt i höger hjärnhalva. I en fMRI-studie där barn med generaliserad ångest tittade på emotionella ansiktsbilder var reaktiviteten i amygdala högre hos de ängsliga barnen jämfört med en kontrollgrupp. Man fann även att aktiviteten i amygdala samvarierade med ångestens svårighetsgrad. En tidigare studie av strukturella avvikelser rapporterade också en större amygdalavolym hos barn med generaliserad ångest. Könsskillnader och ångestrelaterad hjärnaktivitet. Det är inte känt om den emotionella aktiviteten i hjärnan hos personer med ångestsyndrom skiljer sig mellan de båda könen. Många studier när det till exempel gäller specifik fobi, har undersökt nästan enbart kvinnor. En enkel hypotes är att noderna i hjärnans rädslonätverk är mer aktiva hos kvinnor än män. Vi har nyligen i preliminära resultat från en studie observerat en större nervaktivitet i amygdala hos orädda kvinnor än hos män då de tittar på emotionella ansikten jämfört med neutrala. Behandling av ångestsyndrom Läkemedelsbehandling. En hel del farmakologiska preparat hjälper mot ångest. SSRI-medel, det vill säga selektiva serotoninåterupptagshämmare, balanserar nivåerna av serotonin i hjärnan och är i dag den vanligaste läkemedelsgruppen vid depression och ångest. Det finns också besläktade medel som har en förstärkande effekt även på noradrenalin (t.ex. venlafaxin). SSRI-medlen fick sitt genombrott i början av 1990-talet och de har många fördelar, bland annat är biverkningarna oftast inte allvarliga. Dessförinnan var bensodiazepiner den vanligaste typen av läkemedel vid behandling av ångest. Dessa medel används vid behov då de ger snabb effekt. Bensodiazepiner rekommenderas dock inte längre som förstahandsalternativ vid ångestbehandling eftersom de kan vara beroendeframkallande och medför risk för missbruk. 133 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner Bland andra läkemedelsgrupper som kan vara till hjälp vid ångest märks betablockerare, som egentligen är medicin för högt blodtryck eller hjärtsvikt. Betablockerare kan dämpa den kroppsliga nervositeten, till exempel då en person med social fobi håller ett föredrag. Monoaminoxidashämmare hämmar ett enzym som bryter ner serotonin, men används i dag mer sällan än SSRI-preparaten. Det pågår intressant forskning kring nyare typer ångestdämpande läkemedel, till exempel sådana som kemiskt blockerar frisättningshormon som CRF (corticotropin releasing factor) eller neuropeptider som substans P. Psykoterapi. Den psykoterapiform som har den bästa dokumenterade effekten vid ångestsyndrom är kognitiv beteendeterapi (KBT). Det är en strukturerad och målinriktad behandling som försöker förändra aktuella problematiska beteenden och tankar som personen har. Mycket goda behandlingsresultat har visats för KBT-behandling av bland annat specifika fobier (t.ex. orm-, spindel- och höjdfobi). Efter utredning kan själva behandlingen genomföras vid ett enda tillfälle under cirka tre timmar. För andra ångestbesvär är behandlingstiden längre, men 10–15 veckors behandling brukar vara tillräcklig för att personen ska uppleva betydande förbättringar. Ett viktigt inslag i KBT-behandling av ångest är exponering, det vill säga att personen gradvis utsätter sig för det han eller hon är rädd för. Oftast kombineras exponering med kognitiv terapi som syftar till förändring av negativa tankar och föreställningar som uppstår inför, under och efter ångestväckande situationer. Ofta har personen fastnat i en ond cirkel av negativa tankar, kroppslig nervositet och ängsligt undvikande beteende, som behandlingen försöker bryta. Hur påverkar ångestbehandling hjärnan? Vi har fortfarande mycket begränsade kunskaper när det gäller verkningsmekanismerna i hjärnan vid behandling av ångest. Man kan kanske förvänta sig att en effektiv behandling ”normaliserar” alarmsystemen och stärker kontrollsystemen. Nervaktiviteten skulle då minska i områden som amygdala och insula samtidigt som den 134 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson skulle öka i främre cingulum samt orbitofrontala och mediala prefrontalkortex. Man kan också tänka sig att behandlingen inte alls normaliserar aktiviteten utan kompenserar för ”patologiska” nätverk genom att påverka helt andra områden. Man bör ha i åtanke att effekterna av en behandling kan bli olika beroende på vem patienten är. Det gäller inte bara kön, utan också faktorer som typ av syndrom, svårighetsgrad, antal sjukdomsår och genuppsättning kan påverka resultaten. Effekterna kan också variera på grund av behandlingsfaktorer som vilken typ av läkemedel som ges, i vilken mängd och under hur lång tid, eller terapeutskicklighet och ingående behandlingskomponenter vid psykoterapi. Å andra sidan kan man tänka sig att om behandlingens påverkan på sjukdomssymtomen, det vill säga ångestlindringen, är tillräckligt stark så borde denna effekt vara mätbar i hjärnan och kanske se likadan ut oavsett om den åstadkoms genom läkemedel eller psykoterapi. Hjärnavbildningsstudier av ångestbehandling. PET-studier av social fobi har visat att både SSRI och KBT dämpar aktiviteten i den mediala tinningloben inklusive amygdala och hippocampus, som är hyperaktiva innan behandlingen. De patienter som svarade bra på behandlingen hade de största aktivitetsminskningarna i amygdala och andra limbiska strukturer och dessa patienter var även mest förbättrade vid en uppföljning ett år senare. Såväl SSRI som KBT kan således åstadkomma symtomlindring genom att dämpa ångestgenererande områden. Svårare att förena med teorin att behandling hjälper frontala kontrollområden att dämpa amygdala, är det samtidiga fyndet att aktiviteten i främre cingulum och prefrontalkortex minskade. Det kan dock avspegla att man värderar situationen annorlunda efter behandlingen. Andra delar av kortex, där man sett skillnader mellan patienter och friska kontrollpersoner innan behandlingen, påverkades inte av någon av de givna behandlingarna. Detta tyder på att behandling bara delvis normaliserar hjärnaktiviteten. En dämpning av aktiviteten i amygdala efter behandling av social fobi har även 135 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner visats i tester av substans P-antagonister, till och med för patienter som svarat bra på behandlingen men där det efteråt visade sig att de fått placebo (sockerpiller). Att psykoterapi och läkemedel kan ge likartade effekter på hjärnaktiviteten har också setts hos patienter med tvångssyndrom. Lewis Baxter och kollegor fann i början av 1990-talet att den från början förhöjda vilometabolismen i nucleus caudatus i höger hemisfär dämpades på ett likartat sätt efter behandling med antingen SSRI-medlet fluoxetin eller KBT. En uppföljande studie bekräftade att patienter som svarade på psykoterapin visade större minskning av glukosmetabolismen i högra caudatus. Även andra studier tyder på att såväl psykoterapi som läkemedel ingriper i det nätverk (striatumthalamus-kortex) som satts i samband med symtomen vid tvångssyndrom. En normalisering av amygdala-aktiviteten efter framgångsrik KBT har rapporterats även i en studie av spindelfobi, men det finns andra studier av specifik fobi som inte kunnat visa detta. Det finns ett litet antal hjärnavbildningsstudier av behandlingseffekter vid andra ångestsyndrom, men fler studier är nödvändiga att genomföra innan man kan dra tydliga slutsatser. Svarar män och kvinnor lika bra på behandling? Det finns några studier som visar att kvinnor svarar bättre på behandling med SSRI än män. Detta väcker frågan om bland annat serotoninsystemet i hjärnan skiljer sig åt mellan män och kvinnor som lider av ångest. Kan sådana skillnader i så fall även ligga bakom den förhöjda förekomsten av ångest hos kvinnor? Detta är en viktig fråga för framtida forskning. Som nämnts har man börjat intressera sig för neuropeptiden substans P vid läkemedelsbehandling mot ångest. Mängden substans P-receptorer skiljer sig åt mellan män och kvinnor och det vore intressant att studera om könen skiljer sig åt i behandlingssvar på substans P-påverkande läkemedel. 136 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson Transmittorsubstanser och ångest Mycket talar för att serotonin spelar en viktig roll för såväl normal rädsla och ångest som psykiatriska ångestsyndrom. Studier på både djur och människa har demonstrerat att förändringar i serotoninsystemet påverkar emotionellt beteende. Dessutom är ångestsyndrom liksom depression behandlingsbara med serotoninaktiva läkemedel. Som nämnts finns det visat att behandling med SSRI-preparat dämpar aktiviteten i ångestrelevanta hjärnområden som amygdala. Med fMRI har man kunnat visa att denna effekt på amygdala kan framkallas inte bara hos ångestpatienter utan även då man ger friska frivilliga försökspersoner SSRI. Effekten är dessutom påvisbar redan efter en veckas behandling. Troligen föregås den subjektivt upplevda ångestdämpningen – som sker först flera veckor in i behandlingen – av fysiologiska förändringar i hjärnan som medför att aktiviteten i limbiska strukturer hämmas direkt eller indirekt av serotonin. Det är en frestande tanke att inte bara SSRI utan även framgångsrika psykoterapier som KBT har en direkt verkan på den serotonerga neurotransmissionen, även fast detta inte finns visat. Serotonin är inte den enda transmittorssubstansen som är intressant vid ångest, utan i själva verket är det många transmittorsystem som samspelar. Det är möjligt att ångestdämpande läkemedel som verkar via olika transmittorsystem ändå har en gemensam slutstation i hjärnan i det att de alla leder till en dämpad aktivitet av bland annat amygdala och angränsande strukturer i mediala tinningloben. Även KBT verkar ge denna effekt. Den symtomlindrande effekten av såväl farmakologisk som psykologisk ångestbehandling svarar troligen mot att det neuronala nätverk som utgör hjärnans alarmsystem blir mindre känsligt. Skilda transmittorprocesser hos män och kvinnor? De beskrivna neurokemiska systemen är viktiga för vårt känslotillstånd. Läkemedel som påverkar funktionen i dessa påverkar också ofta ångest och ångeststörningar. Män och kvinnor kan potentiellt skilja sig åt i någon, eller alla av de processer som då sker. När man undersökt friska 137 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner kvinnor och män verkar det som om kvinnor har fler receptorer för serotonin än män. Det gäller en speciell serotoninreceptortyp, serotonin-1A, men det finns ett tiotal till som inte undersökts. Återtransporten av serotonin tillbaka till det presynaptiska neuronet har visat sig ske både långsammare och snabbare hos kvinnor. Motstridiga resultat finns rapporterade också för dopaminsystemet, med både fler och färre dopaminreceptorer rapporterade hos kvinnor. Detsamma gäller för dopaminfrisättning. En högre återtransport hos kvinnor finns beskriven i ett par samstämmiga studier. Det vore av stort intresse att relatera de neurokemiska funktionerna till reaktioner i hjärnans emotionella nätverk, för att förstå om det finns könsskillnader i dessa mekanismer. Genetisk påverkan på ångest och hjärnaktivitet Frågan om varför vissa personer är mer rädda och ångestfyllda än andra är ännu obesvarad av vetenskapen, men svaret måste ta hänsyn till både miljöpåverkan och genetiska faktorer. I studier har man sett att ångest verkar ansamlas i familjer, det vill säga sannolikheten att vara ångestbenägen ökar om även mor, far, syster eller bror har sådana drag. Utvecklingspsykologisk forskning har visat att barns ängslighet för att utforska nya miljöer, så kallad inhiberad temperamentstil, kan observeras mycket tidigt hos vissa och att denna temperamentstil har samband med förhöjd neural känslighet i amygdala och risk att utveckla ångestsjukdom senare i livet. Bland föräldrarna till barn med inhiberad temperamentstil har man dessutom sett en ökad förekomst av ångestproblem. Från studier av detta slag, liksom från djurstudier, kan man misstänka att det finns genetiska faktorer bakom ångestsyndrom. Även i tvillingstudier, där man jämfört enoch tvåäggstvillingar, har man kunnat visa att det finns en genetisk komponent bakom rädsla, ångest och fobier. Uppkomsten av till exempel social fobi verkar till cirka 30–40 procent kunna förklaras av ärftliga faktorer. Det innebär att miljön också har stor betydelse och det är troligt att det i orsakskedjan finns ett samspel mellan genetik och miljö, till exempel så att en individ med medfödd känslighet får kraftigare reaktioner på obehagliga händelser i livet och kanske däri138 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson genom löper större risk att utveckla ett ångestsyndrom. Serotoninrelaterade gener. Genen för serotonintransportören, det protein som styr återtransporten av serotonin till det presynaptiska neuronet, har på senare tid tilldragit sig ett stort forskningsintresse. Genen har en så kallad funktionell polymorfism, där en kort och en lång allel (repetitionssekvens) är associerade med olika grad av ångest. Personer som är bärare av kort allel har ett sämre återupptag av serotonin, vilket resulterar i högre synapskoncentrationer jämfört med dem som har allelen med den längre repetitionssekvensen. Flera studier har funnit att personer som har den korta allelen är mer ångestbenägna och har förhöjd reaktivitet i amygdala. När individer med den korta allelen tittar på bilder av emotionella ansikten aktiveras således amygdala mer än hos dem som har den långa allelen. Dessutom, när personer med social fobi studerades under ett stressande muntligt framträdande var det individer med den korta allelen som visade kraftigare aktivering av amygdala än individer med långa alleler. Det finns också data som tyder på att personer med social fobi som bär på den korta allelen svarar sämre på behandling med SSRI-medel än personer som bara har långa alleler. Personer som bär på den korta allelen av serotonintransportörgenen verkar också vara mer lättbetingade, det vill säga de har en ökad förmåga att utveckla rädsla genom associationsinlärning. Detta tyder på att genens effekt på ångest uppstår i samspel med miljöfaktorer. Depressionsforskare har på samma sätt funnit att individer med den korta allelen löper en ökad risk för depression, men bara om individen dessutom utsatts för stark stress från omgivningen. Personer som har två långa alleler av genen klarade sig däremot från att utveckla depression även om de utsatts för stressande livshändelser. Den genetiska forskningen är ett område som utvecklas snabbt, och det tillkommer hela tiden gener som är intressanta att relatera till ångestsyndrom och hjärnfunktioner. Till exempel har studier funnit att variationer i tryptofanhydroxylas-2 (TPH2)-genen som kodar för serotoninsyntesen i hjärnan, även den påverkar hur starkt amygdala reagerar på emotionell stimulering. När personer med social 139 Manligt, kvinnligt, ängsligt – om hjärnan och ångestreaktioner fobi behandlades med antingen läkemedel eller placebo (sockerpiller) i en dubbelblind studie kunde variation i denna gen förutsäga både graden av neural dämpning i amygdala efter behandling och graden av klinisk förbättring som placebotabletten gav. Det är möjligt att variation i gener som styr processer för serotonin och andra transmittorsystem också kan sättas i samband med hur bra personer med ångestsyndrom svarar på psykoterapier som KBT. Könsskillnader och genmiljöeffekter. Könsskillnader i ångestbenägenhet kan uppstå som en följd av genetiska faktorer, omgivningens påverkan och samspelet dem emellan. Särskilt intressant för uppkomsten av ångestsyndrom är naturligtvis könshormoner, eftersom män och kvinnor skiljer sig åt i sina könshormoner. Hur östrogen påverkar hjärnan finns relativt lite kunskap om. En holländsk studie som nyligen gjordes visade att tillförsel av progesteron, som bildas naturligt vid graviditet och innan menstruation, ökar amygdalareaktiviteten hos kvinnor. Kanske påverkar hormonspegeln kvinnors sätt att reagera på negativa händelser genom att den påverkar hjärnans stressystem? Studier som rapporterat könsskillnader i hjärnkemi har mest fokuserat på de monoaminerga systemen serotonin och dop amin. Trots att vi inte kan uttala oss med någon större säkerhet om könsskillnader i hjärnans neurokemi, finns det intressanta undersökningar där man studerat hur gener som styr neurokemiska processer kan påverka beteenden och upplevelser som har betydelse när det gäller ångest och depression. När det gäller serotonintransportörgenen konstaterade vi tidigare att de med den korta genvarianten oftare reagerar med depression än om man utsatts för obehagliga livsavgörande händelser. Liknande observationer har gjorts även för missbruk. Det som gör detta särskilt intressant är att det är just kvinnor och inte män som verkar känsliga för miljöinflytandet. Medan mäns genetik visserligen påverkar hjärnfunktionen är samspelet med miljön obetydligt och miljöns påverkan styrs av generna framför allt hos kvinnor. Viktiga frågor är förstås vad detta kan tänkas bero på och om det går att påverka så att vi kan förhindra uppkomsten av svåra problem. 140 Tomas Furmark, Jonas Engman och Mats Fredrikson Till sist Ångest är en i grunden normal reaktion, men hos nästan en tredjedel av befolkningen utvecklas den till ett lidande som markant sänker livskvaliteten. Bland de drabbade finns ungefär dubbelt så många kvinnor som män. Dessa könsskillnader kan uppstå som en följd av genetiska faktorer och omgivningens påverkan. Genom att studera hjärnan kan vi öka vår förståelse av hur effekterna av arv och miljö kombineras och producerar ångestsymtom. Några angelägna forskningsfrågor som återstår att lösa är hur emotionell aktivitet i hjärnans alarm och kontrollsystem skiljer sig mellan könen, hur ångestbehandling påverkar hjärnan och om behandlingseffekten på hjärnaktiviteten ser likadan ut hos kvinnor och män. I framtiden kommer vi att kunna kombinera data från olika avbildningstekniker, som fMRI och PET, samt kombinera strukturella och funktionella mätningar av hjärnan för att ytterligare fördjupa vår kunskap. Referenser Bishop, S. J. (2007). Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative account. Trends in Cognitive Science, 11, 307–316. Cahill, L. (2006). Why sex matters for neuroscience. Nature Reviews Neuroscience, 7, 477–484. Davis, M. & Whalen, P. J. (2001). The amygdala: vigilance and emotion. Molecular Psychiatry, 6, 13–34. Etkin, A. & Wager, T. D. (2007). Functional neuroimaging of anxiety: a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. American Journal of Psychiatry, 164, 1476–1488. Fredrikson, M., & Furmark, T. (2006). Hjärnans roll i stress och negativ affekt. I R. Ekman & B. Arnetz (Red), Stress. Individen, samhället, organisationen, molekylerna (pp. 141–149). Stockholm: Liber. Hamann, S. (2005). Sex differences in the responses of the human amygdala. Neuroscientist, 11, 28–293. LeDoux, J. E. (1996). The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. New York: Simon & Schuster. 141 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet Cecilia Björkelund, professor i samhällsmedicin, Enheten för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet I WISH-projektet samverkar fyra forskargrupper för att kunna besvara flera frågeställningar om stress, hälsa och sjukdom. Man utnyttjar pågående befolkningsstudier där medelålders och äldre kvinnor deltar, för att studera effekterna av dagens livsmiljö på kvinnors hälsa. Det gäller framför allt områden som upplevd stress och samband med hälsa och livskvalitet, liksom samband med sjukdomar som hjärtinfarkt, hjärtsvikt och slaganfall. Projektet undersöker också om det är möjligt att genom intervention påverka livskvalitet, upplevelse av stress och riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom hos kvinnor, det vill säga hur vården faktiskt kan stödja kvinnor till en ny livsstil. V i vet att det finns stora skillnader mellan mäns och kvinnors upplevelse av stress och WISH-projektet – som står för Women Investigating Stress and Health – vill undersöka om det också är så att upplevelsen av stress har olika effekter när det gäller mäns och kvinnors hälsa. Det är inget lätt område att studera. Sambandet mellan psykisk och fysisk hälsa är komplicerat. Under de senaste årtiondena har 143 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet förbättringar i hälsoläget för kvinnor inte skett i riktigt samma takt som för män. En tidigare relativt stor skillnad i medellivslängd mellan män och kvinnor, där kvinnorna i medeltal levde sex år längre än männen, har under de senaste årtiondena minskat med mer än två år (Folkhälsorapport 2009). Likaså har könsskillnaderna minskat när det gäller dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Under samma tid har en allt större andel av den kvinnliga befolkningen angett besvär av ångest och stress (Folkhälsorapport 2009). Vi vet att vissa typer av stress kan leda till utveckling av exempelvis blodtrycks- och blodfettsförhöjning. Dessa är i sin tur riskfaktorer för slaganfall och övrig hjärt-kärlsjuklighet. Kan vi, genom att studera olika samband på detta område, se om den ökande upplevelsen av stress kan vara en av orsakerna till att överlevnaden för kvinnor har ökat långsammare jämfört med män under det senaste årtiondet i Sverige? Stress och upplevelse av stress Det är svårt att mäta stress och upplevelse av stress. Baserat på många olika faktorer, varav personlighet sannolikt är en, upplever olika människor samma stress på olika sätt. Det finns heller ingen bra biologisk mätmetod för att mäta upplevelse av stress. Försök att mäta grad av stress genom att exempelvis mäta stresshormon – kortisol – i blod och saliv har inte visat sig ge ett tillfredsställande säkert mått på individens upplevelse av stress. För närvarande är det bästa sättet att mäta upplevelse av stress just att fråga personen i vilken grad hon upplever stress. I flera befolkningsstudier har detta gjorts på ett standardiserat sätt, till exempel i Populationsstudien av kvinnor i Göteborg (även kallad Kvinnostudien). Denna studie har pågått sedan 1968. Under 37 år och sammanlagt sex uppföljningsundersökningar av från början 1 462 deltagande kvinnor har upplevelse av stress registrerats genom att man ställt samma fråga på samma sätt till samtliga deltagare vid nästan alla undersökningarna (Björkelund m.fl. 2008). I WISH-projektet har vi använt oss av svaren och kunnat jämföra hur olika åldersgrupper kvinnor har upplevt stress, både genom att följa hur varje individ anger upplevelse av stress under livet (från exempel144 Cecilia Björkelund vis 38 års ålder till 75 års ålder) och också hur skilda generationer av kvinnor i samma ålder upplevt stress, det vill säga hur stor andel av exempelvis 38-åriga kvinnor som upplevde stress 1968 jämfört med dagens 38-åriga kvinnor 2004. Frågan som ställts utforskar om personen under någon period, minst en månad eller mer, upplevt stress i form av att man varit retlig, spänd, nervös, ängslig, rädd, ångestfylld eller sömnlös i samband med oro för arbetet, familjen, hälsan, konflikt med omgivningen eller annan orsak. Det handlar alltså inte om tidsstress utan om känslomässig stress. Det vi ser är att kvinnor i medelåldern i högre utsträckning anger upplevelse av känslomässig stress jämfört med hur det är senare livet. Men mest slående är att medelålders kvinnor, det vill säga 38- och 50-åriga kvinnor, anger en stigande grad av stress efter 1980. Stressen blir mycket uttalad i 2004 års undersökning. Här anger nästan 75 procent av de 38-åriga och 50-åriga kvinnorna att de upplevt känslomässig stress under de senaste fem åren, jämfört med cirka 30 procent 1968 (Lissner m.fl. 2008). Deltagarfrekvensen i den senaste undersökningen 2004 var inte så hög som 1968, men avspeglar ändå en stor skillnad. Den stora förändring som skett i samhället, där kvinnors förvärvsfrekvens ökat från 60 till 90 procent i dessa åldersgrupper kan ha bidragit till att upplevelsen av känslomässig stress ökat i så hög grad (Lundh m.fl. 2004). Bland de äldre generationernas kvinnor i Kvinnoundersökningen sågs ett tydligt samband mellan hur de mådde psykiskt och hur familjen hade det. Bland de yngre generationerna kvinnor såg man inte längre detta tydliga samband, utan där sågs sambandet i stället mellan stämningsläge och förhållanden på arbetet (Lundh m.fl. 2004). I undersökningen från 2004 studerades speciellt arbetsrelaterad stress och association med självskattad hälsa och sjukskrivningsmönster bland 38- och 50-åriga kvinnor (Holmgren m.fl. 2009). Runt 25 procent av kvinnorna rapporterade hög stressnivå och låg grad av inflytande på arbetet. Nästan 35 procent angav att arbetet inkräktade på fritiden. Högre grad av upplevd arbetsrelaterad stress hörde samman med högre grad av sjukdomssymtom, speciellt stress 145 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet relaterad till ”otydlig organisation” samt stress relaterad till ”höga egna krav och stort engagemang”. Sjukskrivning var associerat med hög grad av upplevd stress som angavs orsakad av otydlig organisation och konflikter på arbetet samt låg grad av möjlighet att påverka arbetet. I Kvinnoundersökningen från 2004 studerades också speciellt kvinnors uppfattning av hälsa och samband med den dagliga sysselsättningen, som definierades som den sammanvägda sysselsättningen i förvärvsarbete, hushållsarbete och fritidsaktiviteter (Håkansson m.fl. 2008). I denna generation av 38- och 50-åriga kvinnor hade något mer än hälften universitetsutbildning och 90 procent förvärvsarbetade. Ungefär hälften av kvinnorna uppfattade sin hälsa som god, medan något färre uppfattade sin hälsa som inte helt tillfredsställande. De kvinnor som angav högre grad av balans och hanterbarhet i sin dagliga sysselsättning angav också att de var mer tillfredsställda med sitt liv och upplevde mindre stress. Dessa samband gällde oavsett deras socioekonomiska status och ålder. Kroppslig hälsa och känslomässig stress Jämförelser mellan olika generationer av 38- och 50-åriga kvinnor har också lett till frågeställningen om den ökade upplevelsen av stress hos medelålders kvinnor är bakgrunden till den ökade förekomsten av bukfetma (Lissner m.fl. 2008). Senare generationers 38och 50-åriga kvinnor har en klart bättre livsstil när det gäller kost, fritidsmotion och rökning jämfört med 1960-talets kvinnor, och detta avspeglas också i att exempelvis sådana riskfaktorer som kan påverkas av just livsstilsfaktorer också har påtagligt förbättrats hos senare generationers kvinnor. Medelvärdet av blodfetterna kolesterol och triglycerider ligger i Kvinnoundersökningen cirka 25 procent lägre hos 38- och 50-åriga kvinnor i undersökningen 2004 jämfört med 38- och 50-åriga kvinnor i 1968 års undersökning. Medelblodtrycket har reducerats, fritidsmotion har ökat och frekvensen rökare har minskat från cirka 40 procent till under 20 (Björkelund m.fl. 2008). Också kosten är klart förbättrad, kvinnor äter i dag mindre fett och socker och mer långsamma kolhydrater, protein och fibrer 146 Cecilia Björkelund än tidigare generationers kvinnor (Lissner m.fl. 2008). BMI, det vill säga vikt i förhållande till längd, har inte ökat (trots att medelvikten i andra åldersgrupper, till exempel barn och äldre ökat), men däremot har bukomfånget hos medelålders kvinnor ökat. Vår hypotes är att den samtidiga ökningen av andelen individer som anger upplevelse av stress kan antyda ett orsakssamband. Vi vet att ökad produktion av stresshormonet kortisol kan ge bukfetma. Rökning är också en vanlig orsak till bukfetma hos kvinnor, men rökningen har minskat betydligt bland både 38- och 50-åriga kvinnor mellan 1968 och 2004 (Björkelund m.fl. 2008). Vi vet att bukfetma hos kvinnor kan reduceras av motion (Björkelund m.fl. 2000). Motion inom arbetet har inte uttalat minskat mellan 1968 och 2004, och andelen kvinnor som motionerar på fritiden har, som tidigare angavs, ökat. Så det är möjligt att det är just den ökade upplevelsen av stress som är en orsak till att vi i dag ser en ökad tendens av bukfetma hos 38- och 50-åriga kvinnor utan att man samtidigt ser en ökning av medelvikten jämfört med för 36 år sedan! Eftersom bukfetma i sig är en riskfaktor för diabetes, hjärtinfarkt och slaganfall hos kvinnor, kan detta i sin tur vara en indikation på att den ökande stressen utgör en hälsorisk. Personlighet Från Populationsstudien av kvinnor i Göteborg finns också intressanta resultat när det gäller om och i så fall hur personlighetsprofilen hos 38- och 50-åriga kvinnor har förändrats från 1960-talet och fram till 2000-talet. Det är alltså skilda generationer av 38- och 50-åriga kvinnor som jämförs. Personligheten för individen bedöms vara stabil under livet, men om miljö också har betydelse för vilken personlighet individen utvecklar under sin uppväxt, bör man kunna urskilja förändringar i personligheten på gruppnivå vid jämförelse mellan olika generationer kvinnor, eftersom miljön förändrar sig. Sannolikt har framför allt uppväxtmiljön förändrats för de senaste generationerna kvinnor. I tidigare studier har till exempel kvinnor skattat lägre än män för ”dominans” och högre för ”behov av att vårda andra” och för ”behov att bli hjälpt och omhändertagen”. 147 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet När nu kvinnors livsmiljö börjar se mer ”manlig” ut genom ökad förvärvsfrekvens och större ekonomiskt ansvar kanske också kvinnors personlighetsprofil har förändrats jämfört med tidigare generationer? I Kvinnoundersökningen använde man personlighetstesten Cesarec och Marke (Cesarec-Marke Personality Schedule, CMPS) och Eysencks personlighetsindex (EPI). När man jämför personlighetstest för gruppen 38- och 50-åriga kvinnor på 1960-talet med 2000-talets jämnåriga kvinnor talar preliminära data för att personligheten för medelålders kvinnor har förändrats och blivit mer lik männens, med tecken till ökad självsäkerhet och oberoende. Samtidigt har kvinnorna kvar behovet av nära relationer. Resultaten stödjer hypotesen att miljön har betydelse för personligheten, och att kvinnors ökade självständighet och möjlighet till utbildning, yrkesarbete och egen inkomst också verkar ha haft betydelse för personlighetsutvecklingen. Om detta i sin tur ger större möjlighet för individen att hantera stress, trots att upplevelsen av stress verkar öka för kvinnor, kommer sannolikt att visa sig i hälsoutvecklingen för kvinnor i Sverige under de närmaste årtiondena. Nervösa besvär och nedstämdhet Om det föreligger samband mellan hur man mår psykiskt – exempelvis om man upplever nervösa besvär eller nedstämdhet – och hälsa har också studerats i Kvinnoundersökningen i Göteborg (Hange m.fl. 2009). En svensk studie baserad på Statistiska Centralbyråns nationella enkätundersökningar (ULF-undersökningarna) har tidigare på befolkningsnivå visat på samband mellan upplevelse av nervösa besvär och ångest och ökad sjuklighet och död. I Kvinnoundersökningen kunde vi bekräfta fynden, och visa att detta framför allt gäller för kvinnorna i åldern 38–50 år och att det framför allt gäller hjärt- och kärlsjukdom. Vi såg ingen ökad risk för cancer hos de kvinnor som uppgav nervösa besvär och/eller nedstämdhet, men en klart ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom vid en uppföljning under 32 år, speciellt uttalat för 38- och 50-åriga kvinnor men mindre uttalat för kvinnor efter menopausen. 148 Cecilia Björkelund Om åtgärder som medför mindre upplevelse av nervösa besvär och nedstämdhet leder till minskad risk för hjärt- och kärlsjukdom vet vi ännu inte, men vi vet att samhällsåtgärder som leder till förbättrade socioekonomiska förhållanden kan leda till minskad risk för hjärt- och kärlsjukdom även för kvinnor. Likheter och skillnader Hjärt- och kärlsjukdom är en sjukdomsgrupp där vissa typer av stress anses kunna vara en bidragande orsak till utvecklingen eller försämringen av sjukdomssymtom. Hjärtinfarkt är den vanligaste allvarliga hjärt- och kärlsjukdomen både hos män och kvinnor, även om kvinnor insjuknar vid högre ålder än män. I WISH-studien har data från en stor befolkningsstudie – Intergene – utnyttjats för att jämföra vilka symtom som varit mest framträdande hos kvinnor respektive män när de insjuknat i sin första hjärtinfarkt (Berg m.fl. 2009). Kunskaperna om att det finns könsskillnader – och naturligtvis också likheter – mellan mäns och kvinnors sjukdomssymtom, insjuknande, riskfaktorer och sjukdomsupplevelse har vuxit under de senaste decennierna, men fortfarande är det mycket inom detta område som ännu inte är studerat och där vi behöver mer kunskap. I denna studie ingick 225 personer, 52 kvinnor och 173 män (Berg m.fl. 2009). Man studerade och registrerade alla de symtom som dessa personer uppgivit i samband med insjuknandet i hjärtinfarkt. Bröstsmärta var det vanligaste insjuknandesymtomet hos både män och kvinnor. Bland kvinnorna hade 89 procent bröstsmärta, hos männen var det 95 procent. Men förutom bröstsmärtor hade kvinnorna i högre frekvens också symtom såsom illamående (ca 50 %), ryggsmärtor (42 %), yrsel (17 %) och hjärtklappning (11 %). Där emot fanns det inga skillnader mellan könen vad gällde arm-, axel-, nack- eller käkvärk, kallsvett, andfåddhet, trötthet, magvärk, illamående eller svimning. Högre andel kvinnor (71 %) än män (48 %) uppgav fler än tre symtom. Sammanfattningsvis ser vi alltså, att både män och kvinnor som insjuknar i sin första hjärtinfarkt ofta upplever bröstsmärta, men 149 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet det är vanligare att kvinnor också anger illamående, ryggsmärta och hjärtklappning, samt att kvinnor oftare har flera symtom samtidigt. Hur mår man bra? Det är svårt att veta om de goda tecknen vi ser – det vill säga att kvinnors hälsoutveckling mätt som ökande medellivslängd och som minskad risk för hjärt- och kärlsjukdom samt att stora ohälsoskapande levnadsvanor som rökning minskat mycket under senaste 30 åren – på ett positivt sätt kommer att kunna balansera det vi tror kan vara negativa tecken, exempelvis den ökande upplevelsen av känslomässig stress bland dagens kvinnor. Finns det några kunskaper om vad som kan medföra att kvinnor mår bra? I Kvinnoundersökningen har de kvinnor som motionerade på fritiden studerats utifrån hur de uppgett sig uppleva sin hälsa och sitt välmående (Blomstrand m.fl. 2009). Studien spänner över 32 år! Det framgår av studien, att det finns ett starkt samband mellan fritidsmotion och hur kvinnor beskriver sin hälsa och sitt välmående. De kvinnor som ökade sin fritidsmotion förbättrade också sin upplevelse av hälsa, och de kvinnor som motionerade upplevde också sin hälsa som bättre än dem som inte motionerade, både på kort och lång sikt. Motion definierades som mer än fyra timmars promenad, cykling, trädgårdsarbete eller dylikt per vecka, det vill säga något mer än en halvtimme per dag. Ytterligare en studie där man utnyttjat redan befintliga befolkningsstudier i Göteborg inom WISH-projektet gäller utveckling av demens hos kvinnor. Man studerade hur olika typer av alkohol och hur konsumtionen av sprit, vin och öl kunde kopplas till risken att utveckla demens. I studien framkom att en måttlig konsumtion av alkohol – och då enbart vin – var förenad med mindre risk att utveckla demens, medan sprit- och ölkonsumtion inte gav samma skyddande effekt (Mehlig m.fl. 2009). En studie av tandhälsa och om den påverkar risken att utveckla kranskärlssjukdom hos kvinnor, visar att periodontit, det vill säga tandköttsinflammation, inte har någon signifikant association med kranskärlssjukdom hos kvinnor. Däremot har andelen förlorade tän150 Cecilia Björkelund der en stark koppling till kranskärlssjukdom (Stenman m.fl. 2009). Sannolikt är det så att bakomliggande faktorer till tandlöshet, som till exempel socioekonomiska faktorer, också utgör starka riskfaktorer för hjärtsjukdom hos kvinnor. En god tandhälsa förefaller också ge förutsättningar för bättre allmän hälsa! Vad säger resultaten? I sammanvägningen av resultaten från de olika forskargruppernas fynd framstår den ökade upplevelsen av känslomässig stress och oro som en av de starkaste negativa trenderna för kvinnors framtida hälsa. De positiva effekterna av samhällsutvecklingen när det gäller befolkningens hälsa verkar inte ha kommit kvinnorna till del i samma utsträckning som för männen. Vi har också kunnat bekräfta, att det finns många tecken på att kvinnor aktivt förändrat sin livsstil med ökad motion, bättre kost och mindre rökning trots att andelen yrkesarbetande – och dubbelarbetande – kvinnor ökat under de senaste trettio åren. Man kan nog påstå att individen tagit sin del av ansvaret för sin hälsa – men har samhället gjort det? Studierna visar att bara hälften av dagens medelålders kvinnor uppfattar sin hälsa som god! De kvinnor som anger god hälsa anger också högre grad av balans och hanterbarhet i sin dagliga sysselsättning. De anger också mer tillfredsställelse med sitt liv och mindre upplevelse av stress, oavsett socioekonomi och ålder. En fjärdedel av medelålders kvinnor rapporterar hög stressnivå, låg grad av inflytande på arbetet och nästan 35 procent anger att arbetet inkräktar på fritiden. Främsta orsak till hög grad av upplevd stress anges som otydlig organisation och konflikter på arbetet parad med små möjligheter att påverka arbetet. Detta anges också av 38och 50-åriga kvinnor som främsta orsak till sjukskrivning. Så sammantaget bör studierna ge underlag för påståendet att samhället mycket aktivt bör satsa på att förbättra kvinnors möjlighet till inflytande på sin livsmiljö, sitt arbete och den fysiska och psykiska arbetsmiljön. Samhället bör stödja kvinnor i deras individuella utveckling och studera hur samhället bör agera för att kvinnor ska uppleva balans mellan familj, arbete och individ. Speciellt bör 151 Stress, hälsa – och sjukdom? – WISH-projektet samhället också inrikta sig på att stödja kvinnor som man vet redan har en ökad risk för ohälsa, exempelvis kvinnor i socioekonomiskt utsatta grupper. Referenser Berg, J., Björck, L., Dudas, K., Lappas, G., & Rosengren, A. (2009). Symptoms of a first acute myocardial infarction in women and men. Gend Med., 6(3): 454–62. Björkelund, C., Andersson-Hange, D., Andersson, K., Bengtsson, C., Blomstrand, A., Bondyr-Carlsson, D., Eiben, G., Rödström, K., Sjöberg, A., Sundh, V., Weman, L., Zylberstein, D., Hakeberg, M., Lissner, L. (2008). Secular trends in cardiovascular risk factors with a 36-year perspective: observations from 38- and 50-year-olds in the Population Study of Women in Gothenburg. Scand J Prim Health Care. 26(3): 140–6. Björkelund, C., Lissner L., Devine, C., Lindroos, A. K., Palm, Lis, & Westerståhl, A. (2000). Long-term effects of a primary health care intervention program for women: lower blood pressure and stable weight. Fam Med, 32:246–51. Blomstrand, A., Björkelund, C., Ariai, N., Lissner, L., & Bengtsson, C. (2009). Effects of leisure-time physical activity on well-being among women: a 32year perspective. Scand J Public Health. 37(7): 706–12. Folkhälsorapport 2009. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/ 2009-126-71 Hange, D., Lissner, L., Bengtsson, C., Sundh, V., & Björkelund, C. (2009). Perceived nervousness and moodiness associated with increased CVD but not cancer morbidity in pre-and postmenopausal women. Observations from the Population Stydy of Women in Gothenburg, Sweden. Int J Gen Med. 2:39–45. 152 Cecilia Björkelund Holmgren, K., Dahlin-Ivanoff, S., Björkelund, C., & Hensing, G. (2009).The Prevalence of work-related stress, and its association with self-percieved health and sick-leave, in a population of employed Swedish women. BMC Public Health, 9:73. Håkansson, C., Lissner, L., Björkelund, C., & Sonn, U. (2008). Engagement in patterns of daily occupations and perceived health among women of working age. Scand J Occup Ther, 13:1–8. Lissner, L., Sjöberg, A., Schütze, M., Lapidus, L., Hulthén, L., & Björkelund, C. (2008). Diet, obesity and obesogenic trends in two generations of Swedish women. Eur J Nutr.,47:424–31. Lundh, C., Bengtsson, C., & Björkelund, C. (2004). Generation shift in family vs. working conditions as most important influence on women’s mood? The Prospective Population Study of Women in Gothenburg, Sweden. Scand J Prim Health Care., 22(2): 101–5. Mehlig, K., Skoog. I., Guo, X., Schütze, M., Gustafson, D., Waern, M., Östling, S., Björkelund, C., Lissner, L. (2008). Alcoholic beverages and incidence of dementia: 34-year follow-up of the prospective population study of women in Goteborg. Am J Epidemiol., 15; 167(6): 684–91. Stenman, U., Wennstrom, A., Ahlqwist, M., Bengtsson, C., Bjorkelund, C., Lissner, L., Hakeberg, M. (2009). Association between periodontal disease and ischemic heart disease among Swedish women. A cross-sectional study. Acta Odontol Scand., 19:1–7. 153 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen Anne Hammarström, professor i folkhälsovetenskap med inriktning mot genusforskning, Umeå universitet Varför lever kvinnor längre än män, samtidigt som kvinnor i vissa avseenden är sjukare än män? Det är huvudfrågan i detta kapitel som ska analysera kvinnors och mäns dödlighet och sjuklighet i folkhälsoforskningen och tänkbara förklaringar ur ett genusteoretiskt perspektiv. A tt kvinnors medellivslängd är längre än mäns är inte av naturen givet, vilket ska visas i historiska och geografiska exempel liksom i förhållande till ålder och social bakgrund. Först gör jag en kort introduktion till varför ett genusteoretiskt perspektiv behövs inom folkhälsovetenskapen. Ett genusperspektiv behövs inom detta område av flera skäl. För det första är uppmärksamhet kring och kunskap om genusrelaterade livsvillkor och deras hälsokonsekvenser en förutsättning för att utveckla folkhälsoforskningen så att både kvinnors och mäns 155 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen hälsotillstånd kan förbättras. Genusforskning har länge ansetts vara endast kvinnors angelägenhet, men den teoretiska utvecklingen har lett till att relationer mellan kvinnor och män står alltmer i fokus för analyserna. Detta leder till att även mäns hälsa och livsvillkor behöver problematiseras. För det andra kan ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet leda till att tidigare osynliggjorda frågor om framför allt genusrelaterad makt lyfts fram. Teoriutvecklingen har lett till att maktperspektiven är centrala inom den folkhälsovetenskapliga genusforskningen, vilket bland annat har resulterat i att hälsokonsekvenserna av mäns våld mot kvinnor uppmärksammas alltmer. I den senaste folkhälsopolitiska rapporten år 2005 föreslog exempelvis Statens folkhälsoinstitut att frihet från mäns våld mot kvinnor skulle bli ett övergripande mål inom folkhälsopolitiken. Genusteoretisk kunskap behövs också för att undvika att förlegade föreställningar om kvinnor och män skapas och cementeras. För det tredje kan ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet innebära att risken för att överdriva skillnader mellan kvinnor och män minskar, genom att olikheter inom gruppen kvinnor och inom gruppen män analyseras i förhållande till andra maktdimensioner som socioekonomisk status, etnisk bakgrund, sexualitet med mera. Det finns en växande rörelse inom medicinsk forskning med fokus på att identifiera och skapa skillnader mellan kvinnor och män. Trots att forskningsinriktningen har fått skarp kritik för att skapa och överdriva skillnader förs skillnadsbudskapen fram såväl i vetenskapliga som i populärvetenskapliga sammanhang. Nytt synsätt Den kända australiensiska genusteoretikern Raewyn Connells teori om genusordningen kan ses som ett nytt synsätt att förstå kvinnors och mäns hälsotillstånd. Enligt teorin kan varje samhälle karakteriseras av de strukturellt organiserade relationerna mellan kvinnor och män som framför allt handlar om fördelningen av makt och kontroll, av produktion (såväl förvärvsarbete som arbete i hemmet) samt av känslor och symboler. En analys av genusrelationer i förhållande till 156 Anne Hammarström hälsa innebär en analys av hur dessa genusrelationer förkroppsligas som olika ohälsoproblem. Connells teori om genusrelationer i fördelning av makt kan användas för att förklara kvinnors sämre livsvillkor (i arbetslivet liksom i hemsituationen) och hur mäns högre grad av makt i förhållande till kvinnor kan leda till mäns våld mot kvinnor. Analyser av samhällets genusrelaterade maktordning är av stor betydelse inom folkhälsoområdet, exempelvis betydelsen för hälsotillståndet av det könssegregerade arbetslivet. Den symboliska representationen av relationerna mellan kvinnor och män i exempelvis media kan vara en bidragande orsak till att kvinnor drabbas mer av problem kopplade till det västerländska slankhetsidealet, exempelvis ätstörningar, medan den dominerande manligheten i vårt samhälle i större utsträckning förknippas med missbruk av alkohol, narkotika och anabola steroider samt dessutom med aggression, dominans, tävlingsinriktning och våld. En fördel med teorin om genusrelationer är att den även systematiskt analyserar relationer inom gruppen män och inom gruppen kvinnor i förhållande till maktdimensioner som social och etnisk bakgrund samt sexuell läggning. Forskarnas förklaringar till skillnaderna De förklaringar till skillnader i dödlighet och sjuklighet mellan kvinnor och män som har diskuterats i den vetenskapliga litteraturen kan indelas i två huvudtyper av modeller: a) den biomedicinska modellen som betonar skillnader mellan könen i biologisk konstitution när det gäller gener, hormoner, fysiologi med mera, vilka kan medföra skilda risker för ohälsa, samt b) den sociokulturella modellen som utgår från skillnader mellan könen när det gäller framför allt hälsorelaterade beteenden samt livsvillkor, som förhållanden i arbetsliv och familjeliv och andra socialt betingade faktorer som kan innebära risker för hälsan. En stark kritik har växt fram inom genusforskningen mot den skarpa distinktionen som görs inom medicinen mellan den biologiska/genetiska modellen å ena sidan och den sociokulturella model 157 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen len å andra sidan. Genusforskningen kritiserar också tendensen inom medicinen att betrakta biologiska skillnader som primära och oföränderliga. Sociokulturella förhållanden påverkar även till synes strikt biologiska faktorer såsom stresshormoner, blodtryck, muskelmassa, benstomme, immunförsvar, kroppsform med mera. Det är därför viktigt att problematisera synen på biologiska könsskillnader samt att analysera samspelet mellan sociala och biologiska förhållanden. Medellivslängd Medellivslängd i ett historiskt perspektiv. I Sverige år 2006 var medellivslängden för kvinnor 83 år jämfört med 79 år för män. Kvinnor har inte alltid haft längre medellivslängd än män i vårt land. I forna tiders jägarsamhällen dog kvinnor vid yngre år än män. Orsaken var inte kvinnors i och för sig höga dödlighet i samband med graviditeter, utan att flickor nedvärderades i samhället. Det var pojkarna, de framtida jägarna, som skulle få rätt näring. Flickorna drabbades av undernäring och infektionssjukdomar. Flickornas situation ändrades i bondesamhället, men först under medeltiden började skillnaderna i dödlighet utjämnas i Europa. En kurva över medellivslängden bland kvinnor och män i Sverige sedan 1750 visar en i stort sett oavbruten ökning av medellivslängden bland kvinnor och män under hela perioden. Under denna tid har medellivslängden mer än fördubblats. Skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har varierat kraftigt under perioden, från som mest sex års högre medellivslängd bland kvinnor i slutet av 1990-talet till som minst cirka två år runt 1920-talet. Fram till ungefär 1830-talet ökade kvinnornas medellivslängd mer än männens. Därefter minskade könsskillnaderna i stort sett oavbrutet fram till 1920-talet för att sedan vända om och öka ganska brant. Sedan början av 1990-talet har kurvan vänt: kvinnors fördel i år minskar. Olika orsaker till skillnaderna i medellivslängd mellan kvinnor och män har diskuterats. Urban Janlert har analyserat könsskillnader i medellivslängd i förhållande till några hörnstenar i Sveriges jämställdhetspolitik och konstaterar att under 1800-talets senare del händer förhållandevis lite i jämställdhetspolitiken samtidigt som 158 Anne Hammarström könsskillnaderna i medellivslängd minskar. Under 1900-talets första hälft sker det en ”socialpolitisk islossning” med stor betydelse för landets jämställdhet. Under perioden 1925–1949 sker också den största ökningen av medellivslängden för kvinnor jämfört med män under hela den studerade perioden. Även om inga samband kan bevisas i Janlerts analys är en tolkning att insatser för att stärka jämställdheten kan ha betydelse för att öka kvinnors medellivslängd. En central fråga i sammanhanget är förstås hur lång tid det tar för jämställdhetspolitiska insatser innan någon skillnad kan ses i dödligheten. Sam Willner har i en analys lyft fram betydelsen av Sveriges alkoholpolitik i ett historiskt perspektiv när det gäller könsskillnaderna i dödlighet. Han menar att förändringar i alkoholpolitiken – som påverkar såväl konsumtionsnivåer som förekomsten av alkoholrelaterade skador – har haft större effekter på dödligheten bland vuxna män än vuxna kvinnor, eftersom alkoholkonsumtion är så nära förknippad med de dominerande manlighetsidealen i vårt samhälle. Den mycket liberala alkohollagstiftning som infördes 1809 ledde till en kraftigt ökad brännvinskonsumtion bland män och därmed till ökade skillnader mellan kvinnors och mäns medellivslängd fram till mitten av 1850-talet, medan brännvinslagstiftningen 1855 och senare Bratts motbokssystem tillsammans med restriktionerna under första världskriget, var en viktig orsak till den minskade manliga överdödligheten fram till 1930-talet. Att könsskillnaderna i dödlighet därefter ökade – särskilt efter 1950 – beror enligt Willner framför allt på en kraftig ökning av hjärt-kärlsjukdomar bland medelålders män som en följd av förändrade kostvanor och rökning. Men även den liberaliserade alkoholpolitiken – med ökad alkoholkonsumtion som följd – har enligt Willner haft betydelse för männens ökande överdödlighet. Efter EU-inträdet har alkoholkonsumtionen ökat kraftigt bland både kvinnor och män. Medellivslängd i ett globalt perspektiv. En samlad bild av skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män i 170 länder visar att det finns påtagliga olikheter mellan länderna. 159 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen I några länder i Sydostasien är medellivslängden ganska lika för kvinnor och män. Fram till för bara något år sedan var mäns medellivslängd till och med längre i några av dessa länder än vad den var för kvinnor. Orsaken till kvinnors högre dödlighet är inte enbart många barnsängar med reproduktiva komplikationer utan även diskriminering i form av att exempelvis flickor får sämre tillgång till mat och sjukvård och tvingades till arbete i stället för att få gå i skolan. Dessa länder kännetecknas således av ett starkt kvinnoförtryck. I motsatt situation befinner sig länder där kvinnors medellivslängd är upp till tolv år längre än männens (Ryssland och de baltiska länderna). I samband med Sovjetunionens fall i början av 1990-talet fyrdubblades den alkoholrelaterade dödligheten på några års tid i Ryssland. Män i arbetsför ålder står för den proportionerligt största delen av den alkoholrelaterade dödligheten och männens medellivslängd sjönk med sex år mellan åren 1990 och 1994. Den höga alkoholkonsumtionen bland ryska män har stor betydelse när det gäller att förklara könsskillnaderna i medellivslängd. År 2004 var medellivslängden i Ryssland 59 år för män jämfört med 72 år för kvinnor. Orsaken till de stora könsskillnaderna är således männens höga dödlighet, snarare än att kvinnor skulle leva längre än i andra länder. Den ökande alkoholrelaterade dödligheten i Ryssland och i de baltiska länderna kan sättas i samband med de kraftiga förändringarna som skedde i länderna på såväl politisk, ekonomisk, social samt ideologisk nivå med ökande arbetslöshet, tilltagande fattigdom och ökande antal skilsmässor kombinerat med den ökande tillgången till alkohol. Dödlighet i förhållande till utbildning. I Folkhälsorapporten från 2005 beskrivs den förväntade återstående medellivslängden hos kvinnor och män från 30 års ålder, fördelat efter högsta fullföljda utbildning under perioden 1986–2007. Rapporten visar att utbildningsrelaterade skillnader i medellivslängd ökade särskilt mycket bland kvinnor mellan 1986 och 2007. Skillnaden i återstående medellivslängd från 30 års ålder ökade under perioden bland kvinnor från 2 år till 4,5 år och bland män från 160 Anne Hammarström 3,4 år till 4,9 år. Högutbildade män har högre återstående medellivslängd vid 30 års ålder än kvinnor som enbart har grundskoleutbildning. Dödlighet i olika åldersgrupper och diagnoser. Relationen mellan kvinnors och mäns medellivslängd i Sverige har alltså varierat historiskt sett. Men det finns även påtagliga skillnader i dödlighet i förhållande till ålder. Männens högre dödlighet jämfört med kvinnors i förhållande till åldersgrupp kan beskrivas som kvoten mellan mäns och kvinnors dödstal i olika åldersgrupper. Om männens och kvinnornas dödlighet är lika stor blir talet ett. Om männens dödstal är högre än kvinnornas blir talet större än ett. Statistik från 2003 visar att männens dödsrisk är 1,3 till 3 gånger högre än kvinnors i alla åldrar. Vid högre ålder blir skillnaderna mindre. I åldersintervallet 20–24 år är dödligheten tre gånger högre för unga män än för unga kvinnor. Minsta skillnaden mellan könen noteras under tonårstiden samt i åldrarna över 85 år. Vad beror männens stora överdödlighet på? Och varför är överdödligheten störst i unga år? Ett sätt att studera den frågan är att analysera dödligheten i olika sjukdomsdiagnoser vilket kan göras genom att beräkna antalet förlorade år. Metoden att beräkna förlorade år utvecklades för att synliggöra dödligheten i yngre åldrar byggt på det faktum att fler år går förlorade om en person dör vid 20 års ålder jämfört med exempelvis vid 75 års ålder. Den bygger på att en grupp kvinnor och män antas leva från 1 till och med 74 år och räknar ut antalet förlorade år i olika diagnoser, för kvinnor jämfört med män fram till och med 74 års ålder. Statistik i Folkhälsorapporten från 2005 visar antalet förlorade år i olika diagnoser i åldrarna 1–74 år per 1 000 personer under en femårsperiod. I åldrarna upp till 74 år förlorar män fler år än kvinnor i alla sjukdomsgrupper utom cancer. Skillnaderna mellan kvinnor och män är störst i hjärt-kärlsjukdomar och i skador. En kritik mot denna typ av beräkningar är dock att eftersom kvinnors medellivslängd är längre än männens borde åldersintervallet för kvinnor vara längre än för män i beräkningarna. Den totala dödligheten i 161 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen hjärt-kärlsjukdomar är lika hög för kvinnor som för män medan den ålderstandardiserade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar är högre bland män än bland kvinnor. Orsaken till detta könsmönster är att kvinnor får hjärt-kärlsjukdomarna när de 8–10 år äldre än män. Könshormoner, främst östrogen, anses ge skydd mot hjärt-kärlsjukdomar bland kvinnor men östrogenmedicinering skyddar inte. De diagnoser som betingar de unga männens överdödlighet i åldersgruppen 15–24 år jämfört med de unga kvinnornas är självmord tillsammans med olyckor. Hälsovanor. Skillnader mellan kvinnor och män i hälsovanor har också betydelse för mäns överdödlighet. Män har länge rökt mer än kvinnor, men sedan drygt tio år tillbaka har kvinnor gått om män i statistiken. Samtidigt har män betydligt högre alkoholkonsumtion och även sämre matvanor jämfört med kvinnor. I Sverige har alkoholkonsumtion beräknats stå för 15–20 procent av männens överdödlighet jämfört med kvinnors under perioden 1945–1992, medan rökning har angetts stå för 14 procent av männens överdödlighet under perioden 1985–1989. Folkhälsorapport 2009 redovisar uppgifter om antalet döda kvinnor och män i alkoholrelaterade diagnoser. Rapporten visar att den alkoholrelaterade dödligheten är betydligt högre bland män än bland kvinnor, särskilt i åldersgruppen 45–64 år. Dödligheten i denna åldersgrupp minskar bland män, men ökar svagt bland kvinnor under perioden 1970–2006. Från USA och även från Sverige finns redovisat att minst en tredjedel av männens överdödlighet jämfört med kvinnors beror på olycksfall, självmord, levercirrhos samt sjukdomar i andningsorganen. Denna dödlighet orsakas till stor del av beteenden som i våra kulturer är mer accepterade bland män, exempelvis tävlingsinriktat prestationsbeteende, risktagande (framför allt i trafiken), våldshandlingar och hög alkoholkonsumtion. Om männen ändrar sitt riskfyllda beteende kan en stor minskning av deras överdödlighet ske. Liknande svenska beräkningar finns utförda och ger samma resultat. Att enbart tala om beteendeföränd162 Anne Hammarström ringar är en alltför stor förenkling. Orsakerna till beteenden behöver analyseras ur ett socialt perspektiv där relationerna mellan kvinnor och män liksom betydelsen av social och etnisk bakgrund utgör grund för analysen. Med Connells teoribildning kan vi förstå olikheter i hälsa mellan kvinnor och män som ett resultat av såväl könade livsvillkor som av könade praktiker, exempelvis hälsovanor. Under senare år har maskulinitetsforskare runt om i världen problematiserat männens (jämfört med kvinnors) högre dödlighet och sämre hälsovanor. Med hegemonisk maskulinitet menar Raewyn Connell en idealbild av en manlighet som i många samhällen är kulturellt dominerande över andra manligheter (exempelvis homosexuell manlighet) och dessutom över alla kvinnligheter. Den hegemoniska maskuliniteten i USA i dag kan representeras av vita, högutbildade, heterosexuella män där förhållanden såsom hög status, sexism och oberoende utgör viktiga komponenter. Maskulinitetsforskare menar att hälsorelaterade föreställningar och beteende är ett sätt att demonstrera femininitet respektive maskulinitet. Den dominerande formen av maskulinitet i vårt samhälle är förenad med större risktagande, såsom mer riskfyllda hälsovanor (exempelvis hög alkoholkonsumtion och risktagande i trafiken) och obenägenhet att söka vård. Hög alkoholkonsumtion kan vara ett sätt att demonstrera makt och därigenom uttrycka den dominerande maskuliniteten. Sjuklighet. Att kvinnor har längre medellivslängd än män men samtidigt i flera studier har visat sig ha högre sjuklighet kallas ibland för den medicinska paradoxen. Men det finns en tendens att överdriva skillnaderna mellan kvinnor och män i sjuklighet, genom att framställa kvinnors ohälsa som så mycket sämre än männens. Uppgifter från ULF-undersökningen, gjord av SCB och redovisad i Folkhälsorapport 2009, visar till exempel att det inte är någon större skillnad mellan kvinnor och män när det gäller självrapporterad hälsa. Däremot finns det tidsförändringar och åldersskillnader. Omkring 80 procent kvinnor och män i unga åldrar uppger gott hälsotillstånd, 163 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen jämfört med runt 70 procent för den äldre gruppen. Åldersskillnaderna minskade under 1990-talet på grund av sämre hälsotillstånd bland de yngre. När det gäller allergisjukdomar så är de vanligast bland pojkar fram till puberteten, därefter är de vanligare bland flickor/kvinnor. Kvinnor drabbas oftare än män av immunologisk dysfunktion, exempelvis autoimmuna sjukdomar. Förklaringarna till dessa skillnader är inte helt känd men hormonella förklaringar har använts när det gäller allergi. En förklaring till immunologiska sjukdomar som ibland anges är att kvinnor har robustare immunsystem än män. Under graviditet kan kvinnors mer intensiva immunsystem leda till att tillräckligt med skyddande antikroppar förs över till fostret, men samtidigt ökar risken för vissa autoimmuna sjukdomar. Enligt 2005 års Folkhälsorapport har kvinnor högre sjuklighet än män i tre större sjukdomsdiagnoser: sjukdomar i urin- och reproduktiva organ, rörelseorganens sjukdomar samt psykisk ohälsa. ULF-undersökningarna visar till exempel hur utvecklingen av psykisk ohälsa har sett ut bland unga kvinnor och män sedan slutet av 1980-talet. Tidskillnaderna är betydligt större än skillnaderna mellan unga kvinnor och män. Psykiska besvär har ökat kraftigt från slutet av 1980-talet, särskilt bland unga kvinnor. Män har däremot högre risk än kvinnor att drabbas av förstagångstumörer, övervikt, diabetes, cancerdiagnoser (efter 60 års ålder), alkoholrelaterad sjuklighet samt skador och olycksfall. Låt oss ta övervikt som exempel. Under de senaste tjugo åren har andelen personer med övervikt eller fetma ökat. Ökningen tog fart i början av 1990-talet och är större bland män än bland kvinnor. Dessutom ökar förekomsten med åldern, även om övervikt/fetma har ökat mest bland personer under 50 år under de senaste decennierna. Hälften av alla män, jämfört med en tredjedel av alla kvinnor är överviktiga eller feta. Fetma är däremot lika vanligt bland kvinnor som bland män och andelen feta har enligt Folkhälsorapporten 2009 fördubblats mellan 1980 och 2005, från fem till tio procent. Övervikt och fetma är vanligast i lägre socialgrupper och hos dem med kortare utbildning. 164 Anne Hammarström Förklaringsmodeller till att kvinnor drabbas mer av rörelseorganens sjukdomar och psykisk ohälsa Flertalet sjukdomar/symtom är alltså inte vanligast bland kvinnor. Nedan tar jag huvudsakligen upp två diagnoser där kvinnor rapporterar mer ohälsa än män. Orsakerna till att kvinnors översjuklighet i rörelseorganen jämfört med män anges i Folkhälsorapporten från 2005 vara en kombination av biologiska och sociokulturella förhållanden: mindre muskelmassa, den könssegregerade arbetsmarknaden med mer monotona arbetsuppgifter och sämre karriärmöjligheter för kvinnor samt kvinnors dubbelarbete med huvudansvar för hem och familj. Den könssegregerade arbetsmarknaden leder till att kvinnor och män befinner sig på olika positioner och inom olika sektorer på arbetsmarknaden, vilket får omfattande konsekvenser för såväl arbetsförhållanden, ekonomi som hälsotillstånd. Kvinnor arbetar framför allt i den offentliga sektorn med vård, undervisning och omsorg. Löneläge, löneutveckling och möjlighet till avancemang är sämre inom kvinnodominerade arbeten, vilket bland annat bidrar till att kvinnors livslöneutveckling blir mycket sämre än mäns. Enligt statistiska centralbyrån hade kvinnor år 2007 83,7 procent av männens löner om kvinnors och mäns löner på hela arbetsmarknaden jämförs. Om hänsyn tas till ålder, arbetstid, sektor, utbildning och yrke blev resultatet att kvinnors lön (år 2007) motsvarar 93,5 procent av männens. Men flera av dessa faktorer (särskilt kvinnors huvudansvar för hemarbetet som medför att de i större utsträckning än män jobbar deltid) är starkt kopplade till kvinnors och mäns olika livsvillkor. Störst könsskillnader i standardiserade löneskillnader finns inom privat sektor (91 %), följt av statlig sektor (93 %), landsting (94 %) medan minst löneskillnader finns inom den kommunala sektorn, där kvinnorna har 98 procent av männens löner. Lönediskrimineringen försämrar kvinnors karriär och försörjningsmöjligheter. Ekonomisk stress har visat sig vara en viktig ohälsoframkallande faktor som är vanligare hos kvinnor än hos män. Kvinnors arbetsmarknad är generellt sett också mindre diversifierad, vilket kan vara en svårighet om man behöver byta arbete 165 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen på grund av ohälsa eller i samband med långtidssjukskrivning. Ett särdrag för mansdominerade arbeten är den höga skaderisken i samband med arbetsolyckor. Det behövs mer genusforskning för att synliggöra hälso- och arbetsmiljökonsekvenserna av den starkt könssegregerade arbetsmarknaden. Skillnader mellan kvinnor och män i psykisk hälsa gäller framför allt ångest och depressiva besvär. Enligt Folkhälsorapporten från år 2005 beror könsskillnaderna till stor del på att män ”medicinerar” dessa besvär med alkohol och därigenom framför allt ses som alkoholmissbrukare. Män är också överrepresenterade när det gäller fullbordade självmord. En SBU-rapport från år 2004 drar slutsatsen att kunskapen om orsakerna till kvinnors översjuklighet i depression inte är helt kända. Men den biomedicinska modellen kan inte förklara kvinnors ökade risk för depression jämfört med männens. Könshormoner anses sannolikt ha en viss effekt, men mindre än effekten av miljöfaktorer, medan genetiska faktorer inte tycks förklara könsskillnaderna. Miljöfaktorerna som lyfts upp i SBU-rapporten handlar framför allt om ojämlika livsvillkor, där kvinnor missgynnas i arbetslivet men även på fritiden och i hemmet. Alltmer forskning lyfter fram betydelsen av dubbelarbete liksom av annan jämställdhet i parrelationen som förklaring till den högre förekomsten av depression bland kvinnor. Anna Månsdotter visade exempelvis i sin avhandling i en studie av 100 000 kvinnor och män som fick sitt första barn 1978 att män som tog ut 30–60 dagars föräldraledighet hade 25 procent lägre dödlighet än män som inte tog ut föräldraledighet. Studien var kontrollerad för inkomst och socioekonomisk position, men mer forskning inom området behövs som också kan ta hänsyn till hälsotillståndet i början av studien. En möjlig förklaring till resultaten kan vara att män som har ansvar för sina barn blir mindre benägna att ta risker i exempelvis trafiken och mer benägna att leva ett hälsosamt liv. En annan förklaring kan vara att männen som är föräldralediga även ökar sin andel av hemarbetet (städning, matlagning, diskning m.m.) så att kvinnorna i dessa relationer avlastas och därigenom förbättrar sin hälsosituation. 166 Anne Hammarström Mäns våld mot kvinnor utgör ett omfattande jämställdhets- och folkhälsoproblem. Den medicinska genusforskningen har haft avgörande betydelse när det gäller att lyfta fram betydelsen och hälsokonsekvenserna av det våld och de övergrepp som kvinnor utsätts för av framför allt sina makar, sambor och andra närstående män. De fysiska konsekvenserna omfattar alltifrån olika skador (på inre organ, frakturer, brännskador, skallskador, syn- och hörselskador) till kronisk smärta, högt blodtryck och hjärtkärlsjukdomar. En kvinnas hjärtsjukdom kunde alltså ha orsakats av misshandel. De psykologiska konsekvenserna av misshandel omfattar inte bara depression utan också sömnsvårigheter, ångestsyndrom, självdestruktivt beteende, missbruk och självmord. De reproduktiva komplikationerna är graviditet, sexuellt överförbara sjukdomar (inkl. hiv), skador i underlivet, missfall, barn med låg födelsevikt liksom för tidigt fött barn. Även upplevelser av hot om våld utgör ett omfattande folkhälso problem. Resultaten från den nationella folkhälsoenkäten för år 2006 visar att 40 procent av kvinnorna jämfört med 10 procent av männen har avstått från att gå ut ensamma på grund av rädsla för överfall. Trots att mäns våld mot kvinnor utgör ett omfattande folkhälso problem har det förblivit osynligt inom såväl medicinsk forskning som i utbildningen och i mötet mellan läkare/patienter. Ojämlika livsvillkor visar sig redan i barnaåldern då exempelvis flickor hjälper till mer hemma än pojkar. En studie av 10–18-åringar visar att 33 procent av flickorna jämfört med 24 procent av pojkarna lagar mat minst en gång i veckan. Samtidigt satsas det ekonomiskt mer på pojkar såväl i den enskilda familjen (leksaker, sportutrustning m.m.) som i samhället (möjligheter till sportutövning m.m.). Omfattande nordisk pedagogisk genusforskning har påvisat att flickor och pojkar behandlas olika i skolan. Pojkar får i dag fortfarande mer av såväl talutrymmet som av det fysiska rummet i skolan. Tendensen att pojkar härskar över flickor i skolan finns också kvar, även om flickorna söker sig nya handlingsmönster. Betydelsen för hälsotillståndet av dessa och andra ojämlika livsvillkor i barnaåldern har påvisats men mer forskning behövs. 167 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen Ytterligare en ofta använd förklaringsmodell till att kvinnor oftare rapporterar depressiva symtom än män handlar om att könsskillnader i ohälsa beror på en genusbias i mätmetoderna (s.k. artefakt) så att männens ohälsa missas. Vissa skalor, exempelvis HADskalan (Hospitality, anxiety and depression-scale) har i olika studier visat minimala könsskillnader när det gäller depression och ångest. Hjälpsökandes beteende lyfts också fram, särskilt mäns ovillighet att söka vård. SBU-rapporten menar dock att könsskillnaderna inte kan förklaras av mätfel. Kritik mot skillnadsforskning Det ökande intresset för könsskillnader – antingen de är biologiska eller sociala – inom medicinen och i samhället innebär en risk för att fokusera på skillnader mellan könen medan likheterna förbigås. Det finns också en risk för essentialism, det vill säga en tendens att betrakta skillnader mellan kvinnor och män som konstanta och opåverkbara. Det är framför allt den biomedicinska forskningen om skillnader mellan kvinnor och män som har fått stark kritik för att leda till synsättet att män och kvinnor är två olika biologiska grupper samt att biologiska könsskillnader alltmer tas för givet. Men även i den sociokulturella förklaringsmodellen finns en tendens att anta att skillnader mellan kvinnor och män gäller oberoende av tid, plats och kultur. Risken för essentialism är uppenbar när köns-/ genusskillnader okritiskt generaliseras till att gälla alla kvinnor och män, utan analys av olikheter inom grupperna eller varierande sociokulturella förhållanden. Därigenom riskerar också olikheter inom gruppen kvinnor respektive inom gruppen män, beroende på ålder, social och etnisk bakgrund samt sexuell tillhörighet, att osynliggöras. Många gånger är skillnaderna inom gruppen kvinnor respektive inom gruppen män beroende på exempelvis social position större än skillnaden mellan könen. Könsskillnadsforskning – exempelvis med fokus på mannen som norm – kan vara ett led i utvecklingen av genusforskning. Jag har utvecklat en modell för forskare intresserade av att utveckla genusforskning från antingen skillnadsforskning eller från könsblind forsk168 Anne Hammarström ning. Modellen tar sin utgångspunkt i att genusforskning på flera sätt skiljer sig gentemot skillnadsforskning och könsblind forskning. Medan genusforskningen ifrågasätter den rådande kunskapssynen inom medicinen så bedrivs skillnads-/könsblind forskning som en del av det rådande paradigmet. Medan genusforskningen lyfter fram betydelsen av att analysera genus ur ett strukturellt perspektiv, används genus framför allt som en variabel i skillnads-/könsblind forskning. Resultaten blir därför olika. Skillnadsforskning leder till mer forskning av samma sort men med fokus på kvinnor och kallas därför även för tilläggsforskning. Kunskap om kvinnor läggs till redan existerande kunskap om män. Genom att ifrågasätta den existerande kunskapsbasen kan genusforskningen, med sin bas i maktanalyser och teoriutveckling, leda till helt ny kunskap om kvinnors och mäns hälsa. Teorier behöver utvecklas som komplement och kontrast till den dominerande positivistiska teorin som råder inom medicinen. Inom genusforskningen bidrar maskulinitetsforskningen till en dynamisk kunskapsutveckling om mäns hälsa, medan män blir en av flera variabler inom skillnadsforskningen. Åtgärds- och forskningsbehov För att öka jämlikheten i hälsa mellan kvinnor och män – vilket i vårt land exempelvis handlar om minskade riskfyllda hälsovanor bland män samt förbättrad psykisk och kroppslig hälsa bland kvinnor – behövs enligt Lesley Doyal åtminstone två typer av åtgärder. För det första behövs strukturella åtgärder för att åstadkomma ökad jämlikhet mellan kvinnor och män i samhället i förhållande till framför allt makt och inflytande, ekonomiska villkor samt arbetsfördelning. Sverige är visserligen världsledande när det gäller andelen kvinnor i direktvalda beslutande organ, men enligt en skrift från regeringen år 2003 tyder många tecken på att det finns kvar diskriminerande strukturer på alla nivåer. ”Kvinnomaktutredningen” konstaterade att välfärdsstaten stärker kvinnors ställning. Kvinnors ekonomiska beroende av män har minskat samtidigt som deras möjligheter att kunna försörja sig själva och eventuella barn har ökat. Samtidigt premierar välfärdsstaten typiskt manligt beteende 169 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen och tidsanvändning i den meningen att avlönat arbete betraktas som viktigare än oavlönat och genom att många transfereringar (a-kassa, sjukpenning, pension) är knutna till löneinkomsterna. Eftersom män lönearbetar i större utsträckning än kvinnor får de högre ersättning vid sjukdom och pension. Den andra åtgärden som Doyal lyfter fram är policyåtgärder för att ge kvinnor och män ökad frihet att själva skapa genus i förhållande till samhällets dominerande föreställningar om manlighet och kvinnlighet. Hon nämner utbildningsstrategier liksom mer flexibla anställningsvillkor och förändrade strukturer i socialförsäkringen, vilket skulle ge kvinnor och män ökade möjligheter att öppna och förändra sina liv jämfört med samhällets förväntningar och normer för män respektive kvinnor. Anna Månsdotter har med svenska data kunnat visa att ju längre föräldraledighet som pappor tar ut, desto lägre blir deras risk för förtida död. Mekanismerna skulle kunna vara att manligheten förändras bland pappor som är hemma med barn så att dessa män blir mindre risktagande och mer omsorgsinriktade vilket i sin tur kan leda till bättre hälsovanor och lägre dödlighet. Månsdotters resultat stöder Doyals hypotes om betydelsen av strukturella förändringar i genusordningen (i detta fall fördelningen av föräldraledighet mellan kvinnor och män) för att påverka skapandet av manligheter som i sin tur är kopplade till hälsotillstånd och dödlighet. Studien var korrigerad för social bakgrund, men kunde inte ta hänsyn till selektionsmekanismer, och därför behövs fler studier inom området. Preliminära resultat ifrån Luleåkohorten – en grupp som har följts med upprepade undersökningar sedan årskurs nio i Luleå 1981 – visar att upplevelser av att parrelationen är ojämställd ökar risken för psykisk ohälsa bland både kvinnor och män, även sedan hänsyn tagits till tidigare hälsotillstånd och sociala bakgrundsfaktorer. Att ta huvudansvar för hem- och hushållsarbetet ökar också risken för psykisk ohälsa bland kvinnorna men inte för männen. Det saknas i stor utsträckning kunskap i vårt land om vilken betydelse skapandet av den dominerande maskuliniteten i vårt samhälle har för männens högre alkoholkonsumtion, sämre kostvanor, högre 170 Anne Hammarström risktagande och högre dödlighet jämfört med kvinnor. Merparten av den sparsamma forskning som finns inom området kommer från Australien respektive USA, men genusregimerna i dessa länder skiljer sig från den i Sverige. Därför behövs det fler studier från Sverige men också studier av olika grupper av män. Vidare behövs genusforskning om mäns överdödlighet i förhållande till ålder, med bland annat kvalitativa och kvantitativa analyser av varför männens överdödlighet jämfört med kvinnor är så stor i åldrarna 20–24 år. Det är samtidigt viktigt att vara medveten om att fokuseringen på maskuliniteter kan leda till att kunskapen om kvinnors levnadsvillkor och hälsa hamnar i skymundan. Utifrån Connells teorier om betydelsen av genusrelationer för hälsotillståndet är det väsentligt att avslutningsvis lyfta fram att det internationellt – och även nationellt – så gott som helt saknas forskning om betydelsen av olika skapade femininiteter för kvinnors hälsotillstånd. I ett salutogent perspektiv skulle den dominerande femininiteten i samhället kunna lyftas fram som ett gott exempel med i stort sett mindre benägenhet för risktagande och högre grad av hälsomedvetande jämfört med den dominerande maskuliniteten. Förändringsperspektiv är här viktigt, exempelvis vad rökning betyder i skapandet av en viss kvinnlighet och varför kvinnor under det senaste årtiondet röker mer än män. Det behövs således forskning om vilken betydelse såväl maskuliniteter som femininiteter har för hälsovanor och hälsotillstånd för olika grupper av människor (i förhållande till social och etnisk bakgrund, ålder, sexuell läggning m.m.) samt i olika kontexter. Aktuellt forskningsprojekt FAS finaniserar studien ”Är jämställdhet i hemarbete relaterat till hälsotillståndet? En 27 års uppföljning av Luleåkohorten”. Hypotesen i vår studie är att förbättrad jämställdhet i parrelationen kan leda till bättre hälsotillstånd för såväl kvinnor som män. Orsakerna kan vara olika för kvinnor och män. Ökad jämställdhet kan innebära mindre tidspress för kvinnor och mer ansvarstagande/mindre risktagande bland män. 171 Varför lever kvinnor längre än män? – en genusanalys av folkhälsoforskningen Frågeställningarna lyder: 1. Leder ökad jämställdhet till bättre hälsotillstånd bland kvinnor och män? 2. Vilka kan orsakerna vara, det vill säga vad innebär ökad jämställdhet för mäns respektive kvinnors hälsotillstånd? Studien utgår ifrån Luleåkohorten, som består av alla elever som gick i årskurs nio i Luleå kommun är 1981. Kohorten har följts med omfattande frågeformulär (om hälsotillstånd, hälsovanor, arbetsmarknadssituation, social bakgrund, fördelning av hemarbete och föräldraledighet m.m.) när de var 16, 18, 21, 30 och 43 år. Svarsfrekvensen är hög – efter 27 år deltar fortfarande 94 procent av dem som gick i årskurs nio. Kvantitativa metoder används för att analysera frågeställning 1, medan frågeställning 2 analyseras kvalitativt. Intervjuer genomförs med ett stategiskt urval av deltagare som har barn. Intervjuerna skrivs ut och analyseras med Grounded theory. Jämställdhet i parrelationen har hittills inte analyserats i nämnvärd omfattning i förhållande till eventuella hälsokonsekvenser. Därför kan studien få stor betydelse för såväl folkhälsoarbetet som den kliniska praktiken. 172 Anne Hammarström Referenser Connell, R.W. (1999). Maskuliniteter. Göteborg: Daidalos. Connell, R.W. (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos. Doyal, L. (2000). Gender equity in health: debates and dilemmas. Soc Sci Med Sep;51(6): 931–9. Folkhälsorapport (2009). Stockholm: Socialstyrelsen. Hammarström, A., & Hensing, G. (2008). Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv. Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld. Östersund: Statens folkhälsoinstitut (rapport 2008:8). Hammarström, A. (2004). Genusperspektiv på medicinen – 20 års utveckling av medvetenhet om kön och genus inom medicinen. Stockholm: Högskoleverket. Hammarström, A. (2004). Vilken är skillnaden mellan genusforskning och forskning om könsskillnader? I Hovelius B, Johansson E. Kropp, genus och medicin. Lund: Studentlitteratur 2004. Hammarström, A. (2007). A Tool for Developing Gender Research in Medicine: Examples from the Medical Literature on Work Life. Gender Medicine 4:suppl B:123–132. Hammarström, A., & Månsdotter, A. (2008). Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet? Socialmedicinsk tidskrift 3:196–203 . Janlert, U. (1998). Folkhälsopolitiken – historia och nuläge. I Nationella folkhälsokommittén. Hur skall Sverige må bättre. Stockholm: Fritzes, 1998, ss. 45–64 (SOU 1998:43). Macintyre, S., Hunt, K., & Sweeting, H. (1996). Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Soc Sci Med 42:617–624. Månsdotter, A. (2006). Health, Economics, and Feminism: on judging fairness and reform. Inst Folkhälsa och klinisk medicine, Umeå universitet (akademisk avhandling). Regeringen (2003). Jämt och ständigt: regeringens jämställdhetspolitik med handlingsplan för mandatperioden. Skrivelse 2002/03:140. Stockholm: Riksdagen. SOU 1998:6. Ty makten är din. Myten om det rationella arbetslivet och det jämställda Sverige. Willner, S. (2005). Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män. I Sundin J, Hogstedt C, Lindberg J, Moberg H (red). Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. Stockholm, Statens Folkhälsoinstitut R 2005:8. 173 Från kvinnohälsa till genusmedicin En antologi Får äldre kvinnor sämre läkemedel än män? Har kvinnor lättare att få ångest på grund av sina hormoner? Påverkar rökning i 20-årsåldern risken att drabbas av benskörhet på äldre dar? Kvinnors hälsa är till stora delar fortfarande ett outforskat område. Här berättar forskare om sina spännande, nya projekt. Kunskapen de hittar hjälper inte bara kvinnorna. Även män kan vinna på studier som utgår från genusmedicin. Är det kanske sant att män som lever mer jämställt faktiskt får bättre hälsa? De studier som presenteras i denna skrift är finansierade av FAS och ingår i en större satsning på forskning om kvinnors hälsa. ISBN: 978-91-89602-39-7
