Akuta hjärtan NLL - VIS - Norrbottens läns landsting

Akuta hjärtan NLL
Syfte
Riktlinjer för handläggning av akuta hjärtsjukdomar
inom Norrbottens Läns Landsting.
Innehållsförteckning
A-HLR avancerad HLR
6
Temperaturkontroll efter hjärtstopp
7
Akuta koronara syndrom
8
ST-höjningsinfarkt (STEMI)
8
Primär PCI
8
Trombolys
9
Handläggningsgång vid ST-höjningsinfarkt (STEMI)
12
Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och instabil angina
13
Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden
13
Behandling och utredning vid låg risk:
13
Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden
14
Behandling och utredning vid måttlig-hög risk:
14
Troponin hs, beslutsgräns och hjärtinfarkt-definition
15
Beslutsgränser och hjärtinfarkt-definition:
16
Andra typer av myocardskador
17
Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl
17
Takotsubo-kardiomyopati (apical ballooning syndrome)
17
Komplikationer efter PCI
18
Blodtrycksfall
18
Pseudoaneurysm
18
Sammanfattande angående trombocythämning
18
Vid planerad coronarangiografi/PCI (stabil angina, preop klaffutredning) 19
Vid akut coronart syndrom:
19
Byte mellan olika trombocythämmare:
20
Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl bör ha ”trippelterapi” med Trombyl, Plavix (clopidogrel) och Waran, följande är en grundläggande rekommendation:
20
PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp
21
Anemi vid kranskärlssjukdom
22
Eftervård vid akut kranskärlssjukdom
22
Riskvärdering
22
Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion
22
Kvarvarande angina/ischemi
22
Hjärtarytmi
23
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
1 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Primärprofylaktisk ICD
Profylax mot tromboser och kardiella embolier
Sekundärprevention
Läkemedel vid utskrivning
Perimyokardit
Allmänt
Anamnes och status:
EKG
Hjärtskademarkörer:
Ekokardiografi:
Serologisk utredning:
Lungröntgen:
MR hjärta:
Behandling
Uppföljning:
Hjärtsvikt
Akut vänsterkammarsvikt/lungödem
Orsak
Symptom
Fynd
Behandling
Akut högerkammarsvikt
Orsak
Symptom/fynd
Behandling
Cardiogen chock
Orsak:
Symptom/fynd/undersökningar
Behandling:
Arytmier
Bradyarytmier
Akut behandling vid cirkulatorisk påverkan
Sinusbradykardi/sinus arrest/sjuk sinusknuta
AV block I
AV block II typ I
AV block II typ II
AV block III totalblock
Bifascikulärt block
Extraslag
SVES (smala extraslag):
VES (breda extraslag)
Förmakstakycardier
Förmaksflimmer (FF)
Frekvensreglering av FF
Antitrombotisk behandling vid FF
Paroxysmalt FF
Persisterande FF
Permanent FF
Huvudprocess
Ansvarig
23
23
23
24
24
24
24
24
24
25
25
25
25
25
25
26
26
26
26
26
26
27
27
27
28
28
28
28
29
30
30
30
30
30
31
31
31
32
32
32
32
32
32
33
33
35
35
36
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
2 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Förmaksfladder
Övriga förmakstakykardier
Kammartakykardier
Ventrikeltakycardi-VT
Torsade de Pointes (TdP) – VT
Ventrikelflimmer
Syncope
Medicinskteknisk utrustning
Elkonvertering vid förmaksflimmer – Hur gör man?
Kort om pacemakerbehandling
Kammar pacing VVI-R:
Förmakspacing AAI-R:
AV synkron pacing; DDD-R:
Extern pacemaker
Temporär pacemakerbehandling
Kort om ICD (implanterbar cardioverter defibrillator)
Indikationer för ICD terapi
ICD-tolkning av kammararytmi
Akut handläggning av patient efter ICD chock
Kort om CRT (cardiac resynchronisation therapy)
Indikation
Förkortningar
Symphony tolkningshjälp
Exempel
Esophagus ekg
Tolkningshjälp:
Aortaballongpump (IABP)
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Indikationer
Kontraindikationer
Behandling
Läkemedel
Addex-Kaliumklorid
Addex-Magnesium
Adenosin Item
Adrenalin
Aggrastat (tirofiban)
Angiox (bivalirudin)
Arixtra (fondaparinux)
ASA (acetylsalicylsyra)
Atropin
Brilique (ticagrelor)
Brinavess
Cordarone (amiodarone)
Corotrop (milrinon)
Cyklokapron (tranexamsyra)
Digoxin
Dobutamin
Huvudprocess
Ansvarig
36
37
39
39
40
41
41
42
42
42
42
43
43
43
43
43
43
44
44
44
44
44
44
45
45
45
46
46
46
46
46
47
47
47
47
47
47
48
48
48
49
49
49
51
51
52
52
52
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
3 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Durbis (disopyramid)
Efient (prasugrel)
Fenylefrin (fenylefrinhydroklorid)
Furosemid
Heparin
Innohep (tinzaparinnatrium)
Isoprenalin
Konakion (fytomenadion)
Metalyse (tenecteplase)
Morfin
Nitroglycerin
Nitrolingual (nitroglycerin)
Noradrenalin
NovoSeven (eptacog alfa)
Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat)
Octostim (desmopressin)
Plavix (clopidogrel)
Reopro (abciximab)
Seloken (metoprolol)
Simdax (levosimendan)
Stesolid novum (diazepam)
Tambocor (flecainid)
Trandate (labetalol)
Tribonat (trometamol, karbonat, fosfat)
Waranbehandling
Riskindelning av Waranbehandlade patienter
Högriskpatienter :
Lågriskpatienter:
Åtgärder vid lågt PK:
Lågmolekylärt heparin
Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning
Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt:
Poliklinisk patient utan blödningstecken (5)
Högt PK hos poliklinisk pat med blödning
Behandling vid allvarlig blödning (5)
Behandling vid mindre allvarlig blödning (5)
Diabetes mellitus vid akut hjärtsjukdom
Akut fas
Stabil fas
Känd diabetes med tidigare insulinbehandling
Känd diabetes med tidigare tablettbehandling:
Diabetes diagnostiserat under vårdtiden:
Handläggning av blödningskomplikationer
Allmänt
Provtagning
Allmänna åtgärder
Optimera hemostasförutsättningar
Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
53
53
53
54
54
55
55
55
56
56
56
56
57
57
57
58
58
58
59
59
60
60
60
60
61
61
61
61
61
61
60
60
62
62
62
62
63
63
63
63
64
64
64
64
64
64
64
65
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
4 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Behandling vid allvarlig blödning
Trombocythämmande läkemedel
Koagulationshämmande läkemedel
Trombolytiska läkemedel
Heparininducerad trombocytopeni (HIT)
Referenser
Huvudprocess
Ansvarig
65
65
66
67
67
68
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
5 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
A-HLR avancerad HLR
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
6 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Temperaturkontroll efter hjärtstopp
Syfte
Två randomiserade studier (NEJM 2002;346: 549-556 och 557-563) har visat på en neuroprotektiv effekt av terapeutisk kylbehandling efter hjärtstopp
hos människa. Dessa har legat till grund för riktlinjen att kylbehandla till
33°C i 24h.
En ny studie (NEJM 2013;369:2197-206) har dock inte kunnat visa någon
skillnad i överlevnad eller neurologisk funktionsnedsättning mellan hypotermi till 33°C jämfört temperaturkontroll till 36°C men den senare gruppen
är förmodligen förknippad med färre bieffekter. Således gäller i den nya rutinen temperaturkontroll till 36°C.
Vilka patienter bör behandlas med temperaturkontroll ner till
36°C


Patient med hjärtstopp som återfått cirkulation, gäller initial rytm
VF/VT men även hjärtstopp med sannolik kardiell orsak med asystoli/PEA som initial rytm skall övervägas.
Medvetslöshet (GCS<8, RLS 4-8) fram till behandlingsstart
Beslut tas av medicinbakjour/kardiologjour i samråd med specialist
IVA/ anestesi.
OBS! Utesluter ej annan akut hjärtmedicinsk behandling såsom
trombolys och/eller PCI.
Vilka patienter skall inte behandlas med temperaturkontroll ner
till 36°C




Hjärtstopp sekundärt till intracerebral blödning eller annan massiv
blödning
Hjärtstopp sekundärt till trauma
Primär koagulopati
Terminal sjukdom eller annan anledning till begränsad intensivvård.
Tillvägagångssätt
Se IVA:s behandlingsprotokoll för kontroll av temperatur till 36°C efter
hjärtstopp.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
7 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Akuta koronara syndrom
Akuta koronara syndrom (AKS) omfattar tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i hjärtats kranskärl och därigenom uppkommen
ischemi i hjärtmuskeln. Den underliggande orsaken är oftast en endotelskada
eller bristning i ett aterosklerotiskt plack (plackruptur) med trombpålagring
som även kan ge upphov till embolier och ibland samtidig spasm. Förutom
försämrad pumpfunktion kan ischemin framkalla arytmier och mer sällsynt
mekaniska komplikationer i form av klaffhaveri, akuta shuntar eller tamponad.
Akuta koronara syndrom omfattar:
• ST-höjningsinfarkt (STEMI)
• Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI)
• Instabil angina
• Plötslig hjärtdöd
ST-höjningsinfarkt (STEMI)
Reperfusionsbehandling – att öppna kranskärlet med primär PCI eller
trombolys – TIDSFAKTORN ÄR AVGÖRANDE – snabbt beslut och
akut behandling!
Primär PCI
Förstahandsbehandling vid STEMI om PCI bedöms kunna ske inom 120
minuter.
Identifieras patienten prehospitalt bör således ambulansen styras direkt till
Sunderbyn om tiden från diagnos till PCI <120 min, denna tid innefattar således uppskattad transporttid, omlastningstid etc (där tiden från ankomst till
Sunderby sjukhus till start av angio/PCI normalt är ca 5-10 min).
Alltid samråd med Länsjour cardiologi dagtid (sökare 93528) el medicinbakjour SY jourtid (sökare 93105).
Om beräknad tid från diagnos till PCI bedöms >120 min övervägs trombolys
istället. Samråd med Sunderbyn vid tveksamhet eller gränsfall; smärt/infarktduration, infarktlokalisation och blödnignsrisk ska vägas in.
Indikation för primär PCI: (Både 1. och 2. ska uppfyllas)
1. Klinisk infarktmisstanke och <12 tim smärtduration.
OBS: Även vid smärtduration >12 tim kan akut coronarangiografi vara indicerad, ev pre-infarkt-angina som övergår i infarkt, noggrann värdering av
anamnes och EKG krävs. Alltid samråd med HIA-jour/bakjour i tveksamma
fall.
2. EKG-bild som visar:
• ST-höjning eller
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
8 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
• Vänstergrenblock (nytillkommet) eller
• Tecken på transmural bakväggsischemi med mkt djupa ST-sänkningar anteriort som reciprokt speglar posterior ST-höjning.
EKG-kriterier för ST-höjning:
ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar ≥2 mm hos män och ≥1,5 mm hos kvinnor i avledning V2
och V3.
I övriga avledningar ≥1mm.
Dessa kriterier är hämtade ur föreliggande riktlinjer, jämförelse med gammalt EKG och formen på ST-sträckan ska dock naturligtvis även ingå i bedömningen.
Koppla V4R vid misstanke om högerkammarinfarkt (sätts till höger om sternum i samma intercostalrum som V4).
Behandling före primär PCI (snarast möjligt efter diagnos och behandlingsbeslut, helst pre-hospitalt):
1. Syrgas, nitro och morfin i.v. vb.
2. Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett).
3. Laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl.
Behandling efter primär PCI
• Tabl Trombyl 75 mg x 1 livslångt.
• Tabl Brilique 90 mg 1x2 i 1 år, vid kontraindikation mot detta ges Plavix
(clopidogrel) 75 mg x 1 i 1 år. I särskilda fall ges på ordination av PCIoperatör istället Efient 10 mg x1 i 1 år, se läkemedelsbilagan och avsnittet
”Sammanfattande angående trombocythämning”.
• Betablockerare om inte bradykardi el hypotoni föreligger.
• Statinbehandling, laddas i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen,
därefter dosering utifrån riskfaktorbild.
• ACE-hämmare bör ges till alla patienter som ej har uppenbar kontraindikation.
Trombolys
Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tid från
diagnos till PCI bedöms >120 min.
Trombolys på sjukhus, indikation: (Både 1. och 2. ska uppfyllas)
1. Klinisk infarktmisstanke och smärtduration <12 tim. Vid kvarstående
bröstsmärta och EKG-tecken på ischemi kan trombolys övervägas även vid
smärtduration >12 tim, ev pre-infarkt-angina som övergår i infarkt. Vid lång
smärtduration har primär PCI dock bättre effekt, gärna kontakt med HIAjour/bakjour Sunderbyn för samråd.
2. EKG-bild som visar:
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
9 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
• ST-höjning eller
• Vänstergrenblock (nytillkommet) eller
• Tecken på transmural bakväggsischemi med mkt djupa ST-sänkningar anteriort som reciprokt speglar posterior ST-höjning.
EKG-kriterier för ST-höjning:
ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar ≥2 mm hos män och ≥1,5 mm hos kvinnor i avled-ning
V2 och V3.
I övriga avledningar ≥1mm.
Dessa kriterier är hämtade ur föreliggande riktlinjer, jämförelse med gammalt EKG och formen på ST-sträckan ska dock naturligtvis även ingå i bedömningen.
Koppla V4R vid misstanke om högerkammarinfarkt (sätts till höger om sternum i samma intercostalrum som V4).
PRE-hospital trombolys har striktare indikation (1 + 2 ska uppfyllas):
1. Klinisk infarktmisstanke och smärtduration <12 tim.
2. ST-höjning. (LBBB ingår inte som kriterium).
Kontraindikationer för trombolys:
Absoluta kontraindikationer (överväg akuttransport för primär PCI istället):
• Cerebrovaskulär skada (stroke, emboli) under de senaste två månaderna.
• Tidigare cerebral blödning.
• Pågående invärtes blödning (inkluderar inte menstruation).
• Misstänkt aortadissektion.
Relativa kontraindikationer för trombolys (individuell avvägning
risk/nytta):
• Inom tio dagar efter större trauma, kirurgi, lumbalpunktion, biopsi, traumatisk intubation, (traumatisk hjärtmassage) eller punktion av icke komprimerbart kärl.
• Inom två månader efter inre blödning eller skalltrauma.
• Aktivt obehandlat magsår.
• Malign sjukdom med ökad blödningsrisk.
• Aktuellt blodtryck överstigande 180/110 mm Hg (sänks med nitro,
och/eller betablockad i.v.).
• Koagulationsdefekt inkluderande Waranbehandling och trombocytopeni.
• Allvarlig leversjukdom.
• Graviditet och inom tio dagar efter partus.
Trombolys, genomförande
• Syrgas, nitro och morfin i.v. vb.
• Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett).
• Laddningsdos Plavix (clopidogrel) 75 mg, 4 tabletter till pat <75 år.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
10 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
• Inj Arixtra 2,5 mg i.v. (Förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml injiceras in i en 50 ml
minibag innehållande 0,9%-ig koksaltlösning. Därefter ges lösningen intravenöst).
• Metalyse i viktanpassad dos i.v.
• Direkt efter given trombolys ordnas akut transport till Sunderbyn,
invänta inte trombolyseffekten! Detta eftersom de flesta patienter bli
akutella för antingen rescue-PCI eller subakut coronarangiografi.
Alltid samråd med Länsjour cardiologi dagtid (sökare 93528) el medicinbakjour SY jourtid (sökare 93105).
Behandling efter trombolyserad STEMI:
• Efter angio/PCI ordinerar PCI-operatör lämplig trombocythämning utifrån
klinisk bild, blödningsrisk och kranskärlsstatus. Ofta byts påbörjad clopidogrelbehandling till Brilique-behandling. (Clopidogrel-laddning vid trombolys har visat positiv effekt i större studier. Däremot undviks Briliqueladdning vid trombolys eftersom detta ej är studerat och den snabbt insättande uttalade trombocythämningen då sammanfaller med den övergående
trombolyseffekten, med högre blödningsrisk som följd, senare i förloppet
kan dock skifte till Brilique ske).
• Om pat ej genomgår coronarangio ges Inj Arixtra 2,5mg x 1 s.c. 1 ggr/dygn
(1,5 mg x 1 vid njursvikt, se läkemedelsbilagan) tills pat bedöms stabiliserad. Första s.c. dosen ges tidigast 16 timmar efter den i.v. dos patienten fått
vid trombolysen.
• Tabl Trombyl 75 mg x 1 livslångt.
• Om patienten ej genomgår coronarangiografi och ska behandlas konservativt får man individuellt värdera lämplig trombocythämning, samråd med
Länsjour cardiologi (sökare 93528) vid behov.
• Betablockerare per os om ej bradykardi el hypotoni föreligger. Eftersträva
upptitrering till högsta tolerabla dos.
• Statinbehandling, laddning i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen,
därefter dosering utifrån riskfaktorbild.
• ACE-hämmare bör ges till alla patienter utan kontraindikation.
• Ekokardiografi under vårdtiden, alltid före coronarangio och i tidigt skede
vid tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom, klaffvitium etc.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
11 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Handläggningsgång vid ST-höjningsinfarkt
(STEMI)
*) Direkt efter given trombolys beställs akuttransport till Sunderbyn, vänta inte på
trombolyseffekten! Kontakta länskardiolog dagtid (sökare 93528) eller medicinbakjour jourtid (sökare 93105). I väntan på transport kan trombolyseffekten utvärderas.
Utebliven reperfusion definieras som < 50% ST-lyftsregress och fortsatt smärta >60
min efter trombolys, detta indicerar akut rescue-PCI.
**) Även vid reperfusion är oftast subakut coronarangiografi indicerad. Av praktiska
skäl ska därför akut transport till Sunderbyn beställas direkt efter given trombolys,
dvs innan trombolyseffekten utvärderats. Alltid samråd med länskardiolog/medicinbakjour SY enl ovan.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
12 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och
instabil angina

Non-STEMI innebär Troponin-stegring ovan infarkt-definition utan
ST-höjning. Se särskilt avsnitt s 15 ang infarkt-definition utifrån
Troponin-dynamik. Symptombilden är mkt variabel, dock ofta angina eller infarkt-symptom. EKG kan visa ST-sänkning och/eller Tvågförändringar, ofta dynamiska förändringar. Normalt EKG förekommer dock.

Indicerar snabbt insatt antitrombotisk behandling och riskstratifiering (se nedan) för val av behandlings- och utredningsstrategi inkl
ställningstagande till subakut coronarangiografi. Noggrann anamnes
är avgörande.

De flesta patienter som är aktuella för invasiv strategi bör genomgå
coronarangiogafi inom 24 timmar, viss stratifiering och prioritering
behöver dock göras av resursskäl. Som stöd för ställningstagande till
hur snabbt coronarangiografi bör genomföras rekommenderas
GRACE-score: http://www.outcomesumassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html GRACE-score
avseende sjukhusmortalitet >140 indicerar coronarangiografi inom
24 tim. (Klicka på knappen SI-units i calculatorn för att få rätt enheter).
Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras
ASA. Troponin tas vid inkomst och 6 timmar senare, därefter endast
enl särskild ordination. Patienter med objektiva tecken på ischemi
(förhöjt troponin och/eller ST-förändringar) ges även Brilique (ticagrelor) samt inj Arixtra sc med dosering enl nedan efter beaktande
av risken för blödningskomplikation; vid tidigare hjärnblödning eller
mkt hög blödningsrisk ges Plavix (clopidogrel) istället för Brilique
(ticagrelor).


Som stöd för värdering av blödningsrisk kan CRUSADE-score användas: http://www.crusadebleedingscore.org/#
Riskstratifiering vid misstänkt akut coronart syndrom:
A. Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden
EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar och
normalhjärtskademarkörer.
Behandling och utredning vid låg risk:
 Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Därefter tabl
Trombyl 75 mg x1.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
13 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0





Betablockerare per os övervägs vid stark misstanke om ischemisk
hjärtsjukdom, särskilt vid hypertoni och/eller tachycardi.
Differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion måste övervägas tidigt.
Överväg noninvasiv värdering med t ex arbetsprov/stress-echo/scint
samt kompletterande utredning med echocardiografi, beroende på
utfall av detta ställningstagande till coronarangiografi.
Använd remissmall vid remittering till coronarangiografi, vg se rutinbeskrivning på Hjärtsektionens hemsida. Använd gärna denna
länk till dokumentet:
http://insidan.nll.se/upload/IB/me/medsy/rutiner/Rutin%20för%20re
mittering%20till%20coronarangiografiPCI.doc
Om patienten bedöms som instabil angina/NonSTEMI och därigenom oftast bör angiograferas under vårdtiden kontaktas Angiosökaren 93528 för samråd och inplanering av undersökning.
Waran-behandlade patienter: Om man beslutar sig för coronarangiografi under vårdtiden, ladda med Bamyl 500 mg, gör uppehåll med
Waran och insätt Arixtra när INR < 2,0 (har även indikationen tromboemboliskt profylax). Samråd med PCI-operatör angående ev
Plavix(clopidogrel)-laddning eller Brilique-laddning vid behov på
angio-bordet. Om patienten har mekanisk hjärtklaff som Waranindikation kan coronarangiografin oftast genomföras med INR i
nedre delen av terapeutiskt intervall, alternativt ges Innohep när INR
<2,0, samråd med PCI-operatör i dessa fall.
B. Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden
 Förhöjt Troponin och/eller
 EKG med ST-T-dynamik, (ST-sänkningar el dynamiska Tvågsförändringar) och/eller
 Upprepade episoder av ischemiskt betingad bröstsmärta och/eller
 Diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion, kliniska svikttecken, tidigare hjärtinfarkt eller ålder >65 år.
Behandling och utredning vid måttlig-hög risk:
 Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Därefter T
Trombyl 75 mg x1.
 Brilique (ticagrelor) 180 mg (2 tabl 90 mg) som laddningsdos följt
av 90 mg 1x2, behandlingstid 1 år oavsett PCI el ej. Vid tidigare
hjärnblödning eller mkt hög blödningsrisk ges istället Plavix
(clopidogrel) 600 mg (8 tabl 75 mg) som laddningsdos inför coronarangio/PCI och därefter 75 mg x1 i 1 år.
 Inj Arixtra 2,5 mg x 1 s.c. (1,5 mg x1 vid njursvikt, se läkemedelsbilagan). Behandling 3–4 dagar, fram till stabilisering eller invasiv åtgärd (PCI eller CABG).
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
14 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0

Waran-behandlade patienter med INR <3,5: Ladda med ASA och
Plavix enl ovan, undvik Efient/Brilique. Utsätt Waran. Arixtra enl
ovan när INR <2,0. Om patienten har mekanisk hjärtklaffprotes som
Waran- indikation ges istället Innohep när INR <2,0.
Waran-behandlade patienter med INR >3,5: individuell värdering
risk/nytta angående tillägg av trombocythämning beroende på grad
av cardiell instabilitet och samlad blödningsrisk.
Nitroglycerin vid behov.
Betablockerare per os. Upptitrering till högsta tolerabla dos.
Statinbehandling, laddas i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild.
ACE-hämmare bör ges till patienter utan kontraindikation.
Ekokardiografi under vårdtiden, alltid före coronarangio och i tidigt
skede vid tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom, klaffvitium etc.
Koronarangiografi bör i regel genomföras under vårdtiden, brådskande vid instabilitetstecken. Kontakta Angiosökaren 93528 för
samråd och inplanering av undersökning.
Som stöd för ställningstagande till hur snabbt coronarangiografi ska
genomföras rekommenderas GRACE-score: http://www.outcomesumassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html GRACE-score
avseende sjukhusmortalitet >140 indicerar coronarangiografi inom
24 tim. (Klicka på knappen SI-units i calculatorn för att få rätt enheter).









Använd remissmall vid remittering till coronarangiografi, vg se rutinbeskrivning på Hjärtsektionens hemsida. Använd gärna denna
länk till dokumentet:
http://insidan.nll.se/upload/IB/me/medsy/rutiner/Rutin%20för%20re
mittering%20till%20coronarangiografiPCI.doc
Troponin hs, beslutsgräns och hjärtinfarktdefinition
Fr o m 110118 används s k högsensitivt Troponin i NLL (benämns ”Trop
hs” i labmodul). Denna metod kan snabbare utesluta myocardskada men
även detektera mindre myocardskador jämfört med den gamla metoden.
Ett normalt Trop hs 6 timmar efter en episod av bröstsmärta utesluter att
smärtgenesen var myocardskada. Observera att instabil angina kan föreligga
även vid normalt Trop hs, precis som tidigare måste man göra en sammanvägd klinisk bedömning av patientens tillstånd.
Om patienten läggs in tas Trop hs vid patientens ankomst och 6 timmar senare, vid stigande värde eller fortsatta misstankar om myocardskada /instabil
angina tas upprepade prover enligt läkarordination, tex 6 tim efter senaste
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
15 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
smärtepisod eller 1 g/dygn beroende på symptomutveckling och hur troponinutvecklingen bedöms styra behandling/handläggning.
Efter en akut myocardskada finns mätbara halter av Trop hs kvar i cirkulationen åtminstone 10 dagar (beror bl a på patientens njurfunktion och habituella Trop hs-nivå).
Beslutsgränser och hjärtinfarkt-definition:
Myocardskada, beslutsgräns: Troponin hs ≥ 15ng/L
Akut myocardskada bekräftas av ett värde ≥ 15ng/L + dynamik: Vid utgångsvärde < 10 ng/l krävs 100% stegring vid uppföljande prov. Vid utgångsvärde mellan 10 - 50 ng/L krävs 50% stegring/fall.
Akut hjärtinfarkt diagnosticeras om akut myocardskada bekräftats enl
ovan och minst ett av följande tre tecken på myocardischemi ses:
o Typiska symptom
o Nytillkomna EKG-förändringar förenliga med ischemi/infark
o Nytillkomnen myocardskada synlig med bilddiagnostik (echo, angio,
scint, MR).
Enbart dynamisk troponin-stegring ovan beslutsgräns för myocardskada är
således inte liktydigt med hjärtinfarkt. Myocardskadans genes är ibland svår
att fastställa, precis som i klinisk verksamhet i övrigt måste man helt enkelt
göra en sammanvägd bedömning i varje enskilt fall.
Troponin-stegring kan uppstå vid en rad icke-kardiella tillstånd:
 Njursvikt
 Infektion/sepsis






CVS
Lungemboli
Hypoxi, tex svår KOL-exacerbation
Kraftig fysisk ansträngning
Drogpåverkan
Hjärtkontusion
Även kardiella tillstånd utan akut koronart syndrom kan ge troponinstegring:
 Myocardit
 Tachyarytmi
 Kardiomyopati/kronisk hjärtsvikt
 Takotsubo-kardiomyopati (se nedan)
 Defibrillering
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
16 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Det är därför oerhört viktigt att analys av Trop hs endast ordineras i ett
kliniskt relevant sammanhang där svaret bedöms kunna ge vägledning i
fortsatt handläggning.
Diagnoskod akut hjärtinfarkt, I21.X sätts om myocardskadan uppfyller infarkt-definition enligt ovan. Övriga myocardskador diagnoskodas som I51.8.
Andra typer av myocardskador
Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl
 Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl benämns internationellt ofta MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary
Arteries). Angiografiskt normala kranskärl innebär att excentrisk
kärlsjuka som ej avslöjas i lumenförändringar kan föreligga, vilket
kan ge endoteldysfunktion/erosion med trombpålagring.

Differentialdiagnoser såsom lungemboli el myocardit förutsätts uteslutna.

Detta är betydligt vanligare hos kvinnor än män och är förknippat
med god prognos.

För att verifiera diagnosen bör MR-hjärta genomföras då denna
undersökning med stor säkerhet kan differentiera mellan hjärtinfarkt
och tex myokardit. Praxis har blivit att patienten bibehåller NonSTEMI-behandling inkl bl a trombocythämning tills MR bekräftat/uteslutit MINCA.
Takotsubo-kardiomyopati (apical ballooning syndrome)
 Akut insjuknande som liknar det vid hjärtinfarkt med bröstsmärtor,
EKG-förändringar och måttlig troponin-stegring. För diagnos krävs
att koronarangiografi visar normalfynd och att ekokardiografi visar
uttalad men reversibel (dagar-veckor) nedsättning av den systoliska
funktionen i vänster kammares apikala och mellersta segment. Det
akinetiska området är symmetriskt och griper över flera kranskärlsgebit. Troponinstegringen är ofta påtaglig men ändå måttlig i förhållande till drabbat myokardområde.

Typiskt är att symtomen ofta föregås av stark psykisk eller fysisk
stress. Den underliggande mekanismen är oklar, möjligen toxisk påverkan av katecholaminer. Sannolikt god prognos på lång sikt men i
det akuta skedet kan tillståndet kompliceras av lungödem, ventrikulära arytmier, mural tromb och stroke. Recidiv förekommer men
är sällsynt.

Behandling: Vid insjuknandet erhåller patienten standardbehandling
för hjärtinfarkt och ev komplikationer. Efter koronarangiografi och
upprepad ekokardiografi kan behandlingen differentieras. Vanligen
ges ASA och betablockad tills vidare. Plavix (clopidogrel)/Brilique/Efient och Arixtra utsättes när diagnosen är säker-
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
17 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
ställd. Ekokardiografi ska upprepas för att följa regress av den apikala akinesin.
Komplikationer efter PCI
Blodtrycksfall
 Oftast vagal reaktion, ge vätska (tex RingerAcetat) och vid behov
Atropin i.v.
 Ta EKG, akut ischemi? Samråd med PCI-operatör vid behov.
 Tamponad? Ovanlig komplikation, misstänk detta vid dåligt svar på
volym i.v., ofta även bröstsmärta. Echocardiografi ger diagnos, kräver snabb pericard-tappning.
 Blödning retroperitonealt? Bukstatus, DT buk vid misstanke, kärlkirurgkontakt vid behov.
Pseudoaneurysm
 Blödning från sticket i A femoralis, hematomet kapslas in av de yttre
vävnadslagren i artären, kan ge tillväxande smärtsam svullnad och
blåsljud över artären. Diagnos med ultraljud. De flesta pseudoaneurysm läker spontant men kan ge mkt lokalsymptom.
 Bästa akutbehandlingen är riktat tryck med ultraljudsproben (skriv
detta önskemål i ultraljudsremissen), kan dock inte alltid genomföras
pga resursbrist. I dessa fall kan man prova förlängt tryck med ”Femostop”, max 4 tim extra kompressionstid. Därefter ny ultraljudskontroll (kan vänta till nästa dag vid diagnos under jourtid, sängläge).
 Kärlkirurgkontakt vid pseudoaneurysm > 2 cm som ej svarar på
kompression, särskilt om patienten har tvingande Innohep/Waranindikation (mekanisk klaff tex) eller om hematomet ger ansträngd
hud.
Sammanfattande angående trombocythämning
Förutom ASA har vi idag tillgång till Plavix (clopidogrel), Brilique (ticagrelor) och Efient (prasugrel). Samtliga är trombocythämmare men tillslagstid,
effektivitet, effektduration och biverkningsprofil skiljer mellan preparaten,
vg se läkemdelsbilagan för detaljer.
Generellt gäller följande rekommendationer:
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
18 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Vid planerad coronarangiografi/PCI (stabil angina,
preop klaffutredning etc):




Bamyl 500 mg 1x1 före undersökning till patienter som ej står på
ASA. Helst >2 tim före undersökning.
Bamyl 500 mg ½ x 1 (dvs 250 mg) till patienter som redan står på
ASA. (Vi eftersträvar total dos minst 320 mg).
Oftast är laddning med clopidogrel ej nödvändigt före planerad coronarangiografi, istället ges Brilique på angio-bordet vid ev PCI (ordineras av operatör), för att få snabbt tillslag i trombocythämningen
vid proceduren, normalt övergår man sedan till clopidogrel som
långtidsbehandling enl nedan.
Efter planerad PCI ges Trombyl 75 mg x1 livslångt och Plavix 75
mg x1 i 1 år. Om patienten erhållit Brilique för själva PCIproceduren övergår man till clopidogrel med laddning 300 mg (4
tabl) 6 – 12 timmar efter proceduren för att komma upp i terapeutisk
nivå av clopidogrel innan Brilique-effekten går ur, därefter clopidogrel 75 mg 1x1 i 1 år. Se särskilda avsnitt nedan angående avsteg
från ordinarie behandlingstid (”Patienter med Waran-indikation som
erhållit stent i kranskärl…” och ”PCI-behandlade patienter som ska
genomgå kirurgiska ingrepp”).
Vid akut coronart syndrom:
Angående akut behandling av STEMI, NonSTEMI och instabil angina,
vg se dessa avsnitt.
Efter akut coronart syndrom utan PCI ges:
 Trombyl 75 mg x1 livslångt och Brilique (ticagrelor) 90 mg 1x2 i 1
år. Vid tidigare hjärnblödning (kontraindikation) eller mkt hög blödningsrisk ges istället Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 i 1 år.
Efter akut coronart syndrom som PCI-behandlats gäller följande:
 Trombyl 75 mg x1 livslångt kombinerat med Brilique/Plavix/Efient:
 Brilique 90 mg x2 i 1 år till de flesta. Vid tidigare hjärnblödning
(kontraindikation) eller mkt hög blödningsrisk, ges istället Plavix
(clopidogrel) 75 mg x1 i 1 år.
 Efient (prasugrel) 10 mg x1 i 1 år ges i vissa utvalda fall där varken
Brilique eller Plavix (clopidogrell) bedöms lämpliga, ordination av
PCI-operatör. Kontraindikationer för långtidsbehandling med Efient
är tidigare genomgången TIA/CVS. Efient bedöms även olämpligt
vid ålder >75 år eller vikt <60 kg.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
19 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Hos patienter med ökad blödningsbenägenhet ska risk/nytta avvägas noggrant vid val av trombocythämning och behandlingsduration. Som stöd för
värdering av blödningsrisk kan CRUSADE-score användas:
http://www.crusadebleedingscore.org/#
Samråd med Länsjour cardiologi eller PCI-operatör vid behov.
Byte mellan olika trombocythämmare:



Vid skifte från Plavix (clopidogrel) till Brilique (ticarelor) eller Efient (prasugrel): Ladda som vanligt med Brilique 180 mg eller Efient
60 mg. Risken finns att patienten är hypo-/non-responder på Plavix.
Vid skifte från Brilique till Efient eller Plavix: Ladda med 60 mg
Efient eller 300 – 600 mg Plavix, sistnämnda dosering beroende på
samlad blödningsrisk och uppskattad risk för stenttrombos. Laddningsförfarandet behövs eftersom Brilique har relativt kort halveringstid och patienten kan riskera ett glapp i trombocythämmande
effekt innan steady state med Efient/Plavix inträtt.
Vid skifte från Efient till Brilique eller Plavix: Laddning behövs
vanligen ej, starta med underhållsdos. Detta eftersom Efient har så
lång effektduration att man bedömer att steady state med Brilique/Plavix uppnås innan Efient-effekten klingat av.
Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i
kranskärl bör ha ”trippelterapi” med Trombyl,
Plavix (clopidogrel) och Waran, följande är en
grundläggande rekommendation:


Bare-metal stent (BMS): Trombyl 75 mg x1 och Plavix (clopidogrel)
75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 – 2,5 under 2 månader,
därefter Trombyl 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 – 2,5
under 4 månader, därefter singelbehandling med Waran med ordinarie INR-intervall. Behandlingstiden med Trombyl kan i vissa fall
behöva förlängas, avgörs av PCI-operatör.
Drug eluting stent (DES): undviks i det längsta hos Waranbehandlade patienter, används i nödfall i mkt långa/komplexa
lesioner med hög risk för restenos/stenttrombos. I dess fall ges
Trombyl 75 mg x1 och Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 och Waran
med INR-intervall 2,0 – 2,5 under minst 6 månader, därefter singelbehandling med Waran med ordinarie INR-intervall. Behandlingstiden med Trombyl kan i vissa fall behöva förlängas, avgörs av PCIoperatör.
Ovanstående är en grundläggande rekommendation, behandlingen kan dock
behöva anpassas individuellt utifrån avvägningen trombosrisk/blödningsrisk
(beroende på tex kranskärlslesionernas komplexitet, stentlängd/-diameter,
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
20 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
tecken på bristande effekt av trombocythämmare, diabetes, njursjukdom,
anemi etc). PCI-operatörens ordination kan således skilja sig från den grundläggande rekommendationen.
Patienter med ”trippelterapi” skall följas kontinuerligt avseende compliance,
INR-stabilitet (tätare INR-kontroller rekommenderas), blodtrycksläge, blödningsrisk och cardiovaskulär risk; omprövning av terapin kan vara nödvändig.
Patienter bosatta i Luleå/Boden-området ska efter PCI följas via Waranmottagningen på Sunderby sjukhus, detta för att fånga upp de patienter som ska
genomgå operativa åtgärder och därigenom bli föremål för tillfällig Waranutsättning:
OBS: PCI-behandlade patienter som ej längre står på ASA el Plavix
(clopidogrel) skall vid ev Waran-utsättning (även tillfällig) insättas på ASA
för att undvika livshotande stent-trombos!
Omeprazol bör ges till alla patienter med ”trippelterapi” för att minska risken
för gastrointestinal blödning. Efient el Brilique bör ej kombineras med Waran.
PCI-behandlade patienter som ska genomgå
kirurgiska ingrepp
Dessa patienter ska värderas individuellt avseende cardiovaskulär risk och
trombocythämningens nytta kontra blödningsrisk vid ingreppet.
Det operativa traumat innebär en ökad inflammatorisk aktivitet
/trombogenicitet och därigenom risk för akuta kranskärlskomplikationer inkluderande tromboser i inkomplett endotelialiserade stent. Läkningstiden
efter PCI, stent-typ och –lokalisation är faktorer som delvis styr risken med
utsättning av Plavix (clopidogrel)/Brilique/Efient. Trombyl bör ej utsättas
över huvud taget. Har patienten erhållit ett DES bör behandlingen med
Plavix (clopidogrel)/Brilique/Efient bibehållas minst 6 månader efter PCI,
för bare-metal-stent gäller absolut minimum 1 månads läkningstid. Kortare
behandlingstider än ovanstående innebär risk för peroperativ stenttrombos
med potentiellt dödlig utgång.
Även om ovanstående minimerade behandlingstider följs innebär alltid förtida utsättning av Plavix (clopidogrel)/Brilique/Efient hos en PCI-behandlad
patient ökad risk för akut coronart syndrom vilket bör vägas mot angelägenhetsgraden i det kirurgiska ingreppet.
OBS: Waran-behandlade patienter som tidigare genomgått PCI men ej
längre står på ASA el Plavix (clopidogrel) skall vid preoperativ Waranutsättning tillfälligt insättas på ASA för att undvika livshotande stenttrombos!
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
21 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Anemi vid kranskärlssjukdom
Akut eller kronisk anemi kan orsaka försämrad angina pectoris eller utlösa
akut myocardskada. Orsaken till anemin bör kartläggas parallellt med utredning och behandling av kranskärlssjukdomen.
Vid blödning efter insättning av trombocythämning och lågmolekylärt heparin måste risken med blödningen vägas mot risken att sätta ut behandlingen.
Vid akut coronart syndrom prioriteras i första hand trombocythämningen
men detta avvägs i varje enskilt fall.
Blodtransfusion vid akut coronart syndrom är kopplat till sämre prognos
oberoende av blödningsgrad. Nya riktlinjer avråder därför från transfusion
hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi vid hemoglobin >80 g/l. Vid allvarlig blödning eller tecken på pågående
ischemi/sviktande cirkulation bör dock blodtransfusion övervägas vid Hb
<100 g/l.
Eftervård vid akut kranskärlssjukdom
Hemodynamiskt stabila patienter utan pågående smärtor eller ischemitecken
mobiliseras snarast. Efter revaskularisering (PCI) och ett fortsatt okomplicerat förlopp kan patienten utskrivas efter totalt 3-5 vårddygn. Under vårdtiden
fortsätter den kontinuerliga riskvärderingen och sekundärprevention initieras.
Riskvärdering
Vid riskvärdering bör förekomst av vänsterkammardysfunktion/hjärtsvikt,
kvarvarande ischemi och arytmibenägenhet bedömas. Ju fler riskfaktorer
som identifieras, desto noggrannare bör den polikliniska uppföljningen av
patienten planeras.
Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion
Patienter med akut kranskärlssjukdom ska under vårdtiden genomgå ekokardiografi för bedömning av vänsterkammarfunktion, vitier, ev mural tromb,
aneurysm el pericardexsudat.
Hos alla patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion ska långtidsbehandling med ACE-hämmare och betablockare insättas, ev avsteg från detta motiveras i epikrisen. Inom ramen för uppföljningen ska primär-profylaktisk
ICD övervägas, se nedan.
Kvarvarande angina/ischemi
Vid tecken på kvarvarande ischemi i form av återkommande bröstsmärta/dyspné av misstänkt ischemisk genes eller vid tecken till ischemi på
arbetsprov övervägs koronarangiografi.
Vid kvarstående signifikanta koronarstenoser efter akut/subakut PCI bör antianginös farmakologisk behandling upptitreras och utvärderas innan nytt
invasivt ingrepp (PCI/CABG) planeras.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
22 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Hjärtarytmi
Om signifikant ventrikulär arytmibenägenhet ses >48 tim efter infarkt: uteslut/behandla ev svikt, ischemi, proarytmi, K- och Mg-brist. Optimera sviktbehandlingen och betablockaddos.
Vid VF/ihållande VT >48 timmar efter infarktinsjuknandet finns indikation
för ICD.
Vid icke-ihållande VT och vänsterkammadysfunktion ska ICD övervägas (se
arytmikapitlet).
Primärprofylaktisk ICD
Hos patienter med ekocardiografiskt verifierad EF <35 % och NYHA klass
II-III trots medicinskt optimal behandling minst 40 dagar efter hjärtinfarkt,
finns indikation för primärprofylaktisk ICD. Patienter med nedsatt systolisk
vänsterkammarfunktion under vårdtiden ska därför efter adekvat sviktbehandling genomgå ny ekokardiografi vid uppföljande polikliniskt återbesök
(se arytmikapitlet).
Profylax mot tromboser och kardiella embolier
Lågmolekylärt heparin (Arixtra vid akut coronart syndrom alt Innohep i övriga fall) ges under vårdtiden tills patienten är fullt mobiliserad. Patient med
temporär pacemaker ska också erhålla trombosprofylax.
Sekundärprevention
En god sekundärprevention har på sikt stora effekter på morbiditet och mortalitet. Under vårdtiden görs strukturerad genomgång av patientens riskfaktorer och råd ges avseende livstilsförändringar. Patienten erhåller information om hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom, de främsta riskfaktorerna och betydelsen av medicinering, rökstopp, livsstilsförändringar samt erbjudande om
deltagande i sekundärpreventiva program.
Sekundärpreventiva målsättningar






Rökstopp: den enskilt viktigaste målsättningen. Motiverande
samtal har stor effekt. Remiss för rökavänjning inom primärvården vid behov.
LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller 50% reduktion från utgångsvärdet.
Blodtryck: <140/85 mm Hg (gäller vid samtidig diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt/kärlrisk såsom vid genomgången stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom. Vid okomplicerad hypertoni är målblodtrycket
<140/90 mm Hg.).
Om diabetes: HbA1c <6,0 %, motsvarar 52 mmol/L.
Fysisk aktivitet: >30 min motion dagligen.
Kost: minskad mängd mättat fett, ökad konsumption av fisk,
frukt och grönt, fiberrika livsmedel och fullkornsprodukter.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
23 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Läkemedel vid utskrivning
Patienter som utskrivs efter akut kranskärlssjukdom ska i frånvaro av kontraindikationer ha 6 hjärtfarmaka eller en tydlig motivering till varför så inte är
fallet:
1. Trombyl
2. Plavix (clopidogrel), Brilique eller Efient
3. Betablockad.
4. Statin.
5. ACE-hämmare (särskilt vid riskkriterier).
6. Nitroglycerin, kortverkande vb.
Perimyokardit
Allmänt
Akut eller kronisk inflammation i hjärtsäcken och/eller myokardiet. Akut
perikardit är torr, fibrinös eller exsudativ. I det senare fallet kan inflammationen kompliceras av hjärttamponad. Vanligaste orsaken till akut perimyokardit är virusinfektion. Andra orsaker är perikardretning efter akut hjärtinfarkt, autoimmun process efter CABG eller sent efter hjärtinfarkt, akut bakterieinfektion, kollagenos, thoraxtrauma eller njursvikt, tumörer i eller intill
hjärtsäcken (vanligaste orsaken vid stora mängder perikardvätska). Akut
tamponad förekommer som sällsynt komplikation till PCI, andra kateterburna ingrepp eller pacemakerimplantationer.
Anamnes och status:
Insjuknandet föregås ofta av feber och allmän sjukdomskänsla. Typisk
retrosternal andningskorrelerad bröstsmärta, ev lägeskorrelation. Gnidningsbiljud vid auskultation, ev takykardi.
Vid hotande tamponad är patienten allmänpåverkad med hypotoni, fyllda
halsvener och ev ökad andningsfrekvens.
I hjärtstatus takykardi, sällan gnidningsbiljud. Systoliskt blodtryck kan
minska > 10 mmHg vid inspiration (pulsus paradoxus).
EKG
Konkava, lätta ST-höjningar i flertalet avledningar, senare tillkomst av Tvågsförändringar vid myokarditinslag.
Vid riklig mängd perikardvätska kan små utslag (low voltage) ses och någon
gång varierande QRS-amplitud (elektrisk alternans) pga ”swinging heart”.
Hjärtskademarkörer:
Förhöjda vid myokarditinslag.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
24 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Ekokardiografi:
Ofta normal vänsterkammarfunktion men ibland generell hypokinesi vid
myokardit.
Ibland perikardvätska med försvårad fyllnad av höger kammare i diastole
alternativt tamponadbild.
Serologisk utredning:
Sällan indicerad.
Lungröntgen:
Vid misstanke om samtidig sjukdom i lungparenkym/pleura.
MR hjärta:
Differentialdiagnostik vid oklar diagnos.
Behandling
Vårdnivå:
I regel inläggning för fastställande av orsak, smärtbehandling samt arytmiövervakning (åtminstone första dygnet). Vid tamponadrisk bör patienten vårdas på hjärtintensivavdelning. Opåverkad, smärtfri patient med normal EF
fordrar ej förlängd sjukhusvård.
Läkemedel:
Smärtstillande (ASA eller NSAID i fulldos). Vid autoimmun eller recidiverande perikardit ges steroider alternativt Kolkicin.
Hotande tamponad:
Akut perikardiocentes (röntgen- eller ultraljudsledd). Intravenös vätska kan
ges i tryckhöjande syfte. Undvik diuretika.
Uppföljning:
Återbesök med föregående ekokardiografi och arbetsprov efter 4 – 5 veckor.
Sjukskrivning i 1 – 2 veckor i okomplicerade fall. Vid tecken till myokardit
ska patienten undvika kraftigare fysisk ansträngning närmaste månaden.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
25 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Hjärtsvikt
Akut vänsterkammarsvikt/lungödem
Orsak







Symptom





Fynd











Ofta akut ischemisk hjärtsjukdom. Inte regelmässigt övervätskade.
Försämring av kronisk hjärtsvikt t ex p g a bristande compliance
eller infektion, ev dekompensation med övervätskning.
Arytmi, t ex förmaksflimmer
Klaffhaveri/klaffel t ex papillarmuskelruptur, endocardit
Hjärtmuskelsjukdom t ex myocardit, cardiomyopati
Tamponad
Icke-cardiella orsaker t ex hyperton kris, njursvikt, sepsis,
lungemboli, aortadissektion
Vilodyspné, effortdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné
Hosta
Ångest
Bröstsmärtor
Hjärtklappning, palpitationer
Blekhet, kall hud, cyanos.
Tachypné
Tachycardi
Tredje hjärtton
Fuktiga lungrassel, förlängt expirium, rhonki (asthma cardiale)
Skummande andning vid lungödem
Halsvenstas
Perifera ödem kan finnas, men saknas ofta.
Vida kärl på lungröntgen
Ischemi/infarkt på EKG
Nedsatt vänsterkammarfunktion på ultraljud hjärta
Behandling
1. Halvsittande patient.
2. 2-5 l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är
kontraindicerat p g a manifest CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera
blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention.
3. Behandla bakomliggande orsak.
a. Lungödem stärker indikation för trombolys/primär PCI.
b. Digoxin 0,5mg + 0,25 mg iv eller elkonvertering vid snabbt förmaksflimmer/fladder.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
26 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
4. CPAP tryck 5-10 cmH2O. Försiktighet om systoliskt BT <90
mmHg. Ge ev. morfin iv om pat. har svårt att tolerera masken.
5. Morfin 2,5-5 mg iv vid svår dyspné, smärtor eller ångest. Upprepas
vid behov.
6. Furosemid iv 20-80 mg. Upprepas vid behov eller ges som infusion,
5-40 mg/h. Sätt urinkateter.
7. Nitroglycerin, sublingualt eller buckalt kan ges om systoliskt blodtryck >90 mmHg. Upprepas vid behov. Ev. infusion, se läkemedelsdel.
8. Inotropt stöd om systoliskt blodtryck < 90 mmHg, oligouri/anuri,
konfusion. (ges på HIA/IVA)
a. Simdax, se läkemedelsdel
b. Dobutrex, initialt 2,5-15 mikrogram/kg/min iv.
c. Noradrenalin initialt 0,03-0,5 mikrogram/kg/min om ingen effekt
av Dobutrex eller om Simdax ger blodtrycksfall (ses ibland, särskilt
vid dålig perifer kärlfyllnad).
Riktlinjer för behandling av stabil hjärtsvikt finns på läkemedelsverkets hemsida: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/hjartsvikt.pdf
Akut högerkammarsvikt
Orsak
 Diafragmal hjärtinfarkt med engagemang av höger kammare.
 Lungemboli
 Klaffel t ex dekompenserad högerkammarsvikt till följd av mitralis
stenos eller pulmonalis stenos
 Pulmonell hypertension, primär eller sekundär till ex lungsjukdom
 Akut VSD, oftast efter hjärtinfarkt
Symptom/fynd
 Hypotension, i avsaknad av tecken på lungstas
 Halsvenstas
 Halsvenspulsation vid tricuspidalis insufficiens




EKG med misstanke om högerkammarinfarkt eller lungemboli
Systoliskt blåsljud längs höger sternalkant
Hypoxi vid lungemboli, ta blodgas
Nedsatt höger kammarfunktion på ultraljud hjärta
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
27 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Behandling
1. Behandla underliggande orsak t ex primär PCI/trombolys vid
akut hjärtinfarkt. Heparininfusion eller Innohep s.c. vid misstanke om lungemboli, snabb DT thorax. Överväg trombolys.
2. 2-5 l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är
kontraindicerat p g a CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention.
3. Initialt snabb vätsketillförsel i.v.250 ml Natriumklorid 0,9% på
15 min, upprepas under noggrann övervakning tills klinisk effekt uppnås. Om patienten börjar te sig lungstasad med ökande
andningsfrekvens och fallande saturation avbryts infusionen.
Vid sekundär lungstas p g a övervätskning kan man prova
CPAP.
4. Eventuellt inotropa läkemedel
5. Simdax eventuellt i kombination med Noradrenalin om hypotoni
hos välhydrerad patient.
6. Aortaballongpump
7. Försiktighet med vasodilaterare t ex nitroglycerin, morfin, ACEhämmare och diuretika och mekanisk ventilation.
Cardiogen chock
Orsak:








Akut hjärtinfarkt vanligast
Akut mitralinsufficiens, t ex chordaruptur, eller akut aortainsufficiens
Kammarruptur
Akut cardiomyopati
Akut myocardit
Tachy-/bradyarytmier
Icke-cardiella orsaker: lungemboli, pneumothorax, tamponad
Diffrentialdiagoser: sepsis, anafylaxi, blödning
Symptom/fynd/undersökningar
 Systoliskt blodtryck < 90 mmHg
 Nedsatt vävnadsperfusion
o
Konfusion, påverkat medvetande
o
Urinproduktion < 0,5 ml/kg/h, sätt kateter för timdiures
o
Kall periferi
 Ta blodgas för att kontrollera syremättnad och syra/basstatus
 Ta ekg för diagnostik av ischemi och arytmi
 Viktigt med snabbt ultraljud hjärta
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
28 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Behandling:
1. Höj fotändan på sängen.
2. 2-5 l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är
kontraindicerat p g a manifest CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera
blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention.
3. Initialt snabb vätsketillförsel i.v. 250 ml Natriumklorid 0,9% på 15
min, upprepas under noggrann övervakning tills klinisk effekt uppnås. Om patienten börjar te sig lungstasad med ökande andningsfrekvens och fallande saturation avbryts infusionen.
4. Inotropt stöd (ges på HIA/IVA)
a. Simdax se läkemedelsdel
b. Dobutrex, initialt 2,5-15 mikrogram/kg/min iv.
c. Noradrenalin initialt 0,03-0,5 mikrogram/kg/min om ingen effekt
av vätska och Dobutrex.
5. Aortaballongpump. HIA/IVA.
Det är viktigt att snarast behandla den utlösande orsaken:





Trombolys/primär PCI vid STEMI
Atropin 1 mg, upprepas upp till 3 gånger, Isoprenalin initialt
0,01 mikrogram/kg/min och/eller extern pacemaker vid
bradycardi.
Akut elkonvertering vid tachyarytmi.
Ultraljudvägledd pericardtappning vid tamponad.
Omedelbar kontakt med thoraxkirurgen i Umeå tel 090-7850000
vid akut strukturellt hjärtfel t ex klaffel, kammarruptur eller
chordaruptur
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
29 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Arytmier
Bradyarytmier
Akut behandling vid cirkulatorisk påverkan
1. Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv, kan upprepas.
2. Inf Isoprenalin enl läkemedels PM –obs risk för ventrikulära arytmier..
3. Pacemakerbehandling- extern/temporär/intravenös.
4. Utsätt läkemedel som kan ge bradykardi- betablockerare, digitalis,
icke kärlselektiva kalciumblockerare (tex Cardizem el Isoptin).
Sinusbradykardi/sinus arrest/sjuk sinusknuta
Definition:
Sinusrytm med frekvens <40/min och/eller sinus arrest (asystoliutan Pvågor) >2.5 sek vanligtvis patologiskt i frånvaro av låg ålder/vältränad person. Sinusbradykardi är vanligt vid inferior infarkt och som effekt av vissa
hjärtläkemedel.
Ca 50 % av patienter med sjuk sinusknuta har associerade fömaksarrytmier,
framför allt FF, så kallat takybrady syndrom. Dessa patienter löper ökad risk
att utveckla stroke samt permanent FF.Akut behandling: se ovan.
Behandling:
Behov av pacemakerbehandling styrs av symptomgrad. Patienter med svimning eller yrselsymptom orsakade av sinusknutesjukdom behandlas med
permanent pacemaker. Vid takybrady syndrom med FF tas ställning till antikoagulationsbehandling. Obs! var försiktig med negativt kronotropa läkemedel till patienter med sjuk sinusknuta utan pacemakerbehandling.
AV block I
Definition:
PQ tid >0.22 s Kan ses som effekt av medicinering som påverkar AV-noden
exempelvis betablockerare, digoxin och icke kärlselektiva kalciumblockerare. Kan ge ofördelaktig hemodynamik om extremt lång PQ-tid, ca 0.30 s
Behandling:
Ingen specifik.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
30 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
AV block II typ I
Definition:
Successiv förlängning av överledningen med bortfall av QRS-komplex.
Akut behandling:
se ovan. Överväg telemetriövervakning.
Behandling:
Kan vara normalt hos yngre vältränade i vila, då ingen åtgärd. Hos medelålders eller äldre tas ställning till permanent pacemakersystem (DDD).
AV block II typ II
Definition:
Bortfall av QRS-komplex utan föregående förlängning av överledningen.
Akut behandling:
se ovan. Patienten ska telemetriövervakas.
Behandling:
Pacemakerbehandling (DDD).
Vid diafragmal hjärtinfarkt kan AV II-III uppträda i akutskedet och då nästan alltid reversibelt >95 %, behandling med permanent pacemaker är sällan
indicerat i dessa fall.
AV block III totalblock
Definition:
Bradykardi med dissociation mellan förmaks- och kammarrytm.
Akut behandling:
se ovan. Patienten ska telemetriöervakas.
Behandling:
Pacemakerbehandling (DDD).
Läkemedel som digitalis, betablockerare och icke kärlselektiva Kalciumblockerare kan ge störningar i AV överledningen som ofta är reversibla men
indikerar en permanent nedsättning av AV-överledningen varför behandling
med pacemaker bör övervägas. Vid diafragmal hjärtinfarkt kan AV II–III
uppträda i akutskedet och då nästan alltid reversibelt, behandling med permanent pacemaker är sällan indicerat i dessa fall.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
31 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Bifascikulärt block
Definition:
 Alternativ 1: Västersidigt skänkelblock.
 Alternativ 2: Högersidigt skänkelblock + främre fascikelblock (vänsterställdelaxel + neg QRS i II + III).
 Alternativ 3: Högersidigt skänkelblock + bakre fascikelblock (högerställd elaxel + neg QRS i I).
Behandling:
Asymtomatisk- ej indikation för pacemaker. Om kombinerat med synkopetelemetriövervakning och ställningstagande till pacemakerbehandling.
Extraslag
SVES (smala extraslag):
Förekommer hos alla. Ingen specifik behandling.
VES (breda extraslag)
Förekommer hos alla. Patologiskt vid >10 VES/timme. Betraktas ofta som
godartat om antalet minskar vid fysisk ansträngning. Om antalet ökar vid
ansträngning kan det vara uttryck för underliggande hjärtsjukdom, t ex
ischemi. Överväg koronarutredning. Farmakologisk reduktion av VES ger ej
säkert förbättrad prognos. I första hand ingen farmakologisk behandling
men vid uttalade symtom kan behandling med betablockad övervägas.
Förmakstakycardier
Förmaksflimmer (FF)
Definition:
Oregelbunden hjärtrytm utan P-vågor.
Vanligaste rytmrubbningen i den vuxna befolkningen, förekommer hos ca 5
% hos individer >65 år. Innebär ökad risk för stroke, hjärtsvikt samt ökad
mortalitet.
Etiologi och riskfaktorer:
 Thyreotoxikos
 Hypertoni
 Lungsjukdom
 Hjärtsvikt
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
32 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0



Alkohol
Akut infektion
Vitier
Utredning:
Kemlab: (Hb, Na, K, kreatinin, CRP, P-glukos, TSH, T4).
Fys lab: Ekokardiografi (förmaksstorlek, signifikanta klaff-fel, vänsterkammarfunktion och dimensioner), HOLTER-ekg eller arbetsprov för värdering
av frekvensreglering.
OBS! Se till att FF patienterna har adekvat behandling av sin hypertoni och
hjärtsvikt. RAAS-blockad kan ha god flimmerprofylaktisk effekt.
Frekvensreglering av FF
Akut behandling:
 Betablockad (Seloken) Inj 1mg/ml. 5 mg iv kan upprepas var 5:e
minut till max 15 mg.
 Digoxin iv, tex 0,5 + 0,25 + 0,25 mg iv med ca 3 tim mellan doserna. Främst vid hjärtsvikt och snabbt FF.
 Alternativ till betablockad : Isoptin (verapamil) iv (cave hjärtsvikt).


Furosemid 40 mg iv om hjärtsvikt.
Cordarone (amiodaron) infusion i undantagsfall
Peroral behandling:
 T Betablockare (tex metoprolol 50-100 mg x1 eller bisoprolol 5-10
mg x1).
 Icke kärlselektiva calciumblockerare Ex T Verapamil ( Isoptin retard ) 120-240 mg x1
 T Digoxin 0,13-0,25 mg x1 effekt framförallt i vila, främst till patienter med hjärtsvikt.
Cordarone används i undantagsfall
Antitrombotisk behandling vid FF
Risken för tromboembolism ska alltid vägas mot blödningsrisken i varje enskilt fall.
Patientens tromboemboliska risk graderas enligt ”CHA2DS2-VASc” score
nedan (gäller både paroxysmalt och permanent FF):
 Hjärtsvikt 1 p
 Hypertoni 1 p
 Ålder >75 år. 2 p
 Diabetes mellitus 1 p
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
33 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0




Stroke/TIA/tromboemolism 2 p
Kärlsjukdom 1 p
Ålder 65-74 år 1 p
Kvinnligt kön 1 p
Behandling:
Waran bör ges till patienter med FF och ≥2 poäng enligt ”CHA2DS2-VASc”
score. Optimalt terapeutiskt intervall PK-INR 2,0 – 3,0 ger ca 60 –70 %
minskad risk för stroke. Även vid 1 poäng enligt ”CHA2DS2-VASc” är Waran förstahandsalternativ, ASA kan dock erbjudas istället när Waranbehandling är olämplig. ASA ≥75 mg/dag ger ca 20 % reduktion av strokerisk. Patienter utan riskfaktorer enligt ”CHA2DS2-VASc” behöver i regel ej
ASA-behandling utifrån indikationen förmaksflimmer, men med beaktande
av total cardiovaskulär sjukdomsbild kan ASA ändå vara aktuellt i utvalda
fall.
Riskfaktorer för allvarlig blödning:
Förhöjda eller svängande PK-INR värden, bristande compliance, risk för
fallskador, annan farmakologisk behandling som interagerar med Waran,
lever/njursvikt, tidigare blödning m fl. En eller flera av dessa riskfaktorer
kan innebära att riskerna med Waran-behandling överväger den potentiella
nyttan.
Alternativ till Waran, nya orala antikoagulantia – ”NOAK”
Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) och Eliquis (apixaban) är nu
godkända att använda som alternativ till Waran som tromboembolisk profylax vid förmaksflimmer. Konsensus angående hur dessa läkemedel ska användas inom NLL saknas i dagsläget. Generellt kan sägas att dessa läkemedel kräver god compliance pga kortare effektduration. Även om graden av
antikoagulation inte kan/behöver följas rekommenderas regelbunden uppföljning av njur/leverfunktion, blödningsrisk och följsamhet i behandlingen.
Antidot för reversering av antikoagulativ effekt saknas, vid akuta blödningsproblem kontaktas Koagulationsjour KS. Vid planerad kirurgi bör Xarelto/Eliquis utsättas 24-48 tim före ingreppet beroende på uppskattad blödningsrisk vid operationen. Pradaxa bör utsättas 24-96 tim före planerad operation, intervallet beror dels på uppskattad blödningsrisk vid operationen, dels
på patientens njurfunktion. Se ESC/EHRA:s guidelines för detaljer:
http://www.escardio.org/communities/EHRA/publications/novel-oralanticoagulants-for-atrial-fibrillation/Pages/welcome.aspx
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
34 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Paroxysmalt FF
Defintion:
Spontan debut, spontant omslag inom 7 dagar
Minst 50 % av nydebuterade FF spontankonverterar inom 24 timmar. Vagalt flimmer utlöses av bradykardi, oftast nattetid hos yngre män.
Behandling:
Avstå från betablockad vid vagalt FF.
Läkemedelsbehandling: Vid symtomatiskt FF ges farmakologisk frekvensreglering (se ovan). Vid uttalat symtomatiskt FF överväges profylax med
Tambocor (flecainide) + betablockerare till patient utan ischemisk kranskärlssjukdom eller annan strukturell hjärttsjukdom. Sotalol eller Durbis
(disopyramid) kan vara aktuellt till utvalda patienter. Multaq ( dronedarone)
med bättre biverkningsprofil och minskad halveringstid jämfört med
Cordarone som kan övervägas i särskilda fall.
Invasiv behandling:
Om terapisvikt hos patient med uttalade symtom och adekvat antiarytmikabehandling enligt ovan – överväg remiss för flimmerablation. Thoraxkirurgi
(Maze eller kryoablation) kan övervägas vid samtidig hjärttkirugi, särskilt
om tromboemboliprofylax ej är möjligt.
Persisterande FF
Kräver konvertering för att återupprätta sinusrytm.
Frekvensreglering:
Se ovan.
Konvertering:
1. Som huvudregel gäller att endast patienter med symtomgivande FF
kommer ifråga för elkonvertering. Konvertering till sinusrytm vid
asymtomatiskt FF har låg prioritet. Kan övervägas vid nedsatt västerkammarfunktion med syfte att förbättra kammarfunktionen. Behandla underliggande orsaker.
2. Om patienten har långt mellan symtomgivande attacker kan upprepad elkonvertering vara en acceptabel behandlingsform. Om snabbt
recidiv trots antiarytmika, överväg istället adekvat frekvensreglering.
a. Vid FF <48 timmar – konvertering kan göras utan föregående AK behandling.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
35 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
b. Om FF >48 timmar – Waranbehandla med terapeutiskt PKINR minst 3 veckor före och minst 4 veckor efter konvertering,
alternativt tillsvidare behandling vid uppfyllda riskkriterier enligt ”CHA2DS2-VASc” score ovan.
Risk för stroke om ej AK ca 5 %, med AK ca 0.8 %.
3. Vid snabbt överlett FF med akut ischemi eller hemodynamisk påverkan kan elkonvertering göras oavsett duration. Behandling med
heparin/ LMWH och Waran inleds snarast, heparin/LMWH tills man
uppnått terapeutiskt PK-INR.
Profylax efter konvertering för att undvika recidiv:
1. Metoprolol/Bisoprolol
2. Andra antiarytmika såsom Tambocor (i kombination med betablockad), Sotalol, Cordarone, Multaq eller Durbis kan ges i samråd med
kardiolog.
3. Om recidiv av FF ses trots ovanstående hos uttalat symtomatisk patient trots adekvat antiarytmika, överväg flimmerablation eller Maze.
Tänk på att RAAS-blockad ofta har en god recidivprofylaktisk effekt,
särskilt vid förekomst av hypertoni och/eller hjärtsvikt.
Permanent FF
Definition:
Sinusrytm kan ej längre återupprättas
Behandlingsmål:
frekvensreglering till ca 80/ min i vilopuls. Ca 20–25 % av patienter med
permanent FF har nedsatt vänsterkammarfunktion. Denna kan vara reversibel med adekvat frekvensreglering. Frekvensreglering: Se ovan.
Förmaksfladder
Definition:
Regelbunden förmaksrytm ca 250 –350/min med regelbunden eller oregelbunden blockering. Ofta 2:1 blockering med typiska sågtandsformade pvågor. Betingas av stor reentryslinga i förmaket. Kan vara paroxysmal, persisterande eller permanent. Vid osäker diagnos, gör esofagus-EKG.
Antitrombotisk behandling:
se FF
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
36 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Behandling:
se FF. Varning för oblockerat fladder som kan leda till hög kammarfrekvens.
Försiktighet med Tambocor (flecainide).
Obs! bromsa i AV-noden med Seloken/Isoptin eller Digoxin. Ablation vid
förmaksfladder ger bot i >90 % av fallen. Överväg ablation tidigt.
Övriga förmakstakykardier
Sinustakykardi
Ofta sekundärt till annan sjukdom. Ökat hjärtmuskelarbete och syrebehov
Kan öka risken för hjärtmuskelskada.
 Behandla bakomliggande orsak såsom hjärtsvikt, chock, hypovolemi, anemi, smärta, oro och feber. Lungemboli och tyreotoxikos är
också vanliga och behandlingskrävande differentialdiagnoser.
 Ge Furosemid om hjärtsvikt.

Hjärtfrekvensen kan minskas med betablockad iv eller po.
Supraventrikulära återkopplingstakykardier
Oftast AV-nodsberoende takykardier, då AV-noden är del av den elektriska
reentrykretsen. Vanligen abrupt början och slut på arytmin.
AVNRT:
Extra elektrisk bana i AV-noden. Skapar rundgång i AV-noden pga att ena
skänkeln (i AV-noden) har kortare absolut refraktärperiod än den andra.Ger
smal regelbunden takykardi 120 –280/min.
Diagnostik:
överväg esofagus-EKG vid ingen eller lätt till måttlig cirkulatorisk påverkan.
Vid esophagus ekg noteras kort RP- intervall,<70 ms (se oesofagusekg.)
Akut behandling:
1. Vagal stimulering som t ex karotistryck, krystning etc.
2. Inj Adenosin 5 mg/ml, 1,2, samt ev 3 ml iv (informera patienten i
förväg om Adenosinbiverkningar- övergående sveda i bröstet och
dyspne ). Obs! Kort halveringstid. Ger ibland totalblock innan sinusomslag. Dokumentera om möjligt EKG utskrift under adenosininjektionen.
3. Inj Seloken 1 mg/ml 5-10 ml iv.
4. Elkonvertering om ovanstående ej givit effekt eller vid hemodynamisk påverkan.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
37 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Permanent behandling:
Beroende på grad av symtom och patientens önskan kan man överväga exspektans, läkemedelsbehandling med betablockad (alt kalciumblockerare vid
AVNRT) alternativt remiss för ställningstagande till ablation, särskilt vid
frekventa eller oacceptabla besvär för patienten.
Wolff-Parkinson-White (WPW):
Extra elektrisk bana utanför AV-noden, ofta lokaliserad mellan vänster förmak och vänster kammare. 2/3 har normalt EKG under sinusrytm (ortodrom/concealed) men 1/3 har preexcitation med typisk deltavåg ( antedrom
/overt). Deltavågen kan förstärkas av Adenosin iv. Ger vanligen smal regelbunden takykardi (överledning nedåt via AV-noden) men i sällsynta fall kan
takykardin vara breddökad (överledning ned till kammaren via extrabanan).
Preexciterat förmaksflimmer (överledning av FF via den accessoriska banan) Kan övergå i en kammartakykardi/kammarflimmer.
Diagnostik: Esofagus-EKG visar lång RP-intervall (>70 ms men överstiger
ej mittpunkten mellan två QRS komplex). Viloekg kan i vissa fall visa
deltavåg.
Akut Behandling: Se AVNRT.
VARNING! Undvik kalciumblockerare och digoxin vid preexcitation. Preexciterat FF kan övergå i kammarflimmer om man ger läkemedel som bromsar i AV-noden! Betrakta alltid oregelbunden breddökad rytm som preexciterat FF tills motsatsen är bevisad! Om tveksamhet- elkonvertera istället för att
använda läkemedel.
Permanent behandling: Vid symtomgivande WPW-syndrom rekommenderas
ablation, annars samma som vid AVNRT. Asymtomatiskt WPW remitteras
till arytmikunnig person.
WPW- indelas i ;
1. Antedrom / Antegrad/overt
Patofysiologi: Impulsen leds via extrabanan ner i kamrarna och uppåt,
skapande de breda komplexen.
Karakteristika: Deltavåg vid grundrytm, RP > 70ms, ger breda takykardier (liknande VT).
Behandling: Adenosin. Kontraindikation: Digitalis och Calciumhämmare.
2. Ortodrom / Concealed/dolt
Patofysiologi: Impulsen leds via retledningssystemet ner i kamrarna
och uppåt via extrabanan, vilket ger smala komplex.
Karakteristika: Ingen deltavåg vid grundrytm, RP > 70ms, ger smala
tackykardier.
Behandling: Adenosin. Kontraindikation med Digitalis och Calciumhämmare.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
38 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Ektopiska förmakstakykardier
Utgår från förmaken men använder ej AV-noden som del i takykardin. Såväl
reentrymekanismer inom förmaken som ökad automaticitet förekommer.
Förmaksfrekvensen ligger ofta kring 160 –180/min men pga blockering i
AV-noden ofta lägre kammarfrekvens 120 –160/min. Oftast inte lika abrupt
start som vid AVNRT/WPW. Vid injektion med Adenosin ses endast övergående AV-block men takykardin bryts ej.
Akut behandling: Frekvensreglering med exempelvis iv/po betablockad alternativt elkonvertering
Permanent behandling: Ablation framgångsrikt i ca 80 – 90 %.
Kammartakykardier
Ventrikeltakycardi-VT
Breddökad regelbunden takykardi med likartade kammarkomplex (monomorf).
Korta episoder av VT (3 –10 VES i följd) Är vanligt under de första 48 timmarna efter akut infarkt och motiverar ej antiarytmisk behandling. Betablockad i tidigt infarktskede minskar risken för allvarliga arytmier.
Uteslut tänkbara orsaker: ischemi, elektrolytrubbningar eller Läkemedelsutlöst arytmi. Längre VT är potentiellt livshotande, kan övergå i kammarflimmer!
Differentialdiagnos: Skänkelblockerad supraventrikulär takykardi eller preexciterad SVT. Om osäkerhet: att behandla som VT är aldrig fel!
CAVE Isoptin (verapamil)!
Om patienten är relativt opåverkad kan förfinad diagnostik genomföras med
esofagus-EKG.
Faktorer som talar för VT:
 80 % av alla breddökade takykardier är VT.
 Bryts ej av Adenosin.
 QRS bredd oftast >140 (-160) msek.
 Underliggande ischemisk hjärtsjukdom.
 AV dissociation mellan förmak och kammare (svårt att se utan
esofagus-ekg) är patognomont för VT, dock förekommer retrograd överledning från kammare till förmak.
 Konkordans, positiv (QRS komplex V1-V6 består av monofasisk R våg) eller negativ (QRS komplex från V1-V2 består av
monofasisk QSkomplex)
Etiologi: 70 % av alla VT har underliggande Ischemisk hjärtsjuskdom och
nedsatt EF, <40 – 45 %.
Andra orsaker är lång QT syndrom (LQTC), dilaterad kardiomyopati
(DCM), hypertrof kardiomyopati (HCM), RVOT-takykardi (höger kammares utflödestrakt), arytmogen högerkammar kardiomyopati (ARVC), fascikulär VT (smal VT), Mb Brugada (drabbas av VF), katekolaminerg VT.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
39 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Akut behandling:
 Omedelbar elkonvertering i narkos vid cirkulatoriskt påverkad
patient. Om patienten är relativt opåverkad kan förfinad diagnostik göras med esofagus-EKG.
 Överväg betablockad (ej vid bradykardiinducerad VT)
 Överväg Cordarone (ej vid bradykardiinducerad VT eller TdP) Korrigera elektrolyter vb inklusive Mg.
Upprepade och täta tillslag av ICD pga SVT/FF eller VT:
 Överväg att applicera en extern magnet och därmed temporärt
inhibera ICD (Implanterbar Cardioverter Defibrillator), naturligtvis då krav på telemetri.
 Magnet finns på akutrum 2, läkemedelsrum avd 46 samt HIA,
IVA. Se separat del ( Del 8 c- medicintekninsk utrusning).
 Reprogrammering alternativt förändring av antiarytmika är ofta
nödvändigt. Sedera patienten vid behov.
Utredning:
1. Kemlab: Uteslut akut hjärtinfarkt och elektrolytrubbning. Troponinstegring av måttlig grad kan förekomma vid ihållande snabb
arytmi eller efter hjärtstillestånd med HLR och behöver inte betyda
primär ischemisk genes till arytmin.
2. Ekg: Ischemisk hjärttsjukdom, HCM, Långt QT syndrom eller
ARVC.
3. Ekokardiografi: Vänsterkammarfunktion/EF, HCM, ARVC, vitier
och/eller volymsbelastning.
4. Koronarangiografi och ev PCI/CABG om signifikant stenos. Observera dock att undanröjande av signifikant stenos ej säkert minskar
patientens benägenhet för VT, då ett substrat (exempelvis ett ärr efter myokardskada), kan föreligga.
5. Vid VT utan underliggande strukturell hjärtsjukdom, utvidgad utredning med MR, elektrofysiologisk undersökning mm.
6. Fortsatt handläggning: Vid underliggande strukturell hjärtsjukdom
(utom akut pågående ischemi) eller hjärttstopp alternativt hemodynamisk påverkan överväges ICD behandling (sekundärprofylax)
och/eller antiarytmika, i första hand Cordarone.
Torsade de Pointes (TdP) – VT
Breddökad takykardi som vrider sig runt sin egen axel. Förorsakas ofta av
förlängd QT-tid som kan vara medfödd (sällsynt) eller förvärvad, ofta av
läkemedel. Spontanterminerar ofta men kan övergå till VF. Nedsatt vänsterkammarfunktion, kvinnligt kön, och läkemedel ökar riskfaktorer för TdP.
Viktigaste orsakerna:
 Hypokalemi
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
40 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0





Antiarytmika klass I och III
Psykofarmaka
Ett flertal andra läkemedel (se lista på www.sids.org alt
www.qtdrugs.org )
Extrem bradykardi
Vissa neurologiska sjukdomar
Akut behandling:
1. Utsätt bidragande läkemedel
2. Substituera ev lågt kalium och magnesium
3. Temporär pacing
4. Isoprenalininfusion vid förvärvat LQTS
Långsiktig behandling:
Om ingen direkt orsak kan påvisas (läkemedel etc) överväges behandling
med ICD.
Ventrikelflimmer
1. Omedelbar defibrillering enl gällande A-HLR rutin.
2. Betablockad övervägs efter VF i samband med akut hjärtinfarkt,
minskar signifikant risken för VF.
3. Revaskularisering
4. Cordarone.
Syncope
Defintion: Svimning är en tillfällig och spontant övergående kortvarig medvetandeförlust till följd av nedsatt blodflöde till hjärnan. Det är viktigt att
utreda orsakerna eftersom mortaliteten vid kardiellt orsakad svimning är 18
– 30 % under första året. Den initiala utredningen omfattar anamnes, status,
EKG samt ortostatisk test. Uteslut underliggande strukturell hjärtsjukdom
och överledningsrubbning.
Föreligger misstanke om kardiell svimning bör patienten läggas in för telemetriövervakning och ställningstagande till vidare utredning.
Vasovagal syncope
Vanligaste formen av svimning, oftast helt benign. Uppträder oftast hos
yngre och vältränade och ger BT fall och/eller bradykardi. Ofta förkänningar
med illamående och kallsvett, förekommer i vissa obehagliga situationer.
Ibland förenat med extrem bradykardi/BT fall.
Diagnostik: Kan vanligen göras genom anamnes, status och EKG. Vid
oklara fall remitteras för tilt test.
Behandling: Träning i att bemästra symtomen och undvika obehagliga situationer. Pacemaker behandling effektiv i selekterade fall med övervägande
bradykardi där frekventa svimningar,inga förkänningar och risk för trauma.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
41 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Medicinskteknisk utrustning
Elkonvertering vid förmaksflimmer – Hur gör man?
1. Inom 48 ( -72 ) h efter symtomdebut krävs ingen antikoagulation,
annars Waranbehandling med terapeutiskt PK-INR 3 veckor innan
elkonvertering
2. Patienten fastar, kontroller s-kalium, PK-INR
3. Narkos (propofol)
4. Bifasisk synkroniserad elkonvertering , starta med 50 Joule. Vid pacemaker eller ICD behandlad patient, elkonvertera alltid med anterioposterior placering av spatlarna, kontrollera pacemakerns tröskelvärde före utskrivning.
5. Ställningstagande till fortsatt antikoagulation samt arytmiprofylax
före utskrivning
Kort om pacemakerbehandling
Syfte att behandla långsam hjärtrytm och i möjligaste mån efterlikna det
normala hjärtats hemodynamik och kontraktionsmönster. Pacemaker operationen är ett litet ingrepp i lokalbedövning. Patienten kan leva ett normalt liv
med sin pacemaker.
Pacemakerkodens fyra positoner
Position 1: Var stimulerar man?
A = Förmak
V = Kammare
D = Förmak och kammare
Position 2: Var sensar man (avkänning)?
A = Förmak
V = Kammare
D = Förmak och kammare
Position 3: Hur reagerar pm på sensat slag?
I = Inhiberar
T = Triggar
D = både I och T
Position 4: Tilläggsposition
R= Rate response. Känner av aktivitet med möjlighet att öka takten vb.
Kammar pacing VVI-R:
Stimulering och avkänning i kammaren. Kontraktionsmönster i kammaren
blir oftast inte normalt. Ingen synkronisering av förmak och kammare. Frekvensen varierar med graden av aktivitet. EKG utseende som vid LBBB.
Indikation: Långsamt FF
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
42 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Förmakspacing AAI-R:
Stimulering och avkänning i förmaket. Kontraktionsmönster blir normalt i
kammaren med normala QRS komplex. Synkronisering förmak/kammare
bibehålls. Frekvensen varierar med graden av aktivitet.
Indikation: Sjuk sinusknuta utan AV-block eller breda QRS.
AV synkron pacing; DDD-R:
Stimulering och avkänning i såväl fömak som kammare. Kontraktionsmönster i kammaren blir oftast inte normalt. Synkronisering av förmak och kammare bibehålls. Frekvensen varierar med grad av aktivitet. EKG har utseende som vid LBBB.
Indikation: AV-block.
Extern pacemaker
Debribrillatorplattor kopplas på bröstkorgen. Pacing mellan dessa plattor
eftersträvas vilket kan kräva höga utamplituder och också ge obehagliga
muskelryckningar. Används då det är bråttom. Patienten sederas med Morfin, Stesolid eller Propofol.
Temporär pacemakerbehandling
Elektrod som via V jugularis läggs in i högerkammarspets och ansluts till
extern apparat där frekvens och amplitud kan varieras. Används när farmaka
sviktar antingen inför permanent pacemaker behandling eller för att senare
avvecklas om patientens spontan rytm återkommer.Finns på HIA. Ta hjälp
av narkosläkare för att lägga ned elektroden.
Kort om ICD (implanterbar cardioverter defibrillator)
Innehåller samma pacemakerfunktioner som en DDDR/VVIR pacemakeri
kombination med förmågan att avge antitaky-pace (ATP) eller chock vid
detektion av kammararytmi. De flesta ventrikeltakykardier bryts med ATP.
Kort om ICD (implanterbar cardioverter
defibrillator)
Innehåller samma pacemakerfunktioner som en DDDR/VVIR pacemakeri
kombination med förmågan att avge antitaky-pace (ATP) eller chock vid
detektion av kammararytmi. De flesta ventrikeltakykardier bryts med ATP.
Indikationer för ICD terapi
1. Överlevt hjärtstopp eller VT med hemodynamisk påverkan
2. Primärprofylax vid nedsatt kammarfunktion EF <35 % och NYHAklass II–III. Efter hjärtinfarkt ska vänsterkammarfunktionen utvärderas med nytt eko tidigast efter 40 dagar, för ställningstagande till
ICD.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
43 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
3. Primärprofylax vid hjärtsjukdom av annan genes tex LQTS, hypertrof kardiomyopati, Brugada efter specialist bedömning
ICD-tolkning av kammararytmi
Bygger på frekvenskriterier i första hand och därmed finns risk för inadekvat
terapi vid t ex snabb sinus eller snabbt överlett FF. Möjlighet att inhibera
chocker från en ICD finns genom att lägga en magnet ovanpå dosan. Chock
och ATP terapi är inhiberad under den tid magneten ligger på men omedelbart efter att magneten avlägsnats är ICDn återigen aktiv.
Akut handläggning av patient efter ICD chock
1. Om patienten fått enstaka chock, har rimlig arytmianamnes,
sinusrytm och mår som vanligt efteråt kan patienten gå hem
och avläsning av ICD dosa sker sedan på kontorstid.
2. Om upprepade chocker, pågående hjärtklappning skall patienten läggas in med tillgång till telemetri och extern defibrillator.
3. Om patienten under telemetri får arytmier som behöver elkonverteras. Inhibera helst ICD (med magnet) och konvertera/defibrillera externt via anteroposteriort paddelläge. Sedvanlig sedering vb.
4. Vid chock under telemetri där patienten har normal rytm misstänks elektroddysfunktoin. Inhibera ICD:ns takykardidel, se
nedan.
5. Inhibering av ICD:ns takykardidel: Placera (tejpa) en pacemakermagnet över dosan. Magnet finns på akuten (rum A2), HIA,
avd 46 läkemedelsrum samt på IVA. Bradykardidelen är aktiv
även i detta läge
Kort om CRT (cardiac resynchronisation therapy)
Indikation
Vid mediciskt refraktär hjärtsvikt EF <35 % NYHA-klass III-IV och QRS
bredd ≥ 120ms rekommenderas behandling med resynkroniseringsterapi.
Pacemakern har elektroder till både höger och vänster kammare, CRT-P.
Kan kombineras med ICD-behandling, CRT-D.
Förkortningar
CRT-P = Resynkroniseringsterapi med pacemakerbehandling
CRT-D = Rekroniseringsterapi med defibrillatorbehandling
Symphony tolkningshjälp
ST-VM. Mäter den faktiska avvikelsen av ST-sträckan från baslinjen, dvs.
både höj¬ningar och sänkningar. Trend¬kurvan visar inte om ST-avvikelsen
är en höjning eller sänkning, detta ses i 6 avl-EKG.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
44 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Ex. vid ST-höjningsinfarkt börjar ST-VM på hög nivå.
STC-VM. Beskriver förändringen av ST vektorn, dvs förändringen av STsträckan i det aktuella komplexet jmf. med referenskomplexet. OBS! inte
med baslinjen (jmf.ST-VM).
STC-VM startar därför alltid på noll vid registreringens början!
Exempel
1. ST-höjningsinfarkt som trombolyseras, ST-höj¬ningarna går tidigt i
regress, vilket visar sig i sjun¬kande ST-VM. Förändring av STsträckan jmf. ref.komplexet avspeglas i samtidigt stigande STC-VM.
Mönster som talar för reperfusion2. Återkommande smärtepisoder hos patient utan EKG förändringar
vid inkomsten. Svängningar i ST-VM uppåt i samband med bröstsmärta, däremellan låg trendnivå. (Se lokalisation i 12 avl. EKG).
Bild som vid instabil kranskärlssjukdom.
3. Bröstsmärta av icke-kardiellt ursprung, vid smärta ses ingen rörlighet på trendkurvorna.
Esophagus EKG
EKG taget med elektrod i esofagus bakom hjärtats förmak, vilket under pågående tachycardi leder till stora p-vågor efter QRS-utslaget (se förstoring).
Utrustning för esophagusregistrering finns på HIA och på medicinmottagning. Kan även i nödfall göras på akuten med hjälp av HIA- personal.
RP-intervallet används till att avgöra vilket typ av takykardi det handlar om.
Tolkningshjälp:
V= kammarimpuls
A= förmaksimpuls
Om V>A = ventrikeltakycardi
Om V<A = förmaksfladder eller förmakstakycardi med regelbunden blockering
Om A = V indelas i
1. KORT RP-intervall (p-vågen närmare föregående QRS komplex än
mitten)
a. RP <70 ms = AV nodal återkopplingstachycardi (se arytmidelen)
b. RP>70 ms = Ortodrom WPW takycardi (se arytmidelen)
2. LÅNGT RP–intervall (p-våg närmare nästföljande QRS än mitten) Ovanligt
a. Ektopisk förmakstakycardi
b. Atypisk AV nodal återkopplingstackycardi
c. PJR ( Permanent form of junctional reciprocation tachycadi)
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
45 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Aortaballongpump (IABP)
Aortaballongpump används när patientens vitala funktioner hotas av akut
hjärtsvikt, t ex p g a komplikationer till hjärtinfarkt (VSD, papillarmuskelruptur), komplikationer till PCI eller septisk chock. Underliggande tillstånd
måste naturligtvis behandlas utan dröjsmål.
Aortaballongpumpen läggs in på Coronarlab av angiograför under genomlysning och behandlingen startas upp där.
Utförliga rutiner om aortaballongpumpen finns på avd 46/47:s gemensamma
hemsida.
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Indikationer
Huvudindikation är grav hypoxi där oxygentillförsel haft otillräcklig effekt,
tex vid svår vänsterhjärtsvikt med lungstas/ödem, pneumoni samt toxiskt
lungödem och ARDS. Vid akut exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) kan CPAP-behandling inledas i akutskedet men man bör vara
observant på ev CO2-retention, övergång till BiPAP kan vara en fördel hos
KOL-patienter.
Kontraindikationer
Medvetslös eller icke-samarbetsvillig patient, manifest eller misstänkt barotrauma (pneumothorax, pneumomediastinum, subkutant emfysem), lågt
blodtryck på grund av hypovolemi (blodtrycket bör vara >90 mm Hg).
Överväg volym i.v. vid hypotoni, se avsnitt om cardiogen chock.
Behandling
CPAP Boussignac drivs på luft. Man använder det flöde som ger önskat
motstånd. Vid lungödem och pneumoni väljer man initialt motstånd 5-10 cm
H2O, vid KOL 5 -7,5 cm H2O. Därefter titreras motståndsnivån upp vid
otillräcklig effekt på syresättning och ned vid tillfredsställande behandlingseffekt. Högre motstånd än 20 cm H2O bör ej användas.
Vid behov kan man koppla till syrgas via manometerporten. Kontrollera i så
fall blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention (ex vid KOL eller
neuromuskulära sjukdomar.) Om patienten har svårt att tolerera masken kan
man prova ge en liten dos morfin.
Behandlingens avslutande
CPAP-terapin fortsättes tills övrig terapi givit effekt. Vanligen kort behandlingstid vid lungödem och KOL, längre vid pneumoni/ARDS. Befuktningsapparatur bör användas om behandlingstiden utsträckes över sex timmar.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
46 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Läkemedel
Addex-Kaliumklorid
Infusionskoncentrat 2 mmol/l, tillsatslösning (injektionsflaska 20 ml).
Indikation: Vid uttalad hypokalemi(< 2,5 mmol/l) eller vid måttlig hypokalemi(2,5 - 3,0 mmol/l) som kan bidra till arytmier.
Dosering: Högst 20 mmol/tim pga arytmirisk.
Addex-Magnesium
Infusionskoncentrat 1 mmol/ml (injektionsflaska 10 ml).
Indikation: Vid ventrikulär takykardi, särskilt vid hypokalemi eller digitalisintoxikation. Torsades de pointes.
Dosering: Bolus 10 mmol iv under 10 min. Infusion 40 mmol under 12 tim.
Adenosin Item
Injektionsvätska 5 mg/ml.
Indikation: PSVT
Kontraindikation: AV-block II-III eller sjuk sinusknuta hos patient utan fungerande pacemaker. Lång QT-tid. Svår astma.
Dosering: Ges snabbt under EKG-övervak och flushas in med NaCl i ökande
doser om 5-10-15 mg iv med en minuts mellanrum tills omslag.
Biverkningar: Patienten bör förvarnas om tryck i bröstet, andnöd eller flushkänsla som vanligen snabbt försvinner.
Interaktion: Teofyllin och koffein minskar adenosineffekten. Persantin förstärker effekten.
Adrenalin
Injektionsvätska 0,1 mg/ml (ampull 10 ml). Apotekstillverkat läkemedel.
Indikation: Asystoli, elektromekanisk dissociation, kvarstående VF trots
upprepad defibrillering.
Dosering: 1 mg (10ml) iv vid hjärtstopp. Kan upprepas var 4:e minut.
Aggrastat (tirofiban)
Injektionsvätska 0,25 mg/ml (injektionsflaska 50 ml). Infusionsvätska 50
µg/ml (infusionspåse 250 ml).
GP IIb/IIIa-hämmare. Potent reversibel hämning av trombocytaggregationen.
Indikation: Instabil kranskärlssjukdom som ej stabiliseras på initial behandling. I samband med PCI vid STEMI eller NSTEMI. Kan ges till instabil
patient i väntan på CABG. Ges alltid i kombination med Heparin eller
LMWH.
Kontraindikation/försiktighet: Överkänslighet. Aktiv eller nyligen(<4v) genomgången inre blödning. Blödande ulcus senaste 3 mån. Oklar anemi, pos
f-Hb. Tidigare intrakraniell blödning. Cerebral infarkt senaste 4v. Annan
intrakraniell sjukdom som hjärntumör eller hjärnmetastas. Större kirurgiskt
ingrepp eller trauma. Akut CABG. Känd koagulationsrubbning eller Waranbehandling med PK-INR > 2. Trombocytopeni med TPK < 100. Trombo-
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
47 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
lysbehandling. Okontrollerad hypertoni > 185/110 mmHg. Hyperton retinopati. Vaskulit. Uttalad njur- eller leversvikt.
Dosering: Infusion 0,4 µg/kg/min ges under 30 min, följt av 0,1 µg/kg/min
fram till koronarangiografi och c:a 12 tim efter PCI. Inför CABG avslutas
behandlingen senast 5 tim innan op. Arixtra ges parallellt men skall utsättas
minst 24 tim före CABG eller direkt efter PCI.
Anmärkning: Kontroll av blodstatus 4-6 tim efter behandlingsstart samt nästföljande dag. Om TPK < 90 avbryts behandlingen och TPK kontrolleras var
4-8:e tim tills stabil nivå. Vid blödning eller TPK < 30 skall tillförsel av
trombocytkoncentrat övervägas.
Angiox (bivalirudin)
Pulver och vätska till koncentrat till infusionsvätska, lösning 250 ml.
Koagulationshämmande medel genom direkt trombinhämning.
Indikation: Vid PCI på patient med akut koronart syndrom. Användes istället
för GP IIb/IIIa-hämmare + heparin (lägre blödningsrisk), särskilt vid hög
ålder (> 75 år), njursvikt med GFR < 50 ml/min eller känd blödningsbenägenhet. Förbehandling med Arixtra inget hinder.
Kontraindikation: Överkänslighet. Aktiv inre blödning. Svår koagulationsrubbning inkl Waranbehandling med PK-INR > 2,5. Okontrollerad hypertoni
> 185/110. Akut endokardit. Svår njursvikt med GFR < 15 ml/min eller dialys. Svår leversvikt.
Dosering: Bolus 0,75 mg/kg iv + infusion 1,75 mg/kg/tim. Infusionstakten
sänks vid GFR 30-50 till 1,4 mg/kg/tim och vid GFR < 30 till 1,0 mg/kg/tim.
Anmärkning: Eftersom Angiox har kort halveringstid (25-40 min) är det
mycket viktigt att patienten är adekvat förbehandlad med Plavix (clopidogrel)/Efient/Brilique. Angiox startas på angiolab med iv bolus + infusion och
avslutas oftast direkt efter PCI, men kan dock förlängas 2-12 tim om särskilda skäl föreligger, t ex synlig tromb eller vid STEMI (vid infusionstid >
4 tim ges lägre dos: 0,25 mg/kg/tim).
Arixtra (fondaparinux)
Injektionsvätska, lösning 1,5 mg/0,3 ml och 2,5 mg/0,5 ml.
Indikation: Proflyax av venös tromboembolisk sjukdom i samband med ortopedisk kirurgi, bukkirurgi eller vid immobilisering hos patienter med hög
trombosrisk. Instabil angina/NSTEMI. I samband med trombolys vid
STEMI.
Dosering: Vid instabil angina/NSTEMI ges 2,5 mg sc x 1. Andra dosen tidigast efter 16 tim. Vid svår njursvikt med GFR < 20 ml/min reduceras dosen till 1,5 mg.
I samband med trombolys ges första dosen intravenöst. Andra dosen ges
subkutant tidigast efter 16 tim.
ASA (acetylsalicylsyra)
Preparat: Brustablett Bamyl-S 500mg. Tablett Trombyl 75 mg, 160 mg.
Indikation: Misstanke om akut kranskärlssjukdom. Sekundärprofylax.
Kontraindikation/försiktighet: ASA/NSAID-allergi vid tidigare behandling.
Ulcus. Beakta pågående antikoagulationsbehandling.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
48 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Dosering: Bolusdos Bamyl-S 500 mg. Därefter T Trombyl 75 mg x 1.
Atropin
Injektionsvätska 0,5 mg/ml (ampull 2 ml).
Indikation: Bradykardi, asystoli.
Kontraindikation: Glaukom.
Dosering: 0,25 - 0,5 mg iv vid bradykardi. Upp till 3 mg iv vid asystoli.
Anmärkning: Atropin har utgått ur A-HLR-schemat men kan behandlingen
kan i särskilda fall övervägas.
Brilique (ticagrelor)
Tablett 90 mg.
Trombocytaggregationshämmande medel, verkar via samma receptor som
Plavix (clopidogrel) men har snabbare tillslagstid: 30 min – 2 tim vs 4 – 6
tim och reversibel receptorhämning gör att effekten avklingar snabbare. Effektivare och mer reproducerbar trombocythämmande effekt än Plavix
(clopidogrel). Kan ge minskad mortalitet och morbiditet efter akut coronart
syndrom jämfört med Plavix (clopidogrel) men innebär även viss ökad blödningsrisk.
Indikation: Tillsammans med ASA vid alla akuta coronara syndrom, dvs instabil angina, hjärtinfarkt utan ST-höjning (NonSTEMI) och hjärtinfarkt med
ST-höjning aktuell för primär PCI.
Kan även ges vid NonSTEMI som behandlas konservativt utan invasiv intervention.
Kontraindikation: Överkänslighet. Aktiv patologisk blödning. Tidigare cerebral blödning. Nedsatt leverfunktion. Samtidig medicinering med starka
CYP3A4-hämmare (tex ketokonazol och nefazodon, se FASS).
Försiktighet: Vid mkt hög blödningsrisk. Pga adenosinliknande effekt kan
bradykardi induceras, oftast övergående, dock försiktighet/observans hos
patienter med AV-block el vid kombination med frekvenssänkande läkemedel.
Dyspné som biverkan kan uppstå initialt, ngt högre frekvens hos lungsjuka
patienter, oftast övergående.
Undvik kombination med simvastatin eftersom simvastatin-konc ökar, atorvastatin bör väljas istället (endast marginell konc-ökning).
Dosering: Laddningsdos 180 mg. Underhållsdos 90 mg 2 ggr dagligen.
Normal behandlingstid 1 år efter akut coronart syndrom.
Anmärkning: Kreatininvärdet kan stiga under behandling med Brilique,
mekanismen är oklar, uppföljande krea rekommenderas ca 1 mån efter behandlingsstart. Ingen kontraindikation vid njursvikt men dessa patienter bör
följas regelbundet avseende ev försämrade njurfunktionsvärden.
Brinavess® (vernakalant)
Vernakalant är ett antiarytmiskt läkemedel som verkar företrädesvis i
förmaket genom att framförallt förlänga förmakets refraktärperiod.
Detta uppnås genom att vernakalant verkar på de kalium- och natri-
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
49 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
umkanaler som är koncentrerade till förmaket. Risken för proarytmier
minimeras genom en relativt liten påverkan på kammarkanaler.
Effekten avtar med flimrets duration. Inom 48 timmar efter debuten
konverteras ca 65 % av flimren De patienter som konverterar gör detta
med en mediantid på 11 minuter. Samma tidsregler beträffande embolirisk som vid elkonvertering gäller. Brinavess har ingen effekt på
förmaksfladder.
Vernakalant har använts sedan mer än två år tillbaka med goda resultat Cirka 70 % av patienterna har slagit om till sinusrytm och vi har
inte haft några påtagliga biverkningar. De 2012 gjorda förändringarna
i rutinerna kvarstår;
∙Kardiologkonsult/jour behöver ej tillkallas rutinmässigt utan behandlingen kan ges av medicinjouren direkt. Vid osäkerhet ska givetvis
kardiolog tillkallas.
∙ Perorala antiarytmika är inte längre någon kontraindikation för behandling med vernakalant med undantag för sotalol.
Som tidigare ska kontraindikationerna beaktas;
● Överkänslighet mot substansen
● Patienter med svår aortastenos, patienter med systoliskt blodtryck
<100 mmHg och patienter med hjärtsvikt motsvarande NYHA III-IV
● Patienter med förlängd QT-tid (okorrigerad >440 ms), eller uttalad
braykardi, sinusknutedysfunktion eller AV-block II eller III
● Administration av intravenösa antiarytmika klass I eller III inom
fyra timmar
● Akut koronart syndrom inom 30 dagar
Vidare ska Brinavess inte ges till patienter med EF ≤35%, kliniskt betydelsefull klaffstenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati, restriktiv
kardiomyopati eller konstriktiv perikardit eller till patienter med svår
leverskada.
Innan infusionen ges säkerställs att patienten är adekvat hydrerad och
hemodynamiskt optimerad.
Initialt ges en infusion 3mg/kg kroppsvikt under 10 minuter. Om patienten inte konverterar inom 15 min efter avslutad infusion kan en
andra 10-minuters infusion på 2 mg/kg ges. För uppgifter om spädning mm vg se FASS.
Brinavess på Sunderby Sjukhus
Då patient med debut av förmaksflimmer inom 48 timmar anländer till
akutintaget kontrolleras kontraindikationer enligt ovan. Prover tas och
patienten inleder fasta inför ev senare elkonvertering. Under telemtetriövervakning ges, i närvaro av medicinare/kardiolog och under
EKG-övervakning och blodtryckskontroll, infusion Brinavess 3 mg/kg
kroppsvikt under 10 min. Om patienten inte konverterar inom 15 min
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
50 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
efter avslutad infusion ges en andra 10-minuters infusion på 2 mg/kg.
Om patienten konverterar till sinusrytm observeras patienten i telemetri under två timmar efter infusionsstarten och kan därefter skrivas
hem på sedvanligt sätt. Om omslag inte sker elkonverteras patienten
två timmar efter infusionsstarten enligt nuvarande rutiner.
Cordarone (amiodarone)
Tablett 100 mg, 200 mg. Injektionsvätska 50 mg/ml (ampull 3 ml).
Klass III antiarytmikum.
Indikation: Svårbehandlade, recidiverande ventrikulära eller supraventrikulära arytmier inkl förmaksflimmer och WPW-syndrom.
Kontraindikation: Thyreoideasjukdom. Sinusbradykardi. AV-block II-III.
Förlängd QT-tid. Injektionsvätskan är kontraindicerad vid hypotension,
chock.
Relativ kontraindikation: Hjärtsvikt som ej betingas av arytmi.
Interaktion: Läkemedel som kan förorsaka Torsade de Pointes VT.
Dosering:
På vitalindikation: 300 mg iv under 1 min.
Icke-vitalindikation:
Peroralt: Laddningsdos 200 mg x 3 under en vecka följt av 200 mg x 2 under
ytterligare en vecka. Underhållsdos 100-200 mg dagligen.
Parenteralt: 300 mg i 250 ml glukos 5% ges iv under 20-120 min. Max total
dygnsdos 1200 mg.
Anmärkning: Vid långtidsbehandling thyreoidea- och leverprover samt spirometri årligen.
Corotrop (milrinon)
Injektionsvätska 1 mg/ml (ampul 10 ml).
Fosfodiesterashämmare med positivt inotrop och kärldilaterande effekt men
med ringa kronotrop effekt.
Indikation: Korttidsbehandling av uttalad vänstersidig hjärtsvikt.
Kontraindikation/försiktighet: Gravt obstruktiva aorta- eller pulmonalisklaffel. Supraventrikulära och ventrikulära arytmier kan framkallas, inkl VES
och non sustained VT. Hypovolemi bör korrigeras före behandlingsstart pga
risk för hypotoni vid dehydrering. Används med försiktighet under den akuta
fasen av hjärtinfarkt. Vid förmaksflimmer/-fladder kan kammarfrekvensen
öka.
Dosering: Långsam injektion iv under 10 min av 50 µg/kg (= 1 ml/20 kg
kroppsvikt). Därefter kontinuerlig infusion iv:
Lägst
Vanligen
Högst
Huvudprocess
Infusionshastighet
0,375 µg/kg/min
0,50 µg/kg/min
0,75 µg/kg/min
Ansvarig
Dygnsdos
0,60 mg/kg
0,77 mg/kg
1,13 mg/kg
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
51 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Anmärkning: Dosering och infusionstid anpassas till behandlingssvaret. Hos
de flesta ses en hemodynamisk förbättring inom 5 – 15 min. Vid njursvikt
med GFR = 50 ml/min rekommenderas dosreduktion från 0,50 µg/kg/min till
0,43 µg/kg/min och därefter med ytterligare 0,05 µg/kg/min för varje 10
ml/min sänkning av GFR. Under infusion övervakas puls och blodtryck samt
elektrolyter. Vid påtagligt blodtrycksfall avbryts infusionen. Hypokalemi
måste korrigeras före och under behandling.
Cyklokapron (tranexamsyra)
Injektionsvätska 100 mg/ml.
Indikation: Ökad fibrinolys eller fibrinogenolys med blödning eller blödningsrisk.
Kontraindikation: Pågående blödning i urinvägarna pga risk för koagelbildning.
Dosering: 10-15 mg/kg x 3 iv. Dosreduceras vid nedsatt njurfunktion:
Kreatinin
120-249:
10 mg/kg x 2 iv
Kreatinin
250-500:
10 mg/kg x 1 iv
Kreatinin
> 500: 5 mg/kg x 1 iv
Maxdos 4000 mg/dygn.
Anmärkning: Injektionsvätskan kan även appliceras lokalt vid blödning i
näsa, mun, vaginalt eller rektalt utspädd 1/1 med NaCl 9 mg/ml.
Digoxin
Tablett 0,13 mg, 0,25 mg. Injektionsvätska 0,25 mg/ml.
Indikation: Hjärtinsufficiens. Förmaksflimmer. Förmaksfladder.
Kontraindikation: AV-block II-III. Preexitation i kombination med förmaksflimmer. Svår njursvikt.
Dosering: Vid långsam digitalisering ges 0,25 mg var 8:e tim upp till 0,75
mg.
Snabbdigitalisering intravenöst: 0,5 mg iv, ytterligare 0,25 mg iv efter 2-4
tim, samt eventuellt ytterligare doser upp till totalt 1,5 mg första dygnet.
Snabbdigitalisering peroralt: 0,75 mg följt av ytterligare 0,25-0,75 mg under
första dygnet.
Anmärkning: Terapeutisk serumkoncentration < 2,4 nmol/l (vid hjärtsvikt <
1,4 nmol/l).
Reducera dosen vid hypokalemi, hyperkalcemi, måttlig njursvikt, hypothyreos, hos äldre. S-digoxin kan öka vid insättning av amiodarone, verapamil,
spironolakton.
Dobutamin
Infusionskoncentrat 12,5 mg/ml (flaska 20 ml), eller 5 mg/ml (50 ml), infusionssubstans 250 mg.
Inotropt verkande intravenöst medel som ökar myokardiets syreförbrukning.
Indikation: Kortvarig behandling av hjärtsvikt, hypotension och chock.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
52 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Kontraindikation: Hypertrof subvalvulär aortastenos. Hypovolemi.
Dosering: 2,5-10(-15) µg/kg/min iv.
Anmärkning: Ges i stor ven, gärna via CVK.
Durbis (disopyramid)
Kapsel 100 mg, 150 mg. Depottablett 250 mg.
Klass I antiarytmikum.
Indikation: Paroxysmal supraventrikulär arytmi inkl förmaksflimmer. WPWsyndrom.
Kontraindikation: AV-block I med bifascikulärt block. AV-block II-III. Sjuk
sinusknuta. Hjärtsvikt.
Dosering: Kapslar 100(-200) mg x 3-4. Depottabletter 250-375 mg x 2.
Efient (prasugrel)
Tablett 5 mg, 10 mg.
Trombocytaggregationshämmande medel, verkar via samma receptor som
Plavix (clopidogrel) men har snabbare tillslagstid: 30 min – 2 tim vs 4 – 6
tim. Effektivare och mer reproducerbar trombocythämmande effekt än
Plavix (clopidogrel), kan ge minskad morbiditet efter PCI-behandlat akut
coronart syndrom jämfört med Plavix (clopidogrel) men innebär även ökad
blödningsrisk.
Indikation: Kan ges i särskilda fall istället för Brilique vid STEMI aktuell för
primär PCI, vid verifierad stenttrombos el vid akut coronart syndrom hos
diabetiker.
Kontraindikation: Överkänslighet. Aktiv patologisk blödning. Tidigare
stroke eller TIA. Gravt nedsatt leverfunktion. Patient aktuell för akut CABG
eller annan snar kirurgi (mkt stor blödningsrisk under 7 dagar efter administrering).
Rekommenderas i allmänhet ej till patienter ≥ 75 år eller <60 kg, men efter
individuell bedömning kan ordinarie laddningsdos och lägre underhållsdos
ges (5 mg dagligen), effekten av denna dos är dock ej säkerställd.
Dosering: Laddningsdos 60 mg. Underhållsdos 10 mg dagligen. Normal behandlingstid 1 år.
Anmärkning: Laddningsdos kan ges även till patienter med tidigare
stroke/TIA vid STEMI el nonSTEMI då behandlingsvinsten bedöms överväga den potentiella blödnigsrisken. Vid långtidsbehandling ska dock
kontraindikationerna noga beaktas. Ingen dosjustering nödvändig vid nedsatt
njurfunktion.
Fenylefrin (fenylefrinhydroklorid)
Injektionsvätska 10 mg/ml.
Indikation: Symtomatisk höjning av blodtrycket (alfareceptorstimulering) i
samband med patologiskt nedsatt perifert kärlmotstånd.
Kontraindikation/försiktighet: Hypertoni. Alfareceptorstimulering kan
minska flödet i koronarkärlen.
Dosering: 1 ml späds med 100 ml NaCl (ger 0,1 mg/ml). Doser om 0,1 – 0,2
mg ges upprepat iv. Infusion kan ges i särskilda fall. Reflektorisk bradykardi
kan ses ibland.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
53 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Furosemid
Injektionsvätska 10 mg/ml.
Loopdiuretikum.
Indikation: Hjärtsvikt. Ödem.
Dosering: Injektion 20-80 mg iv. Infusion 250-500 mg iv under 1-6 tim eller
långtidsinfusion 5-40 mg/tim i.v.
Anmärkning: Vid njursvikt kan högre doser krävas för effekt.
Heparin
Injektionsvätska 5000 IE/ml, 25000 IE/ml.
Indikation: Behandling av trombos och lungemboli. Trombosprofylax. DIC.
Kontraindikationer: Blödning. Septisk endokardit. Svår koagulationsrubbning. Spinalpunktion.
Anmärkning: Dosreduktion för äldre patienter, samt vid trombocytopeni,
njur- eller leversvikt.
Standardschema: Blanda 25000 IE Heparin i 250 ml NaCl 0,9%. Detta ger
en konc på 100 IE Heparin/ml.
Ge bolusdos 5000 IE iv, vid dosreduktion 2500 IE iv. Därefter infusion enligt schema 500 IE/kg/dygn, vid dosreduktion 400 IE/kg/dygn.
Vikt
30-39 kg
40-49 kg
50-59 kg
60-69 kg
70-79 kg
80-89 kg
> 90 kg
Heparininf 100 IE/ml
Startdos
7 ml/tim
9 ml/tim
11 ml/tim
14 ml/tim
16 ml/tim
18 ml/tim
20 ml/tim
Heparininf 100 IE/ml
Startdos reducerad
5 ml/tim
7 ml/tim
9 ml/tim
11 ml/tim
14 ml/tim
16 ml/tim
18 ml/tim
Kontroll av APTT 4 tim efter infusionsstart. Tag ej provet i dropparmen.
APTT bör vara 2 – 3 ggr normalvärdet, c:a 60 – 90 sek. APTT skall kontrolleras minst 2 ggr/dygn, t ex kl 07 och 18.
Justering av Heparindos
APTT
Bolusdos
Heparin
< 40 sek
3000 IE 4
tim efter
0
0
0
0
40-49 sek
50-59 sek
60-90 sek
91-100 sek
Huvudprocess
Stoppa infusionen
(min)
0
Ändring av infusionshastihet
0
0
0
0
Öka med 2 ml/h
Öka med 1 ml/h
Ingen ändring
Minska med 1
ml/h
Ansvarig
Öka med 2 ml/h
Efter
dosändring,
ny APTT
4 tim efter
4 tim efter
4 tim efter
2 ggr/dygn
4 tim efter
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
54 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
101-120
sek
> 120 sek
0
30
0
60
Minska med 2
ml/h
Minska med 3
ml/h
4 tim efter
4 tim efter
Innohep (tinzaparinnatrium)
Injektionsvätska 10.000 anti-Xa IE/ml, 20.000 anti-Xa IE/ml för subkutan
administration (alt iv i samband med dialys).
Indikation: Trombosprofylax i samband med kirurgi. Behandling av DVT
och lungemboli. Trombosprofylax under hemodialys och hemofiltration.
Kontraindikation: Heparinöverkänslighet. Akut bakteriell endokardit. Svår
koagulationsrubbning. Akut gastroduodenalt ulcus. Hjärnblödning. Skador
och operationer i CNS, öga eller öra. Försiktighet vid trombocytopeni, grav
leversvikt eller njursvikt med GFR < 30 ml/min, okontrollerad hypertoni och
vid behandling av äldre. ASA, Waran och Dextran kan förstärka effekten.
Dosering: Vid allmänkirurgi 3.500 IE 2 tim före samt dagligen i 7 – 10 dagar
efter. Vid ortopedisk kirurgi 4.500 IE 12 tim före samt dagligen i 7 – 10 dagar efter.
Vid DVT eller lungemboli 175 IE/kg en gång dagligen.
Vid dialys individualiserad behandling, rekommenderad startdos 4.500 IE
dagligen.
Isoprenalin
Injektionskoncentrat 0,2 mg/ml (ampull 5 ml).
Inotropt verkande intravenöst medel som ökar myokardiets syreförbrukning.
Indikation: Extrem bradykardi. Symtomgivande AV-block II-III. Lång QTtid med recidiverande VT.
Dosering: Startdos 0,01 µg/kg/min. Doseringsintervall 0,01-0,15 µg/kg/min.
Dosjustering efter kammarfrekvens och eventuella arytmier.
Anmärkning: Ges i stor ven. Kraftig betastimulerande effekt (positiv inotropi
och kronotropi, perifer vasodilatation och bronkdilatation). Arytmogent
(ventrikulära arytmier).
.
Konakion (fytomenadion)
Injektionsvätska 10 mg/ml.
Indikation: Blödning och blödningsrisk pga låga nivåer av protrombinkomplexets koagulationsfaktorer, t ex som följd av Waranbehandling.
Kontraindikation/försiktighet: Överkänslighet. Behandling av patienter med
hög tromboembolisk risk, t ex patienter med mekanisk hjärtklaffprotes.
Dosering: 1 – 20 mg iv långsamt. Ges ofta parallellt med Ocplex vid akut
behov att sänka PK-INR.
Anmärkning: För hög dos K-vitamin avsedd för tillfällig korrektion av PKINR-värden kan göra fortsatt anti-vitamin-K-behandling svårinställd under
lång tid. 1 – 2 mg av injektionsvätskan kan ges peroralt blandad i lite vatten.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
55 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Metalyse (tenecteplase)
Pulver och vätska till injektionslösning 50 mg ( 10 000 E).
Indikation: Trombolytisk behandling av ST-höjningsinfarkt (eller infarktsymtom och nytillkommet vänstersidigt grenblock) med symtomdebut < 12
tim när PCI inte är tillgängligt.
Dosering:
Vikt (kg)
Metalyse (mg) Färdigberedd lösning (ml)
< 60
30
6
60-69
35
7
70-79
40
8
80-89
45
9
> 90
50
10
Kontraindikation/försiktighet: Se särskilt avsnitt för trombolys.
Anmärkning: I samband med bolusdosen ges Arixtra 2,5 mg iv. Därefter ges
Arixtra 2,5 mg sc, tidigast efter 16 tim.
Morfin
Injektionslösning 10 mg/ml som spädes till 1 mg/ml.
Indikation: Svår nitroglycerinresistent smärta vid t ex hjärtinfarkt eller angina pectoris. Ger ångestlindring och sänker preload vid lungödem.
Kontraindikation/försiktighet: Gallvägsbesvär. Astma. Vid dessa tillstånd
kan Ketogan väljas istället. Sekretstagnation. Andningsdepression.
Dosering: 1 – 10 mg iv.
Nitroglycerin
Infusionsvätska 1 mg/ml.
Indikation: Ischemisk bröstsmärta som ej snabbt svarar på sedvanlig smärtbehandling (nitroglycerinspray, morfin, betablockad). Vänsterkammarsvikt.
Behov av snabb blodtryckssänkning.
Kontraindikation/försiktighet: Hypotension (systoliskt blodtryck < 90
mmHg), hypovolemi. Hjärttamponad, konstriktiv perikardit. Intag av Viagra
(sildenafil) inom 24 tim. Högerkammarinfarkt och systoliskt blodtryck < 100
mmHg. Försiktighet vid tät aortastenos.
Dosering: Startdos 0,25 µg/kg/min. Dosen ökas var 5:e min i steg om 0,25
µg/kg/min till systoliskt blodtrycksfall om c:a 15 mmHg alternativt att det
systoliska blodtrycket sjunker till önskad nivå. Vid akut lungödem med blodtrycksstegring eftersträvas en trycksänkning på c:a 30 – 50 mmHg.
Anmärkning: I låg dos (≤ 0,5 µg/kg/min) har nitroglycerin framförallt
vendilaterande effekt. I högre dosering får man även (koronar) artärdilatation. Vid utsättning nedtrappas dosen stegvis och långsamt.
Nitrolingual (nitroglycerin)
Spraylösning 0,4 mg/dos.
Indikation: Angina pectoris. Akut vänsterkammarsvikt. Symtomlindring vid
akut koronart syndrom.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
56 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Dosering: 1-2 doser sublingualt.
Kontraindikation/försiktighet: Hypotension. Tät aortastenos.
Noradrenalin
Infusionskoncentrat 1 mg/ml (ampull 2 ml).
Indikation: Hypotension eller chock med låg vaskulär resistens.
Kontraindikation: Obehandlad hypovolemi. Hotande lungödem.
Dosering: Initialt vanligen 0,05 – 0,15 µg/kg/min. Dosen titreras i steg om
0,05 – 0,1 µg/kg/min tills målblodtrycket uppnås (vanligen MAP > 75-80
mmHg). Vanlig underhållsdos 0,1 – 1,0 µg/kg/min. Maximal rekommenderad dos 2,5 µg/kg/min.
Anmärkning: Skall ges via central ven. Invasiv hemodynamisk övervakning
rekommenderas. Huvudsakligen vasopressoreffekt genom den αstimulerande effekten.
Biverkningar: Ogynnsam blodtrycksstegring, oliguri, lungödem, perifer kärlspasm.
NovoSeven (eptacog alfa)
Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning 1 mg, 2 mg, 5 mg.
Faktor VIIa-koncentrat.
Indikation: Behandling av blödning och förebyggande vid invasiva ingrepp
hos patienter med medfödd eller förvärvad hemofili (antikroppar mot faktor
VIII eller IX), isolerad faktor VII-brist m fl tillstånd.
Försiktighet: Vid koronarsjukdom eller leversjukdom. Postoperativt. Vid risk
för tromboembolism eller DIC. Dosering: Vid allvarlig blödning ges en
initial dos på 90 µg/kg iv. Rekommenderas inte som förstahandsmedel vid
reversering av Waran. Rådgör med koagulationsspecialist.
Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat)
Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning 500 IE.
Indikation: Behandling av blödning och perioperativ blödningsprofylax vid
förvärvad brist på protrombinkomplexets koagulationsfaktorer, som vid behandling med Waran, när snabb korrigering krävs.
Kontraindikation: Överkänslighet. Allergi mot heparin eller anamnes på heparininducerad trombocytopeni.
Dosering:
PK-INR > 3,0 25 E/kg iv
PK-INR 2 – 3 15 E/kg iv
PK-INR < 2,0 10 E/kg iv
Anmärkning: Ocplex har momentan effekt och halveringstid c:a 6 – 8 tim
vilket motsvarar tillslagstiden för Konakion. Vanligen krävs PK-INR < 1,5
för att blödningen skall avstanna.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
57 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Octostim (desmopressin)
Injektionsvätska 15 µg/ml.
Faktor VIII-frisättare och vWF-frisättare.
Indikation: Normalisering av förlängd blödningstid vid uremi, levercirrhos,
medfödd eller förvärvad trombocytdysfunktion samt hos patienter med förlängd blödningstid av oklar genes.
Kontraindikation/försiktighet: Instabil angina pectoris. Hjärtinfarkt. Inkompenserad hjärtsvikt. Polydipsi.
Dosering: 0,3 µg/kg sc eller iv på 10 – 20 min och har effekt i c:a 3 – 5 tim.
Anmärkning: Desmopressin har en antidiuretisk effekt som vid upprepad
dosering kan leda till symtomgivande hyponatremi. Vid minskad urinproduktion efter Octostim: behandla med små doser Furosemid iv. Rådgör med
koagulationsspecialist. Vid uttalad trombocytopeni förkortar Octostim inte
förlängd blödningstid.
Plavix (clopidogrel)
Tablett 75 mg, 300 mg.
Trombocytaggregationshämmande medel.
Indikation: Förebyggande av aterotrombotiska händelser hos patienter med
instabil angina eller hjärtinfarkt, samt före och efter PCI. Istället för Trombyl
hos ASA-intoleranta (även Efient el Brilique kan då vara aktuellt).
Dosering: Inför coronarangiografi med PCI-beredskap ges en laddningsdos
om 600 mg, denna dos gäller 1 vecka, upprepas således om >1 vecka förflyter innan coronarangio. Därefter 75 mg dagligen. Efter PCI ges ASA (Trombyl 75 mg dagl livslångtl) samt Plavix (clopidogrel) 75 mg dagl i 12 månader. Vid tungt vägande anledning till utsättning bör patienter med läkemedelsavgivande stent behandlas minimum 6 månader, patienter med bare metal stent minimum 1 månad, dock ska alltid risken för livshotande stenttrombos vägas mot nyttan av utsättning. ASA bör ej utsättas.
Vid konservativt behandlad instabil angina/infarkt är laddningsdosen Plavix
(clopidogrel) 300 mg följt av 75 mg dagl i 3-12 månader där den längsta behandlingstiden eftersträvas men avvägningen blödningsrisk/nytta alltid skall
göras.
Anmärkning: Vid allergi mot Plavix (clopidogrel) kan Brilique (ticagrelor)
eller Efient (prasugrel) ges istället.
Reopro (abciximab)
Injektionsvätska 2 mg/ml. Injektionsflaska 5 ml.
GP IIb/IIIa-hämmare. Potent irreversibel hämning av trombocytaggregationen.
Indikation: Instabil kranskärlssjukdom som ej stabiliseras på initial behandling. I samband med PCI vid STEMI eller NSTEMI. Ges alltid i kombination med Heparin eller LMWH.
Kontraindikation/försiktighet: Överkänslighet. Aktiv eller nyligen(<4v) genomgången inre blödning. Blödande ulcus senaste 3 mån. Oklar anemi, pos
f-Hb. Tidigare intrakraniell blödning. Cerebral infarkt senaste 4v. Annan
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
58 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
intrakraniell sjukdom som hjärntumör eller hjärnmetastas. Större kirurgiskt
ingrepp eller trauma. Akut CABG. Känd koagulationsrubbning eller Waranbehandling med PK-INR > 2. Trombocytopeni med TPK < 100. Trombolysbehandling. Okontrollerad hypertoni > 185/110 mmHg. Hyperton retinopati. Vaskulit. Uttalad njur- eller leversvikt.
Dosering: Bolusdos 0,25 mg/kg iv följt av infusion 0,125 µg/kg/min upp till
10 µg/min.
Anmärkning: Kontroll av blodstatus 4-6 tim efter behandlingsstart samt nästföljande dag. Om TPK < 90 avbryts behandlingen och TPK kontrolleras var
4-8:e tim tills stabil nivå. Vid blödning eller TPK < 30 skall tillförsel av
trombocytkoncentrat övervägas.
Seloken (metoprolol)
Injektionsvätska 1 mg/ml.
Indikation: Akuta koronara syndrom. Angina pectoris. Kronisk hjärtsvikt.
Takyarytmier. Hypertoni.
Kontraindikation/försiktighet: AV-block. Uttalad bradykardi eller hypotoni.
Svår astma. Försiktighet vid akut hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet.
Dosering: 1 – 5 mg iv långsamt 1 mg/min, kan upprepas upp till 15 mg totalt.
Simdax (levosimendan)
Koncentrat till infusionsvätska 2,5 mg/ml (injektionsflaska 5 ml).
Kalciumsensitiserande medel.
Indikationer: Simdax är indicerat för korttidsbehandling av akut försämrad
svår kronisk hjärtsvikt i situationer då konventionell behandling inte är tillräcklig.
Kontraindikationer: Svår hypotoni och takykardi eller livshotande arytmier.
Uttalad mekanisk obstruktion som påverkar ventrikelfyllnad och/eller utflöde. Kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) eller
kraftigt nedsatt leverfunktion. Tidigare förekomst av Torsades de Pointes.
Svår hypovolemi och hypokalemi bör korrigeras före infusion av levosimendan.
Dosering:
1. Laddningsdos 6-12 mikrogram/kg iv under 10 minuter om systoliskt
blodtryck > 100 mmHg. Om systoliskt blodtryck < 90 mmHg påbörjas
kontinuerlig infusion direkt. Den lägre laddningsdosen på 6 mikrogram/kg rekommenderas för patienter som samtidigt får intravensösa
vasodilatorer eller inotroper vid infusionsstarten. Om patienten blir hypoton under bolusdosen avbryts denna och kontinuerligt infusion påbörjas. Hypotoni kan dock bero på dehydrering, prova vätska i.v.
2. Kontinuerlig infusion 0,1 mg/kg/min. Patientens reaktion bör bedömas
med laddningsdosen eller inom 30-60 minuter efter dosjustering samt då
det krävs kliniskt. Om patienten blir alltför hypoton eller tackykard, kan
infusionshastigheten sänkas till 0,05 mikrogram/kg/min eller avbrytas.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
59 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Om den initiala dosen tolereras och en ökad hemodynamisk effekt är
nödvändig kan infusionshastigheten ökas till 0,2 mikrogram/kg/min.
Stesolid novum (diazepam)
Injektionsvätska 5 mg/ml.
Indikation: Oro, ångesttillstånd. För sedering och muskelrelaxation. Kramplösande medel.
Kontraindikation/försiktighet: Respiratorisk insufficiens pga t ex OSAS,
myastenia gravis, ALS m fl tillstånd. Missbruksanamnes. Äldre patienter.
Nedsatt njur- och leverfunktion.
Dosering: 2 – 10 mg iv, kan upprepas.
Tambocor (flecainid)
Tablett 50 mg, 100 mg. Depotkapsel 100 mg, 200 mg.
Klass I antiarytmikum.
Indikation: Recidivprofylax vid paroxysmalt förmaksflimmer och svårbehandlade supraventrikulära takykardier.
Kontraindikation: Ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtsvikt (EF < 50%). Vänsterkammarhypertrofi eller annan strukturell hjärtsjukdom. Klaffel av hemodynamisk betydelse. AV-block I med bifascikulärt block. AV-block II-III. Sjuk
sinusknuta.
Dosering: Starta behandlingen på inneliggande patient. Initialt 50 – 100 mg
x 2, maxdos 200 mg x 2 (långsam upptitrering). EKG kontrolleras 4 – 7 dagar efter varje dossteg. Överväg övergång till depottablett 200 mg x 1. Utsättning vid ventrikulär arytmitendens eller > 50% ökning av QRSdurationen.
Anmärkning: Skall kombineras med betablockad, t ex metoprolol 50 – 100
mg x 1, pga risk för 1:1-överlett förmaksfladder.
Trandate (labetalol)
Injektionsvätska 5 mg/ml.
α- och ß-blockerande medel.
Indikation: Behandling av hypertensiv kris.
Kontraindikation: AV-block. Uttalad bradykardi eller hypotoni. Svår astma.
Akut hjärtsvikt.
Dosering: 50 mg iv under 3 min. Kan upprepas med 5 min intervall eller ges
som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml glukos 5%. Ges i dosen 2 mg/min = 2
ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg.
Tribonat (trometamol, karbonat, fosfat)
Infusionsvätska (0,5 mol/l) 100 ml, 250 ml, 500 ml.
Indikation: Acidoskorrigering vid hjärtstopp.
Anmärkning: 100 ml Tribonat ökar BE c:a 3 mmol/l (för 70 kg person). Vid
icke-akut acidoskorrigering hos njursviktande patient väljs istället natriumbikarbonat pga fosfatinnehållet i Tribonat.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
60 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Waranbehandling
Riskindelning av Waranbehandlade patienter
Högriskpatienter :
 Mekanisk klaffprotes, ffa mitralklaffprotes.
 Patienter med förmaksflimmer med tidigare emboli (stroke, TIA eller annan artäremboli).
 Patienter med nylig djup ventrombos eller lungemboli (< 2 mån).
 Patienter med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APCresistens, homozygot protrombingenmutation eller påvisbart lupus
antikoagulans (inkl kardiolipinantikroppar och fosfolipidantikroppar).
Lågriskpatienter:
Alla andra patienter betraktas som lågriskindivider.
Åtgärder vid lågt PK:
Lågmolekylärt heparin
Lågmolekylärt heparin ges endast till högriskpatienter ( se ovan) och om PK
< 1,8 enligt nedanstående tabell.
PK-värde
Läkemedel
Dos
1,6-1,7 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 0,2 ml (=5000 E) sc
x 10,45 ml (4500 E) sc x 1
1,3-1,5 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 0,2 ml (=5000 E) sc
x 20,45 ml (=4500 E) sc x 2
< 1,3 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 200 E/kg sc x
1*175 E/kg sc x 1
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE
Lågmolekylärt heparin behöver ej ges till lågriskpatienter.
Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400
mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal <
30-50 x 109.
Höj Warandosen för att komma upp i PK. Ordinarie dos och aktuellt PK får
avgöra hur kraftig höjning som krävs. Den kliniska situationen får avgöra
om det räcker med en extrados Waran eller om även veckodosen skall höjas.
Högriskpatienter bör snabbt nå terapeutisk nivå då denna skall bekräftas eller
förmodas uppnås innan LMWH kan utsättas. Lågriskpatienter behöver inte
komma terapeutiskt lika brådskande.
Eventuellt kan nedanstående tabell (1) användas som utgångspunkt men behandlingen måste alltid individualiseras enligt ovan.
PK-värde
Warandosering
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
61 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
1,5-1,8 ½-1 extra dagsdos Waran.
1,3-1,4 1½ – 2 extra dagsdoser Waran.
< 1,3 1 extra dagsdos Waran i 2 dagar.
Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning
Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt:
K-Vitamin
Preparatet heter Konakion® och finns som 10 mg:s tabletter eller injektionsvätska 10 mg/ml. Injektionsvätskan kan ges peroralt droppad på sockerbit.
Effekten av Konakion ses efter c:a 4-6 timmar och blir maximal c:a 24 timmar efter tillförsel. Effekten är dosberoende. En onödigt hög dos kan medföra långdragna problem med inställning av Warandosen och en tablett på 10
mg kan ge resistens mot Waran i mer än en vecka.
Vanligen är 2 mg tillräckligt för att minska ett terapeutiskt PK (2,0-3,0) till <
1,5 på c:a 12-16 timmar (5).
Protrombinkomplexkoncentrat
Preparatet heter Ocplex (500 IE/förpackningsenhet, 20 ml) och innehåller Kvitaminberonde koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X). En förpackning
(500 IE) kostar 3617 kr. Injektionshastigheten är 2-3 ml/min. Ocplex har
fördelen jämfört plasma att det inte ger volymsexpansion. Effekten sätter in
omedelbart och avtar efter 6-8 timmar. 10 E Ocplex motsvarar 10 ml plasma
(6).
Ocplex doseras efter kroppsvikt i dosen 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. I nedanstående lathund anges
ungefärliga doser som krävs för normalisering av PK (< 1,5) vid olika utgångsnivåer. Överskrid ej dosrekommendationerna då hög dosering medför
trombosrisk. Vanligen ges 1500 E som första dos, därefter kontrolleras PK
(5 minuter efter avslutad injektion) och vid behov ges ytterligare Ocplex (5).
I FASS finns en mer exakt tabell (reversering till nivåer ≤ 1,2 inom 1 timme)
som dessvärre är något omständigare att använda.
Doseringslathund Ocplex för reversering av PK (7)
Kroppsvikt
PK <2
PK 2-3
40-60 kg
500 IU
1000 IU
60-90 kg
1000 IU
1500 IU
>90 kg
1500 IU
2000 IU
PK >3
1500 IU
2000 IU
2500 IU
Plasma
Färskfryst plasma och färsk plasma är likvärdiga med Ocplex vid AVKreversering. Nackdelen med plasma är den stora volym som krävs (10-30
ml/kg kroppsvikt) för att reversera Waraneffekten vilket är svårt att tillföra
under kort tid och ger en volymsbelastning för patienten. Förberedelserna
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
62 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
med blodgruppering och bastest samt upptining av frusen plasma är också
tidsödande.
Effekten sätter in så snart all plasma är given och avtar successivt efter c:a 6
timmar. Effekten är vanligen helt borta efter c:a 10 timmar (5).
10 ml/kg ger en sänkning av PK motsvarande 2,4 till 1,7 (8) och från 7 till 4
(6). 25 ml/kg behövs för att sänka PK från 4 till 1,6 (6).
Poliklinisk patient utan blödningstecken (5)
Om patienten mår bra ges ordinationer enligt nedan och patienten uppmanas
att söka akut vid tecken till blödning. Vid stor fallrisk eller bristande complience bör patienten hänvisas till medicinakuten. Glöm inte lågmolekylärt heparin till högriskpatienter om PK efter åtgärder sjunker under terapeutisk
nivå.
Warandosering vid förhöjda värden enligt Läkemedelsverket, Hunskår och
VISS.nu (5, 9, 10).
PK
Akut åtgärd
> 7,9 Håll kontakt med patienten.
Ge Konakion 2-3 mg peroralt eller intravenöst.Uppehåll med Waran i 2 (tre
om helg föreligger) dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
6,0 – 7,9
Håll kontakt med patienten.
Ge Konakion 2 mg peroralt vid bedömd hög blödningsrisk.Uppehåll med
Waran i 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
5,0 – 5,9
Håll kontakt med patienten.
Gör uppehåll med Waran i (1-) 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
4,0 – 4,9
Gör uppehåll med Waran i 1 (-2) dgr.Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.
3,5 – 4,0
Justera dosen med ledning av ordinarie doser (½ dos eller
uppehåll 1 dag).Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.
Grunddosen justeras med ledning av ordinarie doser och orsak till det förhöjda PK-värdet.
Högt PK hos poliklinisk pat med blödning
Vid pågående blödning skall patienten alltid hänvisas till medicinakuten för
bedömning.
Högt PK hos inneliggande patient med nedsatt födointag eller hög blödningsrisk (5)
 Överväg uppehåll med Waran tills patientens tillstånd förbättrats.
 Överväg att ersätta Waranbehandling med lågmolekylärt heparin
när PK sjunkit.
 Överväg Konakion vid PK > 3,0.
Behandling vid allvarlig blödning (5)
Allvarlig blödning defineras som en symptomatisk blödning som drabbar
vitala orgoan och funktioner såsom hjärnan, andningsvägarna, ryggmärg,
muskel (kompartmentsyndrom) samt gastrointestinalkanalen.
Vanligen krävs att PK minskas till < 1,5 för att blödningen skall avstanna.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
63 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Akut reversering av Waraneffekt
1. Ge Injektion Ocplex 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. Använd gärna lathunden under
rubriken ”Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt”.
Den totala dosen vid första injektionen behöver sällan överstiga
1500 E (11). Om Ocplex inte finns tillgängligt kan plasma (20-30
ml/kg) ges istället.
2. Ge samtidigt Inj Konakion, 10 mg/ml, 10 mg iv.
3. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex 500 (-1000) E.
4. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas
koagulationsjour (Karolinska, Solna eller Malmö).
Effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar. Effekten av givet Konakion
kommer successivt efter 4-6 timmar och har maximal effekt efter c:a 24
timmar.
Fortsatta kontroller
 Följ PK dagligen. Ge 2 mg Konakion i uppprepade doser vid
kvarvarande Waraneffekt.
 Starta aldrig med lågmolekylärt heparin förrän blödningen är
under kontroll.
Behandling vid mindre allvarlig blödning (5)
Mindre allvarlig blödning kan exempelvis vara muskel-, näsblödning, hematuri och stora hematom.
Sätt tillfälligt ut Waran. Kontrollera PK. Om terapeutiskt PK görs uppehåll
med Waran 1-2 dygn. Om PK > 3,9 görs uppehåll med Waran 2 dygn och 2
mg Konakion ges. Undantagsvis, vid behov av snabbare blodstillning kan
dessutom Ocplex eller plasma ges
Diabetes mellitus vid akut hjärtsjukdom
Akut fas
1. Vid känd diabetes, plasmaglukos över 10, eller vid fynd av glukosuri följs
p-glukos x 4-6 och HbA1c bestäms första dygnet.
2. Perorala antidiabetika sätts ut och insulin sätts in temporärt. Behandlingsmålet är p-glukos < 10 i det akuta skedet.
3. Vid p-glukos >11 mmol/l ges Novorapid sc. Om pat. har blodsocker 18-20
kan man överväga insulininfusion enligt handläggningsöverenskommelsen
för diabetes, som hittas på Insidan under Behandlingsöverenskommelser.
4. Om patienten har ketonuri, allmänpåverkan eller cirkulationssvikt tas en
blodgas för att kontrollera syra-basbalansen. Ev. acidos, elektrolytrubbningar, hyperosmolaritet och dehydrering p g a hyperglykemi handläggs enligt
handläggningsöverenskommelsen för diabetes (se ovan).
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
64 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Stabil fas
Behandlingsmål under inneliggande tid: p-glukos <10 mmol/l
Rehabilitering efter hjärtinfarkt och sekundärprofylax skiljer sig inte från
den som gäller för icke-diabetiker. Behandlingsmålen måste individualiseras,
i synnerhet för äldre, multipelt sjuka samt patienter med demens eller psykisk sjukdom. Risken för hypoglykemi eller andra biverkningar måste vägas
mot ökad risk för senkomplikationer.
Känd diabetes med tidigare insulinbehandling
Behåll antalet doseringstillfällen, öka vid behov doserna
Känd diabetes med tidigare tablettbehandling:
1.Återinsätt perorala antidiabetika när patienten är hjärtmässigt stabil. Metformin återinsätts efter ev. coronarangiografi, om krea < 135 µmol/l för män
och <110 µmol/l för kvinnor alt. GFR < 60 ml/min (www.mdrd.com) och
patienten bedöms ha låg risk för chock/svår svikt. Metformin ska vara utsatt
ett par dygn efter coronarangiografin med tanke på laktacidosrisken och återinsätts först när kreatinin återgått till patientens normala nivå. Oundgänglig
akut undersökning hos metforminbehandlad patient ska kombineras med
vätsketillförsel.
2.Ta ställning till justering av tablettbehandling och nyinsättning av insulin
enligt handläggningsöverenskommelsen för diabetes (se ovan).
Diabetes diagnostiserat under vårdtiden:
1. Ta ställning till insättning av blodsockersänkande läkemedel enligt handläggningsöverenskommelsen för diabetes (se ovan).
2. Remiss till hälsocentralen för vidare uppföljning av blodsocker.
Handläggning av
blödningskomplikationer
Allmänt
Riskfaktorer för blödning är t ex nedsatt njurfunktion (GFR < 60 ml/min),
hög ålder, låg kroppsvikt, kvinnligt kön, anemi, NSAID, anamnes på tidigare
blödning.
Blodtransfusion vid akuta koronara syndrom har visat en sämre prognos.
Riktlinjer avråder från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken till myokardischemi vid Hb > 80 g/l.
Vid blödning måste risken med blödningen ställas mot risken att sätta ut
blodförtunnande eller trombocythämmande behandling.
Koagulationsjour Karolinska sjukhuset Solna 070-450 7649
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
65 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
Provtagning

Hb, TPK, PK-INR, APTT, fibrinogen.


Överväg att sätta ut blodförtunnande/trombocythämmande läkemedel.
Identifiera blödningskällan. Beakta möjligheten till interventionell radiologi/endoskopi för att erhålla lokal hemostas.




Korrigera pH-rubbningar och hypokalcemi
Minska stress
Eftersträva normotermi – håll patienten varm.
Eftersträva Hb > 80 g/l.
Allmänna åtgärder
Optimera hemostasförutsättningar
Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla




TPK > 50 - 100
PK-INR < 1,5
APTT < 1,5 gånger referensvärdet
Fibrinogen > 2 g/l
Behandling vid allvarlig blödning
Trombocythämmande läkemedel
1. ASA
Irreversibel COX-hämning. Trombocytens livslängd är c:a 7 – 10 dagar. 2 –
3 dygns uppehåll ger trombocytnivåer tillräckliga för god hemostas.
Vid blödning
 Cyklokapron Dos: 10 – 15 mg/kg x 3 iv, reduceras vid nedsatt
njurfunktion. Ej vid pågående blödning i urinvägarna pga risk
för koagelbildning. Injektionsvätskan kan appliceras lokalt vid
blödning i t ex näsa eller mun.
 Trombocytkoncentrat Dos: 2 – 3 enheter ger tillräckligt med aktiva trombocyter för hemostas.
 Octostim (desmopressin) Används med försiktighet, pga bristande dokumentation, vid obehandlad hypertoni, instabil angina
och hjärtinfarkt. Dos: 0,3 µg/kg sc eller iv på 10 – 20 min och
har effekt i c:a 3 – 5 tim. Octostim har pga antidiuretisk effekt
risk för symtomgivande hyponatremi vid upprepad dosering.
Vid minskad urinproduktion ges små doser furosemid iv.
2. Plavix (clopidogrel), Efient (prasugrel) och Brilique (ticagrelor)
Clopidogrel och prasugrel hämmar irreversibelt ADP-medierad aktivering av
trombocyterna. Ticagrelor hämmar reversibelt ADP-medierad aktivering av
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
66 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0
trombocyterna. Clopidogrel kan i enstaka fall inducera trombocytopeni,
trombotisk trombocytopeni och hemolytiskt uremiskt syndrom.
Vid blödning
Cyklokapron Dos: se ovan. Tveksam effekt.
Trombocytkoncentrat Dos : se ovan.
Octostim har ej visat sig verksamt.
3. ASA + Plavix alt Efient el Brilique
Trombocytkoncentrat kan vara enda sättet att få hemostas vid blödning.
4. NSAID
Reversibel COX-hämning. Halveringstiden avgör effekten av NSAIDs påverkan på trombocytaggregationen.
Vid blödning
 Behandling som vid ASA enligt ovan.
5. COX 2-hämmare
Påverkar inte trombocyterna.
6. GP IIb/IIIa-hämmare (Integrelin, Aggrastat, Reopro)
Potent trombocytaggregationshämning. Halveringstid: Integrilin/Aggrastat 4
– 8 tim, Reopro 12 – 48 tim. Behandling med GP IIb/IIIa-hämmare är associerad med plötslig trombocytopeni.
Vid blödning
 Trombocytkoncentrat ges tills hemostas har erhållits ( 3 – 10 trombocytkoncentrat).
Koagulationshämmande läkemedel
1. Waran
Hämmar koagulationsfaktor II, VII, IX och X. Vanligen krävs PK-INR < 1,5
för att blödningen skall avstanna.
Vid blödning
 Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat)
Dos: Vid PK-INR > 3,0
25 E/kg iv
Vid PK-INR 2 – 3
15 E/kg iv
Vid PK-INR < 2,0
10 E/kg iv
Oftast avrundat till hel förpackning.
 Konakion
Dos: 2 – 10 – 20 mg iv, dosen beror på situationen, se FASS. Effekten av Ocplex är momentan med halveringstid på c:a 6 – 8 tim vilket
motsvarar tillslagstiden för Konakion. Detta ger en tidsmässigt
gynnsam effektprofil om medlen ges samtidigt. Stor dos Konakion
gör att PK-INR blir svårinställt för lång tid framöver, beakta detta t
ex vid förekomst av mekanisk hjärtklaff.
 Plasma
Ges om Ocplex inte finns tillgängligt och patienten tål volymsbe-
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
67 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0

lastningen. Behöver inte vara fryst. Dos: 15 – 20 ml/kg sänker PKINR till c:a halva numeriska värdet.
NovoSeven Faktor VIIa-koncentrat
Rekommenderas inte som förstahandsmedel för reversering av Waran. Rådgör med koagulationsspecialist. Risken för protrombotisk av
NovoSeven finns inte prövad vid akut koronart syndrom.
Waran i kombination med ASA och /eller clopidogrel
Vid blödning
 Trombocytkoncentrat, Konakion, Ocplex enligt ovan.
2. Heparin
Hämmar koagulationsfaktor IIa och Xa. Halveringstid < 2h. Metaboliseras i
levern.
Vid blödning
 Protaminsulfat (antidot). Halveringstid c:a 20 min. Dos: Maximalt
50 mg iv (neutraliserar 7500E standardheparin) ges under 10 min.
Fyra timmar efter given heparindos kan det vara bättre att avvakta
med antidot då Protaminsulfat kan ge trombocytaggregation och försämrad koagulation. Effekten av Protaminsulfat inträder inom 5 – 15
min. Kontrollera APTT före och 15 min efter given dos. Upprepa
behandlingen tills önskad APTT uppnåtts.
3. Lågmolekylära hepariner (Innohep, Fragmin, Klexane)
Metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Halveringstid c:a 6 tim.
Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas halva ordinarie dosen given en
gång per dygn. Hämmar trombinbildning via anti-faktor Xa-aktivitet. Protaminsulfat hämmar faktor Xa-aktiviteten endast delvis, varför reversering blir
inkomplett.
Vid blödning
 Protaminsulfat (se ovan) övervägs vid hög dosering, förlängd APTT
eller allvarlig pågående blödning. Dosen kan behöva upprepas vid
fortsatt blödning pga LMWHs längre halveringstid. Behandlingen
kan inte monitoreras med mätning av APTT. I särskilda fall kan
anti-faktor Xa bestämmas.
4. Arixtra (fondaparinux)
Syntetisk selektiv faktor Xa-hämmare som utsöndras via njurarna. Halveringstid c:a 17 tim.
Vid blödning
 Novoseven (faktor VIIa-koncentrat). Se ovan. Rådgör med koagulationsspecialist.
 Cyklokapron (tranexamsyra). Dos: 10 – 15 mg/kg x 3 iv. Dosen reduceras vid njursvikt.
5. Angiox (bivalirudin)
Direkt faktor IIa (trombin)-hämmare. Halveringstid c:a 25 – 40 min. Antidot
saknas. Effekten kan monitoreras med APTT och ACT.
Vid blödning
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
68 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0



Novoseven (faktor VIIa-koncentrat). Se ovan.
Cyklokapron (tranexamsyra). Dos: 10 – 15 mg/kg x 3 iv.
Hemodialys.
Trombolytiska läkemedel
Streptase, Actilyse, Metalyse, Rapilysin
Verkar genom aktivering av plasminogen till plasmin. Vid behandling sjunker P-fibrinogen. Halveringstiden för Streptase är 60 – 80 min, Actilyse 5
min, Metalyse 20 – 30 min och Rapilysin 10 – 20 min.
Vid blödning
 Färskfrusen plasma
 Trombocytkoncentrat
 Fibrinogenkoncentrat ( Haemocompletan, licenspreparat). 1 g
Haemocompletan höjer P-fibrinogen med c:a 0,3 g/l.
 Cyklokapron (tranexamsyra). Dos: 10 – 15 mg/kg x 3 iv.
Heparininducerad trombocytopeni (HIT)
Ovanlig men allvarlig immunologisk reaktion med antikroppar riktade mot
heparin/heparinliknande substanser. Uppstår vanligen inom 5 – 8 dagar efter
exposition eller inom första dygnet efter re-exposition. Kännetecknas av
massiv trombinaktivering samt trombocytopeni som sällan är uttalad (TPK <
30) och är sällan förenad med blödning. HIT är vanligare i samband med
heparin än med LMWH, men har även beskrivits i samband med Arixtra.
Åtgärder vid hög klinisk misstanke om HIT
 Avbryt behandling med heparin/LMWH/Arixtra
 Blodprov för att bestämma heparinantikroppar
 Undvik trombocyttransfusion och intravasala katetrar
 Behandling med heparin/LMWH/Arixtra ersätts om nödvändigt med
antikoagulantia som Angiox, danaparoid (Orgaran) eller argatroban
(Novostan).
 Rådgör med koagulationsspecialist.
Referenser
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård:
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-21
Guidelines from the European Society of Cardiology:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/GuidelinesList.aspx
Stockholms läns landstings behandlingsriktlinjer:
http://www.janusinfo.se/Behandling/Akut-internmedicin/
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil
angina; Hjärtsvikt; Hypertoni;
Myocardi/Pericardit; Klaffel;
Stabil angina
Lena Juntti Larsson
Annica Wennberg
69 av 69
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Vårdrutin
VARD-5-71
2015-11-25
4.0