docArvodesräkning för god man endast särskilda skäl
download 
Report Transcription
Arvodesräkning för god man endast särskilda skäl
Överförmyndarenheten Arvodesräkning endast särskilda skäl För god man/särskild förordnad vårdnadshavare Personuppgifter Arvode (ifylles av uppdragstagaren) avser perioden) Barnets för- och efternamn Personnummer Förordnad God man, för- och efternamn Personnummer Adress Postadress Denna arvodesräkning ska endast användas vid mycket särskilda skäl. Den faktiska omvårdnaden och tillsynen får barnet på det särskilda boendet eller av den vuxne som barnet bor med. Rent praktiska åtgärder ska ske med boendepersonalens hjälp eller den vuxne som barnet bor med såsom följa till tandläkare, doktor osv. Kom ihåg att godemannen eller vårdnadshavaren inte ska göra det som åligger Socialtjänsten. Om barnet är i behov av en kontaktperson ska godemannen eller vårdnadshavaren ansöka om en sådan. Godemannen eller vårdnadshavaren är ”spindeln i nätet” och ska se till att allt fungerar som det ska kring barnet. För att fylla i formuläret på din dator krävs Acrobat Reader. Postadress SE-871 80 Härnösand Besöksadress förvaltning Köpmangatan 1 Tel vx 0611-34 80 00 Fax 0611-34 82 43 Bankgiro 5576-5218 Organisationsnr 212000-2403 Hemsida www.harnosand.se E-post [email protected] Överförmyndarenheten OBS! BIFOGA KVITTON summa summa Arvode (fylls i av uppdragstagaren) Arvode antal timmar á 200 kr per tim Enl. sammanställning sid 3 Restid, antal timmar á 100 kr per tim Enl. sammanställningen sid 2 Bilersättning, antal km á 1,85 kr/ km Övriga kostnader Motivera skälen till att ersättning utöver månadsarvode Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga. Underskrift Datum Uppdragstagarens namnteckning Beslut Datum Postadress SE-871 80 Härnösand Besöksadress förvaltning Köpmangatan 1 Namnteckning Tel vx 0611-34 80 00 Fax 0611-34 82 43 Bankgiro 5576-5218 Organisationsnr 212000-2403 Hemsida www.harnosand.se E-post [email protected] Överförmyndarenheten Specifikation för resor med egen bil för god man/vårdnadshavare att bifogas arvodesräkningen. Barnets namn Datum personnummer Resans ändamål Summa Resans längd i km 0 Färdväg tur/retur Restid 0 Att ovan angivna resor företagits för uppdragets räkning med egen bil intygas på heder och samvete. Underskrift Datum Postadress SE-871 80 Härnösand Besöksadress förvaltning Köpmangatan 1 Uppdragstagarens namnteckning Tel vx 0611-34 80 00 Fax 0611-34 82 43 Bankgiro 5576-5218 Organisationsnr 212000-2403 Hemsida www.harnosand.se E-post [email protected] Överförmyndarenheten Redogörelse för åtgärd utöver normalt arvode med: Barnets namn personnummer Datum Redogörelse Summa Tid 0 Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga. Underskrift Datum Postadress SE-871 80 Härnösand Besöksadress förvaltning Köpmangatan 1 Uppdragstagarens namnteckning Tel vx 0611-34 80 00 Fax 0611-34 82 43 Bankgiro 5576-5218 Organisationsnr 212000-2403 Hemsida www.harnosand.se E-post [email protected]
