Onsdag 22 april/tisdag 28 april

Onsdag 22 april/tisdag 28 april
 8.30- 10.00 Viktiga diagnoser, ibland ovanliga, inom ÖNH – hur blir
jag som allmänläkare säkrare i min diagnostik?
Överläkare Karin Ehinger, ÖNH-kliniken CSK
Karins fina bilder
Några ytterligare kommentarer

Kolesteatom är en ovanlig men viktig diagnos. Kolesteatom är enkelt uttryckt ”hud på fel
ställe” extremt indragen trumhinna som bildar en långsamt växande ”klump” som kan destruera
närliggande strukturer. Tråkigt nog har vi några gånger under de senaste åren varit med om att
diagnosen fördröjts, jag själv känner till två lexmariaärenden under de senaste åren och Karin
redogjorde för ett tredje. Viktigt är förstås att ställa sig frågan om det kan vara något ”annat”
om patienten återkommer med ett rinnande öra. Skicka in om örat inte slutar rinna på max två
veckor! Uppmana patienten att återkomma om örat inte slutar rinna vid förmodad perforerad
oti/extern otit!

Retraktionsproblematik är predisponerande för kolesteatom.

Penicillin ska förstås inte användas vid behandling av extern otit. Om patienten får upprepade
pc-kurer kan det bidra till att selektera pseudomonas vilket, om man hittar det i en odling, bör
väcka misstanke om kolesteatom och föranleda kontakt med önh-specialist.

Epiglottit hos barn har blivit ovanligt efter att hemofilus infördes i vaccinationsprogrammet.
Dock är sjukdomen inte utrotad, förra året hade man ett fall i Halland hos ett vaccinerat barn…
De epiglottiter vi ser idag förekommer oftast hos vuxna. Agens kan vara staphylokocker,
pneumokocker och streptokocker. Vi har haft ett fall av försenad diagnos av epiglottit hos
vuxen under det senaste året i Värmland, dessbättre med lycklig utgång.

Om patienten med högs feber har svår halssmärta, sväljningssvårigheter och kanske grötigt tal
trots beskedligt status i munhåla och svalg bör man tänka på epiglottit. Klokt att spegla men
kanske svårt att få till att spegla alla. Karin lärde ut ett diagnostiskt knep: fatta om larynx och
rucka tills det knakar lite (vi provade på oss själva) På en frisk person är undersökningen obehaglig men inte smärtsam medan en patient med epiglottit upplever stark smärta. Ett varningstecken alltså även om en negativ undersökning förstås inte utesluter diagnosen.

”Lockkänsla” betyder i stort sett alltid hörselnedsättning. Sudden deafness innebär hörselnedsättning på 30 dB eller mer under minst 72 timmar (givetvis utan annan uppenbar förklaring
som vaxpropp) Test med stämgaffel 435 eller 512 Hz mitt på huvudet; förläggs till det friska
örat.


Yrsel. Läs gärna den utmärkta artikeln ABC om yrsel i LT …………………….
Central yrsel kan tyda t.ex. på cerebellär infarkt. Viktigt att ställa diagnosen för att undvika inklämning med fruktansvärda följder…

Head impulse test testar den vestibuloockulära reflexen. Positivt test, dvs korrektionssackad vid
vridning höger tyder på patologi i det vestibulära systemet på höger sida. Test utifrån och in är
mindre obehagligt för patienten än tvärtom. Karin visade ett youtubeklipp som finns här: HIT
och här HIT2.

Använd inte ”kristallsjuka” som slaskdiagnos!!!! Kristallsjuka, det vill säga benign lägesyrsel
ska ge lägesberoende kortvarig och utsläckbar rotatorisk yrsel.

10.30-11.30 Nya psykofarmaka, hur används de bäst?
Chefsläkare Jonas Niklasson
Jonas fina bilder
Några tillägg och utflykter:

Kort sagt har inget revolutionerande hänt inom psykofarmakaområdet de senaste
åren…Escitalopram har tagits med på vår reklista 2015. Motiveringen är att läkemedlet visar
marginellt bättre effekt än Citalopram i studier och att priset nu sänkts. Det finns förstås ingen
som helst anledning att byta behandling för en patient som fungerar bra på Citalopram.

Rent allmänt ger SSRI och SNRI effekt i ca 50% av fallen. Klomipramin har bättre siffror, ca
67% men användningen begränsas av biverkningsprofilen och kanske ännu mer av läkemedlets
toxicitet vid suicidförsök.

Värmland har relativt hög förskrivning av Concerta men kanske förklaras det av att vårt landsting tidigt varit aktivt med flera läkare som är kunniga och intresserade av neuropsykiatri.

Kanske är det svårare att förklara varför förskrivningen av Lyrica är hög i Värmland och att doserna som förskrivs också är högre i Värmland än i övriga landet. Indikationsglidning? Alla
känner kanske inte till att Lyrica har missbrukspotential och det är viktigt att påminna sig om
och att sprida kunskapen om det.

Valdoxan, Agomelatin, är ett relativt nytt preparat, en melatonerg agonist. Regelbunden kontroll av leverstatus bör ske av patienter som står på detta läkemedel. FASStexten finns här.

Voxra, Bupropion, är ett SNRI. Under namnet Zyban använder vi ju Bupropion ibland vid rökav. vänjning. Voxra är ett specialistpreparat enligt Jonas. FASS-texten finns här

Edronax, Reboxetin är ett rent noradrenergt verkande medel som kanske kan få viss användning vid uttalad hämning? FASStext finns här

Brintellix, Vortioxetin, har en komplex verkningsmekanism som du kan försöka förstå med
hjälp av FASStexten här

Inget av dessa är förstahandsmedel förstås och knappast läkemedel som den ”vanliga” allmänläkaren kan förväntas behärska….

Det finns inga tydliga risker för fosterskada vid användning av SSRI under graviditet. Vid höga
doser kan det nyfödda barnet riskera abstinenssymtom och därför är det lämpligt att sänka dosen så mycket som möjligt inför förlossning. Janusinfo har utmärkt information i denna och
andra läkemedelsfrågor.

11.30-12.00 Första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa; ny
verksamhet från 1 april. Hur samarbetar vi?
Avdelningschef Karin Kilman
Karins fina bilder
Några tillägg:
 Den här nyöppnade mottagningen för Karlstad och kranskommuner finns på Drottninggatan.
Meningen är att ge möjlighet till snabb kontakt för barn och unga med lätt till måttlig psykisk
ohälsa. Initiativet kommer från SKL och VISIT i Hagfors, en av modellkommunerna för SKL:s
satsning, har varit en stor inspirationskälla. Meningen är att alla barn och ungdomar så småningom ska få tillgång till första-linjen-mottagningar.

Första linjen är ett samarbete mellan kommun och landsting. Personal från båda huvudmännen
arbetar på mottagningen (se bilderna!) Obs att socionom/specialpedagog inte har journalföringsplikt!

De första tre veckorna har mottagningen mött 55 patienter. De flesta har kommit ”rätt” dvs har
inte haft svåra problem.
 12.00-12.30 Tuberkulosmottagning på CSK, vilka ska remitteras och
hur samarbetar vi?
Överläkare Eva Mogard
Smittskyddsläkare Olle Wik
Barnhälsovårdsöverläkare Staffan Skogar
Eva/Olle/Staffans fina bilder
Några tillägg och utflykter från bilderna:

Också tuberkulosmottagningen på CSK öppnade 1 april. Tidigare har tuberkulospatienter skötts
på infektions-, barn- eller lungkliniken. Genom den här mottagningen får man ett tydligare familjefokus.

Höjd levnadsstandard är i sig något som minskar risken för TBC i befolkningen.

Endast öppen TBC är smittsam. Latent TBC är inte anmälningspliktig.

Den stora förtjänsten med IGRA är att metoden till skillnad från tuberkulintest kan skilja på
immunitet efter BCG-vaccination och aktivering av immunsystemet beroende på sjukdom.

En tbc som reaktiveras ger sig oftast till känna ca två år efter smittillfället. Inte så sällan sammanfaller det med att en flykting ankommer till Sverige. Immunmodulerande behandling som
TNF-alfa-hämmare kan reaktivera en latent TBC liksom kortisonbehandling.

Extensiv drogresistens, XDR, är förstås ett problem som gör en svårhanterad sjukdom ännu
mer svårbekämpad.

Tänk på möjligheten till extrapulmonell TBC t.ex hos en somalier som söker för ryggbesvär…

I Östeuropeisk fängelsemiljö är tbc vanligt. 15 personer kan vistas på en cellyta på fem
kvadratmeter…Ofta initieras behandling utan uppföljning; stor risk för resistensutveckling.

De senaste uppdateringarna om tuberkulos och andra smittsamma sjukdomar hittar du
alltid på http://www.smittskyddvarmland.se/
 13.30-15.00 Viktiga diagnoser inom barnortopedin
Verksamhetschef Ioannis Ioannidis
Ioannis fina bilder
Här är det frågan mest om bilder i egentlig mening; kommentarerna har jag försökt fånga nedan.
Barnortopedi handlar mycket om att förklara och lugna…alla är inte stöpta i samma form och långt
ifrån alla olikheter kan/ska korrigeras kirurgiskt.
Fot

Små barn är naturligt hjulbenta och plattfotade upp till tre-fem års ålder.

Efter en korrektion av klumpfot får individen ett hudöverskott på lateralsidan. Hen kommer alltid att ha ett mindre vadomfång på den afficerade sidan. Det går inte att ”träna upp” till symmetriska förhållanden.

Metatarsus adduktur växer bort. En del barn vill ha höger sko på vänster fot och tvärtom.
Kanske nyttigt?

”Curly toe” har en starkt genetisk koppling. Den här anatomiska egenheten kan ge bekymmer
med clavus och sår.

Sanmanväxta tår är inget medicinskt problem. Om tillståndet korrigeras kirurgiskt finns stor
risk för eksem i operationsärret.

Plattfothet är en vanlig orsak till oro hos föräldrar. Det är helt normalt att fotvalvet inte är utvecklat före fem års ålder. Många ”plattfötter” har ett fint valv när foten inte belastas (stå på tå,
liggande) och då fungerar förstås biomekaniken som den ska. Rent allmänt kan man ge råd om
vridstabil sko med hälkappa och snörning eller kardborreband. Naturligtvis ska en sådan sko
användas av alla individer i alla åldrar om meningen och avsikten är en längre promenad!
Andra typer av skor kan användas mer som ”prydnadsskor” för inomhusbruk/kort förflyttning.

Om plattfotheten ger problem med smärtor eller ojämnt slitage kan inlägg provas som symtomlindring; inlägg ändrar inte på fotens anatomi.

Höga fotvalv kan göra att det är svårt att hitta skor. Speciellt vid ensidigt högt fotvalv är polyneuropati vanligt.

Vissa barn går med fötterna inåt ”intoeing”. Det beror i sin tur på att höftkulan pekar framåt.
Ensidig inåtrotation kan bero på CP-skada. Här är läkarens uppgift att lugna och förklara att
tillståndet i de allra flesta fall varken kan eller bör opereras. Ofta sker viss korrektion när barnet
växer.

Vissa barn lägger sig till med tågång. Det här är inget problem om barnet inte får problem med
smärtor eller socialt. I så fall kan stretching och/eller nattskena provas.

Severs syndrom kan ge hälsmärta hos växande ungdomar. Hälkopp ger god lindring.

Mb Haglunddeformitet är ett tillstånd med exostos dorsalt på calcaneus. Deformiteten kan göra
att det blir svårt att hitta passande skor och också leda till bursit.

Hallux valgus förekommer också hos barn men ska inte opereras förrän tidigast efter avslutad
tillväxt.

Spreizfuss, spretande metatarsalben kan leda till hallux valgus. Behandlingen är att lästa ut
skon, inte operation.
Knä, höft, underben

Mb Schlatter ger smärtor i tuberositas tibiaeområdet hos växande barn. Severs syndrom och mb
Schlatter är liknande tillstånd. Ibland kan en prominent tuberositas besvära vid knästående
även i vuxen ålder. Inlägg för att ändra fotens vinkel kan provas.

”Växtvärk” ger underbenssmärtor på kväll och natt. Okänd genes. Knäskydd, vila, sjukgymnastisk behandling med stötvåg och ultraljud, coxhämmare men kanske framförallt att föräldern
masserar och lugnar kan ge lindring.

Hereditet och sätesförlossning ökar risken för höftledsluxation. Alla barn undersöks upprepade
gånger med avseende på detta (efter förlossning, på BVC) och alla misstänkta fall undersöks
med ultraljud och provokation. Asymmetri vad gäller abduktionsrörlighet är viktigare att lägga
märke till än Ortolanis knäpp.

Perthes sjukdom är en avaskulär nekros av caput femoris. Genesen är okänd. Behandlingsprincipen är att försöka ge caput ett läge så långt in i ledpannan som möjligt så att förutsättningen
för remodellering är så god som möjligt.

Epifyseolys beror på en glidning av höftkulans tillväxtplatta. Barnet klagar ofta över knävärk
(undersök hela benet!) I status finner man fr.f.a. en inskränkning av inåtrotationen. (Vi har haft
ett lexmariaärende som handlade om försenad diagnos av epifyseolys inom allmänmedicin under det senaste året)

Snapping hip beror på att tractus ileotibialis hörbart glider över trochanter major. Om behandling utöver lugnande besked behövs kan stretching, excentrisk träning och coxhämmare provas.

Coxitis simplex förekommer vid luftvägsinfektioner och är en differentialdiagnos till mer allvarliga tillstånd som Perthes sjukdom och epifyseolys.

Benlängdsskillnad > 15 mm kan behöva korrigeras, i första hand med klackförhöjning/inlägg.
Om tillväxten inte är avslutad är en kirurgisk möjlighet att stoppa det längre benets tillväxt genom insättande av cerclage. Benförlängning går att göra men är betydligt mer komplicerat.
Självklart ska röntgenologisk mätning göras före eventuella kirurgiska försök.
Rygg

Vid behandlingskrävande skolios är korsett förstahandsvalet. Dagkorsett ska vara på under hela
dygnet och får endast tas av vid duschning. Nattkorsett används förstås nattetid och är ett ”tuffare” alternativ (mer ”hårdhänt” korsett) men kan passa den tonårsflicka som omöjligen kan
tänka sig att visa upp korsetten t.ex. i gymnastikomklädningen. Gränsen för behandling av skolios är en Cobbsvinkel på 7 grader uppmätt på röntgen Fråga gärna ortoped om råd!

De flesta individer med spondylolys/listes behöver inte opereras.
Frakturer

När en aktivitet/sport- lekredskap är populär bland barn och ungdomar kommer den att ”leverera” frakturer. Just nu ger studsmattorna många frakturer men det innebär inte att studsmattor
ska förbjudas. Det är roligt att röra sig och det ska uppmuntras! Tidigare orsakades fler frakturer av skateboard när det var mer populärt.





Jannis studsmatteregler:
Högst två på en studsmatta! Ungefär samma storlek! (inte barn och vuxna samtidigt)
Inga volter!
Inga bollar på mattan!
Ställ inte mattan bredvid en stor sten och använd gärna nät!

Hopparknä eller patellarsenetendinos beror på en bristning i senfäste-ursprung kring patella
och senare inväxt av icke-senmaterial.
 15.30-16.15 Varje dag räknas – om cancerstrategin och de standardiserade vårdplanerna. Ett nytt arbetssätt; hur kan cancervården bli
mer tillgänglig?
Överläkare Tomas Hallgren, AKO Christina Ledin
Varje år får 60 000 svenskar besked om att de drabbats av cancer. Även om resultatet av cancerbehandling står sig väl i en internationell jämförelse är väntetiderna ett bekymmer. Särskilt väntetiden
från misstanke till behandlingsstart upplevs av de flesta som påfrestande. Satsningen ”Varje dag räknas” är ett försök att komma till rätta med detta och med de stora regionala skillnader som finns vad
gäller väntetider.
I ett första steg kommer standardiserade vårdförlopp att införas för de fem diagnoserna AML, prostatacancer, urotelial cancer, huvudhalscancer och matstrupe- magsäckscancer. Det innebär att vissa symtom/fynd kommer att betraktas som ”välgrundad misstanke om cancer” och att en sådan välgrundad
misstanke i sin tur ska utlösa ett ”utredningspaket”, standardiserad vårdplan. 500 miljoner kronor satsas på den här reformen under en treårsperiod.
Mer information kommer men vänj dig vid begreppen ”välgrundad misstanke” och ”standardiserad
vårdplan” och läs gärna mer på Cancercentrums hemsida! http://www.cancercentrum.se/
Just nu är nivåstrukturering en het fråga inom kirurgin i vårt land. Vilka tumörer ska opereras var? Det
är känt att en viss volym krävs för att en enhet och en enskild kirurg ska ge tillräckligt hög kvalité men
var går gränsen? Ska liknande ingrepp räknas in? (myomkirurgi kontra corpuscancerkirurgi)
Dessa och liknande frågor diskuteras livligt; det finns en oro från mindre sjukhus att en alltför långt
driven specialisering och centralisering skulle kunna leda till en utarmning av kompetensen på mindre
sjukhus. Hittills har man bara lyckats komma överens om peniscancer som ska opereras på Skånes
Universitetssjukhus, SUS och i Örebro USÖ.
 16.15-17.00 Resistensutveckling – en ödesfråga för vården
Biträdande smittskyddsläkare Ingemar Hallén
ST-läkare Maria Bäck, mikrobiologiska laboratoriet, CSK

Ingemars och Marias fina bilder


Några tilläggskommentarer;
Cefadroxilresistens är ”ett första steg” mot ESBL, Extended spectrum betalaktamase för E.coli.
Ett varningstecken, alltså!

MRSA, multiresistenta Staph A är numer oftare samhälls- än sjukhusförvärvad. Oxacillinresistensen sjunker något hos isolat av staph A. Patienter med MRSA som inte har särskilda riskfaktorer som sår, psoriasis etc och som inte har riskyrke får inga speciella förhållningsorder.
Riktigt små barn med MRSA bör inte gå på förskola.


PCV-resistens ökar hos pneumokocker.
Ampicillinresistens blir vanligare hos H. influenzaestammar. Dels rör det sig om betalaktamasbildning, dels om kromosomal resistens. En stor andel av h. influenzaestammarna är resistenta
mot Trimsulfa och andelen som är resistenta mot ciprofloxacin ökar.

Vad gäller vårdpersonal med MRSA görs en individuell bedömning av lämpligheten att arbeta.
Omplacering kan bli aktuell, någon gång försök till eradikering.

En stor andel blir bärare av ESBL i tarm efter vistelse i länder som Mexico, Indien, Egypten.
Vid tangentbordet: Christina Ledin 054 615236