Anamnes Status Åtgärd

Anamnes
•Kontaktorsak Orsak till aktuell vårdkontakt som kvinnan anger.
Dokumentera ev. medföljande vid besöket.
•Socialt Sociala förhållanden, relation till partner, syskonhalvsyskon till det väntade barnet.
Sysselsättning/arbetsförhållande, socialt stöd, födelseland, antal
år i Sverige, asylsökande/tillståndslös/skyddad id, modersmål
analfabet.
•Vårdhistoria Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska
sjukdomar/ohälsa. Upplevelse av tidigare graviditeter,
förlossningar och förlossningsupplevelser. BMI 30 eller mer.
Aktuella vård- och hälsokontakter, ev. telefonnummer.
Blodsmitta markeras i patientuppgifter.
•Livsstil Kost, motionsvanor, tobak, alkohol och andra droger.
(Audit 6p el mer). Risk- och/eller missbruk. Livsåskådning,
kulturella och religiösa värderingar av betydelse för
patienten/vården.
•Våld Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation. Vid
våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan
inte vill att det dokumenteras men det finns oro för
grav/föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans
samtycke.
•Överkänslighet Noteras i patientöversikten som Cave eller
Överkänslighet. Notera även i MHV3 allvarlig allergi och tidigare
reaktioner.
•Läkemedelshantering Läkemedel före inskrivning dokumenteras
på MHV 1. Alla aktuella läkemedel ska dokumenteras på MHV 2.
Ange preparatets namn, styrka, dos och datum för in- och
utsättning.
•Multiresistenta bakterier Pågående MRSA/ESBL? Sökt vård eller
varit medföljande vid vårdkontakt utomlands de senaste sex
månaderna? Om positiv MRSA/ESBL notera som Cave under
överkänslighet.
•Amning Tidigare amningserfarenhet. Inställning till amning.
Status
•Andning/Cirkulation Vena cava, andnöd, nästäppa, hosta,
ödem, varicer .
•Fosterrörelser Information enligt gällande PM given.
Dokumentera vid avvikelse.
•Hud/Vävnad Förändringar/besvär/skada i hud/
slemhinnor/vävnader. Klåda, eksem.
•Kommunikation Språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter,
analfabet, tolkbehov, vid besök: professionell tolk ,
( anhörigtolk) eller om tolk saknats vid samtal.
•Nutrition Illamående, kräkningar, halsbränna. Kostvanor,
aptit, vikt, ätstörningar.
•Obstetriskt status Nuvarande graviditets tillstånd.
Gynekologisk undersökning. Avvikande ultraljudsfynd.
Avvikende SF-mått, YP.
•Psykosocialt Upplevelse av nuvarande graviditet. Känslor inför
förlossning. Nedstämdhet. Stresshantering. Krishantering.
Behov av särskilt stöd. Relationer.
•Smärta/sinnesintryck Smärta, obehaglig känselupplevelse.
•Urin/avföring Miktionsbesvär, förstoppning. Andra besvär.
•Välbefinnande Samlad bild baserad på kvinnans upplevelse av
sin hälsa. Allmänt intryck av kvinnans allmäntillstånd.
Åtgärd
•Information T.ex. livsstilsfrågor, tvärprofessionell
samverkansgrupp, amning mm. Erbjud information om
fosterdiagnostik.
•Bedömning/Åtgärd Bedömning/omdöme grundat på
samlad information/observation. Vidtagen åtgärd,
resultat av åtgärd. Provsvar dokumenteras enligt
gällande PM. Remittering till fosterdiagnostik
( dokumentera även om patienten avstår).
•Speciell omvårdnad Initierad av barnmorska eller
läkare. Provtagning; t.ex. screening för TBC,
undersökning, behandling. Remissbekräftelse.
Konsultkontakter.
•Stöd Emotionellt och socialt stöd. Samtal om
förebyggande åtgärder. MI gällande livsstilsfrågor.
•Samtycke Patientens medgivande till t.ex.
sammanhållen journal, deltagande i graviditetsregister
och SMS-påminnelse
•Planering Vårdplanering; följer basprogram eller
individuell vårdplan. Ev. läkarbesök, återbesök, SpecMVC, socialtjänst eller dylikt.
Sammanfattning
Övrigt/Förkortningar
•Anamnes Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar.
•Förlossningsupplevelse Beskriv tidigare
förlossningsupplevelse
•Notera Fetalt RhD i MHV 1 i rutan anteckningar, längst ned till
höger.
•Namnge ej patient eller anhörig i journaltext.
•Graviditet Det väsentliga av kvinnans
graviditetsupplevelse, ev. medicinska avvikelser och
allmänna hälsotillstånd.
•Aktuella läkemedel Ange preparatnamn, styrka, dos och
insättningsdatum.
•Dokumentera orsak till varför journalkopia skrivs ut samt vem den
är till.
•Inför TBC screening anges födelseland, antal år i Sverige under
sökord Socialt. Egen sjukdom eller kontakt med TBC-smittad samt
tidigare test och resultat skrivs under sökord Vårdhistoria
•GBS Utfall av odlingssvar alternativt ej aktuellt.
•Vedertagna medicinska förkortningar
•Multiresistenta bakterier MRSA/ESBL, sökt hälso- eller
sjukvård utomlands under graviditeten. Utfall av
odlingssvar alternativt ej aktuellt.
•Inför förlossningen Kvinnan och partners förväntningar,
behov och önskemål inför förlossning och eftervård.
Ange om kvinnan är Rh neg samt fetalt RhD och
avsaknad av Rubellaimmunitet.
•Amning Kvinnans inställning till och erfarenhet av
amning.
•Vald BVC Namn på vald BVC. Namn och telefonnummer
till BVC-sjuksköterska om speciella behov föreligger.
•AFI fostervattenmängd
•afl anteflekterad
•Audit alcohol use disorder identification test
•bm barnmorska
•BMM barnmorskemottagning
•BMI body mass index
•BP beräknad partus
•BPET beräknad partus enligt embryo transfer
•BPSM beräknad partus enligt sista menstruation
•BPUL beräknad partus enligt ultraljud
•BT blodtryck
•BUP barn- och ungdomspsykiatri
•BVC barnavårdscentral
•CTG cardiotocografi
•cx cervix
•cx bib cervix bibehållen
•cx utpl cervix utplånad
•EDA epiruralanestesi
•ffd föregående fosterdel
•fr fosterrörelser
•gc gonorré
•grav gravida
•grav.v graviditetsvecka
•grav.test graviditetstest
•IU inre undersökning
•IUFD intrauterin fosterdöd
Förkortningar
•IVF in vitro fertilisering
•kir.ab kirurgisk abort
•KUB kombinerat ultraljud och biokemisk test
•LGA large for gestational age
•med.ab medicinsk abort
•MHV mödrahälsovården
•Mm modermunnen
•MVC mödravårdscentral
•NIPT non invasive prenatal test
•N2O lustgas
•OGTT peroral glukosbelastning
•PAB patientansvarig barnmorska
•PAL patientansvarig läkare
•PCB paracervikal blockad
•PDB pudendusblockad
•p-glukos plasmaglukosttest
•rfl retroflekterad
•RUL rutinmässigt ultraljud
•SF-mått symfys-fundusmått
•SGA small for gestational age
•SM sista menstruation
•STI sexuellt överförd infektion
•TLFB time line follow back
•tv 1 tvilling 1
•tv tvilling 2
•Ulj ultraljud
•VC vårdcentral
•VE vacuum extraktion
•VU vaginal undersökning
•VVP vulva, vagina och portio
•YP yttre palpation