Rekvisitionsblankett för provtagningsmateriel till Karolinska

2015-11-24
Rekvisitionsblankett för provtagningsmateriel till
Karolinska Universitetslaboratoriets kunder
Kostnadsfritt om inget annat anges. Leverans från oss inom 3 arbetsdagar. Denna blankett går att skriva
ut från www.karolinska.se/lab

Fyll i dina uppgifter
Texta tydligt
Beställarkod, kombikakod (ej kostnadsställe) för varor som faktureras (vid ej angiven kod debiteras en tilläggsavgift)
Beställare & Leveransadress/Internadress/Sjukhus:
Kontaktperson:
Telefon:

Datum:
Provtagningsmateriel för Mikrobiologisk diagnostik
Aerob □
Blododlingsflaskor
BacT/ALERT
Blododlingsflaskor
BACTEC
Antal
Anaerob □
Ped
Hållare med skruvfattning □
Insats till hållare □
Mykobakterier/TB
Mycosis/svamp
Klamydiaset, urin (vit) minst 10 st
Klamydia
Klamydiaset, cervix (rosa)
Klamydiaset, uretra (blå)
Separat provpinne
Provpinne (för vaginal- eller cervixsekret i urin, mm)
Provpinne, tunn (för uretrasekret med cervixsekret, öga, mm)
Baktset, (för sår svalg, feces, cervix)
Baktset för
bakterier och svamp
Baktset, (nasofarynx)
Baktset, tunn (för uretra, öga, öra mm)
Virusset, för virus och
viss molekylärbiologi
Virusset (för svalg, cervix mm)
Feces
Fecesrör med sked (för C.difficiletoxin, virus, parasiter)
Virusset, tunn (för nasofarynx, uretra, öga mm)
Sterilt provrör (vit kork, för urinodling mm)
Sterilt glasrör (för svampdiagnostik)
Steril flaska med ytterhylsa, för mykobakterier/TB för bl.a. urin
Sputumburk inkl. ytterburk
BHI-HIA-rör (för borstprov), kylvara (Kylvara skickas EJ dag före helgdag utan
Övrigt
nästkommande vardag)
Helicobact biopsirör, frysvara (Frysvara skickas EJ dag före helgdag utan
nästkommande vardag)
Tuberkulos-ag interferon gamma svar, IGRA,1 set (3rör) faktureras
Trakealsugset för nasofarynxaspirat utan sugkateter □
med sugkateter nr 8 □
Sporprov Ånga: Geobacillus stearothermophilus, 1 set = 3 strips+följesedel
Hygienundersökningar
Sporprov Torr: B.atrophaeus, 1 set = 3 strips+följesedel
Sterila endotoxinfria flaskor, 300 ml

Övriga Provtagningsmateriel
Objektglasask
Provtagningsrör F.O.B Test, för humant F-Hb för prov som skickas till Klinisk kemi
Salivette-rör (för Saliv-Kortisol)
faktureras
Saltsyra 6 mol/L, 20 mL/flaska (för vissa urinsamlingar)
Transporthylsa, för blod- och urinprov mm
korta till 5ml rör □
långa till 10 ml rör □
Transporthylsa, för blododlingsflaska
Rekvisitionsblanketten faxas till nummer 08-585 811 75 eller postas till
Karolinska Universitetslaboratoriet, Remiss- och materielutlämningen LNP S31, 141 86 Stockholm
E-post: [email protected] Vid ev. frågor tel: 08-585 811 16
www.karolinska.se/lab
Antal